DRAFT

STANDART
DIAGNOSIS DAN
STANDART
INTERVENSI
KEPERAWATAN
PERTAMEDIKA IHC

2022

PT PERTAMINA BINA MEDIKA – IHC

JL KYAI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU
JAKARTA SELATAN 12120

 www.pertamedika-ihc.co.id
 humas@pertamedika.co.id
 021-7219464
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................
A. LATAR BELAKANG............................................................................................................
B. TUJUAN..............................................................................................................................
C. PENGERTIAN.....................................................................................................................
D. KEWENANGAN KLINIS......................................................................................................
E. KEWENANGAN KLINIS DI LUAR STAF STAF MEDIS RUMAH SAKIT...........................
F. PENUGASAN KLINIS (Clinical Appointment).....................................................................
BAB II STAF MEDIK...................................................................................................................
A. PENGANGKATAN STAF MEDIS.....................................................................................
B. PENUGASAN STAF MEDIS.............................................................................................
C. PENGHENTIAN STAF MEDIS.........................................................................................
D. KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PROFESI MEDIS............................................
E. KEWAJIBAN STAF MEDIS TERHADAP PASIEN...........................................................
F. HAK STAF MEDIS............................................................................................................
G. KEWAJIBAN ADMINISTRASI STAF MEDIS....................................................................
BAB III KELOMPOK STAF MEDIK.............................................................................................
A. STRUKTUR ORGANISASI...............................................................................................
B. KETUA KELOMPOK STAF MEDIS..................................................................................
BAB IV KOMITE MEDIK.............................................................................................................
A. UMUM...............................................................................................................................
B. SUSUNAN ORGANISASI DAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK................................
C. TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MEDIK..........................................................................
D. WEWENANG KOMITE MEDIK.........................................................................................
E. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DAN DIREKTUR RUMAH SAKIT....................................
F. PANITIA AD HOC.............................................................................................................
G. PENDANAAN KOMITE MEDIK........................................................................................
H. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KOMITE MEDIK......................................................
I. RAPAT KOMITE MEDIK...................................................................................................
BAB V SUB KOMITE MEDIK KREDENSIAL..............................................................................
A. TUJUAN KOMITE KREDENSIAL.....................................................................................
B. KEANGGOTAAN SUBKOMITE KREDENSIAL................................................................
C. POKOK-POKOK PROSES KREDENSIAL.......................................................................
D. MEKANISME KREDENSIAL.............................................................................................
BAB VI SUBKOMITE MUTU PROFESI......................................................................................
A. TUJUAN............................................................................................................................
B. KEANGGOTAAN SUB KOMITE MUTU PROFESI..........................................................
C. MEKANISME KERJA SUB KOMITE MUTU PROFESI....................................................
BAB VII SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI...........................................................
A. TUJUAN SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI...............................................
B. KEANGGOTAAN SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI..................................
C. KETENTUAN UMUM DALAM ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.....................................
D. MEKANISME KERJA SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI...........................
BAB VIII TATA KELOLA KLINIS.................................................................................................
A. PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS..........................................................................
A. TATA CARA PENINJAUAN DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS...............................................................................................................................
 SAMBUTAN DIREKTUR PT PERTAMINA BINA MEDIKA

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
dan ridho-Nya Standar Diagnosis dan Standart Intervensi Keperawatan Pertamina
Bina Medika IHC telah tersusun. Untuk itu kami atas nama Direksi mengucapkan
selamat dan apresiasi yang setinggi-tingginya kepada seluruh pihak yang telah
membantu meyelesaikan Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi ini.
Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi Keperawatan ini diharapkan
menjadi acuan bagi perawat dan bidan dalam melaksanakan praktik keperawatan
dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang tepat dan terstandart yang
diberikan kepada masyarakat. Buku ini juga sangat bermanfaat karena memuat
standart diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan secara komprehensif
yang meliputi berbagai level, berbagai kategori, berbagai upaya kesehatan,
berbagai jenis klien serta berbagai jenis intervensi dan komplementer.
Kepada penyusun dan tim penyusun Buku Standar Diagnosis dan Standart
Intervensi Keperawatan, saya mengucapkan terimakasih atas kerja cerdasnya
untuk mendukung upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indonesia.
Semoga Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi Keperawatan
bermanfaat serta dapat dipastikan penggunaanya dalam pelayanan kesehatan.

Jakarta, 10 November 2022

Direktur Medis

dr. Asep Saepul Rohmat, Sp.PD, KGEH, FINASIM

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena berkat
Rahmat dan Rdho-Nya sehingga Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi
Keperawatan yang sangat diharapkan oleh seluruh komunitas profesi keperawatan
di Pertamina Bina Medika IHC yang berkecimpung dalam pelayanan keperawatan
dapat diseesaikan. telah tersusun. Standart Standar Diagnosis dan Standart
Intervensi Keperawatan ini tersusun dari proses diskusi yang melibatkan 36 RS
Pertamedika IHC.
Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi Keperawatan ini secara
komprehensif meliputi diagnosis dan intervesi pada berbagai level praktik generalis
dan spesialis, berbagai kategori baik fisiologis dan psikososial, berbagai upaya
kesehatan kuratif, preventif dan promotif, berbagai jenis klien individu dan keluarga,
jenis intervensi madiiri dan kolaborasi serta intervensi komplementer dan alternatif.
Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi Keperawatan ini diharapkan dapat
menjadi acuan bagi perawat dalam merencanakan diagnosis dan intervensi
keperawatan dan meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan
kesehatan, memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan
penggunaan istilah yag terstandarisasi, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan
keperawatan yag diberikan kepada klien.
Selama proses penyusunan Buku Standar Diagnosis dan Standart Intervensi
Keperawatan ini, banyak pihak yang telah berkontribusi. Semoga segala bentuk
kontribusi yang telah diberikan mendapatkan balasan yang berlipat ganda dari
Tuhan Yang Maha Pemurah.
Tim penyusun sangat terbuka dalam menerima masukan untuk semakin
menyempurnakan, masukan dapat diajukan melalui email
medicalnursingihc@gmail.com

Penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

IHC sebagai big chain hospital yang saat ini menaungi 78 Rumah Sakit,
dengan jaringan RS bertaraf internasional diperlukan tata kelola yang baik dan
sustain yang mengedepankan keselamatan pasien. Praktik keperawatan
merupakan bagian terintegrasi dari pelayanan kesehatan di mana praktik mutu
keperawatan mejadi salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra
pelayanan kesehatan, oleh karena itu mutu praktik keperawatan perlu
dipertahankan dan ditingkatkan secara optimal. Untuk menapai tujua tersebut,
praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik standart pelayanan, standart
profesi, dan standart prosedur operasional sebagaimana diamanatkan dalam Pasal
28 Undang-Undang No.38 Tahun 2014 tentang keperawatan.
Dalam Standart Asuhan Keperawatan dibutuhkan Standart Diagnosis
Keperawatan dan Standart Intervensi untuk mengkawal asuhan keperawatan demi
terlaksananya asuha keperawatan yang optimal bagi klien individu, keluarga dan
komunitas. Diagnosis keperawatan merupakan penilaian kriitis terhadap
pengalaman atau respon individu, keluarga atau komunitas pada masalah
kesehatan, resiko masalah kesehatan atau proses kehidupa. Diagnosis
Keperawatan meruapakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan
yang sesuai yang diterapkan melalui Intervensi Keperawatan. Intervensi
Keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinisuntuk mencapai peningkatan,
pencegahan, dan pemulihan kesehatan individu, keluarga dan komunitas. Standart
Diagnosis Keperawatan dan Intervensi keperawatan ini telah mengacu pada
referensi Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) dan Standart
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) agar tercipta keseragaman terminology
untuk meggambarkan ruang lingkup layanan yang dikerjakan oleh perawat dan
semakin memperlihatkan kontribusi perawat dalam pelayanan kesehatan di
lingkungan Pertamedika IHC.
Standart diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan secara
komprehesif meliputi intervesi keperawatan dan kebidanan (inddividu, keluarga,
komunitas) jenis intervensi (mandiri dan kolaborasi) serta intervensi komlementer
dan alternatif.

B. Tujuan

1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menegakkan

diagnosis keperawatan
2. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menyusun intervensi
keperawatan
3. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan
kesehatan
4. Memudahka komunikasi intrapersonal dan interprofesional dengan
pengguaan istilah yang terstandarisasi
5. Meningkatkan kualitas asuhan layanan keperawatan dan mutu
pelayanan

C. Landasan Hukum

1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Presiden No.12 Tahun 2013 tetang Jaminan Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang ijindan Penyelenggaraan Praktik
Perawat, yang direvisi dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.17 Tahun 2013
 BAB II
KETENTUAN UMUM

Standart Diagnosis dan Intervensi Keperawatan Pertamedika IHC adalah tolak

ukur yag dipergunakan sebagai pedoma penegakkan diagnosis dan intervesi
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yag aman, efektif dan
etis. Standart ini merupakan salah satu komiteme profesi keperawatan dalam
dalam memberikan perlindungan kepada masyarakat sebagai klien dari asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh anggota profesi keperawatan Pertamedika
IHC. Standart Diagnosis dan Intervensi Keperawatan Pertamedika IHC ini
dalam penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dari Standart
Praktik Keperawatan Indonesia, Standart Diagnosis Keoperawatan Indonesia
(SDKI) dan Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang dikeluarkan
oleh PPNI tahun 2009. Adapun standart praktik keperawatan terkait diagnosis
dan intervensi keperawatan termuat sebagai berikut :

Standart II: Diagnosis Keperawatan

Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
keperawatan.

Standart III: Perencanaan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
kesehatan dan meningkatkan kesehatan klien.

Rasional
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi
keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan dan
peyembuha penyakit serta pemulihan kesehatan klien.

Kriteria Struktur
Tatanan Praktik memberi kesempatan :
 a. Kepada teman sejawat dank lien untuk melakukan validasi diagnosis
keperawatan
b. Adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian dalam
menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat
c. Untuk akses dan sumber-sumber program dan program pengembangan
professional yang terkait
d. Sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaan
e. Adanya pencatatan yang sistematis tentang diagnosis dan intervensi
klien

Kriteria Proses
a. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi
masalah klien dan perumusan diagnosis keperawatan
b. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab
(E), gejala/tanda (S), atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E)
c. Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan
rencana tindakan keperawatan
d. Bekerjasama dengan klien, petugas kesehatan lain dalam mevalidasi
diagnosis dan menyusun rencana tindakan
e. Perencanaan bersifat individual (sebagai individu, kelompok,
masyarakat) sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien

Kriteria Hasil
a. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila memungkinkan
b. Diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat
sebagai diagnosis yag relevan dan signifikan
c. Tersusunya suatu rencana asuha keprawatan klien
d. Perencanaan mencerminkan- penyelesaian terhadap diagnosis
keperawatan
e. Diagnosis dan perencanaan tertulis dalam format yanh singkat dan
mudah didapatkan
f. Perencanaan meunjukkan bukti adanya revisi pencapaian tujuan
Standart IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam
rencana asuhan keperawatan

Rasional
Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan utuk mecapai
tujuan yang telah ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan
berpengaruh pada hasil kegiatan yang diterapkan.

Kriteria Struktur
Tatanan praktik menyediakan:
1. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan
2. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan
3. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola ketenagaan secara
periodik
4. Pembinaan dan penigkatan ketrampilan klinis keperawatan
5. Sistem konsultasi keperawatan

Kriteria Proses
1. Bekerjasama denga klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
2. Berklaborasi dengan profesi kesehata lain untuk meningkatkan status
kesehatan klien
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien
4. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan di bawah
tanggung jawabnya
5. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien untuk
mencapai tujuan kesehatan
6. Menginformasikan kepada klien tentang status kesehatan dan fasilitas-
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
7. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga megenai konsep dan
ketrampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan
yang digunakannya
 8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaa tindakan keperawatan
berdasarkan respon klien
Kriteria Hasil
1. Terdokuumentasinya tindakan keperawatan dan respon klien secara
sistematik
2. Tindakan keperawatan dapat diterima klien
3. Ada bukti-bukti yag terukur tentang pencapaian tujuan
 BAB III
KETENTUAN KHUSUS

A. Definisi
1. Definisi Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu ,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan.
2. Definisi Intervensi Keperawatan
Intervesi keperawatan adalah segala treatmen yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis puntuk
menvapai luaran (outcome) yang diharapapkan.
3.Definisi Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan.

B. Klasifikasi
1. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Sistem klasifikasi disusun untuk mengharmonisasikan terminology-
terminologi keperawatan yang digunakan International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP). ICNP membagi
diagnosis keperawatan mejadi lima kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis,
Perilaku, Relasional dan Lingkungan (Wake & Coenan, 1998).
2. Klasifikasi Intervesi Keperawatan
Klasifikasi atau taksonomi meruapakan sistem pengelomokkan
berdasarkan hierarki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih
khusus/rendah . Pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan
untuk memudahkan penulusuran intervensi keperawatan, memudahkan
 dan memahami beraeka ragam intervesi keperawatan yang sesuai
dengan area praktik dan/cabang disiplin ilmu, serta memudahkan
pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasi computer (computer-
based). Standart Intervensi Keperawatan ini diadaptasi dari Standart
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dengan menggunakan sistem
klasifikasi yang sama dengan klasifikasi SDKI.
Skema klasifikasi Diagnosis dan Intervesi Keperawatan ditunjukkan
dengan skema 3.1 berikut ini:
Intervensi
Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lin

Nyeri dan
Respirasi Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Kenyamanan

Penyuluhan dan
Sirkulasi Integritas Ego
Pembelajaran

Pertumbuhan
Nutrisi dan
dan
Cairan
Perkembangan

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

Skema 3.1 Klasifikasi Diagnosis dan Intervensi Keperawatan

Diadaptasi dari: International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification
(Wake,1994) Doengoes &bMoorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Dogoes et
al, 2013).

C. Kategori dan Sub Kategori

Klasifikasi standart Diagnosis dan Intervensi Keperawatan ini terdiri atas 5
(lima) kategori dan 14 (empat belas) sub kategori dengan uraian sebagai
berikut:
1. Kategori Fisiologis
Kategori diagnosis dan intervensi keperawatan yang ditujukan untuk
mendukung fungsi regulasi homeostatis, yang terdiri atas:
Sub Kategori: Respirasi, yang memuat kelompok diagnosis dan intervensi
keperawatan yang memulihkan fungsi perbnafasan dan oksigenasi.
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
D.0002 Gangguan Penyapihan Vetilator
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan
D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif
D.0006 Risiko Aspirasi

Sub Kategori: Sirkulasi, yang memuat kelompok diagnosis dan intervensi

keperawatan yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah.
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0008 Penurunan Curah Jantung
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
D.0012 Risiko Perdarahan
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
D.0015 Risiko Perifer Tidak Efektif
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Sub Kategori: Nutri dan Cairan, yang memuat kelompok diagnosis dan
intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolism
dan regulasi cairan/elektrolit.
D.0018
D.0019
D.0020
D.0021
D.0022
D.0023
D.0024
D.0025
D.0026
D.0027
D.0028
D.0029
D.0030
D.0031
D.0032
D.0033
D.0034
D.0035
D.0036
D.0037
D.0038
D.0039
 Sub Kategori: Eliminasi, yang memuat kelompok diagnosis dan intervensi
keperawatan yang memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria.

Sub Kategori: Akktifitas dan Istirahat, yang memuat kelompok diagnosis

dan intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi musculoskeletal,
peggunaan energy serta istirahat/tidur.

Sub Kategori: Neurosensori, yang memuat kelompok diagnosis dan

intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi otak dan saraf.

Sub Kategori: Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok

diagnosis dan intervensi keperawatan yang melibatkan fungsi reproduksi
dan seksualitas.

BAB IV
STANDART DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis yang termuat dalam standart iini diurutkan sesuai dengan kategori
da sub kategori diagnosis keperawatan. Diagnosis-diagnosis keperawatan
yang berada dalam satu

A. Fisiologis
a. Respirasi
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif -
D.0001
Definisi:
Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Penyebab:
Fisiologis
1. Spasme jalan nafa
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi Neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon Alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)

Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok Pasif
3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan /atau ronkhi
kering
5. Mekonium di jalan nafas (pada
neonatus)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
 1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageal
echocardiography (TEE))
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran nafas

STANDAR LUARAN KEPERAWATAN (DEFINISI DAN TUJUAN)

L.01001 Definisi
Kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten

Luaran Utama :
Bersihan Jalan napas

Luaran Tambahan :
Kontrol gejala
Pertukaran gas
Respon Alergi Lokal
Respon Alergi Sistemink
Respon Ventilasi mekanik
 Tingkata Infeksi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Batuk efektif 1 2 3 4 5
Produksi sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium (pada neonatus) 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5
sianosis 1 2 3 4 5
gelisah 1 2 3 4 5

  1 2 3 4 5

Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Fekuensi jalan nafas 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5

INTERVENSI
INTERVENSI UTAMA  
I.01006 Latihan Batuk Efektif TINDAKAN
  Observasi
  Identifkasi kemampuan batuk
  Monitor adanya retensi sputum
  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
  Monitor input dan output cairan
  Terapeutik
  Atur posisi semi-fowler atau fowler
  Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
  Buang sekret pada tempat sputum
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
  Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
I.01011 Manajemen Jalan TINDAKAN
Napas
  Observasi
  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha
napas)
  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
  Monitor sputum

  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift, jawthrast jika curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan ETT
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra
indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi

  Kolaborasi pemberian bronskodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
   
INTERVENSI PENDUKUNG TINDAKAN
I.12361 Dukungan OBSERVASI
kepatuhan program
pengobatan
  Identifikasi kepatuhan menjalankan program pengobatan
  TERAPEUTIK
  Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
baik
  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama dirawat dan menjalani
program pengobatan
  Dokumentasikan aktivitas selama menjalani program
pengobatan
  Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 menghambat berjalannya program pengobatan
  Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
  Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
  Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani program pengobatan
  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi
ulang saat kontrol
  TINDAKAN
I.12413 Edukasi pengukuran Observasi
Vital Sign
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
  Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis. Tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu badan
I.12462 Konsultasi Via Observasi
Telepon
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
  Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
  Identifikasi kemampuan pasien memahami informasi
telepon (mis: defisit pendengaran, kebingungan,
hambatan bahasa)
  Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan
dalam perawatan
  Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan sistem pendukung
  Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil dan/ atau
orang lain
  Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi lebih
lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
  Identifikasi cara menghubungi pasien atau keluarga
untuk menerima telepon kembali, jika diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
  Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/
atau medis, jika perlu
  Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu dan
terapi saat ini
  Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini
sesuai dengan protokol standar
  Berikan tanggapan secara profesional terhadap
 penerimaan atau penolakan ide
  Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
  Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
  jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
  Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh
pasien/ keluarga
  Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
solusi
  Informasikan program pendidikan, kelompok pendukung
kelompok swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien
  Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan
masalah
I.01010 Manajemen Asma TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor tanda dan gejala hipoksia mis. Gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran
  Monitor bunyi napas tambahan mis. Weizing,
  Monitor Spo2
  Terapeutik
  Berikan posisi semi fowler 30-45 derajat
  Pasang oximetri
  Lakukan penghisapan lendir,jika perlu
  Berikan oksigen 6-15 liter via simple mask atau NRM
untuk mempertahankan spo2> 90%
  Pasang jalur IV line untuk pemberian obat dan hidrasi
  Ambil sample darah untuk periksa darah rutin dan AGD
  Edukasi
  Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen
  Anjurkan bernapas lambat dan dalam
  Ajarkan teknik pursued-lip breating
  Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian broncho dilator sesuai indikasi
  Kolaborasi pemberian obat tambahan kalau tidak
respons dengan bronchodilator mis prednisolon, methil
prednisolon, aminophilin.
i.02034 Manajemen TINDAKAN
Anafilaksis
  Observasi
  Identifikasi kepatenan jalan napas
  Identifikasi tanda-tanda vital
  Identifikasi alergen
  Monitor tanda-tanda awal syok mis. Sesak napas,
kejang, arithmia, hipotensi
  Monitor tand-tanda hipervolemia akibat resusitsi
berlebihan
  Monitor kejadian anafilaktik berulang
  Terapeutik
  Berikan posisi nyaman mis. Terlentang dengan kaki
ditinggikan
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  pasang infus Nacl atau ringer laktat sesuai kebutuhan
  Berikan oksigen via Non rebriting 10-12 liter/menit
  Siapkan ruang HCU atau ICU
  Edukasi
  Anjurkan menyiapkan obata-obatan
  Ajarkan mencegah kejadian anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemebrian anti histamin
  Kolaborasi pemberian kortikosteroid
i.14509 Manajemen Isolasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi
  Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria mis.
Batuk lebih dari 2minggu, suhu >37, perjalanan dari
daerah endemik
  Terapeutik
  tempatkan satu pasien untuk satu kamar
  Pasang poster kwaspadaan standar di pintu kamar
pasien
  Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan
sederhana dikamar pasien
  Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin
setelah digunakan
  Lakukan kebersihan tangan padsa 5 moment
  Pasang alat proteksi sesuai SPO
  lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan
pasien
  Pakaikan pakaian sendir dan cuci pada suhu 60 derajat
  Masukan bahan-bahan linen yang kena kontak cairan
tibuh ke troley emergensi
  Minimalkan kontak dengan pasien
  Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari
dengan desinfektan mis clorin 0.5%
  Batasi tranfortasi pasien seperlunya
  pakaiakan masker selama proses tranfortasi
  Batasi pengunjung
  Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi tekanan
negative
  Hindari pengunjung usia dibawah 12 tahun
  Edukasi
  Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan
pengunjung
  Anjurkan keluarga atau pengunjung melapor sebelu ke
kamar pasien
i.01013 Manajemen Ventilasi TINDAKAN
mekanik
  Observasi
  Periksa indikator ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot
napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik
  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenisasi (mis.
Bunyi paru, X rayparu, AGD, spo2, respon subyektif
pasien)
  Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
  Monitor efek negative ventilator (mis. Deviasi trakea,
barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, empisema subkutis)
  Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Gejala
peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaforesis, [peningkatan
status mental)
  Monitor kondisi yang dapat meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. Demam, menggigil, kejang dan nyeri)
  Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
  Terapeutik
  Atur posisi kepala 45-60derajat untuk mencegah
respirasi
  Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
  Lakukan perawatan mulut secara rutin termasuk sikat
gigi setiap 12 jam
  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan pengisapan lendir sesuai kebututhan
  Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam satau sesuai
protokol
  Siapkan test lung mask di sekitar ventilator untuk
antisipasi mesin error
  Berikan media pilpen, kertas untuk berkomunikasi
  Dokumentasikan respon terhadap ventilator
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemilihan mode ventilator
  Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot pernapasan
sedative, analgetik sesuai kebutuhan
I.01012 Manajemen Jalan TINDAKAN
Napas Buatan
  Observasi
  Monitor posisi selang ETT terutama setelah mengubah
posisi
  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
  Monitor kulit area traheostomy (mis. Kemerahan,
drainase, perdarahan)
  Terapeutik
  Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
  Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT tergigit
  Cegah ETT terlipat (kinking)
  Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30 detik (3-6x
ventilasi) 1,5x volume tidal
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala)
  Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
  Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
  Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene dengan
kasa)
  Lakukan perawatan stoma traheostomi
  Edukasi
  Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
I.01015 Pemberian Obat TINDAKAN
Inhalasi
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian
obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
  Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
  Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
  Edukasi
  Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
menggunakan nebulizer
  Anjurkan menahan napas selama 10 detik
  Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
 obat
  Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek samping obat
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
I.01014 Pemantauan TINDAKAN
Respirasi
  Observasi
  Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
  Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmoul, cheine stokes, biot, ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.01016 Pemberian Obat TINDAKAN
Interpleura
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian
obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura denga x
ray, jika perlu
  Aspirasi cairan intra pleura sebelum pemberian obat
  Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
  Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
  Sediakan obat secara aseptik
  Berikan obat melalui kateter intrapleura secara
intermiten atau continue, sesuai kebutuhan
  Sambungkan kateter intra pleura dengan mesin pompa
(suction pump), jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
I.14531 Pemberian Obat TINDAKAN
Intra dermal
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian
obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
  Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
  Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi atau
perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
  Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3 mm
  Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit permukaan
  Beri tanda area injeksi
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
  Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan
setelah pemberian obat (mis. Gatal, kemerahan, panas)
I.01017 Pemberian Obat TINDAKAN
nasal
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Terapeutik
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi, jika
perlu
  Teteskan obat denga jarak 1 cm diatas lubang hidung
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan berbaring dengan kepala hiperektensi, jika
tidak kontra indikasi
  Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian obat
  Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah pemberian
obat
  Anjurkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika
perlu
I.01018 Pencegahan TINDAKAN
Aspirasi
  Observasi
  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
  Monitor status pernapasan
  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan minum
  Periksa residu gaster sebelum memvberi asupan oral
  Periks kepatenan selang NGT sebelum memberi asupan
oral
  Terapeutik
  Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit sebelu
mwmberi asupan oral
  Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak sadar
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan pengembangan balon ETT
  Lakukan penghisapan jalan naoas jika produksi sekret
meningkat
  Sediakan suction di ruangan
  Hindari memberi makan lewat NGT jika residu banyak
  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
  Berikan obat oral dalam bentuk cair
  Edukasi
  Anjurkan makan secara bertahap
  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
  Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika perlu
I.01019 Pengaturan Posisi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status oksigenisasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
  Monitor alat traksi agar selalu tepat
  Terapeutik
  Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik
yang tepat
  Tempatkan pada posisi terapeutik
  tempatkan obyek yang sering digunakan dalam
jangkauan
  Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
  Sediakan matras yang kokoh
  Atur posisi tidur yang disukai
  Atur posisi untuk mengurangi sesak
  Atur posisi yang meningkatkan drainase
  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
  Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
  Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
  Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas
level jantung
  Tinggikan tempat tidur bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat pada leher
  Berikan topangan pada area edema
  Posisikan untuk mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
  Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
  Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
  Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
  Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
  Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan teknik logroll
  Pertahankan posisi dan integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
  Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanik tubuh yang baik selama melakukan perubahan
posisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu
I.01020 Penghisapan jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
  Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
penghisapan
  Monitor status oksigenisasi, hemodinamik,
 sebelum,selama dan sesudah penghisapan
  Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
  Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
  Pilih kateter suction yang sesuai ukuran ETT, atau usia
pasien
  Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling sedikit 30
detik sebelum dansesudah tindkan suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
  Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah 80-
120mmhg
  Lakukan pengisapan hanya di sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
  Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen pada
kondisi pasien bradikardi dan penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan melkaukan teknik napas dalam, seebelum
pengisapan di nasotraheal
  Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi
kateter suction
I.01021 Penyapihan Ventilasi TINDAKAN
Mekanik
  Observasi
  Periksa kemampuan untuk disapih
  Monitor, prediktor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan ( mis. Tingkat kemampuan bernapas,
kapasitas vital, VT, MV, kekuatan inspirasi, hipoxemia
  Monitor status cairan dan elektrolit
  Terapeutik
  Posisikan pasien semi fowler
  Lakukan pengisapan jalan napas
  Berikan fisioterapi dada
  lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan
napas spontan ventilator)
  Gunakan teknik relaksasi
  Hindari pemberian sedasi farmakologi, selama
percobaan penyapihan
  Berikan dukungan psikologis
  Edukasi
  Ajarkan cara pengontrolan napas sat penyapihan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberianobat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
I.01025 Stabilisasi Jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau
nasofaringeal
  Monitor suara napas setelah selang jalan jalan napas
terpasang
  Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
  Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
  Monitor saturasi oksigen (spo2 dan Co2)
  terapeutik
  Gunakan alat pelindung diri
  Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
  Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
  Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat
  Pastika selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan
menahan lidah tidak jauh kebelakang
  Fiksasi selang oro/nasofaring sesuai prosedur
  ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
  Insersikan LMA masuk dengan tepat
  Paastikan pemasangan selang ETT dan Traceostomy
hanya oleh tim medis yang kompeten
  Fasilitasi pemasangan selang ETT
  Berikan oksigen 110% selama 3-5 menit , sesuai
kebutuhan
  auskultasi dada setelah intubasi
  gembungkan maset ett/traheostomy
  Tandai selang ETT pada bibir atau mulut
  Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray
dada, pasitkan tracea 2-4cm diatas karina
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan napas
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang ETT atau
tarestomy yang memiliki volume tinggi , maset yang
memiliki tekanan rendah
I.01026 Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
  Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
  Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri, AGD)
  Monitor kemampuan melepas oksigen saat makan
  Monitor tanda hipoventilasi
  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
 oksigen
  Terapeutik
  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakhea, jika
perlu
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
  Tetap berikan oksigen saat pasien di tranfortasi
  Gunakan prangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
  Edukasi
  Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifoitas dan atau
tidur

2. Gangguan Penyapihan Ventilator -

 D.0002
Definisi:
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator
mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan

Penyebab:
Fisiologis
1. Hipersekresi jalan nafas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan, efek sedasi)

Psikologis
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi

Situasional
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator > 4 hari

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nafas meningkat
2. Penggunaan otot bantu napas
3. Nafas megap megap (gasping)
4. Upaya nafas dan bantuan
ventilator tidak sinkron
5. Nafas dangkal
6. Agitasi
 7. Nilai gas darah arteri abnormal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Lelah 1. Auskultasi suara inspirasi
2. Kuatir mesin rusak menurun
3. Fokus meningkat pada 2. Warna kulit abnormal (mis.
pernafasan pucat, sianosis)
4. Gelisah 3. Nafas paradoks abdominal
4. Diaforesis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah meningkat
7. Frekuensi nadi meningkat
8. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait
1. Cedera kepala
2. Coronary artery bypass graff (CABG)
3. Gagal nafas
4. Cardiac arrest
5. Transplantasi jantung
6. Displasia bronkopulmonal

L.01002 Definisi
Kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik
Luaran Utama :
Penyapihan Ventilator
Luaran Tambahan :
Konservasi Energi
Motivasi
Pertukaran Gas
Perfusi Paru
Pola Tidur
Status Kenyamanan
 Status Neurologis
Status Nutrisi
Tingkat Agitasi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu
1 2 3 4 5
nafas
Nafas megap-megap
1 2 3 4 5
(gasping)
Nafas dangkal 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Perasaan kuatir mesin
1 2 3 4 5
rusak
Fokus pada pernafasan 1 2 3 4 5
Nafas paradoks abdominal 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Nilai gas darah arteri 1 2 3 4 5
Upaya nafas 1 2 3 4 5
Auskultasi suara inspirasi 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
I.01021 Penyapihan Ventilasi TINDAKAN
Mekanik
  Observasi
  Periksa kemampuan untuk disapih
  Monitor, prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan ( mis.
Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, VT, MV, kekuatan
inspirasi, hipoxemia
  Monitor status cairan dan elektrolit
  Terapeutik
  Posisikan pasien semi fowler
  Lakukan pengisapan jalan napas
  Berikan fisioterapi dada
  lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan
ventilator)
  Gunakan teknik relaksasi
  Hindari pemberian sedasi farmakologi, selama percobaan
penyapihan
  Berikan dukungan psikologis
  Edukasi
  Ajarkan cara pengontrolan napas sat penyapihan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberianobat yang meningkatkan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas
I.01014 Pemantauan TINDAKAN
Respirasi
  Observasi
  Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
  Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmoul,
cheine stokes, biot, ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif

  Monitor adanya produk sputum

  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung  
I.09256 Dukungan Emosional Tindakan
  OBSERVASI
  Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
  Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah dan sedih
  Buat pernyataan supportif atau empati selama fase berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
  Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
  Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
  Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan
pola respon yang biasa digunakan
  Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
I.01002 Dukungan Ventilasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
  Monitor status respirasi dan oksigenisasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan posisi semi fowler atau fowler
  Fasilitasi mengubah posisi nyaman
  Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan
  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
  Edukasi
  Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bronkodilator, Jika perlu
  Kolaborasi pemeriksaan AGD
  Kolaborasi fisioterapi
I.12413Edukasi pengukuran TINDAKAN
Rspirasi
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
  Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis. Tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu badan
  Informasikan hasil pengukuran Vital sign
I.02036 Manajemen Asam TINDAKAN
basa
  Observasi
  Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam-basa
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor status neurologis mis. Tingkat kesadaran, status mental
  Monitor irama dan frekwensi jantung
  Monitor perubahan PH, PaCo2, HCO3
  Terapeutik
  Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
  Berikan oksigen sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya ganggua asam basa
I.01011 Manajemen jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha napas)
  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
  Monitor sputum
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift,
jawthrast jika curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan ETT
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bronskodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
I.01012 Manajemen jalan TINDAKAN
napas buatan
  Observasi
  Monitor posisi selang ETT terutama setelah mengubah posisi
  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
  Monitor kulit area traheostomy (mis. Kemerahan, drainase,
perdarahan)
  Terapeutik
  Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
  Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT tergigit
  Cegah ETT terlipat (kinking)
  Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30 detik (3-6x ventilasi) 1,5x
volume tidal
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan
(bukan secara berkala)
  Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
  Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
  Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene dengan kasa)
  Lakukan perawatan stoma traheostomi
  Edukasi
  Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakukan penghisapan.
I.01013 Manajemen ventilasi TINDAKAN
mekanik
  Observasi
  Periksa indikator ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot napas,
disfungsi neurologis, asidosis respiratorik
  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenisasi (mis. Bunyi paru,
X rayparu, AGD, spo2, respon subyektif pasien)
  Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
  Monitor efek negative ventilator (mis. Deviasi trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, empisema
subkutis)
  Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Gejala peningkatan
denyut jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah,
diaforesis, [peningkatan status mental)
  Monitor kondisi yang dapat meningkatkan konsumsi oksigen (mis.
Demam, menggigil, kejang dan nyeri)
  Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
  Terapeutik
  Atur posisi kepala 45-60derajat untuk mencegah respirasi
  Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
  Lakukan perawatan mulut secara rutin termasuk sikat gigi setiap 12
jam
  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan pengisapan lendir sesuai kebututhan
  Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam satau sesuai protokol
  Siapkan test lung mask di sekitar ventilator untuk antisipasi mesin
error
  Berikan media pilpen, kertas untuk berkomunikasi
  Dokumentasikan respon terhadap ventilator
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemilihan mode ventilator
  Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot pernapasan sedative,
analgetik sesuai kebutuhan
I.14517 Manajemen medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
  Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program
pengobatan
  Monitor keefektipan dan efek samping pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
  Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin) jika perlu
  Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
  Terapeutik
  Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
  Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual dan
tertulis
  Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
  Edukasi
  Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat ( dosis,
penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
  Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek samping, jika perlu
  Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek samping
obat.
I.02036 Pemantauan asam TINDAKAN
basa
  Observasi
  Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam-basa
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor status neurologis mis. Tingkat kesadaran, status mental
  Monitor irama dan frekwensi jantung
  Monitor perubahan PH, PaCo2, HCO3
  Terapeutik
  Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
  Berikan oksigen sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya ganggua asam basa
I.02060 Pemantauan tanda TINDAKAN
vital
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
  Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.02062 Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
  Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi, atau
mengelola obat
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
  Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
  tandatangani pemberian obat dan obat narkotik sesuai protokol
  Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap obat
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efek samping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas
obat
i.01015 Pemberian obat TINDAKAN
inhalasi
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
  Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
  Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan
bibir ditutup rapat
  Edukasi
  Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama menggunakan
nebulizer
  Anjurkan menahan napas selama 10 detik
  Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir
 mengkerut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
  Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian, tindakan yang diharapkan
dan efek samping obat
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas
obat
i.01016 Pemberian obat intra TINDAKAN
pleura
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura denga x ray, jika perlu
  Aspirasi cairan intra pleura sebelum pemberian obat
  Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat
  Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik saat
pengecekan kateter
  Sediakan obat secara aseptik
  Berikan obat melalui kateter intrapleura secara intermiten atau
continue, sesuai kebutuhan
  Sambungkan kateter intra pleura dengan mesin pompa (suction
pump), jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efek samping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas
obat
I.14531 Pemberian obat intra TINDAKAN
dermal
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
  Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
  Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi atau perubahan

 
 
 
 
 
 
 
 
I.02063 Pemberian Obat intra
muskuler
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.02065 Pemberian Obat Intra
Vena
 
 
 
 
warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3 mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati timbulnya
benjolan (lepuh) kecil pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan setelah
pemberian obat (mis. Gatal, kemerahan, panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi atau perubahan
warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus lateralis, ventrogluteal,
deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar kedalam jaringan
subkutan dan kulit
Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum menyuntik obat
Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
  Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau buret sesuai
kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
  Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi pada wadah
cairan IV
  Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat secara kontinue,
jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efeksamping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas
obat
I.03128 Pemberian Obat oral TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai
kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
  Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh obat sublingual
larut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara
mandiri
I.01018 Pencegahan aspirasi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
  Monitor status pernapasan
  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan minum
  Periksa residu gaster sebelum memvberi asupan oral
  Periks kepatenan selang NGT sebelum memberi asupan oral
  Terapeutik
  Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit sebelu mwmberi
asupan oral
  Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak sadar
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan pengembangan balon ETT
  Lakukan penghisapan jalan naoas jika produksi sekret meningkat
  Sediakan suction di ruangan
  Hindari memberi makan lewat NGT jika residu banyak
  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
  Berikan obat oral dalam bentuk cair
  Edukasi
  Anjurkan makan secara bertahap
  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
  Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika perlu
I.14539 Pencegahan infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
I.02069 Pengambilan sample TINDAKAN
darah arteri
  Observasi
  Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai indikasi
  palpasi arteri brakhialis atau radialis
  Lakukan tes alen sebelum melakukan penusukan arteri radialis
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
  Bilas spuit dengan heparin
  keluarkan semua gelembung udara dari spuit
  Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
  masukan jarum diatas nadi dengan sudut 45-60 derajat
  Aspirasi 3-5cc
  tarik jarum setelah sampel dipeoleh
  Tekan area penusukan selama 5-15menit
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
  Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi
penusukan, dan pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur sebelum pengambilan darah
  Informasikan hasil penusukan sampell darah, kalau perlu
I.01019 Pengaturan Posisi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status oksigenisasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
  Monitor alat traksi agar selalu tepat
  Terapeutik
  Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik yang tepat
  Tempatkan pada posisi terapeutik
  tempatkan obyek yang sering digunakan dalam jangkauan
  Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
  Sediakan matras yang kokoh
  Atur posisi tidur yang disukai
  Atur posisi untuk mengurangi sesak
  Atur posisi yang meningkatkan drainase
  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
  Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
  Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
  Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas level jantung
  Tinggikan tempat tidur bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat pada leher
  Berikan topangan pada area edema
  Posisikan untuk mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
  Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai kebutuhan
  Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
  Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
  Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
  Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan teknik logroll
  Pertahankan posisi dan integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
  Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanik tubuh
 yang baik selama melakukan perubahan posisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika
perlu
I.01020 Pengisapan jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
  Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan
  Monitor status oksigenisasi, hemodinamik, sebelum,selama dan
sesudah penghisapan
  Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
  Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
  Pilih kateter suction yang sesuai ukuran ETT, atau usia pasien
  Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling sedikit 30 detik sebelum
dansesudah tindkan suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
  Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah 80-120mmhg
  Lakukan pengisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan
invasif
  Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen pada kondisi pasien
bradikardi dan penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan melkaukan teknik napas dalam, seebelum pengisapan di
nasotraheal
  Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction
I.09314 Reduksi ansietas TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  Monitor tanda-tanda ansietas
  Terapeutik
  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
  Pahami situasi yang membuat asietas
  Dengarkan dengan penuh perhatian
  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  Tempatkan barang pribadi yang menimbulkan kenyamanan
  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
  Edukasi
  Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami
  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis pengobatan dan
prognosis
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien pada saat jam
kunjungan
  Latih teknik relaksasi

3. Gangguan Pertukaran Gas D.0003

Definisi:
Oksigenisasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus kapiler dalam batas normal

Penyebab:
1. Ketidakseimbangan ventilasi-pefusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Dispneu 1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. PH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Pusing 1. Sianosis
1. 2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Nafas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal (cepat/
lambat, reguler/ ireguler,
dalam/dangkal
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat,
biru)
7. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran nafas

L. 01003 Definisi
Oksigenisasi dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus
kapiler dalam batas normal
Luaran Utama :
Pertukaran Gas
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Asam Basa
 Konservasi Energi
Perfusi Paru
Respon Ventilasi Mekanik
Tingkat Perilium
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi nafas tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Nafas cuping hidung 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
PH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
I.01014 Pemantauan Respirasi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
  Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmoul, cheine stokes, biot,
ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi

  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
I.01026 Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
  Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
  Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri,
AGD)
  Monitor kemampuan melepas oksigen saat
makan
  Monitor tanda hipoventilasi
  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
  Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
  Terapeutik
  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakhea, jika perlu
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
  Tetap berikan oksigen saat pasien di
tranfortasi
  Gunakan prangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
  Edukasi
  Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
  Kolaborasi penggunaan oksigen saat
 aktifoitas dan atau tidur
Intervensi Pendukung  
I.01002 Dukungan Ventilasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernapasan
  Monitor status respirasi dan oksigenisasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan posisi semi fowler atau fowler
  Fasilitasi mengubah posisi nyaman
  Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan
  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
  Edukasi
  Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bronkodilator, Jika
perlu
  Kolaborasi pemeriksaan AGD
  Kolaborasi fisioterapi
I.01004 Fisioterapi dada TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi dilakuka fisioterapi dada
  Identifikasi kontra indikasi fisioterpai dada
  Monitor status pernapasan
  Periksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
  Monitor jumlah dan karakter sputum
  Monitor toleransi selama dan setelah
prosedur
  Terapeutik
  Posisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
  Gunakan bantal untuk pengaturan posisi
  Lakukan perkusi dengan posisi telapak
tangan di tangkupkan selam3-5menit
  Lakukan Vibrasi dengan posisi telapak
tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut
  Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam
setelah makan
  Hindari perkusi pada tulang belakan,
payudara, tulang rusuk yang patah
  Lakukan pengisapan lendir untuk
mengeluarkan sekret
  Edukasi
 
 
 
I.01005 Insersi Jalan Napas
Buatan/Pemasangan Alat bantu Napas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
Anjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai
Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui
hidung selama proses fisioterapi
TINDAKAN
Obesrvasi
Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas
buatan
Monitor komplikasi selama prosedur tindakan
dilakukan
Monitor gerakan dinding dada yang
sisitematis
Monitor saturasi oksigen (spo2) dengan
oksimetri
Monitor status pernapasan
Terapeutik
Gunakan alat pelindung diri sesuai
kebutuhan
Atur posisi terlentang dan kepala ekstensi
Lakukan Suctioning pada daerah mulut dan
orofaring
Pilih jenis jalan napas buatan sesuai dengan
tujuan dan kondisi pasien
Masukan oro/nasopharingeal airway (mayo)
sampai kedasar lidah atau laryngeal mask
airway(LMA) atau obturator airway (EOA)
Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester
Auskultasi suara napas secara bilateral
sebelum menggembungkan manset
Fasilitasi pemasangan selang ETT dengan
menyiapkan peralatan intubasi
Kembangkan balon ETT
Posisikan pasien sesuai kebutuhan
lakukan hiperoksigenisasi 100% oksigen
selama 3-5 menit, jika perlu
Auskultasi dada setelah di Intubasi
Stabilkan selang ETT/traeostomi dengan
plester dan tali pita
Tandai selang RTT pada posisi bibir atau
hidung dengan menggunakan tanda
sentimeter pada ETT
Lakukan verifikasi penempatan selang ETT
dengan pemeriksaan foto thorax, pastikan
kanulasi trakea 2-4cm diatas carina
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasang
insersi jalan napas pada pasien/keluarga dan
tandatangani persetujuan di formulir tindakan
Kolaborasi
memilih ukuran selang ETT/traheostomi yang

I.12462 Konsultasi Via Telepon
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.01013 Manajemen Ventilasi mekanik
 
 
 
tepat
Observasi
Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus
konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi
dan ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi
pemanggil dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan
evaluasi lebih lanjut
Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
keluarga untuk menerima telepon kembali,
jika diperlukan
Terapeutik
Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa
lalu dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat
kesehatan saat ini sesuai dengan protokol
standar
Berikan tanggapan secara profesional
terhadap penerimaan atau penolakan ide
Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya
dalam perencanaan perawatan
Pertahankan kerahasiaan pasien
Edukasi
jelaskan masalah yang sedang dihadapi
pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat
dilakukan oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-
masing solusi
Informasikan program pendidikan, kelompok
pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
menyelesaikan masalah
TINDAKAN
Observasi
Periksa indikator ventilator mekanik (mis.
Kelelahan otot napas, disfungsi neurologis,
asidosis respiratorik
Monitor efek ventilator terhadap status

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.01018 Pencegahan Aspirasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
oksigenisasi (mis. Bunyi paru, X rayparu,
AGD, spo2, respon subyektif pasien)
Monitor kriteria perlunya penyapihan
ventilator
Monitor efek negative ventilator (mis. Deviasi
trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan
curah jantung, distensi gaster, empisema
subkutis)
Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis.
Gejala peningkatan denyut jantung atau
pernapasan, peningkatan tekanan darah,
diaforesis, [peningkatan status mental)
Monitor kondisi yang dapat meningkatkan
konsumsi oksigen (mis. Demam, menggigil,
kejang dan nyeri)
Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea
dan laring
Terapeutik
Atur posisi kepala 45-60derajat untuk
mencegah respirasi
Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
Lakukan perawatan mulut secara rutin
termasuk sikat gigi setiap 12 jam
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan pengisapan lendir sesuai
kebututhan
Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam satau
sesuai protokol
Siapkan test lung mask di sekitar ventilator
untuk antisipasi mesin error
Berikan media pilpen, kertas untuk
berkomunikasi
Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan mode ventilator
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot
pernapasan sedative, analgetik sesuai
kebutuhan
TINDAKAN
Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
Monitor status pernapasan
Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan minum
Periksa residu gaster sebelum memvberi
asupan oral
Periks kepatenan selang NGT sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit
sebelu mwmberi asupan oral
Pertahankan posisi semifowler pada pasien
 tidak sadar
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan pengembangan balon ETT
  Lakukan penghisapan jalan naoas jika
produksi sekret meningkat
  Sediakan suction di ruangan
  Hindari memberi makan lewat NGT jika
residu banyak
  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
  Berikan obat oral dalam bentuk cair
  Edukasi
  Anjurkan makan secara bertahap
  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
  Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika
perlu
I.02062 Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
  Terapeutik
  Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
  Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
  Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
  Hindari pemberian obat yang tidak diberi
label dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
  tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
  Dokumentasi pemberian obat dan respon
terhadap obat
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
I.01015 Pemberian obat inhalasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.01016 Pemberian obat intra pleura
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan
Lepaskan penutup inhaler dan pegang
terbalik
Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
menggunakan nebulizer
Anjurkan menahan napas selama 10 detik
Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung
atau dengan bibir mengkerut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat
Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan dan efek samping
obat
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura
denga x ray, jika perlu
Aspirasi cairan intra pleura sebelum
pemberian obat
Periksa tidak adanya darah balik sebelum

 
 
 
 
 
 
 
I.14531 Pemberian obat intra dermal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pemberian obat
Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc
cairan balik saat pengecekan kateter
Sediakan obat secara aseptik
Berikan obat melalui kateter intrapleura
secara intermiten atau continue, sesuai
kebutuhan
Sambungkan kateter intra pleura dengan
mesin pompa (suction pump), jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan
benar
Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat
sedalam 3 mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil
mengamati timbulnya benjolan (lepuh) kecil
pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan
(lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan
keluhan setelah pemberian obat (mis. Gatal,
kemerahan, panas)
I.02063 Pemberian Obat intra muskuler
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.02065 Pemberian Obat Intra Vena
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan
benar
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar
kedalam jaringan subkutan dan kulit
Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum menyuntik obat
Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10 detik
setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area
penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
 
 
 
 
 
 
 
 
I.03128 Pemberian Obat oral
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau
setelah makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
4. Gangguan Ventilasi Spontan D.004
Definisi:
Penurunan cadangan energi untuk mengakibatkan individu mampu
bernafas secara adekuat

Penyebab:
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernafasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Dispnea 1. Penggunaan otot bantu nafas
meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
 (tidak tersedia) 1. Gelisah
2. Takikardia
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal nafas
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran nafas
L.01007 Definisi
Keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu
bernafas secara adekuat
Luaran Utama :
Ventilasi Spontan
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energi
Pemulihan Pasca Bedah
Pertukaran Gas
Respon Ventilasi Mekanik
Status Kenyamanan
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil
  Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
Meningkat g Menurun
   1 2 3 4 5
Volume tidal 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu          
nafas
Gelisah          
           
  Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
k Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
I.01002 Dukungan Ventilasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
  Monitor status respirasi dan oksigenisasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan posisi semi fowler atau fowler
  Fasilitasi mengubah posisi nyaman
  Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan
  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
  Edukasi
  Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bronkodilator, Jika perlu
  Kolaborasi pemeriksaan AGD
  Kolaborasi fisioterapi

I.01014 Pemantauan TINDAKAN

Respirasi
  Observasi
  Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
  Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmoul, cheine stokes, biot, ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas

  Monitor kesimetrisan ekspansi paru

  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
I.09256 Dukungan Tindakan
Emosional
  OBSERVASI
  Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
  Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah dan sedih
  Buat pernyataan supportif atau empati selama fase berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
  Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama
ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
  Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan
malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
  Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
  Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
I.11348 Dukugan perawatan TINDAKAN
diri
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
  Monitor tingkat kemandirian
  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan
  Terapeutik
  sediakan lingkungan yang terapeutik
  Siapkan keperluan pribadi
  Dampingi dalammelakukan perawatan diri sampai mandiri
  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan mandiri
  Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
  Edukasi
  Anjurkan melakukan perawatan mandiri sesuai kemampuan
I.12413 Edukasi pengukuran TINDAKAN
Vital Sign
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
  Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis. Tekanan darah,
nadi, respirasi, suhu badan
  Informasikan hasil pengukuran Vital sign
I.01004 Fisioterapi dada TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi dilakuka fisioterapi dada
  Identifikasi kontra indikasi fisioterpai dada
  Monitor status pernapasan
  Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
  Monitor jumlah dan karakter sputum
  Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
  Terapeutik
  Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
  Gunakan bantal untuk pengaturan posisi
  Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan di tangkupkan
selam3-5menit
  Lakukan Vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan
ekspirasi melalui mulut
  Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam setelah makan
  Hindari perkusi pada tulang belakan, payudara, tulang rusuk
yang patah
  Lakukan pengisapan lendir untuk mengeluarkan sekret
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
  Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
  Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama
proses fisioterapi
I.02036 Manajemen Asam TINDAKAN
basa
  Observasi
  Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam-basa
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor status neurologis mis. Tingkat kesadaran, status
mental
  Monitor irama dan frekwensi jantung
  Monitor perubahan PH, PaCo2, HCO3
  Terapeutik
  Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
  Berikan oksigen sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya ganggua asam
basa
I.01008 Manejemen Asam- TINDAKAN
basa: Alkalosis Respiratorik
  Observasi
  Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik mis.
Hiperventilasi, ansietas, nyeri, demam, sepsis, tumor otak,
overventilasi mekanik.
  Monitor terjadinya hiperventilasi
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
  Monitor dampak sususnan syaraf pusat mis. Kejang
  Monitor dampak kardiovaskuler mis. Arithmia, penurunan
curah jantung, hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
  Berikan oksigen dengan sungkup nonrebresting
  Hindari koreksi Pco2 dalam waktu terlalu cepat karena bisa
terjadi assidosis metabolik
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
  Anjurkan berhenti merokok
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian sedativ
  Kolaboerasi pemberian anti depresan
I.03095 Menejemen Asam- TINDAKAN
basa: Alkalosis Metabolik
  Observasi
  Identifikasi penyebab terjadinya alkalosisi metabolik mis.
Kehilangan asam lambung(muntah , suction lambung) terapi
diuretik jangka panjang, pemberian NaHCo3, berlebihan,
hiperkalsemi
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor dampak dan susunan syaraf pusat mis. Konpusi,
stupor, kejang, koma, refleks hiperaktif
  Monitor dampak pernapasan mis. Hipoventilasi,
bronkospasme
  Monitor dampak kardiovaskuler mis. Arithmia, kontraktilitas
menurun, penurunan curah jantung
  Monitor dampak saluran pencernaan mis. Mual, muntah, diare
  Monitor Hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
metabolik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi hipokalemi
misnacl+kcl
I.05178 Manajemen Energi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi gangguan funsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
  Monitor kelelahan fisik dan emosional
  Monitor pola dan jam tidur
  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
  Terapeutik
  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
  Lakukan latihan rentang gerak pasif
  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
  Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau jalan
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda gejala kelelahan
tidak berkurang
  Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
  Kolaborasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan
makan
I.01011 Manajemen jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha napas)
  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
  Monitor sputum
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift, jawthrast jika curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan ETT
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bronskodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
I.01012 Manajemen jalan TINDAKAN
napas buatan
  Observasi
  Monitor posisi selang ETT terutama setelah mengubah posisi
  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
  Monitor kulit area traheostomy (mis. Kemerahan, drainase,
perdarahan)
  Terapeutik
  Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
  Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT tergigit
  Cegah ETT terlipat (kinking)
  Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30 detik (3-6x
ventilasi) 1,5x volume tidal
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala)
  Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
  Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24
jam
  Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene dengan kasa)
  Lakukan perawatan stoma traheostomi
  Edukasi
  Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakukan penghisapan.
I.02036 Pemantauan asam TINDAKAN
basa
  Observasi
  Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam-basa
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor status neurologis mis. Tingkat kesadaran, status
mental
  Monitor irama dan frekwensi jantung
  Monitor perubahan PH, PaCo2, HCO3
  Terapeutik
  Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
  Berikan oksigen sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya ganggua asam
 basa
I.02062Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra indikasi
obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
  Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi, atau
mengelola obat
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
  Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
  tandatangani pemberian obat dan obat narkotik sesuai
protokol
  Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap obat
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
I.01015Pemberian obat TINDAKAN
inhalasi
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
  Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
  Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokan
dengan bibir ditutup rapat
  Edukasi
  Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama menggunakan
nebulizer
  Anjurkan menahan napas selama 10 detik
  Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir
mengkerut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
  Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping obat
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
I.01016Pemberian obat intra TINDAKAN
pleura
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura denga x ray, jika
perlu
  Aspirasi cairan intra pleura sebelum pemberian obat
  Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian obat
  Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik saat
pengecekan kateter
  Sediakan obat secara aseptik
  Berikan obat melalui kateter intrapleura secara intermiten atau
continue, sesuai kebutuhan
  Sambungkan kateter intra pleura dengan mesin pompa
(suction pump), jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
I.14531 Pemberian obat TINDAKAN
intra dermal
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
  Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
  Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi atau
perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
  Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3 mm
  Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati timbulnya
benjolan (lepuh) kecil pada kulit permukaan
  Beri tanda area injeksi
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
  Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan setelah
pemberian obat (mis. Gatal, kemerahan, panas)
I.02063Pemberian Obat intraTINDAKAN
muskuler
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
  Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi atau
perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
  Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus lateralis,
ventrogluteal, deltoid)
  Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar kedalam
jaringan subkutan dan kulit
  Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
  Aspirasi sebelum menyuntik obat
  Suntikan obat secara pelahan
  Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntik
obat
  Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
I.02065Pemberian Obat TINDAKAN
Intra Vena
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
  Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau buret sesuai
kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
  Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi pada
wadah cairan IV
  Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat secara
kontinue, jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
I.03128 Pemberian Obat oralTINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra indikasi
obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai
kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
  Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh obat
sublingual larut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
secara mandiri
I.01018 Pencegahan TINDAKAN
aspirasi
  Observasi
  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
menelan
  Monitor status pernapasan
  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan minum
  Periksa residu gaster sebelum memvberi asupan oral
  Periks kepatenan selang NGT sebelum memberi asupan oral
  Terapeutik
  Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit sebelu mwmberi
asupan oral
  Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak sadar
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan pengembangan balon ETT
  Lakukan penghisapan jalan naoas jika produksi sekret
meningkat
  Sediakan suction di ruangan
  Hindari memberi makan lewat NGT jika residu banyak
  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
  Berikan obat oral dalam bentuk cair
  Edukasi
  Anjurkan makan secara bertahap
  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
  Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika perlu
I.14539 Pencegahan infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
I.02069 Pengambilan TINDAKAN
sample darah arteri
  Observasi
  Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai indikasi
  palpasi arteri brakhialis atau radialis
  Lakukan tes alen sebelum melakukan penusukan arteri
radialis
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
  Bilas spuit dengan heparin
  keluarkan semua gelembung udara dari spuit
  Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
  masukan jarum diatas nadi dengan sudut 45-60 derajat
  Aspirasi 3-5cc
  tarik jarum setelah sampel dipeoleh
  Tekan area penusukan selama 5-15menit
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
  Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman,
lokasi penusukan, dan pengkajian aliran darah setelah
penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur sebelum pengambilan
darah
  Informasikan hasil penusukan sampell darah, kalau perlu
I.01019 Pengaturan Posisi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status oksigenisasi sebelum dan sesudah mengubah
posisi
  Monitor alat traksi agar selalu tepat
  Terapeutik
  Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik yang
tepat
  Tempatkan pada posisi terapeutik
  tempatkan obyek yang sering digunakan dalam jangkauan
  Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
  Sediakan matras yang kokoh
  Atur posisi tidur yang disukai
  Atur posisi untuk mengurangi sesak
  Atur posisi yang meningkatkan drainase
  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
  Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan
tepat
  Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
  Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas level
jantung
  Tinggikan tempat tidur bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat pada leher
  Berikan topangan pada area edema
  Posisikan untuk mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
  Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai kebutuhan
  Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan
 nyeri
  Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
  Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
  Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan teknik logroll
  Pertahankan posisi dan integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
  Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanik
tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi,
jika perlu
I.01020 Pengisapan jalan TINDAKAN
napas
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
  Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan
  Monitor status oksigenisasi, hemodinamik, sebelum,selama
dan sesudah penghisapan
  Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
  Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
  Pilih kateter suction yang sesuai ukuran ETT, atau usia pasien
  Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling sedikit 30 detik
sebelum dansesudah tindkan suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
  Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah 80-
120mmhg
  Lakukan pengisapan hanya di sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
  Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen pada kondisi
pasien bradikardi dan penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan melkaukan teknik napas dalam, seebelum
pengisapan di nasotraheal
  Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter
suction
I.09314 Reduksi ansietas TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  Monitor tanda-tanda ansietas
  Terapeutik
  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
 kepercayaan
  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
  Pahami situasi yang membuat asietas
  Dengarkan dengan penuh perhatian
  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  Tempatkan barang pribadi yang menimbulkan kenyamanan
  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
  Edukasi
  Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang mungkin dialami
  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis pengobatan
dan prognosis
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien pada saat jam
kunjungan
  Latih teknik relaksasi
I.14543 Pencegahan Luka TINDAKAN
Tekan (dekubitus)
  Observasi
  Periksa luka tekan dengan menggunaka skal (mis skala noton,
skala braden)
  Periksa adanya luka tekan sebelumnya
  Monitor suhu kulit yang tertekan
  Monitor berat badan dan perubahannya
  Monitor status kulit harian
  Monitor kett area yang merah
  Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
  Monitor sumber tekanan dan gesekan
  Monitor mobilitas dan aktivitas individu
  Terapeutik
  Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan
luka, dan inkontinensia fekal atau urine
  Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
  Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2jam
  Buat jadwal perubahan posisi
  Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
  Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
  Gunakan kasur dekubitus, jika perlu
  Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
  Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
kemerahan
  Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
  Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein
  Edukasi
  Jelaskan tad kerusakan kulit
  Anjurkan melapor jika menemukan tanda kerusakan kulit
  Ajarkan cara merawat kulit
I.020077 Perawatan Jenajah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksanaan
tubuh jenazah
  Terapeutik
  laporkan kepada petugas jenazah dan supervisor terkait
pasien meninggal
  rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
  Posisikan lengan berada disamping tubuh atau sedekapkan
(sesuaikan dengan agama yang dianut pasien)
  Lepaskan obyek eksternal dari tubuh pasien
  Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
  Tutup jenazah dengan kain bersih sampai ke kepala atau
dagu
  Berikan dukungan emosional dan spiritual pada keluarga
  Berikan privasi pada keluarga jika ingin melihat jenazah
  Pindahkan jenazah ke kamar jenazah
  Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
  Edukasi
  Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap, jika perlu
I.14572 Perawatan Tirah TINDAKAN
Baring
  Observasi
  Monitor kondisi kulit
  Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan masa otot,
sakit punggung, kontipasi, stres, depresi, perubahan pola
tidur, infeksi saluran kemih, sulit BAB, pneumonia)
  Terapeutik
  Tempatkan pada kasur terapeutik
  Posisikan senyaman mungkin
  pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
  pasang siderails, jika perlu
  Posisikan tempat tidur dekat nurse station
  Dekatkan posisi meja tempat tidur
  Berikan latihan gerak aktif dan pasif
  Pertahankan kebersihan pasien
  Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari hari
  Berikan stoking anti embolisme, jika perlu
  Ubah posisi setiap 1-2 jam
I.01023 Perawatan TINDAKAN
Trakheostomi
  Observasi
  Monitor adanya skresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda
dan gejala sumbatan jalan napas yang membutuhkan
pengisapan
  monitor tanda peradangan , infeksi, edema, sekresi yang
berubah warna pada canule
  Terapeutik
  Posisikan semifowler
  Pasang APD
  lakukan pengisapan traheostomi, sesuai indikasi
  Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci
tangan
  Siapkan set ganti balutan steril
  Pasang sarung tangan steril
  Lepaskan selang oksigen jika terpasang
  Lepaskan canule bagian dalam dengan tangan nondominan
  Bersihkan area luar canule dengan kain kasa
  Keringkan area canule dengan kasa steril
  Lepaskan ikatan traheostomi yang kotor
  pasang balutan steril dan ikatan pada traheostomi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur tindakan
  Ajarkan tanda dan gejala yang perlu lapor

5. Pola Nafas Tidak Efektif

D.0005
Definisi:
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Penyebab:
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas (mis.nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektrosensepalogram/EEG positif, cedera
kepala, gangguan kejang
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan Inervasi diagfragma (kerusakan syaraf c5 keatas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Dispnea 1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal
(mis.takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kusmoul,
chenestoke)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Pemapasan pursed-lip
2. Pemapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
 7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
L.01004 Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang memberikan
ventilasi adekuat
Luaran Utama :
Pola Nafas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimabngan Asam Basa
Konservasi Energi

Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thorak anterior
1 2 3 4 5
posterior
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Takanan inspirasi 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun
  1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Pengunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5
Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernafasan purses-tip 1 2 3 4 5
Pernafasan cuping hidung 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Kedalaman nafas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
I.01011 Manajemen jalan TINDAKAN
Napas
  Observasi
  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha
napas)
  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
  Monitor sputum
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift, jawthrast jika curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
ETT
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
 Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra
indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi

  Kolaborasi pemberian bronskodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu
I.01014 Pemantauan Respirasi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
  Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmoul, cheine stokes, biot, ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
I.09256 Dukungan Emosional Tindakan
  OBSERVASI
  Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
  Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah
dan sedih
  Buat pernyataan supportif atau empati selama fase
berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
  Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
selama ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
  Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
  Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
  Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
I.12361 Dukungan Kepatuhan TINDAKAN
Program pengobatan
  OBSERVASI
  Identifikasi kepatuhan menjalankan program
pengobatan
  TERAPEUTIK
  Buat komitmen menjalani program pengobatan
dengan baik
  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
  Dokumentasikan aktivitas selama menjalani program
pengobatan
  Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
menghambat berjalannya program pengobatan
  Libatkan keluarga untuk mendukung program
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
  Informasikan program pengobatan yang harus
dijalani
  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
  Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani program pengobatan
  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi
ulang saat kontrol
I.01002 Dukungan Ventilasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
  Monitor status respirasi dan oksigenisasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan posisi semi fowler atau fowler
  Fasilitasi mengubah posisi nyaman
  Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan
  Gunakan bag-valve mask, jika perlu
  Edukasi
  Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
 
 
 
I.12413 Edukasi pengukuran
Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
 
I.12462 Konsultasi Via Telepon Observasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kolaborasi pemberian bronkodilator, Jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan AGD
Kolaborasi fisioterapi
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis.
Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami informasi
telepon (mis: defisit pendengaran, kebingungan,
hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil dan/
atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi
lebih lanjut
Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau keluarga
untuk menerima telepon kembali, jika diperlukan
Terapeutik
Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan
dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu dan
terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat
ini sesuai dengan protokol standar
Berikan tanggapan secara profesional terhadap
penerimaan atau penolakan ide
Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
perencanaan perawatan
Pertahankan kerahasiaan pasien
Edukasi
jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh
pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
 solusi
  Informasikan program pendidikan, kelompok
pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
  Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan
masalah
I.05178 Manajemen Energi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi gangguan funsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
  Monitor kelelahan fisik dan emosional
  Monitor pola dan jam tidur
  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
  Terapeutik
  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
  Lakukan latihan rentang gerak pasif
  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
  Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau jalan
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda gejala
kelelahan tidak berkurang
  Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
  Kolaborasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan
asupan makan
I.01012 Manajemen jalan TINDAKAN
napas buatan
  Observasi
  Monitor posisi selang ETT terutama setelah
mengubah posisi
  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
  Monitor kulit area traheostomy (mis. Kemerahan,
drainase, perdarahan)
  Terapeutik
  Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
  Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT tergigit
  Cegah ETT terlipat (kinking)
  Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30 detik (3-6x
ventilasi) 1,5x volume tidal
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala)
  Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
  Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
  Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene dengan
kasa)
  Lakukan perawatan stoma traheostomi
  Edukasi
  Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan napas buatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
I.14517 Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
  Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani
program pengobatan
  Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
  Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin) jika
perlu
  Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
  Terapeutik
  Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
  Sediakan sumber informasi program pengobatan
secara visual dan tertulis
  Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan
  Edukasi
  Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat ( dosis,
penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
  Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
samping, jika perlu
  Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat.
I.01015 Pemberian obat TINDAKAN
inhalasi
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
  Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
  Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
 
 
 
 
 
 
 
I.01016 Pemberian obat intra
pleura
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.14531 Pemberian obat intra
dermal
 
 
 
 
 
Edukasi
Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
menggunakan nebulizer
Anjurkan menahan napas selama 10 detik
Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau
dengan bibir mengkerut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
obat
Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek samping obat
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura denga
x ray, jika perlu
Aspirasi cairan intra pleura sebelum pemberian obat
Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
Sediakan obat secara aseptik
Berikan obat melalui kateter intrapleura secara
intermiten atau continue, sesuai kebutuhan
Sambungkan kateter intra pleura dengan mesin
pompa (suction pump), jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.02063 Pemberian Obat intra
muskuler
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi
atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3
mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit
permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan
keluhan setelah pemberian obat (mis. Gatal,
kemerahan, panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi
atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar
kedalam jaringan subkutan dan kulit
Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
  Aspirasi sebelum menyuntik obat
  Suntikan obat secara pelahan
  Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah
menyuntik obat
  Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
I.02065 Pemberian Obat Intra TINDAKAN
Vena
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
  Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau buret
sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
  Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
pada wadah cairan IV
  Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
I.03128 Pemberian Obat oral TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
 
 
 
 
 
 
 
 
I.01018 Pencegahan aspirasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.01019 Pengaturan Posisi
 
 
 
 
 
 
 
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
obat secara mandiri
TINDAKAN
Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
Monitor status pernapasan
Monitor bunyi napas, terutama setelah makan minum
Periksa residu gaster sebelum memvberi asupan oral
Periks kepatenan selang NGT sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit sebelu
mwmberi asupan oral
Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak
sadar
Pertahankan kepatenan jalan napas
Pertahankan pengembangan balon ETT
Lakukan penghisapan jalan naoas jika produksi
sekret meningkat
Sediakan suction di ruangan
Hindari memberi makan lewat NGT jika residu
banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara bertahap
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik
yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering digunakan dalam
 jangkauan
  Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
  Sediakan matras yang kokoh
  Atur posisi tidur yang disukai
  Atur posisi untuk mengurangi sesak
  Atur posisi yang meningkatkan drainase
  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
  Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
  Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
  Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas
level jantung
  Tinggikan tempat tidur bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat pada leher
  Berikan topangan pada area edema
  Posisikan untuk mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
  Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
  Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
  Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi
fleksi
  Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada
luka
  Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan teknik logroll
  Pertahankan posisi dan integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
  Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanik tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
I.01022 Perawatan Selang TINDAKAN
dada
  Observasi
  Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
dada
  Monitor kebocoran udara dari selang dada
  Monitor funngsi, posisi dan kepatenan aliran selang
(undulasi cairan pada selana)
  Monitor tanda dan gejala pneumothorax
  Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi
 dan gelimbang pada tabung penampung cairan
  Monitor jumlah cairan pada tabung
  Monitor posisi selang dengan sinar X
  Monitor krepitasi disekitar selang dada
  Monitor tanda akumulasi cairan intrapleura
  Monitor volume, warna dan konsistensi drainase dari
paru-paru
  Monitor tand infeksi
  Terapeutik
  lakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
pemasangan atau perawatan selang dada
  Pastikan sambungan selang tertutup sempurna
  Klaim selang saat penggantian tabung
  Berikan selang yang cukup panjang untuk
mempermudah gerakan
  lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu
  Fasilitasi napas dalam, batuk dan ubah posisi setiap
2 jam
  lakukan perawatan diarea pemasangan selang setiap
48-72 jam atau sesuai kebutuhan
  lakukan penggantian tabung
  lakukan pelepasan selang , sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
  Ajarkan cara perawatan selang
  Ajarkan mengenali tand infeksi

6. Risiko Aspirasi D.006

Definisi:
Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran traheobronchial
akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas

Faktor Resiko:
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleks muntah dan /atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan mobilitas gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pengosongan lambung
10. Terpasang selang nasogastrik
11. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
12. Trauma/pembedahan leher mulut, dan atau wajah
13. Efek agen farmakologis
14. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera kepala
2. Stroke
3. Cedera medula spinalis
4. Guillain barre syndrome
5. Penyakit parkinson
6. Keracunan obat dan alkohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeoesofagus
10. Striktura esofagus
11. Skleloris multipel
 12. Labiopalatoskizis
13. Atresia esofagus
14. Laringomalasia
15. Prematuritas
L.01006 Definisi
Kondisi masuknya partikel cair atau padat
kedalam paru-paru
Luaran Utama :
Tingkat Aspirasi

Luaran Tambahan :
Kontrol Mual/ Muntah
Kotrol Risiko

Status Menelan

Status Neurologis
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
  Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningka
t
  1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Kemampuan menelan 1 2 3 4 5
Kebersihan mulut 1 2 3 4 5
           
  Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Akumulasi sekret 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Penggunaan otot 1 2 3 4 5
aksesori
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
           
  Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen jalan Napas TINDAKAN
  Observasi
Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha
 
napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
 
wheezing, ronchi kering)
  Monitor sputum
  Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
 
dan chin-lift, jawthrast jika curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
 
ETT
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
 
Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak kontra
 
indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronskodilator, ekspektoran,
 
mukolitik, jika perlu
Pencegahan aspirasi TINDAKAN

  Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
  kemampuan menelan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Monitor status pernapasan
Monitor bunyi napas, terutama setelah makan minum
Periksa residu gaster sebelum memvberi asupan oral
Periks kepatenan selang NGT sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit sebelu
mwmberi asupan oral
Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak
sadar
Pertahankan kepatenan jalan napas
Pertahankan pengembangan balon ETT
Lakukan penghisapan jalan naoas jika produksi
sekret meningkat
Sediakan suction di ruangan
Hindari memberi makan lewat NGT jika residu banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara bertahap
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika perlu
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan mengukur dari ujung
telinga ke hidung lalu ke prosesus xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata 56-66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk memastikan
untuk memastikan masuk kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi lambung jika
isi lambung tidak keluar masukan selang 2,5-5cm dan
coba aspirasi kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan bunyi udara
dalam lambung dengn stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien dengan plester
hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
pasien/keluarga

 
 
Manajemen jalan napas buatan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Kejang
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informasikan kemungkinan ketidak nyamanan pada
hidung dan tenggorokan dan kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang selang denngan
ujung mengarah kebawah dan masukan perlahan ke
dalam lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang sampai
nasofaring
Anjurkan menelan saat selang dimasukan
TINDAKAN
Observasi
Monitor posisi selang ETT terutama setelah
mengubah posisi
Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Monitor kulit area traheostomy (mis. Kemerahan,
drainase, perdarahan)
Terapeutik
Kurangi tekanan balon secara periodik setiap shift
Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT tergigit
Cegah ETT terlipat (kinking)
Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30 detik (3-6x
ventilasi) 1,5x volume tidal
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala)
Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene dengan
kasa)
Lakukan perawatan stoma traheostomi
Edukasi
Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug
yang tidak dapat dilakukan penghisapan.
TINDAKAN
Observasi
Monitor terjadinya kejang berulang
Monitor karakterisitik
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Berikan alas empuk dibawah kepala, jika
memungkinkan
Pertahankan kepatenan jalan napas
Linggarkan pakaian terutama dibagian leher
  dampingi selama periode kejang
jaukan benda benda berbahaya terutama benda
 
tajam
  Catat durasi kejang
  Reorientasikan setelah periode kejang
  Dokumentasikan periode terjadinya kejang
  Pasang akses IV
  Berikan Oksigen, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan keluarga menghindari memasukn apapun
 
kedalam mulut pasien saat periode kejang
Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan
 
untuk menahan gerakan pasien
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti convulsan, jika perlu
Manajemen Muntah TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi karakterisitik muntah ( mis. Warna,
  konsistensi, adanya darah, waktu, frekwensi dan
durasi
  Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis.makanan yang
 
disuka/tidak disukai, dan budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan
 
dan prosedur)
Identifikasi kerusakan eosoffagus dan faring posterior
 
ika muntah terlalu lama
  Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
  Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
  Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. Bau
  tak sedap, suara, stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah
 
(mis. Kecemasan, ketakutan)
  Atur posisi untuk menceganh aspirasi
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Bersihkan mulut dan hidung
Berikan dukungan fisik saat muntah ( mis. Membantu
 
membungkuk atau menundukan kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres
  dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering dan
bersih)
Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi
 
minimal 30 menit setelah muntah

  Edukasi

 
 
 
 
Manajemen Sedasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen ventilasi mekanik
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anjurkan membawa kantong plastik
untukmenampung muntah
Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk
mengelola muntah ( mis. Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi
Periksa alergi terhadap sedasi
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tanda vital pasien
Monitor saturasi oksigen
Monitor irama jantung
Monitor efek samping obat-obatan
Terapeutik
Berikan informconsent
Sediakan peralatan resusitasi darurat
Pasang jalur IV
Berikan obat sesuai protokol dan prosedur
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi
TINDAKAN
Observasi
Periksa indikator ventilator mekanik (mis. Kelelahan
otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik
Monitor efek ventilator terhadap status oksigenisasi
(mis. Bunyi paru, X rayparu, AGD, spo2, respon
subyektif pasien)
Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
Monitor efek negative ventilator (mis. Deviasi trakea,
barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster, empisema subkutis)
Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Gejala
peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaforesis, [peningkatan
status mental)
Monitor kondisi yang dapat meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. Demam, menggigil, kejang dan nyeri)
Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan
laring
Terapeutik
 Atur posisi kepala 45-60derajat untuk mencegah
  respirasi
  Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
Lakukan perawatan mulut secara rutin termasuk sikat
  gigi setiap 12 jam
  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
  Lakukan pengisapan lendir sesuai kebututhan
Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam satau sesuai
  protokol
Siapkan test lung mask di sekitar ventilator untuk
  antisipasi mesin error
  Berikan media pilpen, kertas untuk berkomunikasi
  Dokumentasikan respon terhadap ventilator
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemilihan mode ventilator
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot
  pernapasan sedative, analgetik sesuai kebutuhan
Pemantauan Respirasi TINDAKAN
  Observasi
Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya
  napas
Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea,
  hiperventilasi, kussmoul, cheine stokes, biot, ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
  pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
  Periksa mulut untuk residu pada akhir makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
 
makanan
  Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama
 waktu amkan (mis simpan urinal, pispot agar tidak
terlihat)
  Berikan posisi duduk atau semi fowler saat makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 
memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
  Pertahankan perhatian saat memberikan makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
 
memberikan makanan kepada pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik yang adekuat
 
sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum makan,
 
jika perlu
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu
 
lambung atau mengauskultasi hembusan udara
  Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24 jam
  pertama, kemudian tiap 8 jam selama pemberian
makan via enteral, jika perlu
  Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam, jika perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via
 
selang
Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan
 
lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat selama
 
pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan
 
makan untuk menstimulus aktifitas makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6 jam selama
  pemberian makan dan setelah pemberian makan
intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
 
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
Hindari pemberian makananan jika residu dari 150cc
  atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap
jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan
 
enteral
Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi
 
posisi selang
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
  indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
  akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi,
  atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
  waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
  narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
  dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
  sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
  obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
  diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
  menurunkan efektifitas obat
Pemberian obat inhalasi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
  indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian obat intra pleura
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
menggunakan nebulizer
Anjurkan menahan napas selama 10 detik
Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau
dengan bibir mengkerut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
obat
Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek samping obat
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan posisi kateter intra pleura denga x
ray, jika perlu
Aspirasi cairan intra pleura sebelum pemberian obat
Periksa tidak adanya darah balik sebelum pemberian
obat
Tunda pemberian obat jika terdapat >2cc cairan balik
saat pengecekan kateter
Sediakan obat secara aseptik
Berikan obat melalui kateter intrapleura secara
intermiten atau continue, sesuai kebutuhan
Sambungkan kateter intra pleura dengan mesin
pompa (suction pump), jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang

 
Pemberian obat intra dermal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat intra muskuler
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi
atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3
mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan keluhan
setelah pemberian obat (mis. Gatal, kemerahan,
panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
  Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi
  atau perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus lateralis,
  ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar
  kedalam jaringan subkutan dan kulit
  Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
  Aspirasi sebelum menyuntik obat
  Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah
  menyuntik obat
  Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
  diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
Pemberian Obat Intra Vena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
  indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
  waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau buret
  sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
  pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
  secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
  diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
  menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat oral TINDAKAN
  Observasi
 Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
  indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
  waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
  makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
  diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh obat
  sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
  obat secara mandiri
Pengaturan Posisi TINDAKAN
  Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum dan sesudah
  mengubah posisi
  Monitor alat traksi agar selalu tepat
  Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik
  yang tepat
  Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering digunakan dalam
  jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
  jangkauan
  Sediakan matras yang kokoh
  Atur posisi tidur yang disukai
  Atur posisi untuk mengurangi sesak
  Atur posisi yang meningkatkan drainase
  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
  dengan tepat
  Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas
  level jantung
  Tinggikan tempat tidur bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat pada leher
  Berikan topangan pada area edema
  Posisikan untuk mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai
  kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
  meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi
  fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada
  luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
  posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan teknik logroll
  Pertahankan posisi dan integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanik tubuh yang baik selama melakukan
  perubahan posisi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
  mengubah posisi, jika perlu
Pengisapan jalan napas TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
  penghisapan
Monitor status oksigenisasi, hemodinamik,
  sebelum,selama dan sesudah penghisapan
Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
  sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
  Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
Pilih kateter suction yang sesuai ukuran ETT, atau
  usia pasien
Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling sedikit 30
  detik sebelum dansesudah tindkan suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah
  80-120mmhg
Lakukan pengisapan hanya di sepanjang ETT untuk
  meminimalkan invasif
Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen pada
  kondisi pasien bradikardi dan penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
 
 
 
PERAWATAN PASCA ANESTESI
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Selang Gastrointestinal
 
 
Edukasi
Anjurkan melakukan teknik napas dalam, seebelum
pengisapan di nasotraheal
Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi
kateter suction
Observasi
Monitor fungsi resfirasi(mis.kepatenan jalan
nafas,frekuensi nafas dan saturasi oxygen)
Monitor fungsi kardiovaskular(mis.frekuensi
nadi,tekanan darah dan EKG)Monitor fungsi
neurovaskular (mis.pulsasi,motorik ,sensorik)
Monitor status mental(mis.tingkat kesadaran)
Monitor sushu tubuh
Monitor nyeri
Monitor status cairan
Monitor mual dan muntah
Monitor haluaran dan pengosongan urin
Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
Berikan privasi,sesui kebutuhan
Sesuaikan ketinggian tempat tidur,sesuai kebutuhan
Hangatkan tubuh pasien( mis.selimut penghangat
elektrik,selimut kain)untuk mencegah hipotermia dan
menggigil,sesuai kebutuhan
Berikan stimulasi verbal atau taktil,jika perlu
Lakukan pengekangan (restrain)jika perlu
Berikan dukungan emosional kepada pasien dan
keluarga,jika perlu
Dapatkan laporan dari perawat kamar bedah dan
penata/dokter anestesi
Berikan oxygen
Edukasi
Latih teknik napas dalam dan batuk
Kolaborasi pemberian antiemetik
Kolaborasi pemberian meperidine untuk pencegahan
menggigil pascaanestesi
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
gastrointestinal
Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung
akibat fiksasi
Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen,
bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
karakterisitik cairan yang keluar dari selang, residu
 sebelum pemberian makanan
  Terapeutik
  Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
  Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai SPO
  Irigasi selang sesuai SPO
  Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
  Pertahankan kelembaban mulut
  Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
  Ajarkan pasien dan keluar cara merawat selang
Resusitasi Neonatus TINDAKAN
  Observasi
Lakukan penilaian awal (mis. Bayi cukup bulan, bayi
 
menangis dan bernapas, tonus otot bayi baik)
Monitor secara periodik pernapasan , denyut jantung
 
dan oksigenisasi
  Terapeutik
Tempatkan bayi baru lahir dibawah pemancar panas
 
yang hangat
lakukan langkah awal stabilisasi (mis. Berikan
kehangatan, bersihkan jalan napas, keringkan bayi,
  berikan rangsang taktil dengan menggosok punggung
bayi atau telapak kaki bayi, atur posisi bayi dengan
meletakan gulungan kain pada bahubayi
berikan ventilasi tekanan positif jika bayi tetap apneu
 
atau kesulitan bernapas
Pastikan peletakan sungkup tepat menutupi dagu
 
mulut dan hidung
Berikan ventilasi dengan frekwensi napas 40-60
  kali/menit untuk mencapai dan mempertahankan
frekwensi denyut jantung 40 ksli permenit
Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan ratio
3:1 D
  Jika frekwensi denyut jantung kurang dari 60 menit
setelah ventilasi adequat dengan oksigen selama 30
detik

  Berikan 90 kompresi dan 30x permenit

Berikan epineprin dan atau cairan penambah volume

 
sesuai SPO`
Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan lebih
 
dari 2menit
Hentikan resusitasi jika tidak terdeksi denyut jantung
 
selama 10 menit
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada orang
 
tua dengan metode komunikasi terapeutik
  Kolaboeasi
Kolaborasi Intubasi jika memerlukan oksigenisasi
  kurang dan memerlukan waktu lama. head up elevasi
45 derajat
Terapi Menelan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor Tanda dan gejala aspirasi
  Monitor gerakan lidah saat makan
  Monitor tanda kelelahan saat makan
  Terapeutik
  Berikan lingkungan yang nyaman
  Jaga privasi pasien
  Gunakan alat bantu
  Hindari penggunaan sedotan
  Posisi duduk
  Berikan perawatan mulut sesuai kebutuhan
  Edukasi
Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien
  dan keluarga
Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
  memberikan makanan
  Anjurkan tidak bicara saat makan
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
  memberikan terapi
b. Sirkulasi
7. Gangguan Sirkulasi Spontan D.007
Definisi:
Penurunan cadangan energi untuk mengakibatkan individu mampu
bernafas secara adekuat

Penyebab:
1. Abnormalitas kelistrikan jantung
2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Tidak berespon
2. Frekuensi nadi <50 kali/menit
atau >150 kali/menit
3. Tekanan darah sistolik < 60
mmHg atau > 200 mmHg
4. Frekuensi nafas < 6 kali/menit
atau > 30 kali/menit
5. Kesadaran menurun atau tidak
sadar

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Suhu tubuh < 34,5 O C
2. Tidak ada produksi urin dalam 6
 jam
3. Saturasi oksigen < 85 %
4. Gambaran EKG menunjukkan
aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia (VT), Ventricular
Fibrillation (VT), Asistol,
Pulseless Electrical Activity
(PEA) )
5. Gambaran EKG menunjukan
aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, Supra ventricular
Tachycardia (SVT), Ventricular
Extrasystole (VES) simptomatik)
6. ETCO2 , <35 mmHg
Kondisi Klinis Terkait
1. Henti jantung
2. Bradikardia
3. Takikardia
4. Sindrom koroner akut
5. Gagal jantung
6. Kardiomiopati
7. Miokarditis
8. Disritmia
9. Trauma
10. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan
intrakranial)
11. Keracunan
12. Overdosis
13. Tenggelam
14. Emboli paru

L.02015 Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
 menunjang kehidupan
Luaran Utama :
Sirkulasi Spontan
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Asam Basa
Perfusi Gastrointestinal
Perfusi Miokard
Perfusi Perifer
Perfusi Renal
Perfusi Serebral

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t

  1 2 3 4 5

Tingkat Kesadaran 1 2 3 4 5
           
Meningka Cukup Cukup
  Sedang Menurun
t Meningkat Menurun

  1 2 3 4 5

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Gambaran EKG
1 2 3 4 5
aritmia
ETCO2 1 2 3 4 5
Produksi urine 1 2 3 4 5
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Defibrilasi TINDAKAN
  Observasi
Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
 
menit
  Terapeutik
Lakukan resusitasi jantung dan paru (RJP)
 
hingga mesin defibrilator siap
  Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
  Pasang monitor EKG
Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT
 
tanpa nadi)
Atur jumlah energi dengan mode asyncronized
  (360 joule untuk monofasik dan 120 – 200
joule untuk bifasik)
Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli
 
pada paddle
Tempelkan paddle pada sternum (kanan) pada
sisi kanan sternum dibawah clavikula dan
 
paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris
setinggi elektroda V6
Isi energi dengan menekan tombol charge
pada paddle atau tombol charge pada mesin
 
defrilator dan menunggu hingga energi yang
diinginkan tercapai
  Hentikan RJP saat defribrilator siap
Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis : I’m
 
clear, You’re clear, everyboby’s clear)
Berikan syok dengan menekan tombol pada
 
kedua paddle bersamaan
Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP
  tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian debrilasi
  Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Resusitasi Cairan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi
 
kehilangan darah
  Monitor status hemodinamik
  Monitor status oksigen
  Monitor kelebihan cairan
  Monitor output cairan tubuh
Monitor nilai BUN, ureum, kreatinin, protein,
 
albumin
  Monitor tanda dan gejala edema paru
  Terapeutik
  Pasang jalur IV ukuran besar
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 liter pada
 
orang dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20ml/kgbb pada
 
anak
  Lakukan cross matcing produk darah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
  Kolaborasi pemberian produk darah
Resusitasi Jantung Paru TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi keamanan penolong, lingkungan
 
dan pasien
  Identifkasi respon pasien
Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit
 
atau 5 siklus RJP
  Terapeutik
  Pakai alat pelindung diri
  Aktifkan EMS, atau berteriak minta tolong
Posisikan pasien terlentang ditempat datar dan
 
keras
  Atur posisi penolong berlutut disamping korban
  raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
Berikan rescue breathing jika ditemukan ada
 
nadi tetapi tidak ada napas
Kompresi dada 30x dikombinasikan dengan
  bantuan napas (ventilasi) 2x jika ditemukan
tidak ada nadi dan napas
Kompresi dengan tumit telapak tangan
menumpuk diatas telapak tangan yang lain
 
tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6cm
 
dengan kecepatan 100-120x/menit
Bersihkan dan buka jalan napas dengan head
  tilt- chin lift atau jaw thrust (jika curiga ada
cedera servical)
Berikan bantuan napas dengan menggunakan
 
bag valve mask dengan teknik EC –clamp
Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2
 
menit atau sebanyak 5 siklus
hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda
tanda kehidupan, penolong lebih mahir datang,
 
ditemukan adanya tanda tanda kematian
biologis, DNR
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
 keluarga
  Kolaborasi
Kolaborasi TIM medis untuk bantuan hidup
 
lanjut
Resusitasi Neonatus TINDAKAN
  Observasi
Lakukan penilaian awal (mis. Bayi cukup
  bulan, bayi menangis dan bernapas, tonus otot
bayi baik)
Monitor secara periodik pernapasan , denyut
 
jantung dan oksigenisasi
  Terapeutik
Tempatkan bayi baru lahir dibawah pemancar
 
panas yang hangat
lakukan langkah awal stabilisasi (mis. Berikan
kehangatan, bersihkan jalan napas, keringkan
bayi, berikan rangsang taktil dengan
 
menggosok punggung bayi atau telapak kaki
bayi, atur posisi bayi dengan meletakan
gulungan kain pada bahubayi
berikan ventilasi tekanan positif jika bayi tetap
 
apneu atau kesulitan bernapas
Pastikan peletakan sungkup tepat menutupi
 
dagu mulut dan hidung
Berikan ventilasi dengan frekwensi napas 40-
60 kali/menit untuk mencapai dan
 
mempertahankan frekwensi denyut jantung 40
ksli permenit
Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan
ratio 3:1 D
  Jika frekwensi denyut jantung kurang dari 60
menit setelah ventilasi adequat dengan
oksigen selama 30 detik

  Berikan 90 kompresi dan 30x permenit

Berikan epineprin dan atau cairan penambah

 
volume sesuai SPO`
Pasang kateter orogastrik jika ventilasi
 
diberikan lebih dari 2menit
Hentikan resusitasi jika tidak terdeksi denyut
 
jantung selama 10 menit
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
  orang tua dengan metode komunikasi
terapeutik
  Kolaboeasi
 Kolaborasi Intubasi jika memerlukan
  oksigenisasi kurang dan memerlukan waktu
lama. head up elevasi 45 derajat
Intervensi Pendukung  
Code Management TINDAKAN
  OBSERVASI
  Monitor tingkat kesadaran
  Monitor Irama jantung
Monitor pemberian Advance Cardiac life
  support dan Early warning sistem sesuai
protokol yang tersedia
Monitor kualitasi resusitasi jantung paru yang
 
diberikan
Interpretasi EKG dengan akurat untuk
 
pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat
  Periksa ketersediaan obat-obatan emergensi
  TERAPEUTIK
  Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
  Aktifkan EWS
  Aktifkan Code blue
  Pastikan nadi tidak ada atau napas tidak ada
Inform consent keluarga dan persetujuan
 
Tindakan
  Lakukan RJP jika
  Pastikan jalan napas terbuka
  Berikan bantuan napas
  Pasang Monitor
  Intervensi sesuai leader
  Pasang akses vena atau akses vena baru
  Siapkan Intubasi
Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
 
melihat pasien saat resusitasi
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
 Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Insersi Intravena / Memasang IV
TINDAKAN
cateter
  Observasi
  Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
  konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
  Terapeutik
  Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
 
pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau kontra indikasi
 
cannulation mis. Limfedema, mastektomi,
limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
 
tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
 
tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
 
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
  mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
 
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
 
infus
Berikan plester transfaran di tempat kanulasi
 
IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
 
 
Insersi Jalan Napas
Buatan/Pemasangan Alat bantu
Napas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa
kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan menghibur
anak, jika perlu
TINDAKAN
Obesrvasi
Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas
buatan
Monitor komplikasi selama prosedur tindakan
dilakukan
Monitor gerakan dinding dada yang sisitematis
Monitor saturasi oksigen (spo2) dengan
oksimetri
Monitor status pernapasan
Terapeutik
Gunakan alat pelindung diri sesuai kebutuhan
Atur posisi terlentang dan kepala ekstensi
Lakukan Suctioning pada daerah mulut dan
orofaring
Pilih jenis jalan napas buatan sesuai dengan
tujuan dan kondisi pasien
Masukan oro/nasopharingeal airway (mayo)
sampai kedasar lidah atau laryngeal mask
airway(LMA) atau obturator airway (EOA)
Lakukan fiksasi jalan napas dengan plester
Auskultasi suara napas secara bilateral
sebelum menggembungkan manset
Fasilitasi pemasangan selang ETT dengan
menyiapkan peralatan intubasi
Kembangkan balon ETT
Posisikan pasien sesuai kebutuhan
lakukan hiperoksigenisasi 100% oksigen
selama 3-5 menit, jika perlu
Auskultasi dada setelah di Intubasi
Stabilkan selang ETT/traeostomi dengan
plester dan tali pita
Tandai selang RTT pada posisi bibir atau
hidung dengan menggunakan tanda
sentimeter pada ETT
Lakukan verifikasi penempatan selang ETT
dengan pemeriksaan foto thorax, pastikan
kanulasi trakea 2-4cm diatas carina
Edukasi

 
 
Kateterisasi urine
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Alat Pacu Jantung
Sementara
 
 
 
 
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasang
insersi jalan napas pada pasien/keluarga dan
tandatangani persetujuan di formulir tindakan
Kolaborasi
memilih ukuran selang ETT/traheostomi yang
tepat
TINDAKAN
Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital
sign, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan
posisi dorsal rekumben (wanita) supine (laki-
laki)
Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
menerapkan prinsip aseptik
Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk
kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
rendah dari kandung kemih
Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
jantung sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang
dibutuhkan mis. Kateter vena internal atau
eksternal, unipolar atau bipolar, trantorakik,
epikardial
Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer,
edema, pengisisan periver. Suhu kulit dan
diaporasis
Monitor irama jantung berkelanjutan
 Monitor disritmi dan respon
 
hemodinamikterhadap disritmi
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo torax, hematorax,
 
perforasi miokard, tamponade jantung, hema
tuma, infeksi
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  terapeutik
  Sediakan inform consent
  Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
Pasang elektroda alat pacu jantung transkutan
 
ekternal
  Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan
 
alat pacu jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah
 
pemasangan alat pacu jantung sementara
  Edukasi
Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung
Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat
  pacu jantung mis. Pembatasan gerakan,
hindari penanganan sendiri alat pacu jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah
 
pemasangan alat pacu jantungg sementara
Menejemen Asam- basa: Alkalosis
TINDAKAN
Metabolik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya alkalosisi
metabolik mis. Kehilangan asam
  lambung(muntah , suction lambung) terapi
diuretik jangka panjang, pemberian NaHCo3,
berlebihan, hiperkalsemi
  Monitor frekwensi dankedalaman napas
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake dan output cairan
Monitor dampak dan susunan syaraf pusat
  mis. Konpusi, stupor, kejang, koma, refleks
hiperaktif
Monitor dampak pernapasan mis.
 
