Pmkp.2 - Ep.1 - Buku Pedoman PMKP New

PEDOMAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM
THALIA IRHAM
NOMOR : 001/11-02/RSUTI/1/2019
RUMAH SAKIT UMUM THALIA IRHAM

GOWA
2019
1
KATA PENGANTAR
Perubahan merupakan hal yang penting dan diperlukan. Hal ini akan memerlukan waktu
yang tidak sebentar. Meskipun struktur organisasi dapat diubah relative cepat, tetapi tetap saja
diperlukan waktu untuk beroperasi dengan lancar dan untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan manajemen risiko tergantung pada kemampuan
individu untuk mengatur diri sendiri dan mengetahui apa benar apa yang harus dilakukan daripada
bergantung pada aturan perintah dan pendekatan control.
Clinical Govermance terdiri dari 7 (Tujuh) pilar yang merupakan serangkaian atribut kualitas
berakar kuat dalam dasar budaya organisasi bekerja menuju peningkatan kualitas yang
berkelanjutan dan tempaan yang bermakna kemitraan antara pasien dan penyedia layanan
kesehatan. Salah satu pilar tersebut adalah manajemen risiko dan pasien safety. Dalam memberi
pelayanan untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan berbagai tenaga profesional yang terdiri
dari interdisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim dengan single management.
Pedoman ini berisi tentang peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
Penulis berharap semoga penulisan pedoman ini bermanfaat agar bisa dijadikan pedoman dalam
manajemen risiko tatanan rumah sakit.
Direktur
RSU Thalia Irham
dr. Irmastuti, MARS
NIK. 2018.11.100
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR. ............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1

B. Tujuan ................................................................................................................... 3
C. Ruang Lingkup ....................................................................................................... 4
D. Dasar Hukum ......................................................................................................... 4
E. Sasaran .................................................................................................................. 5
BAB II KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RSU THALIA IRHAM ........................... 6
A. Konsep Teori .......................................................................................................... 6

B. Defenisi Mutu ....................................................................................................... 11
C. Defenisi Indikator.................................................................................................. 12
D. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar
Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011) ..................................................... 13
E. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Keselamatan Pasien
(Standar Akreditasi Rumah Sakit, KEMKES – KARS 2011) ....................................... 13
F. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (Kepmenkes 129 / Menkes / SK / II / 2008) Bab III Lampiran 114
G. Sumber Informasi Dalam Upaya Peningkatan Mutu .............................................. 14
H. Definisi KTD, KNC dan Sentinel (Permenkes No.11/MENKES/PER/VIII/2017) .......... 14
I. Metologi Penelitian............................................................................................... 15
J. Materi Penelitian .................................................................................................. 16
BAB III UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM THALIA IRHAM... 18
BAB IV PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA ....................................................... 20
A. Pengorganiasasian ................................................................................................ 20
B. Mekanisme Kerja .................................................................................................. 21
C. Teknologi Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien................................ 24
D. Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien .............................................. 24
3
E. Diklat Mutu ........................................................................................................... 24
F. Kordinasi Kerja ...................................................................................................... 24
G. Clinical Pathway .................................................................................................... 25
BAB V PELAKSANAAN PROGRAM PMKP ............................................................................. 26
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................................... 26

B. PEMILIHAN AREA KLINIK & AREA MANAJERIAL ...................................................... 26
C. INDIKATOR KUNCI ................................................................................................. 27
BAB VI PENUTUP .................................................................................................................
4
BAB I
PENDAHULUAN
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena pengetahuan
masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan karena arus
informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan pasien akan
kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan rumah sakit,
pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman nyaman
dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya.Salah satu strategi yang paling tepat untuk
mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan
secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang
membutuhkan, mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.
Dengan dilaksanakannya standarisasi mutu pelayanan, diharapkan mutu dapat terus di
kontrol (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien rumah sakit. Untuk menyamakan persepsi terhadap mutu pelayanan dan agar upaya
peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai PDSA(Plan-Do-Study-Action), diperlukan suatu
Pedoman Mutu pelayanan yang akan menjelaskan prinsip mutu pelayanan, langkah
pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian, dsb. Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan
seluruh unit kerja di bidang/bagian dalam mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu
secara terpadu.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan di rumah sakit dan hal
itu terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit. Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
upaya keselamatan pasien di rumah sakit merupakan sebuah gerakan yang universal.Berbagai
negara maju bahkan telah menggeser paradigma kualitas kearah paradigma baru yaitu kualitas
keselamatan.Ini berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tetapi yang lebih
penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus. Dengan
meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya
pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena konflik antara dokter atau staf kesehatan
dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan mal praktek dan
lain-lain yang akhirnya dapat menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dapat dan mungkin terjadi karena begitu banyak
prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan di rumah sakit, begitu banyak Sumber Daya
Manusia (SDM) yang terlibat, begitu banyak komunikasi yang harus dilakukan, begitu banyak
pemeriksaan medis seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan Imaging, pemberian obat
5
yang harus diberikan. Setiap proses tersebut dapat terjadi error, belum lagi ditambah tuntutan
tekanan waktu (time pressure) dalam menangani kasus emergency, beban pekerjaan yang tinggi
dan lingkungan kerja yang penuh dengan stress dan mendebarkan, serta waktu bekerja dokter
yang tidak menentu, menciptakan situasi dan kondisi yang berisiko.
Berdasarkan hasil penelitian KKP-RSPERSI di Rumah Sakit seluruh Indonesia, pada
tahun 2010 terdapat 103 laporan insiden yang terdiri dari KNCsebanyak 62 laporan, KTD
sebanyak 35 laporan, dan tidak ada data sebanyak 6 laporan. Sedangkan di RSU Thalia Irham
belum melakukan pencatatan dan pelaporan secara tersturktur untuk dilaporkan ke pimpinan
rumah sakit.Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan RSU Thalia Irham secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi keselamatan dan kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat. Selanjutnya perlu dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
aspek-aspek yang mempengaruhi kinerja, sarana kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Pelayanan Rumah Sakit di RSU Thalia Irham
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
yang mengacu melalui perbaikan mutu pelayanan yang terukur pada clinical pathway, indikator
mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveillance PPI), penilaian
kinerja (rumah sakit, unit kerja, para Pimpinan Rumah Sakit, tenaga profesi dan staf), evaluasi
kontrak kerja dan perjanjian lainnya, diklat PMKP, program PMKP di unit kerja, insiden
keselamatan pasien, manajemen risiko, Failure Mood Effect Analysis (FMEA), pencatatan dan
pelaporan, monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6
BAB II
TUJUAN DAN SASARAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Thalia
Irham Kab. Gowa secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan pasien,melalui:
1) Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi
c. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan
d. Tercapainya indikator mutu
e. Terselenggaranya survey yang berkaitan dengan mutu
B. Sasaran
1. Peningkatan Pelayanan, Administrasi dan Manajemen Rumah Sakit
2. Peningkatan mutu, kualitas dan kompetensi Tenaga Rumah Sakit
3. Peningkatan Sarana Prasarana dan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
4. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
5. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
6. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD/KNC) dan meningkatnya mutu keselamatan
pasien
7. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan
7
8
BAB III
PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA
A. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan RSU Thalia Irham , Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
(PMKP) berada langsung dibawah pengawasan Direktur Rumah Sakit. Seorang ketua komite,
bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan risiko yang dilaksanakan
di rumah sakit, yang juga mencakup Akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP).
Dalam melaksanakan tugasnya Ketua Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (PMKP) dibantu oleh koordinator bidang mutu dan risiko, dan koordinator bidang
keselamatan pasien, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.
KETUA KOMITE
Dr. Vitalis Talik, M.Kes
SEKRETARIS
Ridhawati, Amd.Kep
BIDANG MUTU BIDANG MUTU BIDANG KESELAMATAN

PELAYANANAN MANAJEMEN RISIKO PASIEN
dr. Mutmainnah Bondan Aditya Wibowo dr. Bagus Octavianus
Anita Safitri K, Amd. Kep Nunu Dwi Warti, S.Pd A. Syamsu Rijal, Amd. Kep
Widya Ayu L Amd. Kep Dian Hidayanti, Amd. Irhandayani, Amd. Kep
Kep
Gambar 1.1 Struktur Organisasi Komite PMKP
Pembentukan panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit terbentuk pada
tanggal 21 Januari 2019 panitia ini merupakan organisasi non struktural yang bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
Berdasarkan keputusan direktur RSU Thalia Irham Kab. Gowa Nomor : 024/SK/DIR-
RSUTI/I/2019 tentang Penetapan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia
Irham Kab. Gowa, debagai berikut :
9
SUSUNAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Ketua Komite PMKP : dr. Vitalis Talik, M.Kes