Hipoventilasi, bronkospasme
Monitor dampak kardiovaskuler mis. Arithmia,
  kontraktilitas menurun, penurunan curah
jantung
Monitor dampak saluran pencernaan mis.
 
Mual, muntah, diare
  Monitor Hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang
 
adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
 
alkalosis metabolik
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi
 
hipokalemi misnacl+kcl
Manejemen Asam- basa: Alkalosis
TINDAKAN
Respiratorik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis
respiratorik mis. Hiperventilasi, ansietas, nyeri,
 
demam, sepsis, tumor otak, overventilasi
mekanik.
  Monitor terjadinya hiperventilasi
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
Monitor dampak sususnan syaraf pusat mis.
 
Kejang
Monitor dampak kardiovaskuler mis. Arithmia,
 
penurunan curah jantung, hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang
 
adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
Berikan oksigen dengan sungkup
 
nonrebresting
Hindari koreksi Pco2 dalam waktu terlalu cepat
 
karena bisa terjadi assidosis metabolik
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
 
alkalosis respiratorik
  Anjurkan berhenti merokok
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian sedativ
  Kolaboerasi pemberian anti depresan
Manejemen Asam- basa: Asidosis
TINDAKAN
Metabolik
  Observasi
 Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
 
metabolik mis.DM, GGA, GGK, diare berat.
  Monitor pola napas
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
Monitor dampak sususnan syaraf pusat mis.
 
Kejang
Monitor dampak kardiovaskuler mis. Arithmia,
 
penurunan curah jantung, hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi semi fowler untuk memfasilatasi
 
ventilasi adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
  Berikan oksigen dengan sesuai kebutuhan
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
 
asidosis metabolik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bikarbonat
Manejemen Asam- basa: Asidosisi
TINDAKAN
Respiratorik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
respiratorik mis PPOK< aswma, cedera
kepala, edema paru, pneumonia, ARDS,
 
pneumothorax, henti jantung, obstruksi jalan
napas, depresi pernapasan, depresi SSP,
trauma dada, gagal jantung.
  Monitor adanya hipoventilasi
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor penggunan otot bantu napas
  Monitor CRT
Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik
  kronismis. Barel chest, penggunaan otot bantu
napas
  Monitor dampak SSP
  Monitor hasil AGD
  Monitor adanya komplikasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi
 
hiperkapnia (PPOK)
  Pertahankan akses intravena
  Berikan oksigen sesuai indikasi
Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu
  cepat karena dapat menyebabkan alkalosis
metabolik
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
 
asidosis respiratorik
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan menurunkan berat badan
  Anjurkan latihan pernapasan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik
  Kolaborasi pemberian broncodilator
  Kolaborasi pemberian anti dotum opiate
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
kalium mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
 
muntah, tachikardi mengarah ke bradikardi, AF
dan SVT
Monitor irama jantung, frekweensi jantung dan
 
EKG
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk
 
pemeriksaan kalium
  Pasang akses IV line
  Berikan diet rendah kalium
  Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika
 
perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
  Kolaborasi pemberian insulin dalam glucosa
  Kolaborasi pemberian kalsium gluconas 10%
Kolaboarasi hemodialisis pada pasien gagal
 
ginjal
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalsemia
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan kadar
 
kalsium serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
  Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine
 berlebih, haus berlebih, kelemahan otot,
kelemahan koordiansi, anoreksia, obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo,
  kelemahan memori, sakit kepala, deprasi,
koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Disrithmi,
  prolonged PR interval, SB, hipertensi, henti
jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
  Monitor adanya ketidak seimbangan elektrolit
Monitor adanya indikasi batu ginjal mis. Nyeri
 
terus menerus, mual, muntah, hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang mengandung
kalsium mis. Makanan kemasan, hidangan
 
laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan
suplemen
  Edukasi
  Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi
 
tulang
  Kolaboeasi
Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi
 
hiperkalsemi, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipermagnesemia
  Observasi
Identifikasi peningkatan kadar magnesium
serum mis. Infus magnesium, nutrisi
 
parenteral, penggunaan antasida, penggunaan
pencahar, terapi litium, insuf renal
Monitor output urine pada pemberian
 
magnesium
Monitor gejala kardiovasluler mis. Blok jantung,
 
hipotensi, pelebaran QRS
Monitor gejala neuromuskulair mis. Gelisah,
 
letargi, paralsis, henti napas
  terapeutik
  Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
 
elektrolit
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan
 
kalcium gluconas
Manajemen Eletrolit:
Hipernatremia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Elektrolit: Hipokalemi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
natrium mis haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, tachikardi,kejang,
identifikasi penyebab hipernatremia mis. Infus
nacl berlebih, hipertonis diare,
hiperaldosteronisme
periksa tanda-tanda kelebihan cairan
Monitor intake output cairan
Monitor kadar natrium serum
Terapeutik
Pasang akses IV line
Hitung defisit cairan dengan rumus 4 mL x
BBx(na saat ini – Na target)
Berikan cairan oral atau IV berdasarkan
protokol dan jimlah defisit cairan
Berikan diet rendah natrium
Hindari koreksi natrium secara cepat untuk
menghindari resiko edema cerebral
Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika
perlu
Kolaborasi
Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan
penurunan 1 mEq/L/jam
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar
kalium mis. Kelemahan otot, interval QT
memanjang, kelelahan, perestesia, penurunan
refleks.
Identifikasi penyebab hipokalemi mis. Diare,
muntah, pengisapan nasogastrik, diuretik,
hiperaldosteronisme, dialisis, peningkatan
insulin
Monitor intake output cairan
Monitor irama jantung
Monitor tanda dan gejala gagal napas, mis.
Pao2 rendah, pco2 tinggi, WOB
Monitor kadar kalium serum atau urine
Monitor akses iv line terhadap flebitis
Terapeutik
Pasang monitor jantung
Pasang IV line Akses
Berikan suplemen kalium , sesuai indikasi
Hindari pemberian KCL jika haluan urine
 <0.5ML/KgBB/jam
Hindari pemberian kalium secara intra
 
muskulair
  Hindari pemberian kalium secara bolus
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet tinggi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian KCL oral 40-80mEq/hari
Kolaborasi pemberian KCL IV 10-20 mq
  dal100ml NaCl dalam 1 jam pada hipokalemi
berat.
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipokalsemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar
 
kalsium mis. Osteoporosis, pankreatitis
Identifikasi tanda gejala klinis hipokalsemia
 
mis. Tetani, kejang
Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab
  penurunan kalsium mis. Diuretik, antasida,
kortikosteroid
Monitor penurunan kadar kalsium serum dan
 
urine
  Monitor intake output cairan
  Monitor efeksamping dari pemberian kalsium
  Monitor gejala psikososial
Monitor gejala kardio vaskuler mis. Curah
 
jantung,
  Monitor gejala dan pencernaan
  Monitor gejala kulit Monitor gejala kulit
  Teurapeutik
  Pertaahankan akses IV
  Berikan asupan vitamin D yang kuat
  Edukasi
Anjurkan meningkatkan asupan kalsium mis.
 
Ikan salmon, sarden
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipomagnesemia
  Observasi
Identifikasi penurunan kadar magnesium
 
serum mis hipokalemi, hipokalsemia
Identifikasi ketidak sesuaian absorbsi
  magnesiummis. Operasi reseksi kolon, insuf
pankreas, peradangan kolon
Monitor ekskresi magnesium mis insuf renal,
 
lanjut usia
 Monitor pengeluaran magnesium melalui urine
  mis. Diuretik, gangguan ginjal, ketoasidosis
diabetik
Monitor efeksamping pemberian magnesium
 
mis. Berkeringat, sensasi panas, hipokalsemi
Monitor gejala otot syaraf mis. Kelemahan,
 
kram kaki, tendon hiperaktif
Monitor gejala susunan syaraf pusat mis.
 
Letargi, insomnia
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Tachikardi
 
sinus, QRS lebar, T lurus
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
  Edukasi
Anjurkan asupan makan mengandung
 
magnesium
  Kolaborasi
  Kolaborasi koreksi magnesium
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiponatremia
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar
natrium mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit
 
kepala, membran mukosa kering, kejang,
penurunan kesadaran
Identifikasi penyebab hiponatremia mis.
 
Muntah, muntah, gagal jantung
Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk
  indikasi restriksi cairan mis. Ortopneu, dispnoe,
edema, jvp meningkat
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar natrium serum dan urine
  Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung kebutuhan natrium dengan rumus 0.6x
 
BBx(Na target – Na saat ini)
  lakukan retriksi cairan mis 1L/24jam
  Berikan cairan Nacl hipertonis (3-5%)
Hindari koreksi natrium lebih dri 8 meq dalm
 
periode 24jam
  Edukasi
Anjurkan asupan makanan makanan
 
mengandung Natrium
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diet natrium
  Kolaborasi koreksi natrium
  Kolaborasi pemberian diuretik
Manajemen jalan Napas
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen jalan napas buatan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman,
usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronchi kering)
Monitor sputum
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift, jawthrast jika curiga ada
trauma
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum hangat
lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
penghisapan ETT
Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forcep Mcgill
Berikan oksigen
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika tidak
kontra indikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronskodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor posisi selang ETT terutama setelah
mengubah posisi
Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Monitor kulit area traheostomy (mis.
Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
Kurangi tekanan balon secara periodik setiap
shift
Pasang OPA/mayo untuk mencegah ETT
tergigit
Cegah ETT terlipat (kinking)
Berikan pre-oksigenisasi 100% selama 30
detik (3-6x ventilasi) 1,5x volume tidal
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik jika diperlukan (bukan secara berkala)
Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan mulut ( mis. Oral higiene
  dengan kasa)
  Lakukan perawatan stoma traheostomi
  Edukasi
Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan
  prosedur pemasangan jalan napas buatan
  Kolaborasi
Kolaborasi Intubasi ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak dapat dilakukan
  penghisapan.
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Manajemen overdosis TINDAKAN
  Observasi
Monitor status respirasi, jantung, gastro
 
instestinal, ginjal, dan neurologis
  Monitor vital sign
  Monitor gejala spesifik dari obat yang di
konsumsi (mis. Pupil menyempit, hipotensi dan
bradikardi, , untuk overdosisi oviat: nausea,
vomitus, diaporesis, nyeri kuadran kanan atas
48-72 jam setelah overdosis asetamenofen:
dilatasi pupil, tachikardi, kejang, dan nyeri
 dada pada overdosis kokain
  Monitor kecenderungan bunuh diri
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas terbuka
Atur pada posisi yang tepat (mis. Posisi semi
  fowler jika sadar, posisi rekumben lateral kiri
jika tidak sadar)
Sediakan lingkungan aman (mis. Rel sisi
tempat tidur, posisikan tempat tidur rendah,
 
jauhkan obyek-obyek berbahaya, tempatkan
petugas keamanan dekat ruangan pasien)
Lakukan skrining toksikologi dan test fungsi
  sistem (mis. Skrining obat, urine dan serum
AGD, elektrolit, fungsi hati, urea, kreatinin)
  Pasang akses IV
  Atasi hipertermia
  Atasi halusinasi atau waham
Sampaikan bahwa perawat memahami rasa
  takut atau perasaan lainya yang dirasakan
pasien
Bina hubungan baik dengan pasien dan
  keluarga ( mis. Gunakan pendekatan tidak
menghakimi)
Berikan dukungan emosional kepada pasien
 
dan keluarga
  Edukasi
Anjurkan keluarga melakukan perawatan
 
lanjutan sesuai kebutuhan pasien
Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada
 
keluarga dan pemberi asuhan
Ajarkan cara meminimalkan potensi over dosis
aksidental (mis. Simpan obat-obatan didalam
 
wadah, atasi masalah konfusi atau memori gan
simpan obat-obatan dari jangkauan anak
  Ajarkan pengunaan obat yang tepat
  Kolaborasi
Koordinasi dengan pusat pengendalian
 
keracunan untuk pengobatan definitif
Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis.
Antiemetik, nalokson, tiamin, glucosa,
 
flumazenil, kalsium, vasopresor, anti aritmia
dan inotropik)
Kolaborasi pemberian agen atau prosedur
untuk meminimalkan absorbsi obat dan
meningkatkan ekskresi obat ( mis. Ipecac,
 
arang aktif, lavase lambung, hemodialisis, obat
pencahar, tranfusi, mengubah PH urine dan
serum, irigasi usus)
Manajemen Spesimen Darah TINDAKAN
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hasil Laboratorium
 
 
 
 
Observasi
Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
Terapeutik
Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah sesuai
kebutuhan
Tampung spesium dalam kontainer yang tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil sesuai
prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
diperlukan
Kirim spesimen ke laboratorium
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda Hipovolemia
Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan
penampilan klinis pasien
Terapeutik
Ambil sampel darah/sputum/pus/jaringan atau

 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan tanda vital
 
 
lainnya sesuai protokol
Interpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi
kolaborasi dengan dokter jika hasil
laboratorium memerlukan intervensi media
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena sentral,
tekanan arteri pulmonal, tekanan arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis
flebostatik) setiap 4-12 jam untukmengkalibrasi
dan mentitik nolkan perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi
normal setelah pengukuran tekanan baji arteri
paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
kateter terpasang
TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat intra muskuler
Monitor Nadi
Monitor pernapasan
Monitor suhu tbuh
Monitor oksimetri
Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
  kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
  obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
  rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
  kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan
  benar
Hindari area kulit yang memar, radang, edema,
  lesi atau perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus
  lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar
  kedalam jaringan subkutan dan kulit
  Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
  Aspirasi sebelum menyuntik obat
  Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10 detik
  setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area
  penyuntikan
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
  sebelum pemberian
  Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
Pemberian Obat Intra Vena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
  kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
  obat
  Terapeutik
 Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
  rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
  buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
  dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
  obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
  sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
  menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
  kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
  obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
  rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
  makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
  sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
  seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
  pemberian obat secara mandiri
Pencegahan aspirasi TINDAKAN
  Observasi
Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
  kemampuan menelan
  Monitor status pernapasan
  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pengambilan sampel darah Arteri
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
minum
Periksa residu gaster sebelum memvberi
asupan oral
Periks kepatenan selang NGT sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
Posisikan semifowler (30-45derajat) 30 menit
sebelu mwmberi asupan oral
Pertahankan posisi semifowler pada pasien
tidak sadar
Pertahankan kepatenan jalan napas
Pertahankan pengembangan balon ETT
Lakukan penghisapan jalan naoas jika
produksi sekret meningkat
Sediakan suction di ruangan
Hindari memberi makan lewat NGT jika residu
banyak
Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara bertahap
Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Ajarkan teknik engunyah atau menelan jika
perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah arteri
sesuai indikasi
palpasi arteri brakhialis atau radialis
Lakukan tes alen sebelum melakukan
penusukan arteri radialis
Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
Pilih tabung sample darah yang tepat
Terapeutik
Pertahankan kewaspadaan universal
Bersihkan area penusukan dengan anti septik
Bilas spuit dengan heparin
keluarkan semua gelembung udara dari spuit
Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
masukan jarum diatas nadi dengan sudut 45-
60 derajat
Aspirasi 3-5cc
tarik jarum setelah sampel dipeoleh
Tekan area penusukan selama 5-15menit
Berikan label pada tabung sampel
Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,

 
 
Pengambilan Sampel Darah Vena
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pengisapan jalan napas
 
 
 
 
metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
Lakukan interpretasi hasil
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
kalau perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena
sesuai indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah
yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula,
shunt arterovena
Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
Pilih tabung sample darah yang tepat
Terapeutik
Pertahankan kewaspadaan universal
Lebarkan pembuluh darah dengan thorniquet
dan mengepalkan tinju
Bersihkan area penusukan dengan anti septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut 20-
30 derajat
Aspirasi sampel darah
Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit
berikan balutan
Berikan label pada tabung sampel
Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam,
sesuai prosedur
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
kalau perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
penghisapan
Monitor status oksigenisasi, hemodinamik,
 sebelum,selama dan sesudah penghisapan
Monitor dan catat warna, jumlah dan
  konsistensi sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai
  indikasi
Pilih kateter suction yang sesuai ukuran ETT,
  atau usia pasien
Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling
sedikit 30 detik sebelum dansesudah tindkan
  suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan
  rendah 80-120mmhg
Lakukan pengisapan hanya di sepanjang ETT
  untuk meminimalkan invasif
Hentikan pengisapan dan berikan terapi
oksigen pada kondisi pasien bradikardi dan
  penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan melakukan teknik napas dalam,
  seebelum pengisapan di nasotraheal
Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama
  insersi kateter suction
Perawatan Alat Topang jantung
TINDAKAN
Mekanik
  Observasi
Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengisian
 
kapiler, dan suhu pada area perifer
  Monitor adanya nyeri pada ekstremitas bawah
Monitor adanya bengkak pada ekstremitas
 
bawah
Monitor inflasi dan deflesi IABP (intra aortic
 
balon pump)
Monitor ke optimalan tingkat augmentasi
 
diastolik
  Terapeutik
Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis
 
yang dianjurkan
Lakukan latihan rentang gerak pergelangan
 
kaki (fleksi dan ekstensi tiap 1-2 jam)
Pertahankan posisi terlentang dengan kepala
 
tempat tidur maksimal 15 derajat
Pertahankan ekstremitas yang terkanulisasi
 
tetap dalam posisi lurus
Pertahankan volume balon untuk memastikan
 
augmentasi diastole tetap optimal
 Gunakan restrain yang lembut, dan
 
ekstremitas yang terkanulisasi
pastikan balon intra aorta terisi ulang setiap 1-
 
2 jam atau sesuai tipe mesin
  Minimalkankebisingan dalam ruangan
Libatkan pasien dalam mengambil keputusan
 
terkalit perawatan dirinya
  Edukasi
Informasikan tanggal waktu, serta orientasikan
 
opasien secara rutin
  Anjurkan menghindari gerakan flexi paja
Anjurkan keluarga mengekspresikan
  perasaaan dan stres emosional yang
dirasakan
Anjurkan Harapan yang realistis pada keluarga
 
terhadap perkembangan kondisi pasien
Perawatan Emboli paru TINDAKAN
  Observasi
Monitor perubahan status respirasi dan
 
kardiovaskuler
Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau nyeri
 
plura
  Monitor penyebab oksigenisasi tidak adekuat
  Monitor bunyi napas tambahan
  Monitor AGD
  Monitor tanda dan gejala gagal napas
  Monitor efek samping antikoagulan
  Terapeutik
  Pasangkan kaos kaki elastis, jika perlu
Pasangkan kaos kaki kompresi pneumatik
 
intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
  Hindari akses intravena antekubiti`
  lakukan rentang gerak aktif atau pasif
  Ubah posisi setia 2 jam
  Edukasi
  Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
  Ajarkan teknik napas dalam
Ajarkan pentingnya antikoagulan selama
 
3bulan
  Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
Anjurkan menggerakan kaki fleksi dan ekstensi
 
10 kali setiap jam , jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian terapi trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosisi
 
rendah dan atau anti platelet dosis tinggi
Kolaborasi pemeriksaan diagnostik untuk
 
menepis gejala penyakit yang serupa mis. AMI,
 perikarditis,diseksi aorta, pneumoni, pneumo
thorax, ulkus peptikum.
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
 
dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan
 
resiko arithmia
  Monitor Enjim jantung
  Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
 
akut ( mis. Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
  Terapeutik
  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
  Pasang akses intravena
  Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang kondusif
 
untuk beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,
 
jika perlu
  Berikan dukungan emosional dan spiritual
  Edukasi
  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava
 
(mengedan saat BAB dan batuk)
  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
 
ketakutan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti platelet, jika perlu
  Kolaborasi pemberian anti angina
  Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
  Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
 
manuver valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
 
anticoagulan, jika perlu
  Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika perlu
Perawatan Jenajah TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam
 
penatalaksanaan tubuh jenazah
  Terapeutik
  laporkan kepada petugas jenazah dan
 supervisor terkait pasien meninggal
  rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
Posisikan lengan berada disamping tubuh atau
  sedekapkan (sesuaikan dengan agama yang
dianut pasien)
  Lepaskan obyek eksternal dari tubuh pasien
  Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
Tutup jenazah dengan kain bersih sampai ke
 
kepala atau dagu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
 
pada keluarga
Berikan privasi pada keluarga jika ingin melihat
 
jenazah
  Pindahkan jenazah ke kamar jenazah
  Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
  Edukasi
Ajarkan melalui proses berduka secara
 
bertahap, jika perlu

8. Penurunan Curah Jantung D.008

Definisi:
Ketidak adekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh

Penyebab:
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Perubahan irama jantung 1. Perubahan irama jantung
1) Palpitasi 1) Bradikardia/takikardia
2. Perubahan preload 2) Gambaran EKG aritmia atau
1) Lelah gangguan konduksi
3. Perubahan afterload 2. Perubahan preload
 1) Dispnea 1) Edema
4. Perubahan kontraktilitas 2) Distensi vena jugularis
1) Paroxysmal nocturnal 3) Central venous pressure
dyspnea (PNP) (CVP) meningkat/menurun
2) Ortopnea 4) Hepatomegali
3) Batuk 3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah meningkat/
menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time > 3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit dan/atau sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara jantung S3
dan/atau S4
2) Ejection fraction (EF) menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge
presure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun
2) Systemic vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
 2) Left vebtricular stroke work
index ( LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan

L.02008 Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Luaran Utama :
Curah Jantung
Luaran Tambahan :
Perfusi Miokard
Perfusi Renal
Perfusi Perifer
Perfusi Cerebral
Status Cairan
Status Neurologis
Status Sirkulasi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
Ejekction fractian (EF) 1 2 3 4 5
Cardiec todex (CI) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke work index
1 2 3 4 5
(LVSWI)
Stroke volume index (SVI) 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

           
  1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradicardia 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Ditensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/ sianosis 1 2 3 4 5
Paroxymal nocturmal dyspnea (PND) 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung s4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Pulmpnary vascular resistain (PVR) 1 2 3 4 5
Systemic vascular resitance 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Capilary refil time (CPT) 1 2 3 4 5
Pulmonary arteri wedge pressure 1 2 3 4 5
(PAWP)
Central venous presure 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan Jantung TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
 
jantu
  Monitor tekanan darah dan spo2
  Monitor intake output cairan
  Monitor berat badan tiap hari pada waktu yang sama
  Monitor keluhan nyeri dada,
  Monitor EKG 12 sadapan
  Monitor aritmia
  Monitor nilai laboratorium jantung
  Monitor fungsi alat pacu jantung
  Periksa Vital sign sebelum dan sesudan aktifitas
  Periksa Vital sign sebelum pemberian obat
  Terapeutik
Posisikan pasien semo fowler atau fowler dengan posisi
 
kaki ke bawah atau posisi nyaman
berikan diet jantung yang sesuaifasilitasi pasien dan
 
keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi streh
  Berikan dukungunga emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan oksigen
 
minimal 94%
  Edukasi
  Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
  Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badab
 
harian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti arithmia
  Rujuk ke progran rehabilitasi jantung
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan resiko
 
arithmia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
Monitor Enjim jantung
Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut ( mis.
Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Pasang akses intravena
Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan
stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika
perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava (mengedan
saat BAB dan batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti platelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti angina
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan anticoagulan,
jika perlu
Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika perlu
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis. Tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau konsumsi
 obat yang mempengaruhi pembekuan darah
  Terapeutik
  Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah vena
  mis. Usia, tujuan insersi vena, pembuluh darah lurus,
jauh dari persendian, kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat fistulaatau shunt
  arteriovenosa atau kontra indikasi cannulation mis.
Limfedema, mastektomi, limfektoma
  Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
  Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan jarum dengan
 
fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan mengamati
 
darah diruang flash atau dalam tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
  Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
  Sambungkan kateter intra vena ke tabung infus
  Berikan plester transfaran di tempat kanulasi IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat melakukan
 
insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa kali jika
 
perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan menghibur anak,
 
jika perlu
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Permanen
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung
 
permanen
Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan
 
baik
  Monitor nadi –perifer
  Monitor respons hemodinamik
Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau
 
gagal jantung
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung mis.
  Pneumo thorax, perforasi miokard, tamponade jantung,
hematoma, PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  Terapeutik
  tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
  Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
  Edukasi
Jelaskan Indikasi fungsi dan komplikasi implantasi alat
 
pacu jantung
Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang
 
menyebabkan gangguan elektromagnetik
Anjurkan Melakukan pemeriksaan rutin alat pacu
 
jantung permanen
Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor
 
sampai diijinkan ahli kardiologi
  Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
Anjurkan mengulang rontgen thoraxsetiap tahun untuk
 
konfirmasi penempatan alat pacu jantung
  Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung
  Anjurkan menghindari mesin detektor
Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat
 
pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Sementara
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung
 
sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan
  mis. Kateter vena internal atau eksternal, unipolar atau
bipolar, trantorakik, epikardial
  Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer, edema,
 
pengisisan periver. Suhu kulit dan diaporasis
  Monitor irama jantung berkelanjutan
Monitor disritmi dan respon hemodinamikterhadap
 
disritmi
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung mis.
  Pneumo torax, hematorax, perforasi miokard,
tamponade jantung, hema tuma, infeksi
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  terapeutik
  Sediakan inform consent
  Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
  Pasang elektroda alat pacu jantung transkutan ekternal
  Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu
 
jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan
 
alat pacu jantung sementara
  Edukasi
Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi implantasi alat
 
pacu jantung
Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu
 
jantung mis. Pembatasan gerakan, hindari penanganan
 sendiri alat pacu jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah
 
pemasangan alat pacu jantungg sementara
Menejeman Aritmia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa onset dan pemicu arithmia
  Identifikasi jenis arithmia
  Monitor frekwensi dan durasi arithmia
Monitor keluhan nyeri dada ( instensitas, lokasi, faktor
 
pencetus, faktor pereda)
  Monitor respons hemodinamik akibat arithmia
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor kadar elektrolit
  Terapeutik
  Berikan lingkungan yang tenang
Pasang jalan napas buatan mis OPA, NPA, LMA, ETT
 
jika perlu
  pasang akses intra vena
  Pasang Monitor jantung
  Relam EKG 12 sadapan
Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian
 
obat yang dapat memperpanjang intervel QT
  lakukan manuver valsava
  Lakukan masege karotis unilateral
  Berikan oksigen sesuai indikasi
Siapkan pemasangan ICD (implentable cardioverter
 
defibrilator)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian arithmia
  Kolaborasi pemberian kardioversi
  Kolaborasi pemberian defibrilasi
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 
akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka, Cl,
 
berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar kalium mis.
  Peka rangsang, gelisah, mual, muntah, tachikardi
mengarah ke bradikardi, AF dan SVT
  Monitor irama jantung, frekweensi jantung dan EKG
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Terapeutik
  Ambil specimen darah/urine untuk pemeriksaan kalium
  Pasang akses IV line
  Berikan diet rendah kalium
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
  Kolaborasi pemberian insulin dalam glucosa
  Kolaborasi pemberian kalsium gluconas 10%
  Kolaboarasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalsemia
  Observasi
  Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine berlebih, haus
  berlebih, kelemahan otot, kelemahan koordiansi,
anoreksia, obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo, kelemahan
 
memori, sakit kepala, deprasi, koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Disrithmi, prolonged
 
PR interval, SB, hipertensi, henti jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
  Monitor adanya ketidak seimbangan elektrolit
Monitor adanya indikasi batu ginjal mis. Nyeri terus
 
menerus, mual, muntah, hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang mengandung kalsium
  mis. Makanan kemasan, hidangan laut, kacang-
kacangan, brokoli, bayam dan suplemen
  Edukasi
  Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
  Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
  Kolaboeasi
Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi hiperkalsemi,
 
jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipermagnesemia
  Observasi
Identifikasi peningkatan kadar magnesium serum mis.
Infus magnesium, nutrisi parenteral, penggunaan
 
antasida, penggunaan pencahar, terapi litium, insuf
renal
  Monitor output urine pada pemberian magnesium
Monitor gejala kardiovasluler mis. Blok jantung,
 
hipotensi, pelebaran QRS
Monitor gejala neuromuskulair mis. Gelisah, letargi,
 
paralsis, henti napas
  terapeutik
  Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalcium
 
gluconas
Manajemen syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardio fulmonal ( mis. Frekwensi dan
 
kekuatan nadi, frlk napas, TD, MAP)
  Monitor status oksigenisasi (oksimetri, nadi AGD)
Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor
 
kulit, CRT)
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L pada
 
dewasa
 Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20ml/kgBB pada
 
anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Anafilaktik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian epineprin
  Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
  Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
  Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian resusitasi cairan
Manajemen syok Hipovolemik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab elektrolit, dan darah
 
rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L pada
 
dewasa
 Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20ml/kgBB pada
 
anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Kardiogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Monitor EKG 12 lead
  Monitor rontgen dada
  Monitor Enjim jantung
Identifikasi penyebab masalah utama(mis. Volume,
 
pompa, irama)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Ambil sampel darah untuk cek lab enjim jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamin), jika
 
TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi tanda gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor (mis. Dopamin), jika
 
TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi tanda gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor kuat (mis. Non
 
epineprin) jika TDS <70 mmhg
  Kolaborasi pemberian anti aritmia
  Kolaborasi pompa intra aorta, jika perlu
Manajemen syok Neurogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian vasopressur (mis. Phenileprine)
Kolaborasi pemberian atropin untuk mengatasi
 
bradikardi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian methilprednisolone
Manajemen syok Obstruktif TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin, elektrolit
 
dan koagulasi
  Kolaborasi
  Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung
Kolaborasi needle decompresion atau chest tube, jika
 
tension pneumothorak
  Kolaborasi terapi anti trombolitik, jika emboli paru.
Manajemen syok Septik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin, elektrolit
 
dan kultur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk mencapai
 
CVP 8-12mmhg dalam 6jam
Kolaborasi pemberian agen vaso aktif (mis. Dopamin)
 
jika MAP,60 mmhg
  Kolaborasi tranfusi PRC jika saturasi oksigen< 70%
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak seimbangan
 
elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis. Kelemahan
otot, Interval Qt memanjang, gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan,
 
perestesia, penurunan reflek, anoresia, konstipasi,
motilitas usus menurun, pusing, defresi pernapasan)
(mis. Peka rangsang, gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual muntah, tachikardi, , fibrilasi,
 
gelombang T tinggi, gelombang P datar, qomplek QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis. Disorientasi,
otot berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering,
 
hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan
kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hipernatremia ( mis. Haus,
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang,
 
membran mukosa kering, tachikardi, hipotensi, letargi,
konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( mis. Peka
rangsang, tanda chvostek/ spasme otot wajah, tanda
 
trausseeau/spasme karpal, kram otot, interval QT
memanjang.)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
 
segmen QT memendek, gelombang T lebar, komplek
QRS lebar, interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
 
Depresi pernapasan, apatis, tanda chvostek/ spasme
 otot wajah, trorsseau, konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia ( mis.
  Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi, depresi ssp,
letargi, koma, depresi)
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis. Osmolaritas
 
serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
  Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
 
pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Hemodinamik
TINDAKAN
Invasif
  Observasi
  Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena sentral, tekanan
 
arteri pulmonal, tekanan arteri, paru
  Monitor curah jantung dan indeks jantung
  Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4
 
jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi
 
insersi
  Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan
 selang (mis. Pneumotoraks, selang tertekuk, embolisme
udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan pelepasan
 
kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral ulnaris
 
sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan
 
tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis
  flebostatik) setiap 4-12 jam untukmengkalibrasi dan
mentitik nolkan perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi normal
 
setelah pengukuran tekanan baji arteri paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam,sesuai
 
protokol
  ganti balutan pada daerah insersi dengan teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama kateter
 
terpasang
Pemantauan tanda vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
  Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
9. Perfurasi Perifer Tidak Efektif
D.009
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh

Penyebab:
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume darah
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes
melitus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Pengisisan kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Edema
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Penyembuhan luka lambat
intermiten) 3. Indeks ankle-brachial < 0,90
4. Bruit femoral

Kondisi Klinis Terkait

1. Tromboflebitis
2. Diabetes melitus
3. Anemia
4. Gagal jantung kongestif
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosis arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
L.02011 Definisi
Keadukuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang
fungsi jaringan
Luaran Utama :
Perfusi Perifer
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Status Sikrkulasi
 Tingkat Cedera
Tingkat Perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
 
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Denyut nadi ferifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edeme perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Pengisisan kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle brachial 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan Sirkulasi (area edema/
TINDAKAN
necrotik)
  Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
  edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis
  diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri, kemerahan, atau bengkak
 
pada ekstremitas)
  Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 
darah diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangna torniquet
 
pada area yang cedera
  lakukan pencegahan infeksi
  Lakukan perawatan kaki dan kuku
  lakukan hidrasi
  Edukasi
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
 
secara teratur
  Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
  Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 
harus dilaporkan
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
 
diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Manajemen syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardio fulmonal ( mis. Frekwensi
 
dan kekuatan nadi, frlk napas, TD, MAP)
  Monitor status oksigenisasi (oksimetri, nadi AGD)
Monitor status cairan (masukan dan keluaran,
 
turgor kulit, CRT)
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L pada
 
dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20ml/kgBB
 
pada anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Anafilaktik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian epineprin
  Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
  Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
  Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian resusitasi cairan
Manajemen syok Hipovolemik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab elektrolit, dan
 
darah rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L pada
 
dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20ml/kgBB
 
pada anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Kardiogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Monitor EKG 12 lead
  Monitor rontgen dada
  Monitor Enjim jantung
Identifikasi penyebab masalah utama(mis.
 
Volume, pompa, irama)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Ambil sampel darah untuk cek lab enjim jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamin),
  jika TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi tanda
gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopresor (mis.
  Dopamin), jika TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi
tanda gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor kuat (mis. Non
 
epineprin) jika TDS <70 mmhg
  Kolaborasi pemberian anti aritmia
  Kolaborasi pompa intra aorta, jika perlu
Manajemen syok Neurogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian vasopressur (mis.
 
Phenileprine)
Kolaborasi pemberian atropin untuk mengatasi
 
bradikardi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian methilprednisolone
Manajemen syok Obstruktif TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin,
 
elektrolit dan koagulasi
  Kolaborasi
Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade
 
jantung
Kolaborasi needle decompresion atau chest tube,
 
jika tension pneumothorak
Kolaborasi terapi anti trombolitik, jika emboli
 
paru.
Manajemen syok Septik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin,
 
elektrolit dan kultur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk
 
mencapai CVP 8-12mmhg dalam 6jam
Kolaborasi pemberian agen vaso aktif (mis.
 
Dopamin) jika MAP,60 mmhg
Kolaborasi tranfusi PRC jika saturasi oksigen<
 
70%
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
  kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
  obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
  dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
  memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
  waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
  narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
  dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
  sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
  terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
  pemberian
Pemberian Obat Intra Vena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
  kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
  pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
  obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
  rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
  buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
  dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
  obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
 yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
  menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
  kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
  obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
  waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
  makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
  pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
  obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
  pemberian obat secara mandiri
Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
  pastikan fraksi yang diberikan cukup
  Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri, AGD)
Monitor kemampuan melepas oksigen saat
  makan
  Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
  atelektasis
  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
  pemasangan oksigen
  Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
  trakhea, jika perlu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Menejemen Asam-Basa
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hasil Laboratorium
 
 
 
 
 
Pemasangan Stocking Elastis
 
 
 
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien di tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentua dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifoitas
dan atau tidur
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan asam-
basa
Monitor frekwensi dan kedalaman napas
Monitor status neurologis mis. Tingkat
kesadaran, status mental
Monitor irama dan frekwensi jantung
Monitor perubahan PH, PaCo2, HCO3
Terapeutik
Ambil specimen darah arteri untuk pemeriksaan
AGD
Berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya
ganggua asam basa
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan
penampilan klinis pasien
Terapeutik
Ambil sampel darah/sputum/pus/jaringan atau
lainnya sesuai protokol
Interpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi
kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium
memerlukan intervensi media
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi faktor resiko tromboemboli vena
Identifikasi kontra indikasi pemasangan stocking
(mis. Penyakit arteri perifer, luka tekan pada
 tumit, neuropati perifer)
Monitor adanya sianosis, penurunan nadi pedis,
 
kesemutan, nyeri pada ekstremitas bawah
  Terapeutik
  Pilih ukuran stocking yang tepat
Elevasikan tungkai bawah selama 15 menit
 
sebelum pemasangan stocking
pasang stockig dengan tepat atau sesuai
 
protokol dari pabrik
Pertahankan ujung stoking 2,5-5cm dibawah
 
persendian
Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung
 
stoking tidak tergulung
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
Ajarkan cara memasang dan melepas stocking
 
secara mandiri
Anjurkan melepas stocking selama 30 menit
 
pada setiap shift
Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama
 
pemasangan stocking ( mis. Nyeri kesemutan)
Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka,derajat
Perawatan Luka Tekan luka,perdarahan,warna darsar
luka,infeksi,eksudat,bau luka , kondisi tepi luka)
  Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
  Monitor status nutrisi (mis. Asupan kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan sabun dan
 
air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
 
menggunakan NACL 0,9%
  lakukan pembalutan pada luka, jika perlu
  Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur khusus,jika
 
perlu
pertahankan kepala tempat tidur pada posisi
 
terendh yang dapat ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau
 
sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kkBB/hari
 
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan mineral (mis.vit
 
A,vit C Zink,asam amino) sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan
 
kulit
Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu
 
lama
  Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
 
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik), jika perlu
  kolaborasi pemberian Antibiotik,jika perlu
Perawatan Emboli Perifer TINDAKAN
  Observasi
  Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh
  Monitor nyeri pada daerah yang terkena
  Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena
  Monitor laboratorium PT/PTT
  Monitor efeksamping antikoagulan
  Terapeutik
Tinggikan daerah yang cedera 20 derajat diatas
 
jantung
  Gunakan kaos kaki elastis
Gunakan kaos kaki kompresi pneumatik
 
intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
  lakukan rentang gerak aktif atau pasif
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Hindari akses intra vena antekubiti
Hindari memijat atau mengomprse otot yang
 
cedera
  Edukasi
  Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau
 
kaki tergantung dalam waktu lama
  Anjurkan menghindari manuver valsava
Ajarkan cara mencegah emboli perifer (mis Jalan
kaki, minum banyak cairan, hindari minum
 
alkohol, hindari imobilitas jangka panjang, kaki
yag tergantung)
Ajarkan pentingnya terapi koagulan selama 3
 
nulan
  KOLABORASI
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Kolaborasi pemberin prometazin intra vena
  dalam Nacl 0,9% 25-50cc secara lambat dan
hindari pengenceran kurang 10ccc
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah
  dan antiplatelet dosis tinggi (mis. Heparin, CPG,
aspirin)
PERAWATAN NEUROVASKULAR TINDAKAN
  Observasi
Monitor perubahaan warna kulit
  abnormal(mis.pucat,kebiruan,
keunguan,kehitaman)
Monitor suhu ekstremitas
 
(mis.panas,hangat,dingin)
Monitor keterbatasan gerak ekstremitas (mis.aktif
  tanpanyeri,aktif disertai nyeri,pasif tanpa
nyeri,pasif disertai nyeri)
 Monitor perubahan sensasi ekstremitas
 
(mis.penuh,parsial)
  Monitor adanya pembengkakan
Monitor perubahan pulsasi ekstremitas
 
(mis.kuat,lemah,tidak teraba)
  Monitor capilary refill time
  Monitor adanya nyeri
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor adanya sindrom kompartemen
Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level
  jantung)
  Anjurkan menggerakan ekstremitas secara rutin

10. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

D.010
Definisi:
Berisiko mengalami ketidak mampuan untuk mempertahankan sirkulasi
yang adekuat untuk menunjang kehidupan

Faktor Resiko:
1. Kekurangan volume cairan
2. Hipoksia
3. Hipotermia
4. Hipokalemia/hiperkalemia
5. Hipoglikemia/hiperglikemia
6. Asidosis
7. Toksin (mis. Keracunan, over dosis obat)
8. Tamponade jantung
9. Tension pneumothorax
10. Trombosis jantung
11. Trombosis paru (emboli paru)

Kondisi Klinis Terkait

1. Bradikardia
2. Takikardia
3. Sindrom koroner akut
4. Gagal jantung
5. Kardiomiopati
6. Miokarditis
7. Disritmia
8. Trauma
9. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal,ruptur aorta, perdarahan
intrakranial)
10. Keracunan
11. Overdosis
12. Tenggelam
13. Emboli paru

L.02015 Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan
Luaran Utama :
Sirkulasi Spontan
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Asam-Basa
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Perfusi Gastrointestinal
Perfusi Miokard
Perfusi Perifer

Perfusi Renal
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
 
Kriteria Hasil
 Cukup
Cukup Sedan Meningk
  Menurun Meningk
Menurun g at
at
  1 2 3 4 5
Tingkat Kesadaran 1 2 3 4 5
           
Cukup
Meningk Sedan Cukup
  Meningk Menurun
at g Menurun
at
  1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Gambaran EKG
1 2 3 4 5
aritmia
ETCO2 1 2 3 4 5
Produksi urine 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan
 
ST dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan
 
resiko arithmia
  Monitor Enjim jantung
  Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
 
akut ( mis. Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
  Terapeutik
  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
  Pasang akses intravena
  Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang
 
kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner
 
perkutan, jika perlu
  Berikan dukungan emosional dan spiritual
  Edukasi
 
 
 
 
 
 
Pertolongan Pertama
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava
(mengedan saat BAB dan batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti platelet, jika
perlu
Kolaborasi pemberian anti angina
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
anticoagulan, jika perlu
Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika
perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi keamanan penolong, pasien
dan lingkungan
Identifikasi respon pasien dengan AVPU
(alert, verbal, pain, unresponsive)
Monitor vital sign
Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,
warna, ukuran, bau)
Terapeutik
Meminta pertolongan, jika perlu
Lakukan RICE (rest, ice, compresion,
elevation)pada cedera otot ekstremitas
Lakukan penghentian perdarahan (mis.
Penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)
Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia
yang menempel dengan sabun dan air
mengalir
Lepaskan sengatan dari kulit
Lepaskan gigitan serangga dari kulit
menggunakan pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
Ajarkan teknik perawatan luka
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat-obatan
TINDAKAN
Observasi
  Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
  konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
  Terapeutik
  Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
 
pembuluh darah lurus, jauh dari
persendian, kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau kontra
 
indikasi cannulation mis. Limfedema,
mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
 
tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
 
tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
 
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
  mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
 
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
 
infus
Berikan plester transfaran di tempat
 
kanulasi IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
 
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa
 
kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
 
menghibur anak, jika perlu
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Sementara
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang
 
dibutuhkan mis. Kateter vena internal atau
 eksternal, unipolar atau bipolar, trantorakik,
epikardial
  Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer,
  edema, pengisisan periver. Suhu kulit dan
diaporasis
  Monitor irama jantung berkelanjutan
Monitor disritmi dan respon
 
hemodinamikterhadap disritmi
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo torax, hematorax,
 
perforasi miokard, tamponade jantung,
hema tuma, infeksi
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  terapeutik
  Sediakan inform consent
  Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
Pasang elektroda alat pacu jantung
 
transkutan ekternal
  Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan
 
alat pacu jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah
 
pemasangan alat pacu jantung sementara
  Edukasi
Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung
Ajarkan tindakan pencegahan gangguan
alat pacu jantung mis. Pembatasan
 
gerakan, hindari penanganan sendiri alat
pacu jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada
  setelah pemasangan alat pacu jantungg
sementara
Konsultasi Via Telepon Observasi
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus
 
konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
  informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
 
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap
 
situasi dan ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi
 
pemanggil dan/ atau orang lain
  Identifikasi apakah masalah memerlukan
 evaluasi lebih lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
  keluarga untuk menerima telepon kembali,
jika diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis
 
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan
 
masa lalu dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat
  kesehatan saat ini sesuai dengan protokol
standar
Berikan tanggapan secara profesional
 
terhadap penerimaan atau penolakan ide
Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif
 
solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya
 
dalam perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
jelaskan masalah yang sedang dihadapi
 
pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat
 
dilakukan oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-
 
masing solusi
Informasikan program pendidikan,
  kelompok pendukung kelompok swadaya
yang dapat dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
 
menyelesaikan masalah
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran,
  vital sign, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
 
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah
  dan posisi dorsal rekumben (wanita) supine
(laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
 Sambungkan kateter urine dengan urine
 
bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran
 
merk kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau
 
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
 
rendah dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
 
kateter
Menejemen Asam- basa:
TINDAKAN
Alkalosis Metabolik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya alkalosisi
metabolik mis. Kehilangan asam
  lambung(muntah , suction lambung) terapi
diuretik jangka panjang, pemberian
NaHCo3, berlebihan, hiperkalsemi
  Monitor frekwensi dankedalaman napas
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake dan output cairan
Monitor dampak dan susunan syaraf pusat
  mis. Konpusi, stupor, kejang, koma, refleks
hiperaktif
Monitor dampak pernapasan mis.
 
Hipoventilasi, bronkospasme
Monitor dampak kardiovaskuler mis.
  Arithmia, kontraktilitas menurun, penurunan
curah jantung
Monitor dampak saluran pencernaan mis.
 
Mual, muntah, diare
  Monitor Hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi
 
yang adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya alkalosis metabolik
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi
 
hipokalemi misnacl+kcl
Manejemen Asam- basa: TINDAKAN
Alkalosis Respiratorik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis
respiratorik mis. Hiperventilasi, ansietas,
 
nyeri, demam, sepsis, tumor otak,
overventilasi mekanik.
  Monitor terjadinya hiperventilasi
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
Monitor dampak sususnan syaraf pusat
 
mis. Kejang
Monitor dampak kardiovaskuler mis.
  Arithmia, penurunan curah jantung,
hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi
 
yang adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
Berikan oksigen dengan sungkup
 
nonrebresting
Hindari koreksi Pco2 dalam waktu terlalu
  cepat karena bisa terjadi assidosis
metabolik
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya alkalosis respiratorik
  Anjurkan berhenti merokok
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian sedativ
  Kolaboerasi pemberian anti depresan
Manejemen Asam- basa:
TINDAKAN
Asidosis Metabolik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
 
metabolik mis.DM, GGA, GGK, diare berat.
  Monitor pola napas
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
Monitor dampak sususnan syaraf pusat
 
mis. Kejang
Monitor dampak kardiovaskuler mis.
  Arithmia, penurunan curah jantung,
hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi semi fowler untuk memfasilatasi
 
ventilasi adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
  Berikan oksigen dengan sesuai kebutuhan
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya asidosis metabolik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bikarbonat
Manejemen Asam- basa:
TINDAKAN
Asidosisi Respiratorik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
respiratorik mis PPOK< aswma, cedera
kepala, edema paru, pneumonia, ARDS,
 
pneumothorax, henti jantung, obstruksi
jalan napas, depresi pernapasan, depresi
SSP, trauma dada, gagal jantung.
  Monitor adanya hipoventilasi
  Monitor frekwensi dan kedalaman napas
  Monitor penggunan otot bantu napas
  Monitor CRT
Monitor adanya indikasi asidosis
  respiratorik kronismis. Barel chest,
penggunaan otot bantu napas
  Monitor dampak SSP
  Monitor hasil AGD
  Monitor adanya komplikasi
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigenasi aliran rendah pada
 
kondisi hiperkapnia (PPOK)
  Pertahankan akses intravena
  Berikan oksigen sesuai indikasi
Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu
  terlalu cepat karena dapat menyebabkan
alkalosis metabolik
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya asidosis respiratorik
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan menurunkan berat badan
  Anjurkan latihan pernapasan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik
  Kolaborasi pemberian broncodilator
  Kolaborasi pemberian anti dotum opiate
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
kalium mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
 
muntah, tachikardi mengarah ke bradikardi,
AF dan SVT
Monitor irama jantung, frekweensi jantung
 
dan EKG
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk
 
pemeriksaan kalium
  Pasang akses IV line
  Berikan diet rendah kalium
  Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika
 
perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
Kolaborasi pemberian insulin dalam
 
glucosa
Kolaborasi pemberian kalsium gluconas
 
10%
Kolaboarasi hemodialisis pada pasien
 
gagal ginjal
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalsemia
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan kadar
 
kalsium serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine
  berlebih, haus berlebih, kelemahan otot,
kelemahan koordiansi, anoreksia, obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo,
  kelemahan memori, sakit kepala, deprasi,
koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis.
 
Disrithmi, prolonged PR interval, SB,
 hipertensi, henti jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
Monitor adanya ketidak seimbangan
 
elektrolit
Monitor adanya indikasi batu ginjal mis.
  Nyeri terus menerus, mual, muntah,
hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang
mengandung kalsium mis. Makanan
 
kemasan, hidangan laut, kacang-kacangan,
brokoli, bayam dan suplemen
  Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-
 
buahan
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah
 
resorbsi tulang
  Kolaboeasi
Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi
 
hiperkalsemi, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipermagnesemia
  Observasi
Identifikasi peningkatan kadar magnesium
serum mis. Infus magnesium, nutrisi
  parenteral, penggunaan antasida,
penggunaan pencahar, terapi litium, insuf
renal
Monitor output urine pada pemberian
 
magnesium
Monitor gejala kardiovasluler mis. Blok
 
jantung, hipotensi, pelebaran QRS
Monitor gejala neuromuskulair mis. Gelisah,
 
letargi, paralsis, henti napas
  terapeutik
  Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
 
elektrolit
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan
 
kalcium gluconas
Manajemen Eletrolit:
TINDAKAN
Hipernatremia
  Observasi
 Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
  natrium mis haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, tachikardi,kejang,
identifikasi penyebab hipernatremia mis.
  Infus nacl berlebih, hipertonis diare,
hiperaldosteronisme
  periksa tanda-tanda kelebihan cairan
  Monitor intake output cairan
  Monitor kadar natrium serum
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung defisit cairan dengan rumus 4 mL x
 
BBx(na saat ini – Na target)
Berikan cairan oral atau IV berdasarkan
 
protokol dan jimlah defisit cairan
  Berikan diet rendah natrium
Hindari koreksi natrium secara cepat untuk
 
menghindari resiko edema cerebral
  Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah natrium,
 
jika perlu
  Kolaborasi
Kolaborasi koreksi natrium dengan
 
kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipokalemi
  Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar
kalium mis. Kelemahan otot, interval QT
 
memanjang, kelelahan, perestesia,
penurunan refleks.
Identifikasi penyebab hipokalemi mis.
Diare, muntah, pengisapan nasogastrik,
 
diuretik, hiperaldosteronisme, dialisis,
peningkatan insulin
  Monitor intake output cairan
  Monitor irama jantung
Monitor tanda dan gejala gagal napas, mis.
 
Pao2 rendah, pco2 tinggi, WOB
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Monitor akses iv line terhadap flebitis
  Terapeutik
  Pasang monitor jantung
  Pasang IV line Akses
  Berikan suplemen kalium , sesuai indikasi
Hindari pemberian KCL jika haluan urine
 
<0.5ML/KgBB/jam
  Hindari pemberian kalium secara intra
 muskulair
  Hindari pemberian kalium secara bolus
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet tinggi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian KCL oral 40-
 
80mEq/hari
Kolaborasi pemberian KCL IV 10-20 mq
  dal100ml NaCl dalam 1 jam pada
hipokalemi berat.
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipokalsemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar
 
kalsium mis. Osteoporosis, pankreatitis
Identifikasi tanda gejala klinis hipokalsemia
 
mis. Tetani, kejang
Identifikasi riwayat penggunaan obat
  penyebab penurunan kalsium mis. Diuretik,
antasida, kortikosteroid
Monitor penurunan kadar kalsium serum
 
dan urine
  Monitor intake output cairan
Monitor efeksamping dari pemberian
 
kalsium
  Monitor gejala psikososial
Monitor gejala kardio vaskuler mis. Curah
 
jantung,
  Monitor gejala dan pencernaan
  Monitor gejala kulit Monitor gejala kulit
  Teurapeutik
  Pertaahankan akses IV
  Berikan asupan vitamin D yang kuat
  Edukasi
Anjurkan meningkatkan asupan kalsium
 
mis. Ikan salmon, sarden
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipomagnesemia
  Observasi
Identifikasi penurunan kadar magnesium
 
serum mis hipokalemi, hipokalsemia
Identifikasi ketidak sesuaian absorbsi
  magnesiummis. Operasi reseksi kolon,
insuf pankreas, peradangan kolon
Monitor ekskresi magnesium mis insuf
 
renal, lanjut usia
 Monitor pengeluaran magnesium melalui
  urine mis. Diuretik, gangguan ginjal,
ketoasidosis diabetik
Monitor efeksamping pemberian
  magnesium mis. Berkeringat, sensasi
panas, hipokalsemi
Monitor gejala otot syaraf mis. Kelemahan,
 
kram kaki, tendon hiperaktif
Monitor gejala susunan syaraf pusat mis.
 
Letargi, insomnia
Monitor gejala kardiovaskuler mis.
 
Tachikardi sinus, QRS lebar, T lurus
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
  Edukasi
Anjurkan asupan makan mengandung
 
magnesium
  Kolaborasi
  Kolaborasi koreksi magnesium
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiponatremia
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala penurunan
kadar natrium mis. Disorientasi, otot
 
berkedut, sakit kepala, membran mukosa
kering, kejang, penurunan kesadaran
Identifikasi penyebab hiponatremia mis.
 
Muntah, muntah, gagal jantung
Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk
  indikasi restriksi cairan mis. Ortopneu,
dispnoe, edema, jvp meningkat
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar natrium serum dan urine
Monitor gejala kejang pada hiponatremia
 
berat
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung kebutuhan natrium dengan rumus
 
0.6x BBx(Na target – Na saat ini)
  lakukan retriksi cairan mis 1L/24jam
  Berikan cairan Nacl hipertonis (3-5%)
Hindari koreksi natrium lebih dri 8 meq
 
dalm periode 24jam
  Edukasi
Anjurkan asupan makanan makanan
 
mengandung Natrium
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diet natrium
  Kolaborasi koreksi natrium
  Kolaborasi pemberian diuretik
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
 
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
 
CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
 
cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
  kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis.
  Poli uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan,
pandangan kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit,
 
dan Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan
  gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
 
ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 
secara mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
 olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
 
benda keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
 
asupan cairan, penggantian karbohidrat
dan bantuan proifesional kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein
 
sesuai diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang
 
tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan
  petugas medis tentang penyesuaian
program pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral
 
agen, dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis.
 
Tanda gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen jalan Napas TINDAKAN
  Observasi
Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman,
 
usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 
Gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
  Monitor sputum
  Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas
  dengan head-tilt dan chin-lift, jawthrast jika
curiga ada trauma
  Posisikan semi-fowler atau fowler
  Berikan minum hangat
  lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 
detik
Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
 
penghisapan ETT
Keluarkan sumbatan benda padat dengan
 
forcep Mcgill
  Berikan oksigen
  Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika
 
tidak kontra indikasi
  Ajarkan teknik batuk efektif
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronskodilator,
 
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
 
jika perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola
  obat ( dosis, penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi
 
efek samping, jika perlu
  Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 jika terjadi efek samping obat.
Manajemen overdosis TINDAKAN
  Observasi
Monitor status respirasi, jantung, gastro
 
instestinal, ginjal, dan neurologis
  Monitor vital sign
Monitor gejala spesifik dari obat yang di
konsumsi (mis. Pupil menyempit, hipotensi
dan bradikardi, , untuk overdosisi oviat:
nausea, vomitus, diaporesis, nyeri kuadran
 
kanan atas 48-72 jam setelah overdosis
asetamenofen: dilatasi pupil, tachikardi,
kejang, dan nyeri dada pada overdosis
kokain
  Monitor kecenderungan bunuh diri
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas terbuka
Atur pada posisi yang tepat (mis. Posisi
  semi fowler jika sadar, posisi rekumben
lateral kiri jika tidak sadar)
Sediakan lingkungan aman (mis. Rel sisi
tempat tidur, posisikan tempat tidur rendah,
  jauhkan obyek-obyek berbahaya,
tempatkan petugas keamanan dekat
ruangan pasien)
Lakukan skrining toksikologi dan test fungsi
  sistem (mis. Skrining obat, urine dan serum
AGD, elektrolit, fungsi hati, urea, kreatinin)
  Pasang akses IV
  Atasi hipertermia
  Atasi halusinasi atau waham
Sampaikan bahwa perawat memahami
  rasa takut atau perasaan lainya yang
dirasakan pasien
Bina hubungan baik dengan pasien dan
  keluarga ( mis. Gunakan pendekatan tidak
menghakimi)
Berikan dukungan emosional kepada
 
pasien dan keluarga
  Edukasi
Anjurkan keluarga melakukan perawatan
 
lanjutan sesuai kebutuhan pasien
Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang
 
pada keluarga dan pemberi asuhan
Ajarkan cara meminimalkan potensi over
dosis aksidental (mis. Simpan obat-obatan
  didalam wadah, atasi masalah konfusi atau
memori gan simpan obat-obatan dari
jangkauan anak
  Ajarkan pengunaan obat yang tepat
  Kolaborasi
Koordinasi dengan pusat pengendalian
 
keracunan untuk pengobatan definitif
Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis.
Antiemetik, nalokson, tiamin, glucosa,
 
flumazenil, kalsium, vasopresor, anti aritmia
dan inotropik)
Kolaborasi pemberian agen atau prosedur
untuk meminimalkan absorbsi obat dan
meningkatkan ekskresi obat ( mis. Ipecac,
 
arang aktif, lavase lambung, hemodialisis,
obat pencahar, tranfusi, mengubah PH
urine dan serum, irigasi usus)
Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
  pastikan fraksi yang diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri,
  AGD)
Monitor kemampuan melepas oksigen saat
  makan
  Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
  dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
  oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
  pemasangan oksigen
  Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
  trakhea, jika perlu
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian
  oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien di
  tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen yang sesuai
  dengan tingkat mobilitas pasien
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
  menggunakan oksigen dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
  aktifoitas dan atau tidur
Pemantauan Hasil
TINDAKAN
Laboratorium
  Observasi
Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang
 
diperlukan
  Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
Periksa kesesuaian hasil laboratorium
 
dengan penampilan klinis pasien
  Terapeutik
Ambil sampel darah/sputum/pus/jaringan
 
atau lainnya sesuai protokol
Interpretasikan hasil pemeriksaan
 
laboratorium
  Kolaborasi
kolaborasi dengan dokter jika hasil
 
laboratorium memerlukan intervensi media
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak
 
seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Hemodinamik
TINDAKAN
Invasif
  Observasi
  Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
  sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
  Monitor curah jantung dan indeks jantung
  Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi
 
insersi setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
 
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
  pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
 
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan
 
terpasang dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
 
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke
  posisi normal setelah pengukuran tekanan
baji arteri paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
 
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
 
kateter terpasang
Pemantauan tanda vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
Identrifikasi penyebab perubahan tanda
  vital
  Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
  pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
 
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
 
CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
 
cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Resusitasi Cairan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi
 
kehilangan darah
  Monitor status hemodinamik
  Monitor status oksigen
  Monitor kelebihan cairan
  Monitor output cairan tubuh
Monitor nilai BUN, ureum, kreatinin, protein,
 
albumin
  Monitor tanda dan gejala edema paru
  Terapeutik
  Pasang jalur IV ukuran besar
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 liter pada
 
orang dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20ml/kgbb
 
pada anak
  Lakukan cross matcing produk darah
  Kolaborasi
Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah
 
cairan
  Kolaborasi pemberian produk darah
Perawatan Emboli paru TINDAKAN
  Observasi
 Monitor perubahan status respirasi dan
 
kardiovaskuler
Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau
 
nyeri plura
Monitor penyebab oksigenisasi tidak
 
adekuat
  Monitor bunyi napas tambahan
  Monitor AGD
  Monitor tanda dan gejala gagal napas
  Monitor efek samping antikoagulan
  Terapeutik
  Pasangkan kaos kaki elastis, jika perlu
Pasangkan kaos kaki kompresi pneumatik
 
intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
  Hindari akses intravena antekubiti`
  lakukan rentang gerak aktif atau pasif
  Ubah posisi setia 2 jam
  Edukasi
  Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
  Ajarkan teknik napas dalam
Ajarkan pentingnya antikoagulan selama
 
3bulan
Ajarkan pencegahan tromboemboli
 
berulang
Anjurkan menggerakan kaki fleksi dan
 
ekstensi 10 kali setiap jam , jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian terapi trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosisi
 
rendah dan atau anti platelet dosis tinggi
Kolaborasi pemeriksaan diagnostik untuk
menepis gejala penyakit yang serupa mis.
 
AMI, perikarditis,diseksi aorta, pneumoni,
pneumo thorax, ulkus peptikum.
Pengambilan sample darah
TINDAKAN
arteri
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah arteri
  sesuai indikasi
  palpasi arteri brakhialis atau radialis
Lakukan tes alen sebelum melakukan
  penusukan arteri radialis
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
Bersihkan area penusukan dengan anti
  septik
  Bilas spuit dengan heparin
keluarkan semua gelembung udara dari
  spuit
  Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
masukan jarum diatas nadi dengan sudut
  45-60 derajat
  Aspirasi 3-5cc
  tarik jarum setelah sampel dipeoleh
  Tekan area penusukan selama 5-15menit
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
  pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
  sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell
  darah, kalau perlu
Pengambilan Sampel Darah
TINDAKAN
Vena
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena
 
sesuai indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah
darah yang dibutuhkan, status mental,
 
kenyamanan usia, kondisi pembuluh darah,
adanya fistula, shunt arterovena
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
Lebarkan pembuluh darah dengan
 
thorniquet dan mengepalkan tinju
Bersihkan area penusukan dengan anti
 
septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut
 
20-30 derajat
  Aspirasi sampel darah
  Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit
 
berikan balutan
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
  metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam,
 
sesuai prosedur
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
 
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell
 
darah, kalau perlu
Pengisapan jalan napas TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebutuhan dilakukan
  penghisapan
Auskultasi suara napas sebelum dan
  sesudah penghisapan
Monitor status oksigenisasi, hemodinamik,
  sebelum,selama dan sesudah penghisapan
Monitor dan catat warna, jumlah dan
  konsistensi sekret
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik
Gunakan teknik penghisapan tertutup,
  sesuai indikasi
Pilih kateter suction yang sesuai ukuran
  ETT, atau usia pasien
Berikan oksigen hiperventilasi 100% paling
sedikit 30 detik sebelum dansesudah
  tindkan suctioning
  lakukan pengisapan kurang dari 15 detik
Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan
  rendah 80-120mmhg
Lakukan pengisapan hanya di sepanjang
  ETT untuk meminimalkan invasif
Hentikan pengisapan dan berikan terapi
oksigen pada kondisi pasien bradikardi dan
  penurunan spo2
  lakukan kultur sekret, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan melkaukan teknik napas dalam,
  seebelum pengisapan di nasotraheal
Anjurkan bernapas dalam dan pelan
  selama insersi kateter suction
Stabilisasi Jalan napas TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi ukuran dan tipe selang
 
orofaringeal atau nasofaringeal
Monitor suara napas setelah selang jalan
 
jalan napas terpasang
Monitor komplikasi pemasangan selang
 
jalan napas
 Monitor kesimetrisan pergerakan dinding
 
dada
  Monitor saturasi oksigen (spo2 dan Co2)
  terapeutik
  Gunakan alat pelindung diri
Posisikan kepala pasien sesuai dengan
 
kebutuhan
  Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
Insersikan selang oro/nasofaring dengan
 
tepat
Pastika selang oro/nasofaring mencapai
  dasar lidah dan menahan lidah tidak jauh
kebelakang
Fiksasi selang oro/nasofaring sesuai
 
prosedur
  ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
  Insersikan LMA masuk dengan tepat
Paastikan pemasangan selang ETT dan
  Traceostomy hanya oleh tim medis yang
kompeten
  Fasilitasi pemasangan selang ETT
Berikan oksigen 110% selama 3-5 menit ,
 
sesuai kebutuhan
  auskultasi dada setelah intubasi
  gembungkan maset ett/traheostomy
  Tandai selang ETT pada bibir atau mulut
Verifikasi posisi selang dengan
  menggunakan x-ray dada, pasitkan tracea
2-4cm diatas karina
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi
 
jalan napas
  Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe
selang ETT atau tarestomy yang memiliki
 
volume tinggi , maset yang memiliki
tekanan rendah

11. Risiko Penurunan Curah Jantung

D.0011
Definisi:
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Faktor Resiko:
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan irama jantung
4. Perubahan kontraktilitas
5. Perubahan preload

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Gangguan katup jantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis,
trikuspidalis, atau mitralis)
4. Atrial/ventricular septal defect
5. Aritmia

L.02008 Definisi          
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Luaran Utama :
Curah jantung

Luaran Tambahan :
Perfusi Miokard
Perfusi Renal

Perfusi Perifer

Perfusi Cerebral
Status Cairan
Status Neurologis
Status Sirkulasi

Tingkat Keletihan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup Sedan Meningka
  Menurun
Menurun g
Meningka
t
t

  1 2 3 4 5

Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5

Ejekction fractian (EF) 1 2 3 4 5
Cardiec todex (CI) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke work index
1 2 3 4 5
(LVSWI)
Stroke volume index (SVI) 1 2 3 4 5

           
Cukup
Meningka Sedan Cukup
  t
Meningka
g Menurun
Menurun
t
           

  1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradicardia 1 2 3 4 5

Takikardia 1 2 3 4 5

Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5

Lelah 1 2 3 4 5

Edema 1 2 3 4 5
Ditensi vena jugularis 1 2 3 4 5

Dispnea 1 2 3 4 5

Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/ sianosis 1 2 3 4 5
Paroxymal nocturmal dyspnea
1 2 3 4 5
(PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5

batuk 1 2 3 4 5

Suara jantung S3 1 2 3 4 5

Suara jantung s4 1 2 3 4 5

Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5

Pulmpnary vascular resistain (PVR) 1 2 3 4 5

Systemic vascular resitance 1 2 3 4 5

           
Cukup
Memburu Sedan Cukup
  Memburu Membaik
k g Membaik
k

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Capilary refil time (CPT) 1 2 3 4 5

Pulmonary arteri wedge pressure
1 2 3 4 5
(PAWP)
Central venous presure 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan Jantung TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 
curah jantung
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 
curah jantu
  Monitor tekanan darah dan spo2
  Monitor intake output cairan
Monitor berat badan tiap hari pada waktu yang
 
sama
  Monitor keluhan nyeri dada,
  Monitor EKG 12 sadapan
  Monitor aritmia
  Monitor nilai laboratorium jantung
  Monitor fungsi alat pacu jantung
  Periksa Vital sign sebelum dan sesudan
 aktifitas
  Periksa Vital sign sebelum pemberian obat
  Terapeutik
Posisikan pasien semo fowler atau fowler
  dengan posisi kaki ke bawah atau posisi
nyaman
berikan diet jantung yang sesuaifasilitasi
  pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya
hidup sehat
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
streh

  Berikan dukungunga emosional dan spiritual

Berikan oksigen untuk mempertahankan

 
oksigen minimal 94%
  Edukasi
  Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
  Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
 
badab harian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti arithmia
  Rujuk ke progran rehabilitasi jantung
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
 
dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan
 
resiko arithmia
  Monitor Enjim jantung
  Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
 
akut ( mis. Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
  Terapeutik
  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
  Pasang akses intravena
  Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang kondusif
 
untuk beristirahat dan pemulihan
  Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
 
 
jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava
(mengedan saat BAB dan batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti platelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti angina
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
anticoagulan, jika perlu
Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika perlu
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis.
Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
 Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
 
pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau kontra
 
indikasi cannulation mis. Limfedema,
mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
 
tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
 
tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
 
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
  mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
 
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
 
infus
Berikan plester transfaran di tempat kanulasi
 
IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
 
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa
 
kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
 
menghibur anak, jika perlu
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Permanen
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung permanen
Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja
 
dengan baik
  Monitor nadi –perifer
  Monitor respons hemodinamik
  Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia,
 atau gagal jantung
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo thorax, perforasi
 
miokard, tamponade jantung, hematoma, PVC,
infeksi, cegukan, kedutan otot
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  Terapeutik
  tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu
 
jantung
  Edukasi
Jelaskan Indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung
Anjurkan menghindari atau menggunakan alat
 
yang menyebabkan gangguan elektromagnetik
Anjurkan Melakukan pemeriksaan rutin alat
 
pacu jantung permanen
Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan
 
bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
Anjurkan memantau alat pacu jantung secara
 
teratur
Anjurkan mengulang rontgen thoraxsetiap
  tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu
jantung
Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu
 
jantung
  Anjurkan menghindari mesin detektor
Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala
 
disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Sementara
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang
dibutuhkan mis. Kateter vena internal atau
 
eksternal, unipolar atau bipolar, trantorakik,
epikardial
  Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer,
  edema, pengisisan periver. Suhu kulit dan
diaporasis
  Monitor irama jantung berkelanjutan
Monitor disritmi dan respon
 
hemodinamikterhadap disritmi
 Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo torax, hematorax,
 
perforasi miokard, tamponade jantung, hema
tuma, infeksi
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  terapeutik
  Sediakan inform consent
  Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
Pasang elektroda alat pacu jantung transkutan
 
ekternal
  Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan
 
alat pacu jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah
 
pemasangan alat pacu jantung sementara
  Edukasi
Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung

Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat

  pacu jantung mis. Pembatasan gerakan,
hindari penanganan sendiri alat pacu jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah
 
pemasangan alat pacu jantungg sementara
Menejeman Aritmia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa onset dan pemicu arithmia
  Identifikasi jenis arithmia
  Monitor frekwensi dan durasi arithmia
Monitor keluhan nyeri dada ( instensitas,
 
lokasi, faktor pencetus, faktor pereda)
  Monitor respons hemodinamik akibat arithmia
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor kadar elektrolit
  Terapeutik
  Berikan lingkungan yang tenang
Pasang jalan napas buatan mis OPA, NPA,
 
LMA, ETT jika perlu
  pasang akses intra vena
  Pasang Monitor jantung
  Relam EKG 12 sadapan
Periksa interval QT sebelum dan sesudah
 
pemberian obat yang dapat memperpanjang

 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia
 
 
 
 
 
 
 
 
intervel QT
lakukan manuver valsava
Lakukan masege karotis unilateral
Berikan oksigen sesuai indikasi
Siapkan pemasangan ICD (implentable
cardioverter defibrilator)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian arithmia
Kolaborasi pemberian kardioversi
Kolaborasi pemberian defibrilasi
TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan Hemodialisa
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
kalium mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, tachikardi mengarah ke bradikardi, AF
dan SVT
Monitor irama jantung, frekweensi jantung dan
EKG
Monitor intake dan output cairan
Monitor kadar kalium serum atau urine
Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk
pemeriksaan kalium
Pasang akses IV line
Berikan diet rendah kalium
Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika
 perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
  Kolaborasi pemberian insulin dalam glucosa

  Kolaborasi pemberian kalsium gluconas 10%

Kolaboarasi hemodialisis pada pasien gagal
 
ginjal
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan kadar
 
kalsium serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine
  berlebih, haus berlebih, kelemahan otot,
kelemahan koordiansi, anoreksia, obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo,
  kelemahan memori, sakit kepala, deprasi,
koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Disrithmi,
  prolonged PR interval, SB, hipertensi, henti
jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
  Monitor adanya ketidak seimbangan elektrolit

Monitor adanya indikasi batu ginjal mis. Nyeri

 
terus menerus, mual, muntah, hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang mengandung
kalsium mis. Makanan kemasan, hidangan
 
laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan
suplemen
  Edukasi
  Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi
 
tulang
  Kolaboeasi
  Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi
 hiperkalsemi, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipermagnesemia
  Observasi

Identifikasi peningkatan kadar magnesium

serum mis. Infus magnesium, nutrisi
 
parenteral, penggunaan antasida, penggunaan
pencahar, terapi litium, insuf renal

Monitor output urine pada pemberian

 
magnesium
Monitor gejala kardiovasluler mis. Blok
 
jantung, hipotensi, pelebaran QRS
Monitor gejala neuromuskulair mis. Gelisah,
 
letargi, paralsis, henti napas
  terapeutik
  Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
 
elektrolit
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan
 
kalcium gluconas
Manajemen syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardio fulmonal ( mis.
  Frekwensi dan kekuatan nadi, frlk napas, TD,
MAP)
Monitor status oksigenisasi (oksimetri, nadi
 
AGD)
Monitor status cairan (masukan dan keluaran,
 
turgor kulit, CRT)
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L
 
pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Anafilaktik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian epineprin
  Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
 
perlu
  Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian resusitasi cairan
Manajemen syok Hipovolemik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Berikan oksigen untuk mempertahankan
 saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada
 
perdarahan eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab elektrolit,
 
dan darah rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L
 
pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen syok Kardiogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Monitor EKG 12 lead
  Monitor rontgen dada
  Monitor Enjim jantung
Identifikasi penyebab masalah utama(mis.
 
Volume, pompa, irama)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada
 
perdarahan eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Ambil sampel darah untuk cek lab enjim
 jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian inotropik (mis.
  Dobutamin), jika TDS 70-100 mmhg tanpa
disertasi tanda gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor (mis.
  Dopamin), jika TDS 70-100 mmhg tanpa
disertasi tanda gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor kuat (mis.
 
Non epineprin) jika TDS <70 mmhg
  Kolaborasi pemberian anti aritmia
  Kolaborasi pompa intra aorta, jika perlu
Manajemen syok Neurogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian vasopressur (mis.
 
Phenileprine)
Kolaborasi pemberian atropin untuk mengatasi
 
bradikardi, jika perlu
  Kolaborasi pemberian methilprednisolone
Manajemen syok Obstruktif TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
 
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin,
 
elektrolit dan koagulasi
  Kolaborasi
Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade
 
jantung
Kolaborasi needle decompresion atau chest
 
tube, jika tension pneumothorak
Kolaborasi terapi anti trombolitik, jika emboli
 
paru.
Manajemen syok Septik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah rutin,
 
elektrolit dan kultur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk
 
mencapai CVP 8-12mmhg dalam 6jam
 Kolaborasi pemberian agen vaso aktif (mis.
 
Dopamin) jika MAP,60 mmhg
Kolaborasi tranfusi PRC jika saturasi oksigen<
 
70%
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan,
 
perestesia, penurunan reflek, anoresia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing,
defresi pernapasan)(mis. Peka rangsang,
gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis.
Peka rangsang, gelisah, mual muntah,
  tachikardi, , fibrilasi, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, qomplek QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistole)

Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis.

Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
 
membran mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)

Monitor tanda dan gejala hipernatremia ( mis.

Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
 
rangsang, membran mukosa kering, tachikardi,
hipotensi, letargi, konpulsi, kejan

Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( mis.

Peka rangsang, tanda chvostek/ spasme otot
 
wajah, tanda trausseeau/spasme karpal, kram
otot, interval QT memanjang.)

Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis.

Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
  kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lebar,
interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
 
(mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda

 
 
 
 
 
 
Pemantauan Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
chvostek/ spasme otot wajah, trorsseau,
konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
( mis. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi,
depresi ssp, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda Hipovolemia
Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena sentral,
tekanan arteri pulmonal, tekanan arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
  Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
 
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
 
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
  pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
 
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
 
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu

Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis

  flebostatik) setiap 4-12 jam untukmengkalibrasi
dan mentitik nolkan perangkat

Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi

  normal setelah pengukuran tekanan baji arteri
paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
 
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
 
kateter terpasang
Pemantauan tanda vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
  Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
  pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 
12. Risiko Perdarahan D.0012
Definisi:
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi dalam
tubuh) maupun eksternal

Faktor Resiko:
1. Aneurisma
2. Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip, varises)
3. Gangguan fungsi hati (mis. sirosis hepatitis)
4. Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
5. Komplikasi pasca partum (mis. uterus, retensi plasenta)
6. Gangguan koagulasi (mis. trom bositopeni)
7. Efek agen farmakologis
8. Tindakan pembedahan
9. Trauma
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
11. Proses keganasan.

Kondisi Klinis Terkait

1. Aneurisma
2. Koagulopati intravaskuler diseminata
3. Sirosis hepatis
4. Ulkus lambung
5. Varises
6. Trombositopenia
 7. Ketuban pecah sebelum waktunya
8. Plasenta previa/abrupsio
9. Atonia uterus
10. Retensi plasenta
11. Tindakan pembedahan
12. Kanker
13. Trauma

L.02017 Definisi          
Kehilangan darah baik
internal (terjadi didalam
tubuh) maupun eksternal
(terjadi hingga keluar tubuh)
Luaran Utama :
Tingkat Perdarahan
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Penyembuhan Luka
Status Cairan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil
Cukup
Cukup Sedan Meningka
  Menurun Meningka
Menurun g t
t
  1 2 3 4 5
Kelembabab membran mukosa 1 2 3 4 5
Kelembabab kulit 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
           
Cukup
Meningka Sedan Cukup
  Meningka Menurun
t g Menurun
t
  1 2 3 4 5

Hemoptisis 1 2 3 4 5

Hemetemesis 1 2 3 4 5
Hemeturia 1 2 3 4 5
Perdarahan anus 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5
           
Cukup
Memburu Sedan Cukup
  Memburu Membaik
k g Membaik
k
  1 2 3 4 5

Hemoglobin 1 2 3 4 5

Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi apikal 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
  Monitor tanda vital ortostatik
  Monitor PT, APTT, BT/Ct
  Terapeutik
  Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
  Gunakan kasur dekubitus
  Hindari pengukuran suhu rectal
  Edukasi

  Jekaskan tanda dan gejala perdarahan

  Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi

Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 
menghindari konstipasi
  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
  Anjurkan meningkatkan asupa makanan dan vit C
  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
  Kolaborasi pemberian produk darah
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Intervensi Pendukung  
Balut Tekan TINDAKAN
  OBSERVASI
  Monitor perban untuk memantau drainase luka
  Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka
  Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal
  Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler
distal
  TERAPETIK
  Pasang sarung tangan
  Tinggikan bagian tubuh yang cedera diatas level
jantung jika tidak ada fraktur
  Tutup luka dengan kasa tebal
  Tekan kasa dengan kuat diatas luka selama fiksasi
kasa dengan plester setelah perdaran berhenti
  Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke
area perdarahan
  EDUKASI
  jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
  Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
Edukasi Kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma pada
 
sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek terapi pada
  fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi
seksual dan toksisitas organ
  Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-tanda
  demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, faeces
warna hitam
  Anjurkan menghindari penggunaan anti coagulan.
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-masing
 
unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang
 
telah ditetapkan
  Terapeutik
 Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan
 
ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline
 
dan penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
 
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
  Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program pengobatan
 
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Manajemen perdarahan
Antepartum tidak TINDAKAN
dipertahankan
  Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah,
 
nyeri, dan adanya bekuan darah
  Identifikasi penyebab perdarahan
Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan
 
perdarahan pada kehamilan awal
Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan
 
HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah,
  konsistensi dan bau perdarahan (COCA: collor,
odor, consistensi, amount)
 Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan
 
tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan
 
darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama
 
dalam 1 menit)
  Monitor intke output
  Terapeutik
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
  pasang Iv line
  Berikan Oksigen
  Fasilitasi proses berduka atau kehilangan
  Edukasi
Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis.
  Pembatasan meroko, tidak berhubungan seksual,
tirah baring, dan manajemen konstipasi)
  Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
  Kolaborasi tindakan kuret
Manajemen Perdarahan
TINDAKAN
Pervagina
  Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak,
 
pusing, pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU
 
diatas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
  Monitor kesadaran dan vital sign
  Monitor kehilangan darah
  Monitor kadar HB
  Terapeutik
  Posisikan supine dan trendelenbrug
  Pasang oximetri nadi
  Berikan oksigen nasal kanule
  pasang IV dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk mengosongkan kandung
 
kemih
  Ambil darah untuk cek darah lengkap
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian uterotonika
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Manajemen Pervagina pasca
TINDAKAN
persalinan
  Observasi
Periksa uterus (mis.TFU sesuai hari melahirkan,
 
membulat dan keras/melembek
  Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis. Atonia
 uteri atau robekan jalan lahir)
Identifikasi keluhan ibu ( mis. Keluar bayak darah,
 
pusing,pandangan kabur)
Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan
 
lanjut (mis. Abruption, PIH, plasenta previa)
  Monitor resiko terjadinya perdarahan
  Monitor jumlah kehilangan darah
Monitor kadar HB, Ht, PT, APTT, sebelum dan
 
sesudah perdarahan
  Monitor fungsi neurologis
Monitor membran mukosa, bruising, dan adanya
 
petechie
  Terapeutik
Lakukan penekanan pada area perdarahan, jika
 
perlu
  Berikan kompres dingin, jika perlu
  Pasang oksimetri
  Berikan oksigen nasal canule
  Posisikan supine
  Pasang IV line dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi
 
uterus
Lakukan pijat uterus untuk merangsang kontraksi
 
uterus
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian uterotonika, anti koagulan,
 
jika perlu
Manajemen syok
TINDAKAN
Hipovolemik
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
  DOTS (deformitiy open wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab elektrolit, dan
 
darah rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L pada
 
dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 20ml/kgBB
 
pada anak
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen TINDAKAN
Trombolitik Observasi
Periksa kontra indikasi terapi trombolitik (mis.
  Riwayat trauma, pembesahan, stroke, ulkus gastro
intestinal
Monitpr tekanan darah (setiap 15 menit pada 2 jam
  pertama setiap 30 menit selama 6 jam berikutnya
dan setiap 60 menit selama 16 jam beikutnya
Monitor sisi insersi terhdap tanda perdarahan atau
hematoma (mis. Tiap 15 menit pada 1 jam pertama,
 
setiap 30 menit pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam
hingga terapi dihentikan.
Monitor respon terhadap terapi (mis. Normalisasi
  segmen ST, nyeri dada berkurang, disiritmia tidak
terjadi, kadar enjim jantung menurun
  Terapeutik
Pasang monitor jantung selama terapi trombolitik
 
dan 12-24 jam setelahnay
  Berikan oksigen untuk mempertahankan spo2
  Pasang akses intravena
  Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
  Hindari kepala tempat tidur>15 derajat
Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah
 
terapi
  Hentikan segera infus trombolitik terjadi perdarahan
lakukan penekanan pada sisi insersi selama 30
 
menit jika terjadi perdarahan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik
  Jelaskan efek samoing pemberian trombolitik
  Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetpa lurus
Anjurkan membatasi aktifitas untuk menurunkan
 
resiko cedera dam perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setela 12-24
 
untuk evaluasi neurologis, jika perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis. Osmolaritas
 
serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
  Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan tanda vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
  Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
 
obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pencegahan Cedera TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
 
menyebabkan cedera
Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
 
cedera
Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
 
elastis pada ekstremitas bawah
  Terapeutik
  Sediakan pencahyaan yang memadai
  Gunakan lampu tidur selama jam tidur
Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan telpon,
 
tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
 
cedera serius
  Sediakan alas kaki anti slip
Sediakan pispot dan urinal untuk eliminasi di
 
tempat tidur
  pastikan bel telepon mudah dijangkau
  Pastikan barang pribadi mudah terjangkau
Pertahankan posisi tempat tidur rendah dan roda
 
tempat tidur terkunci
  Gunakan pengaman tempat tidur sesuai kebijakan
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
 
diperlukan
Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang
 
sesuai
 Diskusikan bersama keluarga yang dapat
 
mendampingi pasien
Tingkatkan frekwensi observasi dan pengawasan
 
pasien
  Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke
 
pasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan danduduk
 
selama beberapa menit sebelum berdiri
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis. Usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit cognitif,
 
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
  Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
 
resiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
  Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
 
kursi roda atau sebaliknya
  Terapeutik
  Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
  Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
  Pasang handrail tempat tidur
  Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
 
dengan ruang perawat
  Gunakan alat bantu berjalan
  dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
  Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
 
bantuan untuk berpindah
  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
 
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
 
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
  Ajarkan cara menggunakan bel
Pencegahan syok TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal (Vital sign, MAP)
  Monitor status oksigenisasi
Monitor status cairan (masukan, haluan, turgor
 
kulit, crt)
  Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
  Periksa riwayat alergi
  Terapeutik
  Berikan oksigen
  Persiapan intubasi da ventilator
  Pasang IV
  Pasang kateter urine
  lakukan skin test untuk mencegah status alergi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan /merasakan
 
tanda dan gejala awal syok
  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
  Anjurkan menghindari alergen
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian iv
  Kolaborasi pemberian tranfusi
  Kolaborasi pemberian antiinflamasi
Perawatan Area Insisi TINDAKAN
  Observasi
Periksa lokasi insisi area kemerahan , bengkak,
 
atau tand-tanda dehisen atau eviserasi
  Identifikasi karakteristik drainase
  Monitor proses penyembuhan area insisi
  Monitor tanda dan gejala infeksi
  Terapeutik
  bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
Usap area insisi dari area yang bersih menuju area
 
yang kurang bersih
Bersihkan area disekitar tempat pembuangan atau
 
tabung drainase
  Pertahankan tabung drainase
  Berikan salf antiseptik, jika perlu
  Ganti balutan luka sesuai jadwal
  Edukasi
Jelaskan prosedur kepada pasien,dengan
 
menggunakan alat bantu
  Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
  Ajarkan cara merawat area insisi
PERAWATAN PASCA
Monitor tanda-tanda vital
PERSALIANAN
Monitor keadaan lokia ( mis.warna,jumlah,bau dan
 
bekuan)
Periksa perineum atau robekan
  ( kemerahan,edema,ekimosis,pengeluaran,penyatu
an jahitan)
  Monitor nyeri
  Monitor status pencernaan
  Monitor tanda homan
  Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu
 
post partum
  kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
  masase fundus sampai kontraksi kuat,jika perlu
  Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
  Berikan kenyamanan pada ibu
  Fasilitasi ibu berkemih secara normal
Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara
 
optimal
Diskusiskan kebutuhan aktivitas dan istirahat
 
selama post partum
Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis
 
ibu postpartum
  Diskusikan seksualitas masa post partum
  Diskusiakn penggunaan alat kontrasepsi
  Jelaskan tnda bahaya nifas pada ibu dan kelurga
Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara
 
rutin
  Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non
 
farmakologis (mis.tehnik diktrasi,imajinasi)
  Rujuk ke konselor laktasi,jika perlu
Perawatan Persalinan TINDAKAN
  Onservasi
  Identifikasi kondisi proses persalinan
  Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
Monitor kesejahteraan ibu (mis. Tanda vital,
 
kontraksi lama, frekuensi dan kekuatan )
Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10 x dalam
  12 jam) secara berkelanjutan (Djj dan volume air
ketuban)
  Monitor kemajuan persalinan
Monitor tanda-tanda persalinan (doroongan
  meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
Monitor kemajuan pembukaan menggunakan
 
pantograf saat fase aktif
  Monitor tingkat nyeri selama persalinan
  Lakukan pemeriksaan leopold
  Terapeutik
Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit
 
(mis. Pijat, aromaterapi, hipnotis)
  Edukasi
  Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
  Informasikan kemajuan persalinan
  Ajarkan teknik relaksasi
  Anjurka ibu mengosongkan kandung kemih
  Anjurkan ibu cukup nutrisi
Ajarkan ibu cara mengenali tanda-ptanda
 
persalinan
  Ajarkan ibu mengenali tand bahaya persalinan
Perawatan Sirkumsisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kondisi umum
  Periksa kondisi luka
  Monitor adanya perdarahan
  Monitor terjadinya komplikasi pasca sirkumsisi
  Monitor haluan urine dan nyeri saat BAK
  Terapeutik
terapkan teknik aseptik selama merawat luka
 
sirkuksisi
  Terapkan atraumatik care pada pasien anak-anak
rendam penis dengan cairan antiseptik anget-anget
  kuku selama 10-15 menit jika balutan melekat pada
penis
  lepaskan baluta secara perlahan
  Ganti balutan setiap hari
  gunakan modern dresing atau sesuai kondisi luka
  Catat perkembangan luka
  Hentikan perdarahan, jika terjadi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih
 
dan kering
Anjurkan penggunaan celana pelindung khusus
 
mencegah nyeri akibat gesekan pakaian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antibiotik dan analgetik
13. Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D.0013
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal

Faktor Resiko:
1. Perdarahan gastrointestinal
2. Trauma abdomen
3. Sindroma kompartemen abdomen
4. Aneurisma aorta abdomen
5. Varises gastroesofagus
6. Penurunan kinerja ventrikel kiri
7. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata)
8. Penurunan konsentrasi hemoglobin
9. Keabnormalan masa protrombin dan/ atau masa tromboplastin parsial
10. Disfungsi hati (mis. Sirosis hepatitis)
11. Disfungsi ginjal ( mis. Ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
12. Disfungsi gastrointestinal (mis. Ulkus duodenum atau ulkus lambung,
kolitis iskemik, pankreatitis iskemik)
13. Hiperglikemia
14. Ketidakstabilan hemodinamik
15. Efek agen farmakologis
16. Usia > 60 tahun
17. Efek samping tindakan (cardiopulmunary bypass, anastesi, pembedahan
lambung)

Kondisi Klinis Terkait

1. Varises gastroesofagus
2. Aneurisma aorta abdomen
3. Diabetes melitus
4. Sirosis hepatis
5. Perdarahan gastrointestinal akut
6. Gagal jantung kongestif
7. Koagulasi intravaskuler diseminata
8. Ulkus duodenum atau ulkus lambung
9. Kolitis iskemik
10. Pankreatitis iskemik
11. Ginjal polikistik
12. Stenosis arteri ginjal
13. Gagal ginjal
14. Sindroma kompartemen abdomen
15. Trauma abdomen
16. Anemia
17. Pembedahan jantung
L.02010 Definisi      
Keadekuatan aliran darah pada gastrointestinal untuk mempertahankan
fungsi organ
Luaran Utama :
Perfusi Gastrointestinal
Luaran Tambahan :
Curah Jantung
Kontrol Rsiiko
Fungsi Gastrointestinal
Status Sirkulasi
Tingkat Perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Kriteria Hasil

Cukup Sedan Cukup Meningka

  Menurun
Menurun g Meningkat t
  1 2 3 4 5
Toleransi terhadap
         
makanan
Nafsu makan          
  
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Jumlah residu
cairan lambung saat 1 2 3 4 5
aspirasi
Darah pada feses 1 2 3 4 5
Hematomisis 1 2 3 4 5
 
Cukup Sedan Cukup
  Memburuk Membaik
Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Jumlah feses 1 2 3 4 5
Warna feses 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
  Monitor tanda vital ortostatik
  Monitor PT, APTT, BT/Ct
  Terapeutik
  Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
  Gunakan kasur dekubitus
  Hindari pengukuran suhu rectal
  Edukasi
  Jekaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
 
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 
menghindari konstipasi
  Anjurkan menghindari aspirin atau
 antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupa makanan dan
 
vit C
Anjurkan segera melapor jika terjadi
 
perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
 
perdarahan
  Kolaborasi pemberian produk darah
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 
dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat
 
dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi Nutrisi Parenteral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 
menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian
 
nutrisi parenteral
Jelaskan potensi efek samping dan
 
komplikasi nutrisi parenteral
Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang
 
air besar saat menjalani terapi parenteral
Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan
selama menjalani terapi parenteral mis.
 
Kondisi lokasi akses vena dan keadaan
selang infus
Anjurkan memeriksa mulut secara teratur
  untuk tanda-tanda parotitis, glositis dan lesi
oral
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Permanen
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung permanen
Monitor tanda-tanda alat pacu jantung
 
bekerja dengan baik
  Monitor nadi –perifer
  Monitor respons hemodinamik
Monitor irama jantung, gejala aritmia,
 
iskemia, atau gagal jantung
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo thorax, perforasi
 
miokard, tamponade jantung, hematoma,
PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  Terapeutik
  tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
Libatkan keluarga dalam perawatan alat
 
pacu jantung
  Edukasi
Jelaskan Indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung
Anjurkan menghindari atau menggunakan
  alat yang menyebabkan gangguan
elektromagnetik
Anjurkan Melakukan pemeriksaan rutin alat
 
pacu jantung permanen
Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan
 
bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
Anjurkan memantau alat pacu jantung
 
secara teratur
Anjurkan mengulang rontgen thoraxsetiap
  tahun untuk konfirmasi penempatan alat
pacu jantung

 
Manajemen Alat Pacu Jantung
Sementara
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Cairan
 
 
Anjurkan memakai gelang pengguna alat
pacu jantung
Anjurkan menghindari mesin detektor
Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala
disfungsi alat pacu jantung
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
jantung sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang
dibutuhkan mis. Kateter vena internal atau
eksternal, unipolar atau bipolar, trantorakik,
epikardial
Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer,
edema, pengisisan periver. Suhu kulit dan
diaporasis
Monitor irama jantung berkelanjutan
Monitor disritmi dan respon
hemodinamikterhadap disritmi
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo torax, hematorax,
perforasi miokard, tamponade jantung, hema
tuma, infeksi
Monitor kegagalan alat pacu jantung
terapeutik
Sediakan inform consent
Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
Pasang elektroda alat pacu jantung
transkutan ekternal
Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan
alat pacu jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah
pemasangan alat pacu jantung sementara
Edukasi
Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi
implantasi alat pacu jantung
Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat
pacu jantung mis. Pembatasan gerakan,
hindari penanganan sendiri alat pacu jantung
Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada
setelah pemasangan alat pacu jantungg
sementara
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan tanda vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi
  Monitor pernapasan
  Monitor suhu tbuh
  Monitor oksimetri
  Identrifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
  pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujujan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan
 iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi
 
label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Manajemen Autotranfusi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign selama pengambilan darah
  Terapeutik
Pertimbangkan keselamatan pasien (kontra
  indikasi,sepsis, tumor, darah berisi agen
hemoptasis
  Sediakan surat persetujuan tindakan tranfusi
  Berikan label pada kantong darah
Gunakan darah yang dibutuhkan sesuai
 
prosedur
Pertahankan integritas darah selama
 
pengambilan darah
  Persiapkan darah untuk reinfus
Dukumentasi waktu pengambilan darah,
  kondisi darah, tipe dan banyaknya
antikoagulan serta volume darah
  Pertahankan pengontrolan infeksi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan autotranfusi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian tranfusi selama 6 jam
 
setelah pengambilan darah.
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
 
cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
  kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis.
  Poli uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan,
pandangan kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit,
 
dan Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan
  gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
 
ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 
secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
 
olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
 
benda keton urine, jila perlu
  Ajarkan pengelolaan diabetes mis.

 
 
 
 
Manajemen Nutrisi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Nutrisi parenteral
 
 
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat dan
bantuan proifesional kesehatan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian kalium
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral ( mis. Gangguan absobsi
makanan , mengistirahatkan usus, gangguan
motilitas usus gangguan enteral tidak
memungkinkan)
 Identifikasi jenis akses parenteral yang
 
diperlukan (mis. Perifer, sentral)
Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi
 
parenteral
  Monitor kepatenan akses intra vena
  Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik,
 
septik, metabolik0
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan kalori
  Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
Atur kecepatan pemberian infus dengan
 
tepat
  Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan
  pemberian obat pada jalur Iv nutrisi
parenteral
  Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
 
nutrisi parenteral
Manajemen Perdarahan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab perdarahan
Periksa adanya darah pada muntah ,
  sputum, faeces, urine, pengeluaran NGT,
dan drainase luka, jika perlu
Periksa ukuran dan karakteristik hematoma,
 
jika perlu
monitor terjadinya perdarahan (sifat da
 
jumla)
Monitor nilai HB dan HT sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan parameter
 
hemodinamik
  Monitor intake output cairan
Monitor koagulasi darah (protombin time/PT
dan partial tromboplastin time/PTT,
 
fibrinogen, degredasi fibrin dan jumlah
trombosit
Monitor deliveri oksigen jaringan (mis. Pa02,
 
sao2, HB dan curah jantung)
  Monitor tanda dan perdaran masif
  Terapeutik
Istirahatkan area yang mengalami
 
perdarahan
  Berikan kompres dingin jika perlu
  Lakukan penekanan atau balut tekan,jika
 perlu
Tinggikan ekstremitas yang mengalami
 
perdarahan
  Pertahankan akses IV line
  Edukasi
  Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
 
tanda perdarahan
  Anjurkan membatasi aktifitas
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Manajemen TINDAKAN
Trombolitik Observasi
Periksa kontra indikasi terapi trombolitik (mis.
  Riwayat trauma, pembesahan, stroke, ulkus
gastro intestinal
Monitpr tekanan darah (setiap 15 menit pada
2 jam pertama setiap 30 menit selama 6 jam
 
berikutnya dan setiap 60 menit selama 16
jam beikutnya
Monitor sisi insersi terhdap tanda perdarahan
atau hematoma (mis. Tiap 15 menit pada 1
  jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam
kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi
dihentikan.
Monitor respon terhadap terapi (mis.
Normalisasi segmen ST, nyeri dada
 
berkurang, disiritmia tidak terjadi, kadar enjim
jantung menurun
  Terapeutik
Pasang monitor jantung selama terapi
 
trombolitik dan 12-24 jam setelahnay
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
spo2
  Pasang akses intravena
  Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
  Hindari kepala tempat tidur>15 derajat
Pertahankan tirah baring selama 6 jam
 
setelah terapi
Hentikan segera infus trombolitik terjadi
 
perdarahan
lakukan penekanan pada sisi insersi selama
 
30 menit jika terjadi perdarahan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
 
trombolitik
  Jelaskan efek samoing pemberian trombolitik
 
 
Pemantauan Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
 
 
 
 
 
Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetpa lurus
Anjurkan membatasi aktifitas untuk
menurunkan resiko cedera dam perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setela
12-24 untuk evaluasi neurologis, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda Hipovolemia
Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
 
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
 
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
 
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi
  normal setelah pengukuran tekanan baji
arteri paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
 
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
 
kateter terpasang
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi
 
label dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau
 kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
 
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
  Monitor tanda vital ortostatik
  Monitor PT, APTT, BT/Ct
  Terapeutik
  Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
  Gunakan kasur dekubitus
  Hindari pengukuran suhu rectal
  Edukasi
  Jekaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
 
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau
 
antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupa makanan dan
 
vit C
Anjurkan segera melapor jika terjadi
 
perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
 
perdarahan
  Kolaborasi pemberian produk darah
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Perawatan Jantung TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 
curah jantung
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 
curah jantu
  Monitor tekanan darah dan spo2
  Monitor intake output cairan
Monitor berat badan tiap hari pada waktu
 
yang sama
  Monitor keluhan nyeri dada,
  Monitor EKG 12 sadapan
  Monitor aritmia
  Monitor nilai laboratorium jantung
  Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa Vital sign sebelum dan sesudan
 
aktifitas
  Periksa Vital sign sebelum pemberian obat
  Terapeutik
Posisikan pasien semo fowler atau fowler
  dengan posisi kaki ke bawah atau posisi
nyaman
berikan diet jantung yang sesuaifasilitasi
  pasien dan keluarga untuk memodifikasi
gaya hidup sehat
  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi

 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Selang Gastrointestinal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Sirkulasi (area edema/
necrotik)
 
 
 
streh
Berikan dukungunga emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan
oksigen minimal 94%
Edukasi
Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badab harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti arithmia
Rujuk ke progran rehabilitasi jantung
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan
selang gastrointestinal
Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar
lubang hidung akibat fiksasi
Monitor keluhan mual/muntah, distensi
abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
karakterisitik cairan yang keluar dari selang,
residu sebelum pemberian makanan
Terapeutik
Fiksasi selang pada bagian hidung atau
diatas bibir
Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai
SPO
Irigasi selang sesuai SPO
Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
Pertahankan kelembaban mulut
Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
selang
Ajarkan pasien dan keluar cara merawat
selang
TINDAKAN
Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(mis diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
kadar kolesterol tingg)
 Monitor panas, nyeri, kemerahan, atau
 
bengkak pada ekstremitas)
  Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 
darah diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangna
 
torniquet pada area yang cedera
  lakukan pencegahan infeksi
  Lakukan perawatan kaki dan kuku
  lakukan hidrasi
  Edukasi
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
 
darah secara teratur
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
 
tepat
  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet untuk memperbaiki
 
sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 
harus dilaporkan
Tranfusi darah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi rencana tranfusi
Monitor tanda vital sebelum, selama dan
 
sesudah tranfusi
  Monitor tanda kelebihan cairan
  Monitor reaksi transfusi
  Terapeutik
Lakukan pengecekan ganda pada label
 
darah
Pasang akses intra vena jika belum
 
terpasang
  Periksa kepatenan akses iV, flebitis
Berikan Nacl 0.9% 50-100ml sebelum
 
transfusi dilakukan
Atur kecepatan tranfusi sesuai produk darah
 
10-15ml/kgBB dalam 2-4 jam
berikan transfusi dalam waktu maksimal 4
 
jam
Hentikan transfusi jika terdapat reaksi
 
transfusi
Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah
 
cairan, durasi dan respon transfusi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
  Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi
 yang perlu dilaporkan

14. Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

D.0014
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat
mengganggu metabolisme miokard

Faktor Resiko:
1. Hipertensi
2. Hiperlipidemia
3. Hiperglikemia
4. Hipoksemia
5. Hipoksia
6. Kekurangan volume cairan
7. Pembedahan jantung
8. Penyalahgunaan zat
9. Spasme arteri koroner
10. Peningkatan protein C-reaktif
11. Tamponade jantung
12. Efek agen farmakologis
13. Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
14. Kurang terpapar informasi tentang
15. faktor resiko yang dapat diubah (mis merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas)

Kondisi Klinis Terkait

1. Bedah jantung
2. Tamponade jantung
3. Sindrom koroner akut
4. Diabetes melitus
5. Hipertensi

L.02011 Definisi    
Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi
jantung
Luaran Utama :
Perfusi Miokard
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Curah ajntung
Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Kontrol Risiko
Manajemen Kesehatan
Status Cairan
Status Sirkulasi
Tingkat Kepatuhan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Gambaran EKG
1 2 3 4 5
aritmia
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Arteri apikal 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5
rata
Takikardia 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
Tekanan baji arteri
1 2 3 4 5
pulmonal
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Menejeman Aritmia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Periksa onset dan pemicu arithmia
Identifikasi jenis arithmia
Monitor frekwensi dan durasi arithmia
Monitor keluhan nyeri dada ( instensitas, lokasi,
faktor pencetus, faktor pereda)
Monitor respons hemodinamik akibat arithmia
Monitor saturasi oksigen
Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
Berikan lingkungan yang tenang
Pasang jalan napas buatan mis OPA, NPA, LMA,
ETT jika perlu
pasang akses intra vena
Pasang Monitor jantung
Relam EKG 12 sadapan
Periksa interval QT sebelum dan sesudah
pemberian obat yang dapat memperpanjang
intervel QT
lakukan manuver valsava
  Lakukan masege karotis unilateral

  Berikan oksigen sesuai indikasi

Siapkan pemasangan ICD (implentable

 
cardioverter defibrilator)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian arithmia
  Kolaborasi pemberian kardioversi
  Kolaborasi pemberian defibrilasi
Manajemen syok Kardiogenik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Monitor EKG 12 lead
  Monitor rontgen dada
  Monitor Enjim jantung
Identifikasi penyebab masalah utama(mis.
 
Volume, pompa, irama)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 
>94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
 
eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Ambil sampel darah untuk cek lab enjim jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamin),
  jika TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi tanda
gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor (mis. Dopamin),
  jika TDS 70-100 mmhg tanpa disertasi tanda
gejala syok
Kolaborasi pemberian vasopresor kuat (mis. Non
 
epineprin) jika TDS <70 mmhg
  Kolaborasi pemberian anti aritmia
  Kolaborasi pompa intra aorta, jika perlu
Pencegahan Emboli TINDAKAN
  Observasi
Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk
melihat faktor resiko(mis. Pasca operasi fraktur,
  kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan,
imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas,
ppok, stroke, riwayat DVT sebelumnya)
Periksa trias virchow (stasis vena,
hiperkoagulabilitas dan trauma yang
 
mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
darah)
Monitor adanya gejala baru dari mengi,
 
hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
Monitor sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer, edema,
  CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit pada
ekstremitas)
  Terapeutik
Posisikan anggota tubuh yang beresiko emboli 20
 
derajat diatas posisi jantung
Pasang stocking atau alat kompresi pneumotik
 
intermiten
Lepaskan stocking selama 15-20 menit setiap 8
 
jam
  Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
  Lakukan perubahan posisi tiap 2jam
  Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas
  Edukasi
Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki
 
paling sedikit 10 kali tiap jam
Anjurkan melaporkan perdarahan berlebihan (mis.
  Mimisan yang tidak biasa, mintah darah, urine
darah, )
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai waktu
 
dan dosis
Anjurkan asupan makan yang mengandung
 
vitamin k
Ajarkan menghindari duduk dengan kaki
 
menyilang atau duduk lama dengan kaki terantung
Ajarkan melakuka tindakan pencegahan (mis.
  Berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari
imobilisasi jangka panjang)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah
  atau anti pltelet dosis tinggi (mis. Heparin,
clopidogrel, aspirin, )
  Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam
 Nacl 25-50ccdengan aliran lambat
Perawatan Jantung TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
 
jantung
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 
curah jantu
  Monitor tekanan darah dan spo2
  Monitor intake output cairan
Monitor berat badan tiap hari pada waktu yang
 
sama
  Monitor keluhan nyeri dada,
  Monitor EKG 12 sadapan
  Monitor aritmia
  Monitor nilai laboratorium jantung
  Monitor fungsi alat pacu jantung
  Periksa Vital sign sebelum dan sesudan aktifitas
  Periksa Vital sign sebelum pemberian obat
  Terapeutik
Posisikan pasien semo fowler atau fowler dengan
 
posisi kaki ke bawah atau posisi nyaman
berikan diet jantung yang sesuaifasilitasi pasien
  dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup
sehat
  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi streh
  Berikan dukungunga emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan oksigen
 
minimal 94%
  Edukasi
  Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
  Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
 
badab harian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti arithmia
  Rujuk ke progran rehabilitasi jantung
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
 
diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan pasien bertanya
  Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
 
meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
 
nyeri
Edukasi Mobilisasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Identifikasi indikasi dan kontra indikasi
Monitor kemajuan pasiendalam melakukan
 
mobilisasi
  Terapeutik
  Persiapan materi
Berikan kesempatan pasien atau keluarga untuk
 
bertanya
  Edukasi
Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra
 
indikasi
ajarkan mengidentifikasi sarana dan prasarana
 
yang mendukung
  Ajarkan mengidentifikasi kemampuan mobilisasi
 
Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Terapi Antikoagulan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Konsultasi Via Telepon
 
 
 
 
 
 
 
 
Ajarkan cara mobilisasi bertahap
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis.
Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat antikoagulan
Jelaskan efeksamping antikoagulan
Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Ajarkan cara mencegah perdarahan akibat terapi
antikoagulan
Observasi
Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil
dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi
lebih lanjut
Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
keluarga untuk menerima telepon kembali, jika
diperlukan
Terapeutik
Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu
dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan
 saat ini sesuai dengan protokol standar
Berikan tanggapan secara profesional terhadap
 
penerimaan atau penolakan ide
  Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
 
perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
  jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan
 
oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-
 
masing solusi
Informasikan program pendidikan, kelompok
  pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
 
menyelesaikan masalah
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Defibrilasi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
  Terapeutik
Lakukan resusitasi jantung dan paru (RJP) hingga
 
mesin defibrilator siap
  Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
  Pasang monitor EKG
Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT
 
tanpa nadi)
Atur jumlah energi dengan mode asyncronized
  (360 joule untuk monofasik dan 120 – 200 joule
untuk bifasik)
 Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada
 
paddle
Tempelkan paddle pada sternum (kanan) pada
sisi kanan sternum dibawah clavikula dan paddle
 
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda V6
Isi energi dengan menekan tombol charge pada
paddle atau tombol charge pada mesin defrilator
 
dan menunggu hingga energi yang diinginkan
tercapai
  Hentikan RJP saat defribrilator siap
Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis : I’m
 
clear, You’re clear, everyboby’s clear)
Berikan syok dengan menekan tombol pada
 
kedua paddle bersamaan
Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa
  menunggu hasil irama yang muncul pada monitor
setelah pemberian debrilasi
  Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
 
insulin meningkat mis. Penyakit kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
  uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
 
Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 
mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian benda
 
keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
 
penggantian karbohidrat dan bantuan proifesional
kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen overdosis TINDAKAN
  Observasi
Monitor status respirasi, jantung, gastro
 
instestinal, ginjal, dan neurologis
  Monitor vital sign
Monitor gejala spesifik dari obat yang di konsumsi
(mis. Pupil menyempit, hipotensi dan bradikardi, ,
untuk overdosisi oviat: nausea, vomitus,
  diaporesis, nyeri kuadran kanan atas 48-72 jam
setelah overdosis asetamenofen: dilatasi pupil,
tachikardi, kejang, dan nyeri dada pada overdosis
kokain
  Monitor kecenderungan bunuh diri
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas terbuka
Atur pada posisi yang tepat (mis. Posisi semi
  fowler jika sadar, posisi rekumben lateral kiri jika
tidak sadar)
Sediakan lingkungan aman (mis. Rel sisi tempat
tidur, posisikan tempat tidur rendah, jauhkan
 
obyek-obyek berbahaya, tempatkan petugas
keamanan dekat ruangan pasien)
Lakukan skrining toksikologi dan test fungsi sistem
  (mis. Skrining obat, urine dan serum AGD,
elektrolit, fungsi hati, urea, kreatinin)
  Pasang akses IV
  Atasi hipertermia
  Atasi halusinasi atau waham
Sampaikan bahwa perawat memahami rasa takut
 
atau perasaan lainya yang dirasakan pasien
Bina hubungan baik dengan pasien dan keluarga (
 
mis. Gunakan pendekatan tidak menghakimi)
Berikan dukungan emosional kepada pasien dan
 
keluarga
  Edukasi
Anjurkan keluarga melakukan perawatan lanjutan
 
sesuai kebutuhan pasien
Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada
 
keluarga dan pemberi asuhan
Ajarkan cara meminimalkan potensi over dosis
aksidental (mis. Simpan obat-obatan didalam
 
wadah, atasi masalah konfusi atau memori gan
simpan obat-obatan dari jangkauan anak
  Ajarkan pengunaan obat yang tepat
  Kolaborasi
 Koordinasi dengan pusat pengendalian keracunan
 
untuk pengobatan definitif
Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis.
  Antiemetik, nalokson, tiamin, glucosa, flumazenil,
kalsium, vasopresor, anti aritmia dan inotropik)
Kolaborasi pemberian agen atau prosedur untuk
meminimalkan absorbsi obat dan meningkatkan
  ekskresi obat ( mis. Ipecac, arang aktif, lavase
lambung, hemodialisis, obat pencahar, tranfusi,
mengubah PH urine dan serum, irigasi usus)
manajemen Spesimen Darah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
  Terapeutik
  Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah sesuai
 
kebutuhan
  Tampung spesium dalam kontainer yang tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
 
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil sesuai
 
prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
 
diperlukan
  Kirim spesimen ke laboratorium
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
 tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
 
buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
 
pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
 
secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Subkutan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
 lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Lakukan teknik aseptik
  Pilih jarum suntik yang sesuai
  Rotasilkan lokasi injeksi secara sisitematis
Hindari area kulit yang memar, radang, edema,
 
lesi atau perubahan warna
Gunakan daerah perut saat memberikan heparin
 
secara subkutan
Tusukan jarum dengan cepat pada sudut 45-90
 
derajat tergantung pada ukuran tubuh
  Hindari memijat area suntikan
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara injeksi
 
obat secara mandiri
Resusitasi Cairan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi kehilangan
 
darah
  Monitor status hemodinamik
  Monitor status oksigen
  Monitor kelebihan cairan
  Monitor output cairan tubuh
Monitor nilai BUN, ureum, kreatinin, protein,
 
albumin
  Monitor tanda dan gejala edema paru
  Terapeutik
  Pasang jalur IV ukuran besar
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 liter pada orang
 
dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20ml/kgbb pada
 
anak
  Lakukan cross matcing produk darah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
  Kolaborasi pemberian produk darah
Rujukan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi indikasi rujukan (mis. Kebutuhan
  penanganan lanjut, fasilitas tidak tersedia,
permintaan pasien/keluarga)
Periksa kondisi pasien sebelum dirujuk (mis.
 
Kondisi umum, tanda vital, kesadaran)
  Terapeutik
  Dapatkan persetujuan pasien/keluarga (inform
 con)
Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
bertannya dan mendapatkan jawaban terkait
  rujukan (mis. Tujuan rujuk, manfaat rujuk, resilo
jika tidak dirujuk, resiko perjalanan rujuk, prosedur
rujukan, waktu dan durasi rujukan)
Hubungi layanan kesehatan yang menjadi tujuan
 
rujukan sesuai SPO rujukan
Pastikan informasi tentang pasien telah dicatat
 
oleh rumah sakit tujuan rujukan
  Lengkapi dan kirim berkas yang diperlukan
sediakan alat tranfortasi ambulance lengkap untuk
 
melakukan rujukan dengan aman dan tepat waktu
Lakukan penanganan gawat darurat sebelum
 
dilakukan rujukan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
Informasikan rencana merujuk kepada pasien dan
 
keluarga
Informasikan layanan kesehatan yang menjadi
 
rujukan
Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
 
pastikan fraksi yang diberikan cukup
  Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri, AGD)
  Monitor kemampuan melepas oksigen saat makan
  Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
 
atelektasis
  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
 
pemasangan oksigen
  Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakhea,
 
jika perlu
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
  Tetap berikan oksigen saat pasien di tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen yang sesuai dengan
 
tingkat mobilitas pasien
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
 
oksigen dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifoitas
 
dan atau tidur
Pengambilan sampel darah
TINDAKAN
Arteri
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai
 
indikasi
  palpasi arteri brakhialis atau radialis
Lakukan tes alen sebelum melakukan penusukan
 
arteri radialis
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
  Bilas spuit dengan heparin
  keluarkan semua gelembung udara dari spuit
  Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
masukan jarum diatas nadi dengan sudut 45-60
 
derajat
  Aspirasi 3-5cc
  tarik jarum setelah sampel dipeoleh
  Tekan area penusukan selama 5-15menit
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode
  pengiriman, lokasi penusukan, dan pengkajian
aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur sebelum
 
pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu
Pengambilan Sampel Darah
TINDAKAN
Vena
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena sesuai
 
indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah
yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan
 
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula,
shunt arterovena
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
 Lebarkan pembuluh darah dengan thorniquet dan
 
mengepalkan tinju
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut 20-30
 
derajat
  Aspirasi sampel darah
  Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit berikan
 
balutan
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode
  pengiriman, lokasi penusukan, dan pengkajian
aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam, sesuai
 
prosedur
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur sebelum
 
pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu

15. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

D.0015
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang
dapat mengganggu metabolisme tubuh

Faktor Resiko:
1. Kekurangan volume darah
2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
8. Pembedahan jantung
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolik
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
20. Penyalahgunaan zat

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Cedera kepla
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infekstif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotis
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infekai otak (mis. Meningitis, ensefalitis, abses serebri)
L.02011 Definisi
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan
Luaran Utama :
Perfusi Perifer
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Status Sirkulasi
Tingkat Cidera
Tingkat Perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Denyut nadi ferifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edeme perifer 1 2 3 4 5

Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
   1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Pengisisan kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah
1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan darah
1 2 3 4 5
diastolik
Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5
rata
Indeks ankle brachial 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Pencegahan syok
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Sirkulasi (area
edema/ necrotik)
 
 
TINDAKAN
Observasi
Monitor status kardiopulmonal (Vital sign,
MAP)
Monitor status oksigenisasi
Monitor status cairan (masukan, haluan,
turgor kulit, crt)
Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
Periksa riwayat alergi
Terapeutik
Berikan oksigen
Persiapan intubasi da ventilator
Pasang IV
Pasang kateter urine
lakukan skin test untuk mencegah status alergi
Edukasi
Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan
/merasakan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian iv
Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian antiinflamasi
TINDAKAN
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
  edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
  (mis diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
kadar kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri, kemerahan, atau
 
bengkak pada ekstremitas)
  Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 
darah diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangna torniquet
 
pada area yang cedera
  lakukan pencegahan infeksi
  Lakukan perawatan kaki dan kuku
  lakukan hidrasi
  Edukasi
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
 
darah secara teratur
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
 
tepat
  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet untuk memperbaiki
 
sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 
harus dilaporkan
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi pengukuran Vital
TINDAKAN
Sign dan nadi radialis
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis.
  Tekanan darah, nadi radialis, respirasi, suhu
badan
  Informasikan hasil pengukuran Vital sign
Edukasi Program
TINDAKAN
Pengobatan
  Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
 
yang di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan pengobatan
  tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
 
meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
 
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan
 
dukungan pada pasien selama pengobatan
  Edukasi
Jelaskan manfaat dan efeksamping
 
pengobatan
  Jelaskan strategi mengelola efeksamping obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
  kembali/pembelian kembali dan pemantauan
sisa obat
  Jelaskan keuntungan dan kerugia program
 pengobatan
Informasikan fasilitas kesehatan di rs
 
pertamina cirebon
  Anjurkan memonitor keefektipan pengobatan
  Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
  dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
 
mandiri
Manajemen Hipervolemia TINDAKAN
  Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia mis.
  Ortopneu, dispneu, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
  Identifikasi penyebab hipervolemia
  Monitor status hemodinamik
  Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi mis. Kadar
 
Na, hematokrit, BUN
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
 
plasma mis kadar protein, albumin
  Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik mis. Hipotensi
  ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia
  terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu
 
yang sama
  Batasi asupan cairan dan garam
  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40derajat
  Edukasi
Anjurkan melapor jika haluan urine <0.5
 
Ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertahap > 1kg
 
dalam sehari
Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
 
dan keluaran urine
  Ajarkan Cara membatasi cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian duiretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
 
akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continuous reanal
 
replecement terapi (CRRT)
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein
 
sesuai diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral
 
agen, dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
  Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
 penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 
jika terjadi efek samping obat.
Perawatan Emboli Perifer TINDAKAN
  Observasi
  Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh
  Monitor nyeri pada daerah yang terkena
  Monitor tanda-tanda penurunan sirkulasi vena
  Monitor laboratorium PT/PTT
  Monitor efeksamping antikoagulan
  Terapeutik
Tinggikan daerah yang cedera 20 derajat
 
diatas jantung
  Gunakan kaos kaki elastis
Gunakan kaos kaki kompresi pneumatik
 
intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
  lakukan rentang gerak aktif atau pasif
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Hindari akses intra vena antekubiti
Hindari memijat atau mengomprse otot yang
 
cedera
  Edukasi
  Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau
 
kaki tergantung dalam waktu lama
  Anjurkan menghindari manuver valsava
Ajarkan cara mencegah emboli perifer (mis
Jalan kaki, minum banyak cairan, hindari
 
minum alkohol, hindari imobilitas jangka
panjang, kaki yag tergantung)
Ajarkan pentingnya terapi koagulan selama 3
 
nulan
  KOLABORASI
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Kolaborasi pemberin prometazin intra vena
  dalam Nacl 0,9% 25-50cc secara lambat dan
hindari pengenceran kurang 10ccc
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis
  rendah dan antiplatelet dosis tinggi (mis.
Heparin, CPG, aspirin)
PERAWATAN Monitor perubahaan warna kulit
 abnormal(mis.pucat,kebiruan,
NEUROVASKULAR
keunguan,kehitaman)
Monitor suhu ekstremitas
 
(mis.panas,hangat,dingin)
Monitor keterbatasan gerak ekstremitas
  (mis.aktif tanpanyeri,aktif disertai nyeri,pasif
tanpa nyeri,pasif disertai nyeri)
Monitor perubahan sensasi ekstremitas
 
(mis.penuh,parsial)
  Monitor adanya pembengkakan
Monitor perubahan pulsasi ekstremitas
 
(mis.kuat,lemah,tidak teraba)
  Monitor capilary refill time
  Monitor adanya nyeri
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor adanya sindrom kompartemen
Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level
 
jantung)
Anjurkan menggerakan ekstremitas secara
 
rutin
Perawatan Sirkulasi (area
TINDAKAN
edema/ necrotik)
  Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
  edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
  (mis diabetes, perokok, orang tua, hipertensi,
kadar kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri, kemerahan, atau
 
bengkak pada ekstremitas)
  Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 
darah diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangna torniquet
 
pada area yang cedera
  lakukan pencegahan infeksi
  Lakukan perawatan kaki dan kuku
  lakukan hidrasi
  Edukasi
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
 
darah secara teratur
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
 
tepat
  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki
 
sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 
harus dilaporkan
Perawatan Tirah Baring TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kondisi kulit
Monitor komplikasi tirah baring (mis.
Kehilangan masa otot, sakit punggung,
 
kontipasi, stres, depresi, perubahan pola tidur,
infeksi saluran kemih, sulit BAB, pneumonia)
  Terapeutik
  Tempatkan pada kasur terapeutik
  Posisikan senyaman mungkin
pertahankan sprei tetap kering, bersih dan
 
tidak kusut
  pasang siderails, jika perlu
  Posisikan tempat tidur dekat nurse station
  Dekatkan posisi meja tempat tidur
  Berikan latihan gerak aktif dan pasif
  Pertahankan kebersihan pasien
  Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari hari
  Berikan stoking anti embolisme, jika perlu
  Ubah posisi setiap 1-2 jam
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Kulit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Cuci tangandan pasang sarung tangan
Bersihkan kulit dan hilangkan obat
 
sebelumnya
Oleskan agen topikal pada kulit yang tidak
 
mengalami luka, iritasi atau sensitif
Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit
 
yang mendapat obat topikal
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri,
 
jika perlu
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 
makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
 
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
16. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D.0016
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal

Faktor Resiko
1. Kekurangan volume darah
2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
8. Pembedahan jantung
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolik
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
20. Penyalahgunaan zat

Kondisi Klinis Terkait

1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
7. Pembedahan jantung
8. Penyakit ginjal ( mis. Ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal,
glumerulonefritis, nefritis intersisial, nekrosis kortikal bilateral, polinefritis)
9. Trauma
L.02013 Definisi      
Keadekuatan aliran darah arteri renalis untuk
menunjang fungsi ginjal
Luaran Utama :
Perfusi Renal
Luaran Tambahan :
 Keseimbangan Asam Basa
Kontrol resiko
Status Cairan
Status Sirkulasi
Tingkat Infeksi
Tingkat perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Kadar urea nitrogen
1 2 3 4 5
darah
Kadar kreatinin plasma 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Kadar elektrolit 1 2 3 4 5
Keseimbangan asam
1 2 3 4 5
basa
Bising usus 1 2 3 4 5
Fungsi hati 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Pencegahan syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardiopulmonal (Vital sign,
 
MAP)
  Monitor status oksigenisasi
Monitor status cairan (masukan, haluan,
 
turgor kulit, crt)
Monitor tingkat kesadaran dan respons
 
pupil
  Periksa riwayat alergi
  Terapeutik
  Berikan oksigen
  Persiapan intubasi da ventilator
  Pasang IV
  Pasang kateter urine
lakukan skin test untuk mencegah status
 
alergi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan
 
/merasakan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 
oral
  Anjurkan menghindari alergen
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian iv
  Kolaborasi pemberian tranfusi
Manajemen Perdarahan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab perdarahan
Periksa adanya darah pada muntah ,
  sputum, faeces, urine, pengeluaran NGT,
dan drainase luka, jika perlu
Periksa ukuran dan karakteristik hematoma,
 
jika perlu
monitor terjadinya perdarahan (sifat da
 
jumla)
Monitor nilai HB dan HT sebelum dan
 
setelah kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan parameter
 
hemodinamik
  Monitor intake output cairan
Monitor koagulasi darah (protombin time/PT
 
dan partial tromboplastin time/PTT,
 fibrinogen, degredasi fibrin dan jumlah
trombosit
Monitor deliveri oksigen jaringan (mis.
 
Pa02, sao2, HB dan curah jantung)
  Monitor tanda dan perdaran masif
  Terapeutik
Istirahatkan area yang mengalami
 
perdarahan
  Berikan kompres dingin jika perlu
Lakukan penekanan atau balut tekan,jika
 
perlu
Tinggikan ekstremitas yang mengalami
 
perdarahan
  Pertahankan akses IV line
  Edukasi
  Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
 
tanda perdarahan
  Anjurkan membatasi aktifitas
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 
dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
  Informasikan kemungkinan interaksi obat

 
 
Edukasi Kemoterapi
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Program Pengobatan
 
dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-
30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
dengan diet yang di programkan
Rekomendasikan resep makanan sesuai
diet
Kolaborasi
Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma
pada sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek
terapi pada fungsi sumsum tulang, folikel
rambut, fungsi seksual dan toksisitas organ
Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-
tanda demam, menggigil, mimisan, lebam-
lebam, faeces warna hitam
Anjurkan menghindari penggunaan anti
coagulan.
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign
mis. Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang
pengobatan yang di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan pengobatan
tradisional dan kemungkinan efek terhadap
 pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar
 
untuk meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
 
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan
 
dukungan pada pasien selama pengobatan
  Edukasi
Jelaskan manfaat dan efeksamping
 
pengobatan
Jelaskan strategi mengelola efeksamping
 
obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
  kembali/pembelian kembali dan
pemantauan sisa obat
Jelaskan keuntungan dan kerugia program
 
pengobatan
Informasikan fasilitas kesehatan di rs
 
pertamina cirebon
Anjurkan memonitor keefektipan
 
pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai
 
indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang
  tidak dimengerti sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan
 
pengobatan mandiri
Menejemen Asam- basa: Alkalosis
TINDAKAN
Metabolik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya alkalosisi
metabolik mis. Kehilangan asam
  lambung(muntah , suction lambung) terapi
diuretik jangka panjang, pemberian
NaHCo3, berlebihan, hiperkalsemi
  Monitor frekwensi dankedalaman napas
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake dan output cairan
Monitor dampak dan susunan syaraf pusat
  mis. Konpusi, stupor, kejang, koma, refleks
hiperaktif
Monitor dampak pernapasan mis.
 
Hipoventilasi, bronkospasme
 Monitor dampak kardiovaskuler mis.
  Arithmia, kontraktilitas menurun, penurunan
curah jantung
Monitor dampak saluran pencernaan mis.
 
Mual, muntah, diare
  Monitor Hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi
 
yang adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya alkalosis metabolik
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalium jika terjadi
 
hipokalemi misnacl+kcl
Manejemen Asam- basa: Asidosis
TINDAKAN
Metabolik
  Observasi
Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
 
metabolik mis.DM, GGA, GGK, diare berat.
  Monitor pola napas
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor gejala perburukan
Monitor dampak sususnan syaraf pusat mis.
 
Kejang
Monitor dampak kardiovaskuler mis.
  Arithmia, penurunan curah jantung,
hiperventilasi
  Monitor dampak saluran pencernaaan
  Monitor hasil AGD
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur posisi semi fowler untuk memfasilatasi
 
ventilasi adekuat
  Pertahankan akses intravena
  Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
  Anjurkan istirahat dditempat tidur
  Berikan oksigen dengan sesuai kebutuhan
  Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
 
terjadinya asidosis metabolik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian bikarbonat
Manajemen Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Elekrolit
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia TINDAKAN
 
TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
cairan tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan Hemodialisa
TINDAKAN
Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak
seimbangan kadar elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan
kadar elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit
melalui cairan
Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping pemberian suplemen
elektrolit
terapeutik
Berikan cairan jika perlu
Berikan diet yang tepat
Pasang akses intra vena
Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan
ketidak seimbangan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
mis via NGT, IV oral sesuai indikasi
Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
kalium mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, tachikardi mengarah ke bradikardi,
AF dan SVT

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Eletrolit: Hipernatremia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Monitor irama jantung, frekweensi jantung
dan EKG
Monitor intake dan output cairan
Monitor kadar kalium serum atau urine
Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk
pemeriksaan kalium
Pasang akses IV line
Berikan diet rendah kalium
Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika
perlu
Kolaborasi
Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
Kolaborasi pemberian insulin dalam glucosa
Kolaborasi pemberian kalsium gluconas
10%
Kolaboarasi hemodialisis pada pasien gagal
ginjal
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
natrium mis haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, tachikardi,kejang,
identifikasi penyebab hipernatremia mis.
Infus nacl berlebih, hipertonis diare,
hiperaldosteronisme
periksa tanda-tanda kelebihan cairan
Monitor intake output cairan
Monitor kadar natrium serum
Terapeutik
Pasang akses IV line
Hitung defisit cairan dengan rumus 4 mL x
BBx(na saat ini – Na target)
Berikan cairan oral atau IV berdasarkan
protokol dan jimlah defisit cairan
Berikan diet rendah natrium
Hindari koreksi natrium secara cepat untuk
menghindari resiko edema cerebral
Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah natrium,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi koreksi natrium dengan
kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam
Manajemen Elektrolit: Hipokalemi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Eliminasi Urine
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar
kalium mis. Kelemahan otot, interval QT
memanjang, kelelahan, perestesia,
penurunan refleks.
Identifikasi penyebab hipokalemi mis.
Diare, muntah, pengisapan nasogastrik,
diuretik, hiperaldosteronisme, dialisis,
peningkatan insulin
Monitor intake output cairan
Monitor irama jantung
Monitor tanda dan gejala gagal napas, mis.
Pao2 rendah, pco2 tinggi, WOB
Monitor kadar kalium serum atau urine
Monitor akses iv line terhadap flebitis
Terapeutik
Pasang monitor jantung
Pasang IV line Akses
Berikan suplemen kalium , sesuai indikasi
Hindari pemberian KCL jika haluan urine
<0.5ML/KgBB/jam
Hindari pemberian kalium secara intra
muskulair
Hindari pemberian kalium secara bolus
Edukasi
Anjurkan modifikasi diet tinggi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian KCL oral 40-
80mEq/hari
Kolaborasi pemberian KCL IV 10-20 mq
dal100ml NaCl dalam 1 jam pada
hipokalemi berat.
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensi atau inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi,
warna, volume
Terapeutik
Catat waktu-waktu keluaran berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah
Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
 
kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan
 
haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
 
waktu tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-
 
otot panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
 
kontra indikasi
Anjurkan mengurangi minum menjelang
 
tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria
 
ureter, jika perlu
Manajemen Hemodialisa TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda gejala serta kebutuhan
 
hemodialisa
Identifikasi kesiapan hemodialisa mis. Vital
  sign, berat badan kering, kelebihan cairan,
kontra indikasi pemberian heparin
Monitor tanda vital, tanda perdarahan, dan
 
respons selama dialisa
  Monitor tanda-tanda vital pasca hemodialisa
  Terapeutik
  Siapkan peralatan hemodialisa
Lakukan prosedur dialisis dengan prinsi
 
aseptik
Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan
 
kelebihan cairan.
  Atasi hipotensi selama dialisis
Hentikan dialisis jika mengalami kondisi
 
membahayakan mis. Syok
Ambil sampel darah pasca hemodialisa
  untuk mengevaluasi ke efektipan
hemodialisis
  Edukasi
  Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Ajarkan pembatasan cairan penanganan
  insomnia, pencegahan infeksi akses HD,
dan pengenalan tanda perburukn kondisi
  Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian heparin pada blood
 
line, sesuai indikasi.
Manajemen Hipervolemia TINDAKAN
  Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia mis.
  Ortopneu, dispneu, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
  Identifikasi penyebab hipervolemia
  Monitor status hemodinamik
  Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi mis. Kadar
 
Na, hematokrit, BUN
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
 
plasma mis kadar protein, albumin
  Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik mis.
  Hipotensi ortotostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia
  terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada
 
waktu yang sama
  Batasi asupan cairan dan garam
  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40derajat
  Edukasi
Anjurkan melapor jika haluan urine <0.5
 
Ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertahap > 1kg
 
dalam sehari
Ajarkan cara mengukur dan mencatat
 
asupan dan keluaran urine
  Ajarkan Cara membatasi cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian duiretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
 
akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continuous reanal
 
replecement terapi (CRRT)
Manajemen Hipovolemia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
  Monitor intake dan output cairan
  Terapeutik
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan cairan
  Berikan posisi modified trendelenbrug
  Berikan asupan cairan oral
 
 
 
 
Manajemen Inkontinensia Urine
 
 
 
 
 
 
Manajemen kemoterapi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi
Anjurkan memperbanyak cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan iv isotonus
mis. Nacl, Rl
Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonus
mis. Glucosa 2.5%, Nacl 0.4%
Kolaborasi pemberian produk darah
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap
terhadap inkontinasia urine
Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang
mendukung program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan
urine lengkap dan kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab
inkontinansia urine
Diskusikan program inkontinansia urine
Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi
untuk mengatasi inkontinansia urine
TINDAKAN
Observasi
Periksa kondisi sebelum kemoterapi
Monitor efek samping dan efek toksik
pengobatan (mis. Kerontokan rambut,
disfungsi seksual)
Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi
Monitor status gizi dan berat badan
Terapeutik
Hindari penggunaan produk aspirin
Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara,
bau, dan cahaya0
Berikan asupan cairan elektrolit
lakukan tindakan perawatan rambut
Rencanakan alternatif pengganti rambut
yang rontok
Berikan obat kemoterapi sesuai program
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan kemoterapi
Jelaskan efek obat pada sel kanker dan
 
fugsi sumsum tulang belakang
  Anjurkan diet sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan efek samping
 
kemoterpi
  Ajarkan cara mencegah infeksi
  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
  Ajarkan teknik manajemen energi
Ajarkan mengelola kelelahan dengan
  merencanakan sering istirahat dan
membatasi kegiatan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk
  mengendalikan efek samping (mis. Anti
emetik)
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
 
jika perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola
  obat ( dosis, penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi
 
efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 
jika terjadi efek samping obat.
Manajemen syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardio fulmonal ( mis.
  Frekwensi dan kekuatan nadi, frlk napas,
TD, MAP)
Monitor status oksigenisasi (oksimetri, nadi
 
AGD)
Monitor status cairan (masukan dan
 
keluaran, turgor kulit, CRT)
  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap

adanya DOTS (deformitiy open wound/luka
 
terbuka, tendemess/nyeri tekan , swelling
bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 
urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L
 
pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Manajemen TINDAKAN
Trombolitik Observasi
Periksa kontra indikasi terapi trombolitik
  (mis. Riwayat trauma, pembesahan, stroke,
ulkus gastro intestinal
Monitpr tekanan darah (setiap 15 menit
pada 2 jam pertama setiap 30 menit selama
 
6 jam berikutnya dan setiap 60 menit
selama 16 jam beikutnya
Monitor sisi insersi terhdap tanda
perdarahan atau hematoma (mis. Tiap 15
  menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit
pada 1 jam kedua, dan setiap 1 jam hingga
terapi dihentikan.
 Monitor respon terhadap terapi (mis.
Normalisasi segmen ST, nyeri dada
 
berkurang, disiritmia tidak terjadi, kadar
enjim jantung menurun
  Terapeutik
Pasang monitor jantung selama terapi
 
trombolitik dan 12-24 jam setelahnay
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
spo2
  Pasang akses intravena
  Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
  Hindari kepala tempat tidur>15 derajat
Pertahankan tirah baring selama 6 jam
 
setelah terapi
Hentikan segera infus trombolitik terjadi
 
perdarahan
lakukan penekanan pada sisi insersi selama
 
30 menit jika terjadi perdarahan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
 
trombolitik
Jelaskan efek samoing pemberian
 
trombolitik
  Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetpa lurus

Anjurkan membatasi aktifitas untuk

 
menurunkan resiko cedera dam perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak
  setela 12-24 untuk evaluasi neurologis, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
 
dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
 
sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
 
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi
 
label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi
 
dan kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
 
sebelum pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
 
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
 
IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
 
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
 
pemberian obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
 
dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
 
efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
 
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau
 
setelah makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
 
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
 
pastikan fraksi yang diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri,
 
AGD)
Monitor kemampuan melepas oksigen saat
 
makan
  Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
 
dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
 
oksigen
  Monitor integritas mukosa hidung akibat
 pemasangan oksigen
  Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
 
trakhea, jika perlu
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian
 
oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien di
 
tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen yang sesuai
 
dengan tingkat mobilitas pasien
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
 
menggunakan oksigen dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
 
aktifoitas dan atau tidur

17. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

D.0017
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

Faktor Resiko
1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infekstif
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan (mis. Tindakan operasi bypass)

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Cedera kepla
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infekstif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotis
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infekai otak ( mis. Meningitis, ensefalitis, abses serebri)

Definisi        
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang
fungsi otak
Luaran Utama :
Perfusi Serebral
Luaran Tambahan :
Komunikasi Verbal
Kontrol Risiko
Memori
Mobilitas Fisik
Status Neurologis
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun Sedang
Menurun Meningkat t
  1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Tekanan intra kranial 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Nilai rata-rata
1 2 3 4 5
tekanan darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
Tekanan darah
1 2 3 4 5
diastolikm
Tekanan darah
1 2 3 4 5
sistolik
Reflek saraf 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Peningkatan tekanan
TINDAKAN
Intrakranial
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
  Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
Monitor tanda gejala peningkatan TIK ( mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
 
melebar, bradikardi, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
  Monitor MAP
  Monitor CVP
  Monitor PAWP
  Monitor PAP
  Monitor ICP
  Monitor CPP ( cerbral perfusion presure)
  Monitor gelombang ICP
  Monitor status pernapasan
  Monitor intake dan output caitan
  monitor cairan serebro sponal
  Terapeutik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan
 
lingkungan yang tenang
  Berikan posisi semifowler
  Hindari manuver valsava
  cegah terjadinya kejang
  Hindari penggunaan PEEP
  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
  Atur ventilator agar paco2 optimal
  pertahankan suhu tubuh normal
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
 
konvulsan
  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pemantauan Tekanan Intra kranial
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Edukasi diet
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( mis.
Lesi menempati ruang gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena, Obstruksi aliran cairan cerebro
spinal, hipertensi intra krania idiopatik)
Monitor peningkatan TD
Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
Monitor penurunan frekwensi jantung
Monitor ireguleritas irama napas
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
Monitor kadar Co2 dan pertahankan dalam
rentang yag diindikasikan
Monitor tekanan perfusi serebral
Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebro spinal
Monitorefek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
Ambil sampel drainase cairan cerebro spinalis
kalibrasi tranduser
Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
pertahankan posisi kepala dan leher netral
Bilas sistem pemantauan, jika perlu
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
informasi
Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
tentang diet yang di programkan
Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh
 
jika teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
 
yang di rekomendasiakan
 Identifikasi Penggunaan pengobatan
  tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
 
meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
 
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan
 
dukungan pada pasien selama pengobatan
  Edukasi
Jelaskan manfaat dan efeksamping
 
pengobatan
  Jelaskan strategi mengelola efeksamping obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
  kembali/pembelian kembali dan pemantauan
sisa obat
Jelaskan keuntungan dan kerugia program
 
pengobatan
Informasikan fasilitas kesehatan di rs
 
pertamina cirebon
  Anjurkan memonitor keefektipan pengobatan
  Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
  dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
 
mandiri
Konsultasi Via Telepon Observasi
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus
 
konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
  informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
 
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi
 
dan ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil
 
dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan
 
evaluasi lebih lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
  keluarga untuk menerima telepon kembali,
jika diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
 Dapatkan informasi tentang diagnosis
 
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa
 
lalu dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat
  kesehatan saat ini sesuai dengan protokol
standar
Berikan tanggapan secara profesional
 
terhadap penerimaan atau penolakan ide
  Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya
 
dalam perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
jelaskan masalah yang sedang dihadapi
 
pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat
 
dilakukan oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-
 
masing solusi
Informasikan program pendidikan, kelompok
  pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
 
menyelesaikan masalah
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Permanen
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung permanen
Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja
 
dengan baik
  Monitor nadi –perifer
  Monitor respons hemodinamik
Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia,
 
atau gagal jantung
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo thorax, perforasi
 
miokard, tamponade jantung, hematoma,
PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  Terapeutik
  tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu
 
jantung
  Edukasi
Jelaskan Indikasi fungsi dan komplikasi
 
implantasi alat pacu jantung
  Anjurkan menghindari atau menggunakan alat
 yang menyebabkan gangguan
elektromagnetik
Anjurkan Melakukan pemeriksaan rutin alat
 
pacu jantung permanen
Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan
 
bermotor sampai diijinkan ahli kardiologi
Anjurkan memantau alat pacu jantung secara
 
teratur
Anjurkan mengulang rontgen thoraxsetiap
  tahun untuk konfirmasi penempatan alat pacu
jantung
Anjurkan memakai gelang pengguna alat
 
pacu jantung
  Anjurkan menghindari mesin detektor
Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala
 
disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Sementara
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu
 
jantung sementara
Identifikasi indikasi alat pacu jantung yang
dibutuhkan mis. Kateter vena internal atau
 
eksternal, unipolar atau bipolar, trantorakik,
epikardial
  Periksa EKG 12 lead, jika perlu
Periksa sirkulasi perifer mis. Pulse perifer,
  edema, pengisisan periver. Suhu kulit dan
diaporasis
  Monitor irama jantung berkelanjutan
Monitor disritmi dan respon
 
hemodinamikterhadap disritmi
Monitor komplikasi pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo torax, hematorax,
 
perforasi miokard, tamponade jantung, hema
tuma, infeksi
  Monitor kegagalan alat pacu jantung
  terapeutik
  Sediakan inform consent
  Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
Pasang elektroda alat pacu jantung
 
transkutan ekternal
  Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
lakukan rontgen dada setelah pemasangan
 
alat pacu jantung
Analisis kemajuan pompa jantung setelah
 
pemasangan alat pacu jantung sementara
  Edukasi
  Jelaskan indikasi fungsi dan komplikasi
 implantasi alat pacu jantung
Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat
  pacu jantung mis. Pembatasan gerakan,
hindari penanganan sendiri alat pacu jantung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah
 
pemasangan alat pacu jantungg sementara
Manajemen Defibrilasi TINDAKAN
  Observasi
Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
 
menit
  Terapeutik
Lakukan resusitasi jantung dan paru (RJP)
 
hingga mesin defibrilator siap
  Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
  Pasang monitor EKG
Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau
 
VT tanpa nadi)
Atur jumlah energi dengan mode
  asyncronized (360 joule untuk monofasik dan
120 – 200 joule untuk bifasik)
Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli
 
pada paddle
Tempelkan paddle pada sternum (kanan)
pada sisi kanan sternum dibawah clavikula
 
dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris
setinggi elektroda V6
Isi energi dengan menekan tombol charge
pada paddle atau tombol charge pada mesin
 
defrilator dan menunggu hingga energi yang
diinginkan tercapai
  Hentikan RJP saat defribrilator siap
Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis : I’m
 
clear, You’re clear, everyboby’s clear)
Berikan syok dengan menekan tombol pada
 
kedua paddle bersamaan
Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP
  tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian debrilasi
  Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Manajemen Kejang TINDAKAN
  Observasi
  Monitor terjadinya kejang berulang
  Monitor karakterisitik
  Monitor status neurologis
  Monitor Vital sign
  Terapeutik
  Baringkan pasien agar tidak terjatuh
 Berikan alas empuk dibawah kepala, jika
 
memungkinkan
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Linggarkan pakaian terutama dibagian leher
  dampingi selama periode kejang
jaukan benda benda berbahaya terutama
 
benda tajam
  Catat durasi kejang
  Reorientasikan setelah periode kejang
  Dokumentasikan periode terjadinya kejang
  Pasang akses IV
  Berikan Oksigen, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan keluarga menghindari memasukn
  apapun kedalam mulut pasien saat periode
kejang
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat (
 
dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 
jika terjadi efek samping obat.
Manajemen TINDAKAN
Trombolitik Observasi
Periksa kontra indikasi terapi trombolitik (mis.
 
Riwayat trauma, pembesahan, stroke, ulkus
 gastro intestinal
Monitpr tekanan darah (setiap 15 menit pada
2 jam pertama setiap 30 menit selama 6 jam
 
berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam
beikutnya
Monitor sisi insersi terhdap tanda perdarahan
atau hematoma (mis. Tiap 15 menit pada 1
  jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam
kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi
dihentikan.
Monitor respon terhadap terapi (mis.
Normalisasi segmen ST, nyeri dada
 
berkurang, disiritmia tidak terjadi, kadar enjim
jantung menurun
  Terapeutik
Pasang monitor jantung selama terapi
 
trombolitik dan 12-24 jam setelahnay
  Berikan oksigen untuk mempertahankan spo2
  Pasang akses intravena
  Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
  Hindari kepala tempat tidur>15 derajat
Pertahankan tirah baring selama 6 jam
 
setelah terapi
Hentikan segera infus trombolitik terjadi
 
perdarahan
lakukan penekanan pada sisi insersi selama
 
30 menit jika terjadi perdarahan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
 
trombolitik
  Jelaskan efek samoing pemberian trombolitik
  Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetpa lurus
Anjurkan membatasi aktifitas untuk
 
menurunkan resiko cedera dam perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setela
 
12-24 untuk evaluasi neurologis, jika perlu
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
  Observasi
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
 
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan
 
GCS)
  Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian,
 
memori masa lalu, mood, dan prilaku
  Monitor Vital sign
Monitor status pernapasan, AGD, oksimetri
 
nadi, kedalaman napas, pola napas dan

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
 
 
 
usaha napas
Monitor parameter hemodinamikinvasif, jika
perlu
Monitor ICP (intra cranial presure) dan CPP
( cerebral perfusion presure )
Monitor refleks kornea
Monitor batuk batuk dan refleks muntah
Monitor irama otot, gerakan motor, gaya
berjalan, dan prpriosepsi
Monitor kekuatan pegangan
Monitor adanya tremor
Monitor kesimetrisan wajah
Monitor gangguan visual,: diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman penglihatan
Monitor keluhan sakit kepala
Monitor karakterisitik bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, dan kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi tajam/tumpul, atau
panas/dingin
Monitor parestesi ( mati ras dan kesemutan)
Monitor pola berkeringant
Monitor respons babinski
Monitor respons cushing`
Monitor balutan kraniotomi dan laminecttomi
terhadap adanya drainase
Monitor respons terhada pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi pemantauan
neurologis, jika perlu
Hindari aktifitas yang dapat
menyebabkanpeningkatan tekanan intra
cranial
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasi pemantauam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu,
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
 setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
 
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
  pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
 
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
 
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
 
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi

 
Pemberian Obat Inhalasi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat Intra dermal
 
 
 
 
 
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum
digunakan
Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama
menggunakan nebulizer
Anjurkan menahan napas selama 10 detik
Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau
dengan bibir mengkerut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat
Jelaskan jenis obat dan alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan dan efek samping
obat
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik

 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat Intra Muskuler
 
 
 
 
 
 
 
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan
benar
Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat
sedalam 3 mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil
mengamati timbulnya benjolan (lepuh) kecil
pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan
(lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan
keluhan setelah pemberian obat (mis. Gatal,
kemerahan, panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan
benar
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat keluar
 kedalam jaringan subkutan dan kulit
  Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
  Aspirasi sebelum menyuntik obat
  Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10 detik
 
setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area
 
penyuntikan
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
  Anjurkan tidak memijat area penyuntikan
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Ventrikuler TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
 Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor status neurologis
  Monitor tanda infeksi sistem saraf pusat
  Monitor tanda vital
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Cuci tangan dan pasang sarung tangan
  Gunakan teknik aseptik
Cukur rambut di lokasi pemberian obat, jika
 
perlu
Isis reservoir dengan cairan serebrospinal
 
dengan melakukan penekanan dengan ibu jari
  Ambil cairan serespinal sesuai kebutuhan
Aspirasi caitran serebrospinal sebelum
  penyuntikan , perhatikan adanya darah atau
warna keruh
Suntikan obat secara perlahan sesuai
 
prosedur
Tekan reservoir dengan telunjuk untuk
  mencampurkan obat dengan cairan
serebrospinal
  Berikan balutan, jika perlu
  Edukasi
pemberian Jelaskan jenis obat, alasan
  pemberian, tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum
Pencegahan Emboli TINDAKAN
  Observasi
Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci
untuk melihat faktor resiko(mis. Pasca operasi
fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca
 
persalinan, imobilisasi, kelumpuhan, edema
ekstremitas, ppok, stroke, riwayat DVT
sebelumnya)
Periksa trias virchow (stasis vena,
hiperkoagulabilitas dan trauma yang
 
mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
darah)
Monitor adanya gejala baru dari mengi,
 
hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
Monitor sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer,
  edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa
sakit pada ekstremitas)
  Terapeutik
Posisikan anggota tubuh yang beresiko
 
emboli 20 derajat diatas posisi jantung
  Pasang stocking atau alat kompresi
 pneumotik intermiten
Lepaskan stocking selama 15-20 menit setiap
 
8 jam
  Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
  Lakukan perubahan posisi tiap 2jam
Hindari memijat atau menekan otot
 
ekstremitas
  Edukasi
Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki
 
paling sedikit 10 kali tiap jam
Anjurkan melaporkan perdarahan berlebihan
  (mis. Mimisan yang tidak biasa, mintah darah,
urine darah, )
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai
 
waktu dan dosis
Anjurkan asupan makan yang mengandung
 
vitamin k
Ajarkan menghindari duduk dengan kaki
  menyilang atau duduk lama dengan kaki
terantung
Ajarkan melakuka tindakan pencegahan (mis.
  Berjalan, banyak minum, hindari alkohol,
hindari imobilisasi jangka panjang)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis
  rendah atau anti pltelet dosis tinggi (mis.
Heparin, clopidogrel, aspirin, )
Kolaborasi pemberian prometazin intravena
 
dalam Nacl 25-50ccdengan aliran lambat
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
 
beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 
luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 
 
 
Pencegahan Jatuh
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pengekangan Fisik (Restrain
Mekanis)
 
 
 
 
 
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis. Usia
>65tahun, penurunan tingkat kesadaran,
defisit cognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda atau sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan
terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan ruang perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan
pengekangan
Monitor respons terhadap prosedur
Monitor dan berikan kenyamanan psikologis
Monitor kondisi kulit pada area pengekangan
Terapeutik
  Ciptakan lingkungan aman
Sediakan staf yang memadai untuk
 
melakukan pengekangan
Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim
 
dan pasien selama pengekangan
  Amankan batas jangkauan pasien
  fasilitasi aktifitas pengalihan
  Fasilitasi perubahan posisi secara berkala
Fasilitasi kebutuhan Nutrisi, eliminasi, hidrasi
 
dan kebersihan diri
Libatkan dalam aktifitas untuk meningkatkan
 
penilaian dan orientasi
Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke
 
intervensi yang kurang ketat
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah proisedur
 
dengan bahasa yang mudah dimengerti
  Jelaskan resiko dan manfaat pengekangan
latih rentang gerak sendi sesuai kondisi
 
pasien
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisan
 
atau agiatl, jika perlu
Perawatan Emboli paru TINDAKAN
  Observasi
Monitor perubahan status respirasi dan
 
kardiovaskuler
Monitor nyeri dada, bahu, punggung atau
 
nyeri plura
  Monitor penyebab oksigenisasi tidak adekuat
  Monitor bunyi napas tambahan
  Monitor AGD
  Monitor tanda dan gejala gagal napas
  Monitor efek samping antikoagulan
  Terapeutik
  Pasangkan kaos kaki elastis, jika perlu
Pasangkan kaos kaki kompresi pneumatik
 
intermiten selama 15-20 menit setiap 8 jam
  Hindari akses intravena antekubiti`
  lakukan rentang gerak aktif atau pasif
  Ubah posisi setia 2 jam
  Edukasi
  Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
  Ajarkan teknik napas dalam
Ajarkan pentingnya antikoagulan selama
 
3bulan
  Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
  Anjurkan menggerakan kaki fleksi dan
 ekstensi 10 kali setiap jam , jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian terapi trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosisi
 
rendah dan atau anti platelet dosis tinggi
Kolaborasi pemeriksaan diagnostik untuk
menepis gejala penyakit yang serupa mis.
 
AMI, perikarditis,diseksi aorta, pneumoni,
pneumo thorax, ulkus peptikum.
Perawatan Jantung TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 
curah jantung
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 
curah jantu
  Monitor tekanan darah dan spo2
  Monitor intake output cairan
Monitor berat badan tiap hari pada waktu
 
yang sama
  Monitor keluhan nyeri dada,
  Monitor EKG 12 sadapan
  Monitor aritmia
  Monitor nilai laboratorium jantung
  Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa Vital sign sebelum dan sesudan
 
aktifitas
  Periksa Vital sign sebelum pemberian obat
  Terapeutik
Posisikan pasien semo fowler atau fowler
  dengan posisi kaki ke bawah atau posisi
nyaman
berikan diet jantung yang sesuaifasilitasi
  pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya
hidup sehat
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
streh
  Berikan dukungunga emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
oksigen minimal 94%
  Edukasi
  Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
  Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat
 
badab harian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti arithmia
  Rujuk ke progran rehabilitasi jantung
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
 
dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan
 
resiko arithmia
  Monitor Enjim jantung
  Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
 
akut ( mis. Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
  Terapeutik
  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
  Pasang akses intravena
  Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang
 
kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner
 
perkutan, jika perlu
  Berikan dukungan emosional dan spiritual
  Edukasi
  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava
 
(mengedan saat BAB dan batuk)
  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
 
ketakutan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti platelet, jika perlu
  Kolaborasi pemberian anti angina
  Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
  Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
 
manuver valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
 
anticoagulan, jika perlu
  Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika perlu
Perawatan Jenajah TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam
 
penatalaksanaan tubuh jenazah
  Terapeutik
laporkan kepada petugas jenazah dan
 
supervisor terkait pasien meninggal
  rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
 Posisikan lengan berada disamping tubuh
  atau sedekapkan (sesuaikan dengan agama
yang dianut pasien)
  Lepaskan obyek eksternal dari tubuh pasien
  Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
Tutup jenazah dengan kain bersih sampai ke
 
kepala atau dagu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
 
pada keluarga
Berikan privasi pada keluarga jika ingin
 
melihat jenazah
  Pindahkan jenazah ke kamar jenazah
  Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
  Edukasi
Ajarkan melalui proses berduka secara
 
bertahap, jika perlu
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan pasien
Identifikasi perilaku dan rutinitas normal
 
pasien
Identifikasi persepsi pasien tentang status
 
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal yang memerlukan
 
respons segera
  Periksa tanda gejala atau masalah saat ini
Monitor kemampuan pasien untuk melakukan
 
aktivitas perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
Monitor strategi penanggulangan yang
 
digunakan oleh pasien dan keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
  Monitor kulit pada pasien beresiko tinggi
Monitor tanda dan ketidakseimbangan cairan
 
dan elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan pendarahan pada
 
pasien beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
 Tetapkan frekwensi pengumpulan dan
 
interpretasi data
tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil
 
atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test diagnostik
  Interpretasikan hasil test diagnostik
  Ambil dan analisa data laboratorium
Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan
 
pemantauan
Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu
 
dokter tentang perubahan yang signifikan
bandingkan status saat ini dengan status
  sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi pasien
Analisa beberapa program medis dan
 
pastikan keamanan dan ketepatannya
sediakan lingkungan yang tepat sesuai
keinginan ( mencocokan kompetensi perawat
dengan kebutuhan perawatan pasien , rasio
 
pasien dengan perawat, menyediakan staf
pelengkap yang memadai, memastikan
kesinambungan perawatan)
  Edukasi
Jelaskan Hasil test diagnostik kepada pasien
 
dan keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
Kolaborasi dengan tim medis untuk
  melakukan pemantauan hemodinamic invasif
dan pemantauan ICP
c. Nutrisi dan Cairan
18. Berat Badan Lebih D.0018
Definisi:
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin

Penyebab:
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalsium rendah (pada anak anak)
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak anak, selama masa
bayi, termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5 bulan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa)
atau berat dan panjang badan
lebih dari presentil 95 (pada
anak < 2 tahun ) atau IMT pada
presentil ke 85 - 95 (pada anak 2
- 18 tahun)

Gejala dan Tanda Minor

1. Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm

Kondisi Klinis Terkait

1. Gangguan genetik
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes melitus maternal
L.03018 Definisi        
Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis
kelamin
Luaran Utama :
Berat Badan
Luaran Tambahan :
Perilaku Menurunkan Berat Badan
Status Nutrisi
Tingkat Ansietas
Tingkat Kepatuhan
Tingkat Pengetahuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
  
Kriteria Hasil

Memburu Cukup Cukup

  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Tebal lipatan
1 2 3 4 5
kulit
Indeks massa
1 2 3 4 5
tubuh

INTERVENSI
Intervensi Utama  
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 
dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat
 
dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-
 
30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
 
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
 
cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hipervolemia TINDAKAN
  Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia mis.
 
Ortopneu, dispneu, edema, JVP/CVP
 meningkat, suara napas tambahan
  Identifikasi penyebab hipervolemia
  Monitor status hemodinamik
  Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi mis. Kadar
 
Na, hematokrit, BUN
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
 
plasma mis kadar protein, albumin
  Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik mis. Hipotensi
  ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia
  terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu
 
yang sama
  Batasi asupan cairan dan garam
  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40derajat
  Edukasi
Anjurkan melapor jika haluan urine <0.5
 
Ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertahap > 1kg
 
dalam sehari
Ajarkan cara mengukur dan mencatat
 
asupan dan keluaran urine
  Ajarkan Cara membatasi cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian duiretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
 
akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continuous reanal
 
replecement terapi (CRRT)
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein
 
sesuai diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang
 tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral
 
agen, dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis.
 
Tanda gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
 
NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 
perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
 
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
 
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 
protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
 
jika asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
  makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
  menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
19. Defisit Nutrisi D.0019
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Berat badan menurun minimal
10 % di bawah rentang ideal.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah
makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot mengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
 7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amvotropic lateral sclerosis
8. Luka bakar
9. Kanker
10. Infeksi
11. AIDS
12. Penyakit Crohn's
13. Enterokolitis
14. Fibrosis kistik

L.03030 Definisi      
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Luaran Utama :
Status Nutrisi
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Eliminasi Fekal
Fungsi Gastrointestinal
Nafsu Makan
Perilaku Meningkatkan Berat Badan
Status Menelan
Tingkat Depresi
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat t

  1 2 3 4 5
Porsi makan yang dihabiskan 1 2 3 4 5

Kekuatan otot mengunyah 1 2 3 4 5

Kekeuatan otot menelan 1 2 3 4 5

Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk
1 2 3 4 5
meningkatkan nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan
1 2 3 4 5
makanan sehat
Pengetahuan tentang pilihan
1 2 3 4 5
minuman sehat
Pengetehuan tentang standar
1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang tepat
Penyiapan dari penyimpanan
1 2 3 4 5
minuman yang aman
Penyiapan dari penyimpanan
1 2 3 4 5
makanan yang aman
Sikap terhadap makanan/
minuman sesuai dengan tujuan 1 2 3 4 5
kesehatan
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks masa tubuh 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
 Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 
perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
 
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 
protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi

  Anjurkan posisi duduk jika mampu

  Ajarkan diet yang di programkan

  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
  makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Edukasi Kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 
menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma
 
pada sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek terapi
  pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut,
fungsi seksual dan toksisitas organ
  Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-tanda
  demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam,
faeces warna hitam
Anjurkan menghindari penggunaan anti
 
coagulan.
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
 
Manajemen Hiperglikemia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Hipertemia
 
 
 
 
 
 
 
 
Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis.
Poli uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan,
pandangan kabur, sakit kepala
Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
Vital sign
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
benda keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan
proifesional kesehatan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian kalium
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia mis
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluan urine
Monitor konplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
   Longgarkan atau lepaskan pakaian
  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
  Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
 
mengalami hiperhidrosis
  lakukan pendinginan eksternal
  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
  Berikan Oksigen jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra
 
vena
  Kolaborasi pemberian antipiretik
Manajemen kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kondisi sebelum kemoterapi
Monitor efek samping dan efek toksik
  pengobatan (mis. Kerontokan rambut,
disfungsi seksual)
  Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi
  Monitor status gizi dan berat badan
  Terapeutik
  Hindari penggunaan produk aspirin
Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara, bau,
 
dan cahaya0
  Berikan asupan cairan elektrolit
  lakukan tindakan perawatan rambut
Rencanakan alternatif pengganti rambut yang
 
rontok
  Berikan obat kemoterapi sesuai program
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan kemoterapi
Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fugsi
 
sumsum tulang belakang
  Anjurkan diet sesuai indikasi
  Anjurkan melaporkan efek samping kemoterpi
  Ajarkan cara mencegah infeksi
  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
  Ajarkan teknik manajemen energi
Ajarkan mengelola kelelahan dengan
  merencanakan sering istirahat dan membatasi
kegiatan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk
  mengendalikan efek samping (mis. Anti
emetik)
Manajemen Reaksi Alergi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis.
  Obat, makanan, debu, udara, lateks, tranfusi
darah)
Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis.
 
Muka merah, utikaria, angioedema, batuk
Monitor selama 30 menit setelah pemberian
 
agen farmakologis (mis. Antibiotik
  Terapeutik
  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
  Hentikan paparan alergi
Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi
 
syok anapilaktik
  Lakukan test alergi
  Edukasi
  Informasi tentang alergi yang dialami
Ajarkan cara menghindari dan mencegah
 
paparan alergen dari lingkungan atau lainnya
  Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
 
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan
  makanan, agama, mengunyah tidak adekuat,
gangguan menelan, penggunaan obat-obattan
atau pasca operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis.
 
Kering, tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
  motorik wajah, refleks menelan, dan refleks
gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
  kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT,
elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis.
  Indexs masa tubuh, pengukuran pinggang, dan
ukuran lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
20. Diare D.0020
Definisi:
Pengeluaran faeces yang, lunak, dan tidak berbentuk

Penyebab:
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorbsi

Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stres tinggi

Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosulfat,
antasida, cimetidine dan antibiotik)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Tidak ada 1. Defekasi lebih dari tiga kali
dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Urgency 1. Frekuensi peristaltik meningkat.
2. Nyeri/kram abdomen 2. Bising usus hiperaktif

Kondisi Klinis Terkait

1. Kanker kolon
2. Diverticulitis
3. Iritasi usus
4. Crohn's disease
5. Ulkus peptikum
6. Gastritis
7. Spasme kolon
8. Kolitis ulseratif
9. Hipertiroidisme
10. Demam typoid
11. Malaria
12. Sigelosis
13. Kolera
14. Disentri
15. Hepatitis
L.04033 Definisi        
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan
konsisten frekuensi serta bentuk feses normal
Luaran Utama :
Eliminasi Fekal
 Luaran Tambahan :
Fungsi Gastrointestinal
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Kontinesia Fekal
Motilitas Gastrointestinal
Status Cairan
Tingkat Infeksi
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Kontrol pengeluaran feses 1 2 3 4 5
 
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Keluhan defekasi lama dan
1 2 3 4 5
sulit
Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Terasa massa pada rektal 1 2 3 4 5
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
 
Memburu Cukup Sedan Cukup
  Membaik
k Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan keras,
 
pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan konsisitensi
 
tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
  Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah rutin dan
 
elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 
bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk gas,
 
pedas dan mengandung lactosa

  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI

  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
 Monitor hasil pemeriksaan serum( mis. Osmolaritas
 
serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
  Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
  Informasikan program pengobatan yang harus

 
Irigasi Kolostomi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ulang saat kontrol
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
Monitor warna dan kondisi stoma serta kulit
peristoma
Monitor warna konsistensi dan faeces yang keluar
Terapeutik
Letakan perlak dibawah colostomi
Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia mis air
hangat, air khusus irigasi
Gantung kantong irigasi pada tempat yang tinggi
Alirkan air kedalam selang dan hindari ada udara
dalam selang
Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastik irigasi
dan masukan ujung selang kedalam stoma
Letakan plastik irigasi kedalam kloset untuk
memfasilitasi pengeluaran kedalamkloset
Hubungkan cone-tip cateter dengan kateter dan
beri jely
Masukan cone-tip kedalam stoma dan tangan tetep
memegang cone-tip
Alirkan air dengan aliran yang cukup (10-15 menit)
Lambatkan aliran jika ada tand-tanda kram
abdomen
Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
Biarkan sampai semua faeces keluar setelah 40-60
menit
Bersihkan daerah stoma dengan sabun lembut dan
air
Pasang kembali kantung stoma
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan
darah
Terapeutik
  Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah
vena mis. Usia, tujuan insersi vena, pembuluh
 
darah lurus, jauh dari persendian, kondisi
ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau kontra indikasi
 
cannulation mis. Limfedema, mastektomi,
limfektoma
  Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
  Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan jarum
 
dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
 
mengamati darah diruang flash atau dalam tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
  Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
  Sambungkan kateter intra vena ke tabung infus
  Berikan plester transfaran di tempat kanulasi IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat melakukan
 
insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa kali jika
 
perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan menghibur
 
anak, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 
akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka,
 
Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak seimbangan kadar
 
elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan kadar
 
elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit melalui
 
cairan
  Monitor kadar elektrolit
  Monitor efeksamping pemberian suplemen elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit mis via
 
NGT, IV oral sesuai indikasi
manajemen Eliminasi Fekal TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
 
pencahar
Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi
 
gastrointestinal
Monitor buang air besar mis warna, frek,
 
konsistensi
Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi dan
 
impaksi
  Terapeutik
  Berikan air hangat setelah makan
  Jadwalkan waktu defekasi
  Sediakan makanan tinggi serat
  Edukasi
Jelaskan jenis makanan yang membantu
 
meningkatkan keteraturan peristaltik usus,
Anjurkan mencatat warna frekuensi, konsistensi,
 
dan volume
  Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik
Anjurkan pengurangan makan yang dapat
 
meningkatkan pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi makananyang
 
mengandung tinggi serat
Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak
 
ada kontra indikasi
  Kolaboprasi
  Kolaborasi pemberian obat supositoria anal
Manajemen kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kondisi sebelum kemoterapi
Monitor efek samping dan efek toksik pengobatan
 
(mis. Kerontokan rambut, disfungsi seksual)
  Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi
  Monitor status gizi dan berat badan
  Terapeutik
  Hindari penggunaan produk aspirin
Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara, bau, dan
 
cahaya0
  Berikan asupan cairan elektrolit
  lakukan tindakan perawatan rambut
Rencanakan alternatif pengganti rambut yang
 
rontok
  Berikan obat kemoterapi sesuai program
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan kemoterapi
Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fugsi
 
sumsum tulang belakang
  Anjurkan diet sesuai indikasi
  Anjurkan melaporkan efek samping kemoterpi
  Ajarkan cara mencegah infeksi
  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
  Ajarkan teknik manajemen energi
Ajarkan mengelola kelelahan dengan
  merencanakan sering istirahat dan membatasi
kegiatan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan
 
efek samping (mis. Anti emetik)
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
 
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
  Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
  Sediakan sumber informasi program pengobatan

 
 
Manajemen Nutrisi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Nutrisi parenteral
 
 
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat.
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
( mis. Gangguan absobsi makanan ,
mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usus
gangguan enteral tidak memungkinkan)
Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan
 (mis. Perifer, sentral)
  Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi parenteral
  Monitor kepatenan akses intra vena
  Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik, septik,
 
metabolik0
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan kalori
  Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
  Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
  Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan pemberian
 
obat pada jalur Iv nutrisi parenteral
  Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi
 
parenteral
   
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen
  ST, gelombang U, kelelahan, perestesia,
penurunan reflek, anoresia, konstipasi, motilitas
usus menurun, pusing, defresi pernapasan)(mis.
Peka rangsang, gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual muntah, tachikardi, ,
  fibrilasi, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
qomplek QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membran
 
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hipernatremia ( mis.
Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
 
rangsang, membran mukosa kering, tachikardi,
hipotensi, letargi, konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( mis. Peka
rangsang, tanda chvostek/ spasme otot wajah,
 
tanda trausseeau/spasme karpal, kram otot,
interval QT memanjang.)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
 
segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
  Depresi pernapasan, apatis, tanda chvostek/
spasme otot wajah, trorsseau, konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia ( mis.
  Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi, depresi
ssp, letargi, koma, depresi)
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu
 
lambung atau mengauskultasi hembusan udara
  Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24 jam
  pertama, kemudian tiap 8 jam selama pemberian
makan via enteral, jika perlu
  Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam, jika perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan
 
via selang
Berikan tanda pada selang untuk
 
mempertahankan lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat selama
 
pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan
 
makan untuk menstimulus aktifitas makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6 jam
  selama pemberian makan dan setelah pemberian
makan intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
 
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
Hindari pemberian makananan jika residu dari
  150cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
  Kolaborasi

Pemberian Obat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat Intra dermal
 
 
 
 
 
 
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan
enteral
Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi
posisi selang
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar sesuai
 
kebutuhan
  Siapkan dosis dan ampul atau botol dengan benar
  Pilih area suntikan dengan benar yang sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi
 
atau perubahan warna
  Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15 derajat sedalam 3
 
mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil mengamati
  timbulnya benjolan (lepuh) kecil pada kulit
permukaan
  Beri tanda area injeksi
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menyentuh daerah benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika merasakan
  keluhan setelah pemberian obat (mis. Gatal,
kemerahan, panas)
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
 
buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
 
pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
 
secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian

Pemberian Obat Oral
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pengontrolan Infeksi
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Kateter Central Perifer
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien yang mengalami penyakit
menular
Terapeutik
terapkan kewaspadaan unversal
tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif
untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas
Tempatkan pada isolasi bertekanan negatif untuk
pasien dengan resiko penyebaran infeksi via
droplet atau udara
Sterilisasi dan desinfektan furnitur, lantai dan alat
sesuai kebutuhan
Gunakan hepfilter pada area khusus mis. Kamar
operasi
Beri tanda khusus untuk pasien dengan penyakit
menular
Edukasi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk atau bersin
TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter
  Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai
  Identifikasi vena yang mudah diakses
  Pastikan tidak ada kontraindikasi pemasangan
  Monitor komplikasi
  Monitor tanda flebitis
  Terapeutik
  Tentukan penempatan ujung kateter
  Posisikan terlentang dengan lengan sejajar tubuh
  Ukur jarak penusukan kateter
  Siapkan daerah pemususukan
Minta menoleh kearah lengan tempat insersi
 
dengan dagu menyentuh dada
  Masukan kateter dengan teknik steril
  Sambungkan ekstension tube dan lakukan aspirasi
Bilas dengan menggunakan heparin dan normal
 
saline
Fiksasi kateter dengan menggunakan dresing
 
tranfaran steril
  lakukan pelepasan kateter sesuai indikasi
  Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, dan resiko pemasangan
 
kateter sebelum pemasangan
  Anjurkan melaporkan tanda infeksi
PERAWATAN PERINEUM infeksi insisi atau robekan perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran
cairan yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Selang
TINDAKAN
Gastrointestinal
  Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
 
gastrointestinal
  Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang
 
hidung akibat fiksasi
  Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen,
 bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
  karakterisitik cairan yang keluar dari selang, residu
sebelum pemberian makanan
  Terapeutik
  Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
  Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai SPO
  Irigasi selang sesuai SPO
  Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
  Pertahankan kelembaban mulut
  Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
  Ajarkan pasien dan keluar cara merawat selang
Perawatan Stoma TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kondisi umum pasien
  Periksa kondisi stoma pasien
Identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang
 
stoma
  Terapeutik
  Bebaskan area stoma dari pakaian
Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama
 
merawat stoma
Buang dan bebaskan stoma dari kantung
 
sebelumnya
  Bersihkan stoma dengan air hangat dan sabun
  Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
  Siapkan plate dan kantung stoma baru
  Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan
 
gesper
  Edukasi
  Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
  Kolaborasi
Kolaborasi jika terjadi herniasi, atrofi, atau
 
perburukan dari stoma
Terapi Intra Vena TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
Periksa, jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis
 
larutan, dan kerusakan wadah
Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat
 
atau cairan
Monitor aliran iv dan tempat penusukan kateter
 
selama terapi
  Monitor tanda dan gejala klelebihan cairan
  Monitor tanda dan gejala flebitis
  Monitor nilai kalium
  terapeutik
  Pertahankan teknik aseptik
lakukan & Benar sebelum memberikan cairan atau
 
obat
  Berikan melalui infus pump bila perlu
Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada
 
indikasi
Berikan obat-obatan melalui IV dan monitor reaksi
 
obat
Ganti kateter iv, selang dan seperangkat infus
 
lainya setiap 48-72 jam
  Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
lakukan pembilasan selang setelah pemberian
 
larutan pekat
  Dokumentasi terapi yang diberikan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

21. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0021
Definisi:
Peningkatan penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivias peristaltik
gastrointestinal

Penyebab:
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makananan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiat, antibiotik, laksatif,
anaestesia)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan flatus tidak ada 1. Suara peristaltik berubah (tidak ada,
2. Nyeri/kram abdomen hipoaktif, atau hiperaktif)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa mual 1. Residu lambung
meningkat/menurun
2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. Feses keras

Kondisi Klinis Terkait

1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
5. Kanker empedu
6. Kolesistektomi
7. Infeksi pencernaan
8. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
9. Dialisis peritoneal
10. Terapi radiasi
11. Multiple organ dysfunction syndrome
L.03023 Definisi          
 Kemampuan saluran cerna untuk memasukan dan mencerna makanan serta
menyerap nutrisi dan membuang zat sisa
Luaran Utama :
Motilitas Gastrointestinal
Luaran Tambahan :
Eliminasi Fekal
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Pemulihan Pasca Bedah
Tingkat Infeksi
Tingkat Kenyamanan
Tingkat Mual/ Muntah
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Toleransi terhadap
1 2 3 4 5
makanan
Nafsu makan 1 2 3 4 5

 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 3 4 5

Nyeri abdomen 1 2 3 4 5

Regurgitasi 1 2 3 4 5
Jumlah residu cairan
1 2 3 4 5
lambung saat aspirasi
Darah pada feses 1 2 3 4 5
Hematomisis 1 2 3 4 5
 
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Jumlah feses 1 2 3 4 5
Warna feses 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Pengontrolan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien yang mengalami penyakit
 
menular
  Terapeutik
  terapkan kewaspadaan unversal
tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif
  untuk pasien yang mengalami penurunan
imunitas
Tempatkan pada isolasi bertekanan negatif
  untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi
via droplet atau udara
Sterilisasi dan desinfektan furnitur, lantai dan
 
alat sesuai kebutuhan
Gunakan hepfilter pada area khusus mis.
 
Kamar operasi
Beri tanda khusus untuk pasien dengan
 
penyakit menular
  Edukasi

  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

  Ajarkan etika batuk atau bersin

Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
  Informasikan program pengobatan yang harus

 
Edukasi diet
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ulang saat kontrol
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
informasi
Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
tentang diet yang di programkan
Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
Berikan pasien dan keluarga bertanya
Sediakan ceklist program diet harian
Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
dengan diet yang di programkan
Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
Kolaborasi
Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan mengukur dari
ujung telinga ke hidung lalu ke prosesus xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata 56-
66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk
 memastikan untuk memastikan masuk kedalam
lambung
  Periksa kepatenan lubang hidung
  Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi
  lambung jika isi lambung tidak keluar masukan
selang 2,5-5cm dan coba aspirasi kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan bunyi
 
udara dalam lambung dengn stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien dengan
 
plester hipoalergi
  Posisikan semi fowler
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
 
pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak nyamanan
  pada hidung dan tenggorokan dan
kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang selang
  denngan ujung mengarah kebawah dan
masukan perlahan ke dalam lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang
 
sampai nasofaring
  Anjurkan menelan saat selang dimasukan
Irigasi Kolostomi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
Monitor warna dan kondisi stoma serta kulit
 
peristoma
Monitor warna konsistensi dan faeces yang
 
keluar
  Terapeutik
  Letakan perlak dibawah colostomi
Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia mis
 
air hangat, air khusus irigasi
Gantung kantong irigasi pada tempat yang
 
tinggi
Alirkan air kedalam selang dan hindari ada
 
udara dalam selang
Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastik
  irigasi dan masukan ujung selang kedalam
stoma
Letakan plastik irigasi kedalam kloset untuk
 
memfasilitasi pengeluaran kedalamkloset
Hubungkan cone-tip cateter dengan kateter dan
 
beri jely
Masukan cone-tip kedalam stoma dan tangan
 
tetep memegang cone-tip
  Alirkan air dengan aliran yang cukup (10-15
 menit)
Lambatkan aliran jika ada tand-tanda kram
 
abdomen
  Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
Biarkan sampai semua faeces keluar setelah
 
40-60 menit
Bersihkan daerah stoma dengan sabun lembut
 
dan air
  Pasang kembali kantung stoma
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan keras,
 
pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan
 
konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
 
perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah rutin
 
dan elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 
bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk gas,
 
pedas dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Manajemen Eliminasi Fekal TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
 
pencahar
Identifikasi pengobatan yang berefek pada
 
kondisi gastrointestinal
Monitor buang air besar mis warna, frek,
 
konsistensi
Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi dan
 
impaksi
  Terapeutik
  Berikan air hangat setelah makan
  Jadwalkan waktu defekasi
  Sediakan makanan tinggi serat
  Edukasi
Jelaskan jenis makanan yang membantu
 
meningkatkan keteraturan peristaltik usus,
Anjurkan mencatat warna frekuensi,
 
konsistensi, dan volume
  Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik
Anjurkan pengurangan makan yang dapat
 
meningkatkan pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi makananyang
 
mengandung tinggi serat
Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak
 
ada kontra indikasi
  Kolaboprasi
  Kolaborasi pemberian obat supositoria anal
Manajemen Konstipasi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa tanda dan gejala konstipasi
  Periksa pergerakan usus, karakteristik faeces
Identifikasi faktoir resiko konstipasi (mis. Obat-
 
obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
Monitor tanda dan gejala ruptur usus atau
 
peritonitis
  Terapeutik
  Anjurkan diet tinggi serat
  Lakukan masase abdomen, jika perlu
lakukan evakuasi faeces secara manual, jika
 
perlu
  Berikan enema atau irigasi
  Edukasi
  Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak
 
kontra indikasi
  Latih buang air besar secara teratur
  Ajarkan cara mengatasi konstipasi
  Kolaborasi
Konsultasi dengan tim medis tentang
 
penurunan/peningkatan frekwensi suara usus
Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika
 
perlu
Manajemen Mual TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pengalaman mual
Identifikasi isyarat non verval ketidak
  nyamanan( mis. Bayi dan anak dan pasien
yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
  hidup (mis. Nafsu nakan, aktifvitas kinerja,
tanggung jawab dan tidur)
Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
 
Pengobatan, dan prosedur)
Identifikasi anti emetic untuk mencegah mual
 
(kecuali mual pada kehamilan)
Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
 
tingkat keparahan)
  Monitor asupan nutrisi dan kalori)
  Traepeutik
Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
  (mis. Bau tak sedap, suara dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
 
mual (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
  Berikan dalam jumlah kecil danmenarik
Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
 
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
  Edukasi
  anjurka istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali
 
jika merangsang ual
Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendaj
 
lenak
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 
untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti emetic
Manajemen Muntah TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi karakterisitik muntah ( mis. Warna,
  konsistensi, adanya darah, waktu, frekwensi
dan durasi
  Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis.makanan yang
 
disuka/tidak disukai, dan budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
 
Pengobatan dan prosedur)
Identifikasi kerusakan eosoffagus dan faring
 
posterior ika muntah terlalu lama
Monitor efek manajemen muntah secara
 
menyeluruh
  Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
  Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
  (mis. Bau tak sedap, suara, stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
 
muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
  Atur posisi untuk menceganh aspirasi
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Bersihkan mulut dan hidung
Berikan dukungan fisik saat muntah ( mis.
  Membantu membungkuk atau menundukan
kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah (mis.
  Kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
Berikan cairan yang tidak mengandung
 
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
  Edukasi
Anjurkan membawa kantong plastik
 
untukmenampung muntah
  Anjurkan memperbanyak istirahat
  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 untuk mengelola muntah ( mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Reaksi Alergi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis.
  Obat, makanan, debu, udara, lateks, tranfusi
darah)
Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis.
 
Muka merah, utikaria, angioedema, batuk
Monitor selama 30 menit setelah pemberian
 
agen farmakologis (mis. Antibiotik
  Terapeutik
  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
  Hentikan paparan alergi
Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi
 
syok anapilaktik
  Lakukan test alergi
  Edukasi
  Informasi tentang alergi yang dialami
Ajarkan cara menghindari dan mencegah
 
paparan alergen dari lingkungan atau lainnya
  Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan
  makanan, agama, mengunyah tidak adekuat,
gangguan menelan, penggunaan obat-obattan
atau pasca operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis. Kering,
 
tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
  motorik wajah, refleks menelan, dan refleks
gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
  Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
 
kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. Indexs
  masa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
 
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
 sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu
 
lambung atau mengauskultasi hembusan udara
Monitor tetesan makanan pada pompa setiap
 
jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24 jam
  pertama, kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral, jika perlu
Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam, jika
 
perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian
 
makanan via selang
Berikan tanda pada selang untuk
 
mempertahankan lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
 
selama pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan
 
makan untuk menstimulus aktifitas makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6 jam
  selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
 
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
Hindari pemberian makananan jika residu dari
  150cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan
 
enteral
Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk
 
konfirmasi posisi selang
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan inkontinensia fekal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Selang
Gastrointestinal
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik
fisik maupun psikologis (mis. Gangguan saraf
motorik bawah, penurunan tonus otot,
gangguan spingter rektum, diare kronis,
gangguan kognitif, stres berlebihan)
Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan
konsisitensi faeces
Monitor kondisi kulit perianal
Monitor keadekuatan evakuasi feces
Monitor diet dan kebutuhan cairan
Monitor efeksamping pemberian obat
Terapeutik
Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan
air
jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
laksanakan program latihan khusus (bowel
training) jika perlu
Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
Berikan celana pelindung/pembalut/popok
sesuai kebutuhan
Hindari makanan yang menyebabkan diare
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
penyebab
Anjurkan mencatat karakteristik faeces
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat diare
TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan
 
selang gastrointestinal
  Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang
 
hidung akibat fiksasi
Monitor keluhan mual/muntah, distensi
 
abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
  karakterisitik cairan yang keluar dari selang,
residu sebelum pemberian makanan
  Terapeutik
Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas
 
bibir
Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai
 
SPO
  Irigasi selang sesuai SPO
  Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
  Pertahankan kelembaban mulut
  Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
selang
  Ajarkan pasien dan keluar cara merawat selang
Perawatan Stoma TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kondisi umum pasien
  Periksa kondisi stoma pasien
Identifikasi kemampuan dan pengetahuan
 
tentang stoma
  Terapeutik
  Bebaskan area stoma dari pakaian
Terapkan teknik aseptik dan keamanan selama
 
merawat stoma
Buang dan bebaskan stoma dari kantung
 
sebelumnya
  Bersihkan stoma dengan air hangat dan sabun
  Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
  Siapkan plate dan kantung stoma baru
  Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan
 
gesper
  Edukasi
  Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
  Kolaborasi
Kolaborasi jika terjadi herniasi, atrofi, atau
 
perburukan dari stoma
22. Hipervolemia D.0022
Definisi:
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan atau
intraseluler
Penyebab:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazepine)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Orthopnea 1. Edema anasarka dan/atau edema
2. Dispnea perifer
3. Paroxysmal nocturnaldysnpnea 2. Berat badan meningkat dalam
(PND) waktu singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Central Venous
Pressure (CVP) meningkat
4. Refleks hepatojugular positif

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
7. Kongestif paru

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
3. Gagal jantung kongestif
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer I mis. Varises vena, trombus vena, plebitis)
7. Imobilitas

L.03020 Definisi          
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel dan/ atau
intraseluler
Luaran Utama :

Keseimbangan Cairan
Luaran Tambahan :
Curah Jantung Keseimabngan Elektrolit
Manajemen Kesehatan
Perfusi Renal
Status Cairan
Tingkat Kepatuhan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
 
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxymal noctulnal
1 2 3 4 5
dsypnea (PND)
Edema anasarka 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
 jugularis
Suara nafas
1 2 3 4 5
tambahan
Kongsti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Cukup Sedan Cukup
  Memburuk Membaik
Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Jugular venous
1 2 3 4 5
pressure (JVP)
Kadar HB 1 2 3 4 5
Kadar HT 1 2 3 4 5
Central venous
1 2 3 4 5
pressure
Refluks
1 2 3 4 5
hepatojugular
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Hipervolemia TINDAKAN
  Observasi
Periksa tanda dan gejala hipervolemia mis.
  Ortopneu, dispneu, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
  Identifikasi penyebab hipervolemia
  Monitor status hemodinamik
  Monitor intake dan output cairan
Monitor tanda hemokonsentrasi mis. Kadar
 
Na, hematokrit, BUN
Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
 
plasma mis kadar protein, albumin
  Monitor kecepatan infus secara ketat
Monitor efek samping diuretik mis. Hipotensi
  ortotostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia
  terapeutik
Timbang berat badan setiap hari pada waktu
 
yang sama
  Batasi asupan cairan dan garam
  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40derajat
  Edukasi
Anjurkan melapor jika haluan urine <0.5
 
Ml/kg/jam dalam 6 jam
Anjurkan melapor jika BB bertahap > 1kg
 
dalam sehari
Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
 
dan keluaran urine
  Ajarkan Cara membatasi cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian duiretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
 
akibat diuretik
Kolaborasi pemberian continuous reanal
 
replecement terapi (CRRT)
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh
 
jika teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Edukasi Hemodialisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemampuan pasien/keluarga
 
menerima informasi
  Terapeutik
Persiapan materi dan alat peraga dan form
 
edukasi
  Jadwalkan waktu yang tepat untuk edukasi
  berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya
  Edukasi
Jelaskan pengertian, tanda dan gejala,
  dampak, diet, dan hal yang harus di
perhatikan pada pasien gagal ginjal
Jelaskan pengertian kelebihan dan
  kekurangan terapi hemodialisa serta prosedur
hemodialisa
  Jelaskan manfaat memonitor intake dan

 
 
Edukasi Nutrisi Parenteral
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
 
 
 
 
output cairan
Ajarka cara memantau kelebihan volume
cairan (mis. Pitting edema kenaikan BB
1kg=1L air, sesak napas)
Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian
nutrisi parenteral
Jelaskan potensi efek samping dan
komplikasi nutrisi parenteral
Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air
besar saat menjalani terapi parenteral
Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan
selama menjalani terapi parenteral mis.
Kondisi lokasi akses vena dan keadaan
selang infus
Anjurkan memeriksa mulut secara teratur
untuk tanda-tanda parotitis, glositis dan lesi
oral
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau kontra
indikasi cannulation mis. Limfedema,
mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
tujuan
Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
tusukan
Bersihkan area dengan desinfektan

 
 
 
 
 
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
infus
Berikan plester transfaran di tempat kanulasi
IV
Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa
kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
menghibur anak, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan mengukur
dari ujung telinga ke hidung lalu ke prosesus
xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata 56-
66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk
memastikan untuk memastikan masuk
kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi
lambung jika isi lambung tidak keluar
masukan selang 2,5-5cm dan coba aspirasi
kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan bunyi
udara dalam lambung dengn stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien dengan
plester hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
 pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak nyamanan
  pada hidung dan tenggorokan dan
kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang selang
  denngan ujung mengarah kebawah dan
masukan perlahan ke dalam lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang
 
sampai nasofaring
  Anjurkan menelan saat selang dimasukan
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital
  sign, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
 
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah
  dan posisi dorsal rekumben (wanita) supine
(laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran
 
merk kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau
 
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
 
rendah dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
 
kateter
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
  Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
 
jika perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat (
 
dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 
jika terjadi efek samping obat.
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 
perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
 
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
 
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 
protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
 
jika asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
  makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu

 
Manajemen Nutrisi parenteral
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Spesimen Darah
 
 
 
 
 
Manajemen Elekrolit
 
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral ( mis. Gangguan absobsi makanan
, mengistirahatkan usus, gangguan motilitas
usus gangguan enteral tidak memungkinkan)
Identifikasi jenis akses parenteral yang
diperlukan (mis. Perifer, sentral)
Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi
parenteral
Monitor kepatenan akses intra vena
Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik,
septik, metabolik0
Terapeutik
Hitung kebutuhan kalori
Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan
pemberian obat pada jalur Iv nutrisi parenteral
Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
nutrisi parenteral
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
Terapeutik
Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah sesuai
kebutuhan
Tampung spesium dalam kontainer yang
tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil sesuai
prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
diperlukan
Kirim spesimen ke laboratorium
TINDAKAN
Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak seimbangan
kadar elektrolit

 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan
kadar elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit melalui
cairan
Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping pemberian suplemen
elektrolit
terapeutik
Berikan cairan jika perlu
Berikan diet yang tepat
Pasang akses intra vena
Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan
ketidak seimbangan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit mis
via NGT, IV oral sesuai indikasi
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan
pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi
normal setelah pengukuran tekanan baji arteri
paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
 
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
 
kateter terpasang
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
  Observasi
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
 
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran (mis.
 