Sekretaris PMKP : Ridhawati, Amd. Kep
1. Koordinator bidang Mutu Pelayanan : dr. Mutmainnah
Anngota : 1. Anita Safitri K, Amd. Kep
2. Widya Ayu Lestari, Amd. Kep
2. Koordinator Bidang Mutu Manajemen Risiko : Bondan Aditya Wibowo
Anggota : 1. Nunu Dwi Warti, S.Pd
2. Dian Hidayanti, Amd. Kep
3. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien : dr. Bagus Octavianus
Anggota : 1. A. Syamsu Rijal, Amd. Kep
2. Irhandayani, Amd. Kep
B. URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas
Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator
d. melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas Rumah Sakit secara keseluruhan. Prioritas
program Rumah Sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e. menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit;
f. menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h. terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
10
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
1. Ketua PMKP
a. Uraian Tugas
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
3) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS maupun
indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
regular melalui rapat staf
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program PMKP
b. Wewenang
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
3) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSU Thalia Irham
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSU Thalia Irham
c. Tanggungjawab
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien \
11
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur RSU Thalia Irham
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Sekretaris Komite PMKP

a. Uraian Tugas
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
b. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mut u dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSU Thalia Irham
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
RSU Thalia Irham dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
c. Tanggungjawab
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
mutu dan keselamatan pasien
12
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bidang Mutu Pelayanan

a. Uraian Tugas
1) Menyusun indikator mutu unit kerja
2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal Rumah Sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
b. Wewenang
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit dilingkungan RSU Thalia Irham
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan RSU Thalia Irham
c. Tanggungjawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
mutu Rumah Sakit
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu Rumah Sakit
4. Bidang Mutu Manajemen Risiko

a. Uraian Tugas
1) Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2) Melakukan monitoring pelaksanaan program
3) Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko Rumah Sakit
4) Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5) Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6) Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7) Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus.
b. Wewenang
13
1) Mengelola tim manajemen risiko RS
2) Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
Rumah Sakit
3) Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko.
c. Tanggungjawab
1) Terlaksananya program manajemen risiko Rumah Sakit
2) Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di Rumah Sakit
3) Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko diRumah
Sakit
4) Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di Rumah Sakit
5. Bidang Keselamatan Pasien RS

a. Uraian Tugas
1) Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS
sesuai dengan standar akreditasi
2) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5) Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal Rumah Sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9) Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
13) Risiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
b. Wewenang
1) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
14
2) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait ]
terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien Rumah
Sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSU Thalia Irham
c. Tanggungjawab
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan keselamatan pasien Rumah Sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit
C. MEKANISME KERJA
1. Penanggung Jawab
Penanggung jawab mutu RSU Thalia Irham adalah Direktur Rumah Sakit
2. Indikator Mutu
a. Direktur Rumah Sakit bersama Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
menentukan prioritas masalah yang akan dilakukan perbaikan, diambil dari indikator
mutu klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien.
b. Prioritas dipilih dengan mempertimbangkan dampak dan keseringan peristiwa, proses
yang beresiko tinggi, serta proses yang cenderung bermasalah.
c. Setiap tahun prioritas akan di evaluasi, bila belum mencapai standar akan diteruskan, dan
bila telah mencapai standar akan digantikan dengan indikator yang lain
3. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian atau dapat juga diambil
langsung oleh stafPeningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan
kebutuhan.Sedangkan frekuensi pengumpulan data tergantung kepada kegiatan atau bidang
yang diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.
4. Validasi Data
15
Data yang di validasi adalah data dari indikator mutu klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien, untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak
dilakukan validasi data.Mekanisme validasi data atau elemen penting dari validasi data yang
terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Validasi data dilaksanakan dalam bentuk Ronde Kendali Mutu, dilakukan orang kedua
yang tidak terlibat dengan pengumpulan data sebelumnya dengan caramenelusuri
kelapangan untuk melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan.
b. Menetapkan Indikator yang akan di validasi
c. Pengumpulan data dilaksanakan dengan cara survei dan data sekunder yang dilakukan
seluruh bidang atau dilaksanakan bagian disesuaikan dengan indikator PMKP
d. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
e. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi apabila nilai validasi ≥ firs
abstractor (%) dinyatakan valid dan apabila akurasi 90% adalah patokan yang baik.
f. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
g. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan, menghasilkan tingkat yang diharapkan.
h. Validasi dilakukan bila :
1) Evaluasi baru yang dilakukan.
2) Terjadi perubahan sistem.
3) Terjadi perubahan sumber data.
4) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubahan, tanpa ada penjelasan.
5) Data yang akan dipublikasikan.
5. Analisa Data
a. Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun tergantung kepada
kegiatan atau bidang yang di ukur.
b. Proses analisa data dilakukan dengan perbandingan internal satu periode ke periode
selanjutnya, perbandingan antara Rumah Sakit di Kesehatan Angkatan Darat atau dengan
standar-standar ilmiah yang ada.
c. Tujuan analisis data adalah untuk membantu RSU Thalia Irham memenuhi perubahan
dan penyebabnya yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
16
6. Laporan
a. Disusun oleh staf Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit di sampaikan
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit untuk di koreksi serta
dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan.
b. Ketua Komite Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
menyampaikan laporan yang telah di koreksi tersebut kepada Direktur Rumah Sakit.
c. Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang telah ditentukan.
d. Direktur Rumah Sakit beserta Ketua PMKP RS memimpin rapat mutu setiap bulan dan
membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu serta menentukan prioritas
indikator mutu yang akan diperbaiki.
e. Hasil tersebut di atas akan disampaikan kembali ke masing-masing bagian untuk ditindak
lanjuti melalui PDSA, usul saran perbaikan.
f. Hasil perbaikan peningkatan indikator mutu di redesign dan dipublikasikan ke semua
unit kerja.
g. Sistem pelaporan standar mutu dilaksanakan setiap Triwulan kepada Dewan Pengawas
RSU THALIA IRHAM
h.
Staf Komite
PMKP
Ketua Komite PMKP

Data Indikator Kepala
Mutu Analisa, usul, saran, Rumah Sakit
perbaikan, validasi
bila diperlukan
Instalasi / Tindak Lanjut Rapat

Unit Kerja
Supra Sistem
Dewan Pengawas RSU Thalia
Irham
Gambar 1.2 Mekanisme Kerja Peningkatan Mutu
7. Teknologi Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dalam mengelola program mutu pelayanan Rumah Sakit di RSU Thalia Irham menggunakan
teknologi sederhana dengan menyediakan komputer dan pengolahan data Excel untuk komite
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
17
8. Diklat Mutu
1) Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 2 kelompok, yaitu kelompok staf dan
kelompok Tim Mutu.
2) Pelatihan untuk seluruh staf bertujuan untuk memperkenalkan konsep-konsep mutu yang
umum kepada seluruh staf.
3) Pelatihan untuk Tim Mutu disesuaikan dengan kebutuhan tim mutu. Pelatihan diberikan
oleh Tim mutu kepada seluruh staf dan oleh tenaga professional dan luar Rumah Sakit
untuk Tim Mutu.
D. Koordinasi Kerja
1. Hubungan antara Mutu dengan Tim Keselamatan Pasien
a. Koordinator bidang peningkatan mutu dan koordinator bidang keselamatan pasien adalah
orang yang berbeda
b. Koordinator bidang keselamatan pasien merupakan bagian dari Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Laporan keselamatan pasien dibahas bersama-sama dengan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, dalam suatu rapat integrasi antara bidang peningkatan mutu dan
bidang keselamatan pasien
2. Hubungan antara Mutu dengan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Koordinator bidang peningkatan mutu dan ketua Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi adalah orang yang berbeda.
b. Ketua Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Hasil surveilans Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi merupakan bagian dari
indikator mutu RS.
d. Laporan hasil surveilans dibahas bersama-sama dengan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, dalam suatu rapat integrasi antara bidang peningkatan mutu dan
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
E. Manajemen Risiko Klinis

Salah satu proses kegiatan peningkatan mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah untuk
mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis antara lain dengan membuat :
a. Panduan praktik klinis dan clinical pathway
b. Panduan praktik klinis dan clinical pathway dikembangkan sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit.
18
c. Review panduan praktik klinis dan clinical pathway setiap 1 tahun, dilakukan perbaikan jika
diperlukan.
d. Melakukan audit medik 1 kali setiap tahun.
F. Clinical Pathway
Clinical pathway dibuat RSU Thalia Irham setiap tahun dengan proses penentuannya adalah
berdasarkan Area Prioritas RS.
a. Tujuan clinical pathway adalah :
1. Standarisasi proses perawatan klinis.
2. Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan
dengan langkah-langkah keputusan kritis.
3. Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang
ada secara efisien.
4. Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-
praktik yang sudah terbukti.
5. Clinical pathway dibuat oleh masing-masing Kadep dikoordinir oleh Tim Clinical
Pathway / Komite Medik.
6. Evaluasi clinical pathway dilakukan dengan cara perbandingan sebelum dan sesudah
dilaksanakan clinical pathway.
7. Hasil penerapan clinical pathway dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit / Koordinator bidang peningkatan mutu.
G. Peran dan Tugas Pemilik/Representasi Pemilik (Dewan Pengawas

1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
2. Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana stategis;
3. Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
4. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit;
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-
undangan; dan
8. Mengawasi Pengelolaan Keuangan RSU Thalia Irham sesuai ketentuan perundang-
undangan.
H. Peran dan Tugas Direktur

a. Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan RSU
Thalia Irham sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
19
b. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur mempunyai
tugas :
1. Memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan tujuan rumah sakit yang telah
ditetapkan;
2. Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit;
3. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan program kerja Rumah Sakit;
4. Mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas-tugas kepada bawahan;
5. Mengevaluasi, mengendalikan dan membina pelaksanaan tugas bawahan;
6. Memberikan petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan;
7. Melaksanakan sistem pengendalian intern;
8. Menilai hasil kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja bawahan;
9. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang ditugaskan oleh atasan; dan
10. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Ketua Yayasan.
c. Direktur Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) mempunyai fungsi sebagai penanggungjawab umum operasional dan
keuangan rumah sakit..
d. Evaluasi/penilaian kinerja Direktur dilakukan oleh Ketua Yayasan paling sedikit satu kali
dalam setahun.
e. Direktur rumah sakit merupakan pejabat pengguna anggaran/barang Yayasan
I. Peran dan Tugas Kepala Bidang