Menggunakan GCS)
  Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian,
 
memori masa lalu, mood, dan prilaku
  Monitor Vital sign
Monitor status pernapasan, AGD, oksimetri
  nadi, kedalaman napas, pola napas dan
usaha napas
Monitor parameter hemodinamikinvasif, jika
 
perlu
Monitor ICP (intra cranial presure) dan CPP
 
( cerebral perfusion presure )
  Monitor refleks kornea
  Monitor batuk batuk dan refleks muntah
Monitor irama otot, gerakan motor, gaya
 
berjalan, dan prpriosepsi
  Monitor kekuatan pegangan
  Monitor adanya tremor
  Monitor kesimetrisan wajah
Monitor gangguan visual,: diplopia,
  nistagmus, pemotongan bidang visual,
penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan
  Monitor keluhan sakit kepala
Monitor karakterisitik bicara: kelancaran,
 
kehadiran afasia, dan kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi tajam/tumpul, atau
 
panas/dingin
  Monitor parestesi ( mati ras dan kesemutan)
  Monitor pola berkeringant
  Monitor respons babinski
  Monitor respons cushing`
  Monitor balutan kraniotomi dan laminecttomi

 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Tanda Vital
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
terhadap adanya drainase
Monitor respons terhada pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi pemantauan
neurologis, jika perlu
Hindari aktifitas yang dapat
menyebabkanpeningkatan tekanan intra
cranial
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasi pemantauam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu,
TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

23. Hipovolemia D.0023

Definisi:
Penurunan Volume cairan intravaskuler, interstisial, dan atau
intraseluler

Penyebab:
1. Kelebihan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kepiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Tidak Tersedia 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
Meras lemas dan mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit Addison
2. Trauma/ perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia
L.03028 Definisi          
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel dan/
atau intraseluler
Luaran Utama :
Status Cairan
Luaran Tambahan :
Integritas Kulit dan Jaringan
Keseimbangan Asam Basa
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Penyembuhan Luka
Perfusi Perifer
Status Nutrisi
Termoregulasi
Tingkat Perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxymal 1 2 3 4 5
noctulnal dsypnea
(PND)
Edema anasarka 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena
1 2 3 4 5
jugularis
Suara nafas
1 2 3 4 5
tambahan
Kongsti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Jugular venous
1 2 3 4 5
pressure (JVP)
Kadar HB 1 2 3 4 5
Kadar HT 1 2 3 4 5
Central venous
1 2 3 4 5
pressure
Refluks
1 2 3 4 5
hepatojugular
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5

INTERVENSI

Intervensi Utama
Manajemen Hipovolemia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
Terapeutik
Hitung kebutuhan cairan
Berikan posisi modified trendelenbrug
Berikan asupan cairan oral
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
 
mendadak
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan iv isotonus
 
mis. Nacl, Rl
Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonus
 
mis. Glucosa 2.5%, Nacl 0.4%
  Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen syok Hipovolemik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi

  Monitor status cairan

Monitor tingkat kesadaran dan respon

 
pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformitiy open
 
wound/luka terbuka, tendemess/nyeri
tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada
 
perdarahan eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
Pasang kateter urine untuk menilai
 
produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab
 
elektrolit, dan darah rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L
 
pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Intervensi Pendukung  
Balut Tekan TINDAKAN
  OBSERVASI
  Monitor perban untuk memantau drainase
 luka
  Monitor jumlah dan warna cairan drainase
dari luka
  Periksa kecepatan dan kekuatan denyut
nadi distal
  Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian
kapiler distal
  TERAPETIK
  Pasang sarung tangan
  Tinggikan bagian tubuh yang cedera
diatas level jantung jika tidak ada fraktur
  Tutup luka dengan kasa tebal
  Tekan kasa dengan kuat diatas luka
selama fiksasi kasa dengan plester
setelah perdaran berhenti
  Tekan arteri (pressure point) yang
mengarah ke area perdarahan
  EDUKASI
  jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
  Anjurkan membatasi gerak pada area
cedera
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan
 
program pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
bergantian menemani pasien selama
 
dirawat dan menjalani program
pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama
 
menjalani program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung
 
program pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang
 
harus dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh
 
jika teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi
  dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan

Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
konsultasi ulang saat kontrol
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital
sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign
mis. Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah
atau konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus, jauh dari
persendian, kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau kontra
indikasi cannulation mis. Limfedema,
mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
tujuan
Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
tusukan
Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
mengamati darah diruang flash atau
dalam tabung
Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
infus
Berikan plester transfaran di tempat

 
 
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
kanulasi IV
Berikan label IV dengan tanggal dan
waktu
Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup
beberapa kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
menghibur anak, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan
mengukur dari ujung telinga ke hidung lalu
ke prosesus xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata
56-66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk
memastikan untuk memastikan masuk
kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi
lambung jika isi lambung tidak keluar
masukan selang 2,5-5cm dan coba
aspirasi kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan
bunyi udara dalam lambung dengn
stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien
dengan plester hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak
nyamanan pada hidung dan tenggorokan
dan kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang
selang denngan ujung mengarah kebawah
dan masukan perlahan ke dalam lubang
hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang
 sampai nasofaring
  Anjurkan menelan saat selang dimasukan
Konsultasi Via Telepon Observasi
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus
 
konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien
memahami informasi telepon (mis: defisit
 
pendengaran, kebingungan, hambatan
bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
 
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap
  situasi dan ketersediaan sistem
pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi
 
pemanggil dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan
 
evaluasi lebih lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
  keluarga untuk menerima telepon kembali,
jika diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis
 
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan
 
masa lalu dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat
  kesehatan saat ini sesuai dengan protokol
standar
Berikan tanggapan secara profesional
 
terhadap penerimaan atau penolakan ide
Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif
 
solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya
 
dalam perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
jelaskan masalah yang sedang dihadapi
 
pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat
 
dilakukan oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian
 
masing-masing solusi
Informasikan program pendidikan,
  kelompok pendukung kelompok swadaya
yang dapat dimanfaatkan pasien

Manajemen Akses Vena Sentral
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajeman Aritmia
 
 
 
 
 
Anjurkan meningkatkan kemandirian
menyelesaikan masalah
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan akses
vena sentral
Terapeutik
Pasang gown steril
Pasang sarung tangan steril
Pastikan jarum tidak tersumbat
Sambungkan three-way ke semua port
kateter vena
Isi semua lumen kateter vena dengan
NaCl atau heparinized saline
Atur posisi terlentang
Arahka kepala berlawan dengan tempat
dilakukan tindakan
Bersihkan kulit dengan antiseptik dan
tutup dengan dook steril
Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian
atas ari sternokleidomastoid, lateral arteri
karotis
Lakukan anaestesi lokal
Masukan jarum yang terpasang pada
syiringe kosong ke bagian tengah dari
segitiga yang terbentuk oleh dua ujung
bawah otot sternokleidomastoid dan
klavicula
Pastikan jarum masuk pada posisi lateral
arteri dengan jari tetap meraba arteri
karotis
Insersi dan lakukan aspirasi
kanulasi vena menggunakan teknik
seldinger saat terlihat darah
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
Kolaborasi
Kolaborasi Pemeriksaan Chest x-ray
untuk memastikan posisi kateter vena.
TINDAKAN
Observasi
Periksa onset dan pemicu arithmia
Identifikasi jenis arithmia
Monitor frekwensi dan durasi arithmia
Monitor keluhan nyeri dada ( instensitas,
lokasi, faktor pencetus, faktor pereda)
Monitor respons hemodinamik akibat
 arithmia
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor kadar elektrolit
  Terapeutik
  Berikan lingkungan yang tenang
Pasang jalan napas buatan mis OPA,
 
NPA, LMA, ETT jika perlu
  pasang akses intra vena
  Pasang Monitor jantung
  Relam EKG 12 sadapan
Periksa interval QT sebelum dan sesudah
  pemberian obat yang dapat
memperpanjang intervel QT
  lakukan manuver valsava
  Lakukan masege karotis unilateral
  Berikan oksigen sesuai indikasi
Siapkan pemasangan ICD (implentable
 
cardioverter defibrilator)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian arithmia
  Kolaborasi pemberian kardioversi
  Kolaborasi pemberian defibrilasi
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan
 
keras, pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan
 
konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
 
perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah
 
rutin dan elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
 
secara bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk
 
gas, pedas dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
Kolaborasi pemberain obat
 
antispasmodiak
Kolaborasi pemberain obat pengeras
 
faeces
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak
 
seimbangan kadar elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan
 
kadar elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit
 
melalui cairan
  Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping pemberian suplemen
 
elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan
 
penanganan ketidak seimbangan elektrolit
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
 
mis via NGT, IV oral sesuai indikasi
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan
kadar kalium mis. Peka rangsang, gelisah,
 
mual, muntah, tachikardi mengarah ke
bradikardi, AF dan SVT
Monitor irama jantung, frekweensi jantung
 
dan EKG
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk
 
pemeriksaan kalium
  Pasang akses IV line
  Berikan diet rendah kalium
  Edukasi
Anjurkan modifikasi diet rendah kalium,
 
jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
Kolaborasi pemberian insulin dalam
 
glucosa
Kolaborasi pemberian kalsium gluconas
 
10%
Kolaboarasi hemodialisis pada pasien
 
gagal ginjal
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalsemia
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan kadar
 
kalsium serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine
berlebih, haus berlebih, kelemahan otot,
 
kelemahan koordiansi, anoreksia,
obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo,
  kelemahan memori, sakit kepala, deprasi,
koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis.
  Disrithmi, prolonged PR interval, SB,
hipertensi, henti jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
Monitor adanya ketidak seimbangan
 
elektrolit
Monitor adanya indikasi batu ginjal mis.
  Nyeri terus menerus, mual, muntah,
hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang
mengandung kalsium mis. Makanan
 
kemasan, hidangan laut, kacang-
kacangan, brokoli, bayam dan suplemen
  Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-
 
buahan
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah
 
resorbsi tulang
  Kolaboeasi
Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi
 
hiperkalsemi, jika perlu
Manajemen perdarahan
TINDAKAN
Antepartum Dipertahankan
  Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis.
 
Jumlah, nyeri, dan adanya bekuan darah
  Identifikasi penyebab perdarahan
Identifikasi riwayat yang berhubungan
 
dengan perdarahan pada kehamilan awal
Identifikasi perkiraan usia gestasi
 
menggunakan HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai warna,
  jumlah, konsistensi dan bau perdarahan
(COCA: collor, odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau peningkatan
 
kekuatan tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan
 
kehilangan darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan,
 
irama dalam 1 menit)
  Monitor intke output
Monitor CTG terhadap insufisiensi
uteroplasenta (mis. Deselerasi, penurunan
 
variabilitas dan tidak ditemukan
akselerasi)
Monitor hasil pemeriksaan USG (mis.
  Letak plasenta, usia gestasi, keadaan
janin)
  Terapeutik
Resusitasi fetal jika ditemukan tanda
 
insufisiensi uretroplasenta)
  Pasang jalur IV
  Berikan oksigen
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
  Edukasi
Anjurkan tirah baring hingga perdarahan
 
berhenti
Anjurkan menurunkan resiko perdarahan
  (mis. Tidak berhubungan badan, tirah
baring, manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali perdarahan lama
 
dan baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Manajemen perdarahan
TINDAKAN
Antepartum tidak dipertahankan
  Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis.
 
Jumlah, nyeri, dan adanya bekuan darah
  Identifikasi penyebab perdarahan
Identifikasi riwayat yang berhubungan
 
dengan perdarahan pada kehamilan awal
Identifikasi perkiraan usia gestasi
 
menggunakan HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai warna,
  jumlah, konsistensi dan bau perdarahan
(COCA: collor, odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau peningkatan
 
kekuatan tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan
 
kehilangan darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan,
 
irama dalam 1 menit)
  Monitor intke output
  Terapeutik
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
  pasang Iv line
  Berikan Oksigen
  Fasilitasi proses berduka atau kehilangan
  Edukasi
Anjurkan menurunkan resiko perdarahan
(mis. Pembatasan meroko, tidak
 
berhubungan seksual, tirah baring, dan
manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali perdarahan lama
 
dan baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
  Kolaborasi tindakan kuret
Manajemen Perdarahan
TINDAKAN
Pervagina
  Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah
 
banyak, pusing, pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan abdomen
  (mis. TFU diatas umbilikus, teraba
lembek, benjolan)
  Monitor kesadaran dan vital sign
  Monitor kehilangan darah
  Monitor kadar HB
  Terapeutik
  Posisikan supine dan trendelenbrug
  Pasang oximetri nadi
  Berikan oksigen nasal kanule
  pasang IV dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk mengosongkan
 
kandung kemih
  Ambil darah untuk cek darah lengkap
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian uterotonika
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Manajemen Pervagina pasca
TINDAKAN
persalinan
  Observasi
Periksa uterus (mis.TFU sesuai hari
  melahirkan, membulat dan
keras/melembek
Identifikasi penyebab kehilangan darah
 
(mis. Atonia uteri atau robekan jalan lahir)
Identifikasi keluhan ibu ( mis. Keluar
 
bayak darah, pusing,pandangan kabur)
Identifikasi riwayat perdarahan pada
  kehamilan lanjut (mis. Abruption, PIH,
plasenta previa)
  Monitor resiko terjadinya perdarahan
  Monitor jumlah kehilangan darah
Monitor kadar HB, Ht, PT, APTT, sebelum
 
dan sesudah perdarahan
  Monitor fungsi neurologis
Monitor membran mukosa, bruising, dan
 
adanya petechie
  Terapeutik
Lakukan penekanan pada area
 
perdarahan, jika perlu
  Berikan kompres dingin, jika perlu
  Pasang oksimetri
  Berikan oksigen nasal canule
  Posisikan supine
Pasang IV line dengan selang infus
 
tranfusi
Pasang kateter untuk meningkatkan
 
kontraksi uterus
Lakukan pijat uterus untuk merangsang
 
kontraksi uterus
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian uterotonika, anti
 
koagulan, jika perlu
Manajemen Spesimen Darah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
  Terapeutik
  Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah
 
sesuai kebutuhan
Tampung spesium dalam kontainer yang
 
tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
 
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil
 
sesuai prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
 
diperlukan
  Kirim spesimen ke laboratorium
Manajemen syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardio fulmonal ( mis.
  Frekwensi dan kekuatan nadi, frlk napas,
TD, MAP)
Monitor status oksigenisasi (oksimetri,
 
nadi AGD)
Monitor status cairan (masukan dan
 
keluaran, turgor kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran dan respon
 
pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformitiy open
 
wound/luka terbuka, tendemess/nyeri
tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai
 
produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2 L
 
pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
 
urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak
 
seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
 
pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Hemodinamik Invasif TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
  sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
  Monitor curah jantung dan indeks jantung
  Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi
 
insersi setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan
 
perdarahan pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
  pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
  ulnaris sebelum kanulasi pada arteri
radialis
Pastikan set selang terangkai dan
 
terpasang dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang
 
dengan pemeriksaan x-ray, jika perlu
 Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
 
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke
  posisi normal setelah pengukuran tekanan
baji arteri paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
 
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan
 
pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas
 
selama kateter terpasang
24. Ikterik Neonatus D.0024
Definisi:
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24 jam
kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi

Penyebab:
1. Penurunan berat badan abnormal (> 7-8 % pada bayi baru lahir yang
menyusui ASI, pada bayi baru lahir yang menyusui ASI, > 15 % pada
bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Profil darah abnormal (hemolisis,
bilirubin serum total >2mg/dL, bilirubin
serum total >2mg/dL, bilirubin serum
total pada rentang resiko tinggi
menurut usia pada normogram
spesifik waktu)
2. Membran mukosa kuning
3. Kulit kuning
4. Sklera kuning

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak Tersedia Tidak tersedia

Kondisi Klinis Terkait

1. Neonatus
2. Bayi prematur

L.14125 Definisi          
Proses Penyesuaian fungsional Neonatus dari kehidupan intra uterin ke
ekstra uterin
Luaran Utama :
Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan :
Adaptasi Neonatus
Berat Badan
Eliminasi Fekal
Organisasi Perilaku Bayi
Status Nutrisi Bayi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Berat Badan 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Membran
1 2 3 4 5
mukosa kuning
Kulit kuning 1 2 3 4 5
Sklera kuning 1 2 3 4 5
Prematuritas 1 2 3 4 5
Keterlambatan
pengeluaran 1 2 3 4 5
feses
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
ktifitas
1 2 3 4 5
ekstremitas
Respon terhadap
1 2 3 4 5
stimulus sensorik
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Foto Terapi Neonatus TINDAKAN
  Observasi
  Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan
 
usia gestasi dan berat badan
  Monitor suhu dan vital sign setiap 4 jam
  Monitor efeksamping foto terapi
  Terapeutik
Siapkan lampu foto terapi dan inkubator atau
 
kotak bayi
  lepaskan pakaian bayi kecuali popok
  Berikan penutup mata pada bayi
Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit
 
bayi (30cm)
Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
 
secara berkelanjutan
Ganti segera alas atau popok bayi jika
 
BAB/BAK
Gunakan linen berwarna putih agar
 
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
  Edukasi
  Anjurkan Ibu menyusui 20-30 menit
  Anjurkan Ibu menyusui sesering mungkin
  Kolaborasi
Pemeriksaa darah vena bilirubin direk dan
 
indirek
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu ruangan 21-24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan2x
 
dalam sehari
  rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
 
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika
 
tali pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika basah
  kenakan pakaian bayi dari bahan katun
 
 
 
Intervensi Pendukung
Pemantauan Tanda Vital
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemantauan Hasil Laboratorium
 
 
 
 
Pemantauan Tanda Vital
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping ASI pada bayi >6 bulan
 
TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan
penampilan klinis pasien
Terapeutik
Ambil sampel darah/sputum/pus/jaringan atau
lainnya sesuai protokol
Interpretasikan hasil pemeriksaan
laboratorium
Kolaborasi
kolaborasi dengan dokter jika hasil
laboratorium memerlukan intervensi media
TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
 Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pengambilan Sampel Darah
TINDAKAN
Vena
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena
 
sesuai indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah
yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan
 
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula,
shunt arterovena
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
Lebarkan pembuluh darah dengan thorniquet
 
dan mengepalkan tinju
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut 20-
 
30 derajat
  Aspirasi sampel darah
  Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit
 
berikan balutan
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
  metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam,
 
sesuai prosedur
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
 
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu ruangan 21-24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan2x
 
dalam sehari
  rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
 
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika
 
tali pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika basah
  kenakan pakaian bayi dari bahan katun
  Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
  Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
 
pendamping ASI pada bayi >6 bulan
Skrining bayi Sebelum
TINDAKAN
Pemulangan
  Observasi
Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk
 
dilakukan pemulangan
  Terapeutik
  lakukan skrining tumbuh kembang bayi
lakukan skrining pendengaran dengan test
gangguan pendenganran otoaoustic
 
Emissions (OAE) Auditpri brain stem
Response ABR)
lakukan pemeriksaan oximetri nadi, untuk
  mengidentifikasi bayi yang memiliki penyakit
jantung bawaan kritis
Lakukan skrining hipotiroid kongenital, jika
 
perlu
  Edukasi
Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan
 
prosedur skrining
Ajarkan mengamati dan menilai prilaku bayi
 
terkait kemampuan pendengaran bayi
Informasikan kepada orang tua pentingnya
 
menindaklanjuti hasi skrining.`
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan pasien
Identifikasi perilaku dan rutinitas normal
 
pasien
Identifikasi persepsi pasien tentang status
 
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal yang memerlukan
 
respons segera
  Periksa tanda gejala atau masalah saat ini
Monitor kemampuan pasien untuk melakukan
 
aktivitas perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
Monitor strategi penanggulangan yang
 
digunakan oleh pasien dan keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
  Monitor kulit pada pasien beresiko tinggi
Monitor tanda dan ketidakseimbangan cairan
 
dan elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan pendarahan pada
 
pasien beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
Tetapkan frekwensi pengumpulan dan
 
interpretasi data
tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil
 
atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test diagnostik
  Interpretasikan hasil test diagnostik
  Ambil dan analisa data laboratorium
Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan
 
pemantauan
Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu
 
dokter tentang perubahan yang signifikan
bandingkan status saat ini dengan status
  sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi pasien
Analisa beberapa program medis dan pastikan
 
keamanan dan ketepatannya
 sediakan lingkungan yang tepat sesuai
keinginan ( mencocokan kompetensi perawat
dengan kebutuhan perawatan pasien , rasio
 
pasien dengan perawat, menyediakan staf
pelengkap yang memadai, memastikan
kesinambungan perawatan)
  Edukasi
Jelaskan Hasil test diagnostik kepada pasien
 
dan keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
Kolaborasi dengan tim medis untuk
  melakukan pemantauan hemodinamic invasif
dan pemantauan ICP

25. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

D.0025
Definisi:
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan
tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat
ditingkatkan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Membrane mukosa lembab
meningkatkan keseimbangan cairan 2. Asupan makanan dan cairan
adekuat untuk kebutuhan harian
3. Turgor jaringan baik
4. Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Urin berwarna kuning bening
dengan berat jenis dalam rentang
normal
2. Haluaran urin sesuai dengan
asupan
3. Berat badan stabil

Kondisi Klinis Terkait

1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan anteral atau parenteral
L.03020 Definisi          
Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Luaran Utama :
Keseimbangan Cairan
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Elektrolit
Perilaku Kesehatan
Statsu Cairan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Pengeluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban
1 2 3 4 5
membran mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5
rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Pemantauan Cairan TINDAKAN

  Observasi

  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi

  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit

  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine

  Monitor kadar albumin dan protein

Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
 
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan

  Terapeutik

Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan

 
kondisi pasien
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Edukasi Terapi Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang
IV cateter
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan cairan
Jelaskan indikator pemberian terapi cairan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan
darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah
vena mis. Usia, tujuan insersi vena, pembuluh
darah lurus, jauh dari persendian, kondisi
ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau kontra indikasi
cannulation mis. Limfedema, mastektomi,
limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan tujuan
Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat tusukan
Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan jarum
dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung infus
  Berikan plester transfaran di tempat kanulasi IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
 
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa kali
 
jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan menghibur
 
anak, jika perlu
Manajemen Demam TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake output cairan
Monitor komplikasi akibat demam mis. Kejang,
  penurunan kesadaran, kadar elektrolit abnormal,
ketidak seimbangan asam basa, arithmia
  Terapeutik
Tututpi badan dengan selimut atau pakaian
  dengan tepat mis. Selimut pakaian tebal saat
dingin, pakaian tipis saat meras panas
  Lakukan tepid seponge jika perlu
  Berikan oksigen jika perlu
  Edukasi
  Anjurka tirah baring
  Anjurkan banyak minum
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan ellektrolit
  Kolaborasi pemberian anti piretik
  Kolaborasi pemberian antibiotik
Manajemen Hipovolemia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
  Monitor intake dan output cairan
  Terapeutik
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan cairan
  Berikan posisi modified trendelenbrug
  Berikan asupan cairan oral
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
 
mendadak
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan iv isotonus mis.
 
Nacl, Rl
 Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonus mis.
 
Glucosa 2.5%, Nacl 0.4%
  Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
 
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
 Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program pengobatan
 
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
 
buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
 Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat

26. Kesiapan Peningkatan Nutrisi

D.0026
Definisi:
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme dan dapat ditingkatkan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Makan teratur dan adekuat
meningkatkan nutrisi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan penge tahuan 1. Penyiapan dan penyimpanan
tentang pilihan makanan dan cairan makanan dan minuman yang aman
yang sehat 2. Sikap terhadap makanan dan
2. Mengikuti standar asupan nutrisi minuman sesuai dengan tujuan
yang tepat (mis. piramida makanan, kesehatan.
pedo man American Diabetic
Association atau pedoman lainnya

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

L.03030 Definisi      
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Luaran Utama :
Status Nutrisi
Luaran Tambahan :
Perilaku Mempertahankan Berat Badan
Perilaku Meningkatkan Berat Badan
Perilaku Menurunkan Berat Badan
Status Nutrisi Bayi
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Porsi makan yang
1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
mengunyah
Kekeuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi
keinginan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan nutrisi
Pengetahuan
tentang pilihan 1 2 3 4 5
makanan sehat
Pengetahuan
tentang pilihan 1 2 3 4 5
minuman sehat
Pengetehuan
tentang standar
1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang
tepat
Penyiapan dari
penyimpanan
1 2 3 4 5
minuman yang
aman
Penyiapan dari 1 2 3 4 5
penyimpanan
 makanan yang
aman
Sikap terhadap
makanan/ minuman
1 2 3 4 5
sesuai dengan
tujuan kesehatan
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Perasaan cepat
1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks masa tubuh 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit
1 2 3 4 5
trisep
Membran mukosa 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien dan keluarga menerima informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa
 
lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
 
diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30 menit
 
setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan
 
diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
 
yang akan diubah
  Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB, tekanan
  darah, kenaikan BB, dan kebiasaan membeli
makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang yang
 
realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
 
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
 
pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
 
diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Edukasi Nutrisi Parenteral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
 Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian nutrisi
 
parenteral
Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi
 
nutrisi parenteral
Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar
 
saat menjalani terapi parenteral
Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama
  menjalani terapi parenteral mis. Kondisi lokasi akses
vena dan keadaan selang infus
Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk
 
tanda-tanda parotitis, glositis dan lesi oral
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
 
insulin meningkat mis. Penyakit kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
  uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan Vital
 
sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
 
darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 
mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian benda
 
keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
 
penggantian karbohidrat dan bantuan proifesional
kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
  Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap
 
saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
  Anjurkan monitor kadar gula darah secara berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas medis
 
tentang penyesuaian program pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral agen, dan
 
olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
Manajemen Nutrisi
TINDAKAN
parenteral
  Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
( mis. Gangguan absobsi makanan ,
 
mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usus
gangguan enteral tidak memungkinkan)
Identifikasi jenis akses parenteral yang diperlukan
 
(mis. Perifer, sentral)
  Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi parenteral
  Monitor kepatenan akses intra vena
  Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik, septik,
 
metabolik0
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan kalori
  Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
  Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
  Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan pemberian
 
obat pada jalur Iv nutrisi parenteral
  Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi
 
parenteral
Penentuan tujuan Bersama TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tujuan yang akan dicapai
  Identifikasi cara mencapai tujuan secara konstruktif
  Terapeutik
  Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
  Tetapkan skala pencapaian tujuan
fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi
 
langkah kecil yang mudah dilakukan
Berikan batasan pada peran perawat dan pasien
 
secara jelas
Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi
 
tukuan
Diskusikan pengembangan rencana untuk
 
mencapai tujuan
Prioritaskan aktifitas yang dapat membantu
 
pencapaian tujuan
Fasilitasi dan mengidentifikasi hasil yang dapat
 
diharapkan untuk setiap tujuan
  tetapkan batas waktu yang realistis
  Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan
Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai
 
kemaajuan sesuiai tujuan
  Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
  Edukasi
  Anjurkan mengenal masalah yang dialami
  Anjurkan mengembangkan harapan realistis
Anjurkan mengidentifikasi kekuatn dan kemampuan
 
sendiri
Anjurkan menngidetifikasi nilai dan sistem
 
kepercayaan saat mendapatkan tujuan
Anjurkan mengidentidikas tujuan realistis dan dapat
 
dicapai

27. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

D.0027
Definisi:
Variasi kadar glucosa darah naik/turun dari rentang normal

Penyebab:
Hiperglikemia :
1. Disfungsi pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia :
1. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)
3. Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau pituitari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan Neoplasma
8. Gangguan metabolik bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomat,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Hipoglikemia : Hipoglikemia :
1. Mengantuk 1. Gangguan koordinasi
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam darah/urin
Hiperglikemia : rendah
1. Lelah atau lesu Hiperglikemia :
1. Kadar glukosa dalam darah/urin
tinggi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Hipoglikemia : Hipoglikemia :
1. Palpitasi 1. Gemetar
2. Mengeluh lapar 2. Kesadaran menurun
Hiperglikemia : 3. Perilaku aneh
1. Mulut kering 4. Sulit bicara
2. Haus meningkat 5. Berkeringat
Hiperglikemia :
1. Jumlah urin meningkat

Kondisi Klinis Terkait

1. Diabetes melitus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gestasional
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parenteral total (TPN)

L.03022 Definisi          
Kadar glukosa darah berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Kestabilan Kadar Glukosa Darah

Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perilaku Mempertahankan Berat Badan
Perilaku Menurunkan Berat Badan
Status Antepartum
Status Intrapartum
Status Nutrisi
Status Pascapartum
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil

Cukup Sedan Cukup Meningka

  Menurun
Menurun g Meningkat t
  1 2 3 4 5
koordinasi 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
 
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/ lesu 1 2 3 4 5
 Keluhan lapar 1 2 3 4 5
Gemetar 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
 
Cukup Sedan Cukup
  Memburuk Membaik
Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Kadar glukosa dalam
1 2 3 4 5
darah
Kadar glukosa dalam
1 2 3 4 5
urine
Pailpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
  kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis.
  Poli uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan,
pandangan kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit,
 
dan Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan
  gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
 
ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 
secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
 
olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
 
benda keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
 
asupan cairan, penggantian karbohidrat dan
bantuan proifesional kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein
 
sesuai diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang
 
tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral
 
agen, dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis.
 
Tanda gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung
 
program pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang
 
harus dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh
 
jika teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 
dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat
 
dan makanan
 Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-
 
30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan
 
yang di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan pengobatan
  tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
 
meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
 
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan
 
dukungan pada pasien selama pengobatan
  Edukasi
Jelaskan manfaat dan efeksamping
 
pengobatan
Jelaskan strategi mengelola efeksamping
 
obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
  kembali/pembelian kembali dan pemantauan
sisa obat
Jelaskan keuntungan dan kerugia program
 
pengobatan
Informasikan fasilitas kesehatan di rs
 
pertamina cirebon
  Anjurkan memonitor keefektipan pengobatan
  Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang
  tidak dimengerti sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
 
mandiri
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
 
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
 
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
 
yang telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang
 
baik dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
 
timeline dan penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik

 
 
 
Manajemen Teknologi Kesehatan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
jika perlu
Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi
efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
jika terjadi efek samping obat.
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi penggunaan peralatan
untuk mendukung kesehatan pasien
Monitor pengaruh penggunan peralatan
padaasfek fisiologis, psikologis, dan fungsi
sosial pasien
Terapeutik
Sediakan peralatan siaga atau kegawat
daruratan , jika perlu
Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien,
sesuai protokol
Pertahankan peralatan dalam keadaan baik
kalibrasi peralatan secara rutin
Simpan peralatan darurat ditempat yang
mudah dijangkau
Verifikasi data yang diunduh dari
peralatanbiomedis ke catatan kesehatan
elektronik
tampilkan ringkasan klinis dananalisis
lecenderungan data terkait kondisi pasien
Bandingkan data kondisi pasien yang di
peroleh dari peralatan dengan hasil
pengkajian perawat
Fasilitasi pengambilan keputusan tis terkait
peggunaan peralatan pendukung kehidupan,
jika perlu
Fasilitasi interaksi antara anggota keluarga
dan pasien yang menerima peralatan
pendukung
Edukasi
Jelaskan potensi resiko dan manfaat
penggunaan peralatan
Ajarkan cara mengoprasionalkan peralatan
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan elektromedis untuk
  pengecekanperalatan secara berkala, jika
perlu
Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainya
  terkait rekomendasi peralatan yang sesuai
untuk pasien
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi
asupan gizi ( mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan, agama, mengunyah
 
tidak adekuat, gangguan menelan,
penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis.
 
Kering, tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis.
  Berbentuk sendok, retak, mudah patah, dan
bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis.
  Fungsi motorik wajah, refleks menelan, dan
refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
  kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT,
elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis.
  Indexs masa tubuh, pengukuran pinggang,
dan ukuran lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
 
dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi
 
label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
 
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
 sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
 
iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
 
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
 
dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
 
efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau
 
setelah makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
 
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Subkutan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
 
dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
 
efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Lakukan teknik aseptik
  Pilih jarum suntik yang sesuai
  Rotasilkan lokasi injeksi secara sisitematis
Hindari area kulit yang memar, radang,
 
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan daerah perut saat memberikan
 
heparin secara subkutan
Tusukan jarum dengan cepat pada sudut 45-
 
90 derajat tergantung pada ukuran tubuh
  Hindari memijat area suntikan
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
injeksi obat secara mandiri
Perawatan Kehamilan Resiko
TINDAKAN
Tinggi
  Observasi
Identifikasi Faktor resiko kehamilan (mis.
  Diabetes, hipertensi, lupus, herpes, epilepsi,
HIV)
  Identifikasi riwayat obstetri
  Identifkasi sosial dan demografi
  Monitor status fisik dan psikososial selama
 kehamilan
  Terapeutik
  dampingi ibu saat merasa cemas
Diskusikan seksualitas yang aman selama
 
hamil
  Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
Diskusikan persiapan persalinan dan
 
kelahiran
  Edukasi
Jelaskan resiko janin mengalami kelahiran
 
prematur
Informasikan kemungkinan intervensi selama
 
proses kelahiran
  Anjurkan meningkatkan perawatan diri
Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan istirahat
 
yang cukup
  Ajarkan cara menghitung gerakan janin
  Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis.
Perdarahan vagina merah terang, perubahan
cairan ketuban, penurunan gerakan janin,
  kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala,
gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan
penambahan berat badan yang cepat
dengan edema wajah)
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
 
tanda dan bahaya kehamilan.
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan
 
yang dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga
 
terhadap pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada
 
pasien dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika
akan dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan
 
untuk pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang
 
dituju dengan aman
  Edukasi
  Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 
mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat selama
 
dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain

28. Menyusui Efektif D.0028

Definisi:
Pemberian ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi

Penyebab:
Fisiologis :
1. Hormon oksitosin dan prolaktin adekuat
2. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4. Puting menonjol
5. Bayi aterm
6. Tidak ada kelainan bentuk pada mulut bayi

Situasional :
1. Rawat gabung
2. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3. Faktor budaya

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Ibu merasa percaya diri
selama proses menyusui
Objektif
1. Bayi melekat pada payudara ibu
dengan benar
2. Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam
24 jam.
4. Berat badan bayi meningkat
5. ASI menetes/memancar
6. Suplai ASI adekuat
7. Puting tidak lecet setelah minggu
kedua

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia 1. Bayi tidur setelah menyusui
2. Payudara ibu kosong setelah
menyusui
3. Bayi tidak rewel dan menangis
setelah menyusui

Kondisi Klinis Terkait

1. Status kesehatan ibu baik
L.03029 Definisi
Kemampuan memberikan ASI secara langsung dari payudara kepada bayi
dan anak untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Luaran Utama :

Status Menyusui
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Kinerja Pengasuh
Perlekatan
Status Nutrisi Bayi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Meningka Cukup
  Meningka Sedang Menurun
t Menurun
t
  1 2 3 4 5
Perlekatan bayi pada
1 2 3 4 5
payudara ibu
Kemampuan ibu
memposisikan bayi 1 2 3 4 5
dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8
1 2 3 4 5
kali /24 jam
Berat badan bayi 1 2 3 4 5

Tetesan/ pancaran ASI 1 2 3 4 5

Suplai ASI adekuat 1 2 3 4 5
Puting tidak lecet
setelah 2 minggu 1 2 3 4 5
melahirkan
Kepercayaan diri ibu 1 2 3 4 5
Bayi tidur setelah
1 2 3 4 5
menyusu
Payudara ibu kososng
1 2 3 4 5
setelah menyusui
Intake bayi 1 2 3 4 5
Hisapan bayi 1 2 3 4 5
Lecet pada puting 1 2 3 4 5
Kelelahan maternal 1 2 3 4 5
Kecemasan meternal 1 2 3 4 5
Bayi rewel 1 2 3 4 5
Bayi menangis setelah
1 2 3 4 5
menyusu

INTERVENSI
Intervensi Utama
KOnseling Laktasi
 
 
 
 
 
Promosi ASI Ekslusif
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
dilakukan konseling menyusui
Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama
proses menyusui
Terapeutik
Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis duduk
sama tinggi, dengarkan permasalan ibu, )
berikan pujian terhadap prilaku ibu yang benar
Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhn ibu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada
antenatal, intranatal dan postnatal
terapeutik
Fasilitasi ibu melakukan IMD(Inisiasi Menyusu
Dini)
Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa
menyusu
Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu
selama kegiatan menyusui berlangsung
Diskusikan dengan keluarga tentang asi ekslusif
Edukasi
Jelaskan manfaat menyusui bagi bayi dan ibu
Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari
 untuk mempertahankan dan meningkatkan
produksi ASI
Jelaskan tand-tanda bayi cukup ASI (mis BB
  meningkat, BAK lebih dari 10x/hari warna urine
tidak pekat
  Jelaskan manfaat rawat gabung
Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
 
setelah lahir
Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi
 
hanya dengan ASI
Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah
 
lahir sesuai kebutuhan bayi
Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan
  memeras, walaupun kondisi ibu atau bayi
terpisah.
Intervensi Pendukung  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu ruangan 21-24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan2x
 
dalam sehari
  rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
 
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika tali
 
pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika basah
  kenakan pakaian bayi dari bahan katun
  Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
  Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan pendamping
 
ASI pada bayi >6 bulan
Promosi ASI Ekslusif TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada
 
antenatal, intranatal dan postnatal
  terapeutik
Fasilitasi ibu melakukan IMD(Inisiasi Menyusu
 
Dini)
  Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa
 
menyusu
Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu
 
selama kegiatan menyusui berlangsung
  Diskusikan dengan keluarga tentang asi ekslusif
  Edukasi
  Jelaskan manfaat menyusui bagi bayi dan ibu
Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari
  untuk mempertahankan dan meningkatkan
produksi ASI
Jelaskan tand-tanda bayi cukup ASI (mis BB
  meningkat, BAK lebih dari 10x/hari warna urine
tidak pekat
  Jelaskan manfaat rawat gabung
Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
 
setelah lahir
Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi
 
hanya dengan ASI
Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah
 
lahir sesuai kebutuhan bayi
 Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan
  memeras, walaupun kondisi ibu atau bayi
terpisah.
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan yang
 
dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga terhadap
 
pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
 
dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika akan
dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan untuk
 
pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju
 
dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 
pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 
mandiri di rumah
  Anjurkan berprilaku hidup sehat selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain
Pijat laktasi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kondisi mamae dan puting
  Identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
  Identifikasi pengetahuan ibu tentang menyusui
  Terapeutik
  Posisikan ibu dengan nyaman
Pijat mulai dari kepala , leher, bahu, punggung
 
dan payudara
  pijat dengan lembut
  pijat secara melingkar
  pijat secara rutin setiap hari
 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
  dalam menyusui dengan memberikan pujian
terhadap perilaku positif ibu
  Libatkan suami dan keluarga
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
  Jelaskan manfaat tindakan

29. Menyusui Tidak Efektif D.0029

Definisi:
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidak puasan atau kesukaran
pada proses menyusui

Penyebab:
Fisiologis :
1. Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada neonatus (mis. Prematuritas, sumbing)
3. Anomali payudara ibu (mis. Puting yang masuk ke dalam)
4. Ketidakadekuatan refleks oksitoksin
5. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6. Payudara bengkak
7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar

Situasional :
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode
menyusui.
3. Kurang dukungan keluarga
4. Faktor budaya

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif
1. Bayi tidak mampu melekat pada
payudara ibu
2. ASI tidak menetes/memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam
24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus menerus
setelah minggu kedua

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
Tidak tersedia Obyektif
1. Intake bayi tidak adekuat
2. Bayi menghisap tidak terus
menerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi reweldan menangis terus
dalam jam-jam pertama setelah
 menyusui
5. Menolak untuk menghisap

Kondisi Klinis Terkait

1. Abses payudara
2. Mastitis
3. Carpal tunnel syndrome

L.03029 Definisi
Kemampuan memberikan ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan
anak untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Luaran Utama :
Status Menyusui
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Kinerja Pengasuh
Perlekatan
Status Nutrisi Bayi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Meningka Cukup
  Meningka Sedang Menurun
t Menurun
t
  1 2 3 4 5
Perlekatan bayi pada
1 2 3 4 5
payudara ibu
Kemampuan ibu
memposisikan bayi 1 2 3 4 5
dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8
1 2 3 4 5
kali /24 jam
Berat badan bayi 1 2 3 4 5
Tetesan/ pancaran ASI 1 2 3 4 5
 Suplai ASI adekuat 1 2 3 4 5
Puting tidak lecet
setelah 2 minggu 1 2 3 4 5
melahirkan
Kepercayaan diri ibu 1 2 3 4 5
Bayi tidur setelah
1 2 3 4 5
menyusu
Payudara ibu kososng
1 2 3 4 5
setelah menyusui
Intake bayi 1 2 3 4 5
Hisapan bayi 1 2 3 4 5
Lecet pada puting 1 2 3 4 5

Kelelahan maternal 1 2 3 4 5
Kecemasan meternal 1 2 3 4 5
Bayi rewel 1 2 3 4 5
Bayi menangis setelah
1 2 3 4 5
menyusu

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi Menyusui TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
  Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan
 
kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 
kesepakatan
  Beriakan kesempatan untuk bertanya
Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
 
dalam menyusui
Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,
 
tenaga kesehatan dan masyarakat
  Edukasi
  Berikan konseling menyusui
  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan (lacth
 
on) dengan benar
Ajarkan peraewatan payudara antepartum
 
dengan mengkompres
  dengan kapas yang telas diberikan minyak
 kelapa
Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis
 
memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)

Konseling Laktasi TINDAKAN

  Observasi
Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
 
dilakukan konseling menyusui
  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama
 
proses menyusui
  Terapeutik
Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis duduk
 
sama tinggi, dengarkan permasalan ibu, )
  berikan pujian terhadap prilaku ibu yang benar
  Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
 
kebutuhn ibu
Intervensi Pendukung  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi

  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu ruangan 21-24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan2x
 
dalam sehari
  rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
 
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika tali
 
pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika basah
  kenakan pakaian bayi dari bahan katun
  Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
  Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan pendamping
 
ASI pada bayi >6 bulan
Manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 
kualitas, intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
 
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 
neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap respons
 
nyeri
  Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 
sudah diberikan
  Monitor efek samping penggunaan analgetik
  Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
 
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
  Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis.
 Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 
pemilihan strategi meredakan nyeri
  Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategis meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
 
mengurangi rasa neri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Dukungan Emosional Tindakan
  OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
 
pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,
 
marah dan sedih
Buat pernyataan supportif atau empati selama
 
fase berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
 
selama ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
 
bersalah dan malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
Anjurkan mengungkapkan pengalaman
  emosional sebelumnya dan pola respon yang
biasa digunakan
Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan
 
yang tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
Dukungan Tidur TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pola aktifitas tidur
  Identifikasi faktor pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan minuman yang
 
mengganggu tidur
  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
  Terapeutik
  Modifikasi lingkungan
  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
  Tetapkan jadwal tidur rutin
lakukan prosedur untuk meningkatkan
 
kenyamanan
Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau
 
tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
  Edukasi
  Jelaskan pentingnya siklus tidur selama sakit
  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
 
mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
 
mengandung supresor terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
 
gangguan pola tidur
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
 
nonfarmakologi lainnya
Perawatan Luka TINDAKAN
  Observasi
Monitor karakteristik luka (mis. Drainasew, warna,
 
ukuran, bau)
  Monitor tanda infeksi
  Terapeutik
  lepaskan balutan dan plester secara perlahan
  Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau pembersih
 
nontoksik, sesuai kebutuhan
  Bersihkan jaringan nekrotik
  Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
  pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan
 
perawatan luka
  ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
 
sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
 
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral, sesuai
 
indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
 
transkutaneuos), jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
 
dan protein
  Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan yang
 
dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga terhadap
 
pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
 
dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika akan
dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan untuk
 
pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju
 
dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan pengobatan
 
selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 
mandiri di rumah
  Anjurkan berprilaku hidup sehat selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain
Perawatan Kanguru TINDAKAN
  Observasi
monitor faktor orang tua yang mempengaruhi
 
keterlibatannya dalam perawatan
  terapeutik
Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam
 
perawatan
Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman dan
 
hangat
  Berikan kursi pada ibu bayi, jika perlu
Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada
 
orang tua
Miringkan kepala bayi kesalahsatu sisi kanan
  atau kiri dengan kepala sedikit tengadah
(ekstensi)
Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan
 
hiperekstensi
Biarka bayi telanjang hanya mengenakan popok,
 
kaus kaki dan topi
 Posisikan panggul dan lengan bayi dalam posisi
 
pleksi
Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang
 
atau pengikat lainnya
Buat ujung pengikat tepat berada dibawah kuping
 
bayi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru
Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang
 
tua dan bayi
Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang
 
nyaman dengan bagian depan terbuka

30. Obesitas D.0030

Definisi:
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin serta melampaui kondisi berat badan lebih
(overweight)
 Penyebab:
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makannan campuran pada bayi.
11. Asupan kalsium rendah pada anak-anak
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa
bayi, termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5 bulan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. IMT >27kg/m2( pada dewasa) atau
lebih dari presentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin (pada anak)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Tebal lipatan kulit trisep >25mm

Kondisi Klinis Terkait

1. Gangguan genetik
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes melitus maternal

L.03018 Definisi
Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan
usia dan jenis kelamin
Luaran Utama :

Berat Badan
Luaran Tambahan :
Perilaku Menurunkan Berat Badan

Status Nutrisi
Tingkat Ansietas
Tingkat Kepatuhan
Tingkat Pengetahuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Memburu Sedan Membai
  Memburu Membai
k g k
k k
  1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
Indeks massa tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
KOnseling Nutrisi
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
 membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi

  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu

Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
 
tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
  kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
  uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
 
Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 
mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
 
benda keton urine, jila perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
 
penggantian karbohidrat dan bantuan
proifesional kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai
 
diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral agen,
 
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu

Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika

 
asupan oral dapat toleransi

  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
  agama, mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis. Kering,
 
tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
 
motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
 
kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan

 
 
 
 
 
 
Perencanaan Pulang
 
 
 
 
 
 
 
 
31. Risiko Berat Badan Lebih
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. Indexs
masa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit
Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
denangan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemulangan pasien
Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan
yang dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga terhadap
pendidikan kesehatan
terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang pelayanan rujukan , jika akan
dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan untuk
pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju
dengan aman
Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan secara
mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
perawatan secara mandiri
Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
kepada tim kesehatan lain
D.0031
 Definisi:
Beresiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang
tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin

Faktor resiko
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivi
tas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi.
11. Asupan kalsium rendah pd anak anak
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa
bayi,
termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5 bulan.

Kondisi Klinis Terkait

1. Gangguan genetik
2. Hipotiroid
3. Diabetes melitus gestasional
4. Pola hidup kurang aktivitas

L.03018 Definisi
Akumulasi bobot tubuh sesuai
dengan usia dan jenis kelamin
Luaran Utama :
 Berat Badan
Luaran Tambahan :
Perilaku Menurunkan Berat Badan
Status Nutrisi
Tingkat Ansietas
Tingkat Kepatuhan
Tingkat Pengetahuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Memburu Sedan Membai
  k
Memburu
g
Membai
k
k k
  1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
Indeks massa tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
 
dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan form
 
diet)
  Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan
 
dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat
 
dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-
 
30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
Rekomendasikan resep makanan sesuai
 
diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan
kebiasaan membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan
 
panjang yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program
  diet dalam mengevaluasi kecukupan
asupan makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
 
NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 
perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
 
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
 
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 
protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
 
jika asupan oral dapat toleransi
   
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
  makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
  menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
 
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
 
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
 
yang telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang
 
baik dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara
 
reguler
  buat perencanaan tindakan yang memiliki
 timeline dan penanggung jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara
 
akurat
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
Periksa mulut untuk residu pada akhir
 
makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut
 
sebelum makanan
Sediakan lingkungan yang menyenangkan
  selama waktu amkan (mis simpan urinal,
pispot agar tidak terlihat)
Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
 
makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 
memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
Pertahankan perhatian saat memberikan
 
makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
Anjurkan orang tua atau keluarga
  membantu memberikan makanan kepada
pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik yang
 
adekuat sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum
 
makan, jika perlu
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa
  residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
Monitor tetesan makanan pada pompa
 
setiap jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24
  jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral, jika perlu
 Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam,
 
jika perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian
 
makanan via selang
Berikan tanda pada selang untuk
 
mempertahankan lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
 
selama pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
peluk dan bicara dengan bayi selama
  diberikan makan untuk menstimulus
aktifitas makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6
  jam selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1
  jam sebelum prosedur atau pemindahan
pasien
Hindari pemberian makananan jika residu
  dari 150cc atau lebih dari 110%-120% dari
jumlah makanan tiap jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi
asupan gizi ( mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan, agama, mengunyah
 
tidak adekuat, gangguan menelan,
penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh,
dan perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis.
 
Kering, tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis.
  Berbentuk sendok, retak, mudah patah, dan
bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis.
  Fungsi motorik wajah, refleks menelan, dan
refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
 Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
  darah, lendir, dan eliminasi yag tidak
teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
  kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT,
elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis.
  Indexs masa tubuh, pengukuran pinggang,
dan ukuran lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan
 
yang dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga
 
terhadap pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada
 
pasien dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika
akan dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan
 
untuk pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang
 
dituju dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 
pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 
mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat selama
 
dirumah
 Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain

32. Risiko Defisit Nutrisi D.0032

Definisi:
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme

Faktor resiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)

Kondisi Klinis terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn's
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
L.03030 Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Luaran Utama :
Status Nutrisi
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Eliminasi Fekal
Fungsi Gastrointestinal
Nafsu Makan
Perilaku Meningkatkan Berat Badan
Status Menelan
Tingkat Depresi
Tingkat Nyer
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Porsi makan yang
1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
mengunyah
Kekeuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
nutrisi
Pengetahuan tentang 1 2 3 4 5
pilihan makanan
 sehat
Pengetahuan tentang
pilihan minuman 1 2 3 4 5
sehat
Pengetehuan tentang
standar asupan nutrisi 1 2 3 4 5
yang tepat
Penyiapan dari
penyimpanan 1 2 3 4 5
minuman yang aman
Penyiapan dari
penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
Sikap terhadap
makanan/ minuman
1 2 3 4 5
sesuai dengan tujuan
kesehatan
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Perasaan cepat
         
kenyang
Nyeri abdomen          
Sariawan          
Rambut rontok          
Diare          
           
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Berat badan          
Indeks masa tubuh          
Frekuensi makan          
Bising usus          
Tebal lipatan kulit
         
trisep
Membran mukosa          

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik

  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)

Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 
kesehatan
  informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Intervensi Pendukung  
Manajemen kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kondisi sebelum kemoterapi
Monitor efek samping dan efek toksik
  pengobatan (mis. Kerontokan rambut, disfungsi
seksual)
  Monitor mual dan muntah akibat kemoterapi
  Monitor status gizi dan berat badan
  Terapeutik
  Hindari penggunaan produk aspirin
Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara, bau,
 
dan cahaya0
  Berikan asupan cairan elektrolit
  lakukan tindakan perawatan rambut
Rencanakan alternatif pengganti rambut yang
 
rontok
  Berikan obat kemoterapi sesuai program
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan kemoterapi
Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fugsi
 
sumsum tulang belakang
  Anjurkan diet sesuai indikasi
  Anjurkan melaporkan efek samping kemoterpi
  Ajarkan cara mencegah infeksi
  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
  Ajarkan teknik manajemen energi
Ajarkan mengelola kelelahan dengan
  merencanakan sering istirahat dan membatasi
kegiatan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk
 
mengendalikan efek samping (mis. Anti emetik)
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai
 
diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral agen,
 
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen
TINDAKAN
Hiperglikemia
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
  kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
  uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
 
Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
 
benda keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
 
penggantian karbohidrat dan bantuan
proifesional kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Reaksi
TINDAKAN
Alergi
  Observasi
Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis.
  Obat, makanan, debu, udara, lateks, tranfusi
darah)
Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis.
 
Muka merah, utikaria, angioedema, batuk
Monitor selama 30 menit setelah pemberian
 
agen farmakologis (mis. Antibiotik
  Terapeutik
  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
  Hentikan paparan alergi
Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok
 
anapilaktik
  Lakukan test alergi
  Edukasi
  Informasi tentang alergi yang dialami
Ajarkan cara menghindari dan mencegah
 
paparan alergen dari lingkungan atau lainnya
  Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
 
tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
 
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
 
yang telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik
 
dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
 
timeline dan penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
  Periksa mulut untuk residu pada akhir makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
 
makanan
Sediakan lingkungan yang menyenangkan
  selama waktu amkan (mis simpan urinal, pispot
agar tidak terlihat)
Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
 
makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 
memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
  Pertahankan perhatian saat memberikan makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
 
memberikan makanan kepada pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik yang adekuat
 
sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum
 
makan, jika perlu
Pemberian Makan
TINDAKAN
Enteral
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu
 
lambung atau mengauskultasi hembusan udara
Monitor tetesan makanan pada pompa setiap
 
jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24 jam
  pertama, kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral, jika perlu
Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam, jika
 
perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian
 
makanan via selang
Berikan tanda pada selang untuk
 
mempertahankan lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
 
selama pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
  peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan
 makan untuk menstimulus aktifitas makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6 jam
  selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
 
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
Hindari pemberian makananan jika residu dari
  150cc atau lebih dari 110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN

  Observasi

Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan

gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
  agama, mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang
  berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis. Kering,
 
tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
 
motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
 
kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. Indexs
  masa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Manajemen Nutrisi
TINDAKAN
parenteral
  Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
( mis. Gangguan absobsi makanan ,
 
mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usus
gangguan enteral tidak memungkinkan)
Identifikasi jenis akses parenteral yang
 
diperlukan (mis. Perifer, sentral)
Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi
 
parenteral
  Monitor kepatenan akses intra vena
  Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik,
 
septik, metabolik0
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan kalori
  Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
  Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
  Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan
 
pemberian obat pada jalur Iv nutrisi parenteral
  Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi
 
parenteral
   
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan keras,
 
pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan
 
konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
 
perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah rutin
 
dan elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 
bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk gas,
 
pedas dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan
 
yang dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga terhadap
 
pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
 
dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika akan
dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan untuk
 
pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju
 
dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 
pengobatan selanjutnya
  Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 mandiri di rumah
  Anjurkan berprilaku hidup sehat selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain

33. Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

D.0033
Definisi:
Resiko peningkatan, penurunan atau tidak efektifnya aktifitas peristaltik
pada sisitem gastrointestinal

Faktor resiko
1. Pembedahan abdomen
2. Penurunan sirkulasi gatrointestinal
3. Intoleransi makanan
4. Refluks gastrointestinal
5. Hiperglikemia
6. Imobilitas
7. Proses penuaan
8. Infeksi gastrointestinal
9. Efek agen farmakologis (mis. Antibiotik, laksatif, narkotik/opiat)
10. Prematuritas
11. Kecemasan
12. Stres
13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan

Kondisi Klinis terkait

1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Anemia
4. Kecemasan
5. Kanker empedu
6. Kolesistektomi
7. Infeksi pencernaan
8. Gastroesophageal Refflux Diasease (GERD)
9. Dialisis peritonial
10. Terapi radiasi
11. Multiple organ dysfunction syndrome
L.03023 Definisi
Kemapuan saluran cerna untuk memasukan dan mencerna makanan serta
menyerap nutrisi dan membuang zat sisa
Luaran Utama :
Motilitas Gastrointestinal
Luaran Tambahan :
Eliminasi Fekal
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Pemulihan Pasca Bedah
Tingkat Infeksi
Tingkat Kenyamanan
Tingkat Mual/ Muntah
Tingkat Nyeri

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Toleransi terhadap
1 2 3 4 5
makanan
Nafsu makan 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Regurgitasi 1 2 3 4 5
Jumlah residu
cairan lambung 1 2 3 4 5
saat aspirasi
Darah pada feses 1 2 3 4 5
Hematomisis 1 2 3 4 5
           
Cukup
Cukup
  Memburuk Memburu Sedang Membaik
Membaik
k
  1 2 3 4 5
Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Jumlah feses 1 2 3 4 5
Warna feses 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga
 
menerima informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat
 ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat
 
ini dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan
  keluarga tentang diet yang di
programkan
  Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan
 
form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
 
memberikan pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet
 
terhadap kesehatan
informasikan makanan yang
 
diperbolehkan dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi
 
obat dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler
 
20-30 menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan
  sesuai dengan diet yang di
programkan
Rekomendasikan resep makanan
 
sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Pengontrolan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien yang mengalami
 
penyakit menular
  Terapeutik
  terapkan kewaspadaan unversal
tempatkan pada ruang isolasi
  bertekanan positif untuk pasien yang
mengalami penurunan imunitas
Tempatkan pada isolasi bertekanan
negatif untuk pasien dengan resiko
 
penyebaran infeksi via droplet atau
udara
Sterilisasi dan desinfektan furnitur,
 
lantai dan alat sesuai kebutuhan
 Gunakan hepfilter pada area khusus
 
mis. Kamar operasi
Beri tanda khusus untuk pasien
 
dengan penyakit menular
  Edukasi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 
benar
  Ajarkan etika batuk atau bersin
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan
 
program pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga
untuk bergantian menemani pasien
 
selama dirawat dan menjalani program
pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama
 
menjalani program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat
  mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung
 
program pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan
 
yang harus dijalani
Informasikan manfaat yang akan
  diperoleh jika teratur menjalani
program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi
  dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga
  melakukan konsultasi ulang saat
kontrol
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan
 
dan prilaku
Identifikasi risiko secara berkala
 
dimasing-masing unit
 Indentifikasi risiko baru sesuai
 
perencanaan yang telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko
 
yang baik dan ekonomis
Lakukan pengelolaan resiko secara
 
efektif
Lakukan update perencanaan secara
 
reguler
buat perencanaan tindakan yang
  memiliki timeline dan penanggung
jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara
 
akurat
Irigasi Kolostomi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
Monitor warna dan kondisi stoma serta
 
kulit peristoma
Monitor warna konsistensi dan faeces
 
yang keluar
  Terapeutik
  Letakan perlak dibawah colostomi
Isi kantong irigasi dengan air yang
  tersedia mis air hangat, air khusus
irigasi
Gantung kantong irigasi pada tempat
 
yang tinggi
Alirkan air kedalam selang dan hindari
 
ada udara dalam selang
Lepaskan kantung stoma lalu pasang
  plastik irigasi dan masukan ujung
selang kedalam stoma
Letakan plastik irigasi kedalam kloset
  untuk memfasilitasi pengeluaran
kedalamkloset
Hubungkan cone-tip cateter dengan
 
kateter dan beri jely
Masukan cone-tip kedalam stoma dan
 
tangan tetep memegang cone-tip
Alirkan air dengan aliran yang cukup
 
(10-15 menit)
Lambatkan aliran jika ada tand-tanda
 
kram abdomen
Klem kateter dan tutup stoma 15-20
 
menit
  Biarkan sampai semua faeces keluar

 
 
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
setelah 40-60 menit
Bersihkan daerah stoma dengan
sabun lembut dan air
Pasang kembali kantung stoma
Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan
mengukur dari ujung telinga ke hidung
lalu ke prosesus xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-
rata 56-66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm
untuk memastikan untuk memastikan
masuk kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan
gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi
isi lambung jika isi lambung tidak
keluar masukan selang 2,5-5cm dan
coba aspirasi kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan
bunyi udara dalam lambung dengn
stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien
dengan plester hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan
kepada pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak
nyamanan pada hidung dan
tenggorokan dan kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang
selang denngan ujung mengarah
kebawah dan masukan perlahan ke
dalam lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat
selang sampai nasofaring
Anjurkan menelan saat selang
dimasukan
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan
 
perilaku makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet
 
secara reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai
  HB, tekanan darah, kenaikan BB, dan
kebiasaan membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
Sepakati lama waktu pemberian
 
konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan
 
panjang yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai
  program diet dalam mengevaluasi
kecukupan asupan makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
  mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi
  pasien terhadap diet yang di
programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi
 
makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 
nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan
 
selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
 
laboratorium
  Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan,
 
jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan
 
suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
 
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan
 
tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui
 
NGT jika asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi
  sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
  menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penggunaan obat sesuai
 
resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan
  kemampuan menjalani program
pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
Monitor tanda dan gejala keracunan
 
obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program
 
pengobatan, jika perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga
  melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga
  mengelola obat ( dosis,
penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
 Ajarkan cara menangani dan
 
mengurangi efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas
  kesehatan jika terjadi efek samping
obat.
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Monitor tanda gejala infeksi lokal da
 
sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area
 
edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah
  kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik aseptik pada
 
pasien beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 
benar
  Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 
atau luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika
 
perlu
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan pasien
Identifikasi perilaku dan rutinitas
 
normal pasien
Identifikasi persepsi pasien tentang
 
status kesehatannya
Identifikasi kondisi awal yang
 
memerlukan respons segera
Periksa tanda gejala atau masalah
 
saat ini
Monitor kemampuan pasien untuk
 
melakukan aktivitas perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
Monitor strategi penanggulangan yang
 
digunakan oleh pasien dan keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
Monitor kulit pada pasien beresiko
 
tinggi
Monitor tanda dan ketidakseimbangan
 
cairan dan elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan pendarahan
 
pada pasien beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
Tetapkan frekwensi pengumpulan dan
 
interpretasi data
tentukan kondisi pasien stabil yang
 
tidak stabil atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test diagnostik
  Interpretasikan hasil test diagnostik
  Ambil dan analisa data laboratorium
Libatkan pasien dan keluarga dalam
 
kegiatan pemantauan
Catat jenis dan jumlah drainase dan
  beritahu dokter tentang perubahan
yang signifikan
bandingkan status saat ini dengan
status sebelumnya untuk mendeteksi
 
perbaikan dan memburuknya kondisi
pasien
Analisa beberapa program medis dan
 
pastikan keamanan dan ketepatannya
sediakan lingkungan yang tepat sesuai
keinginan ( mencocokan kompetensi
perawat dengan kebutuhan perawatan
  pasien , rasio pasien dengan perawat,
menyediakan staf pelengkap yang
memadai, memastikan kesinambungan
perawatan)
  Edukasi
Jelaskan Hasil test diagnostik kepada
 
pasien dan keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
 Kolaborasi dengan tim medis untuk
  melakukan pemantauan hemodinamic
invasif dan pemantauan ICP
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan
  kesehatan yang dibutuhkan oleh
pasien
Monitor respon pasien dan keluarga
 
terhadap pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada
 
pasien dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga
  mendapatkan informasi tentang
pelayanan rujukan , jika akan dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan
 
digunakan untuk pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat
 
yang dituju dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 
pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan
 
secara mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat
 
selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan
 
dukungan perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan
 
pulang kepada tim kesehatan lain

34. Risiko Hipovolemia D.0034

Definisi:
Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial
dan atau intraseluler

Faktor resiko
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbsi cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis

Kondisi Klinis terkait

1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
L.03028 Definisi
Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Luaran Utama :
Status Cairan
Luaran Tambahan :
Integritas Kulit dan Jaringan
Keseimbangan Asam Basa
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Penyembuhan Luka
Perfusi Perifer
Status Nutrisi
Termoregulasi
Tingkat Perdarahan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Sedan Cukup Meningka

  Menurun
Menurun g Meningkat t
  1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Pengeluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban
1 2 3 4 5
membran mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
           
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
           
Cukup Sedan Cukup
  Memburuk Membaik
Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5
rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Hipovolemia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
  Monitor intake dan output cairan
  Terapeutik
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan cairan
  Berikan posisi modified trendelenbrug
  Berikan asupan cairan oral
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
 
mendadak
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan iv isotonus mis.
 
Nacl, Rl
Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonus
 
mis. Glucosa 2.5%, Nacl 0.4%
  Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas

  Monitor tekanan darah

  Monitor berat badan

  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Edukasi Nutrisi Parenteral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 
menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian
 
nutrisi parenteral
Jelaskan potensi efek samping dan
 
komplikasi nutrisi parenteral
Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air
 
besar saat menjalani terapi parenteral
Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan
selama menjalani terapi parenteral mis.
 
Kondisi lokasi akses vena dan keadaan
selang infus
Anjurkan memeriksa mulut secara teratur
  untuk tanda-tanda parotitis, glositis dan lesi
oral
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital
  sign, daerah perineal, distensi kandung
kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
 
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah
  dan posisi dorsal rekumben (wanita) supine
(laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran
 
merk kateter
  Piksasi selang kateter diatas simpisis atau

 
 
Identifikasi Resiko
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang IV
cateter
 
 
 
 
 
 
 
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
rendah dari kandung kemih
Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
yang telah ditetapkan
Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang
baik dan ekonomis
Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara akurat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus, jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau kontra
indikasi cannulation mis. Limfedema,
mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
tujuan
Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat

 
 
 
 
 
 
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
tusukan
Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
infus
Berikan plester transfaran di tempat kanulasi
IV
Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
Pertahankan kewaspadaan universal
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa
kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
menghibur anak, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan mengukur
dari ujung telinga ke hidung lalu ke prosesus
xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata 56-
66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk
memastikan untuk memastikan masuk
kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi
lambung jika isi lambung tidak keluar
masukan selang 2,5-5cm dan coba aspirasi
kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan bunyi
udara dalam lambung dengn stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien dengan

 
 
 
 
 
Manajemen Akses Vena Sentral
 
 
 
 
 
 
 
 
 
plester hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak nyamanan
pada hidung dan tenggorokan dan
kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang selang
denngan ujung mengarah kebawah dan
masukan perlahan ke dalam lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang
sampai nasofaring
Anjurkan menelan saat selang dimasukan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan akses vena
sentral
Terapeutik
Pasang gown steril
Pasang sarung tangan steril
Pastikan jarum tidak tersumbat
Sambungkan three-way ke semua port
kateter vena
Isi semua lumen kateter vena dengan NaCl
atau heparinized saline
Atur posisi terlentang
Arahka kepala berlawan dengan tempat
dilakukan tindakan
Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup
dengan dook steril
Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas
ari sternokleidomastoid, lateral arteri karotis
Lakukan anaestesi lokal
Masukan jarum yang terpasang pada syiringe
kosong ke bagian tengah dari segitiga yang
terbentuk oleh dua ujung bawah otot
sternokleidomastoid dan klavicula
Pastikan jarum masuk pada posisi lateral
arteri dengan jari tetap meraba arteri karotis
Insersi dan lakukan aspirasi
kanulasi vena menggunakan teknik seldinger
saat terlihat darah
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan
  Kolaborasi
Kolaborasi Pemeriksaan Chest x-ray untuk
 
memastikan posisi kateter vena.
Manajemen Autotranfusi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign selama pengambilan darah
  Terapeutik
Pertimbangkan keselamatan pasien (kontra
  indikasi,sepsis, tumor, darah berisi agen
hemoptasis
  Sediakan surat persetujuan tindakan tranfusi
  Berikan label pada kantong darah
Gunakan darah yang dibutuhkan sesuai
 
prosedur
Pertahankan integritas darah selama
 
pengambilan darah
  Persiapkan darah untuk reinfus
Dukumentasi waktu pengambilan darah,
  kondisi darah, tipe dan banyaknya
antikoagulan serta volume darah
  Pertahankan pengontrolan infeksi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan autotranfusi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian tranfusi selama 6 jam
 
setelah pengambilan darah.
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
 
tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Demam TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda-tanda vital
  Monitor intake output cairan
Monitor komplikasi akibat demam mis.
Kejang, penurunan kesadaran, kadar
 
elektrolit abnormal, ketidak seimbangan asam
basa, arithmia
  Terapeutik
Tututpi badan dengan selimut atau pakaian
  dengan tepat mis. Selimut pakaian tebal saat
dingin, pakaian tipis saat meras panas
  Lakukan tepid seponge jika perlu
  Berikan oksigen jika perlu
  Edukasi
  Anjurka tirah baring
  Anjurkan banyak minum
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan ellektrolit
  Kolaborasi pemberian anti piretik
  Kolaborasi pemberian antibiotik
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan
 
keras, pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan
 
konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
 
perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah
 
rutin dan elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
 
secara bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk
 
gas, pedas dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak seimbangan
 
kadar elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan
 
kadar elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit melalui
 
cairan
  Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping pemberian suplemen
 
elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan
 
ketidak seimbangan elektrolit
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit mis
 
via NGT, IV oral sesuai indikasi
Manajemen Eletrolit:
TINDAKAN
Hipernatremia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
  natrium mis haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, tachikardi,kejang,
identifikasi penyebab hipernatremia mis. Infus
  nacl berlebih, hipertonis diare,
hiperaldosteronisme
  periksa tanda-tanda kelebihan cairan
  Monitor intake output cairan
  Monitor kadar natrium serum
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung defisit cairan dengan rumus 4 mL x
 
BBx(na saat ini – Na target)
Berikan cairan oral atau IV berdasarkan
 
protokol dan jimlah defisit cairan
  Berikan diet rendah natrium
Hindari koreksi natrium secara cepat untuk
 
menghindari resiko edema cerebral
  Edukasi
 Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika
 
perlu
  Kolaborasi
Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan
 
penurunan 1 mEq/L/jam
Manajemen Hipertemia TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia mis
  dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator
  Monitor suhu tubuh
  Monitor kadar elektrolit
  Monitor haluan urine
  Monitor konplikasi akibat hipertermia
  Terapeutik
  Sediakan lingkungan yang dingin
  Longgarkan atau lepaskan pakaian
  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
  Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
 
mengalami hiperhidrosis
  lakukan pendinginan eksternal
  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
  Berikan Oksigen jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 
intra vena
  Kolaborasi pemberian antipiretik
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
 
jika perlu

 
 
Manajemen Nutrisi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Nutrisi parenteral
Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi
efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
jika terjadi efek samping obat.
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral ( mis. Gangguan absobsi makanan
 
, mengistirahatkan usus, gangguan motilitas
usus gangguan enteral tidak memungkinkan)
Identifikasi jenis akses parenteral yang
 
diperlukan (mis. Perifer, sentral)
Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi
 
parenteral
  Monitor kepatenan akses intra vena
  Monitor asupan nutrisi
Monitor terjadinya komplikasi (mis. Mekanik,
 
septik, metabolik0
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan kalori
  Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
  Atur kecepatan pemberian infus dengan tepat
  Gunakan infuspump jika perlu
Hindari pengambilan sample darah dan
  pemberian obat pada jalur Iv nutrisi
parenteral
  Edsukasi
jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
 
nutrisi parenteral
Manajemen Perdarahan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab perdarahan
Periksa adanya darah pada muntah , sputum,
  faeces, urine, pengeluaran NGT, dan
drainase luka, jika perlu
Periksa ukuran dan karakteristik hematoma,
 
jika perlu
  monitor terjadinya perdarahan (sifat da jumla)
Monitor nilai HB dan HT sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan parameter
 
hemodinamik
  Monitor intake output cairan
Monitor koagulasi darah (protombin time/PT
dan partial tromboplastin time/PTT,
 
fibrinogen, degredasi fibrin dan jumlah
trombosit
Monitor deliveri oksigen jaringan (mis. Pa02,
 
sao2, HB dan curah jantung)
  Monitor tanda dan perdaran masif
  Terapeutik
Istirahatkan area yang mengalami
 
perdarahan
  Berikan kompres dingin jika perlu
Lakukan penekanan atau balut tekan,jika
 
perlu
Tinggikan ekstremitas yang mengalami
 
perdarahan
  Pertahankan akses IV line
  Edukasi
  Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Anjurkan melapor jika menemukan tanda-
 
tanda perdarahan
  Anjurkan membatasi aktifitas
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Manajemen Perdarahan
TINDAKAN
Pervagina
  Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah
 
banyak, pusing, pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis.
  TFU diatas umbilikus, teraba lembek,
benjolan)
  Monitor kesadaran dan vital sign
  Monitor kehilangan darah
  Monitor kadar HB
  Terapeutik
  Posisikan supine dan trendelenbrug
  Pasang oximetri nadi
  Berikan oksigen nasal kanule
  pasang IV dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk mengosongkan
 
kandung kemih
  Ambil darah untuk cek darah lengkap
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian uterotonika
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Manajemen Pervagina pasca
TINDAKAN
persalinan
  Observasi
Periksa uterus (mis.TFU sesuai hari
 
melahirkan, membulat dan keras/melembek
Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis.
 
Atonia uteri atau robekan jalan lahir)
 Identifikasi keluhan ibu ( mis. Keluar bayak
 
darah, pusing,pandangan kabur)
Identifikasi riwayat perdarahan pada
  kehamilan lanjut (mis. Abruption, PIH,
plasenta previa)
  Monitor resiko terjadinya perdarahan
  Monitor jumlah kehilangan darah
Monitor kadar HB, Ht, PT, APTT, sebelum
 
dan sesudah perdarahan
  Monitor fungsi neurologis
Monitor membran mukosa, bruising, dan
 
adanya petechie
  Terapeutik
Lakukan penekanan pada area perdarahan,
 
jika perlu
  Berikan kompres dingin, jika perlu
  Pasang oksimetri
  Berikan oksigen nasal canule
  Posisikan supine
  Pasang IV line dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi
 
uterus
Lakukan pijat uterus untuk merangsang
 
kontraksi uterus
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian uterotonika, anti
 
koagulan, jika perlu
Manajemen Spesimen Darah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
  Terapeutik
  Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah sesuai
 
kebutuhan
Tampung spesium dalam kontainer yang
 
tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
 
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil sesuai
 
prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
 
diperlukan
  Kirim spesimen ke laboratorium
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan,
 
perestesia, penurunan reflek, anoresia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing,
defresi pernapasan)(mis. Peka rangsang,
gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis.
Peka rangsang, gelisah, mual muntah,
  tachikardi, , fibrilasi, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, qomplek QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
 
membran mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hipernatremia ( mis.
Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
 
rangsang, membran mukosa kering,
tachikardi, hipotensi, letargi, konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( mis.
Peka rangsang, tanda chvostek/ spasme otot
 
wajah, tanda trausseeau/spasme karpal,
kram otot, interval QT memanjang.)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis.
Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
  kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lebar,
interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
(mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda
 
chvostek/ spasme otot wajah, trorsseau,
konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
  ( mis. Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi,
depresi ssp, letargi, koma, depresi)
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
Periksa mulut untuk residu pada akhir
 
makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut
 
sebelum makanan
Sediakan lingkungan yang menyenangkan
  selama waktu amkan (mis simpan urinal,
pispot agar tidak terlihat)
Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
 
makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 
memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
Pertahankan perhatian saat memberikan
 
makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
 
memberikan makanan kepada pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik yang
 adekuat sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum
 
makan, jika perlu
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
  Observasi
Periksa posisi NGT dengan memeriksa residu
  lambung atau mengauskultasi hembusan
udara
Monitor tetesan makanan pada pompa setiap
 
jam
  Monitor rasa penuh, mual dan muntah
Monitor residu lambung 4-6 jam selama 24
  jam pertama, kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral, jika perlu
Monitor pola buang besar setiap 4-8 jam, jika
 
perlu
  Terapeutik
Gunakan teknik bersih dalam pemberian
 
makanan via selang
Berikan tanda pada selang untuk
 
mempertahankan lokasi yang tepat
Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
 
selama pemberian makanan
  ukur residu sebelum pemberian makanan
peluk dan bicara dengan bayi selama
  diberikan makan untuk menstimulus aktifitas
makan
irigasi selang dengan air 30 ml setiap 4-6 jam
  selama pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermiten
Hindari pemberian makan lewat selang 1 jam
 
sebelum prosedur atau pemindahan pasien
Hindari pemberian makananan jika residu
  dari 150cc atau lebih dari 110%-120% dari
jumlah makanan tiap jam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
 
makanan enteral
Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk
 
konfirmasi posisi selang
Pemberian makan Parenteral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi terapi yangdiberikan sesuai untuk
 
usia , kondisi dosis, kecepatan, dan rute
  Monitor tanda flebitis, inflamasi dan trombosis
Monitor nilai laboratorium (mis. BUN,
 
kreatinin, Glucosa, elektrolit, faal Hati)
  Monitor Berat badan
  Monitor produk urine
  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
  Terapeutik
  Cuci tangan dan pasang sarung tangan
Gunakan teknik aseptik dalam perawatan
 
selang
Berikan label pada wadah makanan
parenteral dengan tanggal waktu dan initial
 
perawat serta diketahui oleh perawat lain
sebagai validasi
Atur laju infus, konsentrasi dan volume yang
 
akan dimasukan
Pastikan alarm infus dihidupkan dan
 
berfungsi, jika tersedia
  Dresing infus tiap 24-48 jam
  ganti set infus maksimal 3x24 jam
Ganti posisi pemasangan infus maksimal
 
3x24 jam (perifer)
Hindari pengambilan sampel darah dan
  pemberian obat pada selang nutrisi
parenteral
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
 
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
 
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 
kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
 
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
 
atau buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
  tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan efektifitas obat
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
 
beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 
luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
  Monitor tanda vital ortostatik
  Monitor PT, APTT, BT/Ct
  Terapeutik
  Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
  Gunakan kasur dekubitus
  Hindari pengukuran suhu rectal
  Edukasi
  Jekaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
 
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau
 
antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupa makanan dan
 
vit C
Anjurkan segera melapor jika terjadi
 
perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
 
perdarahan
  Kolaborasi pemberian produk darah
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pencegahan syok TINDAKAN
  Observasi
Monitor status kardiopulmonal (Vital sign,
 
MAP)
  Monitor status oksigenisasi
Monitor status cairan (masukan, haluan,
 
turgor kulit, crt)
  Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
  Periksa riwayat alergi
  Terapeutik
  Berikan oksigen
  Persiapan intubasi da ventilator
  Pasang IV
  Pasang kateter urine
lakukan skin test untuk mencegah status
 
alergi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan
 
/merasakan tanda dan gejala awal syok
  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
  Anjurkan menghindari alergen
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian iv
  Kolaborasi pemberian tranfusi
  Kolaborasi pemberian antiinflamasi
Pengambilan sampel darah
TINDAKAN
Arteri
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah arteri
 
sesuai indikasi
  palpasi arteri brakhialis atau radialis
Lakukan tes alen sebelum melakukan
 
penusukan arteri radialis
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
  Bilas spuit dengan heparin
  keluarkan semua gelembung udara dari spuit
  Stabilkan arteri dengan mengangkat kulit
masukan jarum diatas nadi dengan sudut 45-
 
60 derajat
  Aspirasi 3-5cc
  tarik jarum setelah sampel dipeoleh
  Tekan area penusukan selama 5-15menit
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
  metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
 
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu
Pengambilan Sampel Darah
TINDAKAN
Vena
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena
 
sesuai indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah
yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan
 
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula,
shunt arterovena
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
Lebarkan pembuluh darah dengan thorniquet
 
dan mengepalkan tinju
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut 20-
 
30 derajat
  Aspirasi sampel darah
  Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit
 
berikan balutan
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
  metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam,
 
sesuai prosedur
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
 
sebelum pengambilan darah
 Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu
Perawatan jantung Akut TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan
 
ST dan T
  Monitor arithmia
Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan
 
resiko arithmia
  Monitor Enjim jantung
  Monitor Saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
 
akut ( mis. Skor TIMI, KILLIP, CRUSADE)
  Terapeutik
  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
  Pasang akses intravena
  Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
ansietas dan stres
Sediakan lingkungan lingkungan yang
 
kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner
 
perkutan, jika perlu
  Berikan dukungan emosional dan spiritual
  Edukasi
  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver valsava
 
(mengedan saat BAB dan batuk)
  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
 
ketakutan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti platelet, jika perlu
  Kolaborasi pemberian anti angina
  Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
  Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
 
manuver valsava
Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
 
anticoagulan, jika perlu
  Kolaborasi pemeriksan X-ray dada, jika perlu
Perawatan Kateter Central
TINDAKAN
Perifer
  Observasi
  Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter
 Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang
 
sesuai
  Identifikasi vena yang mudah diakses
Pastikan tidak ada kontraindikasi
 
pemasangan
  Monitor komplikasi
  Monitor tanda flebitis
  Terapeutik
  Tentukan penempatan ujung kateter
Posisikan terlentang dengan lengan sejajar
 
tubuh
  Ukur jarak penusukan kateter
  Siapkan daerah pemususukan
Minta menoleh kearah lengan tempat insersi
 
dengan dagu menyentuh dada
  Masukan kateter dengan teknik steril
Sambungkan ekstension tube dan lakukan
 
aspirasi
Bilas dengan menggunakan heparin dan
 
normal saline
Fiksasi kateter dengan menggunakan dresing
 
tranfaran steril
  lakukan pelepasan kateter sesuai indikasi
  Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, dan resiko
 
pemasangan kateter sebelum pemasangan
  Anjurkan melaporkan tanda infeksi
Perawatan Luka TINDAKAN
  Observasi
Monitor karakteristik luka (mis. Drainasew,
 
warna, ukuran, bau)
  Monitor tanda infeksi
  Terapeutik
  lepaskan balutan dan plester secara perlahan
  Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau pembersih
 
nontoksik, sesuai kebutuhan
  Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
 
perlu
  pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan
 
perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
 
drainase
  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
 atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
 
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
 
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
 
transkutaneuos), jika perlu
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
 
kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara
 
mandiri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
 
riwayat penanganan luka sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi ukuran
luka , derajat luka, perdarahan, warna dasar
 
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi
luka)
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
Lepaskan balutan lama dengan menghindari
 
nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan lengket
 
pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril ( mis.
 
Nacl 09%, cairan antiseptik)
lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
 
nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka
  berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
eksudat dan jenis balutan yang digunakan
  Gunakan modern dresing sesuai kondisi luka
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
 
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
 
sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
 
kalori dan protein
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Kolaborasi prosedur debridement (enzimatik,
 
biologis, mekanik, autolitik), jika perlu
Perawatan Selang dada TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan
 
selang dada
  Monitor kebocoran udara dari selang dada
Monitor funngsi, posisi dan kepatenan aliran
 
selang (undulasi cairan pada selana)
  Monitor tanda dan gejala pneumothorax
Monitor penurunan produksi gelembung,
  undulasi dan gelimbang pada tabung
penampung cairan
  Monitor jumlah cairan pada tabung
  Monitor posisi selang dengan sinar X
  Monitor krepitasi disekitar selang dada
  Monitor tanda akumulasi cairan intrapleura
Monitor volume, warna dan konsistensi
 
drainase dari paru-paru
  Monitor tand infeksi
  Terapeutik
lakukan kebersihan tangan sebelum dan
  sesudah pemasangan atau perawatan selang
dada
Pastikan sambungan selang tertutup
 
sempurna
  Klaim selang saat penggantian tabung
Berikan selang yang cukup panjang untuk
 
mempermudah gerakan
lakukan kultur cairan dari selang dada, jika
 
perlu
Fasilitasi napas dalam, batuk dan ubah posisi
 
setiap 2 jam
lakukan perawatan diarea pemasangan
  selang setiap 48-72 jam atau sesuai
kebutuhan
  lakukan penggantian tabung
  lakukan pelepasan selang , sesuai indikasi
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
selang
  Ajarkan cara perawatan selang
  Ajarkan mengenali tand infeksi
Perawatan Selang
TINDAKAN
Gastrointestinal
  Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan
 
selang gastrointestinal
  Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar
 
lubang hidung akibat fiksasi
Monitor keluhan mual/muntah, distensi
 
abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
  karakterisitik cairan yang keluar dari selang,
residu sebelum pemberian makanan
  Terapeutik
Fiksasi selang pada bagian hidung atau
 
diatas bibir
Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai
 
SPO
  Irigasi selang sesuai SPO
  Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
  Pertahankan kelembaban mulut
  Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
selang
Ajarkan pasien dan keluar cara merawat
 
selang
Perencanaan Pulang TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi pemulangan pasien
  Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan
 
yang dibutuhkan oleh pasien
Monitor respon pasien dan keluarga terhadap
 
pendidikan kesehatan
  terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
 
dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan
  informasi tentang pelayanan rujukan , jika
akan dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan digunakan
 
untuk pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju
 
dengan aman
  Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
 
pengobatan selanjutnya
 Ajarkan cara melakukan perawatan secara
 
mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat selama
 
dirumah
Anjurkan keluarga memberikan dukungan
 
perawatan secara mandiri
  Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan pulang
 
kepada tim kesehatan lain

35. Risiko Ikterik Neonatus D.0035

Definisi:
Berisiko mengalami kulit dan membran mukosa neonatus menguning
setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk
kedalam sirkulasi
Faktor resiko
1. Penurunan berat badan abnormal >7-8% pada bayi baru lahir yang
menyusui ASI, <15% pada bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan dgn baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dar 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
6. Prematuritas (<37 minggu)

Kondisi Klinis terkait

1. Neonatus
2. Bayi prematur
L.14125 Definisi
Proses Penyesuaian fungsional Neonatus dari kehidupan intra uterin
ke ekstra uterin
Luaran Utama :
Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan :
Adaptasi Neonatus
Berat Badan
Eliminasi Fekal
Organisasi Perilaku Bayi
Staus Nutrisi Bayi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Berat Badan 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Membran mukosa
1 2 3 4 5
kuning
Kulit kuning 1 2 3 4 5
Sklera kuning 1 2 3 4 5
Prematuritas 1 2 3 4 5
Keterlambatan
1 2 3 4 5
pengeluaran feses
           
Cukup
Cukup
  Memburuk Memburu Sedang Membaik
Membaik
k
  1 2 3 4 5
ktifitas ekstremitas 1 2 3 4 5
Respon terhadap
1 2 3 4 5
stimulus sensorik

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu ruangan 21-24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan2x
 
dalam sehari
  rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
 
yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus jika
 
tali pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika basah
  kenakan pakaian bayi dari bahan katun
  Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
  Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
 
pendamping ASI pada bayi >6 bulan

Intervensi Pendukung
Foto Terapi Neonatus
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan
usia gestasi dan berat badan
Monitor suhu dan vital sign setiap 4 jam
Monitor efeksamping foto terapi
Terapeutik
Siapkan lampu foto terapi dan inkubator atau
kotak bayi
  lepaskan pakaian bayi kecuali popok
  Berikan penutup mata pada bayi
Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit
 
bayi (30cm)
Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
 
secara berkelanjutan
Ganti segera alas atau popok bayi jika
 
BAB/BAK
Gunakan linen berwarna putih agar
 
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
  Edukasi
  Anjurkan Ibu menyusui 20-30 menit
  Anjurkan Ibu menyusui sesering mungkin
  Kolaborasi
Pemeriksaa darah vena bilirubin direk dan
 
indirek
KOnseling Laktasi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
 
dilakukan konseling menyusui
  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Identifikasi permasalahan yang ibu alami
 
selama proses menyusui
  Terapeutik
Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis
  duduk sama tinggi, dengarkan permasalan
ibu, )
  berikan pujian terhadap prilaku ibu yang benar
  Edukasi
Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
 
kebutuhn ibu
Manajemen Spesimen Darah TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi jenis pemeriksaan spesimen
  Terapeutik
  Ambil sampel darah sesuai kebutuhan
Sediakan penampung spesimen darah sesuai
 
kebutuhan
  Tampung spesium dalam kontainer yang tepat
Tutup rapat penampung spesimen untuk
 
mencegah kebocoran dan kontaminasi
Simpan spesimen yang telah diambil sesuai
 
prosedur
Labeli spesimen dengan data pasien yang
 
diperlukan
  Kirim spesimen ke laboratorium
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
 
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
Periksa mulut untuk residu pada akhir
 
makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut
 
sebelum makanan
Sediakan lingkungan yang menyenangkan
  selama waktu amkan (mis simpan urinal,
pispot agar tidak terlihat)
Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
 
makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 
memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
Pertahankan perhatian saat memberikan
 
makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
 Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
 
memberikan makanan kepada pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik yang adekuat
 
sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum
 
makan, jika perlu
Pengambilan Sampel Darah
TINDAKAN
Vena
  Observasi
Identifikasi order pemeriksaan darah vena
 
sesuai indikasi
pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah
yang dibutuhkan, status mental, kenyamanan
 
usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula,
shunt arterovena
  Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
  Pilih tabung sample darah yang tepat
  Terapeutik
  Pertahankan kewaspadaan universal
Lebarkan pembuluh darah dengan thorniquet
 
dan mengepalkan tinju
  Bersihkan area penusukan dengan anti septik
masukan jarum diatas vena dengan sudut 20-
 
30 derajat
  Aspirasi sampel darah
  Keluarkan jarum setelah sampel diperoleh
Tekan area penusukan selama 3-5 menit
 
berikan balutan
  Berikan label pada tabung sampel
  Kirim spesimen ke laboratorium
Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen,
  metode pengiriman, lokasi penusukan, dan
pengkajian aliran darah setelah penusukan
  Lakukan interpretasi hasil
Buang jarum pada sampah medis tajam,
 
sesuai prosedur
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan langkah prosedur
 
sebelum pengambilan darah
Informasikan hasil penusukan sampell darah,
 
kalau perlu
Perawatan Selang Umbilical TINDAKAN
  Observasi
Monitor tanda infeksi pada daerah sekitar
 
umbilical
  Monitor adanya perdarahan
  Monitor adanya tanda selang lepas
Identifikasi adanya bekuan darah atau
 
gumpalan pada kateter
  Terapeutik
  Pertahankan prinsip aseptik atau antiseptik
  Pertahankan keutuhan perlekatan plester
  Pertahankan posisi bayi terlentang
  Bilas kateter dengan cairan heparin
  Ubah stopcock setiap hari, jika perlu
Lepas kateter dengan menarik kateter pelan-
 
pelan selama 5 menit atau sesuai SPO
  Edukasi
  Ajarkan ibu cara merawat selang umbilical
Anjurkan ibu mempertahankan area umbilical
 
tetap kering dan bersih
Perawatan Sirkulasi (area
TINDAKAN
edema/ necrotik)
Skrining bayi Sebelum
TINDAKAN
Pemulangan
  Observasi
Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk
 
dilakukan pemulangan
  Terapeutik
  lakukan skrining tumbuh kembang bayi
lakukan skrining pendengaran dengan test
gangguan pendenganran otoaoustic
 
Emissions (OAE) Auditpri brain stem
Response ABR)
lakukan pemeriksaan oximetri nadi, untuk
  mengidentifikasi bayi yang memiliki penyakit
jantung bawaan kritis
Lakukan skrining hipotiroid kongenital, jika
 
perlu
  Edukasi
Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan
 
prosedur skrining
Ajarkan mengamati dan menilai prilaku bayi
 
terkait kemampuan pendengaran bayi
Informasikan kepada orang tua pentingnya
 
menindaklanjuti hasi skrining.`
Terapi Intra Vena TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena
Periksa, jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa,
 
jenis larutan, dan kerusakan wadah
Periksa kepatenan IV sebelum pemberian
 
obat atau cairan
 Monitor aliran iv dan tempat penusukan
 
kateter selama terapi
  Monitor tanda dan gejala klelebihan cairan
  Monitor tanda dan gejala flebitis
  Monitor nilai kalium
  terapeutik
  Pertahankan teknik aseptik
lakukan & Benar sebelum memberikan cairan
 
atau obat
  Berikan melalui infus pump bila perlu
Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada
 
indikasi
Berikan obat-obatan melalui IV dan monitor
 
reaksi obat
Ganti kateter iv, selang dan seperangkat infus
 
lainya setiap 48-72 jam
  Lakukan perawatan area penusukan kateter IV
lakukan pembilasan selang setelah pemberian
 
larutan pekat
  Dokumentasi terapi yang diberikan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

36. Risiko Ketidakseimbangan Cairan

D.0036
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial, atau intraseluler

Faktor resiko
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar

Kondisi Klinis terkait

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

L.03020 Definisi          
Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Luaran Utama :

Keseimabangan Cairan
Luaran Tambahan :
Keseimabangan Elektrolit
Penyembuhan Luka
Status Cairan
Status Nutrisi
Termoregulasi
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Infeksi
Tingkat Mual/
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi meningkat
 
Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Pengeluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban membran
1 2 3 4 5
mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5

           
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5

Asites 1 2 3 4 5

Konfusi 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5

Turgor kulit 1 2 3 4 5

Berat badan 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
 
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan
 
sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis.
 