1. Kepala seksi Pelayanan Medik
a. Menyusun rencana dan program kerja
b. Mengkoordinasikan rencana dan program kerja
c. Mengkoordinasikan para kepala instalasi medik;
d. Memberi petunjuk dan bimbingan teknis serta pengawasan kepada bawahan; \
e. Mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
f. Melaksanakan penerapan mekanisme pengaturan dan pengelolaan kegiatan pelayanan
medik;
g. Menyusun rencana kebutuhan sumber daya berupa sarana prasarana, tenaga, peralatan
medis dan kebutuhan lainnya;
h. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan medis di instalasi terkait;
i. Mengkoordinasikan penyusunan dan mengawasi pelaksanaan Medical Staf By Laws
j. Mengkoordinasikan instalasi terkait lainnya untuk memberikan informasi/ penjelasan
dan meminta persetujuan (informed consent) atas tindakan medis yang dilaksanakan;
k. Mengkoordinasikan pengaturan kegiatan pelayanan perawatan di seluruh instalasi
terkait;
20
l. Mengkoordinasikan rencana pelaksanaan dan evaluasi dan asuhan pelayanan
keperawatan di instalasi rumah sakit;
m. Mengadakan pemantauan pengawasan evaluasi dan mutu pelayanan asuhan keperawatan
sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan;
n. Menyusun rencana kebutuhan sumber daya berupa sarana prasarana, tenaga, peralatan
keperawatan dan bahan kebutuhan lainnya;
o. Menyusun dan menerapkan pelaksanaan standar prosedur operasional (SPO) dan ijin
kerja tenaga perawat;
p. Menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggungjawabkan hasil kerja bawahannya;
q. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
r. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Direktur.
2. Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik
a. Menyusun rencana dan program kerja
b. Mengkoordinasikan rencana dan program kerja
c. Mengatur, mendistribusikan dan mengkoordinasikan tugas kepada bawahan;
d. Mengkoordinasikan para kepala instalasi;
e. Membimbing dan memberikan petunjuk kepada kepala instalasi dan bawahan;
f. Mengkoordinasikan kegiatan dan pemeliharaan peralatan kesehatan, diagnostik
(laboratorium dan radiologi), farmasi, gizi, Rekam Medik, Laundry, IPSRS, dan
Pemulasaran Jenazah;
g. Mengevaluasi kegiatan hasil kerja dan laporan untuk bahan perencanaan berikutnya;
h. Melaksanakan sistem pengendalian intern;
i. Menilai prestasi kerja bawahan dan mempertanggung jawabkan hasil kerja bawahan;
j. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang ditugaskan oleh atasan; dan
k. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas baik secara lisan maupun tertulis kepada direktur.
3. Peran dan Tugas Kepala Unit
a. Instalasi dibentuk sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit untuk menyediakan fasilitas
dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan.
b. Rumah Sakit Umum Thalia Irham membentuk Instalasi yang terdiri dari :
1) Instalasi rawat jalan;
2) Instalasi rawat inap
3) Instalasi gawat darurat
4) Instalasi farmasi.
5) Instalasi HCU
6) Instalasi Gizi
7) Instalasi Loundry
8) Instalasi Kamar Bersalin
21
9) Instalasi Kamar Bedah
10) Instalasi IPRSS
11) Instalasi Rekam Medis
12) Instalasi Radiologi
c. Setiap penyusunan dan tata kerja intalasi rumah sakit harus didasarkan pada penerapan
prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan cross functional approach secara vertikal
dan horizontal baik dilingkungannya serta dengan instalasi lain sesuai dengan tugas
masing- masing.
d. Pembentukan instalasi ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
e. Installasi dipimpin oleh Kepala Instalasi.
f. Kepala Instalasi dalam tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional dan atau tenaga non
fungsional.
g. Kepala Instalasi mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan, melaksanakan,
memonitor dan mengevaluasi, serta melaporkan kegiatan pelayanan pada instalasinya
masing-masing kepada Direktur.
h. Pembentukan dan perubahan instalasi didasarkan atas analisis organisasi dan kebutuhan.
J. Peran dan Tugas Komite Medik dalam PMKP

a. Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medik yang bekerja di
rumah sakit dengan cara :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
RSU Thalia Irham ;
2. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medik.
b. Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut;
1. Menyusunan dan pengkompilasian daftar Kewenangan Klinis sesuai dengan masukan
dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
a) Kompetensi;
b) Kesehatan fisik dan mental;
c) Perilaku;
d) Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap permohonan Kewenangan Klinis;
5. Penilaian dan pemutusan Kewenangan Klinis yang adekuat;
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi Kewenangan
Klinis kepada Komite Medik;
22
7. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan
Klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik;
8. Rekomendasi Kewenangan Klinis dan penerbitan Surat Penugasan Klinis.
c. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik memiliki
fungsi sebagai berikut :
1. Pelaksanaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medik;
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medik
rumah sakit.
4. Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan.
d. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medik Komite
Medik memiliki fungsi sebagai berikut :
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan prilaku profesional di rumah sakit;
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien.
K. PIC Data
1. PIC data merupakan seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap peningkatan Mutu di
setiap Unit kerja masing-masing
2. Kualifikasi
a. Pendidikan minimal D-3 dan S-1 yang bekerja di RSU Thalia Irham
b. Mengerti dan bertanggungjawab dalam tugasnya
c. Dapat bekerja sama dengan Tim
3. Kedudukan
Bertanggungjawab kepada ketua PMKP
4. Uraian Tugas
a. Mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit sesuai ketentuan.
b. Melaporkan hasil pengumpulan data ke Komite PMKP
c. Melakukan penginputan data melalui sistem aplikasi SISMADAK
d. Mengupayakan langkah-langkah yang menyangkut upaya peningkatan mutu pelayanan
antara lain : mengidentifikasi masalah, menginventarisasi kegiatan telah dilaksanakan,
memilih aspek yang akan ditingkatkan, memilih metoda pendekatan yang akan dipakai,
menentukan sumber data, mengidentifkasi indikator penampilan.
23
BAB IV
PRINSIP DASAR MUTU PELAYANAN
A. Konsep Teori
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan(quality os customer’s satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSU Thalia Irham.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan diatas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A). Pola P-D-S-A ini
dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang
perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Konsep
ini melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (Quality Improvement)secara terus menerus tanpa berhenti tapi meningkat ke keadaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Ada 6 langkah dalam PDSA.
Peningkatan
Pemecahan masalah dan

A P peningkatan
S D
Standar
A P
Pemecahan masalah dan
S peningkatan
D
Standar
Gambar 2.1 Siklus dan Proses Peningkatan PDSA
Dalam gambar 2.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
24
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-
D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam
gambar 2.2.
Plan Do Study Action
Follow-Up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 2.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A Cycle
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 2.3
25
Plan
Action (1)
(6) Menentukan
Mengambil Tujuan dan
tindakan yang sasaran
tepat (2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai
tujuan
(3)
(5) Menyelenggarakan
pendidikan dan
Pembelajaran latihan
sesuai teori (4)
Do
Melaksana
Study kan
pekerjaan
Gambar 2.3 Siklus PDSA
Keenam Langkah P-D-S-Ayang terdapat dalam gambar 2.3 di atas dapat di jelaskan sebagai
berikut :
1. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit atau Direktur
Divisi.Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
2. Langkah 2 : Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
26
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.Agar dapat dipahami
oleh staf terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja
dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan,selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.Oleh karena itu,
keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5 : Pendidikan dan latihan → Study
Manajer atau atasan perlu melaksanakan pendidikan dan latihan melalui program
pembelajaran secara terus menerus misalnya workshop, inservice training, pelatihan-
pelatihan dan lain-lain.Tujuannya untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dalam
implementasi dilapangan, serta evaluasi ke semua petugas pelaksana di unit kerja tentang
pelayanan yang diberikan apakah sudah sesuai dengan standar dan prosedur kerja, sehingga
dengan adanya pendidikan maka penyimpangan dalam pelaksanaan pekerjaan dapat
diminimalkan dengan hasil yang baik.
6. Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat → Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan.Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan.Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
27
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
Dimensi mutu atau aspeknya antara lain : Keprofesian, Efisiensi, Keamanan Pasien,
Kepuasan Pasien, Aspek Sosial Budaya
B. Definisi Mutu
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
masyarakat konsumen.
C. Definisi Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk memulai suatu
perubahan.
1. Indikator yang Ideal
Menurut WHO indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu :
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengatur aspek yang akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (realible), yaitu mampu menunjukan hasil yang benar pada penilaian
yang dilakukan secara berulang kembali, artinya komponen indikatornya tetap.
c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada suatu
jenis kegiatan tertentu.
Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit ditempuh dengan cara
menginventarisasi data apa saja yang tersedia di rumah sakit yang dapat dimanfaatkan
untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator untuk mengukur kinerja rumah sakit juga
mengadop indikator mutu pelayanan rumah sakit.Kemudian disusun definisi operasional
dari setiap indikator, setiap indikator dibicarakan dengan bidang/bagian/unit kerja.
2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self
assessment).Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan.Hasil
penilaian ini dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh Manajemen
Rumah Sakit dan Komite Medik.Bagi kalangan medis, hasilnya dapat digunakan untuk
28
menilai pelaksanaan tindakan medik di beberapa bagian/instalasi/departemen.Setiap analisis
yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari
bagian/instalasi/ departemenruangan/perawatan telah dipenuhi sehingga mutu pelayanan
dapat terjamin.
3. Cara Pandang Area Indikator
National health service (NHS) mengusulkan 4 area yang perlu disepakati untuk dijadikan
indikator kinerja rumah sakit, yaitu :
a. Clinical effectiveness and outcomes
b. Efficiensy
c. Patient/care experience, and
d. Capacity & capability
4. Indikator Yang Dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam
maupun di luar negeri
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada (evidance based)
5. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
6. Standar yang Digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
D. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan dengan Mutu (Sismadak)

1. Indikator Klinis
a. Asesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
d. Prosedur Bedah
e. Kesalahan Medikasi & KNC
f. Penggunaan Anestesi & Sedasi
g. Penggunaan Darah dan Produk-produk darah
29
h. Ketersediaan, Isi dan penggunaan catatan tentang Pasien
i. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
j. Persalinan dan perinatologi
k. Pelayanan Gizi
l. Rehabilitasi Medik
m. IGD
n. Pelayanan intensif
o. Rekam Medis
2. Indikator Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen Risiko
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen Keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
E. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Sasaran Kesalamatan Pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
F. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang Berhubungan Dengan Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit (Kepmenkes 129 / Menkes / SK / II / 2008) Bab III Lampiran 1
1. Gawat darurat 15. Pengelolaan limbah
2. Rawat jalan 16. Administrasi dan Manajemen
3. Rawat inap 17. Ambulance / kereta jenazah
4. Bedah 18. Pemulasaran Jenazah
5. Persalinan Perinatologi 19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana
6. Intensif Care Unit (ICU) Rumah Sakit
30
7. Radiologi 20. Pelayanan Laundry
8. Lab Patologi Klinik 21. Pencegahan dan Pengendalian
9. Rehabilitasi Medik Infeksi (PPI)
10. Farmasi
11. Gizi
12. Transfusi Darah
13. Pelayanan GAKIN
14. Rekam Medik
G. Indikator Mutu Nasional (KEMENKES)

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time <5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain
H. Sumber Informasi Dalam Upaya Peningkatan Mutu

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, digerakan oleh data.Pengolahan data
dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area klinis dan area manajemen yang berbasis
pada bukti (evidence base).
I. Definisi KTD, KNC dan Sentinel (Permenkes No. 11/MENKES/PER/VIII/2017)

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.Misalnya :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
31
c. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama
dilakukan anestesi
d. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.Kejadian yang tergolong KNC dan
harus dilaporkan adalah kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise, kesalahan
laboratorium.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.Misalnya : Darah
transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul cedera/gejala inkompatibilitas. Obat
salah pasien terlanjur diberikan, tetapi tidak timbul cedera
4. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden. Misalnya :ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff).
Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak.
5. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.Selain itu rumah sakit
menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga yang tidak disebabkanoleh penyakit atau kondisi pasien
(misalnya, akibat bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi, dan
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
J. Metologi Penelitian
Metologi penelitian yang digunakan pada survei ini adalah metode deskriptif analitik, penelitian
deskriptif analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran tentang mutu pelayanan RSU
Thalia Irham . Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner, untuk
kuesioner pertanyaan tertulis di ajukan kepada responden. Jawaban diisi oleh responden sesuai
dengan daftar isian yang diterima.
K. Materi Penelitian
1. Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang berkunjung ke Poliklinik dan
atau yang dirawat di RSU Thalia Irham dalam kurun waktu yang ditentukan
2. Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien yang sedang atau
telah mendapatkan pelayanan di RSU Thalia Irham , pasien yang telah atau sedang dirawat di
32
RSU Thalia Irham dan hal ini dilakukan sampai dengan jumlah sample mencukupi untuk
penelitian, jumlah sample diambil dari jumlah proporsi pasien dengan table Morgan &
Krecjie,dalam Uma Sekaran,2003 sebagai berikut :
33
BAB V
UPAYA PENINGKATAN MUTU DI RSU THALIA IRHAM
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan Integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RSU Thalia
Irham memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan RSU Thalia Irham akan menjadi lebih baik.
Di RSU Thalia Irham upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan RSU Thalia Irham akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSU Thalia Irham termasuk pimpinan, pelaksana
pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.Walaupun disadari bahwa mutu
memperlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak
atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu
pelayanan RSU Thalia Irham :
A. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Thalia Irham

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratife yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di RSU Thalia Irham berdaya guna dan berhasil
guna.
B. Tujuan dan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Thalia Irham

1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Thalia
Irham secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSU Thalia Irham , melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Mengidentifikasi komponen mutu secara lebih jelas
c. Pemberian pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
34
d. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
e. Menciptakan peningkatan mutu yang berkelanjutan.
C. Indikator Mutu
Indikator Mutu RSU Thalia Irham meliputi indikator klinik, indikator manajerial, indikator
sasaran keselamatan pasien dan SMP (Standar Mutu Pelayanan) masing-masing bagian yang
berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency),
keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness). Terdapat 47 indikator peningkatan mutu
yang dipantau oleh rumah sakit, dan 1 indikator prioritas peningkatan mutu yang ditetapkan
setiap tahun oleh Direktur Rumah Sakit
D. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSU Thalia Irham , maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
1. Setiap staf harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan RSU
Thalia Irham sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia RSU Thalia Irham ,
serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RSU Thalia Irham termasuk di dalamnya menyusun program
mutu RSU Thalia Irham dengan pendekatan Plan Do Study Action (PDSA) cycle.
E. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan maslah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama
35
BAB VI
PELAKSANAAN PROGRAM PMKP
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rincian Program / Kegiatan
Adapun rincian program/kegiatan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah :
a. Program penyelenggaraan keselamatan pasien
b. Program SPM
c. Program PPI
d. Program K3
e. Program PKRS
B. PEMILIHAN AREA KLINIK DAN AREA MANAJERIAL

1. Pemilihan Area Klinik
a. Assessment Pasien
b. Pelayanan laboratorium klinik.
c. Pelayanan Radiologi
d. Prosedur bedah.
e. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
f. Penggunaan Anastesi dan Sedasi
g. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medik.
h. Pelayanan Gizi
i. PPI, surveilans dan pelaporan.
j. Instalasi Gawat Darurat
k. Pelayanan Rawat Jalan
l. Persalinan dan perinatologi
m. Pelayanan Intensif
n. Transfusi Darah
o. Pengolahan Limbah
p. Pelayanan Ambulance
q. Pemulasaran Jenasah
r. Pelayanan Loundry
36
s. IPSRS
t. Pelayanan Keamanan
u. Unit Casemix
2. Pemilihan Area Manajerial
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen Risiko
d. Harapan dan kepuasan staf
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Demografi pasien dan diagnosis klinik.
g. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
h. Administrasi dan Manajemen Keuangan
C. INDIKATOR KUNCI
Indikator kunci program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irham untuk
masing-masing area klinik dan area manajerial adalah sebagai berikut :
NO AREA KLINIK INDIKATOR MUTU

a. Pesentase kelengkapan pengkajian awal medik
1 Assesment Pasien
rawat inap dalam 24 jam
2 Pelayanan Laboratorium Klinik a. Pelaporan hasil pemeriksaan sputum dalam 48 jam
a. Waktu Pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
3 Pelayanan Radiologi
kritis ke DPJP
4 Pelayanan Rawat Jalan a. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
NO AREA MANAJERIAL INDIKATOR MUTU

Pengadaan rutin peralatan a. Ketersediaan obat untuk pasien infeksi paru
1 kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Pencegahan dan Pengendalian a. Penggunaan APD lengkap pada area berisiko
dari Kejadian yang Dapat
2 Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga
Pasien, dan Staf
37
Harapan dan kepuasan pasien a. Kepuasan Pelanggan (Pasien)
3
dan keluarga
AREA SASARAN
NO INDIKATOR MUTU
KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identitas Pasien Jumlah pasien MRS tanpa gelang identitas di RSU
Thalia Irham
2 Peningkatan Komunikasi Yang Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
efektif READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 Jam di RSU Thalia
Irham
3 Peningkatan keamanan obat % high alert medication yang ditemukan tanpa
yang perlu diwaspadai label alert di RSU Thalia Irham
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Kepatuhan pelaksanaan site marking pada
prosedur, tepat pasien operasi pasien yang akan dilaksanakan operasi di RSU Thalia
Irham
5 Pengurangan infeksi terkait Angka Kepatuhan waktu hand hygiene di RSU Thalia
pelayanan kesehatan Irham
6 Pengurangan risiko jatuh Jumlah pasien jatuh di RSU Thalia Irham
DATA INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Identitas Pasien
2. Emergency Respon Time <5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
38
DATA INDIKATOR MUTU UNIT
NO INSTALASI NAMA INDIKATOR
Ketepatan jam visite dokter spesialis
Kepatuhan Dokter Terhadap Clinical Pathway
1 UNIT RAWAT INAP
Kelengkapan Berkas Rekam Medik 1 x 24 Jam setelah pasien
pulang
Emergency Respon Time <5 menit
2 UNIT GAWAT DARURAT
Tidak adanya keharusan membayar uang muka
3 UNIT FARMASI Kepatuhan penggunaan FORNAS
4 UNIT KAMAR BERSALIN Kejadian kematian ibu karena persalinan
5 UNIT LABORATORIUM Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
6 UNIT RADIOLOGI Pelaporan nilai kritis radiologi ke dokter pengirim
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
7 UNIT REKAM MEDIK
jalan
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan
8 UNIT LAUNDRY
ruang pelayanan.
UNIT PEMELIHARAAN Waktu tanggap kerusakan alat
9
SARANA RUMAH SAKIT
Ketepatan jadwal pengangkutan limbah B3 dari instalasi ke
10 UNIT KESLING
TPS Limbah B3
11 UNIT GIZI Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
12 UNIT KAMAR JENAZAH Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
13 UNIT AMBULANCE Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
Kelengkapan (kekurangan) data/berkas penunjang klaim
14 CASEMIX
pelayanan
15 UNIT KAMAR OPERASI Penundaan operasi elektif
16 KAMAR BERSALIN Kejadian kematian ibu karena persalinan
DATA INDIKATOR MUTU PAB