HT, Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
 
CVP
  terapeutik
 Catat intake output dan hitung balance
 
cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
 
urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
  Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak
 
seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
 
pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
 
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
 
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai
 
perencanaan yang telah ditetapkan
  Terapeutik
 Tentukan metode pengelolaan resiko
 
yang baik dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara
 
reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
  timeline dan penanggung jawab yang
jelas
dokumentasikan temuan risiko secara
 
akurat
Insersi Intravena / Memasang IV
TINDAKAN
cateter
  Observasi
  Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah
  atau konsumsi obat yang mempengaruhi
pembekuan darah
  Terapeutik
  Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia, tujuan insersi vena,
 
pembuluh darah lurus, jauh dari
persendian, kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat
fistulaatau shunt arteriovenosa atau
 
kontra indikasi cannulation mis.
Limfedema, mastektomi, limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan
 
tujuan
  Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat
 
tusukan
  Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan
 
jarum dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar
  dengan mengamati darah diruang flash
atau dalam tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
Pastikan plester jarum terpasang dengan
 
aman
Sambungkan kateter intra vena ke tabung
 
infus
Berikan plester transfaran di tempat
 
kanulasi IV
Berikan label IV dengan tanggal dan
 
waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
 
Insersi Selang Nasogastrik/NGT
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kateterisasi urine
 
Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup
beberapa kali jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan
menghibur anak, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan NGT
Monitor tanda bahaya pernapasn
Terapeutik
Letakan alas atau perlak di dada
Tentukan panjan selang dengan
mengukur dari ujung telinga ke hidung lalu
ke prosesus xiphoid
Tandai panjang selang (dewasa rata-rata
56-66cm)
Pertimbangkan penambahan 5cm untuk
memastikan untuk memastikan masuk
kedalam lambung
Periksa kepatenan lubang hidung
Lumasi ujung selang 5-10cm dengan gel
Pasang spuit 20ml/50ml dan aspirasi isi
lambung jika isi lambung tidak keluar
masukan selang 2,5-5cm dan coba
aspirasi kembali
Masukan udara 30ml dan dengarkan
bunyi udara dalam lambung dengn
stetoskop
Fiksasi selang NGT ke hidung pasien
dengan plester hipoalergi
Posisikan semi fowler
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tindakan kepada
pasien/keluarga
Informasikan kemungkinan ketidak
nyamanan pada hidung dan tenggorokan
dan kemungkinan muntah
Anjurkan mengankat kepala pegang
selang denngan ujung mengarah
kebawah dan masukan perlahan ke dalam
lubang hidung
Anjurkan menundukan kepala saat selang
sampai nasofaring
Anjurkan menelan saat selang dimasukan
TINDAKAN
Observasi`
 Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran,
vital sign, daerah perineal, distensi
 
kandung kemih, inkontinensia urine,
refleks berkemih
  Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
 
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah
  dan posisi dorsal rekumben (wanita)
supine (laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
Sambungkan kateter urine dengan urine
 
bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran
 
merk kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau
 
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
 
rendah dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
 
pemasangan kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi
 
selang kateter
Menejeman Aritmia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa onset dan pemicu arithmia
  Identifikasi jenis arithmia
  Monitor frekwensi dan durasi arithmia
Monitor keluhan nyeri dada ( instensitas,
 
lokasi, faktor pencetus, faktor pereda)
Monitor respons hemodinamik akibat
 
arithmia
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor kadar elektrolit
  Terapeutik
  Berikan lingkungan yang tenang
Pasang jalan napas buatan mis OPA,
 
NPA, LMA, ETT jika perlu
  pasang akses intra vena
  Pasang Monitor jantung
  Relam EKG 12 sadapan
  Periksa interval QT sebelum dan sesudah
 pemberian obat yang dapat
memperpanjang intervel QT
  lakukan manuver valsava
  Lakukan masege karotis unilateral
  Berikan oksigen sesuai indikasi
Siapkan pemasangan ICD (implentable
 
cardioverter defibrilator)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian arithmia
  Kolaborasi pemberian kardioversi
  Kolaborasi pemberian defibrilasi
Manajemen Autotranfusi TINDAKAN
  Observasi
Monitor vital sign selama pengambilan
 
darah
  Terapeutik
Pertimbangkan keselamatan pasien
  (kontra indikasi,sepsis, tumor, darah berisi
agen hemoptasis
Sediakan surat persetujuan tindakan
 
tranfusi
  Berikan label pada kantong darah
Gunakan darah yang dibutuhkan sesuai
 
prosedur
Pertahankan integritas darah selama
 
pengambilan darah
  Persiapkan darah untuk reinfus
Dukumentasi waktu pengambilan darah,
  kondisi darah, tipe dan banyaknya
antikoagulan serta volume darah
  Pertahankan pengontrolan infeksi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan autotranfusi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian tranfusi selama 6
 
jam setelah pengambilan darah.
Manajemen syok Hipovolemik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
Monitor tingkat kesadaran dan respon
 
pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformitiy open
 
wound/luka terbuka, tendemess/nyeri
tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan penekanan langsung pada
 
perdarahan eksternal
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line berukuran besar no 14, 16
Pasang kateter urine untuk menilai
 
produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sampel darah untuk cek lab
 
elektrolit, dan darah rutin
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus kristaloid 1-2
 
L pada dewasa
Kolaborasi pemberian infus kristaloid
 
20ml/kgBB pada anak
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
 
perlu
Manajemen syok Septik TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal
  Monitor Status oksigenisasi
  Monitor status cairan
Monitor tingkat kesadaran dan respon
 
pupil
Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS (deformitiy open
 
wound/luka terbuka, tendemess/nyeri
tekan , swelling bengkak)
  Terapeutik
  Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen untuk mempertahankan
 
saturasi >94%
  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
  Berikan posoisi trendelenberg
  Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk menilai
 
produksi urine
  Pasang NGT untuk dekompresi lambung
Ambil sample darah untuk periksa darah
 
rutin, elektrolit dan kultur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian resusitasi cairan
  untuk mencapai CVP 8-12mmhg dalam
6jam
  Kolaborasi pemberian agen vaso aktif
 (mis. Dopamin) jika MAP,60 mmhg
Kolaborasi tranfusi PRC jika saturasi
 
oksigen< 70%
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
 
ketidak seimbangan elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan,
 
perestesia, penurunan reflek, anoresia,
konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, defresi pernapasan)(mis. Peka
rangsang, gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis.
Peka rangsang, gelisah, mual muntah,
  tachikardi, , fibrilasi, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, qomplek QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi
( mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit
  kepala, membran mukosa kering,
hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hipernatremia
( mis. Haus, demam, mual, muntah,
  gelisah, peka rangsang, membran
mukosa kering, tachikardi, hipotensi,
letargi, konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
( mis. Peka rangsang, tanda chvostek/
  spasme otot wajah, tanda
trausseeau/spasme karpal, kram otot,
interval QT memanjang.)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia,
  letargi, kelemahan otot, segmen QT
memendek, gelombang T lebar, komplek
QRS lebar, interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (mis. Depresi
  pernapasan, apatis, tanda chvostek/
spasme otot wajah, trorsseau, konfusi,
disritmi
  Monitor tanda dan gejala

 
 
 
 
Pemantauan Hemodinamik Invasif
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
hipermagnesemia ( mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardi, depresi ssp,
letargi, koma, depresi)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmonal, tekanan
arteri, paru
Monitor curah jantung dan indeks jantung
Monitor bentuk gelombang hemodinamik
Monitor perfusi perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan
perdarahan pada sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
pemasangan selang (mis. Pneumotoraks,
selang tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral
ulnaris sebelum kanulasi pada arteri
radialis
Pastikan set selang terangkai dan
terpasang dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan
(aksis flebostatik) setiap 4-12 jam
untukmengkalibrasi dan mentitik nolkan
perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke
posisi normal setelah pengukuran tekanan
baji arteri paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan
teknik steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 dengan kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan
 
pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas
 
selama kateter terpasang
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
  Observasi
Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
 
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran (mis.
 
Menggunakan GCS)
  Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir, rentang
  perhatian, memori masa lalu, mood, dan
prilaku
  Monitor Vital sign
Monitor status pernapasan, AGD,
  oksimetri nadi, kedalaman napas, pola
napas dan usaha napas
Monitor parameter hemodinamikinvasif,
 
jika perlu
Monitor ICP (intra cranial presure) dan
 
CPP ( cerebral perfusion presure )
  Monitor refleks kornea
  Monitor batuk batuk dan refleks muntah
Monitor irama otot, gerakan motor, gaya
 
berjalan, dan prpriosepsi
  Monitor kekuatan pegangan
  Monitor adanya tremor
  Monitor kesimetrisan wajah
Monitor gangguan visual,: diplopia,
nistagmus, pemotongan bidang visual,
 
penglihatan kabur, dan ketajaman
penglihatan
  Monitor keluhan sakit kepala
Monitor karakterisitik bicara: kelancaran,
  kehadiran afasia, dan kesulitan mencari
kata
Monitor diskriminasi tajam/tumpul, atau
 
panas/dingin
Monitor parestesi ( mati ras dan
 
kesemutan)
  Monitor pola berkeringant
  Monitor respons babinski
  Monitor respons cushing`
 Monitor balutan kraniotomi dan
 
laminecttomi terhadap adanya drainase
  Monitor respons terhada pengobatan
  Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi pemantauan
 
neurologis, jika perlu
Hindari aktifitas yang dapat
  menyebabkanpeningkatan tekanan intra
cranial
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasi pemantauam
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
 
pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu,
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda
 
vital
  Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
 
pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
   
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Monitor tanda gejala infeksi lokal da
 
sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
 
beresiko tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
 
benar
  Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 
luka operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
  Monitor tanda vital ortostatik
  Monitor PT, APTT, BT/Ct
  Terapeutik
  Pertahankan bedrest selama perdarahan
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
  Gunakan kasur dekubitus
  Hindari pengukuran suhu rectal
  Edukasi
  Jekaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
 
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 
untuk menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau
 
antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupa makanan
 
dan vit C
Anjurkan segera melapor jika terjadi
 
perdarahan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
 
perdarahan
  Kolaborasi pemberian produk darah
  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
37. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D.0037
Definisi:
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit

Faktor resiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4. Efek sampin prosedur (mis. pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin

Kondisi Klinis terkait

1. Gagal ginjal
2. Anoreksia nervosa
3. Diabetes melitus
4. Penyakit Chron
5. Gastroenteritis
6. Pankreatitis
7. Cedera kepala
8. Kanker
9. Trauma multiple
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit
L.03021 Definisi          
Kadar serum elektrolit dalam batas normal
Luaran Utama :
Keseimabangan Elektrolit
Luaran Tambahan :
Eliminasi Fekal
Fungsi Gastrointestinal
Keseimabangan Cairan
Penyembuhan Luka

Status Nutrisi
Tingkat Mual/ Muntah
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meiningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1 2 3 4 5
Serum kalsium 1 2 3 4 5
Serum magnesium 1 2 3 4 5
Serum fosfor 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Monitor kadar elektrolit serum
  Monitor mual, muntah dan diare
  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen
  ST, gelombang U, kelelahan, perestesia,
penurunan reflek, anoresia, konstipasi, motilitas
usus menurun, pusing, defresi pernapasan)(mis.
Peka rangsang, gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis. Peka
  rangsang, gelisah, mual muntah, tachikardi, ,
fibrilasi, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
 qomplek QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membran
 
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hipernatremia ( mis.
Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
 
rangsang, membran mukosa kering, tachikardi,
hipotensi, letargi, konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( mis.
Peka rangsang, tanda chvostek/ spasme otot
 
wajah, tanda trausseeau/spasme karpal, kram
otot, interval QT memanjang.)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis.
Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan
 
otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
  Depresi pernapasan, apatis, tanda chvostek/
spasme otot wajah, trorsseau, konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia ( mis.
  Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardi, depresi
ssp, letargi, koma, depresi)
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan

  Edukasi

  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-masing
 
unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang
 
telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik
 
dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline
 
dan penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
manajemen Dialisis
TINDAKAN
Peritoneal
  Observasi
Identifikasi gejala,tanda dan instruksi peritonial
 
dialisis
Periksa berat badan, lingkar perut sebeluim dan
 
sesudah peritoneal
periksa alat cairan dan hubungan kateter dan
 
selang infus
  Periksa kepatenan peritonial dialisis
Periksa infeksi, atrofi,dan komplikasi insersi
 
kateter
  Monitor vital sign
  Monitor komplikasi PD
  Terapeutik
  rawat luka insersi sesuai SPO
  Hangatkan cairan PD
  Atur pemasukan dan pengeluaran cairan
  Edukasi
  Edukasi penangan luka insersi
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan keras,
 
pucat pada bayi
Monitor warna ,volume, frekwansi, dan
 
konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
  Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah rutin
 
dan elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 
bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk gas,
 
pedas dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak seimbangan
 
kadar elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan kadar
 
elektrolit
Identifikasi kehilangan kadar elektrolit melalui
 
cairan
  Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping pemberian suplemen
 
elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan
 
ketidak seimbangan elektrolit
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit mis via
 
NGT, IV oral sesuai indikasi
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar kalium
  mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
tachikardi mengarah ke bradikardi, AF dan SVT
 Monitor irama jantung, frekweensi jantung dan
 
EKG
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Terapeutik
Ambil specimen darah/urine untuk pemeriksaan
 
kalium
  Pasang akses IV line
  Berikan diet rendah kalium
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi eliminasi kalium mis. Diuretik
  Kolaborasi pemberian insulin dalam glucosa
  Kolaborasi pemberian kalsium gluconas 10%
  Kolaboarasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiperkalsemia
  Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium
 
serum
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor fungsi renal mis. BUN, kreatinin
  Monitor adanya keracunan dialisis
Monitor gejala hiperkalsemia mis. Urine berlebih,
  haus berlebih, kelemahan otot, kelemahan
koordiansi, anoreksia, obstipasi
Monitor gejala psikososial mis. Pelo, kelemahan
 
memori, sakit kepala, deprasi, koma
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Disrithmi,
  prolonged PR interval, SB, hipertensi, henti
jantung
  Monitor gejala pencernaan
  Monitor gejala neuromuskuler
  Monitor adanya nyeri tulang
  Monitor adanya ketidak seimbangan elektrolit
Monitor adanya indikasi batu ginjal mis. Nyeri
 
terus menerus, mual, muntah, hematuri
  Terapeutik
  Hindari pemberian Vitamin D
Hindari konsumsi makan yang mengandung
  kalsium mis. Makanan kemasan, hidangan laut,
kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen
  Edukasi
  Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi
 
tulang
  Kolaboeasi
Kolaborasi obat-obatan yang mengatasi
 
hiperkalsemi, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipermagnesemia
  Observasi
Identifikasi peningkatan kadar magnesium serum
mis. Infus magnesium, nutrisi parenteral,
 
penggunaan antasida, penggunaan pencahar,
terapi litium, insuf renal
  Monitor output urine pada pemberian magnesium
Monitor gejala kardiovasluler mis. Blok jantung,
 
hipotensi, pelebaran QRS
Monitor gejala neuromuskulair mis. Gelisah,
 
letargi, paralsis, henti napas
  terapeutik
  Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalcium
 
gluconas
Manajemen Eletrolit:
TINDAKAN
Hipernatremia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala peningkatan kadar
  natrium mis haus, demam, mual, muntah, gelisah,
peka rangsang, tachikardi,kejang,
identifikasi penyebab hipernatremia mis. Infus
  nacl berlebih, hipertonis diare,
hiperaldosteronisme
  periksa tanda-tanda kelebihan cairan
  Monitor intake output cairan
  Monitor kadar natrium serum
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung defisit cairan dengan rumus 4 mL x
 
BBx(na saat ini – Na target)
Berikan cairan oral atau IV berdasarkan protokol
 
dan jimlah defisit cairan
  Berikan diet rendah natrium
Hindari koreksi natrium secara cepat untuk
 
menghindari resiko edema cerebral
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu
  Kolaborasi
 Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan
 
penurunan 1 mEq/L/jam
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipokalemi
  Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar kalium
  mis. Kelemahan otot, interval QT memanjang,
kelelahan, perestesia, penurunan refleks.
Identifikasi penyebab hipokalemi mis. Diare,
  muntah, pengisapan nasogastrik, diuretik,
hiperaldosteronisme, dialisis, peningkatan insulin
  Monitor intake output cairan
  Monitor irama jantung
Monitor tanda dan gejala gagal napas, mis. Pao2
 
rendah, pco2 tinggi, WOB
  Monitor kadar kalium serum atau urine
  Monitor akses iv line terhadap flebitis
  Terapeutik
  Pasang monitor jantung
  Pasang IV line Akses
  Berikan suplemen kalium , sesuai indikasi
Hindari pemberian KCL jika haluan urine
 
<0.5ML/KgBB/jam
  Hindari pemberian kalium secara intra muskulair
  Hindari pemberian kalium secara bolus
  Edukasi
  Anjurkan modifikasi diet tinggi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian KCL oral 40-80mEq/hari
Kolaborasi pemberian KCL IV 10-20 mq dal100ml
 
NaCl dalam 1 jam pada hipokalemi berat.
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipokalsemia
  Observasi
Identifikasi tanda gejala penurunan kadar kalsium
 
mis. Osteoporosis, pankreatitis
Identifikasi tanda gejala klinis hipokalsemia mis.
 
Tetani, kejang
Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab
  penurunan kalsium mis. Diuretik, antasida,
kortikosteroid
Monitor penurunan kadar kalsium serum dan
 
urine
  Monitor intake output cairan
  Monitor efeksamping dari pemberian kalsium
  Monitor gejala psikososial
  Monitor gejala kardio vaskuler mis. Curah jantung,
  Monitor gejala dan pencernaan
  Monitor gejala kulit Monitor gejala kulit
  Teurapeutik
  Pertaahankan akses IV
  Berikan asupan vitamin D yang kuat
  Edukasi
Anjurkan meningkatkan asupan kalsium mis. Ikan
 
salmon, sarden
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hipomagnesemia
  Observasi
Identifikasi penurunan kadar magnesium serum
 
mis hipokalemi, hipokalsemia
Identifikasi ketidak sesuaian absorbsi
  magnesiummis. Operasi reseksi kolon, insuf
pankreas, peradangan kolon
Monitor ekskresi magnesium mis insuf renal,
 
lanjut usia
Monitor pengeluaran magnesium melalui urine
  mis. Diuretik, gangguan ginjal, ketoasidosis
diabetik
Monitor efeksamping pemberian magnesium mis.
 
Berkeringat, sensasi panas, hipokalsemi
Monitor gejala otot syaraf mis. Kelemahan, kram
 
kaki, tendon hiperaktif
Monitor gejala susunan syaraf pusat mis. Letargi,
 
insomnia
Monitor gejala kardiovaskuler mis. Tachikardi
 
sinus, QRS lebar, T lurus
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
  Edukasi
Anjurkan asupan makan mengandung
 
magnesium
  Kolaborasi
  Kolaborasi koreksi magnesium
Manajemen Elektrolit:
TINDAKAN
Hiponatremia
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar
natrium mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit
 
kepala, membran mukosa kering, kejang,
penurunan kesadaran
Identifikasi penyebab hiponatremia mis. Muntah,
 
muntah, gagal jantung
  Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk
 indikasi restriksi cairan mis. Ortopneu, dispnoe,
edema, jvp meningkat
  Monitor intake dan output cairan
  Monitor kadar natrium serum dan urine
  Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
  Terapeutik
  Pasang akses IV line
Hitung kebutuhan natrium dengan rumus 0.6x
 
BBx(Na target – Na saat ini)
  lakukan retriksi cairan mis 1L/24jam
  Berikan cairan Nacl hipertonis (3-5%)
Hindari koreksi natrium lebih dri 8 meq dalm
 
periode 24jam
  Edukasi
Anjurkan asupan makanan makanan
 
mengandung Natrium
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diet natrium
  Kolaborasi koreksi natrium
  Kolaborasi pemberian diuretik
Manajemen Hemodialisa TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda gejala serta kebutuhan
 
hemodialisa
Identifikasi kesiapan hemodialisa mis. Vital sign,
  berat badan kering, kelebihan cairan, kontra
indikasi pemberian heparin
Monitor tanda vital, tanda perdarahan, dan
 
respons selama dialisa
  Monitor tanda-tanda vital pasca hemodialisa
  Terapeutik
  Siapkan peralatan hemodialisa
  Lakukan prosedur dialisis dengan prinsi aseptik
Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan
 
cairan.
  Atasi hipotensi selama dialisis
Hentikan dialisis jika mengalami kondisi
 
membahayakan mis. Syok
Ambil sampel darah pasca hemodialisa untuk
 
mengevaluasi ke efektipan hemodialisis
  Edukasi
  Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Ajarkan pembatasan cairan penanganan
  insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan
pengenalan tanda perburukn kondisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian heparin pada blood line,
 sesuai indikasi.
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
 
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program pengobatan
 
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Manajemen Mual TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pengalaman mual
Identifikasi isyarat non verval ketidak
  nyamanan( mis. Bayi dan anak dan pasien yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
  (mis. Nafsu nakan, aktifvitas kinerja, tanggung
jawab dan tidur)
Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
 
Pengobatan, dan prosedur)
Identifikasi anti emetic untuk mencegah mual
 
(kecuali mual pada kehamilan)
Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat
 
keparahan)
  Monitor asupan nutrisi dan kalori)
  Traepeutik
Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
 
(mis. Bau tak sedap, suara dan rangsangan visual
 yang tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
 
(mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
  Berikan dalam jumlah kecil danmenarik
Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
 
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
  Edukasi
  anjurka istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali jika
 
merangsang ual
Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendaj
 
lenak
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk
 
mengatasi mual (mis. Biofeedback)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian anti emetic
Manajemen Muntah TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi karakterisitik muntah ( mis. Warna,
  konsistensi, adanya darah, waktu, frekwensi dan
durasi
  Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis.makanan yang
 
disuka/tidak disukai, dan budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
 
Pengobatan dan prosedur)
Identifikasi kerusakan eosoffagus dan faring
 
posterior ika muntah terlalu lama
Monitor efek manajemen muntah secara
 
menyeluruh
  Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
  Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis.
  Bau tak sedap, suara, stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
 
muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
  Atur posisi untuk menceganh aspirasi
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Bersihkan mulut dan hidung
Berikan dukungan fisik saat muntah ( mis.
  Membantu membungkuk atau menundukan
kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah (mis.
  Kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
  Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi
 minimal 30 menit setelah muntah
   
  Edukasi
Anjurkan membawa kantong plastik
 
untukmenampung muntah
  Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi untuk
  mengelola muntah ( mis. Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
 
Osmolaritas serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan
 
cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
 
penanganan luka sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi ukuran
  luka , derajat luka, perdarahan, warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri
 
dan perdarahan
 Rendam dengan air steril jika balutan lengket
 
pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril ( mis. Nacl
 
09%, cairan antiseptik)
  lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka berdasarkan
  ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan
jenis balutan yang digunakan
  Gunakan modern dresing sesuai kondisi luka
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
 
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral, sesuai
 
indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
 
dan protein
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Kolaborasi prosedur debridement (enzimatik,
 
biologis, mekanik, autolitik), jika perlu
Resusitasi Cairan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi kehilangan
 
darah
  Monitor status hemodinamik
  Monitor status oksigen
  Monitor kelebihan cairan
  Monitor output cairan tubuh
Monitor nilai BUN, ureum, kreatinin, protein,
 
albumin
  Monitor tanda dan gejala edema paru
  Terapeutik
  Pasang jalur IV ukuran besar
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 liter pada orang
 
dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20ml/kgbb pada
 
anak
  Lakukan cross matcing produk darah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
  Kolaborasi pemberian produk darah
Rekonsiliasi Obat TINDAKAN
  observasi
Identifikasi obat yang sedang dan akan digunakan
  pasien (mis. Nama obat, dosis, frekwensi, rute,
obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dan
 dihentikan, riwayat alergi, efek samping obat yang
pernah terjadi
  Terapeutik
Komparasikan data obat yang pernah, sedang
 
dan akan digunakan
Lakukan komunikasi dengan pasien dan atau
  keluarga pasien atau perawat mengenai
perubahan terapi yang terjadi
  Edukasi
Konsultasikan kepada medis jika menemukan
 
ketidak sesuaian
Kolaborasi dengan apoteker yang bertanggung
 
jawab terhadap informasi obat yang diberikan
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan pasien
  Identifikasi perilaku dan rutinitas normal pasien
Identifikasi persepsi pasien tentang status
 
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal yang memerlukan
 
respons segera
  Periksa tanda gejala atau masalah saat ini
Monitor kemampuan pasien untuk melakukan
 
aktivitas perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
Monitor strategi penanggulangan yang digunakan
 
oleh pasien dan keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
  Monitor kulit pada pasien beresiko tinggi
Monitor tanda dan ketidakseimbangan cairan dan
 
elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien
 
beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
Tetapkan frekwensi pengumpulan dan interpretasi
 
data
  tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil
 atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test diagnostik
  Interpretasikan hasil test diagnostik
  Ambil dan analisa data laboratorium
Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan
 
pemantauan
Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu
 
dokter tentang perubahan yang signifikan
bandingkan status saat ini dengan status
  sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi pasien
Analisa beberapa program medis dan pastikan
 
keamanan dan ketepatannya
sediakan lingkungan yang tepat sesuai keinginan
( mencocokan kompetensi perawat dengan
kebutuhan perawatan pasien , rasio pasien
 
dengan perawat, menyediakan staf pelengkap
yang memadai, memastikan kesinambungan
perawatan)
  Edukasi
Jelaskan Hasil test diagnostik kepada pasien dan
 
keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan
  pemantauan hemodinamic invasif dan
pemantauan ICP
38. Risiko Ketidakseimbangan Kadar Glukosa Darah
D.0038
Definisi:
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit

Faktor resiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4. Efek sampin prosedur (mis. pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi ginjal
8. Disfungsi regulasi endokrin

Kondisi Klinis terkait

1. Gagal ginjal
2. Anoreksia nervosa
3. Diabetes melitus
4. Penyakit Chron
5. Gastroenteritis
6. Pankreatitis
7. Cedera kepala
8. Kanker
9. Trauma multiple
10. Luka bakar
11. Anemia sel sabit

L.03022 Definisi          
Kadar glukosa darah berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Kestabilan Kadar Glukosa Darah

Luaran Tambahan :
Kontrol Risiko
Perilaku Mempertahankan Berat Badan
Perilaku Menurunkan Berat Badan
Status Antepartum
Status Intrapartum
Status Nutrisi
Status Pascapartum
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
koordinasi 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Mengantuk 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Lelah/ lesu 1 2 3 4 5
Keluhan lapar 1 2 3 4 5
Gemetar 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Rasa haus 1 2 3 4 5
Perilaku aneh 1 2 3 4 5
Kesulitan bicara 1 2 3 4 5
 
 Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5

Kadar glukosa dalam darah 1 2 3 4 5

Kadar glukosa dalam urine 1 2 3 4 5

Pailpitasi 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Jumlah urine 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Manajemen Hiperglikemia
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
Identifikasi situasi yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat mis. Penyakit
kambuhan
Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
Vital sign
Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
benda keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat dan bantuan
proifesional kesehatan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai
 
diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
 
setiap saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
  medis tentang penyesuaian program
pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral agen,
 
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga menerima
 
informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
 
masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 
tentang diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
 kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30
 
menit setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
 
dengan diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
 
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
 
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
 
yang telah ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik
 
dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
 
timeline dan penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
KOnseling Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
 
makan yang akan diubah
Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
 
reguler
Monitor intake dan output cairan, nilai HB,
  tekanan darah, kenaikan BB, dan kebiasaan
membeli makanan
  Terapeutik
  Bina hubungan terapeutik
  Sepakati lama waktu pemberian konseling
Tetapkan tujuan jangka pendek dan panjang
 
yang realistis
Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
  dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
Pertimbangkan faktor-faktor yang
 
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
  Edukasi
  Informasikan perlunya modifikasi diet
Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
 
terhadap diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Manajemen Teknologi
TINDAKAN
Kesehatan
  Observasi
Identifikasi indikasi penggunaan peralatan untuk
 
mendukung kesehatan pasien
Monitor pengaruh penggunan peralatan
  padaasfek fisiologis, psikologis, dan fungsi
sosial pasien
  Terapeutik
Sediakan peralatan siaga atau kegawat
 
daruratan , jika perlu
Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien,
 
sesuai protokol
  Pertahankan peralatan dalam keadaan baik
  kalibrasi peralatan secara rutin
 Simpan peralatan darurat ditempat yang mudah
 
dijangkau
Verifikasi data yang diunduh dari
  peralatanbiomedis ke catatan kesehatan
elektronik
tampilkan ringkasan klinis dananalisis
 
lecenderungan data terkait kondisi pasien
Bandingkan data kondisi pasien yang di peroleh
 
dari peralatan dengan hasil pengkajian perawat
Fasilitasi pengambilan keputusan tis terkait
  peggunaan peralatan pendukung kehidupan,
jika perlu
Fasilitasi interaksi antara anggota keluarga dan
 
pasien yang menerima peralatan pendukung
  Edukasi
Jelaskan potensi resiko dan manfaat
 
penggunaan peralatan
  Ajarkan cara mengoprasionalkan peralatan
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan elektromedis untuk
 
pengecekanperalatan secara berkala, jika perlu
Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainya
  terkait rekomendasi peralatan yang sesuai untuk
pasien
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
  agama, mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
  yang berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis. Kering,
 
tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
 
motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
 
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
 Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
 
kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. Indexs
  masa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
 
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 
makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
 
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan pasien
  Identifikasi perilaku dan rutinitas normal pasien
Identifikasi persepsi pasien tentang status
 
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal yang memerlukan
 
respons segera
  Periksa tanda gejala atau masalah saat ini
Monitor kemampuan pasien untuk melakukan
 
aktivitas perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
Monitor strategi penanggulangan yang
 
digunakan oleh pasien dan keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
  Monitor kulit pada pasien beresiko tinggi
Monitor tanda dan ketidakseimbangan cairan
 
dan elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan pendarahan pada
 
pasien beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
Tetapkan frekwensi pengumpulan dan
 
interpretasi data
tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil
 
atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test diagnostik
  Interpretasikan hasil test diagnostik
  Ambil dan analisa data laboratorium
Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan
 
pemantauan
Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu
 
dokter tentang perubahan yang signifikan
bandingkan status saat ini dengan status
  sebelumnya untuk mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi pasien
Analisa beberapa program medis dan pastikan
 
keamanan dan ketepatannya
sediakan lingkungan yang tepat sesuai
keinginan ( mencocokan kompetensi perawat
dengan kebutuhan perawatan pasien , rasio
 
pasien dengan perawat, menyediakan staf
pelengkap yang memadai, memastikan
kesinambungan perawatan)
  Edukasi
Jelaskan Hasil test diagnostik kepada pasien
 
dan keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan
  pemantauan hemodinamic invasif dan
pemantauan ICP
39. Risiko Syok D.0039
Definisi:
Berisiko mengalami ketidak cukupan aliran darah ke jaringan tubuh
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa

Faktor resiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response
syndrome {SIRS})

Kondisi Klinis terkait

1. Perdarahan
2. Trauma multpel
3. Pneumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medula spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler diseminata (Systemic inflmatory response
syndrome {SIRS})
L.03032 Definisi      
Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Luaran Utama :
Tingkat Syok
Luaran Tambahan :
Keseimbangan Asam-Basa
Perfusi Perifer
Respon Alergi Sistemik
Status Cairan
Status Sirkulasi
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun Sedang
Menurun Meningkat t
  1 2 3 4 5
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5

Akral dingin 1 2 3 4 5

Pucat 1 2 3 4 5
Haus 1 2 3 4 5

Konfusi 1 2 3 4 5

Letargi 1 2 3 4 5
Asianosis
1 2 3 4 5
metabolik
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Mean arterial
1 2 3 4 5
pressure
INTERVENSI
Intervensi Utama

Pencegahan syok TINDAKAN

  Observasi
  Monitor status kardiopulmonal (Vital sign, MAP)
  Monitor status oksigenisasi
Monitor status cairan (masukan, haluan, turgor
 
kulit, crt)
  Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil
  Periksa riwayat alergi
  Terapeutik
  Berikan oksigen
  Persiapan intubasi da ventilator
  Pasang IV
  Pasang kateter urine
  lakukan skin test untuk mencegah status alergi
  Edukasi
  Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Anjurkan melapor jika menemukan /merasakan
 
tanda dan gejala awal syok
  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
  Anjurkan menghindari alergen
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian iv
  Kolaborasi pemberian tranfusi
  Kolaborasi pemberian antiinflamasi
Intervensi Pendukung  
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
  agama, mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang
  berlebihan, uka yang sulit sembuh, dan
perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis. Kering,
 
tipis, kasar, dan mudah patah)
 Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
 
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis. Fungsi
 
motorik wajah, refleks menelan, dan refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
  Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan retak,
luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare, darah,
 
lendir, dan eliminasi yag tidak teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolesterol,
 
albumin, kreatinin, HB, HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis. Indexs
  masa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit
  Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai denangan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu
Edukasi Dehidrasi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
 
menerima informasi
  Terapeutik
  persiapkan materi dan formulir edukasi
Tentukan waktu yang tepat untuk pendidikan
 
kesehatan
  berikan pasien dan keluarga bertanya
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
  Anjurkan memperbanyak minum
Anjurkan memper banyak mengkonsumsi buah
 
yang mengandung banyak air
  Ajarkan cara pemberian oralit
Ajarkan mengenal status hidrasi berdasarkan
 
warna urine
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan formulir edukasi
 
 
 
 
 
 
Identifikasi Resiko
 
 
 
 
 
 
Insersi Intravena / Memasang
IV cateter
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan cairan
Jelaskan indikator pemberian terapi cairan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-masing
unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik
dan ekonomis
Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara akurat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang akan di insersi
Identifikasi masalah pembekuan darah atau
konsumsi obat yang mempengaruhi pembekuan
darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman mungkin
Pertimbangkan faktor pemilihan pembuluh darah
vena mis. Usia, tujuan insersi vena, pembuluh
darah lurus, jauh dari persendian, kondisi
ekstremitas
Hindari memilih lokasi yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau kontra indikasi
cannulation mis. Limfedema, mastektomi,
limfektoma
Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasrkan tujuan
Berikan analgesia topikal, jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci diatas tempat tusukan
Bersihkan area dengan desinfektan
Masukan jarum sesuai prosedur gunakan jarum
dengan fitur pencegahan cedera
Tentukan penempatan yang benar dengan
 mengamati darah diruang flash atau dalam
tabung
  Buka torniquet sesegera mungkin
  Pastikan plester jarum terpasang dengan aman
  Sambungkan kateter intra vena ke tabung infus
  Berikan plester transfaran di tempat kanulasi IV
  Berikan label IV dengan tanggal dan waktu
  Pertahankan kewaspadaan universal
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien
Anjurkan tidak menggerakan tubuh saat
 
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan menutup beberapa kali
 
jika perlu
Anjurkan Orang tua memegang dan menghibur
 
anak, jika perlu
Konsultasi Via Telepon Observasi
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
Identifikasi masalah yang menjadi fokus
 
konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
  informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
 
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
 
ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil
 
dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi
 
lebih lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau
  keluarga untuk menerima telepon kembali, jika
diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis
 
keperawatan dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu
 
dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan
 
saat ini sesuai dengan protokol standar
Berikan tanggapan secara profesional terhadap
 
penerimaan atau penolakan ide
  Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
 
perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
  jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan
 
oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-
 
masing solusi
Informasikan program pendidikan, kelompok
  pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
 
menyelesaikan masalah
Manajemen Anafilaksis TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kepatenan jalan napas
  Identifikasi tanda-tanda vital
  Identifikasi alergen
Monitor tanda-tanda awal syok mis. Sesak napas,
 
kejang, arithmia, hipotensi
Monitor tand-tanda hipervolemia akibat resusitsi
 
berlebihan
  Monitor kejadian anafilaktik berulang
  Terapeutik
Berikan posisi nyaman mis. Terlentang dengan
 
kaki ditinggikan
  Pertahankan kepatenan jalan napas
pasang infus Nacl atau ringer laktat sesuai
 
kebutuhan
  Berikan oksigen via Non rebriting 10-12 liter/menit
  Siapkan ruang HCU atau ICU
  Edukasi
  Anjurkan menyiapkan obata-obatan
  Ajarkan mencegah kejadian anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemebrian anti histamin
  Kolaborasi pemberian kortikosteroid
Manajemen Akses Vena
TINDAKAN
Sentral
  Observasi
Identifikasi indikasi pemasangan akses vena
 
sentral
  Terapeutik
  Pasang gown steril
  Pasang sarung tangan steril
  Pastikan jarum tidak tersumbat
Sambungkan three-way ke semua port kateter
 
vena
 Isi semua lumen kateter vena dengan NaCl atau
 
heparinized saline
  Atur posisi terlentang
Arahka kepala berlawan dengan tempat
 
dilakukan tindakan
Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup
 
dengan dook steril
Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas ari
 
sternokleidomastoid, lateral arteri karotis
  Lakukan anaestesi lokal
Masukan jarum yang terpasang pada syiringe
kosong ke bagian tengah dari segitiga yang
 
terbentuk oleh dua ujung bawah otot
sternokleidomastoid dan klavicula
Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri
 
dengan jari tetap meraba arteri karotis
  Insersi dan lakukan aspirasi
kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat
 
terlihat darah
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan
 
dilakukan
  Kolaborasi
Kolaborasi Pemeriksaan Chest x-ray untuk
 
memastikan posisi kateter vena.
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hiperglikemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
 insulin meningkat mis. Penyakit kambuhan
  Monitor kadar glukosa darah
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia mis. Poli
  uria, poli dipsi, poli pagi, kelemahan, pandangan
kabur, sakit kepala
  Monitor intake output cairan
Monitor keton urine kadar AGD, Elektrolit, dan
 
Vital sign
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
  Edukasi
Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
 
glukosa darah lebih dari 250mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
 
mandiri
  Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian benda
 
keton urine, jila perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes mis. Penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
 
penggantian karbohidrat dan bantuan proifesional
kesehatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian insulin
  Kolaborasi pemberian cairan IV
  Kolaborasi pemberian kalium
Manajemen Hipoglicemia TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
  Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
  Teurapeutik
  Berikan karbohidrat sederhan, jika perlu
  Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai
 
diet
  Pertahankan kepatenan jalan napas
  Pertahankan akses IV
  Aktifkan Bluecode atau EWS, jika perlu
  Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap
 
saat
  Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monitor kadar gula darah secara
 
berkala
 Anjurkan berdiskus dengan dengan petugas
 
medis tentang penyesuaian program pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet,insulin/oral agen,
 
dan olahraga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia mis. Tanda
 
gejala, faktor resiko dan pengobatan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian dextrose
  Kolaborasi pemberian glukagon
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
  Observasi
  Monitor suhu tubuh
  Identifikasi penyebab hipotermia
  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
  Terapeutik
  Sediakan lingkungan yang hangat
  ganti pakaian dan linen yang basah
  lakukan penghangatan pasif
lakukan penghangantan aktif eksternal
 
ekstremitas
  Lakukan penghangatan aktif internal
  Edukais
  Anjurkan makan dan minum hangat
Manajemen Hipovolemia TINDAKAN
  Observasi
  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
  Monitor intake dan output cairan
  Terapeutik
  Terapeutik
  Hitung kebutuhan cairan
  Berikan posisi modified trendelenbrug
  Berikan asupan cairan oral
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi
 
mendadak
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan iv isotonus mis.
 
Nacl, Rl
Manajemen Perdarahan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab perdarahan
Periksa adanya darah pada muntah , sputum,
  faeces, urine, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu
Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika
 
perlu
  monitor terjadinya perdarahan (sifat da jumla)
Monitor nilai HB dan HT sebelum dan setelah
 
kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan parameter
 
hemodinamik
  Monitor intake output cairan
Monitor koagulasi darah (protombin time/PT dan
  partial tromboplastin time/PTT, fibrinogen,
degredasi fibrin dan jumlah trombosit
Monitor deliveri oksigen jaringan (mis. Pa02,
 
sao2, HB dan curah jantung)
  Monitor tanda dan perdaran masif
  Terapeutik
  Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
  Berikan kompres dingin jika perlu
  Lakukan penekanan atau balut tekan,jika perlu
Tinggikan ekstremitas yang mengalami
 
perdarahan
  Pertahankan akses IV line
  Edukasi
  Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
 
perdarahan
  Anjurkan membatasi aktifitas
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen Perdarahan akhir
TINDAKAN
masa Kehamilan
  Observasi
Identifikasi iwayat kehilangan darah (mis. Jumlah
 
nyeri dan adanya bekuan darah)
  Identifikasi penyebab kehilangan darah
Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan
 
lanjut (mis. Abrution, PIH, dan plasenta previa)
Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan
 
HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa perinium untuk menilai warna, jumlah,
  konsistensi dan bau perdarahan (COCA: collor,
odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau peningkatan
 
kekuatan tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan
 
darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama
 
dalam 1 menit)
  Monitor intke output
Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta
  (mis. Deselerasi, penurunan variabilitas dan tidak
ditemukan akselerasi)
Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. Letak
 
plasenta, usia gestasi, keadaan janin)
  Terapeutik
Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi
 
uretroplasenta)
  Pasang jalur IV
  Berikan oksigen
  Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktifitas
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
Peresiapkan untuk persalinan, jika perlu
 
(Mengancam ibu dan janin)`
  Edukasi
Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis.
  Pembatasan merokok, tidak berhubungan
seksual, , tirah baring,manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan
 
baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen perdarahan
TINDAKAN
Antepartum Dipertahankan
  Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis.
 
Jumlah, nyeri, dan adanya bekuan darah
  Identifikasi penyebab perdarahan
Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan
 
perdarahan pada kehamilan awal
Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan
 
HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah,
  konsistensi dan bau perdarahan (COCA: collor,
odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau peningkatan
 
kekuatan tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan
 
darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama
 
dalam 1 menit)
  Monitor intke output
Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta
 
(mis. Deselerasi, penurunan variabilitas dan tidak
 ditemukan akselerasi)
Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. Letak
 
plasenta, usia gestasi, keadaan janin)
  Terapeutik
Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi
 
uretroplasenta)
  Pasang jalur IV
  Berikan oksigen
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti
Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis.
  Tidak berhubungan badan, tirah baring,
manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan
 
baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Manajemen perdarahan
Antepartum tidak TINDAKAN
dipertahankan
  Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis.
 
Jumlah, nyeri, dan adanya bekuan darah
  Identifikasi penyebab perdarahan
Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan
 
perdarahan pada kehamilan awal
Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan
 
HPHT dan USG
  Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah,
  konsistensi dan bau perdarahan (COCA: collor,
odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau peningkatan
 
kekuatan tonus otot uterus
Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan
 
darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama
 
dalam 1 menit)
  Monitor intke output
  Terapeutik
  Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
  pasang Iv line
  Berikan Oksigen
  Fasilitasi proses berduka atau kehilangan
  Edukasi
 Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis.
  Pembatasan meroko, tidak berhubungan seksual,
tirah baring, dan manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan
 
baru
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan
  Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
  Kolaborasi tindakan kuret
Manajemen Perdarahan
TINDAKAN
Pervagina
  Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah
 
banyak, pusing, pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU
 
diatas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
  Monitor kesadaran dan vital sign
  Monitor kehilangan darah
  Monitor kadar HB
  Terapeutik
  Posisikan supine dan trendelenbrug
  Pasang oximetri nadi
  Berikan oksigen nasal kanule
  pasang IV dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk mengosongkan kandung
 
kemih
  Ambil darah untuk cek darah lengkap
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian uterotonika
  Kolaborasi pemberian antikoagulan
Manajemen Pervagina pasca
TINDAKAN
persalinan
  Observasi
Periksa uterus (mis.TFU sesuai hari melahirkan,
 
membulat dan keras/melembek
Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis.
 
Atonia uteri atau robekan jalan lahir)
Identifikasi keluhan ibu ( mis. Keluar bayak darah,
 
pusing,pandangan kabur)
Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan
 
lanjut (mis. Abruption, PIH, plasenta previa)
  Monitor resiko terjadinya perdarahan
  Monitor jumlah kehilangan darah
Monitor kadar HB, Ht, PT, APTT, sebelum dan
 
sesudah perdarahan
  Monitor fungsi neurologis
  Monitor membran mukosa, bruising, dan adanya
 petechie
  Terapeutik
Lakukan penekanan pada area perdarahan, jika
 
perlu
  Berikan kompres dingin, jika perlu
  Pasang oksimetri
  Berikan oksigen nasal canule
  Posisikan supine
  Pasang IV line dengan selang infus tranfusi
Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi
 
uterus
Lakukan pijat uterus untuk merangsang kontraksi
 
uterus
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian uterotonika, anti koagulan,
 
jika perlu
Manajemen Reaksi Alergi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis.
  Obat, makanan, debu, udara, lateks, tranfusi
darah)
Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis. Muka
 
merah, utikaria, angioedema, batuk
Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen
 
farmakologis (mis. Antibiotik
  Terapeutik
  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
  Hentikan paparan alergi
Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok
 
anapilaktik
  Lakukan test alergi
  Edukasi
  Informasi tentang alergi yang dialami
Ajarkan cara menghindari dan mencegah
 
paparan alergen dari lingkungan atau lainnya
  Ajarkan pertolongan pertama syok anafilaktik
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat-obat anti alergi
Pemantauan Hemodinamik
TINDAKAN
Invasif
  Observasi
  Monitor frekwensi dan irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP, tekanan vena sentral,
 
tekanan arteri pulmonal, tekanan arteri, paru
  Monitor curah jantung dan indeks jantung
  Monitor bentuk gelombang hemodinamik
 Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi
 
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada
 
sisi insersi
Monitor tanda-tanda komplikasi akibat
  pemasangan selang (mis. Pneumotoraks, selang
tertekuk, embolisme udara)
  Terapeutik
Dampingi pasien saat pemasangan dan
 
pelepasan kateter jalur hemodinamik
lakukan test allen untuk menilai kolateral ulnaris
 
sebelum kanulasi pada arteri radialis
Pastikan set selang terangkai dan terpasang
 
dengan tepat
Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan
 
pemeriksaan x-ray, jika perlu
Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis
  flebostatik) setiap 4-12 jam untukmengkalibrasi
dan mentitik nolkan perangkat
Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi
  normal setelah pengukuran tekanan baji arteri
paru (PAWP)
Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72
 
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah insersi dengan teknik
 
steril
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
  Informasikanhasil pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi gerak/aktifitas selama
 
kateter terpasang
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 
kontra indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
 
buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
 
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
 
obat secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pencegahan Alergi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi riwayat alergi (OBAT, MAKANAN,
 
DEBU, UDARA)
Monitor terhadap reaksi obat makanan lateks,
  tranfusi darah atau produk darah, atau alergen
lain
  Terapeutik
  Berikan tanda alergi pada rekam medis
  Pasang gelang tanda alergi pada lengan
  Hentikan paparan alergi
  lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
  Edukasi
Ajarkan menghindari dan mencegah paparan
 
alergen
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam
 
pencegahan alergi (mis. Dokter, ahli gizi)
Pencegahan Emboli TINDAKAN
  Observasi
Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk
melihat faktor resiko(mis. Pasca operasi fraktur,
  kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan,
imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas,
ppok, stroke, riwayat DVT sebelumnya)
Periksa trias virchow (stasis vena,
hiperkoagulabilitas dan trauma yang
 
mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
darah)
Monitor adanya gejala baru dari mengi,
 
hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
Monitor sirkulasi perifer ( mis. Nadi perifer,
  edema, CRT, warna, suhu dan adanya rasa sakit
pada ekstremitas)
  Terapeutik
Posisikan anggota tubuh yang beresiko emboli 20
 
derajat diatas posisi jantung
Pasang stocking atau alat kompresi pneumotik
 
intermiten
Lepaskan stocking selama 15-20 menit setiap 8
 
jam
  Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
  Lakukan perubahan posisi tiap 2jam
  Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas
  Edukasi
Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki
 
paling sedikit 10 kali tiap jam
Anjurkan melaporkan perdarahan berlebihan
  (mis. Mimisan yang tidak biasa, mintah darah,
urine darah, )
  Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai waktu
 
dan dosis
Anjurkan asupan makan yang mengandung
 
vitamin k
Ajarkan menghindari duduk dengan kaki
  menyilang atau duduk lama dengan kaki
terantung
Ajarkan melakuka tindakan pencegahan (mis.
  Berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari
imobilisasi jangka panjang)
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian trombolitik
Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah
  atau anti pltelet dosis tinggi (mis. Heparin,
clopidogrel, aspirin, )
Kolaborasi pemberian prometazin intravena
 
dalam Nacl 25-50ccdengan aliran lambat
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
 
tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
 
operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
Pengontrolan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien yang mengalami penyakit
 
menular
  Terapeutik
  terapkan kewaspadaan unversal
tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif
  untuk pasien yang mengalami penurunan
imunitas
Tempatkan pada isolasi bertekanan negatif untuk
  pasien dengan resiko penyebaran infeksi via
droplet atau udara
Sterilisasi dan desinfektan furnitur, lantai dan alat
 
sesuai kebutuhan
Gunakan hepfilter pada area khusus mis. Kamar
 
operasi
Beri tanda khusus untuk pasien dengan penyakit
 
menular
  Edukasi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk atau bersin
Perawatan Sirkulasi (area
TINDAKAN
edema/ necrotik)
  Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
 
pengisian kapiler, warna, suhu, antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis
  diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri, kemerahan, atau bengkak
 
pada ekstremitas)
  Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 
darah diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangna torniquet
 
pada area yang cedera
  lakukan pencegahan infeksi
  Lakukan perawatan kaki dan kuku
  lakukan hidrasi
  Edukasi
  Anjurkan berhenti merokok
  Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
 
secara teratur
  Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
  Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 
harus dilaporkan
Resusitasi Cairan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kelas syok untuk ekstimasi
 
kehilangan darah
  Monitor status hemodinamik
  Monitor status oksigen
  Monitor kelebihan cairan
  Monitor output cairan tubuh
Monitor nilai BUN, ureum, kreatinin, protein,
 
albumin
  Monitor tanda dan gejala edema paru
  Terapeutik
  Pasang jalur IV ukuran besar
Berikan infus cairan kristaloid 1-2 liter pada orang
 
dewasa
Berikan infus cairan kristaloid 20ml/kgbb pada
 
anak
  Lakukan cross matcing produk darah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
  Kolaborasi pemberian produk darah
Terapi Oksigen TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen
  Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan
 
pastikan fraksi yang diberikan cukup
  Monitor efektifitas terapi oksigen (oximetri, AGD)
Monitor kemampuan melepas oksigen saat
 
makan
  Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
 
atelektasis
  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
 
pemasangan oksigen
  Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakhea,
 
jika perlu
   Pertahankan kepatenan jalan napas
  Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
  Berikan oksigen tambahan, jika perlu
  Tetap berikan oksigen saat pasien di tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen yang sesuai dengan
 
tingkat mobilitas pasien
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
 
oksigen dirumah
  Kolaborasi
  Kolaborasi penentua dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifoitas
 
dan atau tidur

d. Eliminasi

40. Gangguan Eleminasi Urin D.0040

Definisi:
Disfungsi eliminasi urine
Penyebab:
1. Penurunan kapasitas kandung kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda gangguan kandung
kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi
saluran kemih, anestesi, dan obat-batan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eleminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali saluran kemih
kongenital)
10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Desakan berkemih (Urgensi) 1. Distensi kandung kemih
2. Urin menetes (dribbling) 2. Berkemih tidak tuntas (hasitancy)
3. Sering buang air kecil 3. Volume residu urin meningkat
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Hiperglikemi
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10. Skelorasis
11. Obat alpha adrenergik

L.04034 Definisi          
Pengosongan kandung kemih yang
lengkap
Luaran Utama :
Eliminasi Urine
Luaran Tambahan :
Kontinensia Urine
Kontrol Gejala
Status Neurologis
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun Sedang
Menurun Meningkat t
  1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Desakan berkemih
1 2 3 4 5
(urgensi)
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Berkemih tidak
1 2 3 4 5
tuntas (hesitancy)
Volume residu urine 1 2 3 4 5
Urine menetes
1 2 3 4 5
(dribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
anuna 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Karakteristik urine 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri
BAB/BAK
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Eliminasi Urine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
konsisten
jaga privasi selama eliminasi
Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
Edukasi
Anjurkan BAB?BAK secara rutin
Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
volume
Terapeutik
Catat waktu-waktu keluaran berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah
Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat
 untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika
 
perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan
TINDAKAN
Program pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
 
pasien selama menjalani program pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi
 
ulang saat kontrol
Edukasi Irigasi kandung
TINDAKAN
kemih
  Observasi
identifikasi kesiapan pasien/keluarga menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Persiapan materi (form Edukasi)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
eduaksi
  Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
  Edukasi
  Jelaskan definisi, indikasi dan tujuan dan manfaat
 irigasi kandung kemih
Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan
 
keamanan pasien (cucitangan dan prinsip steril)
  Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
  Jelaskan alat dan prosedur irigasi kandung kemih
Anjurkan menghubungi perawat jaga jika
 
mengalami masalah dengan irigasi kandung kemih
Irigasi kandung Kemih TINDAKAN
  Observasi
  Monitor keseimbangan cairan
Periksa aktifitas dan mobilitas mis. Posisi kateter,
 
lipatan kateter
  Identifikasi kemampuan pasien merawat kateter
Identifikasi kateter yang akan digunakan adalah
 
three way
Identifikasi order obat irigasi kandung kemih
 
kembali
Monitor cairan irigasi yang keluar mis. Bekuan
 
darah atau benda asing lainnya
Monitor respon pasien selama dan setelah irigasi
 
kandung kemih
  Monitor hasil elektrolit darah
Monitor jumlah cairan intake dan output cairan
 
irigasi dan urine
  Terapeutik
Gunakan cairan isotonis untuk irigasi kandung
 
kemih
  Jaga privasi
  Kosongkan kandung urine
  Gunakan alat pelindung diri
  Lakukan standar SPO dengan teknik aseptik
Persiapakan alat-alat yang akan digunakan dengan
 
mempertahankan kesterilan
  Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
Buka dan desinfeksi akses port kateter dengan
 
swab alkohol
  Hubungkan set cairan irigasi ke kateter urine
  Atur cairan tetesan irigasi sesuai kebutuhan
  Pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter
  Berikan posisi nyaman
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur irigasi kandung kemih
Anjurkan melapor jika ada keluhan nyeri saat BAK,
 
urine merah dan tidak bisa BAK
Irigasi Kateter Urine TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi irigasi kateter urine
  Monitor intake output cairan
  Terapeutik
  jaga privasi
  Posisikan nyaman setinggi siku perawat
  Gunakan alat pelindung diri
  Kosongkan kantung urine dan ukur jumlah urine
  Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
Buka dan desinfeksi akses port kateter dengan
 
swab alkohol
  klem kateter
alirkan cairan irigasi kedalam kateter urine sesuai
 
kebutuhan
Buka klem kateter dan biarkan urine dan cairan
 
irigasi mengalir keluar
  catat cairan irigasi dan output urine
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga tanda dan
  gejala serta efek jika irigasi urine tidak mengalir
lancar
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital sign,
  daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
  Siapkan peralatan, bahan dan ruangan tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan
 
posisi dorsal rekumben (wanita) supine (laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
 
cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
 
prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk
 
kateter
  Piksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
 
dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
 
urine
  Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Latihan Berkemih Observasi
Periksa kembali penyebab gangguan berkemih
 
(mis: Kognitif, kehilangan ekstremitas/ fungsi
 ekstremitas, kehilangan penglihatan)
  Monitor pola dan kemampuan berkemih
  Terapeutik
  Hindari pengguna kateter Indwelling
  Siapkan area toilet yang aman
Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan
 
mudah dijangkau (mis: Kursi komode, pispot, urinal)
  Edukasi
Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/ toilet
 
pada pasien dengan gangguan penglihatan
Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung
 
output urine
Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan
 
olah raga sesuai kemampuan
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 
akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka,
 
Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hemodialisa TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda gejala serta kebutuhan
 
hemodialisa
Identifikasi kesiapan hemodialisa mis. Vital sign,
  berat badan kering, kelebihan cairan, kontra indikasi
pemberian heparin
Monitor tanda vital, tanda perdarahan, dan respons
 
selama dialisa
  Monitor tanda-tanda vital pasca hemodialisa
  Terapeutik
  Siapkan peralatan hemodialisa
  Lakukan prosedur dialisis dengan prinsi aseptik
Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan
 
cairan.
  Atasi hipotensi selama dialisis
 Hentikan dialisis jika mengalami kondisi
 
membahayakan mis. Syok
Ambil sampel darah pasca hemodialisa untuk
 
mengevaluasi ke efektipan hemodialisis
  Edukasi
  Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
Ajarkan pembatasan cairan penanganan insomnia,
  pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan
tanda perburukn kondisi
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian heparin pada blood line,
 
sesuai indikasi.
Manajemen Inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
  Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap terhadap
 
inkontinasia urine
  Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung
 
program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinansia
 
urine
  Diskusikan program inkontinansia urine
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
 
mengatasi inkontinansia urine
Manajemen Nefrostomi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan selang
Monitor konplikasi pemasangan nefrostomi (mis.
  Perderahan, infeksi dan tanda abnornmalitas
nefrostomi: tak ada urine, nyeri abdomen)
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
 
Fungsi ginjal dan elektrolit)
  Monitor intake dan output cairan harian
  Terapeutik
  Rawat daerah insersi sesuai prosedur
  lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu
  Kosongkan kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh
  Edukasi
Jelaskan tanda-tanda obstruksi nepfrostomi,
 
perdarahan dan infeksi
Ajarkan pasien dan keluarga cara mengukur intake
 
output cairan.
Manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 
kualitas, intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
 
memperingan nyeri
  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang neri
  Identifikasi pengruh budaya terhadap respons nyeri
  Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 
sudah diberikan
  Monitor efek samping penggunaan analgetik
  Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupuntur, terapi
 
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis.
 
Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 
pemilihan strategi meredakan nyeri
  Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategis meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk mengurangi
 
rasa neri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
manajemen Prolapsus Uteri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
Identifikasi riwayat kontra indikasi terapi pesarium
  (mis. Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak patuh dan
endometriosis
  Periksa bagian uterus yang keluar melalui vagina
  Monitor vital sign
  Terapeutik
  Berikan latihan otot panggul (senam kegel)
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 
pembedahan
  Jelaskan persiapan prosedur dan pasca
 pemasangan pesarium dan pembedahan
  Jelaskan Pemenuhan kebutuhan seksual, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu
Kolaborasi tindakan pembedahan ( mis.
  Vetrofiksasi, histerktomi vagina, kolpektomi, operasi
manchester)
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis. Osmolaritas
 
serum, HT, natrium, kalium, BUN)
  Monitor intake output cairan
  Identifikasi tanda Hipovolemia
  Identifikasi tanda hipervolemia
  Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
  Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
 
kondisi pasien
  Dokumentasi hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
 
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
 
buret sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
 Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
 
pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
 
secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
  Terapeutik
  Batasi jumlah pengunjung
  Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 
pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
 
tinggi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
 
operasi
  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
Pengontrolan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pasien yang mengalami penyakit
 
menular
  Terapeutik
  terapkan kewaspadaan unversal
tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif
 
untuk pasien yang mengalami penurunan imunitas
Tempatkan pada isolasi bertekanan negatif untuk
  pasien dengan resiko penyebaran infeksi via droplet
atau udara
Sterilisasi dan desinfektan furnitur, lantai dan alat
 
sesuai kebutuhan
Gunakan hepfilter pada area khusus mis. Kamar
 
operasi
Beri tanda khusus untuk pasien dengan penyakit
 
menular
  Edukasi
  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
  Ajarkan etika batuk atau bersin
Perawatan inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula
 
spinalis, gangguan refleks destrusor, oba-obatan,
usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
 
inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
 
penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak
 
kontra indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Perawatan Kateter urine TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan kateter urine
  Monitor tanda dan infeksi kandung kemih
  Monitor dan gejala obstruktif aliran urine
Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung
 
urine
Monitor input dan output cairan (jumlah dan
 
karakteristik)
  Terapeutik
 Gunakan teknik aseptikselama perawatan kateter
 
urine
Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas
 
dari lipatan
Pastikan kantung urine dibawah ketinggian kandung
 
kemih dan tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk
 
mencegah kolonisasi bakteri
Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah
 
terisi setengahnya
Ganti kateter dan kantung urine sesuai protokol
 
atau sesuai indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan tindakan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat dan resiko sebelum
 
pemasangan kateter
PERAWATAN PASCA
Monitor tanda-tanda vital
PERSALIANAN
Monitor keadaan lokia ( mis.warna,jumlah,bau dan
 
bekuan)
Periksa perineum atau robekan
  ( kemerahan,edema,ekimosis,pengeluaran,penyatu
an jahitan)
  Monitor nyeri
  Monitor status pencernaan
  Monitor tanda homan
  Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu
 
post partum
  kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
  masase fundus sampai kontraksi kuat,jika perlu
  Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
  Berikan kenyamanan pada ibu
  Fasilitasi ibu berkemih secara normal
Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara
 
optimal
Diskusiskan kebutuhan aktivitas dan istirahat
 
selama post partum
Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis
 
ibu postpartum
  Diskusikan seksualitas masa post partum
  Diskusiakn penggunaan alat kontrasepsi
  Jelaskan tnda bahaya nifas pada ibu dan kelurga
Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara
 
rutin
  Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
 Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non
 
farmakologis (mis.tehnik diktrasi,imajinasi)
  Rujuk ke konselor laktasi,jika perlu
PERAWATAN PERINEUM infeksi insisi atau robekan perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran
cairan yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Retensi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab retensi urine (mis.
  Peningkatan tekanan uretra, keruskan arkus refleks,
disfungsi neurologis, efek agen farmakologis)`
  Monitor efek agen farmakologis
  Monitor intake output
Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan
 
palpasi/perkusi
  Terapeutik
  Sediakan privasi untuk berkemih
Berikan rangsangan berkemih (mis. Mengalirkan air
  keran, membilas toilet, kompres dingin pada
abdomen
  Lakukan manuver crewde, jika perlu
  Pasang kateter urine
  Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
  Edukasi
  Jelaskan penyebab retensi urine
Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output
 
urine
  Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
41. Inkontinensia Fekal D.0041
Definisi:
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai
dengan pengeluaran feces secara involunter (tidak disadari)

Penyebab:
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
2. Penurunan tonus otot
3. Kangguan kognitif
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rektum
6. Pascaoperasi pullthrough dan penutupan kolosomi
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8. Diare kronis
9. Stres berlebihan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Tidak mampu mengontrol 1. Feses keluar sedikit-sedikit dan
pengeluaran feses sering
2. Tidak mampu menunda
defekasi

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Bau feses
2. Kulit perianal kemerahan

Kondisi Klinis Terkait

1. Spina bifida
2. Atresia ani
3. Penyakit Hirschsprung

L.04035 Definisi          
Pola normal kebiasaan buang air besar
Luaran Utama :
Kontinensia Fekal
Luaran Tambahan :
Eliminasi Fekal
Fungsi Gastrointestinal
Perawatan Diri
Status Neurologis
Status Nutrisi
Tingkat Delirium
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Pengontrolan
1 2 3 4 5
pengeluaran feses
 
Cukup
Cukup
  Memburuk Memburu Sedang Membaik
Membaik
k
  1 2 3 4 5
Defekasi 1 2 3 4 5
Frekuensi buang air
1 2 3 4 5
besar
Kondisi kulit
1 2 3 4 5
perianal
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Latihan Eliminasi Fekal TINDAKAN
  Observasi
  Monitor peristaltik usus secara teratur
  Terapeutik
  Anjurkan waktu yang konsisiten untuk buang air besar
Berikan privasi kenyamanan dan posisi yang
 
meninggalkan proses defekasi
  Gunakan enema rendah
  Anjurkan dilatasi rendah
  Ubah prgram latihan eliminasi fekal
  Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu sesuai
 
program atau hasil konsultasi
Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai
 
kebutuhan
  Anjurkan olahraga sesuai toleransi
  Kolaborasi
  Kolaborasi penggunaan supositoria
Perawatan inkontinensia
TINDAKAN
fekal
  Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik
maupun psikologis (mis. Gangguan saraf motorik
  bawah, penurunan tonus otot, gangguan spingter
rektum, diare kronis, gangguan kognitif, stres
berlebihan)
Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan
 
konsisitensi faeces
  Monitor kondisi kulit perianal
  Monitor keadekuatan evakuasi feces
  Monitor diet dan kebutuhan cairan
  Monitor efeksamping pemberian obat
  Terapeutik

  Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air

  jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian

laksanakan program latihan khusus (bowel training)
 
jika perlu
  Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
Berikan celana pelindung/pembalut/popok sesuai
 
kebutuhan
  Hindari makanan yang menyebabkan diare
  Edukasi
  Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan penyebab
  Anjurkan mencatat karakteristik faeces
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat diare
Intervensi Pendukung  
Dukungan Emosional Tindakan
  OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
 
pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah dan
 
sedih
Buat pernyataan supportif atau empati selama fase
 
berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama
 
ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah
 
dan malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
 
sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
 
tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Dimensia TINDAKAN
  Observasi
  Identitifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan
 kebiasaan
Identifikasi pola aktifitas mis. Tidur, minum obat,
 
elimimasi, asupan obat, perawatan diri
  Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisiten, dan
 
rendah stimulus
  Orientasi waktu, tempat dan orang
  Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
Libatkan keluarga dalam melaksanakan menyediakan,
 
dan mengevaluasi keperawatan
  Fasilitasi orientasi dengan symbol-symbol
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak istirahat
  Ajarkan keluarga cara merawat dimensia
Manajemen Diare TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penyebab diare
  Identifikasi riwayat pemberian makanan
Identifikasi gejala invaginasi mis tangisan keras, pucat
 
pada bayi
  Monitor warna ,volume, frekwansi, dan konsisitensi tinja
  Monitor tanda dan gejala hypovolemia
  Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
  Monitor jumlah pengeluaran diare
  Monitor keamanan penyiapan makanan
  Terapeutik
  Berikan asupan cairan oral mis. Oralit
  Pasang IV line
  Berikan cairan intra vena
Ambil sampel darah untuyk periksa darah rutin dan
 
elektrolit
  Ambil sampel faeces
  Edukasi
Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
 
bertahap
Anjurka menghindari makanan pembetuk gas, pedas
 
dan mengandung lactosa
  Anjurkan melanjutkan pemberiAN ASI
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberain obat anti motilitas
  Kolaborasi pemberain obat antispasmodiak
  Kolaborasi pemberain obat pengeras faeces
Manajemen Dimensia TINDAKAN
  Observasi
Identitifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan
 
kebiasaan
  Identifikasi pola aktifitas mis. Tidur, minum obat,
 elimimasi, asupan obat, perawatan diri
  Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisiten, dan
 
rendah stimulus
  Orientasi waktu, tempat dan orang
  Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
Libatkan keluarga dalam melaksanakan menyediakan,
 
dan mengevaluasi keperawatan
  Fasilitasi orientasi dengan symbol-symbol
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak istirahat
  Ajarkan keluarga cara merawat dimensia
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
  Sajika makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika asupan
 
oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
 
Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Prolapsus
TINDAKAN
Rektum
  Observasi
  Identifikasi riwayat prolapsus rektum
  Identifikasi frekwensi terjadinya prolaksus rektum
  Monitor inkontinensia usus
  Monitor status prolaksus rektum
 Periksa daerah rektal 10 menit setelah pengurangan
  manual untuk memastikan bahwa prolapsus berada
pada posisi yang benar
  Terapeutik
Berikan posisi miring kiri denangan lutut ditekuk kearah
 
dada saat terjadi prolaksus rektum
Tempatkan kain yang dilapisi air atau cairan Nacl pada
 
rectum yang menonjol
Lakukan tindakan manual dengan menekan prolaps
  menggunakan tangan yang dilumasi dengan jely, jika
perlu
Dampingi dalam persiapan perioperatipuntuk
 
mengurangi ansietas
  Edukasi
Anjurkan menghindari faeces yang mengeras,
 
mengankat dan berdiri berlebihan
Anjurkan mengatur fungsi kolon melalui diet, olahraga
 
dan pengobatan
Anjurkan posisi berbaring untuk memfasilitasi
 
kembalinya usus ke rectum secara alami
  Kolaborasi
Kolaborasi untuk mengurangi prolapsus secara manual,
 
jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
 
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
 
akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi,
 
atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan
 
benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik sesuai
 
protokol
  Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
 obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
 
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra
 
indikasi
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau buret
 
sesuai kebutuhan
  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan dosisi
 
pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian obat
 
secara kontinue, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
 
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
 
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan,
 
sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
 
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh obat
 
sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian
 
obat secara mandiri
Pemberian Obat Rectal TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
 
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Cuci tangan dan pasang sarung tangan
  Berikan posisi sims
Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan
 
dominan
Instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut
 
untuk merilekskan spinter anus
  Masukan obat secara perlahan melalui anus
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
 
diharapkan, dan efeksamping sebelum pemberian
  Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
  Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri
Rujukan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi indikasi rujukan (mis. Kebutuhan
  penanganan lanjut, fasilitas tidak tersedia, permintaan
pasien/keluarga)
Periksa kondisi pasien sebelum dirujuk (mis. Kondisi
 
umum, tanda vital, kesadaran)
  Terapeutik
  Dapatkan persetujuan pasien/keluarga (inform con)
Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk
bertannya dan mendapatkan jawaban terkait rujukan
  (mis. Tujuan rujuk, manfaat rujuk, resilo jika tidak
dirujuk, resiko perjalanan rujuk, prosedur rujukan,
waktu dan durasi rujukan)
Hubungi layanan kesehatan yang menjadi tujuan
 
rujukan sesuai SPO rujukan
 Pastikan informasi tentang pasien telah dicatat oleh
 
rumah sakit tujuan rujukan
  Lengkapi dan kirim berkas yang diperlukan
sediakan alat tranfortasi ambulance lengkap untuk
 
melakukan rujukan dengan aman dan tepat waktu
Lakukan penanganan gawat darurat sebelum dilakukan
 
rujukan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
Informasikan rencana merujuk kepada pasien dan
 
keluarga
  Informasikan layanan kesehatan yang menjadi rujukan
42. Inkontinensia Urin Berlanjut
D.0042
Definisi:
Pengeluaran urine tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi
atau perasaan penuh pada kandung kemih

Penyebab:
1. Neuropati arkus refleks
2. Disfungsi neurologis
3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor
4. Trauma
5. Kerusakan medula spinalis
6. Kelainan anatomis (mis. Fistula)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Keluarnya urin konstan (tidak tersedia)
tanpa distensi
2. Nokturia lebih dari 2 kali
sepanjang tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Berkemih tanpa sadar (tidak tersedia)
2. Tidak sadar inkontinensia urin

Kondisi Klinis Terkait

 1. Cedera kepala
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi medula spinalis
5. Fistula saluran kemih

L.04036 Definisi        
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :

Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Perawatan Diri
Status Neurologis
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil
Cukup
Cukup Sedan Meningk
  Menurun Meningk
Menurun g at
at
  1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
 
Cukup
Meningk Sedan Cukup
  Meningka Menurun
at g Menurun
t
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine setelah
1 2 3 4 5
berkemih
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi pengeluaran urine
1 2 3 4 5
tidak tuntas
 
Cukup
Membur Sedan Cukup
  Memburu Membaik
uk g Membaik
k
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Kateterisasi urine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan inkontinensia Urine
 
 
TINDAKAN
Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital sign,
daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan posisi
dorsal rekumben (wanita) supine (laki-laki)
Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
prinsip aseptik
Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis,
 gangguan refleks destrusor, oba-obatan, usia, riwayat
operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
 
inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap
 
dan kultur
  Edukasi
  Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak kontra
 
indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 
akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka, Cl,
 
berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinansia
 
urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 
inkontinansia urine
  Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna, volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat
 
untuk berkemih
  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika
 
perlu
Manajemen Inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
  Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap terhadap
 
inkontinasia urine
  Terapeutik

 
 
 
Pemberian Obat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan inkontinensia Urine
 
 
Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung
program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine lengkap
dan kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinansia
urine
Diskusikan program inkontinansia urine
Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
mengatasi inkontinansia urine
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi,
atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan
benar
Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula spinalis,
gangguan refleks destrusor, oba-obatan, usia, riwayat
 operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
 
inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap
 
dan kultur
  Edukasi
  Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak kontra
 
indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Perawatan Kateter urine TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan kateter urine
  Monitor tanda dan infeksi kandung kemih
  Monitor dan gejala obstruktif aliran urine
  Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
Monitor input dan output cairan (jumlah dan
 
karakteristik)
  Terapeutik
Gunakan teknik aseptikselama perawatan kateter
 
urine
Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas
 
dari lipatan
Pastikan kantung urine dibawah ketinggian kandung
 
kemih dan tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk
 
mencegah kolonisasi bakteri
  Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah
 terisi setengahnya
Ganti kateter dan kantung urine sesuai protokol atau
 
sesuai indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan tindakan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat dan resiko sebelum
 
pemasangan kateter
Perawatan Retensi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab retensi urine (mis. Peningkatan
  tekanan uretra, keruskan arkus refleks, disfungsi
neurologis, efek agen farmakologis)`
  Monitor efek agen farmakologis
  Monitor intake output
Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan
 
palpasi/perkusi
  Terapeutik
  Sediakan privasi untuk berkemih
Berikan rangsangan berkemih (mis. Mengalirkan air
 
keran, membilas toilet, kompres dingin pada abdomen
  Lakukan manuver crewde, jika perlu
  Pasang kateter urine
  Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
  Edukasi
  Jelaskan penyebab retensi urine
  Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
  Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
PERAWATAN PERINEUM Tindakan
  Observasi
  infeksi insisi atau robekan perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran cairan
yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
43. Inkontinensia Urin Berlebih D.0043
Definisi:
Kehilangan urine yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung
kemih

Penyebab:
1. Blok spingter
2. Kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen
3. Obstruksi jalan keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek agenfarmakologis)
4. Ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stres atau tidak nyaman,
deconditioned volding)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Residu volume urin setelah Kandung kemih distensi (bukan
berkemih atau keluhan kebocoran berhubungan dengan penyebab
sedikit urin reversibel akut) atau kandung kemih
2. Nokturia distensi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling.

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) Residu urin 100 ml atau lebih

Kondisi Klinis Terkait

1. Asma
2. Alergi
3. Penyakit neurologi : cedera/tumor/infeksi medula spinalis
4. Cedera kepala
5. Sklerosis multipel
6. Dimienlinisasi saraf
7. Neuropati diabetikum
8. Neuropati alkohol
9. Striktura uretra/leher kandung kemih
10. Pembesaran prostat
11. Pemebengkakan perineal
L.04036 Definisi
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :

Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Perawtan Diri
Status Kognitif
Status Neurologis
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
           
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
 Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi
pengeluaran urine 1 2 3 4 5
tidak tuntas
           
Memburu Cukup Sedan Cukup
  Membaik
k Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Kateterisasi urine
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital sign, daerah
perineal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine,
refleks berkemih
Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan posisi
dorsal rekumben (wanita) supine (laki-laki)
Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan
nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip
aseptik
Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

  Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

Perawatan inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis.disfungsi
neurologis, gangguan medula spinalis, gangguan refleks
 
destrusor, oba-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan
fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
 
inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkintinensia
 
urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap dan
 
kultur
  Edukasi
  Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung
 
proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang
 
tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola
 
eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak kontra
 
indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
  Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi, akral,
 
CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka, Cl,
 
berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap 4/8/24
 
jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinansia
 
urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 
inkontinansia urine
  Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna, volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat
 
untuk berkemih
  Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika perlu
Manajemen Inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
  Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap terhadap
 
inkontinasia urine
  Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang mendukung
 
program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine lengkap dan
 
kultur
  Edukasi
  Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinansia urine
  Diskusikan program inkontinansia urine
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk mengatasi
 
inkontinansia urine
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan kontra
 
indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum pemberian
 
obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
 
akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan, memferivikasi,
 
atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,
 
dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan
 
benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik sesuai
 
protokol
  Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
 
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Perawatan Kateter urine TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan kateter urine
  Monitor tanda dan infeksi kandung kemih
  Monitor dan gejala obstruktif aliran urine
  Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
  Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptikselama perawatan kateter urine
Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari
 
lipatan
Pastikan kantung urine dibawah ketinggian kandung
 
kemih dan tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk
 
mencegah kolonisasi bakteri
Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi
 
setengahnya
Ganti kateter dan kantung urine sesuai protokol atau
 
sesuai indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan tindakan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat dan resiko sebelum
 
pemasangan kateter
Perawatan Retensi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab retensi urine (mis. Peningkatan
  tekanan uretra, keruskan arkus refleks, disfungsi
neurologis, efek agen farmakologis)`
  Monitor efek agen farmakologis
  Monitor intake output
Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan
 
palpasi/perkusi
  Terapeutik
  Sediakan privasi untuk berkemih
Berikan rangsangan berkemih (mis. Mengalirkan air
 
keran, membilas toilet, kompres dingin pada abdomen
  Lakukan manuver crewde, jika perlu
  Pasang kateter urine
  Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
  Edukasi
  Jelaskan penyebab retensi urine
  Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
  Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
PERAWATAN PERINEUM Tindakan
  Observasi
  infeksi insisi atau robekan perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran cairan
yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

44. Inkontinensia Urin Fungsional

D.0044
Definisi:
Pengeluaran urine tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu
mencapai toilet pada waktu yang tepat

Penyebab:
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih
2. Penurunan tonus kandung kemih
3. Hambatan mobilisasi
4. Faktor psikologis: penurunan perhatian pada tanda-tandakeinginan
berkemih (mis. depresi, bingung delirium)
5. Hambatan lingkungan (toilet jatuh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan
baru)
6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri)
7. Gangguan penglihatan.

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Tidak mengalami sensasi Volume residu urin meningkat
berkemih
2. Dribbling
3. Sering buang air kecil
 4. Hesitancy
5. Nokturia
6. Enuresis

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengompol di waktu pagi hari (tidak tersedia)
2. Mampu mengosongkan kandung
kemih lengkap

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera kepala
2. Neuropati alkohol
3. Penyakit Parkinson
4. Penyakit dimielinisasi
5. Sklerosis multipel
6. Stroke
7. Demensia progresif
8. Depresi
L.04036 Definisi          
Pola kebiasaan buang air kecil

Luaran Utama :
Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Ambulasi
Eliminasi Urine
Keamanan Lingkunagn Rumah
Kontrol Gejala
Koordinasi Pergerakan

Perawatan Diri

Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Delirium
Tingkat Pengetahuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5

Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi pengeluaran
1 2 3 4 5
urine tidak tuntas
           
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Latihan Berkemih Observasi
 Periksa kembali penyebab gangguan berkemih
  (mis: Kognitif, kehilangan ekstremitas/ fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan)
  Monitor pola dan kemampuan berkemih
  Terapeutik
  Hindari pengguna kateter Indwelling
  Siapkan area toilet yang aman
Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan
  mudah dijangkau (mis: Kursi komode, pispot,
urinal)
  Edukasi
Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/ toilet
 
pada pasien dengan gangguan penglihatan
Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung
 
output urine
Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan
 
olah raga sesuai kemampuan
Perawatan inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula
 
spinalis, gangguan refleks destrusor, oba-obatan,
usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien
 
terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
 
penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
 Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak
 
kontra indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
 
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 
inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
 
volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
 
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika
 
perlu
Manajemen Inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
  Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap
 
terhadap inkontinasia urine
  Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab
 
inkontinansia urine
  Diskusikan program inkontinansia urine
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
 
mengatasi inkontinansia urine
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
 Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
PERAWATAN PERINEUM Tindakan
  Observasi
infeksi insisi atau robekan
 
perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran
cairan yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
45. Inkontinensia Urin Refleks D.0045
Definisi:
Pengeluaran urine yang tidak terkendali pada saat volume kandung
kemih tertentu tercapai

Penyebab:
1. Kerusakan konduksi impuls di atas arkus refleks
2. Kerusakan jaringan (mis. terapi radiasi)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Tidak mengalami sensasi 1. Volume residu urin meningkat
berkemih
2. Dribbling
3. Sering buang air kecil
4. Hesitancy
5. Nokturia
6. Enuresis

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
1. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
2. Cystitis
3. Pembedahan pelvis
4. Sklerosis multipel
5. Kanker kandung kemih atau pelvis
6. Penyakit Parkinson
7. Demensia

L.04036 Definisi        
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :
Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Integritas Kulit dan Jaringan
Perawatan Diri
Status Kognitif
Status Neurologis
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam

Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun Sedang
Menurun Meningkat t
  1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi
pengeluaran urine 1 2 3 4 5
tidak tuntas
           
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Latihan Berkemih
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan inkontinensia Urine
 
 
 
Observasi
Periksa kembali penyebab gangguan berkemih
(mis: Kognitif, kehilangan ekstremitas/ fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan)
Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
Hindari pengguna kateter Indwelling
Siapkan area toilet yang aman
Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan
mudah dijangkau (mis: Kursi komode, pispot,
urinal)
Edukasi
Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/ toilet
pada pasien dengan gangguan penglihatan
Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung
output urine
Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan
olah raga sesuai kemampuan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula
spinalis, gangguan refleks destrusor, oba-obatan,
usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
inkontinensia urine yang dialaminya
Monitor kebiasaan BAK
 Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
 
penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak
 
kontra indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
  Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
 
volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
 
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika
 
perlu
Manajemen Inkontinensia
TINDAKAN
Urine
  Observasi
  Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap
 
terhadap inkontinasia urine
  Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinansia
 
urine
  Diskusikan program inkontinansia urine
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
 
mengatasi inkontinansia urine
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
 
obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
infeksi insisi atau robekan
PERAWATAN PERINEUM
perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda
abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran
cairan yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
 lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 
makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
 
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
46. Inkontinensia Urin Stres D.0046
Definisi:
Kebocoran urine mendadak dan tidak dapat dikendalikan karena
aktivitas yang meningkatkan tekanan intra abdomen

Penyebab:
1. Kelemahan intrinsik spinkter uretra
2. Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis
3. Kekurangan estrogen
4. Peningkatan tekanan intraabdomen
5. Kelemahan otot pelvis
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
Mengeluh keluar urin < ml saat (tidak tersedia)
tekanan abdominal meningkat (mis.
saat berdiri, bersin, tertawa, berlari
atau mengangkat benda berat)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Pengeluaran urin tidak tuntas Overditensi abdomen
2. Urgensi miksi
 3. Frekuensi berkemih meningkat

Kondisi Klinis Terkait

1. Obesitas
2. Kehamilan/melahirkan
3. Menopose
4. Infeksi saluran kemih
5. Operasi abdomen
6. Operasi prostat
7. Penyakit Aizheimer
8. Cedera medula spinalis
L.04036 Definisi        
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :

Kontinensia Urine

Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Kontrol Gejala
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan
1 2 3 4 5
berkemih
           
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi
pengeluaran urine 1 2 3 4 5
tidak tuntas
           
Cukup Sedan Cukup
  Memburuk Membaik
Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan inkontinensia Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis, gangguan medula
 
spinalis, gangguan refleks destrusor, oba-obatan,
usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien
 
terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan
 
terapi modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
 
penyebab
Jelaskan program penanganan inkontinensia
 
urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
  Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk
 
serta pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak
 
kontra indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
 
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
 
atau inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
 
volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan
 
urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
 
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul

 
 
Manajemen Inkontinensia Urine
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat
 
 
 
 
 
 
 
 
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontra indikasi
Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter,
jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap
terhadap inkontinasia urine
Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang
mendukung program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine
lengkap dan kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab
inkontinansia urine
Diskusikan program inkontinansia urine
Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
mengatasi inkontinansia urine
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
infeksi insisi atau robekan
PERAWATAN PERINEUM
perineum(mis.episiotomi)
  Fasilitasi dalam membersihkan perineum
  Pertahankan perinium tetap kering
  berikan posisi nyaman
  Berikan kompresi es,jika perlu
  bersihkan area perineum secara teratur
  berikan pembalut yang menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
 
perineum(mis.infeksi,kemerahan,pengeluaran
cairan yang abnormal)
  Kolaborasi pembberian antiinflamasi,jika perlu
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 
makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
 
obat sublingual larut
  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 pemberian obat secara mandiri
Manajemen Prolapsus Uteri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
Identifikasi riwayat kontra indikasi terapi
  pesarium (mis. Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak
patuh dan endometriosis
  Periksa bagian uterus yang keluar melalui vagina
  Monitor vital sign
  Terapeutik
  Berikan latihan otot panggul (senam kegel)
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
 
pembedahan
Jelaskan persiapan prosedur dan pasca
 
pemasangan pesarium dan pembedahan
Jelaskan Pemenuhan kebutuhan seksual, jika
 
perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemasangan pesarium, jika perlu
Kolaborasi tindakan pembedahan ( mis.
  Vetrofiksasi, histerktomi vagina, kolpektomi,
operasi manchester)
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping pemberian
 
obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program pengobatan
 
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
  Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Pemantauan Respirasi TINDAKAN
  Observasi
Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan upaya
 
napas
Monitor pola napas ( bradipnea, takipnea,
  hiperventilasi, kussmoul, cheine stokes, biot,
ataksik)
  Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produk sputum
  Monitor adanya sumbatan jalan napas
  Monitor kesimetrisan ekspansi paru
  Monitor auskultasi bunyi napas
   
  Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray
  Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
 
pasien
  Dokumentasikan hasil pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
47. Inkontinensia Urin Urgensi D.0047
Definisi:
Keluarnya urine tidak terkendali sesaat setelah keinginan yang kuat
untuk berkemih (kebelet)

Penyebab:
1. Iritasi reseptor kontraksi kandung kemih
2. Penurunan kapasitas kandung kemih
3. Hiperaktivitas destrusor dengan kerusakan kontraktilitas kandung kemih
4. Efek agen farmakologis (mis. deuretik)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Keinginan berkemih yang kuat (tidak tersedia)
disertai dengan inkontinensia

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
1. Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atau vagina
2. Riwayat penggunaan kateter urin
3. Infeksi kandung kemih dan/atau uretra
4. Gangguan neurogenik/tumor/infeksi
5. Penyakit Parkinson
6. Neuropati diabetikum
7. Operasi abdomen
L.04036 Definisi          
Pola kebiasaan buang air kecil

Luaran Utama :
Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Kontrol Gejala
Perawatan Diri
Tingkta Infeksi

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan
1 2 3 4 5
berkemih
           
Cukup Sedan Cukup
  Meningkat Menurun
Meningkat g Menurun
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi
pengeluaran urine 1 2 3 4 5
tidak tuntas
           
Memburu Cukup Sedan Cukup
  Membaik
k Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Latihan Berkemih
 
 
 
 
 
 
 
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan
Program pengobatan
 
Observasi
Periksa kembali penyebab gangguan berkemih
(mis: Kognitif, kehilangan ekstremitas/ fungsi
ekstremitas, kehilangan penglihatan)
Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
Hindari pengguna kateter Indwelling
Siapkan area toilet yang aman
Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan
mudah dijangkau (mis: Kursi komode, pispot,
urinal)
Edukasi
Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/ toilet
pada pasien dengan gangguan penglihatan
Anjurkan intake cairan adekuat untuk
mendukung output urine
Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas
dan olah raga sesuai kemampuan
 
TINDAKAN
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan

  TERAPEUTIK

Buat komitmen menjalani program pengobatan

 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital
  sign, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
  Siapkan peralatan, bahan dan ruangan tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan
  posisi dorsal rekumben (wanita) supine (laki-
laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk
 
kateter
  Piksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
 
rendah dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
 
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
 
kateter
   
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
 
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
 
perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
 
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
 
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
 
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
 
tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
 
atau inkontinansia urine

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Inkontinensia Urine
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat
 
 
 
 
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
volume
Terapeutik
Catat waktu-waktu keluaran berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah
Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan
urine
Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontra indikasi
Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter,
jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinansia urinne
Identifikasi peraaan dan persepsi terhadap
terhadap inkontinasia urine
Terapeutik
Sediakan pakaian dan lingkungan yang
mendukung program inkontinansia urine
Ambil sample urine untuk pemeriksaan urine
lengkap dan kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab
inkontinansia urine
Diskusikan program inkontinansia urine
Kolaborasi
Kolaborasi dengan medis dan fisioterapi untuk
mengatasi inkontinansia urine
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
 Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
 
obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
 
terhadap obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 
menurunkan efektifitas obat
Perawatan Kateter urine TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan kateter urine
  Monitor tanda dan infeksi kandung kemih
  Monitor dan gejala obstruktif aliran urine
Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung
 
urine
Monitor input dan output cairan (jumlah dan
 
karakteristik)
  Terapeutik
Gunakan teknik aseptikselama perawatan
 
kateter urine
Pastikan selang kateter dan kantung urine
 
terbebas dari lipatan
Pastikan kantung urine dibawah ketinggian
 
kandung kemih dan tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis
 
untuk mencegah kolonisasi bakteri
Kosongkan kantung urine jika kantung urine
 
telah terisi setengahnya
Ganti kateter dan kantung urine sesuai protokol
 
atau sesuai indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan tindakan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat dan resiko
 
sebelum pemasangan kateter
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
 
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
 
terjadi efek samping obat.
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
 
obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
 
rute, waktu, dokumentasi)
  Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
 
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri

48. Kesiapan Peningkatan Eleminasi Urin

D.0048
Definisi:
Pola fungsi sisitem perkemihan yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi yang dapat ditingkatkan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan keinginan 1. Jumlah urin normal
untuk meningkatkan 2. Karakteristik urin normal
eliminasi urin

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Asupan cairan cukup

Kondisi Klinis Terkait

1. Cedera medula spinalis
2. Sklerosis multipel
3. Kehamilan
4. Trauma pelvis
5. Pembedahan abdomen
6. Penyakit prostat
L.04034 Definisi          
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :
Eliminasi Urine
Luaran Tambahan :
Kontinensia Urine
Perilaku Kesehatan
Tingkat Pengetahuan
 
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi
pengeluaran urine 1 2 3 4 5
tidak tuntas
           
Memburu Cukup Cukup
  Sedang Membaik
k Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi berkemih 1 2 3 4 5

Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
 
atau inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
 
volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan
 
urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu
 
tepat untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
 
kontra indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter,
 
jika perlu

Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
  Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program
 
pengobatan dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat
dan menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
  atau menghambat berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital
  sign, daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan dan ruangan
 
tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan
  posisi dorsal rekumben (wanita) supine (laki-
laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium
 
dengan cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan
 
menerapkan prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk
 
kateter
Piksasi selang kateter diatas simpisis atau
 
paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih
 
rendah dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
 
Dukungan Perawatan Diri BAB/BAK
 
 
 
 
 
 
 
 
Manajemen Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Kateter urine
 
 
 
 
 
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas saat insersi selang
kateter
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
konsisten
jaga privasi selama eliminasi
Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan BAB?BAK secara rutin
Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan
nadi, akral, CRT, mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan
tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan Hemodialisa
TINDAKAN
Observasi
Monitor kepatenan kateter urine
Monitor tanda dan infeksi kandung kemih
Monitor dan gejala obstruktif aliran urine
Monitor kebocoran kateter, selang dan
kantung urine
Monitor input dan output cairan (jumlah dan
 karakteristik)
  Terapeutik
Gunakan teknik aseptikselama perawatan
 
kateter urine
Pastikan selang kateter dan kantung urine
 
terbebas dari lipatan
Pastikan kantung urine dibawah ketinggian
 
kandung kemih dan tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis
 
untuk mencegah kolonisasi bakteri
Kosongkan kantung urine jika kantung urine
 
telah terisi setengahnya
Ganti kateter dan kantung urine sesuai
 
protokol atau sesuai indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan tindakan
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat dan resiko
 
sebelum pemasangan kateter
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
 
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
 
pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
 
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
 
pengobatan
  Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
 
perlu
Sediakan sumber informasi program
 
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
  penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
  Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
 
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
 
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
 
jika terjadi efek samping obat.
49. Konstipasi D.0049
Definisi:
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran faeces sulit dan
tidak tuntas serta feces kering dan banyak

Penyebab:
Fisiologis :
1. Penurunan motilitas gastrointestital
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hirscprung)
7. Kelemahan otot abdomen

Psikologis :
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional

Situsional :
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Panyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali 1. Feses keras
seminggu 2. Peristaltik usus menurun
2. Pengeluaran feses lama dan sulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengejan saat defekasi 1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

Kondisi Klinis Terkait

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multipel
5. Penyakit Parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroideime
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran Prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Ulkus rektal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit Hirsprung
23. Impaksi feses

L.04033 Definisi          
Pola normal kebiasaan buang air besar
Luaran Utama :
Eliminasi Fekal
Luaran Tambahan :
Fungsi Gastrointestinal
Keseimbangan Cairan
Keseimabangan Elektrolit
Kontinensia Fekal
Mobilitas Fisik
Nafsu Makan
Tingkat Nyeri

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Sedan
  Menurun Meningka Meningkat
Menurun g
t
  1 2 3 4 5
Pengontrolan
1 2 3 4 5
pengeluaran feses
 
Memburu Cukup Sedan Cukup
  Membaik
k Memburuk g Membaik
  1 2 3 4 5
Defekasi 1 2 3 4 5
Frekuensi buang air
1 2 3 4 5
besar
Kondisi kulit perianal 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Manajemen Eliminasi Fekal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
pencahar
Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi
gastrointestinal
Monitor buang air besar mis warna, frek, konsistensi
Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi dan
impaksi
Terapeutik
Berikan air hangat setelah makan
Jadwalkan waktu defekasi
Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
Jelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan keteraturan peristaltik usus,
Anjurkan mencatat warna frekuensi, konsistensi,
dan volume
Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik
Anjurkan pengurangan makan yang dapat
meningkatkan pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi makananyang
mengandung tinggi serat
Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak
ada kontra indikasi
  Kolaboprasi

  Kolaborasi pemberian obat supositoria anal

Manajemen Konstipasi TINDAKAN
  Observasi

  Periksa tanda dan gejala konstipasi

  Periksa pergerakan usus, karakteristik faeces

Identifikasi faktoir resiko konstipasi (mis. Obat-
 
obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
  Monitor tanda dan gejala ruptur usus atau peritonitis
  Terapeutik
  Anjurkan diet tinggi serat
  Lakukan masase abdomen, jika perlu
  lakukan evakuasi faeces secara manual, jika perlu
  Berikan enema atau irigasi
  Edukasi
  Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak
 
kontra indikasi
  Latih buang air besar secara teratur
  Ajarkan cara mengatasi konstipasi
  Kolaborasi
Konsultasi dengan tim medis tentang
 
penurunan/peningkatan frekwensi suara usus
  Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka,
 
Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
Identifikasi tanda gejala ketidak seimbangan kadar
 
elektrolit
Identifikasi penyebab ketidak seimbangan kadar
 
elektrolit
  Identifikasi kehilangan kadar elektrolit melalui cairan
  Monitor kadar elektrolit
  Monitor efeksamping pemberian suplemen elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab, dan penanganan ketidak
 
seimbangan elektrolit
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit mis via
 
NGT, IV oral sesuai indikasi
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
 
pemberian obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
  Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
 
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
 
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
 
dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
 
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
 
obat
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
 menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
 
makan, sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
  Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
  yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga seluruh
 
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
 
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Rectal TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
 
kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
 
waktu, dokumentasi)
  Cuci tangan dan pasang sarung tangan
  Berikan posisi sims
Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan
 
dominan
Instruksikan napas dalam secara lambat melalui
 
mulut untuk merilekskan spinter anus
  Masukan obat secara perlahan melalui anus
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan

 
 
Perawatan inkontinensia fekal
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan Selang
Gastrointestinal
 
 
 
 
 
 
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia fekal baik fisik
maupun psikologis (mis. Gangguan saraf motorik
bawah, penurunan tonus otot, gangguan spingter
rektum, diare kronis, gangguan kognitif, stres
berlebihan)
Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan
konsisitensi faeces
Monitor kondisi kulit perianal
Monitor keadekuatan evakuasi feces
Monitor diet dan kebutuhan cairan
Monitor efeksamping pemberian obat
Terapeutik
Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
laksanakan program latihan khusus (bowel
training) jika perlu
Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
Berikan celana pelindung/pembalut/popok sesuai
kebutuhan
Hindari makanan yang menyebabkan diare
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
penyebab
Anjurkan mencatat karakteristik faeces
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat diare
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
gastrointestinal
Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang
hidung akibat fiksasi
Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen,
bising usus, cairan dan elektrolit
Monitor keseimbangan cairan jumlah dan
karakterisitik cairan yang keluar dari selang, residu
sebelum pemberian makanan
Terapeutik
Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai SPO
  Irigasi selang sesuai SPO
  Rawat hidung dan mulut minimal setiap shift
  Pertahankan kelembaban mulut
  Lepas selang gastrointestinal sesuai indikasi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
  Ajarkan pasien dan keluar cara merawat selang

50. Retensi Urin D.0050

Definisi:
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

Penyebab:
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arkus refleks
3. Blok spingter
4. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis ( mis. atropine, belladonna, psikotropik,
antihistamin,
oplate)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Sensasi penuh pada kandung 1. Disuria/anuria
kemih 2. Distensi kandung kemih
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
 1. Dribbing 1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urin 150 ml atau lebih

Kondisi Klinis Terkait

1. Benigna prostat hiperplasia
2. Pembengkakan perineal
3. Cedera medula spinalis
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih

L.04034 Definisi        
Pengosongan kandung kemih yang lengkap
Luaran Utama :

Eliminasi Urine
Luaran Tambahan :
Kontinensia Urine
Kontrol Gejala
Status Kenyamanan
Status Neurologis
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup
Cukup Meningka
  Menurun Sedang Meningka
Menurun t
t
  1 2 3 4 5
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
 Desakan berkemih
1 2 3 4 5
(urgensi)
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5
Berkemih tidak tuntas
1 2 3 4 5
(hesitancy)
Volume residu urine 1 2 3 4 5
Urine menetes
1 2 3 4 5
(dribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5

Disuria 1 2 3 4 5
anuna 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Karakteristik urine 1 2 3 4 5
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
Periksa kondisi pasien mis. Kesadaran, vital sign,
  daerah perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks berkemih
  Terapeutik
  Siapkan peralatan, bahan dan ruangan tindakan
Siapkan pasien; bebaskan pakaian bawah dan
 
posisi dorsal rekumben (wanita) supine (laki-laki)
  Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan
 
cairan nacl atau aquades
lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan
 
prinsip aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades sesuai anjuran merk
 
kateter
  Piksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah
 
dari kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
 
urine

  Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Irigasi kandung Kemih TINDAKAN
  Observasi
  Monitor keseimbangan cairan
Periksa aktifitas dan mobilitas mis. Posisi kateter,
 
lipatan kateter
  Identifikasi kemampuan pasien merawat kateter
Identifikasi kateter yang akan digunakan adalah
 
three way
Identifikasi order obat irigasi kandung kemih
 
kembali
Monitor cairan irigasi yang keluar mis. Bekuan
 
darah atau benda asing lainnya
Monitor respon pasien selama dan setelah irigasi
 
kandung kemih
  Monitor hasil elektrolit darah
 Monitor jumlah cairan intake dan output cairan
 
irigasi dan urine
  Terapeutik
Gunakan cairan isotonis untuk irigasi kandung
 
kemih
  Jaga privasi
  Kosongkan kandung urine
  Gunakan alat pelindung diri
  Lakukan standar SPO dengan teknik aseptik
Persiapakan alat-alat yang akan digunakan dengan
 
mempertahankan kesterilan
  Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
Buka dan desinfeksi akses port kateter dengan
 
swab alkohol
  Hubungkan set cairan irigasi ke kateter urine
  Atur cairan tetesan irigasi sesuai kebutuhan
  Pastikan cairan irigasi mengalir ke kateter
  Berikan posisi nyaman
  Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur irigasi kandung
 
kemih
Anjurkan melapor jika ada keluhan nyeri saat BAK,
 
urine merah dan tidak bisa BAK
Irigasi Kateter Urine TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi indikasi irigasi kateter urine
  Monitor intake output cairan
  Terapeutik
  jaga privasi
  Posisikan nyaman setinggi siku perawat
  Gunakan alat pelindung diri
  Kosongkan kantung urine dan ukur jumlah urine
  Siapkan cairan irigasi sesuai kebutuhan
Buka dan desinfeksi akses port kateter dengan
 
swab alkohol
  klem kateter
alirkan cairan irigasi kedalam kateter urine sesuai
 
kebutuhan
Buka klem kateter dan biarkan urine dan cairan
 
irigasi mengalir keluar
  catat cairan irigasi dan output urine
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga tanda dan
  gejala serta efek jika irigasi urine tidak mengalir
lancar
Konsultasi Via Telepon Observasi
  Identifikasi tujuan konsultasi via telepon
  Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien memahami
  informasi telepon (mis: defisit pendengaran,
kebingungan, hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan
 
keterlibatan dalam perawatan
Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
 
ketersediaan sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi pemanggil dan/
 
atau orang lain
Identifikasi apakah masalah memerlukan evaluasi
 
lebih lanjut
  Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien atau keluarga
 
untuk menerima telepon kembali, jika diperlukan
  Terapeutik
  Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan
 
dan/ atau medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat kesehatan masa lalu
 
dan terapi saat ini
Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan
 
saat ini sesuai dengan protokol standar
Berikan tanggapan secara profesional terhadap
 
penerimaan atau penolakan ide
  Fasilitasi memutuskan pilihan aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
 
perencanaan perawatan
  Pertahankan kerahasiaan pasien
  Edukasi
  jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh
 
pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
 
solusi
Informasikan program pendidikan, kelompok
  pendukung kelompok swadaya yang dapat
dimanfaatkan pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
 
menyelesaikan masalah
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi, kekuatan nadi,
 
akral, CRT, mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan sesudah dialisis
  Monitor pemeriksaan laboratorium mis. HT, Na,Ka,
 Cl, berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis. MAP, CVP
  terapeutik
Catat intake output dan hitung balance cairan tiap
 
4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
 
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
 
inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis. Frekwensi, warna,
 
volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat
 
untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
 
panggul
Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra
 
indikasi
  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria ureter, jika
 
perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
  Monitor frekwensi napas
  Monitor tekanan darah
  Monitor berat badan
  Monitor waktu pengisian kapiler
  Monitor turgor kulit
  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
  Monitor kadar albumin dan protein
  Monitor hasil pemeriksaan serum( mis. Osmolaritas

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pemberian Obat
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perawatan inkontinensia Urine
 
 
serum, HT, natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda Hipovolemia
Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak seimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,
narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine
 (mis.disfungsi neurologis, gangguan medula
spinalis, gangguan refleks destrusor, oba-obatan,
usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi pasien terhadap
 
inkontinensia urine yang dialaminya
  Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat, pembedahan dan terapi
 
modalitas berkemih
  Terapeutik
  Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan mencegah
 
inkintinensia urine
  Buat Jadwal konsumsi obat-obat diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine
 
lengkap dan kultur
  Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia , dan
 
penyebab
  Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang
 
mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam
 
menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta
 
pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari jika tidak
 
kontra indikasi
  Anjurkan menghindari kopi, soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan sayur untuk
 
menghindari konstipasi
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika perlu
Risiko Inkontinensia Urin Urgensi D.005
1
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi
Definisi
Berisiko mengalami pengeluaran urine yang tidak
terkendali
Penyebab
1. Efek samping obat, kopi dan alcohol
2. Hiperrefleks destrussor
3. Gangguan sisitem saraf pusat
4. Kerusakan kotraksi kandung kemih :
relaksasi spingter tidak terkendali
5. Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
6. Kapasitas kandung kemih kecil
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan/ atau ginjal
2. Gangguan sistem saraf pusat

L.04036 Definisi          
Pola kebiasaan buang air kecil
Luaran Utama :
Kontinensia Urine
Luaran Tambahan :
Eliminasi Urine
Kontrol Gejala
Perawatan Diri
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
  Menur Cukup Seda Cukup Mening
un Menur ng Mening kat
un kat
  1 2 3 4 5
Kemamp 1 2 3 4 5
uan
berkemi
h

  Mening Cukup Seda Cukup Menur

 kat Mening ng Menur un
kat un
  1 2 3 4 5
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu 1 2 3 4 5
volume
urine
setelah
berkemi
h
Distensi 1 2 3 4 5
kandung
kemih
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitanc 1 2 3 4 5
y
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalis 1 2 3 4 5
asi
pengelu
aran
urine
tidak
tuntas
 
  Membu Cukup Seda Cukup Memba
ruk Membu ng Memba ik
ruk ik
  1 2 3 4 5

Frekuen 1 2 3 4 5
si
berkemi
h
Sensasi 1 2 3 4 5
berkemi
h

Intervensi Utama  
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tanda dan gejala retensi
atau inkontinansia urine
  Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinansia urine
  Monitor eliminasi urine mis.
Frekwensi, warna, volume
  Terapeutik
  Catat waktu-waktu keluaran
berkemih
  Batasi asupan cairan, jika perlu
  Ambil sampel urine tengah
  Edukasi
  Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
  Ajarkan mengukur asupan cairan
dan haluan urine
  Ajarkan mengambil sampel urine
midstrem
  Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu tepat untuk berkemih
  Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul
  Anjurkan minum yang cukup, jika
 tidak ada kontra indikasi
  Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat
supositoria ureter, jika perlu
Intervensi Pendukung  

Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN

  Observasi
  Identifikasi pengetahuan tentang
pengobatan yang di
rekomendasiakan
  Identifikasi Penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
  Terapeutik
  Fasilitasi informasi tertulis atau
gambar untuk meningkatkan
pemahaman
  Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik
dan benar
  Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
  Edukasi
  Jelaskan manfaat dan efeksamping
pengobatan
  Jelaskan strategi mengelola
efeksamping obat
  Jelaskan cara penyimpanan,
pengisian kembali/pembelian
 kembali dan pemantauan sisa obat
  Jelaskan keuntungan dan kerugia
program pengobatan
  Informasikan fasilitas kesehatan di
rs pertamina cirebon
  Anjurkan memonitor keefektipan
pengobatan
  Anjurkan mengkonsumsi obat
sesuai indikasi
  Anjurkan bertanya jika ada sesuatu
yang tidak dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan dilakukan
  Ajarkan kemampuan melakukan
pengobatan mandiri
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan prilaku
  Identifikasi risiko secara berkala
dimasing-masing unit
  Indentifikasi risiko baru sesuai
perencanaan yang telah ditetapkan
  Terapeutik
  Tentukan metode pengelolaan
resiko yang baik dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara
efektif
  Lakukan update perencanaan
secara reguler
  buat perencanaan tindakan yang
memiliki timeline dan penanggung
jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko
 secara akurat
Kateterisasi urine TINDAKAN
  Observasi`
  Periksa kondisi pasien mis.
Kesadaran, vital sign, daerah
perineal, distensi kandung kemih,
inkontinensia urine, refleks
berkemih
  Terapeutik
  Siapkan peralatan, bahan dan
ruangan tindakan
  Siapkan pasien; bebaskan pakaian
bawah dan posisi dorsal rekumben
(wanita) supine (laki-laki)
  Pasang sarung tangan
  Bersihkan daerah perineal atau
preposium dengan cairan nacl atau
aquades
  lakukan insersi kateter urine
dengan menerapkan prinsip
aseptik
  Sambungkan kateter urine dengan
urine bag
  Isi balon dengan aquades sesuai
anjuran merk kateter
  Piksasi selang kateter diatas
simpisis atau paha
  Pastikan kantung urine
ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
  Berikan label waktu pemasangan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemasangan kateter urine
  Anjurkan menarik napas saat
insersi selang kateter
   
Dukungan Perawatan Diri TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK
sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
  Buka pakaian yang diperlukan
untuk memudahkan eliminasi
  Dukung penggunaan
toilet/pispot/urinal secara konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet,
jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status hidrasi mis frek nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT,
mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan
sesudah dialisis
  Monitor pemeriksaan laboratorium
mis. HT, Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis.
MAP, CVP
  terapeutik
  Catat intake output dan hitung
balance cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Perawatan Kateter urine TINDAKAN
  Observasi
  Monitor kepatenan kateter urine
  Monitor tanda dan infeksi kandung
kemih
  Monitor dan gejala obstruktif aliran
urine
  Monitor kebocoran kateter, selang
dan kantung urine
  Monitor input dan output cairan
(jumlah dan karakteristik)
  Terapeutik
  Gunakan teknik aseptikselama
perawatan kateter urine
  Pastikan selang kateter dan
kantung urine terbebas dari lipatan
  Pastikan kantung urine dibawah
ketinggian kandung kemih dan
tidak dilantai
  Lakukan perawatan perineal
  lakukan irigasi rutin dengan cairan
isotonis untuk mencegah
 kolonisasi bakteri
  Kosongkan kantung urine jika
kantung urine telah terisi
setengahnya
  Ganti kateter dan kantung urine
sesuai protokol atau sesuai
indikasi
  Lepaskan kateter urine sesuai
kebutuhan
  Jaga privasi selama melakukan
tindakan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan manfaat dan
resiko sebelum pemasangan
kateter
Manajemen Medikasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi penggunaan obat
sesuai resep
  Identifikasi masa kadaluarsa obat
  Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani program
pengobatan
  Monitor keefektipan dan efek
samping pemberian obat
  Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
  Monitor darah serum (mis.
Elektrolit, protrombin) jika perlu
  Monitor kepatuhan menjalani
program pengobatan
  Terapeutik
  Fasilitasi perubahan program
 pengobatan, jika perlu
  Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara visual
dan tertulis
  Fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
  Edukasi
  Ajarkan pasien dan keluarga
mengelola obat ( dosis,
penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
  Ajarkan cara menangani dan
mengurangi efek samping, jika
perlu
  Anjurkan menghubungi petugas
kesehatan jika terjadi efek samping
obat.
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status hidrasi mis frek nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT,
mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum dan
sesudah dialisis
  Monitor pemeriksaan laboratorium
mis. HT, Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis.
MAP, CVP
  terapeutik
  Catat intake output dan hitung
 balance cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Pengontrolan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien yang mengalami
penyakit menular
  Terapeutik
  terapkan kewaspadaan unversal
  tempatkan pada ruang isolasi
bertekanan positif untuk pasien
yang mengalami penurunan
imunitas
  Tempatkan pada isolasi
bertekanan negatif untuk pasien
dengan resiko penyebaran infeksi
via droplet atau udara
  Sterilisasi dan desinfektan furnitur,
lantai dan alat sesuai kebutuhan
  Gunakan hepfilter pada area
khusus mis. Kamar operasi
  Beri tanda khusus untuk pasien
dengan penyakit menular
  Edukasi
  Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
  Ajarkan etika batuk atau bersin

Risiko Konstipasi D.
 00
52
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi
Definisi
Berisiko mengalami penurunan frekuensi normal defekasi
disertai kesulitan dan pengeluaran feces tidak lengkap
Penyebab
Fisiologis:
1. Penurunan mobilitas gastrointestinal
2. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen

Psikologis :
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional

Situasional :
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, Jadwal
makan)
2. Ketidaadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang Dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. stroke
4. Sklerosis multiple
5. Penyakit Parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme

L.04033 Definisi          
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah
dan konsisten frekuensi serta bentuk feses normal
Luaran Utama :
Eliminasi Fekal
Luaran Tambahan :
Fungsi Gastrointestinal
Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Kontinensia Fekal
Mobilitas Fisik
Status Cairan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
  Menuru Cukup Seda Cukup Mening
 n Menur ng Mening kat
un kat
  1 2 3 4 5
Kontrol 1 2 3 4 5
pengelu
aran
feses
 
  Mening Cukup Seda Cukup Menur
kat Mening ng Menur un
kat un
  1 2 3 4 5
Keluhan 1 2 3 4 5
defekasi
lama
dan sulit
Mengeja 1 2 3 4 5
n saat
defekasi
Distensi 1 2 3 4 5
abdome
n
Terasa 1 2 3 4 5
massa
pada
rektal
Urgency 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
abdome
n
Kram 1 2 3 4 5
abdome
n
 
  Membu Cukup Seda Cukup Memba
ruk Membu ng Memba ik
ruk ik
  1 2 3 4 5
Konsiste 1 2 3 4 5
nsi feses
Frekuen 1 2 3 4 5
si
defekasi
Peristalti 1 2 3 4 5
k usus

Intervensi Utama  
Pencegahan Konstipasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi faktor resiko
konstipasi (mis. Asupan serat
tidak adekuat, asupan vairan
tidak adekuat, aganglionik,
kelemahan otot abdomen,
aktivitas fisik kurang)
  Monitor tand dan gejala
konstipasi (mis. Defekasi kurang
dari 2x seminggu, defekasi
lama/sulit, faeces keras,
peristaltik menurun)
  Identifikasi status kognitif untuk
mengkomunikasikan kebutuhan
  Identifikasi penggunaan obat-
obatan yang menyebabkan
konstipasi
  Terapeutik
  Batasi minuman yang
mengandung kafein dan alkohol
  jadwalkan rutinitas BAK
  Lakukan masase abdomen
  Berikan terapi akupresur
  Edukasi
  Jelaskan penyebab dan faktor
resiko konstipasi
  Anjurkan minum air putih sesuai
kebutuhan (1500-2000ml/hari)
  Anjurkan mengkonsumsi
makanan berserat (25-30
gram/hari)
  Anjurkan meningkatkan aktifitas
fisik sesuai kebutuhan
  Anjurkan berjala 15-20 menit 1-
2x/hari
  Anjurkan berjongkok untuk
memfasilitasi proses BAB
  Kolaborasi
  Kolaborasi dengan ahli gizi
Intervensi Pendukung  
Dukungan Perawatan Diri TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK
sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
  Buka pakaian yang diperlukan
untuk memudahkan eliminasi
  Dukung penggunaan
toilet/pispot/urinal secara
 konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin

  Anjurkan ke kamar mandi/toilet,

jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status hidrasi mis frek
nadi, kekuatan nadi, akral, CRT,
mukosa, turgor
  Monitor berat badan harian
  Monitor berat badab sebelum
dan sesudah dialisis
  Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT, Na,Ka, Cl,
berat jenis urine, BUN
  Monitor status hemodinamik mis.
MAP, CVP
  terapeutik
  Catat intake output dan hitung
balance cairan tiap 4/8/24 jam
  Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
  Berikan cairan intravena, jika
perlu
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian diuretik
  Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
  Obsevasi
  Identifikasi tanda gejala ketidak
seimbangan kadar elektrolit
  Identifikasi penyebab ketidak
seimbangan kadar elektrolit
  Identifikasi kehilangan kadar
elektrolit melalui cairan
  Monitor kadar elektrolit
  Monitor efeksamping pemberian
suplemen elektrolit
  terapeutik
  Berikan cairan jika perlu
  Berikan diet yang tepat
  Pasang akses intra vena
  Edukasi
  Jelaskan jenis, penyebab, dan
penanganan ketidak seimbangan
elektrolit
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian suplemen
elektrolit mis via NGT, IV oral
sesuai indikasi
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan
selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan
 laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman
diet
  Sajika makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
  Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika
perlu
  Hentikan pemberian makanan
melalui NGT jika asupan oral
dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika
mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, anti emetik), jika perlu
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai
indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum pemberian
obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek samping , toksisitas,
dan iteraksi obat
  Terapeutik
  Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
  Hindari interupsi saat
mempersiapkan, memferivikasi,
atau mengelola obat
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
  Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan benar
  Buang obat yang tidak terpakai
atau kadaluarsa
  Fasilitasi minum obat
  tandatangani pemberian obat
dan obat narkotik sesuai protokol
  Dokumentasi pemberian obat
dan respon terhadap obat
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
 diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
  Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
  Verifikasi order obat sesuai
indikasi
  Periksa tanggal kadaluarsa obat
  Monitor efek trapeutik obat
  Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
  Monitor resiko aspirasi, jika perlu
  Terapeutik
  lakukan prinsip 6 Benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
  Berikan obat oral sebelum
makan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
  Campurkan obat dengan sirup,
jika perlu
  Taruh obat sublingual dibawah
lidah pasien
  Edukasi
  Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
  Anjurkan tidak menelan obat
 sublingual
  Anjurkan tidak makan dan
minum hingga seluruh obat
sublingual larut
  Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
Manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respons nyeri non
verbal
  Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
  Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang neri
  Identifikasi pengruh budaya
terhadap respons nyeri
  Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
  Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
  Monitor efek samping
penggunaan analgetik
  Terapeutik
  Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupuntur,
 terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres
hangat/dimgin)
  Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
  Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
  Jelaskan strategis meredakan
nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
  Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
  Ajarkan teknikj nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa neri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan prilaku
  Identifikasi risiko secara berkala
dimasing-masing unit
  Indentifikasi risiko baru sesuai
perencanaan yang telah
 ditetapkan
  Terapeutik
  Tentukan metode pengelolaan
resiko yang baik dan ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko
secara efektif
  Lakukan update perencanaan
secara reguler
  buat perencanaan tindakan yang
memiliki timeline dan
penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko
secara akurat
Surveilens TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi resiko kesehatan
pasien
  Identifikasi perilaku dan rutinitas
normal pasien
  Identifikasi persepsi pasien
tentang status kesehatannya
  Identifikasi kondisi awal yang
memerlukan respons segera
  Periksa tanda gejala atau
masalah saat ini
  Monitor kemampuan pasien
untuk melakukan aktivitas
perawatan diri
  Monitor status neurologis
  Monitor pola prilaku
  Monitor kemampuan kognitif
  Monitor keadaan emosional
  Monitor tanda vital
  Monitor strategi penanggulangan
yang digunakan oleh pasien dan
keluarga
  Monitor perubahan pola tidur
  Monitor kulit pada pasien
beresiko tinggi
  Monitor tanda dan
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
  Monitor Perfusi jaringan
  Monitor tanda-tanda infeksi
  Monitor status gizi
  Monitor fungsi gastrointestinal
  Monitor pola eliminasi
  Monitor kecenderungan
pendarahan pada pasien
beresiko tinggi
  Terapeutik
  Aktifkan tim reaksi cepat, jika
perlu
  Tetapkan frekwensi
pengumpulan dan interpretasi
data
  tentukan kondisi pasien stabil
yang tidak stabil atau kritis
  Fasilitasi memperoleh test
diagnostik
  Interpretasikan hasil test
diagnostik
  Ambil dan analisa data
laboratorium
  Libatkan pasien dan keluarga
dalam kegiatan pemantauan
  Catat jenis dan jumlah drainase
dan beritahu dokter tentang
perubahan yang signifikan
  bandingkan status saat ini
dengan status sebelumnya untuk
mendeteksi perbaikan dan
memburuknya kondisi pasien
  Analisa beberapa program medis
dan pastikan keamanan dan
ketepatannya
  sediakan lingkungan yang tepat
sesuai keinginan ( mencocokan
kompetensi perawat dengan
kebutuhan perawatan pasien ,
rasio pasien dengan perawat,
menyediakan staf pelengkap
yang memadai, memastikan
kesinambungan perawatan)
  Edukasi
  Jelaskan Hasil test diagnostik
kepada pasien dan keluarga
  KOlaborasi
  Kolaborasi dengan tim medis
  Kolaborasi dengan tim medis
untuk melakukan pemantauan
hemodinamic invasif dan
pemantauan ICP

D.0
Disorganisasi Perilaku Bayi
053
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan neuro behavior bayi
terhadap lingkungan
Penyebab
1. Keterbatasan lingkungan fisik
2. Ketidaktepatan sensori

3. Kelebihan stimulasi sensorik

4. Imaturitas sistem sensoris

5. Prematuritas
6. Prosedur invasive
7. Malnutrisi
8. Gangguan motoric
9. Kelainan kongenital
10. Kelainan genetic
11. Terpapar teratogenic
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Hiperekstensi ektremitas
2. Jari-jari meregang atau tangan

Menggenggam

3. Respon abnormal terhadap

stimulus sensorik

4. Gerakan tidak terkoordinasi

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
(tidak tersedia)

OBJEKTIF

1. Menangis
2. Tidak mampu menghambat
 respon terkejut
3. Iritabilitas

4. Gangguan refleks

5. Tonus motorik berubah

6. Tangan di wajah
7. Gelisah
8. Tremor
9. Tersentak
10. Aritmia
11. Bradikardia atau takikardia

12. Saturasi menurun

13. Tidak mau menyusu

14. Warna kulit berubah
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
5. Gangguan pernafasan
6. Gangguan kardiovaskuler

L.05043 Definisi          
Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehavior bayi
terhadap lingkungan
Luaran
Utama :
Organisasi
Perilaku Bayi
Luaran Tambahan :
Adaptasi Neonatus
Fungsi Sensori
Kinerja Pengasuh
Koordinasi
Pergerakan
Nafsu Makan
Pola Tidur
Status Neorologis
Status Nutrisi Bayi
Tingkat
Kenyamanan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi
Meningkat
Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
  Menur Menin
un ang gkat
un gkat
  1 2 3 4 5
Gerakan
pada
1 2 3 4 5
ekstremita
s
Kemampu
an jari-jari
1 2 3 4 5
menggeng
gam
Gerakan
terkoordin 1 2 3 4 5
asi
Respon
norlmal
terhadap 1 2 3 4 5
stimulus
sensorik
Menangis 1 2 3 4 5
Mampu
berespon 1 2 3 4 5
kejut
Irritabilitas 1 2 3 4 5
Reflek 1 2 3 4 5
Tonus
1 2 3 4 5
motorik
Saturasi 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
Menin Sed Menur
  Menin Menur
gkat ang un
gkat un
  1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5

Intervensi Utama  
Perawatan Bayi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor vital sign
terutama suhu
  Terapeutik
  Mandikan Bayi suhu
ruangan 21-24derajat C
  Mandikan bayi dalam
waktu 5-10 menit dan2x
dalam sehari
  rawat tali pusat secara
terbuka
  Bersihkan pangkal tali
pusat dengan lidi kapas
yang telah diberi air
matang
  Kenakan popok bayi
dibawah umbilicus jika tali
pusat belum lepas
  Lakukan pemijatan bayi
  Ganti popok bayi jika
basah
  kenakan pakaian bayi
dari bahan katun
  Edukasi
  Anjurkan ibu menyusui
sesuai kebutuhan bayi
  Ajarkan ibu cara merawat
bayi dirumah
  Ajarkan cara pemberian
makanan pendamping
ASI pada bayi >6 bulan
Intervensi Pendukung  
Dukungan Tidur TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pola aktifitas
tidur
  Identifikasi faktor
pengganggu tidur
  Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
  Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
  Terapeutik

  Modifikasi lingkungan
  Batasi waktu tidur siang,
jika perlu

  Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
  Tetapkan jadwal tidur
rutin
  lakukan prosedur untuk
meningkatkan
 kenyamanan
  Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
  Edukasi
  Jelaskan pentingnya
siklus tidur selama sakit
  Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
  Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
  Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
  Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
  Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien dan
keluarga menerima
informasi
  Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
  Identifikasi kebiasaan
pola makan saat ini dan
 masa lalu
  Identifikasi persepsi
pasien dan keluarga
tentang diet yang di
programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form
edukasi dan form diet)
  Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan
keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program
diet harian
  Edukasi
  Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
  informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang
  Informasikan
kemungkinan interaksi
obat dan makanan
  Anjurkan posisi fowler
atau semi fowler 20-30
menit setelah makan
  Anjurkan mengganti
bahan makanan sesuai
dengan diet yang di
programkan
  Rekomendasikan resep
 makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi
sertakan keluarga
Manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respons nyeri
non verbal
  Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
  Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
neri
  Identifikasi pengruh
budaya terhadap respons
nyeri
  Identifikasi pengaruh
nyeri pada kwalitas hidup
  Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
  Monitor efek samping
penggunaan analgetik
  Terapeutik
  Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, kompres
hangat/dimgin)
  Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan
tidur
  Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
  Edukasi
  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategis
meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
  Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
  Ajarkan teknikj
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
  Observasi
  Monitor ukuran, bentuk,
 kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
  Monitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan
GCS)
  Monitor tingkat orientasi
  Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian,
memori masa lalu, mood,
dan prilaku
  Monitor Vital sign
  Monitor status
pernapasan, AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman napas, pola
napas dan usaha napas
  Monitor parameter
hemodinamikinvasif, jika
perlu
  Monitor ICP (intra cranial
presure) dan CPP
( cerebral perfusion
presure )
  Monitor refleks kornea
  Monitor batuk batuk dan
refleks muntah
  Monitor irama otot,
gerakan motor, gaya
berjalan, dan prpriosepsi
  Monitor kekuatan
pegangan
  Monitor adanya tremor
  Monitor kesimetrisan
 wajah
  Monitor gangguan visual,:
diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman
penglihatan
  Monitor keluhan sakit
kepala
  Monitor karakterisitik
bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, dan
kesulitan mencari kata
  Monitor diskriminasi
tajam/tumpul, atau
panas/dingin
  Monitor parestesi ( mati
ras dan kesemutan)
  Monitor pola berkeringant
  Monitor respons babinski
  Monitor respons cushing`
  Monitor balutan
kraniotomi dan
laminecttomi terhadap
adanya drainase
  Monitor respons terhada
pengobatan
  Terapeutik
  Tingkatkan frekwewnsi
pemantauan neurologis,
jika perlu
  Hindari aktifitas yang
dapat
 menyebabkanpeningkata
n tekanan intra cranial
  Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
  Dokumentasi hasi
pemantauam
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu,
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan
gizi ( mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan,
agama, mengunyah tidak
adekuat, gangguan
menelan, penggunaan
obat-obattan atau pasca
operasi)
  Identifikasi perubahan
berat badan
  Identifikasi kelainan pada
kulit (mis. Memar yang
berlebihan, uka yang sulit
sembuh, dan perdarahan)
  Identifikasi kelainan pada
rambut, (mis. Kering,
tipis, kasar, dan mudah
patah)
  Identifikasi kelainan pada
kuku (mis. Berbentuk
sendok, retak, mudah
patah, dan bergerigi)
  Identifikasi kemampuan
menelan ( mis. Fungsi
motorik wajah, refleks
menelan, dan refleks
gag)
  Identifikasi kelainan
rongga mulut ( mis.
Peradangan gusi
berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
  Identifikasi kelainan
eliminasi ( mis. Diare,
darah, lendir, dan
eliminasi yag tidak
teratur)
  Monitor asupan oral
  Monitor warna conjuntiva
  Monitor hasil laboratorium
(mis. Kadar kolesterol,
albumin, kreatinin, HB,
HT, elektrolit)
  Terapeutik
  Timbang Berat Badan
  Ukur antropometri
komposisi tubuh (mis.
Indexs masa tubuh,
pengukuran pinggang,
dan ukuran lipatan kulit
  Hitung perubaha berat
 badan
  Atur interval waktu
pemantauan sesuai
denangan kondisi pasien
  Dokumentasi hasil
pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
  Informasikan hasil
pemantauaan, jika perlu
Pemberian kesempatan Menghisap Pada TINDAKAN
bayi
  Observasi
  Monitor pernapasan bayi
  Monitor tanda vital dan
perdarahan setelah
melahirkan
  Terapeutik
  Berikan kesempatan
pada ibu untuk rawat
gabumg
  Fasilitasi ibu posisi semi
fowler
  Buka pakaian bayi,
kenakan popok dan topi
bayi
  Letakan bayi dengan
posisi tengkurap
langsung diantara
payudara ibu
  Berikan kehangatan
dengan menyelimuti
 punggung bayi dan
kenakan topi
  Berikan waktu kepada
bayi apabila kegiatan
menyusu dimulai
  Berikan kesempatan ibu
untuk memposisikan dan
menggendong bayi
dengan benar
  Pindahkan bayi setelah
selesai menyusu dengan
melepas sendiri puting
ibu
  Letakan bayi disamping
ibu atau tempat tidur bayi
disamping tempat tidur
ibu, sehingga
memudahkan memulai
lagi kegiatan menyusui
  Edukasi
  Anjurkan memberi
kesempatan bayi sampai
lebih dari 1 jam atau
sampai bayi menunjukan
tand-tanda siap menyusu.
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
  Observasi
  Monitor tekanan darah
  Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
  Monitor Suhu tubuh
  Monitor oksimetri
  MOnitor MAP
  Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
  Terapeutik
  Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
  Dokumentasikan hasil
pemantauan
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pengaturan Posisi TINDAKAN
  Observasi
  Monitor status
oksigenisasi sebelum dan
sesudah mengubah
posisi
  Monitor alat traksi agar
selalu tepat
  Terapeutik
  Tempatkan pada matras
atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
  Tempatkan pada posisi
terapeutik
  tempatkan obyek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
  Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
  Sediakan matras yang
 kokoh
  Atur posisi tidur yang
disukai
  Atur posisi untuk
mengurangi sesak
  Atur posisi yang
meningkatkan drainase
  Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
  Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
  Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
  Tinggikan anggota gerak
20 derajat atau lebih
diatas level jantung
  Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
  Berikan bantal yang tepat
pada leher
  Berikan topangan pada
area edema
  Posisikan untuk
mempermudah ventilasi
  Motivasi unutik
melakukan ROM aktif
atau pasif
  Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
  Hindari menempatkan
 pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
  Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
  Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
  Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
  Ubah posisi setiap 2 jam
  Ubah posisi dengan
teknik logroll
  Pertahankan posisi dan
integritas traksi
  Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
  Edukasi
  Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
  Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanik
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu
Perawatan Kanguru TINDAKAN
  Observasi
  monitor faktor orang tua
yang mempengaruhi
keterlibatannya dalam
perawatan
  terapeutik
  Pastikan status fisiologi
bayi terpenuhi dalam
perawatan
  Sediakan lingkungan
yang tenang, nyaman
dan hangat
  Berikan kursi pada ibu
bayi, jika perlu
  Posisikan bayi telungkup
tegak lurus di dada orang
tua
  Miringkan kepala bayi
kesalahsatu sisi kanan
atau kiri dengan kepala
sedikit tengadah
(ekstensi)
  Hindari mendorong
kepala bayi fleksi dan
hiperekstensi
  Biarka bayi telanjang
hanya mengenakan
popok, kaus kaki dan topi
  Posisikan panggul dan
lengan bayi dalam posisi
pleksi
  Posisikan bayi diamankan
 dengan kain panjang atau
pengikat lainnya
  Buat ujung pengikat tepat
berada dibawah kuping
bayi
  Edukasi
  Jelaskan tujuan dan
prosedur perawatan
kanguru
  Jelaskan keuntungan
kontak kulit ke kulit orang
tua dan bayi
  Anjurkan orang tua
menggunakan pakaian
yang nyaman dengan
bagian depan terbuka
Perawatan Sirkumsisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kondisi umum
  Periksa kondisi luka
  Monitor adanya
perdarahan
  Monitor terjadinya
komplikasi pasca
sirkumsisi
  Monitor haluan urine dan
nyeri saat BAK
  Terapeutik
  terapkan teknik aseptik
selama merawat luka
sirkuksisi
  Terapkan atraumatik care
pada pasien anak-anak
  rendam penis dengan
cairan antiseptik anget-
anget kuku selama 10-15
menit jika balutan
melekat pada penis
  lepaskan baluta secara
perlahan
  Ganti balutan setiap hari
  gunakan modern dresing
atau sesuai kondisi luka
  Catat perkembangan luka
  Hentikan perdarahan, jika
terjadi
  Edukasi
  Jelaskan prosedur yang
akan dilakukan
  Anjurkan
mempertahankan area
insisi tetap bersih dan
kering
  Anjurkan penggunaan
celana pelindung khusus
mencegah nyeri akibat
gesekan pakaian
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian
antibiotik dan analgetik

D.0
Gangguan Mobilitas Fisik
054
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri

Penyebab

1. Kerusakan integritas struktur tulang

2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot

5. Penurunan massa otot

6. Penurunan kekuatan otot

7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuloskeletal
12. Gangguan neuromuskuler
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke - 75 sesuai usia

14. Efek agen farmakologis

15. Program pembatasan gerak

16. Gerak
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisisk
18. Kecemasan

19. Gangguan kognitif

20. Keengganan melakukan pergerakan

21. Gangguan sensoripersepsi
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

OBJEKTIF
1. Kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (ROM) menurun

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF

1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan
3. Merasa cemas saat bergerak

OBJEKTIF

1. Sendi kaku

2. Gerakan tidak terkoordinasi

3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis

6. Ostemalasia

7. Keganasan

L.05042 Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri
Luaran Utama :
Mobilitas Fisik
Luaran Tambahan :

Berat Badan

Fungsi Sensori
Keseimbangan
Konsevasi Energi
Koordinasi Pergerakan
Motivasi

Pergerakan Sendi
Status Neurologis
Status Nutrisi
Toleransi Aktifitas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meninngkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Pergerak
an
1 2 3 4 5
ekstremit
as
Kekuata
1 2 3 4 5
n otot
Rentang
gerak 1 2 3 4 5
(ROM)

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemas
1 2 3 4 5
an
Kaku
1 2 3 4 5
sendi
Gerakan
tidak
1 2 3 4 5
terkoordi
nasi
Gerakan
1 2 3 4 5
terbatas
Kelemah
1 2 3 4 5
an fisik

Intervensi Utama
Dukungan Ambulasi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi adanya nyeri dan keluhan
fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melaukan
ambulasi
Monitor frekwensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
TERAPEUTIK
Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
EDUKASI
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
Anjurkan melakuka ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
Dukungan Mobilisasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Monitor heartrate dan Blood
pressure sebelum memulai
mobilisasi
Monitor keadaan umum selama
melakukan moblisasi
Terapeutik
Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan
alat bantu
Fasilitasi melakukan pergerakan
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam peningkatan
pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur
mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Anjurkan mobilisasi sederhana
Intervensi Pendukung
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan
perawatan diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan
mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
Observasi
Identifikasi kebiasaan BAB/BAK
sesuai usia
Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan
toilet/pispot/urinal secara konsisten
jaga privasi selama eliminasi
Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi, jika perlu
 Edukasi
Anjurkan BAB?BAK secara rutin
Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika
perlu
Dukungan perawatan diri
TINDAKAN
mandi, berpakaian
Observasi
Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri,
berpakaian/berhias
Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
Monitor kebrsihan tubuh
Monitor integritas kulit
Terapeutik
Sediakan peralatan mandi
Sediakan pakaian pada tempat yang
mudah dijangkau
Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
kebutuh
Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
Pertahankan kebiasaan kebersihan
diri
Berikan bantuan sesuai tingkat
kebutuhan
Edukasi
Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi bagi pasien
Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
Konsultasi Via Telepon Observasi
Identifikasi tujuan konsultasi via
telepon
Identifikasi masalah yang menjadi
fokus konsultasi
Identifikasi kemampuan pasien
memahami informasi telepon (mis:
defisit pendengaran, kebingungan,
hambatan bahasa)
Identifikasi tingkat dukungan
keluarga dan keterlibatan dalam
perawatan
Identifikasi respon psikologis
terhadap situasi dan ketersediaan
sistem pendukung
Identifikasi sisiko keselamatan bagi
pemanggil dan/ atau orang lain
Identifikasi apakah masalah
memerlukan evaluasi lebih lanjut
Identifikasi ekspektasi biaya, jika
perlu
Identifikasi cara menghubungi pasien
atau keluarga untuk menerima
telepon kembali, jika diperlukan
Terapeutik
Perkenalkan diri dan instansi
Dapatkan informasi tentang
diagnosis keperawatan dan/ atau
medis, jika perlu
Dapatkan informasi riwayat
kesehatan masa lalu dan terapi saat
ini
Tanyakan keluhan utama dan
riwayat kesehatan saat ini sesuai
 dengan protokol standar
Berikan tanggapan secara
profesional terhadap penerimaan
atau penolakan ide
Fasilitasi memutuskan pilihan
aletrnatif solusi
Libatkan keluarga/ orang penting
lainnya dalam perencanaan
perawatan
Pertahankan kerahasiaan pasien
Edukasi
jelaskan masalah yang sedang
dihadapi pasien
Jelaskan alternatif solusi yang dapat
dilakukan oleh pasien/ keluarga
Jelaskan keuntungan dan kerugian
masing-masing solusi
Informasikan program pendidikan,
kelompok pendukung kelompok
swadaya yang dapat dimanfaatkan
pasien
Anjurkan meningkatkan kemandirian
menyelesaikan masalah
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupuntur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, kompres
hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa neri
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan
selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Hentikan pemberian makanan
melalui NGT jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas,
dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan, memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat
jenis hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak
diberi label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
 kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan
obat narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan
respon terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas,
dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan
kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung ,
botol, atau buret sesuai kebutuhan
 Berikan obat IV dengan kecepatan
yang tepat
Tempelkan label keterangan nama
obat dan dosisi pada wadah cairan
IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
pemberian obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pembidaian TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan dilakukan
pembidaian (mis. Fraktur, dislokasi)
Monitor bagian distal area cedera
(mis. Pulsasi nadi, pengisian kapiler,
gerakan motorik dan sensasi) pada
bagian tubuh yang cedera
Monitor adanya perdarahan pada
area cedera
Identifikasi material bidai yang
sesuai
Terapeutik
Tutup luka terbuka dengan balutan
Atasi perdaran sebelumbidai
dipasang

Minimalkan pergerakan, terutama

 pada bagian yang cedera
Berikan Bantalan (padding) pada
bidai
Immobilisasi sendi diatas dan
dibawah area cedera
Topang kaki menggunakan
penyangga kaki (footboard), jika
tersedia
Tempatkan ekstremitas yang cedera
dalam posisi fungsional, jika
memungkinkan
Pasang bidai pada posisi tubuh
sperti saat ditemukan
Gunakan kedua tangan untuk
menopang area yang cedera
Gunakan kain gendongan (sling)
secara tepat
Edukasi
pemberian Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping
sebelum
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis.
Usia >65tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit cognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali setiap
shift
Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis.
 Lantai licin, penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada pasien
dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur dalam
keadaan terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi
jatuh dekat dengan ruang perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
Pencegahan Luka Tekan
TINDAKAN
(dekubitus)
Observasi

Periksa luka tekan dengan

menggunaka skal (mis skala noton,
skala braden)
Periksa adanya luka tekan
sebelumnya
Monitor suhu kulit yang tertekan
Monitor berat badan dan
perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor kett area yang merah
Monitor kulit diatas tonjolan tulang
atau titik tekan saat mengubah posisi
Monitor sumber tekanan dan
gesekan
Monitor mobilitas dan aktivitas
individu
Terapeutik
Keringkan daerah kulit yang lembab
akibat keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau urine
Gunakan barier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
Ubah posisi dengan hati-hati setiap
1-2jam
Buat jadwal perubahan posisi
Berikan bantalan pada titik tekan
atau tonjolan tulang
Jaga sprai tetap kering, bersih dan
tidak ada kerutan/lipatan
Gunakan kasur dekubitus, jika perlu
Hindari pemijatan diatas tonjolan
tulang
Hindari pemberian lotion pada
daerah yang luka atau kemerahan
 Hindari menggunakan air hangat dan
sabun keras saat mandi
Pastikan asupan makanan yang
cukup terutama protein
Edukasi
Jelaskan tad kerusakan kulit
Anjurkan melapor jika menemukan
tanda kerusakan kulit
Ajarkan cara merawat kulit
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum
dan sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat
tidur terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering
digunakan dalam jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan
drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh
yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat
atau lebih diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah
ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi ,sesuai kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump
amputasi pada posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas
traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanik tubuh yang
baik selama melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
luka,derajat luka,perdarahan,warna
Perawatan Luka Tekan
darsar luka,infeksi,eksudat,bau luka ,
kondisi tepi luka)
Monitor tanda dan gejala infeksi
pada luka
Monitor status nutrisi (mis. Asupan
kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan
sabun dan air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
menggunakan NACL 0,9%
lakukan pembalutan pada luka, jika
perlu
Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus,jika perlu
pertahankan kepala tempat tidur
pada posisi terendh yang dapat
ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kkBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan
mineral (mis.vit A,vit C Zink,asam
amino) sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda
kerusakan kulit

Anjurkan menghindari duduk dalam

 jangka waktu lama
Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik
), jika perlu
kolaborasi pemberian Antibiotik,jika
perlu
Perawatan Tirah Baring TINDAKAN
Observasi
Monitor kondisi kulit
Monitor komplikasi tirah baring (mis.
Kehilangan masa otot, sakit
punggung, kontipasi, stres, depresi,
perubahan pola tidur, infeksi saluran
kemih, sulit BAB, pneumonia)
Terapeutik
Tempatkan pada kasur terapeutik
Posisikan senyaman mungkin
pertahankan sprei tetap kering,
bersih dan tidak kusut
pasang siderails, jika perlu
Posisikan tempat tidur dekat nurse
station
Dekatkan posisi meja tempat tidur
Berikan latihan gerak aktif dan pasif
Pertahankan kebersihan pasien
Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari hari
Berikan stoking anti embolisme, jika
perlu
Ubah posisi setiap 1-2 jam
Perawatan TRAKSI TINDAKAN
Observasi
Monitor kemampuan perawatan diri
saat terpasang traksi
Monitor alat fiksasi eksternal
Monitor tempat insersi pen (pin)
Monitor tanda kerusakan integritas
kulit atau area penonjolan tulang
Monitor sirkulasi, pergerakan, dan
sensasi pada ekstremitas yang
cedera
Monitor adanya komplikasi
immobilisasi
Terapeutik
Posisikan tubuh pada kesejajaran
(alighment) yang tepat
Pertahankan posisi baring yang tepat
ditempat tidur
Pastikan beban traksi terpasang
tepat
Pastikan tali dan katrol bebas
menggantung
Pastikan tarikan tali dan beban tetap
berada di sepanjang sumbu tulang
fraktur
Amankan beban traksi saat
menggerakan pasien
Lakukan perawatan Area insersi pin
Lakukan perawatan kulit pada area-
area gesekan
Pasang trapesius untuk bergerak
ditempat tidur, jika tersedia
Edukasi
Anjurkan perawatan alat penopang
(brace) sesuai kebutuhan
 Anjurkan perawatan alat fiksasi
eksternal, sesuai kebutuhan
Anjurkaan pentingnya nutrisi yang
memadai untuk penyembuhan tulang
Perencanaan Pulang TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi pemulangan
pasien
Identifikasi kesiapan pulang pasien
Identifikasi topik-topik pendidikan
kesehatan yang dibutuhkan oleh
pasien
Monitor respon pasien dan keluarga
terhadap pendidikan kesehatan
terapeutik
Berikan pendidikan kesehatan
kepada pasien dan keluarga
Siapkan pasien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang
pelayanan rujukan , jika akan dirujuk
Siapkan tranfortasi yang akan
digunakan untuk pemulangan
Pastikan pasien sampai ke tempat
yang dituju dengan aman
Edukasi
Jelaskan tindak lanjut perawatan dan
pengobatan selanjutnya
Ajarkan cara melakukan perawatan
secara mandiri di rumah
Anjurkan berprilaku hidup sehat
selama dirumah
Anjurkan keluarga memberikan
dukungan perawatan secara mandiri
 Kolaborasi
Koordinasikan usulan perencanaan
pulang kepada tim kesehatan lain

D.005
Gangguan Pola Tidur
5
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal
Penyebab
1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan
lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap,
jadwal pemantauan/pemeriksaan/
tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasasi

4. Restraint fisik

5. Ketiadaan teman tidur

6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

1. Mengeluh sulit tidur

2. Mengeluh sering terjaga

3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur
berubah
5. Mengeluh istirahat tidak
cukup
OBJEKTIF
(tidak tersedia)

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF

1. Mengeluh kemampuan

beraktivitas menurun
OBJEKTIF
(tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Nyeri/kolik

2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi

L.05045 Definisi
Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur
Luaran Utama :
Pola Tidur
Luaran Tambahan :
Penampilan Peran
Status Kenyamanan
Tingkat Depresi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat

1 2 3 4 5

Keluhan
1 2 3 4 5
sulit tidur
Keluhan
sering 1 2 3 4 5
terjaga
Keluhan
tidak
1 2 3 4 5
puas
tidur
Keluhan
pola
1 2 3 4 5
tidur
berubah
Keluhan
istirahat
1 2 3 4 5
tidak
cukup

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kemamp 1 2 3 4 5
uan
beraktifit
as

Intervensi Utama
Dukungan Tidur TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pola aktifitas
tidur
Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
Tetapkan jadwal tidur
rutin
lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya
siklus tidur selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur
Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien
selama dirawat dan
menjalani program
 pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Dukungan meditasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Kesiapan
menjalani meditasi
Identifikasi penerimaan
 terhadap meditasi
Monitor efektifitas
meditasi
Terapeutik
Sediakan lingkungan
yang tenang
Fasilitasi memilih kata-
kata yang memiliki efek
menenangkan
Setelah selesai mintalah
pasien untuk duduk
tenang selama beberapa
menit dengan mata
terbuka
Edukasi
Anjurkan mengabaikan
pikiran yang
mengganggu
Anjurkan duduk dengan
tenang dalam posisi yang
nyaman
Anjurkan menutup mata
Anjurkan memfokuskan
perhatian pada saat tarik
nafas sambil
mengucapkan kata
pilihan
Anjurkan melemaskan
semua otot dan tetep
rillek
Anjurkan melakukan
meditasi 1-2 kali sehari.
Dukungan Perawatan Diri BAB/BAK TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kebiasaan
BAB/BAK sesuai usia
Monitor integritas kulit
pasien
Terapeutik
Buka pakaian yang
diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
Dukung penggunaan
toilet/pispot/urinal secara
konsisten
jaga privasi selama
eliminasi
Ganti pakaian pasien
setelah eliminasi, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan BAB?BAK
secara rutin
Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
Identifikasi masa
kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan
menjalani program
pengobatan
Monitor keefektipan dan
efek samping pemberian
obat
Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
Monitor darah serum
(mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan
program pengobatan, jika
perlu
Sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara
visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga mengelola obat
( dosis,
penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani
dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi
 petugas kesehatan jika
terjadi efek samping
obat.
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
jika mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek lokal,
sisitemik, dan
efeksamping obat
 Monitor resiko aspirasi,
jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral
sebelum makan atau
setelah makan, sesuai
kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan
dan minum hingga
seluruh obat sublingual
larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri

Intoleransi Aktivitas D.005

 6
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari-
hari
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh lelah
OBJEKTIF

1. Frekuensi jantung meningkat > 20 % dari kondisi istirahat

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Diagnosa saat/setelah aktivitas

2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

3. Merasa lemah

OBJEKTIF
1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas

3. Gambaran EKG menunjukan iskemia

4. Sianosis

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif

3. Penyakit jantung koroner

4. Penyakit katup jantung

5. Aritmia

6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal

L.05047 Definisi
Respon fisiologis terhadap aktifitas yang membutuhkan
tenaga
Luaran Utama :
Toleransi Aktifitas
Luaran Tambahan :
Ambulasi
Curah Jantung
Konsevasi Energi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Menuru Cukup Seda Cukup Mening
n Menuru ng Mening kat
 n kat
1 2 3 4 5
Saturasi
1 2 3 4 5
oksigen
Kemuda
han
dalam
melakuk
1 2 3 4 5
an
aktifitas
sehari-
hari
Kecepat
an 1 2 3 4 5
berjalan
Jarak
1 2 3 4 5
berjalan
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
atas
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
bawah
Tolerans
i dalam
1 2 3 4 5
menaiki
tangga

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
 1 2 3 4 5
Keluhan
1 2 3 4 5
lelah
Dispnea
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Dispnea
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Perasaa
1 2 3 4 5
n lemah
Aritmia
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Aritmia
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Sianosis 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik

1 2 3 4 5

Warna
1 2 3 4 5
kulit
Takanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
EKG
1 2 3 4 5
iskemia

Intervensi Utama
Terapi Aktivitas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi defisit tingkat
aktifitas
Identifikasi sumber daya
untuk aktifitas yang
diinginkan
Identifikasi makna aktifitas
rutin
Terapeutik
Fasilitasi fokus pada
kemampuan bukan defisit
yang dialami
koordinasikan pemilihan
aktifitas sesuai usia
fasilitasi aktifitas fisik rutin
fasilitasi aktifitas motorik
kasar
Tingkatkan aktifitas fisik
untuk memelihara berat
badan
Edukasi
Jelaskan metode aktifitas
fisik sehari-hari
Ajarkan cara aktifitas yang
dipilih
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktifitas jia sesuai
Intervensi Pendukung
Dukungan Ambulasi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi adanya nyeri
dan keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik
melaukan ambulasi
Monitor frekwensi jantung
dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
TERAPEUTIK
Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
EDUKASI
Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
Anjurkan melakuka
ambulasi dini
Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani program
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan
 keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Dukungan meditasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Kesiapan
menjalani meditasi
Identifikasi penerimaan
terhadap meditasi
Monitor efektifitas meditasi
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
tenang
Fasilitasi memilih kata-kata
yang memiliki efek
menenangkan
Setelah selesai mintalah
pasien untuk duduk tenang
selama beberapa menit
dengan mata terbuka
Edukasi
Anjurkan mengabaikan
pikiran yang mengganggu
Anjurkan duduk dengan
tenang dalam posisi yang
nyaman
Anjurkan menutup mata
Anjurkan memfokuskan
perhatian pada saat tarik
nafas sambil mengucapkan
kata pilihan
Anjurkan melemaskan
semua otot dan tetep rillek
 Anjurkan melakukan
meditasi 1-2 kali sehari.
Pemberian Obat Inhalasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Kocok inhaler selama 2-3
detik sebelum digunakan
Lepaskan penutup inhaler
dan pegang terbalik
Posisikan inhaler didalam
mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir
ditutup rapat
Edukasi
Anjurkan bernapas lambat
dan dalam selama
menggunakan nebulizer
 Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat
Jelaskan jenis obat dan
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek
samping obat
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
 D.0
Keletihan
057
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat
Penyebab
1. Gangguan pola tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi, kehamilan)
4. Pogram perawatan/pengobatan jangka
panjang
5. Peristiwa hidup negatif
6. Stres berlebihan
7. Depresi
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
2. Merasa kurang tenaga
3. Mengeluh lelah
OBJEKTIF
1. Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
2. Tampak lesu
GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF

1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalan kan tanggung

jawab

2. Libido menurun
OBJEKTIF
1. Kebutuhan istirahat meningkat
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Anemia

2. Kanker

3. Hipotiroidisme/Hipertiroidisme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopause

L.05047 Definisi
Respon fisiologis terhadap aktifitas yang membutuhkan
tenaga
Luaran Utama :
Toleransi Aktifitas
Luaran Tambahan :
Ambulasi
Curah Jantung
Konsevasi Energi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Saturasi
1 2 3 4 5
oksigen
Kemuda
han
dalam
melakuk
1 2 3 4 5
an
aktifitas
sehari-
hari
Kecepat
an 1 2 3 4 5
berjalan
Jarak
1 2 3 4 5
berjalan
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
atas
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
bawah
Tolerans
i dalam
1 2 3 4 5
menaiki
tangga

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Keluhan 1 2 3 4 5
lelah
Dispnea
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Dispnea
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Perasaa
1 2 3 4 5
n lemah
Aritmia
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Aritmia
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Sianosis 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Warna
1 2 3 4 5
kulit
Takanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
EKG
1 2 3 4 5
iskemia

Intervensi Utama
Manajemen Energi TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
monitor kelelahan fisik
dan emosional
Monitor pola dan jam
tidur
Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
terapeutik
Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
lakukan latihan rentang
gerak fasip dan aktif
fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Mobilisasi bertahap
Anjurkan menghubungi
perawat jika kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien
selama dirawat dan
menjalani program
pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Manajemen Asma TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kedalaman napas
Monitor tanda dan gejala
hipoksia mis. Gelisah,
agitasi, penurunan
kesadaran
Monitor bunyi napas
tambahan mis. Weizing,
Monitor Spo2
Terapeutik
Berikan posisi semi
fowler 30-45 derajat
Pasang oximetri
Lakukan penghisapan
lendir,jika perlu
Berikan oksigen 6-15 liter
via simple mask atau
NRM untuk
mempertahankan spo2>
90%
Pasang jalur IV line untuk
pemberian obat dan
 hidrasi
Ambil sample darah
untuk periksa darah rutin
dan AGD
Edukais
Anjurkan meminimalkan
ansietas yang dapat
meningkatkan kebutuhan
oksigen
Anjurkan bernapas
lambat dan dalam
Ajarkan teknik pursued-
lip breating
Ajarkan mengidentifikasi
dan menghindari pemicu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
broncho dilator sesuai
indikasi
Kolaborasi pemberian
obat tambahan kalau
tidak respons dengan
bronchodilator mis
prednisolon, methil
prednisolon, aminophilin.
Manajemen Dimensia TINDAKAN
Observasi
Identitifikasi riwayat fisik,
sosial, psikologis, dan
kebiasaan
Identifikasi pola aktifitas
mis. Tidur, minum obat,
elimimasi, asupan obat,
 perawatan diri
Terapeutik
Sediakan lingkungan
aman, nyaman,
konsisiten, dan rendah
stimulus
Orientasi waktu, tempat
dan orang
Gunakan distraksi untuk
mengatasi masalah
perilaku
Libatkan keluarga dalam
melaksanakan
menyediakan, dan
mengevaluasi
keperawatan
Fasilitasi orientasi
dengan symbol-symbol
Edukasi
Anjurkan memperbanyak
istirahat
Ajarkan keluarga cara
merawat dimensia
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
Identifikasi masa
kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan
menjalani program
pengobatan
Monitor keefektipan dan
efek samping pemberian
obat
Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
Monitor darah serum
(mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan
program pengobatan, jika
perlu
Sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara
visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga mengelola obat
( dosis,
penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani
dan mengurangi efek
samping, jika perlu
 Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping
obat.
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
 makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
jika mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu

Kesiapan Peningkatan Tidur D.0058

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang
memungkinkan istirahat adekuat, mempertahankan gaya
hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF
1. Mengekspresikan keingin an untuk meningkatkan tidur
2. Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
OBJEKTIF
1. Jumlah waktu tidur sesuai dengan pertumbuhan
perkembangan
GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF

1. Tidak menggunakan obat tidur

OBJEKTIF
1. Menerapkan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan
tidur
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Pemulihan pasca operasi

2. Nyeri kronis

3. Kehamilan (periode prenatal/postnatal)

4. Sleep apnea

L.05045 Definisi
Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur
Luaran Utama :
Pola Tidur
Luaran Tambahan :

Motivasi

Perilaku Kesehatan
Status Kenyamanan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat

1 2 3 4 5

Keluhan
1 2 3 4 5
sulit tidur
Keluhan
sering 1 2 3 4 5
terjaga
Keluhan
tidak
1 2 3 4 5
puas
tidur
Keluhan
pola
1 2 3 4 5
tidur
berubah
Keluhan
istirahat
1 2 3 4 5
tidak
cukup

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un

1 2 3 4 5

Kemamp 1 2 3 4 5
uan
beraktifit
as

Intervensi Utama
Dukungan Tidur TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pola aktifitas tidur
Identifikasi faktor pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang, jika perlu
Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
Tetapkan jadwal tidur rutin
lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya siklus tidur selama
sakit
Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM

Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi

 terhadap gangguan pola tidur
Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya
Intervensi Pendukung
Manajemen Dimensia TINDAKAN
Observasi
Identitifikasi riwayat fisik, sosial,
psikologis, dan kebiasaan
Identifikasi pola aktifitas mis. Tidur,
minum obat, elimimasi, asupan obat,
perawatan diri
Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman,
konsisiten, dan rendah stimulus
Orientasi waktu, tempat dan orang
Gunakan distraksi untuk mengatasi
masalah perilaku
Libatkan keluarga dalam melaksanakan
menyediakan, dan mengevaluasi
keperawatan
Fasilitasi orientasi dengan symbol-
symbol
Edukasi
Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan keluarga cara merawat dimensia
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan obat sesuai
resep
Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan menjalani program
pengobatan
 Monitor keefektipan dan efek samping
pemberian obat
Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu
Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola
obat ( dosis, penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan
mengurangi efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas
kesehatan jika terjadi efek samping obat.
Manajemen Energi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
monitor kelelahan fisik dan emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan
 rendah stimulus
lakukan latihan rentang gerak fasip dan
aktif
fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Mobilisasi bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika
kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat
tidur terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering digunakan
dalam jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau
lebih diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi ,sesuai kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
Ajarkan cara menggunakan postur yang
baik dan mekanik tubuh yang baik
selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian premedikasi

 sebelum mengubah posisi, jika perlu

D.
00
Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
59

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan
neurobehavior bayi terhadap lingkungan
Faktor Resiko
1. Kelebihan stimulasi sensorik
2. Prematuritas
3. Prosedur invasif
4. Gangguan motorik
5. Kelainan kongenital
6. Kelainan genetik
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
5. Gangguan pernafasan
6. Gangguan kardiovaskuler

l.05043 Definisi
Kemampuan integrasi respon fisiologis dan neurobehavior
bayi terhadap lingkungan
Luaran Utama :
Organisasi Perilaku Bayi
Luaran Tambahan :
Adaptasi Neonatus
Fungsi Sensori
Koordinasi Pergerakan
Nafsu Makan
Pola Tidur
Status Neurologis
Status Nutrisi Bayi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Gerakan
pada
1 2 3 4 5
ekstremita
s
Kemampu
an jari-jari
1 2 3 4 5
menggen
ggam
Gerakan
terkoordin 1 2 3 4 5
asi
Respon
norlmal
terhadap 1 2 3 4 5
stimulus
sensorik
Menangis 1 2 3 4 5
Mampu
berespon 1 2 3 4 5
kejut
Irritabilitas 1 2 3 4 5
Reflek 1 2 3 4 5
Tonus
1 2 3 4 5
motorik
Saturasi 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Tersentak 1 2 3 4 5
Aritmia 1 2 3 4 5
Bradikardi
1 2 3 4 5
a
Takhikardi
1 2 3 4 5
a

Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Kemampu
an 1 2 3 4 5
menyusu
Warna
1 2 3 4 5
kulit
Intervensi Utama
Edukasi keamanan bayi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi penkes
jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Anjurkan selalu mengawasi bayi
Anjurkan tidak meninggalkan bayinya
sendiri
Anjurkan menjauhkan bayi dari bahaya
benda berisiko
Anjurkan memasang penghalang pada
sisi tempat tidur
Perawatan Bayi TINDAKAN
Observasi
Monitor vital sign terutama suhu
Terapeutik
Mandikan Bayi suhu ruangan 21-
24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit
dan2x dalam sehari
rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi
kapas yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah umbilicus
jika tali pusat belum lepas
Lakukan pemijatan bayi
Ganti popok bayi jika basah
kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping ASI pada bayi >6 bulan
Intervensi Pendukung
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan
selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui
NGT jika asupan oral dapat toleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 D.006
Risiko Intoleransi Aktivitas
0
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas / Istirahat
Definisi
Berisiko mengalami ketidak cukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
Faktor Resiko
1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernafasan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
4. Gangguan neurologis
5. Gangguan pernafasan
6. Gangguan kardiovaskuler

l.05047 Definisi
Respon fisiologis terhadap aktifitas yang membutuhkan
tenaga
Luaran Utama :
Toleransi Aktifitas
Luaran Tambahan :
Ambulasi
Curah Jantung
Konsevasi Energi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Saturasi
1 2 3 4 5
oksigen
Kemuda
han
dalam
melakuk
1 2 3 4 5
an
aktifitas
sehari-
hari
Kecepat
an 1 2 3 4 5
berjalan
Jarak
1 2 3 4 5
berjalan
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
atas
Kekuata
n tubuh
1 2 3 4 5
bagian
bawah
Tolerans 1 2 3 4 5
i dalam
menaiki
tangga

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Keluhan
1 2 3 4 5
lelah
Dispnea
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Dispnea
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Perasaa
1 2 3 4 5
n lemah
Aritmia
saat 1 2 3 4 5
aktifitas
Aritmia
setelah 1 2 3 4 5
aktifitas
Sianosis 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Warna
1 2 3 4 5
kulit
Takanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
EKG
1 2 3 4 5
iskemia

Intervensi Utama
Manajemen Energi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
monitor kelelahan fisik dan
emosional
Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
terapeutik
Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
lakukan latihan rentang
gerak fasip dan aktif
fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Mobilisasi bertahap
Anjurkan menghubungi
perawat jika kelelahan
tidak berkurang
 Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Intervensi Pendukung
Dukugan perawatan diri TINDAKAN

Observasi

Identifikasi kebiasaan
aktifitas perawatan diri
sesuai usia
Monitor tingkat
kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan
makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang
terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan
perawatan diri sampai
mandiri
Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
mandiri
Jadwalkan rutinitas
perawatan mandiri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan mandiri sesuai
kemampuan
Dukungan Tidur TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pola aktifitas
tidur
Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
Tetapkan jadwal tidur rutin
lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan
Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya siklus
tidur selama sakit
Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Identifikasi Resiko TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara
berkala dimasing-masing
unit
Indentifikasi risiko baru
sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
Terapeutik
Tentukan metode
pengelolaan resiko yang
baik dan ekonomis
Lakukan pengelolaan
resiko secara efektif
Lakukan update
perencanaan secara
reguler
buat perencanaan tindakan
 yang memiliki timeline dan
penanggung jawab yang
jelas
dokumentasikan temuan
risiko secara akurat
Manajemen Alat Pacu Jantung
TINDAKAN
Permanen
Observasi
Identifikasi indikasi
pemasangan alat pacu
jantung permanen
Monitor tanda-tanda alat
pacu jantung bekerja
dengan baik
Monitor nadi –perifer
Monitor respons
hemodinamik
Monitor irama jantung,
gejala aritmia, iskemia,
atau gagal jantung
Monitor komplikasi
pemasangan alat pacu
jantung mis. Pneumo
thorax, perforasi miokard,
tamponade jantung,
hematoma, PVC, infeksi,
cegukan, kedutan otot
Monitor kegagalan alat
pacu jantung
Terapeutik
tentukan jenis dan modus
alat pacu jantung
Libatkan keluarga dalam
perawatan alat pacu
jantung
Edukasi
Jelaskan Indikasi fungsi
dan komplikasi implantasi
alat pacu jantung
Anjurkan menghindari atau
menggunakan alat yang
menyebabkan gangguan
elektromagnetik
Anjurkan Melakukan
pemeriksaan rutin alat
pacu jantung permanen
Anjurkan tidak
mengoperasikan
kendaraan bermotor
sampai diijinkan ahli
kardiologi
Anjurkan memantau alat
pacu jantung secara teratur
Anjurkan mengulang
rontgen thoraxsetiap tahun
untuk konfirmasi
penempatan alat pacu
jantung
Anjurkan memakai gelang
pengguna alat pacu
jantung
Anjurkan menghindari
mesin detektor
Ajarkan cara mengenali
tanda dan gejala disfungsi
alat pacu jantung
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
Identifikasi masa
kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan menjalani
program pengobatan
Monitor keefektipan dan
efek samping pemberian
obat
Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
Monitor darah serum (mis.
Elektrolit, protrombin) jika
perlu
Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan
program pengobatan, jika
perlu
Sediakan sumber informasi
program pengobatan
secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute,
waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani
dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat.
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
 konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT jika
asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapi Aktivitas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi defisit tingkat
aktifitas
Identifikasi sumber daya
untuk aktifitas yang
diinginkan
Identifikasi makna aktifitas
rutin
Terapeutik
Fasilitasi fokus pada
kemampuan bukan defisit
yang dialami
koordinasikan pemilihan
aktifitas sesuai usia
fasilitasi aktifitas fisik rutin
fasilitasi aktifitas motorik
kasar
Tingkatkan aktifitas fisik
untuk memelihara berat
badan
Edukasi
Jelaskan metode aktifitas
fisik sehari-hari
 Ajarkan cara aktifitas yang
dipilih
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktifitas jia sesuai
Terapi Oksigen TINDAKAN
Observasi
Monitor kecepatan aliran
oksigen
Monitor posisi alat terapi
oksigen
Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
Monitor efektifitas terapi
oksigen (oximetri, AGD)
Monitor kemampuan
melepas oksigen saat
makan
Monitor tanda hipoventilasi
Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakhea,
jika perlu
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
Tetap berikan oksigen saat
pasien di tranfortasi
Gunakan prangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentua dosis
oksigen
Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifoitas dan
atau tidur

D.
Disrefleksia Otonom 00
61
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Respon sisitem saraf simpatis yang terjadi secara spontan
dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat
cedera medula spinalis pada T7 atau di atasnya
Penyebab
1. Cedera pada medula spinalis
2. Pembedahan medula spinalis pada T7 keatas

3. Proses keganasan pada medula spinalis

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF
1. Sakit kepala
OBJEKTIF
1. Tekanan darah sistolik meningkat >20%
2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
3. Diaforesis diatas lokasi cedera
4. Pucat di bawah lokasi cedera
5. Bradikardia dan/atau takikardia
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Nyeri dada
2. Pandangan kabur
3. Kongesti konjungtiva
4. Kongesti nasal
5. Parestesia
6. Sensasi logam di mulut
OBJEKTIF
1. Mengigil
2. Sindrome Horner
3. Refleks pilomotorik
4. Dilatasi pupil
5. Penile erection
6. Semen emission
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera medula spinalis
2. Fraktur
3. Trombosis vena dalam

l.06053 Definisi
Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menenrima,
mengolah dan merespon stimulus internal dan eksternal
Luaran Utama :
Status Neorologis
Luaran Tambahan :
Eliminasi Fekal
Eliminasi Urine
Fungsi Sensor

Integritas Kulit dan Jaringan

Kinerja Pengasuh
Status Sirkulasi
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Tingkat
kesadar 1 2 3 4 5
an
Reaksi
1 2 3 4 5
pupil
Orienta 1 2 3 4 5
si
kognitif
Status
1 2 3 4 5
kognitif
Kontrol
motorik 1 2 3 4 5
pusat
Fungsi
sensori
1 2 3 4 5
k
kranial
Fungsi
sensori 1 2 3 4 5
k spinal
Fungsi
motorik 1 2 3 4 5
kranial
Fungsi
motorik 1 2 3 4 5
spinal
Fungsi
1 2 3 4 5
otonom
Komuni
1 2 3 4 5
kasi

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Sakit
1 2 3 4 5
kepala
Frekuen 1 2 3 4 5
si
kejang
Hiperter
1 2 3 4 5
mia
Diafores
1 2 3 4 5
is

Pucat 1 2 3 4 5

Kongest
i
1 2 3 4 5
konjung
tiva
Kongest
1 2 3 4 5
i nasal
Paraste
1 2 3 4 5
sia
Sensasi
logam 1 2 3 4 5
di mulut
Sindrom
1 2 3 4 5
horner
Pandan
gan 1 2 3 4 5
kabur
Penile
1 2 3 4 5
erection

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Tekana
n darah 1 2 3 4 5
sistolik

Frekuen 1 2 3 4 5
si nadi
Ukuran
1 2 3 4 5
pupil
Geraka
1 2 3 4 5
n mata
Pola
1 2 3 4 5
nafas
Pola
istirahat 1 2 3 4 5
tidur
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut
nadi 1 2 3 4 5
radialis
Reflek
polimot 1 2 3 4 5
orik

Intervensi Utama
Manajemen Disrefleksia TINDAKAN
Observasi
Identifikasi rangsangan
yang dapat memicu
disrefleksia
Identifikasi penyebab
pemicu disrefleksia
Monitor tanda dan gejala
disrefleksia otonom
Monitor kepatenan kateter
 urine
Monitor vital sign

terapeutik

Minimalkan rangsangan
yang dapat memicu
disrefleksia
Berikan fosisi fowler
pasang kateter urine
Edukasi
jelaskan penyebab dan
gejala disrefleksia
Jelaskan penanganan
dan pencegahan
disrefleksia
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
agen antihipertensi
intravena, sesuai indikasi
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien selama
 dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Insersi Intravena / Memasang IV cateter TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang
akan di insersi
Identifikasi masalah
pembekuan darah atau
konsumsi obat yang
mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman
mungkin
Pertimbangkan faktor
pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia,
tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus,
jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi
yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau
kontra indikasi
cannulation mis.
Limfedema, mastektomi,
limfektoma
Pilih jenis jarum yang
sesuai, berdasrkan tujuan
Berikan analgesia topikal,
jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci
diatas tempat tusukan
Bersihkan area dengan
desinfektan
Masukan jarum sesuai
prosedur gunakan jarum
dengan fitur pencegahan
 cedera
Tentukan penempatan
yang benar dengan
mengamati darah diruang
flash atau dalam tabung
Buka torniquet sesegera
mungkin
Pastikan plester jarum
terpasang dengan aman
Sambungkan kateter intra
vena ke tabung infus
Berikan plester transfaran
di tempat kanulasi IV
Berikan label IV dengan
tanggal dan waktu
Pertahankan
kewaspadaan universal
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pada pasien
Anjurkan tidak
menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan
menutup beberapa kali
jika perlu
Anjurkan Orang tua
memegang dan
menghibur anak, jika
perlu
Kateterisasi urine TINDAKAN
Observasi`
Periksa kondisi pasien
mis. Kesadaran, vital
sign, daerah perineal,
distensi kandung kemih,
inkontinensia urine,
refleks berkemih
Terapeutik
Siapkan peralatan, bahan
dan ruangan tindakan
Siapkan pasien;
bebaskan pakaian bawah
dan posisi dorsal
rekumben (wanita) supine
(laki-laki)
Pasang sarung tangan
Bersihkan daerah
perineal atau preposium
dengan cairan nacl atau
aquades
lakukan insersi kateter
urine dengan
menerapkan prinsip
aseptik
Sambungkan kateter
urine dengan urine bag
Isi balon dengan aquades
sesuai anjuran merk
kateter
Piksasi selang kateter
diatas simpisis atau paha
Pastikan kantung urine
ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
Berikan label waktu
 pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
kateter urine
Anjurkan menarik napas
saat insersi selang
kateter
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan
harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
 jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Manajemen Eliminasi Fekal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi masalah usus
dan penggunaan obat
pencahar
Identifikasi pengobatan
yang berefek pada
kondisi gastrointestinal
Monitor buang air besar
mis warna, frek,
konsistensi
Monitor tanda dan gejala
diare, konstipasi dan
impaksi
Terapeutik
Berikan air hangat setelah
makan
Jadwalkan waktu defekasi
Sediakan makanan tinggi
serat
Edukasi
Jelaskan jenis makanan
yang membantu
meningkatkan keteraturan
peristaltik usus,
Anjurkan mencatat warna
frekuensi, konsistensi,
 dan volume
Anjurkan meningkatkan
aktifitas fisik
Anjurkan pengurangan
makan yang dapat
meningkatkan
pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi
makananyang
mengandung tinggi serat
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan jika tidak
ada kontra indikasi
Kolaboprasi
Kolaborasi pemberian
obat supositoria anal
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda dan
gejala retensi atau
inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi
atau inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine
mis. Frekwensi, warna,
volume
Terapeutik
Catat waktu-waktu
keluaran berkemih
Batasi asupan cairan, jika
perlu
Ambil sampel urine
 tengah
Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
Ajarkan mengukur
asupan cairan dan haluan
urine
Ajarkan mengambil
sampel urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu tepat
untuk berkemih
Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot
panggul
Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontra indikasi
Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat supositoria ureter,
jika perlu
Manajemen jalan Napas TINDAKAN
Observasi
Monitor pola napas
(frekwensi, kedalaman,
usaha napas)
Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronchi
kering)
 Monitor sputum
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift, jawthrast
jika curiga ada trauma
Posisikan semi-fowler
atau fowler
Berikan minum hangat
lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
Lakukan
hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
ETT
Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forcep Mcgill
Berikan oksigen
Edukasi
Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak
kontra indikasi
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronskodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri
non verbal
Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
neri
Identifikasi pengruh
budaya terhadap respons
nyeri
Identifikasi pengaruh
nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, kompres
hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan
tidur
Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategis
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
Observasi
Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan GCS)
Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian,
memori masa lalu, mood,
dan prilaku
Monitor Vital sign
Monitor status
pernapasan, AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman napas, pola
napas dan usaha napas
Monitor parameter
hemodinamikinvasif, jika
perlu
Monitor ICP (intra cranial
presure) dan CPP
( cerebral perfusion
presure )
Monitor refleks kornea
Monitor batuk batuk dan
refleks muntah
Monitor irama otot,
gerakan motor, gaya
berjalan, dan prpriosepsi
Monitor kekuatan
pegangan
Monitor adanya tremor
Monitor kesimetrisan
wajah
Monitor gangguan visual,:
diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman
penglihatan
Monitor keluhan sakit
kepala
Monitor karakterisitik
bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, dan
kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi
tajam/tumpul, atau
panas/dingin
Monitor parestesi ( mati
ras dan kesemutan)
Monitor pola berkeringant
Monitor respons babinski
Monitor respons cushing`
Monitor balutan
kraniotomi dan
laminecttomi terhadap
adanya drainase
Monitor respons terhada
pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi
pemantauan neurologis,
jika perlu
Hindari aktifitas yang
dapat
menyebabkanpeningkata
n tekanan intra cranial
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
 dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasi
pemantauam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu,
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian
kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin
dan protein
Monitor hasil
pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT,
natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output
cairan
Identifikasi tanda
Hipovolemia
Identifikasi tanda
hipervolemia
Identifikasi faktor resiko
 ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
 menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Intra Muskuler TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik
yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul
atau botol dengan benar
Hindari area kulit yang
memar, radang, edema,
lesi atau perubahan
warna
Gunakan teknik aseptik
 Pilih area suntikan yang
sesuai ( mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal,
deltoid)
Lakukan Z-track untuk
mencegah obat keluar
kedalam jaringan
subkutan dan kulit
Tusukan jarum pada
sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum
menyuntik obat
Suntikan obat secara
pelahan
Cabut jarum setelah
menunggu 10 detik
setelah menyuntik obat
Hindari melakukan
masase pada area
penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak memijat
area penyuntikan
Pemberian Obat Intraspinal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Periksa kecepatan
tetesan untuk mengetahui
ketepatan terapi
Monitor vital sig dan
status neurologi
Monitor funsi motorik dan
sensorik
Monitor kebersihan lokasi
insersi kateter epidural
dan intratekal
Monitor tand-tanda infeksi
pada lokasi insersi kateter
epidural dan intratekal
Monitor tand-tanda infeksi
sisitem saraf pusat (mis.
Demam, perubahan
tingkat kesadaran, mual
dan muntah)
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pertahankan teknik
aseptik
Aspirasi cairan spinal
serebral sebelum
memberikan obat
Tandai tubing sebagai
 intratekal atau epidural
Suntikan obat secara
perlahan sesuai langkah
prosedur
Fiksasi kateter yang
diamankan kekukit
Fiksasi semua
sambungan selang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim
medis jika lokasi insersi
tampak tanda infeksi
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
 Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau
buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah
cairan IV
Gunakan Mesin Infus
pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda gejala
infeksi lokal da sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit
 pada area edema
Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
Imuisasi, jika perlu
Surveilens TINDAKAN
Observasi
Identifikasi resiko
kesehatan pasien
Identifikasi perilaku dan
rutinitas normal pasien
Identifikasi persepsi
pasien tentang status
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal
yang memerlukan
respons segera
Periksa tanda gejala atau
masalah saat ini
Monitor kemampuan
pasien untuk melakukan
aktivitas perawatan diri
Monitor status neurologis
Monitor pola prilaku
Monitor kemampuan
kognitif
Monitor keadaan
emosional
Monitor tanda vital
Monitor strategi
penanggulangan yang
digunakan oleh pasien
dan keluarga
Monitor perubahan pola
tidur
Monitor kulit pada pasien
beresiko tinggi
Monitor tanda dan
ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
Monitor Perfusi jaringan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Monitor status gizi
Monitor fungsi
gastrointestinal
Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan
pendarahan pada pasien
beresiko tinggi
Terapeutik
Aktifkan tim reaksi cepat,
jika perlu
Tetapkan frekwensi
pengumpulan dan
interpretasi data
tentukan kondisi pasien
stabil yang tidak stabil
atau kritis
Fasilitasi memperoleh test
diagnostik
Interpretasikan hasil test
diagnostik
Ambil dan analisa data
laboratorium
Libatkan pasien dan
keluarga dalam kegiatan
pemantauan
Catat jenis dan jumlah
drainase dan beritahu
dokter tentang perubahan
yang signifikan
bandingkan status saat ini
dengan status
sebelumnya untuk
mendeteksi perbaikan
dan memburuknya
kondisi pasien
Analisa beberapa
program medis dan
 pastikan keamanan dan
ketepatannya
sediakan lingkungan yang
tepat sesuai keinginan
( mencocokan
kompetensi perawat
dengan kebutuhan
perawatan pasien , rasio
pasien dengan perawat,
menyediakan staf
pelengkap yang
memadai, memastikan
kesinambungan
perawatan)
Edukasi
Jelaskan Hasil test
diagnostik kepada pasien
dan keluarga
KOlaborasi
Kolaborasi dengan tim
medis
Kolaborasi dengan tim
medis untuk melakukan
pemantauan
hemodinamic invasif dan
pemantauan ICP

D.
Gangguan Memori 00
62
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Ketidak mampuan mengingat beberapa informasi atau
perilaku
Penyebab
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual
2. Gangguan sirkulasi k otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala,
ganguan kejang)
7. Efek agen farmakologis
8. Penyalahgunaan zat
9. Faktor psikologis (mis. kecemasan,depresi, stres berlebihan,
berduka, gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
2. Tidak mampu mempelajari ketrampilan baru

3. Tidak mampu mengingat informasi faktual

4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah

dilakukan

5. Tidak mampu mengingat peristiwa

OBJEKTIF

1. Tidak mampu melakukan kemam puan yang dipelajari

sebelumnya
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
2. Merasa mudah lupa
OBJEKTIF
( tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Intoksikasi alkohol
7. Penyalahgunaan zat

L.09079 Definisi
Kemampuan mengingat beberapa informasi atau
perilaku
Luaran Utama :
Memori
Luaran Tambahan :
Orientasi Kognitif
Perfusi Serebral
Proses Informasi
Status Neurologis
Status Kognitif
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5
Verbalisa
si
kemamp
uan
1 2 3 4 5
menging
at
informasi
aktual
Verbalisa
si
kemamp
uan
menging
at
1 2 3 4 5
perilaku
tertentu
yang
pernah
dilakuka
n
Verbalisa
si
kemamp
uan 1 2 3 4 5
menging
at
peristiwa
melakuk
an
kemamp 1 2 3 4 5
uan yang
dipelajari
 Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Verbalisa
si
pengala
mam
lupa
Verbalisa
si lupa 1 2 3 4 5
jadwal
Verbalisa
si mudah 1 2 3 4 5
lupa

Intervensi Utama
Latihan Memori TINDAKAN
Observasi
Identifikasi latihan memori
yang dialami
Identifikasi kesalahan
terhadap orientasi
Monitor prilaku dan
perubahanmemori selama
terapi
Terapeutik
Rencanakan metode
mengajar sesuai
kemampuan pasien
Stimulasi memori dengan
mengulang pikiran yang
 terakhir diucapkan
koreksi kesalahan orientasi
fasilitasi meningat
pengalaman masa lalu
Fasilitasi kemampuan
konsentrasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
Ajarkan teknik memori yang
tepat
Kolaborasi
rujuk pada terapi okupasi
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Tindakan
OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
Identifikasi hal yang telah
memicu emosi

TERAPEUTIK

Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah
dan sedih
Buat pernyataan supportif
atau empati selama fase
berduka
Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
 ansietas
Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah
EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah
dan malu
Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami
Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola
respon yang biasa
digunakan
Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
KOLABORASI
Rujuk untuk konseling
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
 program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani program
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol

Gangguan Menelan D.0063

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi
oral, faring atau oesofagus
Penyebab
1. Gangguan serebrovaskuler
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomali jalan nafas atas
8. Defek antomik kongenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofaring
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
14. Obstruksi mekanis

15. Prematuritas

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF

1. Mengeluh sulit menelan

OBJEKTIF
1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal di rongga mulut
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
Oral :
(tidak tersedia)
Faring :
1. Menolak makan
Esofagus :
1. Mengeluh bangun dimalam hari
2. Nyeri epigastrik
OBJEKTIF
Oral :
1. Bolus masuk terlalu cepat
2. Refluks nasal
3. Tidak mampu membersihkan rongga mulut
4. Makanan jatuh dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari mulut

6. Sulit mengunyah

7. Muntah sebelum menelan

8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Stroke
2. Distrofil muskuler
3. Poliomielitis
4. Cerebral palsy
5. Penyakit Parkinson
6. Guillain Barre Syndrome
7. Myastenia gravis
8. Amyotropic lateral sclerosis
9. Neoplasma otak
10. Paralisis pita suara
11. Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI
12. Esofagitis

L.06052 Definisi
Jalan makan dari mulut sampai abdomen
adekuat
Luaran Utama :
Status Menelan
Luaran Tambahan :
Bersihan Jalan Nafas
Adaptasi Neonatus
Fungsi Gastrointestinal
Organisasi Perilaku Bayi
Status Neurologi
Status Nutrisi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Mempertah
ankan
1 2 3 4 5
makanan
dimulut
Refleks
1 2 3 4 5
menelan
Kemampua
n
1 2 3 4 5
mengosong
kan mulut
Kemampua
n 1 2 3 4 5
mengunyah
Usaha 1 2 3 4 5
menelan
Pembentuk
1 2 3 4 5
an bolus

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Frekuensi
1 2 3 4 5
tersedak
Batuk 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Refluks
1 2 3 4 5
lambung
Gelisah 1 2 3 4 5
regurtasi 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Produksi
1 2 3 4 5
saliva
Penerimaa
1 2 3 4 5
n makanan
Kualitas
1 2 3 4 5
suara

Intervensi Utama
Dukungan perawatan diri mandi,
TINDAKAN
berpakaian
Observasi
Identifikasi usia dan
budaya dalam
 membantu kebersihan
diri, berpakaian/berhias
Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
Monitor kebrsihan tubuh
Monitor integritas kulit
Terapeutik
Sediakan peralatan
mandi
Sediakan pakaian pada
tempat yang mudah
dijangkau
Sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
Fasilitasi menggosok
gigi, sesuai kebutuh
Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
Berikan bantuan sesuai
tingkat kebutuhan
Edukasi
Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
bagi pasien
Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan
pasien, jika perlu
Pencegahan Aspirasi TINDAKAN
Observasi
Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan
menelan
Monitor status
pernapasan
Monitor bunyi napas,
terutama setelah makan
minum
Periksa residu gaster
sebelum memvberi
asupan oral
Periks kepatenan selang
NGT sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
Posisikan semifowler
(30-45derajat) 30 menit
sebelu mwmberi asupan
oral
Pertahankan posisi
semifowler pada pasien
tidak sadar
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Pertahankan
pengembangan balon
ETT
Lakukan penghisapan
jalan naoas jika produksi
sekret meningkat
Sediakan suction di
ruangan
Hindari memberi makan
lewat NGT jika residu
 banyak
Berikan makanan
dengan ukuran kecil
atau lunak
Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
Anjurkan makan secara
bertahap
Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
Ajarkan teknik engunyah
atau menelan jika perlu
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program pengobatan TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen
menjalani program
pengobatan dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien
selama dirawat dan
menjalani program
pengobatan
Dokumentasikan
aktivitas selama
menjalani program
 pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat
berjalannya program
pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang
dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Dukungan Emosional Tindakan
OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah,
frustasi, dan amuk bagi
pasien
Identifikasi hal yang
telah memicu emosi
TERAPEUTIK
Fasilitasi
mengungkapkan
perasaan cemas, marah
dan sedih
Buat pernyataan
supportif atau empati
selama fase berduka
Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan
Tetap bersama pasien
dan pastikan keamanan
selama ansietas
Kurangi tuntutan berpikir
saat sakit atau lelah
EDUKASI
Jelaskan konsekuensi
tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan yang dialami
Anjurkan
mengungkapkan
pengalaman emosional
sebelumnya dan pola
respon yang biasa
digunakan
Ajarkan penggunaan
mekanisme pertahanan
yang tepat
KOLABORASI
 Rujuk untuk konseling
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang
NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu

Hentikan pemberian
 makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk
jika mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
Identifikasi masa
kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan
menjalani program
pengobatan
Monitor keefektipan dan
efek samping pemberian
obat
Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
Monitor darah serum
(mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan
program pengobatan,
jika perlu
Sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara
visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga mengelola obat
( dosis,
penyimpanan,rute,
waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani
dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping
obat.
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek lokal,
sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi,
jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis,
rute, waktu,
dokumentasi)
Berikan obat oral
sebelum makan atau
setelah makan, sesuai
kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
 diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan
dan minum hingga
seluruh obat sublingual
larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis,
 rute, waktu,
dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat
kedalam kantung , botol,
atau buret sesuai
kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah
cairan IV
Gunakan Mesin Infus
pump untuk pemberian
obat secara kontinue,
jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status
oksigenisasi sebelum
dan sesudah mengubah
posisi
Monitor alat traksi agar
selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras
atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi
terapeutik
tempatkan obyek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
Sediakan matras yang
kokoh
Atur posisi tidur yang
disukai
Atur posisi untuk
mengurangi sesak
Atur posisi yang
meningkatkan drainase
Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak
20 derajat atau lebih
diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
Berikan bantal yang
tepat pada leher
Berikan topangan pada
area edema
Posisikan untuk
mempermudah ventilasi
Motivasi unutik
melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan
teknik logroll
Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Jadwalkan secara
tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanik
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu
Penghisapan jalan napas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan
dilakukan penghisapan
Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
penghisapan
Monitor status
oksigenisasi,
hemodinamik,
sebelum,selama dan
sesudah penghisapan
Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi
sekret
Terapeutik
Gunakan teknik aseptik
Gunakan teknik
penghisapan tertutup,
sesuai indikasi
Pilih kateter suction yang
sesuai ukuran ETT, atau
usia pasien
Berikan oksigen
hiperventilasi 100%
paling sedikit 30 detik
sebelum dansesudah
tindkan suctioning
lakukan pengisapan
kurang dari 15 detik
Lakukan pengisapan
ETT dengan tekanan
rendah 80-120mmhg
Lakukan pengisapan
hanya di sepanjang ETT
untuk meminimalkan
invasif
Hentikan pengisapan
dan berikan terapi
oksigen pada kondisi
pasien bradikardi dan
penurunan spo2
lakukan kultur sekret,
jika perlu
Edukasi
Anjurkan melkaukan
teknik napas dalam,
seebelum pengisapan di
 nasotraheal
Anjurkan bernapas
dalam dan pelan selama
insersi kateter suction
Pemberi Makanan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Makanan
yang di programkan
Identifikasi kemampuan
menelan
Periksa mulut untuk
residu pada akhir
makanan
Terapeutik
Lakukan kebersihan
tangan dan mulut
sebelum makanan
Sediakan lingkungan
yang menyenangkan
selama waktu amkan
(mis simpan urinal,
pispot agar tidak terlihat)
Berikan posisi duduk
atau semi fowler saat
makan
Berikan makan hangat
jika memungkinkan
Sediakan sedotan
sesuai kebutuhan
Berikan makanan sesuai
keinginan, jika
memungkinkan
Tawarkan mencium
 aroma makanan untuk
merangsang napsu
makan
Pertahankan perhatian
saat memberikan makan
Cuci muka dan tangan
setelah makan
Edukasi
Anjurkan orang tua atau
keluarga membantu
memberikan makanan
kepada pasien
Cuci muka dan tangan
setelah makan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik yang adekuat
sebelum makan, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
anti emetik/ sebelum
makan, jika perlu
Pemberian Makan Enteral TINDAKAN
Observasi
Periksa posisi NGT
dengan memeriksa
residu lambung atau
mengauskultasi
hembusan udara
Monitor tetesan
makanan pada pompa
setiap jam
Monitor rasa penuh,
mual dan muntah
Monitor residu lambung
4-6 jam selama 24 jam
pertama, kemudian tiap
8 jam selama pemberian
makan via enteral, jika
perlu
Monitor pola buang
besar setiap 4-8 jam,
jika perlu
Terapeutik
Gunakan teknik bersih
dalam pemberian
makanan via selang
Berikan tanda pada
selang untuk
mempertahankan lokasi
yang tepat
Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40 derajat
selama pemberian
makanan
ukur residu sebelum
pemberian makanan
peluk dan bicara dengan
bayi selama diberikan
makan untuk
menstimulus aktifitas
makan
irigasi selang dengan air
30 ml setiap 4-6 jam
selama pemberian
makan dan setelah
 pemberian makan
intermiten
Hindari pemberian
makan lewat selang 1
jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
Hindari pemberian
makananan jika residu
dari 150cc atau lebih
dari 110%-120% dari
jumlah makanan tiap
jam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
langkah prosedur
Kolaborasi
Kolaborasi pemilihan
jenis dan jumlah
makanan enteral
Kolaborasi pemeriksaan
sinar X untuk konfirmasi
posisi selang