NO INDIKATOR STANDAR UNIT PELAYANAN
39
1 Kelengkapan asessmen pra bedah 100% PAB
2 Kepatuhan penandaan lokasi operasi 100% PAB
3 Kelengkapan surgical safety check list 100% PAB
Tidak adanya kesalahan diagnosis pre dan
4 100% PAB
post operasi
Kelengkapan asessmen pra sedasi dan pra
5 100% PAB
anastesi
Pengkajian status fisiologis selama anastesi
6 100% PAB
dan sedasi
Pengkajian proses pemulihan pasca
7 100% PAB
anastesi dan sedasi
Kelengkapan konversi tindakan dari
8 0% PAB
lokal/regional ke general
DATA SURVEILLANCE
1. Angka kepatuhan waktu hand hygiene di rumah sakit umum Thalia Irham
2. Angka kejadian ISK, infeksi daerah operasi, Plebitis, dan dekubitus
3. Tersedia anggota tim Ppi yang terlatih
INDIKATOR AREA KLINIK

JUDUL PERSENTASE KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL
40
MEDIK RAWAT INAP DALAM 24 JAM
Pengkajian awal medik adalah pengkajian yang harus dilakukan oleh
Dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien dirawat inap. Pengkajian
DEFINISI OPERSIONAL
meliputi Tgl, identitas pasien, MR, Anamnesa, Pemeriksaan fisis,
Diagnosa awal, Rencana Terapi, Nama DPJP dan Tanda Tangan .
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pengkajian
TUJUAN
awal medik 24 jam
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
Pengkajian awal medik 24 jam yang dilakukan secara lengkap dan
ALASAN DAN tepat sangat membantu menilai kondisi pasien secara keseluruhan dan
IMPLIKASI mempermudah dalam penegakan diagnose sehingga dapat mengurangi
angka lama rawat inap.
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pengkajian awal medic
NUMERATOR
dalam waktu 24 jam secara lengkap
DENOMINATOR Jumlah semua pasien dalam periode yang sama
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pengkajian awal medic
FORMULA dalam waktu 24 jam secara lengkap : Jumlah semua pasien rawat inap
dalam periode yang sama x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Proses & outcome
METODOLOGI  Retrospective
PENGUMPULAN DATA  Concurrent
CAKUPAN DATA Sampel representative ( sesuai metode sampel yang berlaku)
Pilih periode pengumpulan data dilakukan :
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
FREKUENSI ANALISA Waktu pelporan data ke Tim Mutu :
41
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
1. Data hasil capaian per periode pengumpulan data di analisis
METODOLOGI ANALISA dengan menggunakan Run Chart
DATA 2. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di analisis
menggunakan Bar Chart
AREA PENGUKURAN Seluruh area Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap
Data hasil pemantauan akan disebarluaskan melalui:
1. Rapat monitoring dan evaluasi Program Mutu dan Keselamatan
PUBLIKASI DATA
Pasien
2. Papan performance board rumah sakit
FORMAT PENCATATAN
KELENGKAPAN KEPATUHAN NUM DENUM
NO Nama Pasien No. RM
FORM WAKTU ≤ 24 (N) (D)
42
(YA/TIDAK) JAM
(YA/TIDAK)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
HASIL PENGUMPULAN DATA :

FORMULA = ∑ NUMERATOR X 100 %
∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
KA. UNIT/ PELAYANAN PIC PENGUMPUL DATA
(..........................................) (...........................................)
PERSENTASE KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL

JUDUL
KEPERAWATAN RAWAT INAP DALAM 24 JAM
DEFINISI OPERSIONAL Pengkajian awal keperawatan adalah pengkajian yang harus dilakukan
43
oleh perawat dalam waktu 24 jam sejak dirawat inap. Pengkajian
meliputi Tgl, identitas pasien,No. RM, Riwayat Kesehatan,
Asessment, Daftar Masalah Keperawata, Tindakan Keperawatan,
Tindakan Kolaborasi, Nama dan Tanda Tangan Perawat.
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan pengkajian
awal keperawatan 24 jam.
DIMENSI MUTU  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Pengkajian awal keperawatan 24 jam yang dilakukan secara lengkap
IMPLIKASI dan tepat sangat membantu menilai kondisi pasien secara keseluruhan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pengkajian awal
keperawatan dalam waktu 24 jam secara lengkap
DENOMINATOR Jumlah semua pasien rawat inap dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pengkajian awal
keperawatan dalam waktu 24 jam secara lengkap : Jumlah semua
pasien rawat inap dalam periode yang sama x 100%
TIPE INDIKATOR  Struktur
 Proses
 Outcome
FREKUENSI Pilih periode pengumpulan data dilakukan :
PENGUMPULAN DATA  Harian
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
44
 Semester
TARGET 100%
METODOLOGI ANALISA 1. Data hasil capaian per periode pengumpulan data di analisis
DATA dengan menggunakan Run Chart
2. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di
analisis menggunakan Bar Chart
AREA PENGUKURAN Seluruh area Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap
PUBLIKASI DATA Data hasil pemantauan akan disebarluaskan melalui:
1. Rapat monitoring dan evaluasi Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
JUDUL PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM DALAM 48 JAM

DEFINISI OPERSIONAL Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan sputum dalam 48 jam,
mulai pengambilan dahak pagi, sewaktu, pagi sampai dengan jam
45
melapor kehasil ke DPJP.
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelaporan hasil pemeriksaan sputum dalam
48 jam
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Keterlambatan pelaporan hasil pemeriksaan sputum menunjukkan
IMPLIKASI tidak efisien dan efektifnya pelayanan laboratorium.
NUMERATOR Jumlah hasil pemeriksaan sputum dalam waktu 48 jam yang dilapor
ke DPJP
DENOMINATOR Jumlah hasil pemeriksaan sputum dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah hasil pemeriksaan sputum dalam waktu 48 jam yang dilapor
ke DPJP : Jumlah hasil pemeriksaan sputum dalam periode yang sama
x 100 %
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
46
AREA PENGUKURAN unit Laboratorium Klinik
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium Klinik
Keselamatan Pasien
47
FORMAT PENCATATAN
Jam
Jam Melaporkan Waktu NUM DENUM
No No. RM Nama Pasien Pengambilan KET
Hasil Ke DPJP (Menit) (N) (D)
Dahak

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (..........................................
48
JUDUL WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
DEFINISI OPERSIONAL Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai dilayani oleh dokter spesialis
TUJUAN Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Akses
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan ≤ 60 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey pada periode yang
sama
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan ≤ 60 menit :
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey pada periode yang
sama x 100 %
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
49
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Rawat Jalan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Jalan
Keselamatan Pasien
50
FORMAT PENCATATAN
Jam Jam Waktu NUM DENUM
No. No. RM Nama Pasien KET
Daftar Dilayani (Menit) (N) (D)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (.......................................)
51
AREA MANAJERIAL
JUDUL KETERSEDIAAN OBAT UNTUK PASIEN INFEKSI PARU
DEFINISI OPERSIONAL Obat untuk pasien infeksi paru meliputi untuk pasien TB Paru,
Pneumonia, Brochitis Akut, Brochitiasis, Abses Paru. Obat yang
sering digunakan seperti: Cefotaxime vial, Ceftriaxone vial,
Ceftazidine vial, Asetilsistein 200 mg, Exovon (Bronhexin 8 mg),
Ambroxol 30 mg, Codein 10 mg, Dexamethasone amp.
Methylprednisolone injeksi, metronidazole drips, clindamycin 30 mg
TUJUAN Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
khusus untuk pasien infeksi paru
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Tingkat kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
IMPLIKASI manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat
infeksi paru telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
NUMERATOR Jumlah obat infeksi paru yang stoknya tersedia dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah obat infeksi paru yang seharusnya tersedia pada periode yang
sama
FORMULA Jumlah obat infeksi paru yang stoknya tersedia dalam 1 bulan :
Jumlah obat infeksi paru yang seharusnya tersedia pada periode yang
sama x 100 %
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA Sampel
 Mingguan
52
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit farmasi
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Farmasi
Keselamatan Pasien
53
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH OBAT
JUMLAH OBAT
INFEKSI PARU
NAMA OBAT INFEKSI INFEKSI PARU
NO TANGGAL YANG HARUS KET
PARU YANG TERSEDIA
TERSEDIA
(NUMERATOR)
(DENOMINATOR)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
54
JUDUL KETERSEDIAAN APD SESUAI DAFTAR REKOMENDASI
PENGGUNA
DEFINISI OPERSIONAL Jumlah item APD yang tersedia sesuai daftar rekomendasi
penggunaan
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan APD sesuai daftar rekomendasi
penggunaan
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Tingkat kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
IMPLIKASI manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat
esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan
pelayanan obat tidak akan terjadi.
NUMERATOR Jumlah seluruh item APD yang tersedia dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item APD yang seharusnya tersedia pada periode yang
sama
FORMULA Jumlah seluruh item APD yang tersedia dalam 1 bulan : Jumlah
seluruh item APD yang seharusnya tersedia pada periode yang sama x
100 %
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA Sampel
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
55
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Farmasi
Keselamatan Pasien
56
FORMAT PENCATATAN
Jumlah Seluruh Jumlah Seluruh Item
Jumlah Item APD & Alkes APD & Alkes yang
Seluruh item yang Stoknya Seharusnya Tersedia
NO Nama APD dan Alkes KET
APD & Alkes Kosong Dalam 1 Pada Periode yang
yang Tersedia Bulan Sama (PCS)
(NUMERATOR) (DENOMINATOR)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
57
JUDUL PENGGUNAAN APD LENGKAP PADA AREA BERISIKO
DEFINISI OPERSIONAL Penggunaan APD lengkap sesuai Panduan Pengunaan APD RSU
Thalia Irham oleh seluruh petugas ketika melakukan tindakan pada
area berisiko (IGD,OK, HCU, PONEK, Lab, Kamar isolasi).
TUJUAN Perlindungan terhadap infeksi bagi pasien, petugas dan pengunjung
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Penggunaan APD lengkap sesuai Panduan Pengunaan APD RSU
IMPLIKASI Thalia Irham dapat menghindari terjadinya infeksi nosokomial pada
area berisiko (IGD,OK, HCU, PONEK, Lab, Kamar isolasi).
NUMERATOR Jumlah sampel petugas yang melakukan tindakan pada area berisiko
yang menggunakan APD lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh sample petugas yang melakukan tindakan pada area
berisiko
FORMULA Jumlah sampel petugas yang melakukan tindakan pada area berisiko
yang menggunakan APD lengkap : Jumlah seluruh sample petugas
yang melakukan tindakan pada area berisiko x 100%
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA Sampel Representative (sesuai metode sampel yang berlaku)
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
58
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Seluruh area berisiko (IGD,OK, HCU, PONEK, Lab, Kamar isolasi).
PENANGGUNG JAWAB Petugas IPCN
Keselamatan Pasien
59
PENGGUNAAN APD LENGKAP PADA RUANG INFEKSI PARU
PETUGAS YANG MENGGUNAKAN
NUM DENUM
NO MELAKUKAN TINDAKAN APD LENGKAP KET
(N) (D)
DIRUANG INFEKSI PARU (YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
60
JUDUL KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
DEFINISI OPERSIONAL Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan
baik dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan
sesuai standar maupun substandar.
Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang
diharapkan.
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat inap minimal
dua hari dan pulang hidup setiap hari.
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan. Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan
dan semua unit kerja di RS Maryam Citra Medika tentang hasil
pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar
guna menentukan kebijakan selanjutnya
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
IMPLIKASI Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pasien dan berakhir pada
presepsi pasien (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak
Rumah Sakit, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi
pasien. Persepsi pasien terhadap kualitas pelayanan Rumah Sakit
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu pelayanan
Rumah Sakit.
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang
disurvey dalam periode yang sama X 100%
 Proses
61
 Outcome
CAKUPAN DATA Sampling
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET ≤ 90%
AREA PENGUKURAN Selruh Area Rawat Inap dan Rawat Jalan
PENANGGUNG JAWAB HUMAS
Keselamatan Pasien
62
FORMAT PENCATATAN
KEPUASAN
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM PASIEN KET
(N) (D)
(PUAS/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
63
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL JUMLAH PASEN MRS TANPA GELANG IDENTITAS RSU
THALA IRHAM
DEFINISI OPERSIONAL Ketepatan identifikasi pasien pada saat menggunakan gelang penang
harus sesuai dengan identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir
pasien, No RM pasien)
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan rumah sakit
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Pasien di Rumah Sakit umumnya diberikan gelang identitas jika
IMPLIKASI dirawat agar memudahkan proses identifikasi pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien MRS tanpa gelang identitas dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang masuk RS dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah pasien MRS tanpa gelang identitas dalam 1 bulan : Jumlah
seluruh pasien rawat inap yang masuk RS dalam 1 bulan x 100%
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
64
TARGET 0%
AREA PENGUKURAN Seluruh Pasien Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Staf Eawat Inap
Keselamatan Pasien
65
FORMAT PENCATATAN
Tanpa Gelang
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM Identifikasi KET
(N) (D)
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
66
JUDUL KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN
PRINSIP READBACK DARI PETUGAS RAWAT INAP
KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM
DEFINISI OPERSIONAL Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang
dimaksud adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan
instruksi verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar
untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap
intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back (TBAK)
pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam
TUJUAN Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan
IMPLIKASI tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit,
kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali)
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
(kali)
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh
instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% =
67
......%
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
METODOLOGI 3. Data hasil capaian per periode pengumpulan data di analisis
ANALISA DATA dengan menggunakan Run Chart
4. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di analisis
AREA PENGUKURAN Seluruh Area Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Staf Rawat Inap
Pasien
68
FORMAT PENCATATAN
Kelengkapan Kepatuhan NUM DENUM
NO No. RM Nama Pasien Prosedur Waktu ≤ 24 jam KET
(N) (D)
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
69
JUDUL KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH
FARMASI DIGUDANG OBAT FARMASI
DEFINISI OPERSIONAL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert (lihat SPO
Obat High Alert) sebagai berikut :
1. KCL
2. MgSo4
3. Streptokinase
4. NaCL 3%
5. Insulin Pexten
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
TUJUAN Tergambarnya ketelitian petugas instalasi farmasi rumah sakit dalam
penyimpanan obat high alert
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Pemberian label pada obat – obat tertentu sangat penting sesuai
IMPLIKASI standar dan harus dilaporkan seabagai KNC bila tidak diberikan label
alert .
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah
seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 =
%
70
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Faemasi
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
Keselamatan Pasien
71
FORMAT PENCATATAN
Jumlah Obat yang diberi Jumlah Seluruh Obat
No Nama Obat High Alert Label High Alert High Alert KET
(Numerator) (Denumerator)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
72
JUDUL KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING
PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI
DEFINISI OPERSIONAL Marking adalah penandaan lokasi dan sisi operasi yang tepat dengan
melibatkan pasien oleh operator yang akan melakukan tindakan
TUJUAN Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien pada tindakan operasi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Dengan dilakukannya marking sebelum tindakan operasi dapat
IMPLIKASI mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi operasi
NUMERATOR Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat
dilakukan sign in dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rencana operasi yang harus ditandai sesuai SPO dalam
1 bulan
FORMULA Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat
dilakukan sign in dalam 1 bln : jumlah pasien rencana operasi yang
harus ditandai sesuai SPO dalam 1 bulan x 100 %
 Proses
 Outcome
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
73
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET
AREA PENGUKURAN Unit Kamar Operasi
PENANGGUNG JAWAB Staf Kamar Operasi
Keselamatan Pasien
74
FORMAT PENCATATAN
No Nama Pasien No. RM Penandaan NUM DENUM KET
Lokasi Operasi
(N) (D)
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
75
JUDUL ANGKA KEPATUHAN WAKTU HAND HYGIENE
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
DEFINISI OPERSIONAL
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas
TUJUAN 2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
3. Menjamin hiegene dalam melayani pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Detensi dini salah satu kejadian infeksi nosokomial
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel petugas yang diaudit
(Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah : jumlah
FORMULA
seluruh sampel petugas yang di audit) x 100 %
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
76
Waktu pelporan data ke Tim Mutu :
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET >80%
DATA 2. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di
AREA PENGUKURAN Seluruh Area RS
PENANGGUNG JAWAB Tim PPI
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
77
FORMAT PENCATATAN
KEPATUHAN CUCI NUM DENUM
NO Nama Petugas TANGAN 6 LANGKAH KET
(N) (D)
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
78
JUDUL JUMLAH PASIEN JATUH
Jumlah pasien jatuh adalah jumlah pasien jatuh selama dirawat baik
DEFINISI OPERSIONAL akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Pencatatan jumlah pasien jatuh sangat penting dalam hal mengurangi
IMPLIKASI risiko jatuh
Jumlah pasien dirawat yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
NUMERATOR
kematian dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
(Jumlah Pasien yang dirawat yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
FORMULA
kematian : jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut) x 100 %
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 0%
79
PENANGGUNG JAWAB Staf Rawat Inap
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
80
FORMMAT PENCATATAN
Pasien Jatuh NUM DENUM
No Nama Pasien KET
(Ya/Tidak) (N) (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
81
INDIKATOR UNIT
RAWAT INAP
JUDUL KETEPATAN JAM VISITE DOKTER
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu berkunjung kepada setiap pasien
DEFINISI OPERSIONAL yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan setiap hari kerja
yaitu Pkl. 08.00 s.d. Pkl.
16.00 WITA
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
TUJUAN memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
Visite dokter spesialis terhadap pasien rawat inap setiap harinya harus
ALASAN DAN dilaksanakan secara tepat sesuai dengan waktu yang ditentukan, untuk
IMPLIKASI mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam manajemen
pasien rawat inap.
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam kerja
DENOMINATOR Jumlah semua visite dokter spesialis
Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam kerja : Jumlah
FORMULA
semua visite dokter spesialis X 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Jumlah seluruh visite dokter
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN DATA  Mingguan
 Bulanan
82
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Rawat Inap
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
83
FORMAT PENCATATAN’
KETEPATAN
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM JAM VISITE KET
(N) (D)
(YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
84
JUDUL KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA
AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen Awal risiko jatuh
DEFINISI 4. Assesment Ulang risiko jatuh
OPERSIONAL Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
TUJUAN
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Mencegah pasien jatuh
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapatkan upaya pencegahan pasien jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh
Jumlah pasien yang mendapatkan upaya pencegahan pasien jatuh :
FORMULA
Jumlah pasien yang berisiko jatuh X 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
PENGUMPULAN  Concurrent
DATA
85
PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
METODOLOGI dengan menggunakan Run Chart
ANALISA DATA 2. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di analisis
PENANGGUNG Staf Unit Rawat Inap
JAWAB
PUBLIKASI DATA
Pasien
86
FORMAT PNCATATAN
Mendapat Upaya