D.00
Konfusi Akut
64
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori

Definisi

Gangguan kesadaran , perhatian atau kognitif dan persepsi

yang reversibel berlngsung tiba-tiba dan singkat
Penyebab
1. Delirium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur-bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
5. Penyalahgunaan zat
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
OBJEKTIF
1. Fluktuasi fungsi kognitif
2. Fluktuasi tingkat kesadaran

3. Fluktuasi aktivitas psikomotor

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Salah persepsi
OBJEKTIF
1. Halusinasi
2. Gelisah
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera kepala

2. Stroke

3. Penyakit Alzheimer
4. Penyalahgunaan zat
5. Demensia
6. Delirium

L.06054 Definisi
Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang
terganggu
Luaran Utama :

Tingkat Konfusi

Luaran Tambahan :
Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Kontrol Pikir
Memori
Orientasi Kognitif
Perfusi Serebral
Proses Informasi
Status Neurologis
Tingkat Agitasi
Tingkat Delirium
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
kognitif
Tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran
Aktifitas
psikomot 1 2 3 4 5
orik
Motivasi 1 2 3 4 5
memulai/
menyeles
aikan
perilaku
terarah
Memori
jangka 1 2 3 4 5
pendek
Memori
jangka 1 2 3 4 5
panjang

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un

1 2 3 4 5

Perilaku
1 2 3 4 5
halusinasi
Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Intepretas
1 2 3 4 5
i
Fungsi
1 2 3 4 5
sosial
Respon
terhadap 1 2 3 4 5
stimulus
Persepsi 1 2 3 4 5
Fungsi 1 2 3 4 5
otak

Intervensi Utama
Manajemen Delirium Tindakan
Observasi
Identifikasi faktor resiko
delirium (mis: usia 75
tahun, Disfungsi Kognitif,
gangguan Penglihatan/
pendengaran, Penurunan
kemampuan fungsional,
infeksi, hipo/ hipertermia,
hipoksia, malnutrisi, efek
obat, toksin, gangguan
tidur, stres)
Identifikasi tipe delirium
(mis : hipoaktif, Hiperaktif,
campuran)
Monitor status neurologis
dan tingkat delirium
Terapeutik
Berikan pencahayaan yang
baik
sediakan jam dan kalender
yang mudah terbaca
Hindari stimulus sensorik
berlebihan (mis : televisi,
pengumuman interkom)
Lakukan pengekangan
fisik, sesuai indikasi
Sediakan informasi tentang
apa yang terjadi dan apa
yang dapat terjadi
selanjutnya
Batasi pembuatan
keputusan
Hindari memvalidasi
mispresepsi atau
interpretasi realita yang
tidak akurat (mis:
halusinasi, waham)
Nyatakan presepsi dengan
cara yang tenang,
meyakinkan, dan tidak
argumentatif
Fokus pada apa yang
dikenali dan bermakna saat
interaksi interpersonal
Lakukan reorientasi
Sediakan lingkungan fisik
dan rutinitas harian yang
konsisten
Gunakan isyarat
lingkungan untuk stimulasi
memori, reorientasi, dan
meningkatkan prilaku yang
sesuai (mis: tanda,
gambar, jam, kalender, dan
kode warna pada
lingkungan)
Berikan informasi baru
secara perlahan, sedikit
demi sedikit, diulang-ulang
Edukasi
Anjurkan kunjungan
keluarga, jika perlu
 Anjurkan penggunaan alat
bantu sensorik (mis
kacamata, alat bantu
dengar, dan gigi palsu)
Kolaboasi
kolaborasi pemberian obat
anestesi atau agitasi, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani program
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
 Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani

EDUKASI

Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan
aktifitas perawatan diri
sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan
makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang
terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan
perawatan diri sampai
mandiri
Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
mandiri
Jadwalkan rutinitas
perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan
perawatan mandiri sesuai
kemampuan
Dukungan Tidur TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pola aktifitas
tidur
Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya siklus
tidur selama sakit
Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko
jatuh (mis. Usia >65tahun,
penurunan tingkat
kesadaran, defisit cognitif,
hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh
sekali setiap shift
Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda atau
sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
Pasang handrail tempat
tidur
Atur tempat tidur pada
posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
ruang perawat
Gunakan alat bantu
berjalan
dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
 bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan
bel
Rujukan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi rujukan
(mis. Kebutuhan
penanganan lanjut, fasilitas
tidak tersedia, permintaan
pasien/keluarga)
Periksa kondisi pasien
sebelum dirujuk (mis.
Kondisi umum, tanda vital,
kesadaran)
Terapeutik
Dapatkan persetujuan
pasien/keluarga (inform
con)
Berikan kesempatan pasien
dan keluarga untuk
bertannya dan
mendapatkan jawaban
terkait rujukan (mis. Tujuan
rujuk, manfaat rujuk, resilo
 jika tidak dirujuk, resiko
perjalanan rujuk, prosedur
rujukan, waktu dan durasi
rujukan)
Hubungi layanan
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan sesuai SPO
rujukan
Pastikan informasi tentang
pasien telah dicatat oleh
rumah sakit tujuan rujukan
Lengkapi dan kirim berkas
yang diperlukan
sediakan alat tranfortasi
ambulance lengkap untuk
melakukan rujukan dengan
aman dan tepat waktu
Lakukan penanganan
gawat darurat sebelum
dilakukan rujukan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur rujukan
Informasikan rencana
merujuk kepada pasien dan
keluarga
Informasikan layanan
kesehatan yang menjadi
rujukan

D.
Konfusi Kronis 00
65
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori

Definisi

Gangguan kesadaran , perhatian atau kognitif dan persepsi

yang reversibel berlngsung lama dan atau progresif
Penyebab
1. Cedera otak (mis. Kerusakan serebrovas kuler, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
2. Psikosis korsakoff
3. Demensia multi infarks
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku
terarah

OBJEKTIF

1. Fungsi kognitif berubah progresif

2. Memori jangka pendek dan/atau panjang berubah
3. Interupsi berubah
4. Fungsi sosial terganggu

5. Respon terhadap stimulus berubah

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Salah persepsi
OBJEKTIF
1. Gangguan otak organik
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera kepala
2. Tumor otak
3. Stroke

4. penyakit Alzheimer
5. Penyalahgunaan zat
6. Demensia multi infark

L.06054 Definisi
Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang
terganggu
Luaran Utama :

Tingkat Konfusi

Luaran Tambahan :
Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Kontrol Pikir
Memori
Orientasi Kognitif
Perfusi Serebral
Proses Informasi
Status Neurologis
Tingkat Agitasi

Tingkat Delirium

Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Menur Cukup Sed Cukup Menin
un Menur ang Menin gkat
 un gkat
1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
kognitif
Tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran
Aktifitas
psikomot 1 2 3 4 5
orik
Motivasi
memulai/
menyeles
1 2 3 4 5
aikan
perilaku
terarah
Memori
jangka 1 2 3 4 5
pendek
Memori
jangka 1 2 3 4 5
panjang

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un

1 2 3 4 5

Perilaku
1 2 3 4 5
halusinasi
Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
 1 2 3 4 5
Intepretas
1 2 3 4 5
i
Fungsi
1 2 3 4 5
sosial
Respon
terhadap 1 2 3 4 5
stimulus
Persepsi 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
otak

Intervensi Utama
Manajemen Delirium Tindakan
Observasi
Identifikasi faktor resiko
delirium (mis: usia 75
tahun, Disfungsi Kognitif,
gangguan Penglihatan/
pendengaran, Penurunan
kemampuan fungsional,
infeksi, hipo/ hipertermia,
hipoksia, malnutrisi, efek
obat, toksin, gangguan
tidur, stres)
Identifikasi tipe delirium
(mis : hipoaktif, Hiperaktif,
campuran)
Monitor status neurologis
dan tingkat delirium
Terapeutik
Berikan pencahayaan yang
baik
sediakan jam dan kalender
yang mudah terbaca
Hindari stimulus sensorik
berlebihan (mis : televisi,
pengumuman interkom)
Lakukan pengekangan
fisik, sesuai indikasi
Sediakan informasi tentang
apa yang terjadi dan apa
yang dapat terjadi
selanjutnya
Batasi pembuatan
keputusan
Hindari memvalidasi
mispresepsi atau
interpretasi realita yang
tidak akurat (mis:
halusinasi, waham)
Nyatakan presepsi dengan
cara yang tenang,
meyakinkan, dan tidak
argumentatif
Fokus pada apa yang
dikenali dan bermakna saat
interaksi interpersonal
Lakukan reorientasi
Sediakan lingkungan fisik
dan rutinitas harian yang
konsisten
Gunakan isyarat
lingkungan untuk stimulasi
memori, reorientasi, dan
meningkatkan prilaku yang
 sesuai (mis: tanda,
gambar, jam, kalender, dan
kode warna pada
lingkungan)
Berikan informasi baru
secara perlahan, sedikit
demi sedikit, diulang-ulang
Edukasi
Anjurkan kunjungan
keluarga, jika perlu
Anjurkan penggunaan alat
bantu sensorik (mis
kacamata, alat bantu
dengar, dan gigi palsu)
Kolaboasi
kolaborasi pemberian obat
anestesi atau agitasi, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
 menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani program
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan
aktifitas perawatan diri
 sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan
makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang
terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan
perawatan diri sampai
mandiri
Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
mandiri
Jadwalkan rutinitas
perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan
perawatan mandiri sesuai
kemampuan
Dukungan Tidur TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pola aktifitas
tidur
Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Identifikasi makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
Modifikasi lingkungan
Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
Tetapkan jadwal tidur rutin
lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
Jelaskan pentingnya siklus
tidur selama sakit
Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
 nonfarmakologi lainnya
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko
jatuh (mis. Usia >65tahun,
penurunan tingkat
kesadaran, defisit cognitif,
hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh
sekali setiap shift
Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda atau
sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
Pasang handrail tempat
tidur
Atur tempat tidur pada
posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko
 tinggi jatuh dekat dengan
ruang perawat
Gunakan alat bantu
berjalan
dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan
bel
Rujukan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi rujukan
(mis. Kebutuhan
penanganan lanjut, fasilitas
tidak tersedia, permintaan
pasien/keluarga)
Periksa kondisi pasien
sebelum dirujuk (mis.
Kondisi umum, tanda vital,
kesadaran)
Terapeutik
Dapatkan persetujuan
pasien/keluarga (inform
con)
Berikan kesempatan pasien
dan keluarga untuk
bertannya dan
mendapatkan jawaban
terkait rujukan (mis. Tujuan
rujuk, manfaat rujuk, resilo
jika tidak dirujuk, resiko
perjalanan rujuk, prosedur
rujukan, waktu dan durasi
rujukan)
Hubungi layanan
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan sesuai SPO
rujukan
Pastikan informasi tentang
pasien telah dicatat oleh
rumah sakit tujuan rujukan
Lengkapi dan kirim berkas
yang diperlukan
sediakan alat tranfortasi
ambulance lengkap untuk
melakukan rujukan dengan
aman dan tepat waktu
Lakukan penanganan
gawat darurat sebelum
dilakukan rujukan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur rujukan
Informasikan rencana
 merujuk kepada pasien dan
keluarga
Informasikan layanan
kesehatan yang menjadi
rujukan

D.
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial 00
66
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam
melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial
Penyebab
1. Lesi menempati ruang ( mis. space-occupaying lesion-akibat
tumor, abses)
2. Gangguan, metabolisme (mis. akibat hiponatremia,
ensefalopati uremikum, ensefalopati hepatikum, ketoasidosis
diabetik, septikemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cedera kepala {hematoma
epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid,
hematomaintra serebral}), stroke iskemik, stroke hemoragic
hipoxia, encepalopati iskemic pascaoperasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. akibat trombosis sinus vena
serebral, gagal jan tung, trombosis/onstruksi vena jugularis atau
vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. hidrosefalus)
6. Hipertensi intrakranial idiopatik
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Sakit kepala
OBJEKTIF
1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse
pressure)melebar
2. Bradikardia
3. Pola nafas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah ( tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah

5. Fungsi kognitif terganggu

6. Tekanan intrakranial (TIK) >20 mmHg

7. Papiledema
8. Postur deserebrasi (ektensi)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma kranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasogenik atau sitotoksik serebral
8. Hiperemia
9. Obstruksi aliran vena

L.06049 Definisi
Kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam
melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial
Luaran Utama :
Kapasitas Adaptif Intrakranial

Luaran Tambahan :

Keseimbangan Asam-basa
Keseimbangan Cairan
Kontrol Kejang
Orientasi Kognitif
Perfusi Serebral
Status Kognitif
Status Neurologis
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Meningka
Ekspektasi
t

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Tingkat
kesadar 1 2 3 4 5
an
Fungsi
1 2 3 4 5
kognitif

Mening Cukup Seda Cukup Menur

kat Mening ng Menur un
 kat un
1 2 3 4 5
Sakit
1 2 3 4 5
kepala
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Postur
desebra
si 1 2 3 4 5
(eksten
si)
Papiled
1 2 3 4 5
ema

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Tekana
1 2 3 4 5
n darah
Tekana
n Nadi
1 2 3 4 5
(pulse
prseure)
Bradikar
1 2 3 4 5
dia
Pola
1 2 3 4 5
Nafas
Respon
1 2 3 4 5
pupil
Refleks 1 2 3 4 5
neurolo
gis
Tekana
n
1 2 3 4 5
intrakra
nial

Intervensi Utama
Manajemen Peningkatan tekanan
TINDAKAN
Intrakranial
Observasi
Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
metabolisme, edema
serebral)
Monitor tanda gejala
peningkatan TIK ( mis.
Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola
napas ireguler,
kesadaran menurun)
Monitor MAP
Monitor CVP
Monitor PAWP
Monitor PAP
Monitor ICP
Monitor CPP ( cerbral
perfusion presure)
Monitor gelombang ICP
Monitor status
pernapasan
Monitor intake dan output
 caitan
monitor cairan serebro
sponal
Terapeutik
Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
Berikan posisi semifowler
Hindari manuver valsava
cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan
PEEP
Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
Atur ventilator agar paco2
optimal
pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
Pemantauan Tekanan Intra kranial TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
peningkatan TIK ( mis.
Lesi menempati ruang
gangguan metabolisme,
edema serebral,
peningkatan tekanan
vena, Obstruksi aliran
cairan cerebro spinal,
hipertensi intra krania
idiopatik)
Monitor peningkatan TD
Monitor pelebaran
tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
Monitor penurunan
frekwensi jantung
Monitor ireguleritas irama
napas
Monitor penurunan
tingkat kesadaran
Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon
pupil
Monitor kadar Co2 dan
pertahankan dalam
rentang yag diindikasikan
Monitor tekanan perfusi
serebral
Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebro spinal
Monitorefek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
Ambil sampel drainase
cairan cerebro spinalis
kalibrasi tranduser
Pertahankan sterilitas
 sistem pemantauan
pertahankan posisi
kepala dan leher netral
Bilas sistem pemantauan,
jika perlu
Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program pengobatan TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani
program pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Insersi Intravena / Memasang IV cateter TINDAKAN
Observasi
Identifikasi vena yang
akan di insersi
Identifikasi masalah
pembekuan darah atau
konsumsi obat yang
mempengaruhi
pembekuan darah
Terapeutik
Atur posisi senyaman
mungkin
Pertimbangkan faktor
pemilihan pembuluh
darah vena mis. Usia,
tujuan insersi vena,
pembuluh darah lurus,
jauh dari persendian,
kondisi ekstremitas
Hindari memilih lokasi
yang terdapat fistulaatau
shunt arteriovenosa atau
kontra indikasi
cannulation mis.
Limfedema, mastektomi,
limfektoma
Pilih jenis jarum yang
sesuai, berdasrkan tujuan
Berikan analgesia topikal,
jika perlu
Pasang torniquet 3-4 inci
diatas tempat tusukan
Bersihkan area dengan
desinfektan
Masukan jarum sesuai
prosedur gunakan jarum
dengan fitur pencegahan
cedera
Tentukan penempatan
yang benar dengan
mengamati darah diruang
flash atau dalam tabung
 Buka torniquet sesegera
mungkin
Pastikan plester jarum
terpasang dengan aman
Sambungkan kateter intra
vena ke tabung infus
Berikan plester transfaran
di tempat kanulasi IV
Berikan label IV dengan
tanggal dan waktu
Pertahankan
kewaspadaan universal
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pada pasien
Anjurkan tidak
menggerakan tubuh saat
melakukan insersi
Anjurkan membuka dan
menutup beberapa kali
jika perlu
Anjurkan Orang tua
memegang dan
menghibur anak, jika
perlu
Menejemen Asam-Basa TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
ketidak seimbangan
asam-basa
Monitor frekwensi dan
kedalaman napas
Monitor status neurologis
 mis. Tingkat kesadaran,
status mental
Monitor irama dan
frekwensi jantung
Monitor perubahan PH,
PaCo2, HCO3
Terapeutik
Ambil specimen darah
arteri untuk pemeriksaan
AGD
Berikan oksigen sesuai
indikasi
Edukasi
Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
ganggua asam basa
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan
harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
 CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Manajemen Elekrolit TINDAKAN
Obsevasi
Identifikasi tanda gejala
ketidak seimbangan
kadar elektrolit
Identifikasi penyebab
ketidak seimbangan
kadar elektrolit
Identifikasi kehilangan
kadar elektrolit melalui
cairan
Monitor kadar elektrolit
Monitor efeksamping
pemberian suplemen
elektrolit
terapeutik
Berikan cairan jika perlu
Berikan diet yang tepat
Pasang akses intra vena
 Edukasi
Jelaskan jenis, penyebab,
dan penanganan ketidak
seimbangan elektrolit
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit mis
via NGT, IV oral sesuai
indikasi
Manajemen jalan Napas TINDAKAN
Observasi
Monitor pola napas
(frekwensi, kedalaman,
usaha napas)
Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronchi
kering)
Monitor sputum
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift,
jawthrast jika curiga ada
trauma
Posisikan semi-fowler
atau fowler
Berikan minum hangat
lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
Lakukan
 hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
ETT
Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forcep Mcgill
Berikan oksigen
Edukasi
Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak
kontra indikasi
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronskodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Manajemen Jalan Napas Buatan TINDAKAN
Observasi
Monitor posisi selang ETT
terutama setelah
mengubah posisi
Monitor tekanan balon
ETT setiap 4-8 jam
Monitor kulit area
traheostomy (mis.
Kemerahan, drainase,
perdarahan)
Terapeutik
Kurangi tekanan balon
secara periodik setiap
shift
 Pasang OPA/mayo untuk
mencegah ETT tergigit
Cegah ETT terlipat
(kinking)
Berikan pre-oksigenisasi
100% selama 30 detik (3-
6x ventilasi) 1,5x volume
tidal
Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
jika diperlukan (bukan
secara berkala)
Ganti fiksasi ETT setiap
24 jam
Ubah posisi ETT secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
Lakukan perawatan mulut
( mis. Oral higiene
dengan kasa)
Lakukan perawatan
stoma traheostomi
Edukasi
Jelaskan pasien dan atau
keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan
jalan napas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi Intubasi ulang
jika terbentuk mucous
plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan.
Manajemen Kejang TINDAKAN
Observasi
Monitor terjadinya kejang
berulang
Monitor karakterisitik
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar
tidak terjatuh
Berikan alas empuk
dibawah kepala, jika
memungkinkan
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Linggarkan pakaian
terutama dibagian leher
dampingi selama periode
kejang
jaukan benda benda
berbahaya terutama
benda tajam
Catat durasi kejang
Reorientasikan setelah
periode kejang
Dokumentasikan periode
terjadinya kejang
Pasang akses IV
Berikan Oksigen, jika
perlu
Edukasi
Anjurkan keluarga
menghindari memasukn
apapun kedalam mulut
 pasien saat periode
kejang
Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
anti convulsan, jika perlu
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan
obat sesuai resep
Identifikasi masa
kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan
dan kemampuan
menjalani program
pengobatan
Monitor keefektipan dan
efek samping pemberian
obat
Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
Monitor darah serum
(mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan
menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan
program pengobatan, jika
 perlu
Sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara visual
dan tertulis
Fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga mengelola obat
( dosis,
penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani
dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat.
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
Observasi
Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan
GCS)
Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian,
memori masa lalu, mood,
dan prilaku
Monitor Vital sign
Monitor status
pernapasan, AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman napas, pola
napas dan usaha napas
Monitor parameter
hemodinamikinvasif, jika
perlu
Monitor ICP (intra cranial
presure) dan CPP
( cerebral perfusion
presure )
Monitor refleks kornea
Monitor batuk batuk dan
refleks muntah
Monitor irama otot,
gerakan motor, gaya
berjalan, dan prpriosepsi
Monitor kekuatan
pegangan
Monitor adanya tremor
Monitor kesimetrisan
wajah
Monitor gangguan visual,:
diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman
penglihatan
Monitor keluhan sakit
kepala
Monitor karakterisitik
bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, dan
kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi
tajam/tumpul, atau
panas/dingin
Monitor parestesi ( mati
ras dan kesemutan)
Monitor pola berkeringant
Monitor respons babinski
Monitor respons cushing`
 Monitor balutan
kraniotomi dan
laminecttomi terhadap
adanya drainase
Monitor respons terhada
pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi
pemantauan neurologis,
jika perlu
Hindari aktifitas yang
dapat
menyebabkanpeningkata
n tekanan intra cranial
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasi
pemantauam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu,
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
 obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Intra Muskuler TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik
yang benar sesuai
kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul
atau botol dengan benar
Hindari area kulit yang
memar, radang, edema,
lesi atau perubahan
warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang
sesuai ( mis. Vastus
lateralis, ventrogluteal,
deltoid)
Lakukan Z-track untuk
mencegah obat keluar
kedalam jaringan
subkutan dan kulit
Tusukan jarum pada
sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum
menyuntik obat
Suntikan obat secara
pelahan
Cabut jarum setelah
menunggu 10 detik
setelah menyuntik obat
Hindari melakukan
masase pada area
penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
 alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak memijat
area penyuntikan
Pemberian Obat Intraspinal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Periksa kecepatan
tetesan untuk mengetahui
ketepatan terapi
Monitor vital sig dan
status neurologi
Monitor funsi motorik dan
sensorik
Monitor kebersihan lokasi
insersi kateter epidural
dan intratekal
Monitor tand-tanda infeksi
pada lokasi insersi
kateter epidural dan
intratekal
Monitor tand-tanda infeksi
sisitem saraf pusat (mis.
Demam, perubahan
 tingkat kesadaran, mual
dan muntah)
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pertahankan teknik
aseptik
Aspirasi cairan spinal
serebral sebelum
memberikan obat
Tandai tubing sebagai
intratekal atau epidural
Suntikan obat secara
perlahan sesuai langkah
prosedur
Fiksasi kateter yang
diamankan kekukit
Fiksasi semua
sambungan selang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim
medis jika lokasi insersi
tampak tanda infeksi
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau
buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah
cairan IV
Gunakan Mesin Infus
pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
 pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda dan gejala
perdarahan
Monitor nilai HT/Hb
sebelum dan setelah
kehilangan darah
Monitor tanda vital
ortostatik
Monitor PT, APTT, BT/Ct
Terapeutik
Pertahankan bedrest
selama perdarahan
Batasi tindakan invasif,
jika perlu
Gunakan kasur dekubitus
Hindari pengukuran suhu
rectal
Edukasi
Jekaskan tanda dan
gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan
kaos kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan
asupa makanan dan vit C
Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan
Kolaborasi pemberian
produk darah
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda gejala
infeksi lokal da sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit
pada area edema
Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
Imuisasi, jika perlu
Surveilens TINDAKAN
Observasi
Identifikasi resiko
kesehatan pasien
Identifikasi perilaku dan
rutinitas normal pasien
Identifikasi persepsi
pasien tentang status
kesehatannya
Identifikasi kondisi awal
yang memerlukan
respons segera
Periksa tanda gejala atau
masalah saat ini
Monitor kemampuan
pasien untuk melakukan
aktivitas perawatan diri
Monitor status neurologis
Monitor pola prilaku
Monitor kemampuan
kognitif
Monitor keadaan
emosional
Monitor tanda vital
Monitor strategi
penanggulangan yang
digunakan oleh pasien
dan keluarga
Monitor perubahan pola
tidur
Monitor kulit pada pasien
beresiko tinggi
Monitor tanda dan
ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
Monitor Perfusi jaringan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Monitor status gizi
Monitor fungsi
gastrointestinal
Monitor pola eliminasi
Monitor kecenderungan
pendarahan pada pasien
beresiko tinggi
Terapeutik
Aktifkan tim reaksi cepat,
jika perlu
Tetapkan frekwensi
pengumpulan dan
interpretasi data
tentukan kondisi pasien
stabil yang tidak stabil
atau kritis
Fasilitasi memperoleh
test diagnostik
Interpretasikan hasil test
diagnostik
Ambil dan analisa data
laboratorium
Libatkan pasien dan
keluarga dalam kegiatan
pemantauan
Catat jenis dan jumlah
drainase dan beritahu
dokter tentang perubahan
yang signifikan
bandingkan status saat ini
dengan status
sebelumnya untuk
mendeteksi perbaikan
dan memburuknya
kondisi pasien
Analisa beberapa
program medis dan
pastikan keamanan dan
ketepatannya
sediakan lingkungan yang
tepat sesuai keinginan
( mencocokan
kompetensi perawat
dengan kebutuhan
perawatan pasien , rasio
pasien dengan perawat,
menyediakan staf
pelengkap yang
memadai, memastikan
kesinambungan
perawatan)
 Edukasi
Jelaskan Hasil test
diagnostik kepada pasien
dan keluarga
KOlaborasi
Kolaborasi dengan tim
medis
Kolaborasi dengan tim
medis untuk melakukan
pemantauan
hemodinamic invasif dan
pemantauan ICP

D.00
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
67
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Berisiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi dan pergerakan
pada ekstremitas
Faktor resiko
1. Hiperglikemia
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Imobilisasi
5. Penekanan mekanis (mis. Torniket, gips, balutan, restraint)
6. Pembedahan ortopedi
7. Trauma
8. Luka bakar
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Diabetes melitus
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Pembedahan ortopedi
5. Trauma
6. Luka bakar

L.02011 Definisi
Keadukuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan
Luaran Utama :
Perfusi Perifer
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Status Sirkulasi
Tingkat Cidera
Tingkat Perdarahan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Denyut
nadi 1 2 3 4 5
ferifer
Penyemb
1 2 3 4 5
uhan luka
Sensasi 1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Mening Sed Menur
Menin Menur
kat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Warna
1 2 3 4 5
kulit pucat
Edeme
1 2 3 4 5
perifer
Nyeri
ekstremit 1 2 3 4 5
as
Parastesi
1 2 3 4 5
a
Kelemaha
1 2 3 4 5
n otot
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit
1 2 3 4 5
femoralis
Nekrosis 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Membu Sed Memb
Memb Memb
ruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Pengisisa
1 2 3 4 5
n kapiler
Akral 1 2 3 4 5
Turgor
1 2 3 4 5
kulit
Tekanan
darah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan
darah 1 2 3 4 5
diastolik
Tekanan
arteri 1 2 3 4 5
rata-rata
Indeks
ankle 1 2 3 4 5
brachial

Intervensi Utama
Manajemen sensasi perifer TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
identifikasi penggunaan
alat pengikat, protesis,
sepatu, dan pakaian
Periksa perbedaan
sensasi panas atau dingin
Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
monitor terjadinya
parestesia
Monitor perubahan kulit
Monitor adanya
tromboflebitis
tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
 Edukasi
Anjurkan menggunakan
termometer untuk
menguji suhu air
Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal
saat memasak
Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status
oksigenisasi sebelum dan
sesudah mengubah
posisi
Monitor alat traksi agar
selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras
atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi
terapeutik
tempatkan obyek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
Sediakan matras yang
kokoh
Atur posisi tidur yang
disukai
Atur posisi untuk
mengurangi sesak
Atur posisi yang
meningkatkan drainase
Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak
20 derajat atau lebih
diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
Berikan bantal yang tepat
pada leher
Berikan topangan pada
area edema
Posisikan untuk
mempermudah ventilasi
Motivasi unutik
melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan
teknik logroll
Pertahankan posisi dan
integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanik
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
 premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal
pendampingan keluarga
untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
 dijalani
Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan
merawat pasien selama
menjalani program
pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Identifikasi Resiko TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan prilaku
Identifikasi risiko secara
berkala dimasing-masing
unit
Indentifikasi risiko baru
sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
Terapeutik
Tentukan metode
pengelolaan resiko yang
baik dan ekonomis
Lakukan pengelolaan
resiko secara efektif
Lakukan update
perencanaan secara
reguler
 buat perencanaan
tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung
jawab yang jelas
dokumentasikan temuan
risiko secara akurat
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi
kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat
kompres
Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat
dengan kain pelindung
Lakukan kompres hangat
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
 penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan
harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
 Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Manajemen Electroensefalografi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi indikasi
diagnostik EEG
Periksa riwayat
pengobatan yang dapat
mengganggu hasil tes
mis. Anti konvulsan,
penenang barbiturat
Terapeutik
Posisikan berbaring
bersandar di kursi atau di
tempat tidur
tempelkan elektroda pada
kulit kepala
lakukan prosedur
pemeriksaan
Edukasi
Jelaskan prsedur dan
tujuan EEG
Informasikan
pelaksanaan waktu dan
pelaksanaan prosedur
Informasikan elektroda
 tida akan menyebabkan
sengatan listrik
Anjurkan rileks dengan
mata tertutup
Anjurkan tetap diam
selama prsedur
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri
non verbal
Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
neri
Identifikasi pengruh
budaya terhadap respons
nyeri
Identifikasi pengaruh
nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

Berikan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, kompres
hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan
tidur
Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategis
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemantauan Neurologis TINDAKAN
Observasi
Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil
Monitor tingkat kesadaran
(mis. Menggunakan GCS)
Monitor tingkat orientasi
Monitor ingatan terakhir,
rentang perhatian,
memori masa lalu, mood,
dan prilaku
Monitor Vital sign
Monitor status
pernapasan, AGD,
oksimetri nadi,
kedalaman napas, pola
napas dan usaha napas
Monitor parameter
hemodinamikinvasif, jika
perlu
Monitor ICP (intra cranial
presure) dan CPP
( cerebral perfusion
presure )
Monitor refleks kornea
Monitor batuk batuk dan
refleks muntah
Monitor irama otot,
gerakan motor, gaya
berjalan, dan prpriosepsi
Monitor kekuatan
pegangan
Monitor adanya tremor
Monitor kesimetrisan
wajah
Monitor gangguan visual,:
diplopia, nistagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan kabur,
dan ketajaman
penglihatan
Monitor keluhan sakit
kepala
Monitor karakterisitik
bicara: kelancaran,
kehadiran afasia, dan
kesulitan mencari kata
Monitor diskriminasi
tajam/tumpul, atau
panas/dingin
Monitor parestesi ( mati
ras dan kesemutan)
Monitor pola berkeringant
Monitor respons babinski
Monitor respons cushing`
Monitor balutan
kraniotomi dan
laminecttomi terhadap
adanya drainase
Monitor respons terhada
pengobatan
Terapeutik
Tingkatkan frekwewnsi
pemantauan neurologis,
jika perlu
Hindari aktifitas yang
 dapat
menyebabkanpeningkata
n tekanan intra cranial
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasi
pemantauam
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu,
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pencegahan Luka Tekan (dekubitus) TINDAKAN
Observasi
Periksa luka tekan
dengan menggunaka skal
(mis skala noton, skala
braden)
Periksa adanya luka
tekan sebelumnya
Monitor suhu kulit yang
tertekan
Monitor berat badan dan
perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor kett area yang
merah
Monitor kulit diatas
tonjolan tulang atau titik
tekan saat mengubah
posisi
Monitor sumber tekanan
dan gesekan
Monitor mobilitas dan
aktivitas individu
Terapeutik
Keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau
urine
Gunakan barier seperti
lotion atau bantalan
penyerap air
Ubah posisi dengan hati-
 hati setiap 1-2jam
Buat jadwal perubahan
posisi
Berikan bantalan pada
titik tekan atau tonjolan
tulang
Jaga sprai tetap kering,
bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
Gunakan kasur dekubitus,
jika perlu
Hindari pemijatan diatas
tonjolan tulang
Hindari pemberian lotion
pada daerah yang luka
atau kemerahan
Hindari menggunakan air
hangat dan sabun keras
saat mandi
Pastikan asupan
makanan yang cukup
terutama protein
Edukasi
Jelaskan tad kerusakan
kulit
Anjurkan melapor jika
menemukan tanda
kerusakan kulit
Ajarkan cara merawat
kulit
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda dan gejala
perdarahan
Monitor nilai HT/Hb
sebelum dan setelah
kehilangan darah
Monitor tanda vital
ortostatik
Monitor PT, APTT, BT/Ct
Terapeutik
Pertahankan bedrest
selama perdarahan
Batasi tindakan invasif,
jika perlu
Gunakan kasur dekubitus
Hindari pengukuran suhu
rectal
Edukasi
Jekaskan tanda dan
gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan
kaos kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan
asupa makanan dan vit C
Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
Perawatan Jantung TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung
Identifikasi tanda/gejala
sekunder penurunan
curah jantu
Monitor tekanan darah
dan spo2
Monitor intake output
cairan
Monitor berat badan tiap
hari pada waktu yang
sama
Monitor keluhan nyeri
dada,
Monitor EKG 12 sadapan
Monitor aritmia
Monitor nilai laboratorium
jantung
Monitor fungsi alat pacu
jantung
Periksa Vital sign
sebelum dan sesudan
aktifitas
Periksa Vital sign
sebelum pemberian obat
Terapeutik
 Posisikan pasien semo
fowler atau fowler dengan
posisi kaki ke bawah atau
posisi nyaman
berikan diet jantung yang
sesuaifasilitasi pasien
dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup
sehat
Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi streh
Berikan dukungunga
emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk
mempertahankan oksigen
minimal 94%
Edukasi
Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
Anjurkan beraktifitas fisik
secara bertahap
Anjurkan berhenti
merokok
Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badab harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti
arithmia
Rujuk ke progran
rehabilitasi jantung
Perawatan Tirah Baring TINDAKAN
Observasi
Monitor kondisi kulit
Monitor komplikasi tirah
baring (mis. Kehilangan
masa otot, sakit
punggung, kontipasi,
stres, depresi, perubahan
pola tidur, infeksi saluran
kemih, sulit BAB,
pneumonia)
Terapeutik
Tempatkan pada kasur
terapeutik
Posisikan senyaman
mungkin
pertahankan sprei tetap
kering, bersih dan tidak
kusut
pasang siderails, jika
perlu
Posisikan tempat tidur
dekat nurse station
Dekatkan posisi meja
tempat tidur
Berikan latihan gerak aktif
dan pasif
Pertahankan kebersihan
pasien
Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari hari
Berikan stoking anti
embolisme, jika perlu
Ubah posisi setiap 1-2
jam
 D.
Resiko Konfusi Akut 00
68
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Neuro Sensori
Definisi
Beresiko mengalami Gangguan kesadaran , perhatian atau
kognitif dan persepsi yang reversibel berlngsung tiba-tiba dan
singkat
Faktor resiko
1. Usia diatas 60 tahun
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan siklus tidur-bangun
4. Dehidrasi
5. Demensia
6. Riwayat stroke
7. Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan
hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, pening

katan nitrogen urea darah{BUN}/ kreatinin)

8. Gangguan mobilitas

9. Penggunaan restraint yang tidak tepat

10. Infeksi
11. Malnutrisi
12. Nyeri
13. Efek agen farmakologis
14. Deprivasi sensori
15. Penyalahgunaan zat
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera kepala
2. Stroke
3. Penyakit Alzheimer
4. Penyalahgunaan zat

5. Demensia

L.06054 Definisi
Kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi yang
terganggu
Luaran Utama :
Tingkat Konfusi
Luaran Tambahan :
Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Kontrol Pikir
Memori
Orientasi Kognitif
Perfusi Serebral
Proses Informasi
Status Neurologis
Tingkat Agitasi

Tingkat Delirium

Tingkat Keletihan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
kognitif
Tingkat
1 2 3 4 5
kesadaran
Aktifitas
psikomot 1 2 3 4 5
orik
Motivasi
memulai/
menyeles
1 2 3 4 5
aikan
perilaku
terarah
Memori
jangka 1 2 3 4 5
pendek
Memori
jangka 1 2 3 4 5
panjang

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Perilaku
1 2 3 4 5
halusinasi
Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Intepretas
1 2 3 4 5
i
Fungsi
1 2 3 4 5
sosial
Respon
terhadap 1 2 3 4 5
stimulus
Persepsi 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
otak

Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap respons
nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Dimensia TINDAKAN
Observasi
Identitifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan
kebiasaan
Identifikasi pola aktifitas mis. Tidur, minum
obat, elimimasi, asupan obat, perawatan diri
Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman,
konsisiten, dan rendah stimulus
Orientasi waktu, tempat dan orang
Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah
perilaku
Libatkan keluarga dalam melaksanakan
menyediakan, dan mengevaluasi keperawatan
Fasilitasi orientasi dengan symbol-symbol
Edukasi

Anjurkan memperbanyak istirahat

Ajarkan keluarga cara merawat dimensia

Pencegahan Infeksi TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda gejala infeksi lokal da sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu

D.
Disfungsi Seksual 00
69
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa
hasrat, terangsang, orgasme dan atau relaksasi yang dirasa
tidak memuaskan, tidak bermakna atau tidak adekuat
Penyebab
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan, baru
melahirkan, obat-obatan, pembedahan, anomali, proses penyakit,
trauma, radiasi)
2. Perubahan biopsikososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. Ketiadaan pasangan
7. Kesalahan informasi
8. Kelainan seksual (mis. hubungan penuh kekerasan)
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik (mis. kekerasan dalam rumah tangga)
11. Kurang terpapar informasi
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah

2. Mengungkapkan eksitasi seksual berubah

3. Merasa hubungan seksual tidak memuaskan

4. Mengungkapkan peran seksual berubah

5. Mengeluhkan hasrat seksual menurun

6. Mengungkapkan fungsi seksual berubah seksual menurun

7. Mengeluhkan nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia)

OBJEKTIF
(tidak tersedia)
GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah

2. Mengeluh hubungan seksual terbatas

3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan

seksua

OBJEKTIF
(tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromus kuler,

muskuloskeletal, kardiovaskuler

2. Trauma genital
3. Pembedahan pelvis
4. Kanker
5. Menopause
6. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia,
gangguan kepribadian, penyalahgunaan atau penggunaan zat,
gangguan kecemasan, dan schizophrenia

L.07055 Definisi
Integrasi aspek fisik dan sosioemosional terkait penyaluran
dan kinerja seksual
Luaran Utama :
Fungsi Seksual
Luaran Tambahan :
Harapan
Harga Diri
Identitas Seksual
Penampilan Peran
Tingkat Depresi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kepuasa
n
hubunga 1 2 3 4 5
n
seksual
Mencari
informas
untuk
mencapa
1 2 3 4 5
i
kepuasa
n
seksual

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
 1 2 3 4 5
Verbalisa
si
aktifitas 1 2 3 4 5
seksual
berubah
Verbalisa
si
eksitasi 1 2 3 4 5
seksual
berubah
Verbalisa
si peran
1 2 3 4 5
seksual
berubah
Verbalisa
si fungsi
1 2 3 4 5
seksual
berubah
Keluhan
nyeri
saat
berhubu
1 2 3 4 5
ngan
seksual
(dispareu
nia)
Keluhan
hubunga
n 1 2 3 4 5
seksual
terbatas
Keluhan 1 2 3 4 5
sulit
melakuk
an
aktifitas
seksual
Verbalisa
si
aktifitas 1 2 3 4 5
seksual
berubah
Verbalisa
si
perilaku 1 2 3 4 5
seksual
berubah
Konflik
1 2 3 4 5
nilai

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Hasrat
1 2 3 4 5
seksual
Orientasi
1 2 3 4 5
seksual
Ketertari
kan pada
1 2 3 4 5
pasanga
n

Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Fasilitasi kesadarn keluarga terhadap anak dan
remaja serta pengaruh media
Edukasi
Jelaskan anatomi danfisiologi reproduksi laki
dan wanita
Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
Jelaskan perekembangan masa emosi anak
dan remaja
Jelaskan resiko tertualar penyakit seksual
menular
Intervensi
Pendukung
Edukasi Kemoterapi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma

pada sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek terapi
pada fungsi sumsum tulang, folikel rambut,
 fungsi seksual dan toksisitas organ
Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-tanda
demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam,
faeces warna hitam
Anjurkan menghindari penggunaan anti
coagulan.
Manajemen Stress TINDAKAN
Observasi

Identifikasi tingkat stress

Identifikas stressor
Terapeutik
Lakukan reduksi ansietas ( mis. Anjurkan napas
dalam sebelum prosedur, berikan informasi
tentang prosedur)
Lakukan manajemen pengendalian marah, jika
perlu
Pahami reaksi marah terhadap stresor
Bicarakan perasaan marah sumber dan makna
marah

Berikan kesempatan untuk menenangkan diri

Pastikan keselamatan pasien anggota keluarga

dan staff
Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup
untuk mengembalikan tingkat energi
Gumnakan metode untuk mrningkatkan
kenyamanan dan ketenangan spiritual
Pastikan asupan nutrisi yang adekuat untuk
meningkatkan resistensi tubuh terhadap stres
Hindari makanan yang mengandung kafein,
garam dan lemak
Edukasi
 Anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi
kejadian stres
Anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain
dengan negoisasi atau mengatakan tidak
Anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas
dan dapat diselesaikan
Anjurkan latihan fisik untuk meningkatkan
kesehatan biologis dan emosional 30 menit 3x
seminggu
Anjurkan menggunakan teknik menurunkan
stres yang sesuai untuk diterapkan di rumah
sakit maupun pada situasi yang lainnya
Ajarkan teknik menurunkan stres (mis. Latihan
pernapasan, masage, relaksasi progresip,
imajinasi terbimbing, biofeedback, terapi
sentuhan, terapi murotal, musil, humor, terapi
tertawa, meditasi)

D.0
Kesiapan Persalinan 07
0
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses
kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk
persalinan
2. Menyatakan keinginan untuk menerapkan penata laksanaan gejala
ketidak nyamanan selama persalinan
3. Menyatkan rasa percaya diri menjalani persalinan
OBJEKTIF
(tidak tersedia)
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan persalinan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Status kesehatan ibu sehat
2. Status kesehatan janin sehat

L.07059 Definisi
Kondisi pada periode kehamilan yang dihitung sejak hari
pertama haid terakhir hingga dimulainya persalinan
Luaran Utama :
Status Antepartum
Luaran Tambahan :
Harapan Motivasi
Tingkat Keletihan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kelekatan 1 2 3 4 5
emosional
dengan
janin
Koping
dengan
ktidaknyam 1 2 3 4 5
anan
kehamilan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Nausea 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Nyeri
1 2 3 4 5
abdomen
Nyeri
1 2 3 4 5
epigastrik
Perdaraha
1 2 3 4 5
n vagina
Konstipasi 1 2 3 4 5
Sakit
1 2 3 4 5
kepala
Kejang 1 2 3 4 5
Mood labil 1 2 3 4 5
Protein
1 2 3 4 5
urine
Glukosa
1 2 3 4 5
urine
Glukosa
1 2 3 4 5
darah
 Cukup Cukup
Memb Sed Memb
Memb Memb
uruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Berat
1 2 3 4 5
badan
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Hemoglobi
1 2 3 4 5
n
Reflek
1 2 3 4 5
neurologis
Frekuensi
1 2 3 4 5
nadi
Frekuensi
1 2 3 4 5
nafas
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Enzim liver 1 2 3 4 5
Hitung
darah 1 2 3 4 5
lengkap
Status
1 2 3 4 5
kognitif

Intervensi Utama
Edukasi persalinan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tingkat pengetahuan
Identifikasi pemahaman ibu
tentang persalinan
Terapeutik
Sediakan materi dan media
Jadwalkan penkes
 Berikan reinforcement positif
terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
Jelaskan metode persalinan yang
ibu inginkan
Jelaskan persiapan dan tempat
persalinan
Anjurkan ibu mengikuti kelas
persalinan
Anjurkan ibu menggunakan teknik
manajemen nyeri persalinan tiap
kala
Anjurkan ibu cukup nutrisi
Anjurkan ibu mengenali tanda
tanda persalinan
Anjurkan ibu mengenali tanda
bahaya persalinan
Intervensi Pendukung
Perawatan Persalinan TINDAKAN
Onservasi
Identifikasi kondisi proses
persalinan
Monitor kondisi fisik dan psikologis
pasien
Monitor kesejahteraan ibu (mis.
Tanda vital, kontraksi lama,
frekuensi dan kekuatan )
Monitor kesejahteraan janin (gerak
janin 10 x dalam 12 jam) secara
berkelanjutan (Djj dan volume air
ketuban)
Monitor kemajuan persalinan
Monitor tanda-tanda persalinan
 (doroongan meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol,
vulva membuka)
Monitor kemajuan pembukaan
menggunakan pantograf saat fase
aktif
Monitor tingkat nyeri selama
persalinan
Lakukan pemeriksaan leopold
Terapeutik
Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit (mis. Pijat,
aromaterapi, hipnotis)
Edukasi
Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
Informasikan kemajuan persalinan
Ajarkan teknik relaksasi
Anjurka ibu mengosongkan
kandung kemih

Anjurkan ibu cukup nutrisi

Ajarkan ibu cara mengenali tanda-

ptanda persalinan
Ajarkan ibu mengenali tand
bahaya persalinan
Perawatan Persalinan Resiko
TINDAKAN
Tinggi
Observasi
Identifikasi kondisi umum pasien
Monitor vital sign
Monitor kelainan tanda vital pada
ibu dan janin
Monitor tand-tanda persalinan
Monitor denyut jantung janin
Identifikasi posisi janin dengan
USG
Identifikasi perdarahan pasca
persalinan
Terapeutik
Siapkan peralatan yang sesuai,
tyermasuk monitor janin,
ultrasound, mesin anaestesi,
persediaan resusitasi neonatal,
forceps, dan penghangat bayi
ekstra
Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
lakukan Perineal scrub
Fasilitasi rotasi manual kepala
janin dari oksiput posterior ke
oksiput anterior
lakukan amniotomi selaput
ketuban
Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstraksi vacum, jika perlu
lakukan resusitasi neonatal, jika
perlu
Fasilitasi ibu pulih dari anaestesi
Motivasi interaksi orang tua
dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan
Dokumentasikan prosedur (mis.
Anaestesi, forcep, ektraksi vacum,
tekanan suprapubis, manuver mac
robert, resusitasi neonatal)
 Edukasi
Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
Jelaskan karakterisitik bayi baru
lahir yang terkait dengan kelahiran
beresiko tinggi( mis. Memar dan
tanda forceps)
Kolaborasi
Koordinasi dengan TIM untuk
standby
Kolaborasi pemberian anaestesi
maternal, sesuai kebutuhan
Perawatan PreSeksio Sesaria TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat kehamilan dan
persalinan
Idewntifikasi riwayat alergi obat
Lakukan pemeriksaan
laboratorium
Monitor vital sign ibu
Monitor denyut jantung janin
selama 1 menit
Terapeutik
Diskusikan perasaan, pertanyaan
dan perhatian terkait pembedahan
Siapkan tindakan pembedahan
(mis. Persiapan fisik, persiapan
psikologis
Pasang Iv line (termasuk
persiapan tranfusi)
Pasang kateter urine
Edukasi
jelaskan alasan perlunya
pembedahan
Anjurkan pasangan atau orang
terdekat hadir saat persalinan
Jelaskan proses persalinan SC
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi
 D.
Pola Seksual Tidak Efekstif 00
71
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Kekhwatiran individu melakukan hubungan seksual yang
beresiko menyebabkan perubahan kesehatan
Penyebab
1. Kurang privasi
2. Ketiadaan pasangan

3. Konflik orientasi seksual

4. Ketakutan hamil
5. Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual

6. Hambatan hubungan dengan pasangan

7. Kurang terpapar informasi tentang seksualitas

GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual
2. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
3. Mengungkapkan perilaku seksual berubah
4. Orientasi seksual berubah
OBJEKTIF
(tidak tersedia)
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah
OBJEKTIF
1. Konflik nilai
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Mastektomi
2. Histerektomi
3. Kanker
4. Kondisi yang menyebabkan paralisis
5. Penyakit menular seksual (mis.sifilis, gonore, AIDS)

L.07056 Definisi
Pengenatan dan penerimaan diri terhadap aspek
seksual
Luaran Utama :
Identitas Seksual
Luaran Tambahan :
Citra Tubuh
Dukungan Sosial
Fungsi Seksual

Harapan

Harga Diri
Kesadaran Diri

Kontrol Risiko

Penampilan Peran
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Menunju 1 2 3 4 5
kan
pendirian
seksual
yang
jelas
Integritas
orientasi
seksual
ke dalam 1 2 3 4 5
kehidupa
n sehari-
hari
Menyusu
n
batasan-
batasan 1 2 3 4 5
sesuai
jenis
kelamin
Pencaria
n
1 2 3 4 5
dukunga
n sosial
Verbalisa
si
hubunga 1 2 3 4 5
n
harmonis
Verbalisa
si
hubunga
1 2 3 4 5
n
seksual
sehat
Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
Sediakan materi
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Fasilitasi kesadarn keluarga terhadap anak dan
remaja serta pengaruh media
Edukasi
Jelaskan anatomi danfisiologi reproduksi laki
dan wanita
Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
Jelaskan perekembangan masa emosi anak
dan remaja
Jelaskan resiko tertualar penyakit seksual
menular

D.007
Risiko Disfungsi Seksual
2
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas

Definisi

Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon

seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme dan relaksasi
yang dipandang tidak memuaskan , tidak bermanfaat atau tidak
adekuat
Faktor Resiko
Biologis :
1. Gangguan neurologi
2. Gangguan urologi

3. Gangguan endokrin

4. Keganasan

5. Faktor ginekologi (mis. Kehamilan,

pasca persalinan)

6. Efek agen farmakologis

Psikologis :
1. Depresi
2. Kecemasan
3. Penganiayaan psikologis/seksual
4. Penyalahgunaan obat/zat

Situsiasional:
1. Konflik hubungan

2. Kurangnya privasi

3. Pola seksual pasangan menyimpang

4. Ketiadaan pasangan
5. Ketiadaadekuatan edukasi
6. Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung (mis. hipertensi, penyakit jantung koroner)

3. Penyakit paru (mis. TB, PPOK, asma)

4. Stroke
5. Kehamilan
6. Kanker
7. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskular, muskuloskeletal,
kardiovaskuler

8. Trauma genital
9. Pembedahan pelvis
10. Kanker
11. Menopause
12. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat, demensia, gengguan
kepribadian, penyalahgunaan atau penggunaan zat, gangguan
kecemasan, dan skizofrenia

L.09067 Definisi
Pengenatan dan penerimaan diri terhadap aspek
seksual
Luaran Utama :

Identitas Seksual

Luaran Tambahan :
Citra Tubuh
Dukungan Sosial
Fungsi Seksual
Harapan
Harga Diri

Kesadaran Diri

Kontrol Risiko

Penampilan Peran

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Menunju
kan
pendirian
1 2 3 4 5
seksual
yang
jelas
Integritas
orientasi
seksual
ke dalam 1 2 3 4 5
kehidupa
n sehari-
hari
Menyusu
n
batasan-
batasan 1 2 3 4 5
sesuai
jenis
kelamin
Pencaria
n
1 2 3 4 5
dukunga
n sosial
Verbalisa 1 2 3 4 5
si
hubunga
n
harmonis
Verbalisa
si
hubunga
1 2 3 4 5
n
seksual
sehat

Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Fasilitasi kesadarn keluarga terhadap
anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
Jelaskan anatomi danfisiologi reproduksi
laki dan wanita
Jelaskan perkembangan seksualitas
sepanjang siklus kehidupan
Jelaskan perekembangan masa emosi
anak dan remaja
Jelaskan resiko tertualar penyakit seksual
menular

Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki D.0073

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Berisiko mengalami kehamilan yang tidak diharapkan baik
karena alasan waktu yang tidak tepat
atau karena kehamilan yang tidak diinginkan
Faktor Resiko
1. Pemerkosaan
2. Hubungan seksual sedarah (incest)
3. Gangguan jiwa
4. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
5. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
6. Tidak menggunakan alat kontrasepsi
7. Faktor sosial-ekonomi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit menular seksual
2. Gangguan jiwa
3. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
4. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

L.07057 Definisi
Upaya untuk rekonsiliasi perubahan terhadap situasi/ masalah
kehamilan
Luaran Utama :
Penerimaan Kehamilan
Luaran Tambahan :
Harapan
Kontrol Diri
Status Antepartum
Tingkat Agitasi
Tingkat Cedera
Tingkat Depresi
Tingkat Keletihan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Verbalisa
si
penerima 1 2 3 4 5
an
kehamilan
Verbalisa
si
perasaan 1 2 3 4 5
yang
dialami
Perialku
mencari
perawata 1 2 3 4 5
n
kehamilan
Menyusus
n
perencan 1 2 3 4 5
aan
kehamilan
Kemampu 1 2 3 4 5
an
mengharg
ai diri
sendiri
Hubungan
1 2 3 4 5
positif
Kemampu
an
menyesu
1 2 3 4 5
aikan diri
dengan
kehamilan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
tenang
Upaya
mencari
1 2 3 4 5
informasi
kehamilan

Cukup Cukup
Menin Seda Menur
Menin Menur
gkat ng un
gkat un
1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
Menarik
1 2 3 4 5
diri
Perasaan
1 2 3 4 5
kesepian

Intervensi Utama
Manajemen kehamilan tidak
TINDAKAN
dikehendaki
 Observasi
Identifikasi nilai nilai dan
keyakinan terhadap kehamilan
Identifikasi pilihan terhadap
kehamilan
Terapeutik
Fasilitasi mengungkapkan
perasaan
Diskusikan nilai yang keliru
terhadap kehamilan
Diskusikan konflik yang terjadi
dengan adanya kehamilan
Fasilitasi mengembangkan
teknik penyelesaian masalah
Berikan konseling kehamilan
Fasilitasi mengidentifikasi
sistem pendukung
Edukasi
Informasikan pentingnya
meningkatkan nutrisi selama
kehamilan
Informasikan perubahan yang
terjadi selama kehamilan
Kolaborasi
Rujuk jika mengalamai
komplikasi kehamilan

Gangguan Rasa Nyaman D.0074

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dansosial
Penyebab
1. Gejalan penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/ lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF
1. Mengeluh tidak nyaman
OBJEKTIF
1. Gelisah
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
OBJEKTIF
1. Menunjukkan gejala distres
2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eleminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan

L.08064 Definisi
Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis,
spiritual, sosial, budaya dan lingkungan
Luaran Utama :
Status Kenyamanan
Luaran Tambahan :
Pola Tidur
Tingkat Agitasi
Tingkat Ansietas
Tingkat Nyeri
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kesejahte
1 2 3 4 5
raan fisik
Kesejahte
raan 1 2 3 4 5
psikologis
Dukungan
sosial dari 1 2 3 4 5
keluarga
Dukungan 1 2 3 4 5
sosial dari
teman
Perawata
n sesuai
1 2 3 4 5
keyakinan
budaya
Perawata
n sesuai
1 2 3 4 5
kebutuha
n
Kebebasa
n
1 2 3 4 5
melakuka
n ibadah
Cukup Cukup
Mening Sed Menur
Menin Menur
kat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Keluahan
tidak 1 2 3 4 5
nyaman
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisinga
1 2 3 4 5
n
Keluhan
1 2 3 4 5
sulit tidur
Keluhan
kedingina 1 2 3 4 5
n
Keluhan
kepanasa 1 2 3 4 5
n
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalah
kan diri 1 2 3 4 5
sendiri
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi
1 2 3 4 5
alkohol
Pengguna
1 2 3 4 5
an zat
Percobaa
n bunuh 1 2 3 4 5
diri
Cukup Cukup
Membu Sed Memb
Memb Memb
ruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Memori
1 2 3 4 5
masa lalu
Suhu
1 2 3 4 5
ruangan
Pola
1 2 3 4 5
eliminasi
Postur
1 2 3 4 5
tubuh
Kewaspa
1 2 3 4 5
daan
Pola
1 2 3 4 5
hidup
Pola tidur 1 2 3 4 5
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
 nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum
dan sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat
tidur terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering
digunakan dalam jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan
drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh
yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat
atau lebih diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah
ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi ,sesuai kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas
traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanik tubuh yang
baik selama melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
Intervensi Pendukung
Edukasi efeksamping Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
Persiapan materi ( form edukasi)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
edukasi
berikan pasien/keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan tujuan obat yang diberikan
Jelaskan indikasi dan kontra indikasi
obat yang di konsumsi
Jelaskan cara kerja obat secara umum
Jelaskan dosis, cara pemakaian,
waktu dan lamanya pemberian obat
Jelaskan tanda dan gejala bila obat
yang dikonsumsi tidak cocok
Jelaskan reaksi alergi yang mungkin
timbul saat minum obat atau sesudah
Anjurkan melihat kadaluarsa obat
sebelum di konsumsi
Anjurkan melihat kondisi fisik obat
sebelum diminum
Anjurkan segera lapor ke perawat jaga
 jika timbul reaksi alergi
Edukasi Kemoterapi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti
neoplasma pada sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal
efek terapi pada fungsi sumsum
tulang, folikel rambut, fungsi seksual
dan toksisitas organ
Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada
tanda-tanda demam, menggigil,
mimisan, lebam-lebam, faeces warna
hitam
Anjurkan menghindari penggunaan
anti coagulan.
Edukasi manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima
informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan pasien bertanya
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
 mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Latihan Berkemih Observasi
Periksa kembali penyebab gangguan
berkemih (mis: Kognitif, kehilangan
ekstremitas/ fungsi ekstremitas,
kehilangan penglihatan)
Monitor pola dan kemampuan
berkemih
Terapeutik
Hindari pengguna kateter Indwelling
Siapkan area toilet yang aman
Sediakan peralatan yang dibutuhkan
dekat dan mudah dijangkau (mis:
Kursi komode, pispot, urinal)
Edukasi
Jelaskan arah-arah menuju kamar
mandi/ toilet pada pasien dengan
gangguan penglihatan
Anjurkan intake cairan adekuat untuk
mendukung output urine
Anjurkan eliminasi normal dengan
beraktivitas dan olah raga sesuai
kemampuan
Latihan Eliminasi Fekal TINDAKAN
Observasi
Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
Anjurkan waktu yang konsisiten untuk
buang air besar
 Berikan privasi kenyamanan dan
posisi yang meninggalkan proses
defekasi
Gunakan enema rendah
Anjurkan dilatasi rendah
Ubah prgram latihan eliminasi fekal
Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tertentu sesuai program atau hasil
konsultasi
Anjurkan asupan cairan yang adekuat
sesuai kebutuhan
Anjurkan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
Kolaborasi penggunaan supositoria
Manajemen Hipertemia TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia mis
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluan urine
Monitor konplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
lakukan pendinginan eksternal
Hindari pemberian antipiretik atau
 aspirin
Berikan Oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intra vena
Kolaborasi pemberian antipiretik
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab hipotermia
Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang hangat
ganti pakaian dan linen yang basah
lakukan penghangatan pasif
lakukan penghangantan aktif eksternal
ekstremitas
Lakukan penghangatan aktif internal
Edukais
Anjurkan makan dan minum hangat
Manajemen Kesehatan kerja TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesehatan kerja (mis.
Fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan
kebiasaan)
Identifikasi standar prosedur
kesehatan kerja , administrasi da
penerapan peraturan tempat kerja
terhadap standar
Identifikasi faktor resiko
 Monitor kesehatan kerja secara
berkala
Terapeutik
Gunakan label atau tanda untuk zat
atau alat yang berbahaya bagi
kesehatan
Terapkan program pemerintah terkait
kesehatan kerja
Lakukan perawatan pada kondisi akut
Latih bantuan hidup dasar terkait
kegawat daruratan kecelakaan kerja
Edukasi
Informasikan pekerja terkait zat atau
alat-alat yang berbahaya bagi
kesehatan
Kolaborasi
Rujuk ke Rumah sakit untuk
perawatan lanjut pada cedera dan
penyakit akibat pekerjaan
Manajemen Mual TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengalaman mual
Identifikasi isyarat non verval ketidak
nyamanan( mis. Bayi dan anak dan
pasien yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup (mis. Nafsu nakan,
aktifvitas kinerja, tanggung jawab dan
tidur)
Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
Pengobatan, dan prosedur)
Identifikasi anti emetic untuk
 mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
Monitor asupan nutrisi dan kalori)
Traepeutik
Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
suara dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
Berikan dalam jumlah kecil
danmenarik
Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
anjurka istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan mulut
kecuali jika merangsang ual
Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendaj lenak
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti emetic
Manajemen Muntah TINDAKAN
Observasi
Identifikasi karakterisitik muntah ( mis.
Warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekwensi dan durasi
Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis.makanan
yang disuka/tidak disukai, dan
budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah
(mis. Pengobatan dan prosedur)
Identifikasi kerusakan eosoffagus dan
faring posterior ika muntah terlalu
lama
Monitor efek manajemen muntah
secara menyeluruh
Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab
muntah (mis. Bau tak sedap, suara,
stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis. Kecemasan,
ketakutan)
Atur posisi untuk menceganh aspirasi
Pertahankan kepatenan jalan napas
Bersihkan mulut dan hidung
Berikan dukungan fisik saat muntah
( mis. Membantu membungkuk atau
menundukan kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah
(mis. Kompres dingin di dahi,
atau sediakan pakaian kering dan
bersih)

Berikan cairan yang tidak

 mengandung karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
Edukasi
Anjurkan membawa kantong plastik
untukmenampung muntah
Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengelola
muntah ( mis. Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat
jenis hipnotik, narkotik, dan antibiotik
 Hindari pemberian obat yang tidak
diberi label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan
respon terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang diharapkan,
dan efek samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemantauan Nyeri TINDAKAN
Obsaervasi
Identifikasi faktor pencetus dan pereda
nyeri
Monitor Kwalitas nyeri ( mis. Teras
tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa
beban berat)
Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
Monitor instensitas nyeri dengan
menggunakan skala
Monitor durasi dan frekwensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur
 pemantauan
Informaasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Penjahitan Luka TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat alergi tehadap
anaestesi
Identifikasi adanya riwayat keloid
Identifikasi jenis benang jahit yang
sesuai
Identifikasi Jenis jarum jahit yang
sesuai
Identifikasi metode jahitan yang sesuai
berdasarkan jenis luka
Terapeutik
Cukur rambut yang berada disekitar
luka
bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptik
lakukan teknik steril
Berikan anaestesi topikal atau injeksi
didaerah luka
Jahit luka dengan memasukan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
tarik jahitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
Kunci jahitan dengan simpul
Angkat jahitan sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Jelaskan tanda-tanda infeksi
Ajarkan cara merawat jahitan
Informasikan tentang waktu pelepasan
 jahitan
Kolaborasi
Kolaborasi tentang jahitan luka yang
dalam, wajah, sendi, atau luka yang
berpotensi infeksi.
Perawatan Amputasi TINDAKAN
Observasi
Monitor adanya edema pada stump
Monitor nyeri phantom pada tungkai
Monitor prostesis secara teratur ( mis.
Stabilitas, kemudahan pergerakan,
efisiensi energi, tampilan saat jalan)
Monitor penyembuhan luka pada
daerah insisi
Monitor masalah psikologis
Identifikasi modifikasi gaya hidup dan
alat bantu yang diperlukan
Identifikasi modifikasi dalam pakaian,
sesuai kebutuhan
Terapeutik
Motivasi berpartisipasi memutuskan
amputasi
Fasilitasi penggunaan matras/kasur
pengurang tekanan
Posisikan stump (ujung bagian yang
diamputasi) pada kesejajaran tubuh
yang benar
Tempatkan stump bawah lutut dalam
posisi ekstensi
Hindari meletakan stump pada posisi
menggantung untuk menurunkan
edema dan status vaskuler
Hindari mengganti balutan stump
segera setelah operasi selama tidak
ada rembesan atau tanda infeksi
Balut stump sesuai kebutuhan
Buat stump agar berbentuk kerucut
melalui pembalutan (wraping) agar
sesuai prostesis
Lakukan pereda nyeri non farmakologi
(mis. TENS, phonoperosis, pemijatan)
sesuai kebutuhan
Fasilitasi menghadap proses berduka
karena kehilangan bagian tubuh
Motivasi merawat stump secara
mandiri
Diskusikan tujuan jangka panjang
program rehabilitasi
Edukasi
Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat
terjadi beberapa minggu setelah
pembedahan dan dapat dipicu oleh
tekanan pada area lain
Ajarkan menghindari duduk dalam
waktu lama
Ajarkan latihan pasca operasi
Ajarkan perawatan diri setelah pulang
dari rumah sakit
Ajarkan tanda dan gejala untuk
dilaporkan ke fasilitas layanan
kesehatan
Ajarkan merawat dan menggunakan
prostesis
Kolaborasi
Kolaborasi rujuk ke layanan spesialis
untuk modifikasi atau perawatan
 komplikasi prostesis
Perawatan Area Insisi TINDAKAN
Observasi
Periksa lokasi insisi area kemerahan ,
bengkak, atau tand-tanda dehisen
atau eviserasi
Identifikasi karakteristik drainase
Monitor proses penyembuhan area
insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
Bersihkan area disekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
Pertahankan tabung drainase
Berikan salf antiseptik, jika perlu
Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
Jelaskan prosedur kepada
pasien,dengan menggunakan alat
bantu
Ajarkan meminimalkan tekanan pada
tempat insisi
Ajarkan cara merawat area insisi
Perawatan Gips TINDAKAN
Observasi
Identifikasi perubahan sensasi atau
peningkatan nyeri pada area fraktur
Monitor tanda infeksi (mis. Gip berbau,
eritme, demam)
Monitor tanda gangguan sirkulasi atau
fungsi neurologis (mis. Nyeri, pucat,
nadi tidak teraba, parestesi, paralisi)
Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis
pada bagian proksimal dan distal dari
lokasi pemasangan gips
Monitor tanda drainase dari luka
bawah gips
Terapeutik
Topang gips dengan bantal sampai
gips kering
Bersihkan kulit sekitar area
pemasangan dari sisa material gips
Atasi segera gangguan sirkulasi (mis.
Reposisi gips, lakukan rentang gerak
ekstremitas, hilangkan tekanan akibat
gips
Posisikan gips pada bantal utuk
mengurangi ketegangan
Tinggikan ektremitas yang terpasang
gips diatas level jantung
Gunakan arm sling untuk penopang,
jika perlu
Berikan bantalan (padding) pada tepi
gips
Hindari meletakan gips pada
permukaan yang keras atau tajam
selama masa pengeringan
Hindari menekan gips selama masa
pengeringan
Hindari gips menjadi basah (mis.
Gunakan pelindung yang sesuai saat
mandi atau kaus kaki atau sarung
 tangan pelindung)
Edukasi
Informasikan gips akan terasa hangat
selama proses pemasangan sampai
kering
Informasikan perlunya membatasi
aktifitas selama masa pengeringan
gips
Anjurkan tidak enggaruk kulit dibawah
gips
Ajarkan cara merawat gips
Perawatan inkontinensia fekal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia
fekal baik fisik maupun psikologis
(mis. Gangguan saraf motorik bawah,
penurunan tonus otot, gangguan
spingter rektum, diare kronis,
gangguan kognitif, stres berlebihan)
Identifikasi perubahan frekuensi
defekasi dan konsisitensi faeces
Monitor kondisi kulit perianal
Monitor keadekuatan evakuasi feces
Monitor diet dan kebutuhan cairan
Monitor efeksamping pemberian obat
Terapeutik
Bersihkan daerah perianal dengan
sabun dan air
jaga kebersihan tempat tidur dan
pakaian
laksanakan program latihan khusus
(bowel training) jika perlu
Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika
 perlu
Berikan celana
pelindung/pembalut/popok sesuai
kebutuhan
Hindari makanan yang menyebabkan
diare
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia ,
dan penyebab
Anjurkan mencatat karakteristik faeces
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat diare
Perawatan inkontinensia Urine TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia
urine (mis.disfungsi neurologis,
gangguan medula spinalis, gangguan
refleks destrusor, oba-obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi
kognitif)
Identifikasi perasaan dan persefsi
pasien terhadap inkontinensia urine
yang dialaminya
Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat,
pembedahan dan terapi modalitas
berkemih
Terapeutik
Bersihkan genital dan kulit sekitar
secara rutin
Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkintinensia urine
Buat Jadwal konsumsi obat-obat
 diuretik
Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine lengkap dan kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkontinensia ,
dan penyebab
Jelaskan program penanganan
inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan
yang mendukung proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan
2-3 jam menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar dan
masuk serta pola eliminasi urine`
Anjurkan minum minima 1500cc/hari
jika tidak kontra indikasi
Anjurkan menghindari kopi, soda, teh
dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah dan
sayur untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi
Rujuk ke ahli inkontinensia urine, jika
perlu
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasew, warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka,
jika perlu
 Bersihkan dengan caira Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan
mineral, sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar
dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi
ukuran luka , derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat,
bau luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril
( mis. Nacl 09%, cairan antiseptik)
lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
Gunakan modern dresing sesuai
kondisi luka
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan
mineral, sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik, biologis, mekanik,
autolitik), jika perlu
Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
luka,derajat luka,perdarahan,warna
Perawatan Luka Tekan
darsar luka,infeksi,eksudat,bau luka ,
kondisi tepi luka)
Monitor tanda dan gejala infeksi pada
luka
Monitor status nutrisi (mis. Asupan
kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan
sabun dan air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
menggunakan NACL 0,9%
lakukan pembalutan pada luka, jika
perlu
Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus,jika perlu
pertahankan kepala tempat tidur pada
posisi terendh yang dapat ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kkBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan mineral
(mis.vit A,vit C Zink,asam amino)
sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda
 kerusakan kulit
Anjurkan menghindari duduk dalam
jangka waktu lama
Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik),
jika perlu
kolaborasi pemberian Antibiotik,jika
perlu
PERAWATAN PASCA Identifikasi riwayat kehamilan dan
SEKSIO SESARIA persalianan
Monitor tanda-tanda vital ibu
Monitor respon
fisiologis(mis.nyeri,perubahan
uterus,kepatenan jalan napas dan
lokia)
Monitor kondisi luka dan balutan
Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatian pasien terkait pembedahan
pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
Motivasi mobilisasi dini 6 jam
Fasilitasi kontak kulit dengan bayi
Berikan dukungan menyusui yang
memeadai,jika memungkinkan
Informasaikan pada ibu dan keluarga
tentang kondisi ibu dan bayi
Ajarkan latihan ekstrenitas,perubahan
posisi,batuk dan nafas dalam
Anjurkan ibu cara menyusui,jika
memungkinkan
Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi
TKTP
PERAWATAN PASCA Monitor tanda-tanda vital
PERSALIANAN
Monitor keadaan lokia
( mis.warna,jumlah,bau dan bekuan)
Periksa perineum atau robekan
( kemerahan,edema,ekimosis,pengelu
aran,penyatuan jahitan)
Monitor nyeri
Monitor status pencernaan
Monitor tanda homan
Identifikasi kemampuan ibu merawat
bayi
Identifikasi adanya masalah adaptasi
psikologis ibu post partum
kosongkan kandung kemih sebelum
pemeriksaan
masase fundus sampai kontraksi
kuat,jika perlu
Dukung ibu untuk melakukan ambulasi
dini
Berikan kenyamanan pada ibu
Fasilitasi ibu berkemih secara normal
Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi
secara optimal
Diskusiskan kebutuhan aktivitas dan
istirahat selama post partum
Diskusikan tentang perubahan fisik
dan psikologis ibu postpartum
Diskusikan seksualitas masa post
partum
Diskusiakn penggunaan alat
kontrasepsi
Jelaskan tnda bahaya nifas pada ibu
dan kelurga
 Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan
bayi secara rutin
Ajarkan cara perawatan perineum
yang tepat
Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara
non farmakologis (mis.tehnik
diktrasi,imajinasi)
Rujuk ke konselor laktasi,jika perlu
infeksi insisi atau robekan
PERAWATAN PERINEUM
perineum(mis.episiotomi)
Fasilitasi dalam membersihkan
perineum
Pertahankan perinium tetap kering
berikan posisi nyaman
Berikan kompresi es,jika perlu
bersihkan area perineum secara
teratur
berikan pembalut yang menyerap
cairan
ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum(mis.infeksi,kemerahan,peng
eluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi pembberian
antiinflamasi,jika perlu
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Perawatan rambut TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kondisi pasien (mis.
Kesadaran, alergi sampo,
hemodinamik, kontra indikasi cuci
rambur, kekuatan rambut)
Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
Siapkan peralatan sesuai fasilitas
yang ada
Jaga privasi pasien
Atur posisi dengan kepala diganjal
bantal agar air tidak membasahi tubuh
Cuci rambut dengan melakukan
pemijatan
lakukan pemberantasan kutu dan telur
rambut, jika ada
Keringkan rambut dengan hairdryer
Edukasi
Jelaskan prosedur dan perawatan
rambut
Ajarkan mencuci rambut sesuai
kemampuan
 D.
Ketidaknyamanan Pasca Partum 00
75
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi
setelah melahirkan
Penyebab
1. Trauma perineum selama persalinan dan
kelahiran
2. Involusi uterus, proses pengembalian
ukuran rahim ke ukuran semula
3. Pembengkakan payudara dimana alveoli
mulai terisi ASI
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan

tenaga kesehatan

5. Ketidaktepatan posisi duduk

6. Faktor budaya
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

1. Mengeluh tidak nyaman

OBJEKTIF

1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus
3. Luka episiotomi
4. Payudara bengkak
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Tekanan darah meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Berkeringat berlebihan
4. Menangis/merintih
5. Haemoroid
KONDISI KLINIS TERKAIT
Kondisi pasca persalinan

L.08064 Definisi
Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis,
spiritual, sosial, budaya dan lingkungan
Luaran Utama :
Status Kenyamanan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Kontrol Gejala
Pola Tidur
Status Kenyamanan
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
 1 2 3 4 5
Kesejahte
1 2 3 4 5
raan fisik
Kesejahte
raan 1 2 3 4 5
psikologis
Dukungan
sosial dari 1 2 3 4 5
keluarga
Dukungan
sosial dari 1 2 3 4 5
teman
Perawata
n sesuai
1 2 3 4 5
keyakinan
budaya
Perawata
n sesuai
1 2 3 4 5
kebutuha
n
Kebebasa
n
1 2 3 4 5
melakuka
n ibadah
Cukup Cukup
Mening Sed Menur
Menin Menur
kat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Keluahan
tidak 1 2 3 4 5
nyaman
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisinga 1 2 3 4 5
n
Keluhan
1 2 3 4 5
sulit tidur
Keluhan
kedingina 1 2 3 4 5
n
Keluhan
kepanasa 1 2 3 4 5
n
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalah
kan diri 1 2 3 4 5
sendiri
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi
1 2 3 4 5
alkohol
Pengguna
1 2 3 4 5
an zat
Percobaa
n bunuh 1 2 3 4 5
diri
Cukup Cukup
Membu Sed Memb
Memb Memb
ruk ang aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Memori
1 2 3 4 5
masa lalu
Suhu 1 2 3 4 5
ruangan

Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi

Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

 nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri

Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Intervensi Pendukung
Edukasi manajemen
TINDAKAN
Nyeri
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan pasien bertanya
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Edukasi persalinan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tingkat pengetahuan
Identifikasi pemahaman ibu tentang
persalinan
Terapeutik
Sediakan materi dan media
 Jadwalkan penkes
Berikan reinforcement positif terhadap
perubahan perilaku ibu
Edukasi
Jelaskan metode persalinan yang ibu
inginkan
Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
Anjurkan ibu mengikuti kelas persalinan
Anjurkan ibu menggunakan teknik
manajemen nyeri persalinan tiap kala
Anjurkan ibu cukup nutrisi
Anjurkan ibu mengenali tanda tanda
persalinan
Anjurkan ibu mengenali tanda bahaya
persalinan
Pemantauan Nyeri TINDAKAN
Obsaervasi
Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
Monitor Kwalitas nyeri ( mis. Teras tajam,
tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)
Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
Monitor instensitas nyeri dengan
menggunakan skala
Monitor durasi dan frekwensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur pemantauan
Informaasikan hasil pemantauan, jika perlu

Nausea D.00
 76
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok
atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah

Penyebab

1. Gangguan biokimiawi (mis. uremia,

ketoasidosis diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung

5. Gangguan pankreas

6. Pereganggan kapsul limpa

7. Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik,
tumor otak primer atau sekunder,
metastasis tulang di dasar tengkorak )
8. Peningkatan tekanan intraabdominal
(mis. keganasan intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital
(mis. glaukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap

14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak

15. Stimulus penglihatan tidak

menyenangkan
16. Faktor psikologis (mis. kecemasan,
ketakutan, stres)
17. Efek agen farmakologis
18. Efek toksin
GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF

1. Mengeluh mual
2. Merasa ingin mutah
3. Tidak berminat makan

OBJEKTIF

(tidak tersedia)

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Merasa asam di mulut
2. Sensasi panas/dingin
3. Sering menelan
OBJEKTIF

1. Saliva meningkat

2. Pucat
3. Diaforesis
4. Takikardia
5. Pupil dilatasi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Meningitis
2. Labirinitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis diabetik
5. Ulkus peptikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intraabdomen
8. Penyakit meniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma

L.08065 Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau
lambung yang dapat mengakibatkan muntah
Luaran Utama :
Tingkat Nausea

Luaran Tambahan :

Fungsi Gastrointestinal

Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Kontrol Mual/ Muntah
Nafsu Makan
Status Kenyamanan

Status Menenlan

Status Nutrisi
Tingkat Ansietas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
 Cukup Cukup
Mening Seda Menuru
Mening Menuru
kat ng n
kat n
1 2 3 4 5
Keluha
1 2 3 4 5
n mual
Perasa
an
ingin 1 2 3 4 5
munta
h
Perasa
an
asam 1 2 3 4 5
di
mulut
Sensas
1 2 3 4 5
i panas
Sensas
1 2 3 4 5
i dingin
Frekue
nsi
1 2 3 4 5
menela
n
Diafore
1 2 3 4 5
sis
Jumlah
1 2 3 4 5
saliva

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikar
1 2 3 4 5
dia
Dilatasi
1 2 3 4 5
pupil

Intervensi Utama
Manajemen Mual TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengalaman mual
Identifikasi isyarat non verval ketidak
nyamanan( mis. Bayi dan anak dan pasien
yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (mis. Nafsu nakan, aktifvitas
kinerja, tanggung jawab dan tidur)
Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
Pengobatan, dan prosedur)
Identifikasi anti emetic untuk mencegah
mual (kecuali mual pada kehamilan)
Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
Monitor asupan nutrisi dan kalori)
Traepeutik
Kendalikan faktor lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak sedap, suara dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
Berikan dalam jumlah kecil danmenarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
anjurka istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sering membersihkan mulut
kecuali jika merangsang ual
Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendaj lenak
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti emetic
Manajemen Muntah TINDAKAN
Observasi
Identifikasi karakterisitik muntah ( mis.
Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekwensi dan durasi
Periksa volume muntah
Identifikasi riwayat diet (mis.makanan
yang disuka/tidak disukai, dan budaya)
Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
Pengobatan dan prosedur)
Identifikasi kerusakan eosoffagus dan
faring posterior ika muntah terlalu lama
Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
Kontrol faktor lingkungan penyebab
muntah (mis. Bau tak sedap, suara,
stimulasi visual yang tidak
 menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
Atur posisi untuk menceganh aspirasi
Pertahankan kepatenan jalan napas

Bersihkan mulut dan hidung

Berikan dukungan fisik saat muntah ( mis.