Nama Pasien Yang NUM DENUM
No No. RM Pencegahan Risiko KET
Berisiko Jatuh (N) (D)
Jatuh (Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
87
UNIT GAWAT DARURAT
JUDUL TIDAK ADANYA KEHARUSAN MEMBAYAR UANG
MUKA
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit
DEFINISI OPERSIONAL
sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
TUJUAN
menyelamatkan pasien gawat darurat
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Tidak ada
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka :
FORMULA
Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat X 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Seluruh Pasen di Unit Gawat darurat
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
88
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Seluruh Pasien UGD
PENANGGUNG JAWAB Staf UGD
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
89
FORMAT PENGKAJIAN
Tidak Membayar
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM Uang Muka KET
(N) (D)
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
90
JUDUL EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP
PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT)
Emergency Respon Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
DEFINISI OPERSIONAL dibutuhkan mulai pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
TUJUAN
menyelamatkan pasien gawat darurat.
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
IMPLIKASI
Jumlah pasien Gawat, Darurat, dan Gawat Darurat yang mendapatkan
NUMERATOR
pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu 5 menit.
Jumlah pasien Gawat, darurat, dan Gawat Darurat yang mendapatkan
DENOMINATOR
pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit.
Jumlah pasien Gawat, Darurat, dan Gawat Darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu 5 menit : Jumlah pasien
FORMULA
Gawat, darurat, dan Gawat Darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit.X 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan kegawatdaruratan
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
91
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Seluruh Pasien UGD
PENANGGUNG JAWAB Staf UGD
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
92
FORMAT PENGKAJIAN
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM Pelayanan ≤ 5 Menit KET
(Ya/Tidak) (N) (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
93
FARMASI
JUDUL KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
DEFINISI OPERSIONAL obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
TUJUAN
daftar yang ditetapkan secara nasional
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Tidak Ada
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
DENOMINATOR Jumlah seluruh R/
Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional. : Jumlah
FORMULA
seluruhR/ x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Unit Farmasi
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
FREKUENSI ANALISA
 Mingguan
DATA
 Bulanan
94
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Farmasi
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
95
FORMAT PENCATATAN
RESEP PATUH
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM DENGAN FORNAS KET
(N) (D)
(YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
96
LABORATORUM
JUDUL WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim
setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
DEFINISI OPERSIONAL
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
Pelaporan nilai kritis klinik merupakan gambaran menejemen
ALASAN DAN peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang
IMPLIKASI sangat diperlukan untuk menegakan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat
NUMERATOR Jumlah hasil nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit ke DPJP
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil pemeriksaan nilai kritis
Jumlah hasil nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit ke DPJP : Jumlah
FORMULA
seluruh hasil pemeriksaan nilai kritis x 100%
 Struktur
TIPE INDIKATOR  Proses
 Outcome
97
CAKUPAN DATA Unit Laboratorium
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Laboratorium
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Laboratorium
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
98
FORMAT PENCATATAN
Pelaporan
Lapor DPJP NUM DENUM
NO Nama Pasien No. RM < 30 menit
(Ya/Tidak) (N) (D)
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
99
RADIOLOGI
JUDUL PENYAMPAIAN HASIL RADIOLOGI KRITIS KEPADA
DOKTER PENGIIM
Hasil radiologi kritis adalah nilai abnormal di bawah atau di atas
DEFINISI OPERSIONAL ambang normal yang berpotensi meningkatkan morbiditas dan
mortalitas
Tergambarnya pelayanan penyampaian hasil radiologi kritis kepada
TUJUAN
dokter pengirim
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
Pelaporan nilai kritis hasil radilogi merupakan gambaran menejemen
ALASAN DAN peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
IMPLIKASI diperlukan untuk menegakan diagnosis yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
Jumlah hasil radiologi kritis yang disampaikan kepada dokter
NUMERATOR
pengirim
DENOMINATOR Jumlah total hasil radiologi kritis
Jumlah hasil radiologi kritis yang disampaikan kepada dokter
FORMULA
pengirim di bagi Jumlah total hasil radiologi kritis dikali 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
100
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Unit Radiologi ( pasien rawat inap dan jalan)
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Radiologi
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
101
FORMAT PENCATATAN
Nilai Kritis Terlapor
NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM ke Dokter KET
(N) (D)
(YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
102
REKAM MEDIK
JUDUL WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS
PELAYANAN RAWAT JALAN
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
yang baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayan rawat jalan.
DEFINISI OPERSIONAL
Waktu penyediaan dokumen rekam medic mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medic disediakan / ditemukan oleh petugas
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Waktu penyedian dokumen rekam medic rawat jalan menggambarkan
IMPLIKASI kualitas pelayanan yang diberikan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic sampai rawat jalan
NUMERATOR
yang diamati
DENOMINATOR Total sampling penyediaan rekam medic yang diamati
(Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic sampai rawat jalan
FORMULA yang diamati : Total sampling penyediaan rekam medic yang diamati)
x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
103
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET ≤ 10 Menit
AREA PENGUKURAN Pendaftaran Rawat jalan dan Rekam Medi
PENANGGUNG JAWAB Staf Rekam Medis
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
104
FORMAT PENCATATAN
PENYEDIAAN
REKAM MEDIK NUM DENUM
No Nama Pasien NO. RM
RAWAT JALAN ≤10 (N) (D)
MENIT (YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
105
LAUNDRY
JUDUL KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK
RUANG RAWAT INAP DAN RUANG PELAYANAN
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen
DEFINISI OPERSIONAL
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Efisiensi dan efektifitas
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan
(Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu :
FORMULA
Jumlah hari dalam satu bulan) x 100 %
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
106
AREA PENGUKURAN Seluruh Ruang rawat inap RS
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Laundry
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
107
FORMAT PENCATATAN
Jumlah Hari dalam Satu Bulan
Jumlah Hari dalam Satu
dengan Penyediaan Linen Tepat
No Tanggal Bulan KET
Waktu
(Denominator)
(Numerator)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
108
UNIT KESLING
JUDUL KETEPATAN JADWAL PENGANGKUTAN LIMBAH B3
DARI INSTALASI KE TPS LIMBAH B3
Ketepatan jadwal pengangkutan limbah B3 adalah keteraturan
pengangkut dalam pengambilan limbah B3 disetiap unit yaitu :
DEFINISI OPERSIONAL  Pagi Jam 07.00-08.00
 Siang Jam 13.00-14.00
 Malam Jam 15.30 – 16.00
Untuk mengetahui jumlah limbah B3 yang dihasilkan instalasi setiap
TUJUAN
harinya.
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Keterlambatan pengangkutan limbah B3 akan mempengaruhi jumlah
IMPLIKASI mikroorganisme.
NUMERATOR Jumlah limbah B3 yang masuk di TPS
DENOMINATOR Jumlah limbah B3 yang diangkut dari instalasi.
Jumlah limbah B3 yang masuk di TPS : jumlah limbah B3 yang
FORMULA
diangkut dari instalasi x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Retrospective
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
109
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
AREA PENGUKURAN Seluruh Area Rumah Sakit
PENANGGUNG JAWAB Staf Sanitasi
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
110
FORMAT PENCATATAN
NO TANGGAL PAGI SIANG MALAM NUM (N) DENUM (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
111
UNIT GIZI
JUDUL KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PADA PASIEN
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
Penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
DEFINISI OPERSIONAL
Sarapan : 07.00 – 08.30 wita
Makan Siang : 11.00 – 13.00 wita
Makan malam : 17.30 – 18.30 wita
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Tidak Ada
IMPLIKASI
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
NUMERATOR
Waktu dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
FORMULA Waktu dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
112
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
METODOLOGI dengan menggunakan Run Chart
ANALISA DATA 2. Data hasil capaian monitoring kepatuhan per ruangan di analisis
AREA PENGUKURAN Seluruh Pasien Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Staf Gizi
PUBLIKASI DATA
Pasien
113
FORMAT PENCATATAN
NO TANGGAL PAGI SIANG MALAM NUM (N) DENUM (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
114
UNIT KAMAR JENAZAH
JUDUL WAKT TANGGAP PELAYANAN PEMLASARAN JENAZAH
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang
DEFINISI OPERSIONAL dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan
jenazah mulai ditangani oleh petugas < 2 jam
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
TUJUAN
akan pemulasaran jenazah
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Akses, efektivitas
IMPLIKASI
Jumlah pasien meninggal yang mendapat pelayanan pemulasaran
NUMERATOR
jenazah < 2 jam
DENOMINATOR Jumlah pasien meninggal dalam bulan tersebut
(Jumlah pasien meninggal yang mendapat pelayanan pemulasaran
FORMULA jenazah < 2 jam : Jumlah pasien meninggal dalam bulan tersebut) x
100 %
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
FREKUENSI ANALISA
 Mingguan
DATA
 Bulanan
115
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
PENANGGUNG JAWAB Staf Pemulasaran Jenazah
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
116
FORMAT PENCATATAN
Pemulazaran Jenazah
NUM DENUM
No Nama Pasien Meninggal No. RM < 2 Jam KET
(N) (D)
(YA/TIDAK)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
117
UNIT AMBULANCE
JUDUL KECEPATAN MEMBERIKAN PELAYANAN AMBULANCE
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance diajukan oleh
DEFINISI OPERSIONAL
pasien/keluarga di rumah sakit sampai tersedianya ambulance
maksimal 30 menit
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
TUJUAN
kebutuhan pasien akan ambulance
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN Keterjangkauan
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan :
FORMULA
Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan X 100 %
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
FREKUENSI ANALISA  Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwwulan
118
 Semester
TARGET 100%
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Ambulance
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
119
FORMAT PENCATATAN
Ambulance Tersedia NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM KET
≤ 30 Menit (N) (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
120
CASEMIX
JUDUL KELENGKAPAN DATA/ BERKAS PENUNJANG KLAIM
PELAYANAN
Kelengkapan penunjang berkas klaim pelayanan yang dimaksud
adalah berkas klaim yang telah memenuhi kelengkapan hasil
DEFINISI OPERSIONAL laboratorium dan diagnostic imaging (radiologi), dan lain-lain sesuai
dengan koding dan Tarif
INA-CBGs
1. Agar proses pengolahan Casemix INA-DRG untuk klaim pasien
BPJS menjadi cepat.
2. Data yang dihasilkan dari berkas rekam medis pasien menjadi
TUJUAN
tepat dan akurat.
3. Efektif dan efesien dalam penggunaan sumber daya dalam
perawatan pasien BPJS
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
Tarif INA-CBGs sangat ditentukan oleh output pelayanan yang
tergambar pada diagnosis akhir (baik diagnosis utama maupun
ALASAN DAN
diagnosis sekunder) dan prosedur yang telah dilakukan selama proses
IMPLIKASI
perawatan. Kelengkapan dan mutu dokumen rekam medis akan sangat
berpengaruh pada koding, grouping dan tarif INA-CBGs.
NUMERATOR Jumlah berkas yang lengkap data/ penunjang dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh berkas yang masuk dalam satu bulan
Jumlah berkas yang lengkap data / penunjang dalam satu bulan :
FORMULA
jumlah seluruh berkas yang masuk dalam satu bulan x 100%
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
121
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET 100%
PENANGGUNG JAWAB Koordinator Ambulance
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
122
FORMAT PENCATATAN
Berkas Lengkap NUM DENUM
(Ya/Tidak) (N) (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
123
UNIT KAMAR OPERASI
JUDUL PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
DEFINISI OPERSIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah.
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN
Tidak ada
IMPLIKASI
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
NUMERATOR
pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
FORMULA dioperasi dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
dengan operasi yang terencana.
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Seluruh unit Kamar Operasi dan Rawat Inap
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
FREKUENSI ANALISA  Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwwulan
124
 Semester
TARGET ≤ 2 Hari
AREA PENGUKURAN Seluruh Pasien Yang di Operasi
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Kamar Operasi
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
125
FORMAT PENCATATAN
Penundaan Operasi NUM DENUM
Elektif (Ya/Tidak) (N) (D)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
126
KAMAR BERSALIN
JUDUL KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PRSALINAN
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
preeklamsia, eklamsia, partus lama dan sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas.
Pre-eklamsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda yaitu :
DEFINISI OPERSIONAL a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastoli > 110 mmHg
b. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4 pada pemeriksaan kualitati
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
TUJUAN
persalinan
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN
Tidak ada
IMPLIKASI
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-eklampsia
NUMERATOR
/eklampsia dan sepsis
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre-
DENOMINATOR
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-eklampsia
FORMULA /eklampsia dan sepsis : Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
perdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis x 100%
 Struktur
TIPE INDIKATOR
 Proses
127
 Outcome
CAKUPAN DATA Unit Rekam Medis
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
 Mingguan
FREKUENSI ANALISA
 Bulanan
DATA
 Triwwulan
 Semester
TARGET Perdarahan ≤1% pre-eklampsia ≤30% sepsis ≤0%
AREA PENGUKURAN Unit Kamar Bersalin
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Kamar Bersalin
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
128
FORMAT PENCATATAN
Kematian Pasen
Persalinan Karena NUM DENUM
No Nama Pasien No. RM Perdarahan Pre- KET
(N) (D)
Eklampsi/Eklampsia
(Ya/Tidak)

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
129
UNIT PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
JUDUL WAKTU TANGGAP KEUSAKAN ALAT
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
DEFINISI OPERSIONAL
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu15 menit harus sudah ditanggapi.
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani alat
TUJUAN
yang rusak di RS
 Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
 Keselamatan
 Kesinambungan
IMPLIKASI
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
NUMERATOR
dengan 15 menit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
FORMULA dengan 15 menit dalam satu bulan : Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam satu bulan
 Struktur
 Proses
TIPE INDIKATOR
 Outcome
CAKUPAN DATA Sluruh area RS
 Harian
FREKUENSI
 Mingguan
PENGUMPULAN DATA
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
130
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET ≥80%
PENANGGUNG JAWAB Staf IPRS
PUBLIKASI DATA
Keselamatan Pasien
131
FORMAT PENCATATAN
Waktu Pelaksanaan Kalibrasi
Rencana Waktu Pelaksanaan
NO TGL Alat yang Sesuai Rencana dalam KET
Kalibrasi Alat (Denominator)
1 Tahun (Numerator )
1 2 3 4 5

∑ DENUMERATOR
= X 100 %
=
GOWA, ............................2019
MENGETAHUI,
(..........................................) (...........................................)
132
PERINATOLOGI
JUDUL KEJADIAN TIDAK DILAKUKAN INISIASI MENYUSU DINI
(IMD) PADA BAYI BARU LAHIR
DEFINISI OPERSIONAL Inisiasi menyusu dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau insiasi menyusu sendiri segera setalah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai.
TUJUAN
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
IMPLIKASI
NUMERATOR Jumlah bayi lahir yang dilakukan IMD selama 1 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi baru lahir
FORMULA Jumlah bayi lahir yang dilakukan IMD selama 1 jam : Jumlah seluruh
bayi baru lahir X 100%
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA Semua Pasien Kamar Bersalin
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
133
 Semester
TARGET ≥80%
AREA PENGUKURAN Unit Kamar Bersalin
PENANGGUNG JAWAB Staf Unit Kamar Bersalin
Keselamatan Pasien
134
JUDUL
DEFINISI OPERSIONAL
TUJUAN
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET
135
AREA PENGUKURAN
PENANGGUNG JAWAB
Keselamatan Pasien
JUDUL
DEFINISI OPERSIONAL
TUJUAN
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Kesinambungan
ALASAN DAN
IMPLIKASI
NUMERATOR
DENOMINATOR
FORMULA
 Proses
 Outcome
CAKUPAN DATA
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ...............
136
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Triwwulan
 Semester
TARGET
AREA PENGUKURAN
PENANGGUNG JAWAB
Keselamatan Pasien
137

Pmkp.2 - Ep.1 - Buku Pedoman PMKP New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pmkp.2 - Ep.1 - Buku Pedoman PMKP New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT UMUM THALIA IRHAM

RSU Thalia Irham

dr. Irmastuti, MARS

KATA PENGANTAR. ............................................................................................................. i

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1

A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1

A. Konsep Teori .......................................................................................................... 6

BAB IV PENGORGANISASIAN DAN MEKANISME KERJA ....................................................... 20

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................................... 26

Dr. Vitalis Talik, M.Kes

BIDANG MUTU BIDANG MUTU BIDANG KESELAMATAN

Gambar 1.1 Struktur Organisasi Komite PMKP

Ketua Komite PMKP : dr. Vitalis Talik, M.Kes

B. URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2. Sekretaris Komite PMKP

3. Bidang Mutu Pelayanan

4. Bidang Mutu Manajemen Risiko

5. Bidang Keselamatan Pasien RS

Ketua Komite PMKP

Instalasi / Tindak Lanjut Rapat

Gambar 1.2 Mekanisme Kerja Peningkatan Mutu

7. Teknologi Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

E. Manajemen Risiko Klinis

G. Peran dan Tugas Pemilik/Representasi Pemilik (Dewan Pengawas

H. Peran dan Tugas Direktur

I. Peran dan Tugas Kepala Bidang

J. Peran dan Tugas Komite Medik dalam PMKP

Pemecahan masalah dan

Gambar 2.1 Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Plan Do Study Action

Gambar 2.3 Siklus PDSA

2. Cara Penggunaan Indikator Kinerja Rumah Sakit

D. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan dengan Mutu (Sismadak)

G. Indikator Mutu Nasional (KEMENKES)

H. Sumber Informasi Dalam Upaya Peningkatan Mutu

I. Definisi KTD, KNC dan Sentinel (Permenkes No. 11/MENKES/PER/VIII/2017)

A. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Thalia Irham

B. Tujuan dan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Thalia Irham

E. Pendekatan Pemecahan Masalah

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

B. PEMILIHAN AREA KLINIK DAN AREA MANAJERIAL

NO AREA KLINIK INDIKATOR MUTU

NO AREA MANAJERIAL INDIKATOR MUTU

DATA INDIKATOR MUTU NASIONAL

DATA INDIKATOR MUTU PAB

INDIKATOR AREA KLINIK

HASIL PENGUMPULAN DATA :

PERSENTASE KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL

JUDUL PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM DALAM 48 JAM

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :

HASIL PENGUMPULAN DATA :