Membantu membungkuk atau
menundukan kepala)
Berikan kenyamanan selama muntah (mis.
Kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
Berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi
Anjurkan membawa kantong plastik
untukmenampung muntah
Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengelola muntah
( mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Edukasi manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
 Berikan kesempatan pasien bertanya
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

Edukasi Kemoterapi TINDAKAN

Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan form edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma
pada sel-sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek
terapi pada fungsi sumsum tulang, folikel
rambut, fungsi seksual dan toksisitas
organ
Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-
tanda demam, menggigil, mimisan, lebam-
lebam, faeces warna hitam
Manajemen kemoterapi TINDAKAN
Observasi
Periksa kondisi sebelum kemoterapi
Monitor efek samping dan efek toksik
pengobatan (mis. Kerontokan rambut,
 disfungsi seksual)
Monitor mual dan muntah akibat
kemoterapi
Monitor status gizi dan berat badan
Terapeutik
Hindari penggunaan produk aspirin
Batasi stimulus lingkungan (mis. Suara,
bau, dan cahaya0
Berikan asupan cairan elektrolit
lakukan tindakan perawatan rambut
Rencanakan alternatif pengganti rambut
yang rontok
Berikan obat kemoterapi sesuai program
Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan kemoterapi
Jelaskan efek obat pada sel kanker dan
fugsi sumsum tulang belakang
Anjurkan diet sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan efek samping
kemoterpi
Ajarkan cara mencegah infeksi
Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Ajarkan teknik manajemen energi
Ajarkan mengelola kelelahan dengan
merencanakan sering istirahat dan
membatasi kegiatan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat untuk
mengendalikan efek samping (mis. Anti
emetik)
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
 tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau
setelah makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah
pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat TINDAKAN
Intravena
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi
dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
pemberian obat secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat

Nyeri Akut D.0077

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi,
iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar,
bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses,amputasi
terbakar, terpotong, mengangkat berat,

prosedur operasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh nyeri
OBJEKTIF
1. Tampak meringis
2. Bersikap proaktif (mis. waspada,
posisi menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola nafas berubah

3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

L.08066 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan
Luaran Utama :
Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan :
Fungsi Gastrointestinal
Kontrol Nyeri
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Perfusi Miokard
Perfusi Perifer
Pola Tidur
Status Kenyamanan

Tingkat Cedera

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kemamp
uan
menunta 1 2 3 4 5
skan
aktifitas

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Keluhan
1 2 3 4 5
nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap
1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan
1 2 3 4 5
tidur
Menarik
1 2 3 4 5
diri
Berfokus
pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesi
1 2 3 4 5
s
Perasaan
depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan
takut
mengala
1 2 3 4 5
mi
cedera
berulang
Anoreksi
1 2 3 4 5
a
Perineum
terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus
teraba
1 2 3 4 5
membula
t
Ketegang
1 2 3 4 5
an otot
Pupil
1 2 3 4 5
dilatasi
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Frekuens
1 2 3 4 5
i nadi
Pola
1 2 3 4 5
nafas
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Proses
1 2 3 4 5
berfikir

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsi
1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Pola tidur 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
 akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgetik TINDAKAN
Observasi
Identifikasi karakterisitik nyeri ( mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekwensi, durasi)
Identifikasi riwayat alergi obat
Identifikasi keseuaian jenis analgetik ( mis.
Narkotik, non narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
Monitor tand-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik
Diskusikan jenis analgetik yang disukai
 untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan penggunaan infus kontinue,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik sesuai indikasi
Intervensi Pendukung
Aroma Terapi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan
tidak disukai
Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan,
dan alam perasaan sebelum dan sesudah
aromaterapi
Monitor ketidak nyamanan sebelum dan
setekah pemberian ( mis. Mual, pusing)
Monitor masalah yang terjadi saat
pemberian aroma terapi ( mis. Dermatitis
kontak, asma)
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aroma terapi
TERAPETIK
Pilih minyak esensial yang cocok sesuai
indikasi
Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel
(patch test) dengan larutan 2% pada daerah
 lipatan lengan atau lipatan belakang leher
berikan minyak esensial dengan metode
yang tepat ( mis. Inhalasi, pemijatan, mandi
uap, atau kompres)
EDUKASI
Ajarkan cara menyimpan minyak esensial
dengan tepat
Anjurkan menggunakan minyak esensial
secara bervariasi
Anjurkan menghindarkan kemasan minyak
esensial dari jangkauan anak-anak
KOLABORASI
Konsultasikan jenis dan dosis minyak
esensial yang tepat dan aman
Kompres Dingin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontraindikasi kompres dingin
mis. Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi
Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres dingin
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringa
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompresang nyaman dan
mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres dingin dengan kain
pelindung
Lakukan kompres dingin pada daerah yang
cedera
Hindari penggunaan kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
 Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan kompres
dingin
Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa pemberitahuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin.
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat pada daerah yang
cedera
Hindari penggunaan kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
 jaringan akibat panas
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
pemberian obat
Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit,
protrombin) jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan,
jika perlu
Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute, waktu
pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi
efek samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
jika terjadi efek samping obat.
Manajemen Sedasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan
 sedasi
Periksa alergi terhadap sedasi
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tanda vital pasien
Monitor saturasi oksigen
Monitor irama jantung
Monitor efek samping obat-obatan
Terapeutik
Berikan informconsent
Sediakan peralatan resusitasi darurat
Pasang jalur IV
Berikan obat sesuai protokol dan prosedur
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
sedasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping
sedasi
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan jenis dan metode
sedasi
Pemantauan Nyeri TINDAKAN
Obsaervasi
Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
Monitor Kwalitas nyeri ( mis. Teras tajam,
tumpul, diremas-remas, ditimpa beban
berat)
Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
Monitor instensitas nyeri dengan
menggunakan skala
Monitor durasi dan frekwensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur pemantauan
Informaasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat Topikal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangan dan pasang sarung tangan
Jaga privasi pasien
bersihkan kulit
Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput
lendir yang utuh (kecuali penggunaan obat
untuk lesi)
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau
setelah makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat
TINDAKAN
Intravena
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
 Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering digunakan
dalam jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau
lebih diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau
pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi ,sesuai kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi pada
posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanik tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu

D.0
Nyeri Kronis 078
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan
hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 buan
Penyebab
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Keruasakan sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter,
neuromodulator, dan reseptor

6. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait

HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja stasis
9. Peningkatan indeks masa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional

12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik,

 psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
OBJEKTIF
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Merasa takut mengalami
cedera berulang
OBJEKTIF
1. Merasa protektif (mis.
posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kronis (mis. arthritis reumatoid)

2. Infeksi
3. Cedera medula spinalis
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor

L.08066 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
Luaran Utama :
Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan :
Kontrol Gejala
Kontrol Nyeri
Mobilitas Fisik
Status Kenyamanan
Pola Tidur
Tingkat Agitasi
Tingkat Ansietas
Tingkat Depresi

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup
Cukup Sedan Meningk
Menurun Meningk
Menurun g at
at
1 2 3 4 5
Kemampua
n
1 2 3 4 5
menuntask
an aktifitas

Meningk Cukup Sedan Cukup Menurun

at Meningk g Menurun
 at
1 2 3 4 5
Keluhan
1 2 3 4 5
nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap
1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan
1 2 3 4 5
tidur
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus
pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan
depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan
takut
mengalami 1 2 3 4 5
cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum
terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus
teraba 1 2 3 4 5
membulat
Keteganga
1 2 3 4 5
n otot
Pupil 1 2 3 4 5
dilatasi
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membur Sedan Membai
Membur Membai
uk g k
uk k
1 2 3 4 5
Frekuensi
1 2 3 4 5
nadi
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Proses
1 2 3 4 5
berfikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Pola tidur 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
 memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap respons
nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgetik TINDAKAN
Observasi
Identifikasi karakterisitik nyeri ( mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekwensi,
 durasi)
Identifikasi riwayat alergi obat
Identifikasi keseuaian jenis analgetik ( mis.
Narkotik, non narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
Monitor tand-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
Monitor efektifitas analgetik
Terapeutik
Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan penggunaan infus kontinue, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik
sesuai indikasi
Intervensi Pendukung
Aroma Terapi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak
disukai
Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan
alam perasaan sebelum dan sesudah
aromaterapi
Monitor ketidak nyamanan sebelum dan setekah
 pemberian ( mis. Mual, pusing)
Monitor masalah yang terjadi saat pemberian
aroma terapi ( mis. Dermatitis kontak, asma)
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aroma terapi
TERAPETIK
Pilih minyak esensial yang cocok sesuai indikasi
Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel
(patch test) dengan larutan 2% pada daerah
lipatan lengan atau lipatan belakang leher
berikan minyak esensial dengan metode yang
tepat ( mis. Inhalasi, pemijatan, mandi uap,
atau kompres)
EDUKASI
Ajarkan cara menyimpan minyak esensial
dengan tepat
Anjurkan menggunakan minyak esensial secara
bervariasi
Anjurkan menghindarkan kemasan minyak
esensial dari jangkauan anak-anak
KOLABORASI
Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial
yang tepat dan aman
Kompres Dingin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontraindikasi kompres dingin mis.
Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi
Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres dingin
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringa
selama 5 menit pertama
 Terapeutik
Pilih metode kompresang nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres dingin dengan kain
pelindung
Lakukan kompres dingin pada daerah yang
cedera
Hindari penggunaan kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin
Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu
secara mandiri tanpa pemberitahuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan
akibat dingin.
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat pada daerah yang
 cedera
Hindari penggunaan kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan kompres hangat
Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu
secara mandiri tanpa pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan
akibat panas
Manajemen Medikasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
Identifikasi masa kadaluarsa obat
Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
menjalani program pengobatan
Monitor keefektipan dan efek samping
pemberian obat
Monitor tanda dan gejala keracunan obat
Monitor darah serum (mis. Elektrolit, protrombin)
jika perlu
Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika
perlu
Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga mengelola obat
( dosis, penyimpanan,rute, waktu pemberian.)
Ajarkan cara menangani dan mengurangi efek
samping, jika perlu
Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat.
Manajemen Sedasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan
sedasi
Periksa alergi terhadap sedasi
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tanda vital pasien
Monitor saturasi oksigen
Monitor irama jantung
Monitor efek samping obat-obatan
Terapeutik
Berikan informconsent
Sediakan peralatan resusitasi darurat
Pasang jalur IV
Berikan obat sesuai protokol dan prosedur
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi
Pemantauan Nyeri TINDAKAN
Obsaervasi
Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
Monitor Kwalitas nyeri ( mis. Teras tajam,
tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)
Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor instensitas nyeri dengan menggunakan
skala
Monitor durasi dan frekwensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur pemantauan
Informaasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat Topikal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangan dan pasang sarung tangan
Jaga privasi pasien
bersihkan kulit
Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput
lendir yang utuh (kecuali penggunaan obat
untuk lesi)
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan efeksamping
obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum makan atau setelah
makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan minum hingga
seluruh obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat
TINDAKAN
Intravena
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
 kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol, atau
buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
Tempelkan label keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat tidur
terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering digunakan dalam
jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih
diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan posisi ,sesuai
kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi pada
posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan
pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanik tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu

D.
Nyeri Melahirkan 00
79
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan
yang berhubungan dengan persalinan
Penyebab
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh nyeri
2. Perineum terasa tertekan

OBJEKTIF

1. Ekspresi wajah meringis

2. Berposisi meringankan nyeri
3. Uterus teraba membulat
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Ekspresi wajah meringis
2. Berposisi meringankan nyeri
3. Uterus teraba membulat
OBJEKTIF
1. Tekanan darah meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Ketegangan otot meningkat
4. Pola tidur berubah
5. Fungsi berkemih berubah
6. Diaforesis
7. Gangguan perilaku
8. Perilaku ekspresif
9. Pupil dilatasi

10. Muntah

11. Fokus pada diri sendiri

KONDISI KLINIS TERKAIT
Proses persalinan

L.08066 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan
Luaran Utama :
Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan :
Kontrol Nyeri
Status Intrapartum
Status Kenyamanan
Tingkat Ansietas
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kemamp
uan
menunta 1 2 3 4 5
skan
aktifitas

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Keluhan
1 2 3 4 5
nyeri
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap
1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan
1 2 3 4 5
tidur
Menarik
1 2 3 4 5
diri
Berfokus
pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesi
1 2 3 4 5
s
Perasaan
depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan
takut
mengala
1 2 3 4 5
mi
cedera
berulang
Anoreksi
1 2 3 4 5
a
Perineum
terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus
teraba
1 2 3 4 5
membula
t
Ketegang
1 2 3 4 5
an otot
Pupil
1 2 3 4 5
dilatasi
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Cukup Seda Cukup Memba

Membu
Membu ng Memba ik
 ruk ruk ik
1 2 3 4 5
Frekuens
1 2 3 4 5
i nadi
Pola
1 2 3 4 5
nafas
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Proses
1 2 3 4 5
berfikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi
1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Pola tidur 1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pengaturan Posisi TINDAKAN
Observasi
Monitor status oksigenisasi sebelum
dan sesudah mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras atau tempat
tidur terapeutik yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
tempatkan obyek yang sering
digunakan dalam jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan
dalam jangkauan
Sediakan matras yang kokoh
Atur posisi tidur yang disukai
Atur posisi untuk mengurangi sesak
Atur posisi yang meningkatkan
drainase
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
Tinggikan bagian tubuh yang sakit
dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20 derajat
atau lebih diatas level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah
ventilasi
Motivasi unutik melakukan ROM aktif
atau pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi ,sesuai kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang
 dapat meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi
pada posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan
ketegangan pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
Ubah posisi setiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik logroll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
Ajarkan cara menggunakan postur
yang baik dan mekanik tubuh yang baik
selama melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu
PERAWATAN PASCA SEKSIO Identifikasi riwayat kehamilan dan
SESARIA persalianan
Monitor tanda-tanda vital ibu
Monitor respon
fisiologis(mis.nyeri,perubahan
uterus,kepatenan jalan napas dan
lokia)
Monitor kondisi luka dan balutan
Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatian pasien terkait pembedahan
pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
Motivasi mobilisasi dini 6 jam
 Fasilitasi kontak kulit dengan bayi
Berikan dukungan menyusui yang
memeadai,jika memungkinkan
Informasaikan pada ibu dan keluarga
tentang kondisi ibu dan bayi
Ajarkan latihan ekstrenitas,perubahan
posisi,batuk dan nafas dalam
Anjurkan ibu cara menyusui,jika
memungkinkan
Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi
TKTP
PERAWATAN PASCA
Monitor tanda-tanda vital
PERSALIANAN
Monitor keadaan lokia
( mis.warna,jumlah,bau dan bekuan)
Periksa perineum atau robekan
( kemerahan,edema,ekimosis,pengelua
ran,penyatuan jahitan)
Monitor nyeri
Monitor status pencernaan
Monitor tanda homan
Identifikasi kemampuan ibu merawat
bayi
Identifikasi adanya masalah adaptasi
psikologis ibu post partum
kosongkan kandung kemih sebelum
pemeriksaan
masase fundus sampai kontraksi
kuat,jika perlu
Dukung ibu untuk melakukan ambulasi
dini
Berikan kenyamanan pada ibu
Fasilitasi ibu berkemih secara normal
 Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi
secara optimal
Diskusiskan kebutuhan aktivitas dan
istirahat selama post partum
Diskusikan tentang perubahan fisik dan
psikologis ibu postpartum
Diskusikan seksualitas masa post
partum
Diskusiakn penggunaan alat
kontrasepsi
Jelaskan tnda bahaya nifas pada ibu
dan kelurga
Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan
bayi secara rutin
Ajarkan cara perawatan perineum yang
tepat
Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non
farmakologis (mis.tehnik
diktrasi,imajinasi)
Rujuk ke konselor laktasi,jika perlu
infeksi insisi atau robekan
PERAWATAN PERINEUM
perineum(mis.episiotomi)
Fasilitasi dalam membersihkan
perineum
Pertahankan perinium tetap kering
berikan posisi nyaman
Berikan kompresi es,jika perlu
bersihkan area perineum secara teratur
berikan pembalut yang menyerap
cairan
ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum(mis.infeksi,kemerahan,penge
 luaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi pembberian
antiinflamasi,jika perlu
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

D.00
Ansietas
80
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obyek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Penyebab
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan
9. Faktor keturunan (temperamen mudah
teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin,
polutan, dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
OBJEKTIF
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF

1. Mengeluh pusing

2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
OBJEKTIF
1. Frekuensi nafas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker
penyakit autoimun
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

L.09093 Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan menghadapi
ancaman
Luaran Utama :
Tingkat Ansietas
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Harga Diri
Kesadaran Diri
Proses Informasi
Status Kognitif
Tingkat Agitasi
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Verbalisa 1 2 3 4 5
si
kebingun
gan
Verbalisa
si
khawatir
akibat 1 2 3 4 5
kondis
yang
dihadapi
Perilaku
1 2 3 4 5
gelisah
Perilaku
1 2 3 4 5
tegang
Keluhan
1 2 3 4 5
pusing
Anoreksi
1 2 3 4 5
a
Palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuensi
pernafas 1 2 3 4 5
an
Frekuensi
1 2 3 4 5
nadi
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Diaforesi
1 2 3 4 5
s
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Konsentr 1 2 3 4 5
asi
Pola tidur 1 2 3 4 5
Perasaan
keberday 1 2 3 4 5
aan
Kontak
1 2 3 4 5
mata
Pola
1 2 3 4 5
berkemih
Orientasi 1 2 3 4 5

Intervensi
Utama
Reduksi Ansietas TINDAKAN
Observasi
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Monitor tand tanda ansietas
Terapeutik
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Pahami situasi yang membuat ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Tempakan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang akan
 dialami
Informasikan secara faktual mengenai diagnosis
pengobatan dan prognosis
Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas

D.0
Berduka
081
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien akibat
kehilangan (orang, obyek, fungsi, status, bagian tubuh atau
hubungan)
Penyebab
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang
yang berarti
3. Kehilangan ( objek, pekerjaan, fungsi,
status, bagian tubuh, hubungan sosial)
4. Antisipasi kehilangan ( objek, pekerjaan,
fungsi, status, bagian tubuh, hubungan
sosial)
GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF

1. Merasa sedih
2. Merasa bersalah atau
 menyalahkan orang lain
3. Tidak menerima
kehilangan
4. Merasa tidak ada harapan
OBJEKTIF
1. Menangis
2. Pola tidur berubah
3. Tidak mampu berkonsentrasi
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Mimpi buruk atau pola
mimpi berubah
2. Merasa tidak berguna
3. Fobia
OBJEKTIF
1. Marah
2. Tampak panik
3. Fungsi imunitas terganggu
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kematian anggota keluarga atau orang

yang terdekat
2. Amputasi
3. Cedera medula spinalis
4. Kondisi kehilangan perinatal
5. Penyakit terminal (mis. kanker)
6. Putus hubungan kerja

L.09094 Definisi
Respon psikososial yang ditunjukan akibat kehilangan (orang,
objek, fungsi status bagian tubuh atau hubungan)
Luaran Utama :
Tingkat Berduka
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Harapan
Ketahanan Personal
Resolusi Berduka
Status Koping
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Verbalisa
si
menerim
1 2 3 4 5
a
kehilang
an
Verbalisa
si 1 2 3 4 5
harapan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
berguna
Konsentr 1 2 3 4 5
asi
Imunitas 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
sedih
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
bersalah
Verbalisa
si
menyala
1 2 3 4 5
hkan
orang
lain
Verbalisa
si mimpi 1 2 3 4 5
buruk
Menangi
1 2 3 4 5
s
Fobia 1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
Panik 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Dukungan proses
TINDAKAN
berduka
Observasi
Identifikasi kehilangan yang dihadapi
Identifikasi proses duka yang dialami
Identifikasi sifat keterikatan pada benda
yang hilang atau orang meninggal
Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
Tunjukan sikap menerima dan empati
Motivasi agar mau mengungkapkan
perasaan kehilangan
Motivasi untuk menguatkan dukungan
keluarga atau orang terdekat
Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai
dengan budaya, agama dan norma sosial
Fasilitasi mengekprsikan perasaan dengan
cara yang nyaman
Diskusikan strategi koping yang dapat
digunakan
Edukasi
Jelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa sikap mengingkari, marah, tawar
menawar, depresi dan menerima adalah
wajar dalam menghadapi kehilangan
Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar
pada kehilangan
Ajarkan melewati proses berduka secara
bertahap
Dukungan Emosional Tindakan
OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk
bagi pasien
Identifikasi hal yang telah memicu emosi
TERAPEUTIK
Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,
marah dan sedih
Buat pernyataan supportif atau empati
selama fase berduka
Lakukan sentuhan untuk memberikan
dukungan
Tetap bersama pasien dan pastikan
keamanan selama ansietas
Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau
lelah
EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi
rasa bersalah dan malu
Anjurkan mengungkapkan perasaan yang
dialami
Anjurkan mengungkapkan pengalaman
emosional sebelumnya dan pola respon
yang biasa digunakan
Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan
yang tepat
KOLABORASI
Rujuk untuk konseling
Intervensi Pendukung
Dukungan Keyakinan TINDAKAN

Observasi

Identifikasi keyakinan masalah dan tujuan

 perawatan
Identifikasi kesembuhan jangka panjang
sesuai kondisi pasien
Monitor kesehatan fisik dan mental
Terapeutik
Integrasikan keyakinan dalam rencana
keperawatan sepanjang tidak
membahayakan/beresiko keselamatan
sesuai kebutuhan
Berikan harapan yang realistis sesuai
prognosis
Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim
kesehatan untuk membuat keputusan
Fasilitasi memberikan makna terhadap
kondisi kesehatan
EDUKASI
Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi
akibat keyakinan negative
Jelaskan alternatif yang berdampak positif
untuk memenuhi keyakinan dan perawatan
berikan penjelasan yang relevan dan mudah
dipahami

D.0
Distres Spiritual
082
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai berupa kesulitan
merasakan makna dan tujuan hidup melalui
hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan
Penyebab
1. Menjelang ajal
2. Kondisi penyakit kronis
3. Kematian orang terdekat
4. Perubahan pola hidup
5. Kesepian
6. Pengasingan diri
7. Pengasingan sosial

8. Gangguan sosio-kultural

9. Peningkatan ketergantungan pada orang

lain
10. Kejadian hidup yang tidak diharapkan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mempertanyakan makna
/tujuan hidupnya
2. Merasa hidupnya terasa
tidak/kurang bermakna
3. Merasa menderita/tidak
berdaya
OBJEKTIF
1. Tidak mampu beribadah
2. Marah pada Tuhan
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Menyatakan hidupnya
terasa tidak/kurang
tenang
2. Mengeluh tidak dapat
menerima (kurang
pasrah)

3. Merasa bersalah

4. Merasa terasing
5. Menyatakan telah
diabaikan

OBJEKTIF

1. Menolak berinteraksi dengan

orang terdekat/ pemimpin

spiritual

2. Tidak mampu berkreativitas

(mis. menyanyi, mendengar
kan musik, menulis)
3. Koping tidak efektif
4. Tidak berminat pada alam/
literatur spiritual
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis (mis. Arthritis rheumatoid,
skelrosis multipel)
2. Penyakit terminal (mis. kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan bagian tubuh
5. Sudden infant seath syndrome (SIDS)
6. Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7. Kemandulan
8. Gangguan psikiatrik

L.09091 Definisi
Keyakinan atau sistem nilai berupa kemampuan merasakan makna
dan tujuan hidup melalui hubungan diri, orang lain lingkungan atau
tuhan
Luaran Utama :
Status Spiritual
Luaran Tambahan :
Harapan
Kesadaran Diri
Psikospiritual
Resolusi Berduka
Status Kenyamanan
Status Koping
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Verbalisa
si makna
dan 1 2 3 4 5
tujuan
hidup
Verbalisa
si
kepuasan
1 2 3 4 5
terhadap
makna
hidup
Verbalisa 1 2 3 4 5
si
perasaan
keberday
aan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
tenang
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
penerima
an
Verbalisa
si
percaya 1 2 3 4 5
pada
orang lain

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Perilaku
marah
1 2 3 4 5
pada
tuhan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
bersalah
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
asing
Verbalisa
si 1 2 3 4 5

perasaan
diabaikan
Verbalisa
si
menyalah 1 2 3 4 5
kan diri
sendiri
Mimpi
1 2 3 4 5
buruk
Perasaan
1 2 3 4 5
takut
Penghind
aran
aktivitas
tempat, 1 2 3 4 5
orang
terkait
trauma
Kewaspa
daan
1 2 3 4 5
berlebiha
n
Perilaku
merusak 1 2 3 4 5
diri

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Kemamp
uan 1 2 3 4 5
beribadah
Interaksi 1 2 3 4 5
dengan
orang
terdekat/
pemimpin
spiritual
Koping 1 2 3 4 5
Memori 1 2 3 4 5
Interprest
asi 1 2 3 4 5
realitas

Intervensi Utama
Dukungan Pelaksanaan
TINDAKAN
ibadah
Observasi
Identifikasi kebutuhan pelaksanaan
ibadah sesuai agama yang dianut
Terapeutik
Sediakan sarana yang aman dan
nyaman untuk pelaksanaan ibadah
Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh
agama terhadap prosedur khusus
Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai
sumber koping
Fasilitasi kebutuhan diet sesuai
dengan agama yang dianut
Fasilitasi pemenuhan ritual pada
situasi khusus
Fasilitasi penuntunan ibadah oleh
keluarga dan atau rohaniawan
Kolaborasi
Konsultasi medis terkait pelaksanaan
ibadah yang memerlukan perhatian
(mis. Puasa)
 Rujuk pada rohaniawan, konseling
profesi, dan kelompok pendukung
pada situasi spiritual dan ritual jika
sesuai

D.00
Gangguan Citra Tubuh 83
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan
fungsi fisik individu
Penyebab
1. Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis.
amputasi, trauma, luka bakar. Obesitas,
jerawat)
2. Perubahan fungsi tubuh ( mis. proses
penyakit, kehamilan, kelumpuhan)
3. Perubahan fungsi kognitif
4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau
sistem nilai
5. Transisi perkembangan
6. Gangguan psikososial
7. Efek tindakan/pengobatan (mis. pembedahan, kemoterapi,
terapi radiasi)

L.09067 Definisi
Presepsi tentang penampilan, struktur, dan fungsi fisik
individu
Luaran Utama :
Citra Tubuh
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Harga Diri
Idetitas Diri
Identitas Seksual
Kesadaran Diri
Status Koping
Tingkat Agitasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cuku
Cukup
Memb Sed p Memb
Memb
uruk ang Mem aik
uruk
baik
1 2 3 4 5
Melihat
bagian 1 2 3 4 5
tubuh
Menyentuh
bagian 1 2 3 4 5
tubuh
Verbalisasi
kecacatan 1 2 3 4 5
tubuh
Verbalisasi
kehilangan
1 2 3 4 5
bagian
tubuh

Menin Cukup Sed Cuku Menu

 p
Menin
gkat ang Menu run
gkat
run
1 2 3 4 5
Verbalisasi
perasaan
negatif
1 2 3 4 5
tentang
perubahan
tubuh
Verbalisasi
kekhawatira
n pada
1 2 3 4 5
penolakan/
reaksi orang
lain
Verbalisasi
perubahan 1 2 3 4 5
gaya hidup
Menyembun
yikan
bagian 1 2 3 4 5
tubuh
berlebihan
Menunjukan
bagian
1 2 3 4 5
tubuh
berlebihan
Fokus pada
bagian 1 2 3 4 5
tubuh
Fokus pada
1 2 3 4 5
penampilan
masa lalu
Fokus pada
kekuatan 1 2 3 4 5
masa lalu

Cuku
Cukup
Memb Sed p Memb
Memb
uruk ang Mem aik
uruk
baik
1 2 3 4 5
Respon non
verbal pada
1 2 3 4 5
perubahan
tubuh
Hubungan
1 2 3 4 5
sosial

Intervensi Utama
Promosi Citra Tubuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan
tahap perkembangan
Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan
umur terkait citra tubuh
Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial
Monitor frekwensi pernyataan kritik terhadap diri
sendiri
Monitor apakah pasien bisa melihat bagian
tubuh yang berubah
Terapeutik
Diskusikan perubahan tubuh dan funsinya
Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap
 harga diri
Diskusikan perubahan akibat pubertas
kehamilan dan penuaan
Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi
citra tubuh
Diskusikan Cara mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
Jelaskan pada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
Anjurkan mengungkapakan gambaran diri
terhadap citra tubuh
Anjurkan menggunakan alat bantu

Anjurkan mengikuti kelimpok pendukung

Latih fungsi tubuh yang di miliki

Latih peningkatan penampilan diri

D.0
Gangguan Identitas Diri
084
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Tidak mampu mempertahankan keutuhan persepsi terhadap
identitas diri
Penyebab
1. Gangguan peran sosial
2. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan
3. Gangguan neurologis

4. Ketidakadekuatan stimulasi sensori

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF

1. Persepsi terhadap diri

berubah
2. Bingung dengan nilai nilai
budaya, tujuan hidup,
jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal

3. Perasaan yang fluktuatif

terhadap diri
OBJEKTIF

1. Perilaku tidak konsisten

2. Hubungan yang tidak efektif

3. Strategi koping tidak efektif
4. Penampilan peran tidak efektif

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gangguan autistik

2. Gangguan orientasi seksual

3. Periode perkembangan remaja

L.09070 Definisi
Kemampuan mempertahankan keutuhan persepsi terhadap
diri
Luaran Utama :
Identitas Diri
Luaran Tambahan :
Citra Tubuh
Identitas Seksual
Kesadaran Diri
Status Koping
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Perilaku
konsiste 1 2 3 4 5
n
Hubunga
n yang 1 2 3 4 5
efektif
Stategi
koping 1 2 3 4 5
efektif
Penampil
an peran 1 2 3 4 5
efektif

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Perasaa 1 2 3 4 5
n
fluktuatif
terhadap
diri
Kebingun
gan
dengan 1 2 3 4 5
nilai-nilai
budaya
Kebingun
gan
dengan 1 2 3 4 5
tujuan
hidup
Kebingun
gan
dengan 1 2 3 4 5
jenis
kelamin
Kebingun
gan
dengan 1 2 3 4 5
nila-nilai
ideal

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik

1 2 3 4 5

Persepsi
terhadap 1 2 3 4 5
diri

Intervensi Utama
Orientasi Realita TINDAKAN
 Observasi
Monitor perubahan orientasi
Monitor perubahan kognitif dan
perilaku
Terapeutik
Perkenalkan nama saat
memulai interaksi
Orientasikan orang tempat dan
waktu
Hadirkan realita
Sediakan lingkungan dan
rutinitas secara konsisten
Atur stimulus sensorik dan
lingkungan
Gunakan simbol dalam
mengorientasikan lingkungan
Libatkan dalam terapi kelompok
orientasi
Berikan waktu istirahat tidur
yang cukup
Fasilitasi akses informasi`
Edukasi
Anjurkan perawatan diri secafra
mandiri
Anjurkan penggunaan alat
bantu
Ajarkan keluarga dalam
perawatn orientasi realita
Promosi Koping TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kegiatan jangka
pendek dan panjang sesuai
tujuan
Identifikasi kemampuan yang
dimiliki
Identifikasi sumber daya yang
tersedia
Identifikasi pemahaman proses
penyakit
Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
Identifikasi metode
penyelesaian masalah
Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial
Terapeutik
Diskusikan perubahan peran
yang dialami
Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
Diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendir
Fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
Berikan pilihan realistis
mengenai aspek tertentu dalam
perawatan
Hindari mengambil keputusan
saat pasien dibawah tekanan
Dampingi saat berduka
Dukung mekanisme pertahanan
yang tepat
 Kurangi rangsang lingkungan
yang mengancam
Edukasi
Anjurkan menjalin hubungan
yang memiliki kepentingan
tujuan yang sama
Anjurkan keluarga terlibat
Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
Latih mengembangkan
penialaian obyektif

D.
Gangguan Persepsi Sensori 00
85
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun
eksternal yang disertai dengan respons yang berkurang,
berlebihan, atau terdistori
Penyebab
1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan pendengaran
3. Gangguan penghiduan
4. Gangguan perabaan
5. Hipoksia serebral
6. Penyalahgunaan zat
7. Usia lanjut

8. Pemajanan toksin lingkungan

GEJALA DAN TANDA MAYOR

SUBJEKTIF
1. Mendengarkan suara bisik
an atau melihat bayangan
2. Merasakan sesuatu mela
lui indera perabaan, pen
ciuman, perabaan, atau

pengecapan

OBJEKTIF

1. Distorsi sensori

2. Respon tidak sesuai

3. Bersikap seolah melihat, men
dengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Menyatakan kesal
OBJEKTIF

1. Meyendiri

2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat,
orang atau situasi
5. Curiga
6. Melihat ke satu arah
7. Mondar mandir
8. Bicara sendiri
FAKTOR RESIKO
1. Gloukoma
2. Katarak
3. Gangguan refraksi (miopia, hiperopia,
astigmatisma, presbiopia)
4. Trauma okuler
5. Trauma pada saraf kranialis II, III, IV,
dan VI akibat stroke, aneurisma-
intrakranial, trauma/tumor otak
6. Sering kali mencari penengasan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cendera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Stroke
5. Penyalahgunaan zat
6. Demensia
7. Penyakit kronis
8. Pengalaman tidak menyenangkan

L.09083 Definisi
Persepsi realitas terhadap stimulus baik internal maupul
eksternal
Luaran Utama :
Persepsi Sensori
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Orientasi Kognitif
Proses Informasi
Status Neurologi
Status Orientasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menur Mening
n ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Verbalis
asi
menden 1 2 3 4 5
gan
bisikan
Verbalis
asi
melihat 1 2 3 4 5
bayanga
n
Verbalis
asi
merasak
an
sesuatu 1 2 3 4 5
melalui
indra
perabaa
n
Verbalis
asi
merasak
an
sesuatu 1 2 3 4 5
melalui
indra
pencium
an
Verbalis 1 2 3 4 5
asi
merasak
an
sesuatu
melalui
indra
pengeca
pan
Distori
1 2 3 4 5
sensori
Perilaku
1 2 3 4 5
sensori
Perilaku
halusina 1 2 3 4 5
si
Menarik
1 2 3 4 5
diri
Melamu
1 2 3 4 5
n
Curiga 1 2 3 4 5
Modar-
1 2 3 4 5
mandir

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Respon
sesuai 1 2 3 4 5
stimulus
Konsentr
1 2 3 4 5
asi
Orientasi 1 2 3 4 5
Intervensi Utama
Manajemen Halusinasi TINDAKAN
Observasi
Monitor perilaku yang megindikasi halusinasi
Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan
Monitor isi halusinasi
Terapeutik
Pertahankan lingkungan yang aman
Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak
dapat mengontrol perilaku
Diskusikan perasaaan dan respon terhadap
halusinasi
Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi
Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya
untuk memberi dukungan dan umpan balik
korektif terhadap halusinasi
Anjurkan melakukan distraksi
Anjurkan pasien dan keluarga cafra mengontrol
halusinasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan anti
ansietas

D.0
Harga Diri Rendah Kronis
086
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri sendiri atau
kemampuan pasien sebagai respons terhadap situasi saat ini
Penyebab
1. Perubahan pada citra tubuh
2. Perubahan peran sosial
3. Ketidakadekuatan pemahaman
4. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
5. Kegagalan hidup berulang
6. Riwayat kehilangan
7. Riwayat penolakan
8. Transisi perkembangan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Menilai diri negatif (mis.
tidak berguna, tidak
tertolong)
2. Merasa malu/bersalah
3. Melebih-lebihkan penilai
an negatif tentang diri
sendiri

4. Menolak penilaian positif

tentang diri sendiri

OBJEKTIF
1. Berbicara pelan dan lirih
2. Menolak berinterkasi dengan
orang lain
3. Berjalan menunduk
4. Postur tubuh menunduk
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Sulit berkonsentrasi
OBJEKTIF
1. Kontak mata kurang
2. Lesu dan tidak bergairah
3. Pasif
4. Tidak mampu membuat
keputusan
FAKTOR RESIKO

1. Cedera traumatis
2 Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis (mis.
diabetes melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7. Demensia
8. Pengalaman tidak menyenangkan
9. Sering kali mencari penegasan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera traumatis
2 Pembedahan
3. Kehamilan
4. Stroke
5. Penyalahgunaan zat
6. Demensia
7. Penyakit kronis
8. Pengalaman tidak menyenangkan

L.09069 Definisi
Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan
sebagai respon terhadap situasi saat ini
Luaran Utama :
Harga Diri
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Fungsi Keluarga
Identitas Seksual
Kesadaran Diri
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Resolusi Berduka
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Penilaian
1 2 3 4 5
diri positif
Perasaan
memiliki
kelebihan
1 2 3 4 5
atau
kemampua
n positif
Penerimaa
n penilaian
positif 1 2 3 4 5
terhadap
diri sendiri
Minat 1 2 3 4 5
mencoba
hal baru
Berjalan
menampak
1 2 3 4 5
kaan
wajah
Konsentra
1 2 3 4 5
si
Tidur 1 2 3 4 5
Kontak
1 2 3 4 5
mata
Gairah
1 2 3 4 5
aktifitas
Aktif 1 2 3 4 5
Percaya
diri 1 2 3 4 5
berbicara
Perilaku
1 2 3 4 5
asertif
Kemampu
an
1 2 3 4 5
membuat
keputusan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Perasaan
1 2 3 4 5
malu
Perasaan
1 2 3 4 5
bersalah
Perasaan 1 2 3 4 5
tidak
mampu
melakukan
apapun
Meremehk
an
kemampua
1 2 3 4 5
n
mengatasi
masalah
Ketergantu
ngan pada
penguatan 1 2 3 4 5
sacara
berlebihan
Pencarian
penguatan
1 2 3 4 5
secara
berlebihan

Intervensi Utama
Manajemen
TINDAKAN
perilaku
Observasi
Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
Terapeutik
Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
Jadwalkan kegiatan terstruktur
Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
Batasi jumlah pengunjung
Bicara dengan nada rendah dan tenang
Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber
agitasi
 Cegah perilaku pasif dan agresif
Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
Hindari sikap mengancam dan berdebat
Edukasi
Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kognitif
Promosi Haga Diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin, usia
terhadap harga diri
Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
Monitor tingkat harga diri setiap waktu
Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
Diskusikan persepsi negaive diri
Berikan umpan balik positiv
Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
dalam perkembangan konsep positif diri pasien
Anjurkan mengevaluasi perilaku

D.
Harga Diri Rendah Situasional 00
87
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri sendiri atau
kemampuan pasien sebagai respons terhadap situasi saat ini
Penyebab
1. Perubahan pada citra tubuh
2. Perubahan peran sosial

3. Ketidakadekuatan pemahaman
4. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
5. Kegagalan hidup berulang
6. Riwayat kehilangan
7. Riwayat penolakan
8. Transisi perkembangan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Menilai diri negatif (mis.
tidak berguna, tidak
tertolong)
2. Merasa malu/bersalah
3. Melebih-lebihkan penilai
an negatif tentang diri
sendiri

4. Menolak penilaian positif

tentang diri sendiri

OBJEKTIF
1. Berbicara pelan dan lirih
2. Menolak berinterkasi dengan
orang lain
3. Berjalan menunduk

4. Postur tubuh menunduk

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Sulit berkonsentrasi
OBJEKTIF
1. Kontak mata kurang
2. Lesu dan tidak bergairah
3. Pasif
4. Tidak mampu membuat
keputusan
FAKTOR RESIKO

1. Cedera traumatis
2 Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis (mis.
diabetes melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7. Demensia
8. Pengalaman tidak menyenangkan
9. Sering kali mencari penegasan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera traumatis
2 Pembedahan
3. Kehamilan
4. Stroke
5. Penyalahgunaan zat
6. Demensia
7. Penyakit kronis
8. Pengalaman tidak menyenangkan

L.09069 Definisi
Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan
sebagai respon terhadap situasi saat ini
Luaran Utama :
Harga Diri
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Fungsi Keluarga
Identitas Seksual

Kesadaran Diri
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Resolusi Berduka
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Penilaian
1 2 3 4 5
diri positif
Perasaan
memiliki
kelebihan
1 2 3 4 5
atau
kemampua
n positif
Penerimaa
n penilaian
positif 1 2 3 4 5
terhadap
diri sendiri
Minat 1 2 3 4 5
mencoba
hal baru
Berjalan
menampak
1 2 3 4 5
kaan
wajah
Konsentra
1 2 3 4 5
si
Tidur 1 2 3 4 5
Kontak
1 2 3 4 5
mata
Gairah
1 2 3 4 5
aktifitas
Aktif 1 2 3 4 5
Percaya
diri 1 2 3 4 5
berbicara
Perilaku
1 2 3 4 5
asertif
Kemampu
an
1 2 3 4 5
membuat
keputusan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Perasaan
1 2 3 4 5
malu
Perasaan
1 2 3 4 5
bersalah
Perasaan 1 2 3 4 5
tidak
mampu
melakukan
apapun
Meremehk
an
kemampua
1 2 3 4 5
n
mengatasi
masalah
Ketergantu
ngan pada
penguatan 1 2 3 4 5
sacara
berlebihan
Pencarian
penguatan
1 2 3 4 5
secara
berlebihan

Intervensi Utama
Manajemen perilaku TINDAKAN
Observasi
Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
Terapeutik
Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
Jadwalkan kegiatan terstruktur
Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
Batasi jumlah pengunjung
Bicara dengan nada rendah dan tenang
 Lakukan kegiatan pengalihan terhadap
sumber agitasi
Cegah perilaku pasif dan agresif
Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
Hindari sikap mengancam dan berdebat
Edukasi
Informasikan keluarga bahwa keluarga
sebagai dasar pembentukan kognitif
Promosi Haga Diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis
kelamin, usia terhadap harga diri
Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
sendiri
Monitor tingkat harga diri setiap waktu
Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif
untuk diri sendiri
Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian
diri
Diskusikan persepsi negaive diri
Berikan umpan balik positiv
Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya
dukungan dalam perkembangan konsep
positif diri pasien
Anjurkan mengevaluasi perilaku

D.008
Keputusasaan
8
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Kondisi Individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak
tersedianya alternatif pemecahan pada masalah yang dihadapi
Penyebab
1. Stres jangka panjang
2. Penurunan kondisi fisiologis
3. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan
Spiritual
4. Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai
Penting
5. Pembatasan aktivitas jangka panjang
6. Pengasingan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan
Keputusasaan
OBJEKTIF
1. Berperilaku pasif
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Sulit tidur
2. Selera makan menurun
OBJEKTIF
1. Afek datar
2. Kurang inisiatif
3. Meninggalkan lawan bicara
4. Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan
5. Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Penyakit kronis
2. Penyakit terminal
3. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

L.09068 Definisi
Ketersediaan alternatif pemecahan pada masalah yang
dihadapi
Luaran Utama :
Harapan
Luaran Tambahan :
Ketahanan Personal
Motivasi
Penerimaan
Status Kenyamanan
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Keterlibat
an dalam
aktifitas 1 2 3 4 5
perawata
n
Selera
1 2 3 4 5
makan
Inisiatif 1 2 3 4 5
Minat
komunika 1 2 3 4 5
si verbal

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
keputusa
saan
Perilaku
1 2 3 4 5
pasif
Afek
1 2 3 4 5
datar
Mengang
kat bahu
1 2 3 4 5
saat
bicara

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Dukungan
Tindakan
Emosional
OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
pasien
 Identifikasi hal yang telah memicu emosi
TERAPEUTIK
Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,
marah dan sedih
Buat pernyataan supportif atau empati selama
fase berduka
Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
selama ansietas
Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
Anjurkan mengungkapkan pengalaman
emosional sebelumnya dan pola respon yang
biasa digunakan
Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan
yang tepat
KOLABORASI
Rujuk untuk konseling

D.00
Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
89
Kategori : Psikologis

Definisi
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera
dan dapat di tingkatkan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengekpresikan keingin
an untuk meningkatkan
 konsep diri
2. Mengekspresikan kepuas
an dengan diri, harga diri,
penampilan peran, citra
tubuh dan identitas

pribadi

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Merasa percaya diri
2. Menerima kelebihan
dan keterbatasan
OBJEKTIF
1. Tidak sesuai dengan perasaan
dan pikiran yang diekspresikan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Perilaku upaya peningkatan kesehatan

L.09076 Definisi
Keinginan internal individu untuk melakukan tindakan/ perilaku
positif
Luaran Utama :
Konsep Diri
Luaran Tambahan :
Citra Tubuh
Harga Diri
Identitas Diri
Penampilan Peran
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Pikiran
berfokus
1 2 3 4 5
masa
depan
Upaya
menyusu
1 2 3 4 5
n rencana
tindakan
Upaya
mencari
sumber
1 2 3 4 5
sesuai
kebutuha
n
Upaya
mencari
dukungan
1 2 3 4 5
sesuai
kebutuha
n
Perilaku
bertujuan 1 2 3 4 5
inisiatif
Harga diri
1 2 3 4 5
positif
Keyakina 1 2 3 4 5
n Positif
Berani
mencari
1 2 3 4 5
pengalam
an baru
Penyeles
aian 1 2 3 4 5
tugas
Pengambi
lan
1 2 3 4 5
kesempat
an
Bertangg
ung 1 2 3 4 5
jawab

Intervensi Utama
Promosi Haga Diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin,
usia terhadap harga diri
Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
sendiri
Monitor tingkat harga diri setiap waktu
Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
diri sendiri
Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
Diskusikan persepsi negaive diri
Berikan umpan balik positiv
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
dalam perkembangan konsep positif diri pasien
Anjurkan mengevaluasi perilaku

Kesiapan Peningkatan Koping

D.0090
Keluarga
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Pola adaftasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami
klien secara efektif dan menunjukan keinginan
serta kesiapan untuk meningkatkan kesehatan keluarga dan pasien
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup
Sehat
2. Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Anggota keluarga mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan
2. Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhadap
perkembangan
3. Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kontak
dengan orang lami situasi yang sama lain yang mengalami situasi yang
sama
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kelainan genetik (mis. Sindrom down, fibrosis kistik)
2. Cedra traumatik (mis. Amputasi, cedera spinal)
3. Kondisi kronis (mis. Asma, AIDS, penyakit alzheimer)

L.09088 Definisi
Kondisi kesejahteraan fisik, mental dan sosial
keluarga
Luaran Utama :
Status Koping Keluarga
Luaran Tambahan :
Fungsi Keluarga
Ketahanan Keluarga
Tingkat Ansietas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kesehatan
fisik
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Kesehatan
mental
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Aktifitas
fisik
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Imunisasi
anggota 1 2 3 4 5
keluarga
Perkemban
gan
psikososial 1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Penyesuain
terhadap 1 2 3 4 5
disabilitas
Pengawasa
n
1 2 3 4 5
perawatan
anak
Pengawasa
n
perawatan 1 2 3 4 5
kesehatan
dewasa
Akses
fasilitas 1 2 3 4 5
kesehatan
Skrining
kesehatan
anggota 1 2 3 4 5
keluarga
sesuai usia
Kunjungan
anggota
1 2 3 4 5
keluarga ke
sekolah
Prestasi
sekolah
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Pekerjaan
1 2 3 4 5
orang tua
Perumahan
yang 1 2 3 4 5
sesuai
Suplai
makanan 1 2 3 4 5
bernutrisi
Sumber
1 2 3 4 5
keuangan
Sumber
perawatan 1 2 3 4 5
kesehatan
Sumber
pelayanan 1 2 3 4 5
sosial

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Kejadian
infeksi
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Kekerasan
rumah 1 2 3 4 5
tangga
Penganiay
1 2 3 4 5
aan fisik
Penganiay
aan 1 2 3 4 5
psikologis
Penyalahg 1 2 3 4 5
unaan zat
Penyalahg
unaan 1 2 3 4 5
merokok
Kecanduan
1 2 3 4 5
judi

Intervensi Utama
Dukungan Koping
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi respons emosional terhadap
kondisi saat ini
Identifikasi beban prognosis secara
psikologis
Identifikasi pemahaman tentang keputusan
perawatan setelah pulang
Identifikasi kesesuaian antara harapan
pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
Dengarkan masalah, perasan, dan
pertanyaan keluarga
Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
yang tidak menghakimi
Diskusikan rencana medis dan
keperawatan
Fasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau antara anggota
keluarga
Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
merencanakan perawatan jangka panjang
Fasilitasi anggota keluarga dalam
mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik
 nilai
Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar
keluarga
Fasilitasi anggota keluarga melalui proses
kematian dan berduka
Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
menenangkan pasien dan atau jika
keluarga tidak dapat memberikan
perawatan
Hargai dan dukung mekanisme koping
adaftip yang digunakan
Berikan kesempatan berkunjung bagi
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kemajuan pasien secara
berkala
Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
yang tersedia
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga

D.0
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas 091
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Pola adaptasi dan penyelesaian masalah komunitas yang
memuaskan untuk memenuhi tuntutan atau kebutuhan
masyarakat, serta dapat
ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah saat ini dan
mendatang
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Perencanaan aktif oleh komunitas mengenai predik si stressor
2. Pemecahan masalah aktif oleh komunitas saat menghadapi
masalah
OBJEKTIF
1. Terdapat sumber-sumber daya yang adekuat untuk mengatasi
stressor
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Bersepakat bahwa komunitas bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres

2. Berkomunikasi positif diantara anggota komunitas

3. Berkomunikasi positif diantara komunitas
OBJEKTIF
1. Tersedia program untuk rekreasi
2. Tersedia program untuk relaksasi/bersantai
KONDISI KLINIS TERKAIT
Penurunan tingkat penyakit, kecelakaan atau kekerasan

L.09088 Definisi
Kondisi kesejahteraan fisik, mental dan sosial
komunitas
Luaran Utama :
Status Koping Keluarga
Luaran Tambahan :
Ketahanan Komunitas
Status Kesehatan Komunitas
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Ketersedia
an program
1 2 3 4 5
promosi
kesehatan
Ketersedia
an program
1 2 3 4 5
proteksi
kesehatan
Partisispasi
dalam
program 1 2 3 4 5
kesehatan
komunitas
Keikutserta
an
asuransi/ 1 2 3 4 5
jaminan
kesehatan
Kepatuhan
terhadap
standar 1 2 3 4 5
kesehatan
lingkungan
Sistem 1 2 3 4 5
surveilans
kesehatan
Pemantaua
n standar
1 2 3 4 5
kesehatan
komunitas

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Angka
1 2 3 4 5
mortalitas
Angka
1 2 3 4 5
mordibitas
Angka
gangguan
1 2 3 4 5
kesehatan
mental
Prevalensi
1 2 3 4 5
penyakit
Angka
penyalahg 1 2 3 4 5
unaan zat
Angka
penyalahg
1 2 3 4 5
unaan
alkohol
Angka
kebiasaan 1 2 3 4 5
merokok
Angka
penyakit 1 2 3 4 5

menular
seksual
Angka
kelahiran 1 2 3 4 5
preterm
Angka
berat
1 2 3 4 5
badan lahir
rendah
Angka
kejadian 1 2 3 4 5
cedera
Angka
1 2 3 4 5
kriminalitas

Intervensi Utama
Dukungan
TINDAKAN
Kelompok
Observasi
Identifikasi masalah yang sebenarnya
Identifiikasi kelompok yang memilik masalah sama
Identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok
Identifikasi aturan dan norma yang perlu di
identifikasi
Terapeutik
Siapkan lingkungan terapeutik dan rileks
Bentuk kelompok dengan pengalaman dan
masalah yang sama
Buat aturan dan norma dalam kelompok
Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok
Edukasi
Anjurkan anggota mendengar dan memberi
dukungan saat diskusi
Anjurkan bersikap jujur
 Anjurkan menyampaikan aspirasi secara santun
Ajarkan relaksasi pada tiap sesi

D.0
09
Ketidakberdayaan 2
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan
mempengaruhi hasil secara signifikan, persepsi kurang
kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang
Penyebab
1. Program perawatan/pengobatan yang
kompleks atau jangka panjang
2. Lingkungan tidak mendukung perawatan/
pengobatan
3. Interaksi interpersonal tidak memuaskan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Menyatakan frustasi atau
tidak mampu melaksana
kan aktivitas sebelumnya
OBJEKTIF
1. Bergantung pada orang lain
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Merasa diasingkan
2. Menyatakan keraguan

tentang kinerja peran

3. Menyatakan kurang
kontrol
4. Menyatakan rasa malu
5. Merasa tertekan
(depresi)
OBJEKTIF
1. Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
2. Pengasingan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap

L.09071 Definisi
Persepsi bahwa tindakan seseorang mampu mempengaruhi hasil
secara signifikan
Luaran Utama :
Keberdayaan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Harapan
Harga Diri
Kesadaran Diri
Ketahanan Personal
Keterlibatan Sosial
Penerimaan
Tingkat Ansietas
Tingkat Depresi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Pernyataa
n mampu
melaksana 1 2 3 4 5
kan
aktifitas
Pernyataa
n
keyakinan
1 2 3 4 5
tentang
kinerja
peran
Berpartisip
asi dalam 1 2 3 4 5
perawatan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Pernyataa
1 2 3 4 5
n frustasi
Ketergantu
ngan pada 1 2 3 4 5
orang lain
Perasaan 1 2 3 4 5
diasingkan
Perasaan
kurang 1 2 3 4 5
kontrol
Pernyataa
n rasa 1 2 3 4 5
malu
Pernyataa
n tertekan 1 2 3 4 5
(depresi)
pengasing
1 2 3 4 5
an

Promosi Harapan TINDAKAN

Observasi
Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam
pencapaian hidup
Terapeutik
Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki
nilai penting
Pandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan
Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
Berikan kesempatan pasien dan keluarga terlibat
Edukasi
Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
kondisi dengan realistis
Anjurkan mempertahankan hubungan
Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik
denganorang lain
Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
harapan
Latih cara mengembangkan spiritual diri
 Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu

D.0
Ketidakmampuan Koping Keluarga
093
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga atau orang berarti)
Yang membatasi kemampuan dirinya dan klien
untuk beradabtasi dengan masalah kesehatan yang dihadapi
pasien
Penyebab
1. Hubungan keluarga ambivalen
2. Pola koping yang berbeda diantara klien
dan orang terdekat
3. Resistensi keluarga terhadap perawatan/
pengobatan yang kompleks
4. Ketidakmampuan orang terdekat
mengungkapkan perasaan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

1. Merasa diabaikan

OBJEKTIF

1. Tidak memenuhi kebutuhan

anggota keluarga
2. Tidak toleran
3. Mengabaikan anggota keluarga
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Terlalu khawatir dengan
anggota keluarga
2. Merasa tertekan
 (depresi)
OBJEKTIF
1. Perilaku menyerang (agresif)
2. Perilaku menghasut (agitasi)
3. Tidak berkomitmen
4. Menunjukan gejala
psikosomatis
5. Perilaku menolak
6. Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
7. Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
8. Perilaku bermusuhan
9. Perilaku individualistik
10. Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
11. Perilaku sehat terganggu
12. Ketergantungan anggota
keluarga meningkat
13. Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit Alzheimer
2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis
permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis (mis. Kanker, arthritis
reumatoid)
6. Penyalahgunaan zat
7. Krisis keluarga
8. Konflik keluarga yang belum terselesaikan
L.09088 Definisi
Kapasitas keluarga untuk beradaptasi dan berfungsi secara
positif setelah mengalami kesulitan atau krisis
Luaran Utama :
Status Koping Keluarga
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Fungsi Keluarga
Ketahanan Keluarga
Manajemen Kesehatan Keluarga
Tingkat Ansietas
Tingkat Agitasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cuku
Cukup
Menu p Seda Menin
Menin
run Menu ng gkat
gkat
run
1 2 3 4 5
Mendiskusik
an makna 1 2 3 4 5
krisis
Mempertaha 1 2 3 4 5
nkan
kebiasaan
rutin
keluarga
Dukungan
kemandirian
antar 1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Verbalisasi
harapan
yang positif
1 2 3 4 5
antar
anggota
keluarga
Menggunak
an strategi
1 2 3 4 5
koping yang
efektif
Verbalisasi
perasaan
antar 1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Mencari
dukungan
emosional
1 2 3 4 5
dari anggota
keluarga
lain
Mengangga
p kesulitan
1 2 3 4 5
sebagai
tantangan

Toleransi 1 2 3 4 5
perpisahan
Mengidentifi
kasi sumber
1 2 3 4 5
daya
dikomunitas
Memanfaatk
an sumber
1 2 3 4 5
daya di
komunitas
Memanfaatk
an
kelompok
komunitas 1 2 3 4 5
untuk
dukungan
emosional
Memanfaatk
an tenaga
kesehatan
1 2 3 4 5
untuk
mendapatka
n informasi
Memanfaatk
an tenaga
kesehatan
1 2 3 4 5
untuk
mendapatka
n bantuan
Verbalisasi
kesiapan 1 2 3 4 5
belajar

Promosi Harapan
Dukungan Koping
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi respons emosional terhadap
kondisi saat ini
Identifikasi beban prognosis secara
psikologis
Identifikasi pemahaman tentang keputusan
perawatan setelah pulang
Identifikasi kesesuaian antara harapan
pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
Dengarkan masalah, perasan, dan
pertanyaan keluarga
Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
yang tidak menghakimi
Diskusikan rencana medis dan
keperawatan
Fasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau antara anggota
keluarga
Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
merencanakan perawatan jangka panjang
Fasilitasi anggota keluarga dalam
mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik
nilai
Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar
keluarga
Fasilitasi anggota keluarga melalui proses
kematian dan berduka
Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
 keputusan perawatan pasien
Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
menenangkan pasien dan atau jika
keluarga tidak dapat memberikan
perawatan
Hargai dan dukung mekanisme koping
adaftip yang digunakan
Berikan kesempatan berkunjung bagi
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kemajuan pasien secara
berkala
Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
yang tersedia
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga

D.0
Koping Defensif 09
4
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi diri dari ancaman
terhadap harga diri
Penyebab
1. Konflik antara persepsi diri dan sistem
nilai
2. Takut mengalami kegagalan
3. Takut mengalami penghinaan
4. Takut terhadap dampak situasi yang
dihadapi
5. Kurang rasa percaya diri terhadap orang
 lain

6. Kurangnya kepercayaan diri

7. Kurangnya dukungan sistem pendukung
(support system)
8. Harapan yang tidak realistis
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Menyalahkan orang lain
2. Meyangkal adanya
masalah
3. Menyangkal kelemahan
diri
4. Merasionalisasi kegagalan
OBJEKTIF
1. Hipersensitif terhadap kritik
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Meremehkan orang lain
OBJEKTIF
1. Melemparkan tanggung jawab
2. Tawa permusuhan
3. Sikap superior terhadap orang
lain
4. Tidak dapat membedakan
realitas
5. Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
6. Sulit membangun atau
mempertahankan
hubungan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis
2. penyalahgunaan zat
3. Attention-deficit/hyeractivity disorder
(ADHD)
4. Gengguan perilaku
5. Oppositional Defiant Disorder
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik

L.09086 Definisi
Kemampuan menilai dan merespon stresor dan/ atau
kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk
mangatasi masalah
Luaran Utama :
Status Koping
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Harga Diri
Kesadaran Diri
Ketahanan Personal
Motivasi
Penampilan Peran
Penerimaan
Resolusi Berduka

Tingkat Ansietas

Tingkat Kepatuhan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kemampua
n
memenuhi 1 2 3 4 5
peran
sesuai usia
Perilaku
koping 1 2 3 4 5
adaptif
Verbalisasi
kemampua
n 1 2 3 4 5
mengatasi
masalah
Verbalisasi
pengakuan 1 2 3 4 5
masalah
Verbalisasi
kelemahan 1 2 3 4 5
diri
Perilaku
1 2 3 4 5
asertif
Partisipasi
1 2 3 4 5
sosial
Tanggung
1 2 3 4 5
jawab diri
Orientasi
1 2 3 4 5
realitas
Minat 1 2 3 4 5
mengikuti
perawatan/
pengobata
n
Kemampua
n membina 1 2 3 4 5
hubungan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Verbalisasi
menyalahk
1 2 3 4 5
an orang
lain
Verbalisasi
rasional 1 2 3 4 5
kegagalan
Hipersesitif
terhadap 1 2 3 4 5
kritik
Perilaku
penyalahg 1 2 3 4 5
unaan zat
Perilaku
1 2 3 4 5
manipulasi
Perilaku
permusuha 1 2 3 4 5
n
Perilaku
1 2 3 4 5
superior

Promosi Haga Diri TINDAKAN

 Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin,
usia terhadap harga diri
Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
sendiri
Monitor tingkat harga diri setiap waktu
Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk
diri sendiri
Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
Diskusikan persepsi negaive diri
Berikan umpan balik positiv
Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan
dalam perkembangan konsep positif diri pasien
Anjurkan mengevaluasi perilaku

D.0
Koping Komunitas Tidak Efektif
095
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Pola adaptasi aktivitas komunitas dan penyelesaian masalah
yang tidak memuaskan untuk memenuhi tuntutan atau
kebutuhan masyarakat
Penyebab
1. Paparan bencana (alam ataupun buatan
manusia)
2. Riwayat bencana (alam ataupun buatan
manusia)
3. Ketidakadekuatan sumber daya untuk
 pemecahan masalah
4. Ketidakcukupan sumber daya masyarakat
(mis. Istirahat, rekreasi, dukungan sosial)
5. Tidak adanya sistem masyarakat
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan tidak
mampu mengatasi
masalah
OBJEKTIF
1. Tidak mampu memenuhi peran
yang diharapkan (sesuai usia)
2. Menngunakan mekanisme
koping yang tidak sesuai

GEJALA DAN TANDA MINOR

SUBJEKTIF
1. Tidak mampu memenuhi
kebutuhan dasar
2. Kekhawatiran kronis
OBJEKTIF
1. Penyalahgunaan zat
2. Memanipulasi orang lain un
tuk memenuhi keinginan
sendiri
3. Perilaku tidak asertif
4. Partisispasi sosial kurang
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kondisi perawatan kritis
2. Attention Deficit/Hyperacitivty Disoreder
(ADHD)
3. Gangguan perilaku
4. Oppositional Defiant Disorder
5. Gangguan kecemasan permisahan
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Intoksikasi zat
10. Putus zat

L.09089 Definisi
Pola adaptasi aktifitas komunitas dan
penyelesaian masalah yang memuaskan
untuk memenuhi tuntutan kebutuhan
masyarakat
Luaran Utama :
Status Koping Komunitas
Luaran Tambahan :
Ketahanan Komunitas
Status Kesehatan Komunitas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Keberdaya
an 1 2 3 4 5
komunitas
Perencana 1 2 3 4 5
an
komunitas
Pemecahan
masalah 1 2 3 4 5
komunitas
Sumber
daya 1 2 3 4 5
komunitas
Partisipasi
1 2 3 4 5
masyarakat
Kegiatan
komunitas
mememnuh 1 2 3 4 5
i harapan
anggotanya
Komunikasi
1 2 3 4 5
positif
Program
1 2 3 4 5
rekreasi
Program
relaksasi/ 1 2 3 4 5
bersantai
Tanggung
jawab
komunitas
1 2 3 4 5
terhadap
penatalaks
anaan stres

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Insiden 1 2 3 4 5
masalah
kesehatan
dalam
komunitas
Kerentanan
1 2 3 4 5
komunitas
Konflik
dalam 1 2 3 4 5
komunitas
Tingkat
kejadian 1 2 3 4 5
penyakit
Tingkat
1 2 3 4 5
stres

Intervensi Utama
Edukasi
TINDAKAN
Kesehatan
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup
Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

D.00
Koping Tidak Efektif
96
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Ketidak mampuan menilai dan merespons stresor dan atau
ketidak mampuan menggunakan sumber-sumber yang ada
untuk mengatasi masalh
Penyebab
1. Ketidakpercayaan terhadap kemampuan
diri mengatasi masalah
2. Ketidakadekuatan sistem pendukung
3. Ketidakadekuatan strategi koping
4. Ketidakteraturan atau kekacauan
lingkungan
5. Ketidakcukupan persiapan untuk
menghadapi stressor
6. Disfungsi sistem keluarga
7. Krisis situasional
8. Krisis maturasional
9. Kerentanan personalitas
10. Ketidakpastian
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan tidak
mampu mengatasi
masalah
OBJEKTIF
1. Tidak mampu memenuhi peran
yang diharapkan (sesuai usia)
2. Menngunakan mekanisme
 koping yang tidak sesuai
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Tidak mampu memenuhi
kebutuhan dasar
2. Kekhawatiran kronis
OBJEKTIF
1. Penyalahgunaan zat
2. Memanipulasi orang lain un
tuk memenuhi keinginan
sendiri
3. Perilaku tidak asertif
4. Partisispasi sosial kurang
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kondisi perawatan kritis
2. Attention Deficit/Hyperacitivty Disoreder
(ADHD)
3. Gangguan perilaku
4. Oppositional Defiant Disorder
5. Gangguan kecemasan permisahan
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Intoksikasi zat
10. Putus zat

L.09086 Definisi
Kemampuan menilai dan merespon stresor dan/ atau
kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk
mangatasi masalah
Luaran Utama :
Status Koping
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Harga Diri
Interaksi Sosial
Kesadaran Diri
Ketahanan Personal
Konservasi Energi
Penampilan Peran
Penerimaan
Pola Tidur
Proses Informasi
Resolusi Berduka
Tingkat Ansietas
Tingkat Agitasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kemampua
n
memenuhi 1 2 3 4 5
peran
sesuai usia
Perilaku
koping 1 2 3 4 5
adaptif
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kemampua
n
mengatasi
masalah
Verbalisasi
pengakuan 1 2 3 4 5
masalah
Verbalisasi
kelemahan 1 2 3 4 5
diri
Perilaku
1 2 3 4 5
asertif
Partisipasi
1 2 3 4 5
sosial
Tanggung
1 2 3 4 5
jawab diri
Orientasi
1 2 3 4 5
realitas
Minat
mengikuti
perawatan/ 1 2 3 4 5
pengobata
n
Kemampua
n membina 1 2 3 4 5
hubungan

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Verbalisasi 1 2 3 4 5
menyalahk
an orang
lain
Verbalisasi
rasional 1 2 3 4 5
kegagalan
Hipersesitif
terhadap 1 2 3 4 5
kritik
Perilaku
penyalahg 1 2 3 4 5
unaan zat
Perilaku
1 2 3 4 5
manipulasi
Perilaku
permusuha 1 2 3 4 5
n
Perilaku
1 2 3 4 5
superior

Intervensi Utama
Dukungan Pengambilan
TINDAKAN
keputusan
Observasi
Identifikasi persepsi mengenai
masalah dan informasi yang
memicu konplik
Terapeutik
Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan
harapan yang membantu
membuat pilihan
Diskusikan kelebihan dan
kekurangan dari setiap solusi
Fasilitasi melihat situasi secara
realistik
 Motivasi mengungkapkan tujuan
perawatan yang diharapkan
Hormati hak pasien untuk
menerima dan menolak informasi
Fasilitasi menjelaskan keputusan
kepada orang lain
Fasilitasi hubungan antara pasien
dan keluarga/orang lain
Edukasi
Informasikan alternatif solusi
secara jelas
Berikan informasi yang diminta
pasien
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
keputusan

D.0
Penurunan Koping Keluarga
097
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Ketidak adekuatan atau ketidak efektipan dukungan, rasa
nyaman, bantuan dan motivasi orang terdekat (anggota
keluarga atau orang berarti)
yang dibutuhkan pasien untuk mengelola atau mengatasi
masalah kesehatannya
Penyebab
1. Situasi penyerta yang mempengaruhi
orang terdekat
2. Krisis perkembangan yang dihadapi orang
 terdekat
3. Kelelahan orang terdekat dalam
memberikan dukungan
4. Disorganisasi keluarga
5. Perubahan peran keluarga

6. Tidak tersedianya informasi bagi orang

terdekat

7. Kurangnya saling mendukung

8. Tidak cukupnya dukungan yang diberikan
klien kepada orang terdekat
9. Orang terdekat kurang terpapar informasi
10. Salahnya/tidak pahamnya informasi yang
didapatkan orang terdekat
11. Orang terdekat terlalu fokus pada kondisi

di luar kelauarga

12. Penyakit kronis yang menghabiskan

kemampuan dukungan orang terdekat
13. Krisis situasional yang dialami orang
terdekat
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Klien mengeluh/khawatir

tentang respon orang ter

dekat pada masalah

kesehatan
OBJEKTIF
1. Orang terdekat menarik diri dari
klien
2. Terbatasnya komunikasi orang
terdekat dengan klien
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF

1. Orang terdekat menyata

kan kurang terpapar infor

masi tentang upaya

mengatasi masalah klien

OBJEKTIF
1. Bantuan yang dilakukan orang
terdekat menunjukkan hasil
yang tidak memuaskan
2. Orang terdekat berperilaku
protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandi
rian klien
KONDISI KLINIS TERKAIT
1.Penyakit Alzeiheimer
2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis
permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis (mis, kanker, atrhritis
reumotoid)
6. Penyalahgunaan zat
7. Krisis keluarga
8. Konflik keluarga yang belum terselesaikan

L.09086 Definisi
Perilaku anggota keluarga mendukung, memberi ranya
nyaman, membantu dan bermotivasi anggota keluarga lain
yang sakit terhadap kemampuan beradaptasi, mengelola dan
mengatasi masalah kesehatan.
Luaran Utama :
Status Koping
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Harga Diri
Interaksi Sosial
Kesadaran Diri
Ketahanan Personal
Konservasi Energi
Penampilan Peran
Penerimaan
Pola Tidur
Proses Informasi

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kepuasan
terhadap
perilaku
bantuan 1 2 3 4 5
anggota
keluarga
lain
Keterpapar 1 2 3 4 5
an
informasi

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Perasaan
1 2 3 4 5
diabaikan
Kekhawatir
an tentang
1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Perilaku
mengabaik
an 1 2 3 4 5
anggota
keluarga
Kemampu
an
memenuhi
1 2 3 4 5
kebutuhan
anggota
keluarga
Komitmen
pada
perawatan
1 2 3 4 5
/
pengobata
n
Komunikas 1 2 3 4 5
i antara
anggota
keluarga
Perasaan
tertekan 1 2 3 4 5
(depresi)
Perialku
menyeran 1 2 3 4 5
g (agresi)
Perilaku
menghasu 1 2 3 4 5
t
Gejala
psikosoma 1 2 3 4 5
tis
Perilaku
menolak 1 2 3 4 5
perawatan
Perialku
bermusuh 1 2 3 4 5
an
Perilaku
individualis 1 2 3 4 5
tik
Ketergantu
ngan pada
anggota 1 2 3 4 5
keluarga
lain
Perialku
overprotek 1 2 3 4 5
tif

Memb Cukup Sed Cukup Memb

uruk Memb ang memb aik
 uruk aik
Toleransi 1 2 3 4 5
Perilaku
1 2 3 4 5
bertujuan
Perilaku
1 2 3 4 5
sehat

Dukungan Koping
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi respons emosional terhadap
kondisi saat ini
Identifikasi beban prognosis secara
psikologis
Identifikasi pemahaman tentang keputusan
perawatan setelah pulang
Identifikasi kesesuaian antara harapan
pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
Dengarkan masalah, perasan, dan
pertanyaan keluarga
Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
yang tidak menghakimi
Diskusikan rencana medis dan
keperawatan
Fasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau antara anggota
keluarga
Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
merencanakan perawatan jangka panjang
Fasilitasi anggota keluarga dalam
mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik
nilai
 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar
keluarga
Fasilitasi anggota keluarga melalui proses
kematian dan berduka
Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
menenangkan pasien dan atau jika
keluarga tidak dapat memberikan
perawatan
Hargai dan dukung mekanisme koping
adaftip yang digunakan
Berikan kesempatan berkunjung bagi
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kemajuan pasien secara
berkala
Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
yang tersedia
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga

D.
0
Penyangkalan Tidak Efektif 0
9
8
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Upaya mengingkari pemahaman atau makna suatu peristiwa
secara sadar atau tidak sadar untuk menurunkan kecemasan
atau ketakutan yang dapat menyebabkan gangguan kesehatan
Penyebab
1. Kecemasan
2. Ketakutan terhadap kematian
3. Ketakutan mengalami kehilangan
kemandirian
4. Ketakutan terhadap perpisahan
5. Ketidakefektifan strategi koping
6. Ketidakpercayaan terhadap kemampuan
mengatasi masalah
7. Ancaman terhadap realitas yang tidak
menyenangkan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Tidak mengakui dirinya
mengalami gejala atau ba
haya (walaupun kenyataan
sebaliknya)
OBJEKTIF
1. Menunda mencari pertolongan
pelayanan kesehatan
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Mengaku tidak takut
dengan kematian
2. Mengaku tidak takut
dengan penyakit kronis
3. Tidak mengakui bahwa
penyakit berdampak
pada pola hidup
OBJEKTIF
1. Melakukan pengobatan
sendiri
2. Mengalihkan sumber gejala
ke organ lain
3. Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa
penyebab stres
4. Menunjukan afek yang tidak
sesuai
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis
2. Intoksikasi zat
3. Putus zat
4. Penyakit alzheimer
5. Penyakit terminal

L.09082 Definisi
Upaya menerima pemahanan atau makna suatu peristiwa
secara sadar atai tidak sadar untuk menurunkan kecemasan/
ketakutan sebagai proses normal berduka
Luaran Utama :
Penerimaan
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Harapan
Kesadaran Diri
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Tingkat Agitasi
Tingkat Ansietas
Status Koping
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Verbalisasi
1 2 3 4 5
perasaan
Verbalisasi
perasaan
1 2 3 4 5
yang
dialami
Perilaku
mencari
perawatan/ 1 2 3 4 5
pengobata
n
Menyusun
perencana
1 2 3 4 5
an masa
depan
Perilaku
sesuai
perasaan 1 2 3 4 5
yang
dialami
Kemampu 1 2 3 4 5
an
mengharg
ai diri
sendiri
Hubungan
1 2 3 4 5
positif
Kemampu
an
1 2 3 4 5
menyesuai
kan diri
Verbalisasi
perasaan 1 2 3 4 5
tenang
Resiliensi 1 2 3 4 5
Upaya
mencari
informasi 1 2 3 4 5
situasi/
masalah
Koping 1 2 3 4 5
Pembuata
n 1 2 3 4 5
keputusan
Penyelesai
1 2 3 4 5
an tugas

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Marah 1 2 3 4 5
Pikiran
tentang 1 2 3 4 5
kehilangan
Ketergantu 1 2 3 4 5
ngan pada
orang lain
Menarik
1 2 3 4 5
diri
Perasaan
1 2 3 4 5
kesepian

Intervensi Utama
Promosi kesadaran diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi keadaan emosional saat ini
Identifikasi respons yang ditunjukan
berbagai situasi
Terapeutik
Diskusikan nilai nilai yang berkontribusi
terhadap konsep diri
Diskusikan tentang pikiran, perilaku atau
respons terhadap kondisi
Diskusikan dampak penyakit pada konsep
diri
Ungkapkan penyangkalan tentang
kenyataan
Motivasi dalam meningkakan kemampuan
belajar
Edukasi
Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan
tentang diri
Anjurkan menyadari bahwa setiap orang
unik
Anjurkan mengungkapkan perasaan
Anjurkan meminta bantuan orang lain
sesuai kenutuhan
Anjurkan mengubah pandangan diri
sebagai korban
 Anjurkan mengidentifikasi perasaan
bersalah
Anjurkan mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Anjurkan cara membuat prioritas hidup
Latih kemampuan positif diri yang dimiliki

D.
Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko 00
99
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Hambatan kemampuan dalam mengubah gaya hidup/perilaku
untuk memperbaiki status kesehatan
Penyebab
1. Kurang terpapar informasi
2. Ketidakadekuatan dukungan sosial
3. Self efficacy yang rendah
4. Status sosio-ekonomi rendah
5. Stresor berlebihan
6. Sikap negatif terhadap pelayanan
Kesehatan
7. Pemilihan gaya hidup yang tidak sehat
(mis. Merokok, konsumsi alkohol
berlebihan)
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

(tidak tersedia)

OBJEKTIF
1. Menunjukkan penolakan terha
dap perubahan status kesehatan
2. Gagal melakukan tindakan pence
gahan masalah kesehatan
3. Menunjukan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Gagal mencapai pengendalian
yang optimal
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
2. Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat
Penyakit
3. Tumor otak
4. Penyalahgunaan zat
5. Gangguan kepribadian dan psikotik
6. Depresi/psikotik pasca persalinan

L.12107 Definisi
Kemampuan dalam mengubah gaya hidup/ perilaku untuk
memperbaiki status kesehatan
Luaran Utama :
Perilaku Kesehatan
Luaran Tambahan :
Manajemen Kesehatan
Manajemen Kesehatan Keluarga
Pemeliharaan Kesehatan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Penerima
an
terhadap
1 2 3 4 5
perubaha
n status
kesehtan
Kemampu
an
melakuka
n
tindakan
1 2 3 4 5
pencegah
an
masalah
kesehata
n
Kemampu
an
peningkat
1 2 3 4 5
an
kesehata
n
Pencapai 1 2 3 4 5
an
pengenda
lian
kesehata
n

Intervensi Utama
Modifikasi
TINDAKAN
perilaku
Observasi
Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan
sosial
Identifkasi fokus pelatihan keterampilan sosial
Terapeutik
Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
Beri umpan balik positive ( mis pujian atau
penghargaan) terhadap kemampuan sosial
Libatkan keluarga selama latihan keterampilan
sosial
Edukasi
Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
Anjurkan mengungkapkan peraasaan akibat
masalah yang dialami
Edukasi keluarga untuk dukungan keterampilan
sosial
Latih keterampilan secara bertahap

D.
Resiko Distres Spiritual 01
00
Kategori : Psikologis
Subkategori : Intergritas Ego
Definisi
Beresiko mengalami gangguan keyakinan atau sistem nilai
pada individu atau kelompok berupa kekuatan harapan dan
makna hidup
Faktor resiko
1. Perubahan hidup
2. Perubahan lingkungan
3. Bencana alam
4. Sakit kronis
5. Sakit fisik
6. Penyalahgunaan zat
7. Kecemasan

8. Perubahan dalam ritual agama

9. Perubahan dalam praktik spiritual

10. Konflik spiritual

11. Depresi
12. Ketidakmampuan memaafkan
13. Kehilangan
14. Harga diri rendah
15. Hubungan buruk
16. Konflik rasial
17. Berpisah dengan sistem pendukung
18. Stres
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit kronis (mis. Arthritis rheumatoid,
sklerosis multipel)
2. Penyakit terminal (mis. kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan ekstermitas
5. Sudden infant death syndrome (SIDS)
6. kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7. Kemandulan

L.09091 Definisi
Keyakinan atau sistem nilai berupa kemampuan merasakan
makna dan tujuan hidup melalui hubungan diri, orang lain
lingkungan atau tuhan
Luaran Utama :
Status Spiritual
Luaran Tambahan :
Harapan
Kesadaran Diri
Psikospiritual
Resolusi Berduka
Status Kenyamanan
Status Koping
Tingkat Depresi
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Verbalisa
si makna
dan 1 2 3 4 5
tujuan
hidup
Verbalisa 1 2 3 4 5
si
kepuasan
terhadap
makna
hidup
Verbalisa
si
perasaan 1 2 3 4 5
keberday
aan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
tenang
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
penerima
an
Verbalisa
si
percaya 1 2 3 4 5
pada
orang lain

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Perilaku
marah
1 2 3 4 5
pada
tuhan
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
bersalah
Verbalisa 1 2 3 4 5
si
perasaan
asing
Verbalisa
si
1 2 3 4 5
perasaan
diabaikan
Verbalisa
si
menyalah 1 2 3 4 5
kan diri
sendiri
Mimpi
1 2 3 4 5
buruk
Perasaan
1 2 3 4 5
takut
Penghind
aran
aktivitas
tempat, 1 2 3 4 5
orang
terkait
trauma
Kewaspa
daan
1 2 3 4 5
berlebiha
n
Perilaku
merusak 1 2 3 4 5
diri

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
 1 2 3 4 5
Kemamp
uan 1 2 3 4 5
beribadah
Interaksi
dengan
orang
1 2 3 4 5
terdekat/
pemimpin
spiritual
Koping 1 2 3 4 5
Memori 1 2 3 4 5
Interprest
asi 1 2 3 4 5
realitas
1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Dukungan Pelaksanaan
TINDAKAN
ibadah
Observasi
Identifikasi kebutuhan pelaksanaan
ibadah sesuai agama yang dianut
Terapeutik
Sediakan sarana yang aman dan
nyaman untuk pelaksanaan ibadah
Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh
agama terhadap prosedur khusus
Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai
sumber koping
Fasilitasi kebutuhan diet sesuai
dengan agama yang dianut
Fasilitasi pemenuhan ritual pada
 situasi khusus
Fasilitasi penuntunan ibadah oleh
keluarga dan atau rohaniawan
Kolaborasi
Konsultasi medis terkait pelaksanaan
ibadah yang memerlukan perhatian
(mis. Puasa)
Rujuk pada rohaniawan, konseling
profesi, dan kelompok pendukung
pada situasi spiritual dan ritual jika
sesuai

Psikologis
Integritas Ego
14. Risiko Harga Diri Rendah Kronis D.0101
Definisi:
Beresiko mengalami Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri
sendiri atau kemampuan yang berlangsung dalam waktu lama dan
menerus

Faktor resiko
1. Gangguan psikiatrik
2. Kegagalan berulang
3. Ketidaksesuaian budaya
4. Ketidaksesuaian spiritual
5. Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
6. Kurang mendapat kasih sayang
7. Kurang keterlibatan dalam kelompok/masyarakat
8. Kurang penghargaan dari orang lain
9. Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
10. Perasaan kurang didukung orang lain
11. Pengalaman traumatik

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Penyakit kronis
2. Penyakit degeneratif
3. Gangguan perilaku
4. Gangguan perkembangan
5. Gangguan mental
6. Penyalahgunaan zat
7. Gangguan mood
8. Trauma
9. Pasca pembedahan
10. Kehilangan fungsi tubuh
L.09069 Definisi      
Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai respon terhadap situasi saat ini
Luaran Utama :
Harga Diri
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Fungsi Keluarga
Identitas Seksual
Kesadaran Diri
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Resolusi Berduka
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Penilaian diri positif 1 2 3 4 5
Perasaan memiliki kelebihan
1 2 3 4 5
atau kemampuan positif
 Penerimaan penilaian positif
1 2 3 4 5
terhadap diri sendiri
Minat mencoba hal baru 1 2 3 4 5
Berjalan menampakkaan wajah 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Tidur 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Gairah aktifitas 1 2 3 4 5
Aktif 1 2 3 4 5
Percaya diri berbicara 1 2 3 4 5
Perilaku asertif 1 2 3 4 5
Kemampuan membuat
1 2 3 4 5
keputusan
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Perasaan malu 1 2 3 4 5
Perasaan bersalah 1 2 3 4 5
Perasaan tidak mampu
1 2 3 4 5
melakukan apapun
Meremehkan kemampuan
1 2 3 4 5
mengatasi masalah
Ketergantungan pada penguatan
1 2 3 4 5
sacara berlebihan
Pencarian penguatan secara
1 2 3 4 5
berlebihan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen perilaku TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
  Terapeutik
  Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
  Jadwalkan kegiatan terstruktur
Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan
 
perawatan konsisten setiap dinas
  Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
  Batasi jumlah pengunjung
  Bicara dengan nada rendah dan tenang
  Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
  Cegah perilaku pasif dan agresif
  Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
  Hindari sikap mengancam dan berdebat
  Edukasi
  Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar

Promosi Haga Diri
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pembentukan kognitif
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin, usia
terhadap harga diri
Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
Monitor tingkat harga diri setiap waktu
Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
Motivasi menerima tantangan atau hal baru
Diskusikan pernyataan tentang harga diri
Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
Diskusikan persepsi negaive diri
Berikan umpan balik positiv
Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif diri pasien
Anjurkan mengevaluasi perilaku

15. Risiko Harga Diri Rendah Situasional

D.0102
Definisi:
Beresiko mengalami Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri
sendiri atau kemampuan pasien sebagai respons terhadap situasi saat
ini

Faktor resiko
1. Gangguan gambaran diri
2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran sosial
4. Harapan tidak realistis
5. Kurang pemahaman terhadap situasi
6. Penurunan kontrol terhadap lingkungan
7. Penyakit fisik
8. Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
9. Kegagalan
10. Perasaan tidak berdaya
11. Riwayat kehilangan
12. Riwayat pengabaian
13. Riwayat penolakan
14. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikosis, seksual)
15. Transisi perkembangan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis (mis. Diabetes melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7. Demensia

L. 09069 Definisi        
Perasaan positif terhadap diri sendiri atau kemampuan sebagai respon
terhadap situasi saat ini
Luaran Utama :
Harga Diri

Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Fungsi Keluarga
Identitas Seksual
Kesadaran Diri
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Resolusi Berduka
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat
  1 2 3 4 5
Penilaian diri positif 1 2 3 4 5
Perasaan memiliki kelebihan
1 2 3 4 5
atau kemampuan positif
Penerimaan penilaian positif
1 2 3 4 5
terhadap diri sendiri
Minat mencoba hal baru 1 2 3 4 5
Berjalan menampakkaan wajah 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Tidur 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Gairah aktifitas 1 2 3 4 5
Aktif 1 2 3 4 5
Percaya diri berbicara 1 2 3 4 5
Perilaku asertif 1 2 3 4 5
Kemampuan membuat
1 2 3 4 5
keputusan
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Perasaan malu 1 2 3 4 5
Perasaan bersalah 1 2 3 4 5
Perasaan tidak mampu
1 2 3 4 5
melakukan apapun
Meremehkan kemampuan
1 2 3 4 5
mengatasi masalah
Ketergantungan pada
1 2 3 4 5
penguatan sacara berlebihan
Pencarian penguatan secara
1 2 3 4 5
berlebihan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen perilaku TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku
  Terapeutik
  Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
  Jadwalkan kegiatan terstruktur
 Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan
 
perawatan konsisten setiap dinas
  Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan
  Batasi jumlah pengunjung
  Bicara dengan nada rendah dan tenang
  Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
  Cegah perilaku pasif dan agresif
  Lakukan pengekangan fisik sesuai indikasi
  Hindari sikap mengancam dan berdebat
  Edukasi
Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar
 
pembentukan kognitif
Promosi Haga Diri TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin, usia terhadap
 
harga diri
  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
  Monitor tingkat harga diri setiap waktu
  Terapeutik
  Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
  Motivasi menerima tantangan atau hal baru
  Diskusikan pernyataan tentang harga diri
  Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
  Diskusikan persepsi negaive diri
  Berikan umpan balik positiv
  Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam
 
perkembangan konsep positif diri pasien
  Anjurkan mengevaluasi perilaku
16. Resiko ketidak berdayaan
D.0103
Definisi:
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil
secara signifikan, persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau
yang akan datang

Faktor resiko
1. Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
2. Harga diri rendah yang berlangsung lama
3. Status ekonomi rendah
4. Ketidakmampuan mengatasi masalah
5. Kurang dukungan sosial
6. Penyakit yang melemahkan secara progresif
7. Marginalisasi sosial
8. Kondisi terstigma
9. Penyakit terstigma
10. Kurang terpapar informasi
11. Kecemasan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap

L.09071 Definisi        
Persepsi bahwa tindakan seseorang mampu mempengaruhi hasil
secara signifikan
Luaran Utama :
Keberdayaan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Harapan
Harga Diri
Kesadaran Diri
Ketahanan Personal
Keterlibatan Sosial
Penerimaan
Tingkat Ansietas
Tingkat Depresi
Tingkat Keletihan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Pernyataan mampu
1 2 3 4 5
melaksanakan aktifitas
Pernyataan keyakinan tentang
1 2 3 4 5
kinerja peran
Berpartisipasi dalam perawatan 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Pernyataan frustasi 1 2 3 4 5
Ketergantungan pada orang lain 1 2 3 4 5
Perasaan diasingkan 1 2 3 4 5
Perasaan kurang kontrol 1 2 3 4 5
Pernyataan rasa malu 1 2 3 4 5
Pernyataan tertekan (depresi) 1 2 3 4 5
pengasingan 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Promosi Harapan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
  Terapeutik
  Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
  Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
  Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
  Berikan kesempatan pasien dan keluarga terlibat
  Edukasi
  Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan reali
  Anjurkan mempertahankan hubungan
  Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik denganorang lain
  Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
  Latih cara mengembangkan spiritual diri
  Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu
17. Sindrom Pasca Trauma
D.0104
Definisi:
Respons maladaptif yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma

Penyebab
1. Bencana
2. peperangan
3. Riwayat korban perilaku kekerasan
4. Kecelakaan
5. Saksi pembunuhan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan secara 1. memori masa lalu terganggu
berlebihan atau menghin 2. Mimpi berulang
 dari pembicaraan kejadian 3. Kelakuan berulang
trauma 4. Menghindari aktivitas, tempat
2. Merasa cemas atau orang yang membangkitkan
3. Teringat kembali kejadian kejadian trauma
traumatis

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Tidak percaya pada orang 1. Minat berinterkasi dengan
lain orang lain menurun
2. Menyalahkan diri sendiri 2. Konfusi atau disosiasi
3. Gangguan interpretasi realitas
4. Sulit berkonsentrasi
5. Waspada berlebihan
6. Pola hidup terganggu
7. Tidur terganggu
8. Merusak diri sendiri (mis. Kon
sumsi alkohol, penggunaan zat,
percobaan bunuh diri,
tindakan kriminal)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Korban kekerasan
2. Post traumatic stress disorder (PTSD)
3. Korban bencana alam
4. Multipel personality disorder
5. Korban kekerasan seksual
6. Korban peperangan
7. Cedera multipel ( kecelakan lalu lintas)

L.09073 Definisi        
Kapasitas untuk beradaptasi dan berfungsi secara positif setelah mengalami kesulita
bernafas
Luaran Utama :
Ketahanan Personal
Luaran Tambahan :
Harapan
Harga Diri
Identitas Diri
Ketahanan Keluarga
Pola Tidur
Resolusi Berduka
Status Kenyamanan
Status Koping
Status Spiritual
Tingkat Agitasi
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Verbalisasi harapan yang positif 1 2 3 4 5
Menggunakan strategi koping
1 2 3 4 5
yang efektif
Verbalisasi perasaan 1 2 3 4 5
Menujukan harga diri positif 1 2 3 4 5
Mengambil tanggung jawab 1 2 3 4 5
Mencari dukungan emosional 1 2 3 4 5
Menganggap kesulitan sebagai
1 2 3 4 5
tantangan
Menggunakan strategi untuk
1 2 3 4 5
meningkatkan keamanan
Menggunakan strategi untuk
1 2 3 4 5
menghindari bahaya
Menghindari penyalahgunaan
1 2 3 4 5
obat
Menghindari penyalahgunaan
1 2 3 4 5
zat
Menahan diri menyakiti orang
1 2 3 4 5
lain
Mengidentifikasi model peran 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi sumber daya
1 2 3 4 5
dikomunitas
Memanfaatkan sumber daya di
1 2 3 4 5
komunitas
Verbalisasi kesiapan untuk
1 2 3 4 5
belajar

INTERVENSI
Dukungan proses berduka TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kehilangan yang dihadapi
  Identifikasi proses duka yang dialami
Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang
 
atau orang meninggal
  Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
  Terapeutik
  Tunjukan sikap menerima dan empati
Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan
 
kehilangan
Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau
 
orang terdekat
Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan
 
budaya, agama dan norma sosial
Fasilitasi mengekprsikan perasaan dengan cara yang
 
nyaman
  Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
  Edukasi
Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap
mengingkari, marah, tawar menawar, depresi dan
 
menerima adalah wajar dalam menghadapi
kehilangan
Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada
 
kehilangan
  Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
Reduksi Ansietas TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  Monitor tand tanda ansietas
  Terapeutik
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
 
kepercayaan
  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
  Pahami situasi yang membuat ansietas
  Dengarkan dengan penuh perhatian
  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Tempakan barang pribadi yang memberikan
 
kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
 
kecemasan
  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
 yang akan datang
  Edukasi
Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang akan
 
dialami
Informasikan secara faktual mengenai diagnosis
 
pengobatan dan prognosis
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
 
tepat
  Latih teknik relaksasi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat anti ansietas

18. Waham
D.0105
Definisi:
Keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan secara
kuat atau terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan

Penyebab
1. Faktor biologis : kelainan genetik/keturunan, kelainan neurologis (mis.
gangguan
sistem limbik, gangguan ganglia basalis, tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (mis. isolasi sosial, hipersensitif)
3. Maladaptasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
 1. Mengungkapkan isi waham 1. Menunjukkan perilaku sesuai
isi waham
2. Isi pikir tidak sesuai realitas
3. Isi pembicaraan sulit dimengerti

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa sulit berkonsentrasi 1. Curiga berlebihan
2. Merasa khawatir 2. Waspada berlebihan
3. Bicara berlebihan
4. Sikap menentang atau
permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil
keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
tindakan kriminal)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Skizofrenia
2. Gangguan sistem limbik
3. Gangguan ganglia basalis
4. Tumor otak
5. Depresi

L.09090 Definisi        
Kemampuan menidentifikasi orang, tempat dan waktu
secara akurat
Luaran Utama :

Status Orientasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Pikir
Orientasi Kognitif
Psikospiritual
Status Kognitif
Tingkat Agitasi
Tingkat Berduka
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Identifikasi diri sendiri 1 2 3 4 5
Identifikasi orang terdekat 1 2 3 4 5
Identifikasi tempat saat ini 1 2 3 4 5
Identifikasi hari 1 2 3 4 5
identifikasi bulan 1 2 3 4 5
identifikasi tahun 1 2 3 4 5
identifikasi peristiwa penting 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Manajemen Waham TINDAKAN
  Observasi
Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri,
 
orang lain dan lingkungan
  Monitor efek trapeutik dan efek samping obat
  Terapeutik
  Bina hubungan interpersonal saling percaya
  Tunjukan sikap tidak menghakimi secara konsisten
Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang
 
mendasari waham
Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru nyatakan
 
keraguan sesuai fakta
  Hindari memperkuat gagasan waham
  Sediakan lingkungan aman dan nyaman
  Berikan aktivitas reaksi dan pengalihan sesuai kebutuhan
  Lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham
  Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji
 
realitas) dengan orang yang dipercaya
  Anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten
  Latih manajemen stress
  Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait

  Kolaborasi

  Kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi

Pertumbuhan dan Perkembangan

19. Gangguan Tumbang
D.0106
Definisi:
Kondisi Individu mengalami gangguan kemampuan bertumbuh dan
berkembang sesuai kelompok usia

Penyebab
1. Efek ketidakmampuan fisik
2. Keterbatasan lingkungan
3. Inkonsistensi respon
4. Pengabaian
5. Terpisah dari orang tua dan/atau orang terdekat
6. Defesiensi stimulus

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tidak mampu melakukan keteram
 pilan atau perilaku khas sesuai
usia (fisisk, bahasa, motorik,
psikososial)
2. Pertumbuhan fisik terganggu

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tidak mampu melakukan pera
watan diri sesuai usia
2. Afek datar
3. Respon sosial lambat
4. Kontak mata terbatas
5. Nafsu makan menurun
6. Lesu
7. Mudah marah
8. Regresi
9. Pola tidur terganggu (pada
bayi)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Hipotiroidisme
2. Sindrom gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)
3. Leukemia
4. Defisiensi hormon pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
7. Kelainan jantung bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan kepribadian (personality disorder)

L.10101 Definisi      
Kemampuan untuk berkembang sesuai dengan
kelompok usia
Luaran Utama :
Status Perkembangan
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Kinerja Pengasuh
Perawatan Diri
Perlekatan
Status Pertumbuhan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup Meningka

  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat t
  1 2 3 4 5
Keterampilan perilaku sesuai usia 1 2 3 4 5
Kemampuan melakuakan
1 2 3 4 5
perawatan diri
Respon sosial 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Kemarahan 1 2 3 4 5
Regresi 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Afek 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Cukup Cukup Meningka
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat t
  1 2 3 4 5
Berat badan sesuai usia 1 2 3 4 5
Panjang/ tinggi badan sesuai usia 1 2 3 4 5
Lingkar kepala 1 2 3 4 5
 Kecepatan pertambahan berat
1 2 3 4 5
badan
Kecepatan pertambahan panjang/
1 2 3 4 5
tinggi badan
Indeks masa tubuh 1 2 3 4 5
Asupan nutrisi 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Perawatan
TINDAKAN
Perkembangan
  Observasi
  Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
Identifikasi Isyarat perilaku dan fisiologis yang
 
ditunjukan bayi ( lapar, Tidak nyaman)
  Terapeutik
Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi
 
prematur
Berikan sentuhan uang bersifat gentle dan tidak ragu-
 
ragu
  Minimalkan nyeri
Pertahankan lingkungan yang mendukung
 
perkembangan optimal
  Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi
 
dengan anak lainnya
  Fasilitasi anak berbagi dan bergantian
Dukung anak mengekpresikan diri melalui penghargaan
 
positif
  Pertahankan kenyamanan anak
Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan
 
kebutuhan secara mandiri
  Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
  Bacakan cerita atau dongeng
Dukung partisipasi anak disekolah, ektrakulikuler dan
 
aktivitas komunitas
  Edukasi
  Jelaskan orangtua perkembangan dan perilaku anak
Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong
 
bayinya
  Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
  Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
  Ajarkan anak teknik asertif
  Kolaborasi
  Rujuk untuk konseling, jika perlu
20. Risiko Gangguan Perkembangan
D.0107
Definisi:
Beresiko mengalami gangguan untuk berkembang sesuai dengan
kelompok usianya

Faktor resiko
1. Ketidakadekuatan nutrisi
2. Ketidakadekuatan perawatan prenatal
3. Keterlambatan perawatan prenatal
4. Usia hamil di bawah 15 tahun
5. Usia hamil di atas 35 tahun
6. Kehamilan tek terencana
7. Kehamilan tidak diinginkan
8. Gangguan endokrin
9. Prematuritas
10. Kelainan genetik/kongenital
11. Kerusakan otak (mis, perdarahan selama periode pascanatal,
penganiayaan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Hipotiroidisme
2. Sindrom gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)
3. Leukemia
4. Defisiensi hormon pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
7. Kelainan jantung bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan kepribadian (personality disorder)

L.10101 Definisi        
Kemampuan untuk berkembang sesuai dengan
kelompok usia
Luaran Utama :
Status Perkembangan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Kinerja Pengasuh
Kontrol Risiko
Organisasi Perilaku Bayi
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil
 Cukup Cukup Meningka
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat t
  1 2 3 4 5
Keterampilan perilaku sesuai
1 2 3 4 5
usia
Kemampuan melakuakan
1 2 3 4 5
perawatan diri
Respon sosial 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Kemarahan 1 2 3 4 5
Regresi 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Afek 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Promosi Haga Diri TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi budaya agama, ras, jenis kelamin, usia
 
terhadap harga diri
  Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
  Monitor tingkat harga diri setiap waktu
  Terapeutik
Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
 
sendiri
  Motivasi menerima tantangan atau hal baru
  Diskusikan pernyataan tentang harga diri
  Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
  Diskusikan persepsi negative diri
  Berikan umpan balik positiv
  Edukasi
Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam
 
perkembangan konsep positif diri pasien
  Anjurkan mengevaluasi perilaku
21. Risiko Gangguan Pertumbuhan
D.0108
Definisi:
Beresiko mengalami gangguan untuk bertumbuh sesuai dengan
kelompok usianya

Faktor resiko
1. Ketidakadekuatan nutrisi
2. Penyakit kronis
3. Nafsu makan tidak terkontrol
4. Prematuritas
5. Terpapar teratogen
6. Ketidakadekuatan nutrisi maternal
7. Proses infeksi
8. Proses infeksi maternal
9. Perilaku makan maladaptif
10. Penyalahgunaan zat
11. Kelainan genetik/kongenital
12. Penganiyaan (mis.fisik, psikologis, seksual)
13. Ekonomi lemah

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Hipotiroidisme
2. Sindrom gagal tumbuh (Failure to Thrive Syndrome)
3. Leukemia
4. Defisiensi hormon pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
7. Kelainan jantung bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan kepribadian (personality disorder)

L.10102 Definisi          
Kemampuan untuk berkembang sesuai dengan kelompok
usia
Luaran Utama :
Status Pertumbuhan
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Perlekatan

Status Nutrisi
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Berat badan sesuai usia 1 2 3 4 5
Panjang/ tinggi badan sesuai
1 2 3 4 5
usia
Lingkar kepala 1 2 3 4 5
Kecepatan pertambahan berat
1 2 3 4 5
badan
Kecepatan pertambahan
1 2 3 4 5
panjang/ tinggi badan
Indeks masa tubuh 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Skrining bayi Sebelum
TINDAKAN
Pemulangan
  Observasi
Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untuk
 
dilakukan pemulangan
  Terapeutik
  lakukan skrining tumbuh kembang bayi
lakukan skrining pendengaran dengan test
  gangguan pendenganran otoaoustic Emissions
(OAE) Auditpri brain stem Response ABR)
lakukan pemeriksaan oximetri nadi, untuk
  mengidentifikasi bayi yang memiliki penyakit
jantung bawaan kritis
  Lakukan skrining hipotiroid kongenital, jika perlu
  Edukasi
Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan
 
prosedur skrining
Ajarkan mengamati dan menilai prilaku bayi terkait
 
kemampuan pendengaran bayi
Informasikan kepada orang tua pentingnya
 
menindaklanjuti hasi skrining.`
SKRINING GIZI TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status gizi dalam 1x24jam setelah
 pasien masuk RS
  Terapeutik
Gunakan instrumen skrining yang valid dan
 
terpercaya
  Lakukan skrining ulang setelah 1 minggu
  Edukasi
  Jelaskan tujuan skrining gizi
  Informasikan hasil skrining gizi
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan
  pemeriksaan lanjut, jika skrining gizi menunjukan
resiko sedang mengalami malnutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan proses
  asuhan gizi terstandar, jika skrining gizi
menunjukan resiko tinggi mengalamai malnutrisi
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
 Perilaku
Kebersihan Diri
22. Defisit Perawatan Diri
D.0109
Definisi:
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab
1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Menolak melakukan 1. Tidak mampu mandi/mengena
perawatan diri kan pakaian/makan/ke toilet/
berhias secara mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri
kurang

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Funsi penilaian terganggu

L.11103 Definisi          
Kemampuan melakukan atau menyelesaika aktifitas perawatan
diri
Luaran Utama :
Perawatan Diri
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Koordinasi Pergerakan
Mobilitas Fisik
Motivasi
Status Kognitif
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Kemampuan mengenakan
1 2 3 4 5
pakaian
Kemampuan makan 1 2 3 4 5
Kemampuan ke toilet (BAB/
1 2 3 4 5
BAK)
Verbalisasi keinginan 1 2 3 4 5
Melakukan perawatan diri 1 2 3 4 5
Minat melakukan perawatan
1 2 3 4 5
diri
Mempertahankan kebersihan
1 2 3 4 5
diri
Mempertahankan kebersihan
1 2 3 4 5
mulut

INTERVENSI
Intervensi Utama
Dukugan perawatan diri
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
  sediakan lingkungan yang terapeutik
  Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan perawatan diri sampai
 
mandiri
  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
 
melakukan perawatan mandiri
  Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
  Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan mandiri sesuai
 
kemampuan
Dukungan Perawatan Diri
TINDAKAN
BAB/BAK
  Observasi
  Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
  Monitor integritas kulit pasien
  Terapeutik
Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
 
eliminasi
Dukung penggunaan toilet/pispot/urinal secara
 
konsisten
  jaga privasi selama eliminasi
  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
  Edukasi
  Anjurkan BAB?BAK secara rutin
  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Dukungan perawatan diri
TINDAKAN
mandi, berpakaian
  Observasi
Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
 
kebersihan diri, berpakaian/berhias
  Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
  Monitor kebrsihan tubuh
  Monitor integritas kulit
  Terapeutik
  Sediakan peralatan mandi
Sediakan pakaian pada tempat yang mudah
 
dijangkau
  Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
  Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuh
  Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
  Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
  Berikan bantuan sesuai tingkat kebutuhan
  Edukasi
Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
 
bagi pasien
  Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,
 jika perlu
Intervensi Pendukung  
Dukungan Emosional Tindakan
  OBSERVASI
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi
 
pasien
  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
  TERAPEUTIK
Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah
 
dan sedih
Buat pernyataan supportif atau empati selama fase
 
berduka
  Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
 
selama ansietas
  Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
  EDUKASI
Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
 
bersalah dan malu
  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
 
sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
 
tepat
  KOLABORASI
  Rujuk untuk konseling
Manajemen Dimensia TINDAKAN
  Observasi
Identitifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan
 
kebiasaan
Identifikasi pola aktifitas mis. Tidur, minum obat,
 
elimimasi, asupan obat, perawatan diri
  Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisiten,
 
dan rendah stimulus
  Orientasi waktu, tempat dan orang
Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah
 
perilaku
Libatkan keluarga dalam melaksanakan
 
menyediakan, dan mengevaluasi keperawatan
  Fasilitasi orientasi dengan symbol-symbol
  Edukasi
  Anjurkan memperbanyak istirahat
  Ajarkan keluarga cara merawat dimensia
Manajemen Energi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
 
mengakibatkan kelelahan
  monitor kelelahan fisik dan emosional
  Monitor pola dan jam tidur
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 
melakukan aktivitas
  terapeutik
  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
  lakukan latihan rentang gerak fasip dan aktif
  fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
  Edukasi
  Anjurkan tirah baring
  Mobilisasi bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika kelelahan tidak
 
berkurang
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 
meningkatkan asupan makanan
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi status nutrisi
  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
  Identifikasi perlunya penggunaan selang NGT
  Monitor asupan nutrisi
  Monitor berat badan
  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Terapeutik
  lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
  Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu yang
 
sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT jika
 
asupan oral dapat toleransi
  Edukasi
  Anjurkan posisi duduk jika mampu
  Ajarkan diet yang di programkan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 
(mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
  jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika
perlu
Manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 
kualitas, intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
 
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 
neri
  Identifikasi pengruh budaya terhadap respons nyeri
  Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 
sudah diberikan
  Monitor efek samping penggunaan analgetik
  Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupuntur, terapi
 
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis.
 
Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 
pemilihan strategi meredakan nyeri
  Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategis meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk mengurangi
 
rasa neri
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberi Makanan TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi Makanan yang di programkan
  Identifikasi kemampuan menelan
  Periksa mulut untuk residu pada akhir makanan
  Terapeutik
Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
 
makanan
Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama
  waktu amkan (mis simpan urinal, pispot agar tidak
terlihat)
  Berikan posisi duduk atau semi fowler saat makan
  Berikan makan hangat jika memungkinkan
  Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
  Berikan makanan sesuai keinginan, jika
 memungkinkan
Tawarkan mencium aroma makanan untuk
 
merangsang napsu makan
  Pertahankan perhatian saat memberikan makan
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Edukasi
Anjurkan orang tua atau keluarga membantu
 
memberikan makanan kepada pasien
  Cuci muka dan tangan setelah makan
  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik yang adekuat
 
sebelum makan, jika perlu
Kolaborasi pemberian anti emetik/ sebelum makan,
 
jika perlu
Penentuan tujuan Bersama TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi tujuan yang akan dicapai
  Identifikasi cara mencapai tujuan secara konstruktif
  Terapeutik
  Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
  Tetapkan skala pencapaian tujuan
fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi
 
langkah kecil yang mudah dilakukan
Berikan batasan pada peran perawat dan pasien
 
secara jelas
Diskusikan sumber daya yang ada untuk
 
memenuhi tukuan
Diskusikan pengembangan rencana untuk
 
mencapai tujuan
Prioritaskan aktifitas yang dapat membantu
 
pencapaian tujuan
Fasilitasi dan mengidentifikasi hasil yang dapat
 
diharapkan untuk setiap tujuan
  tetapkan batas waktu yang realistis
Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap
 
tujuan
Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai
 
kemaajuan sesuiai tujuan
  Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
  Edukasi
  Anjurkan mengenal masalah yang dialami
  Anjurkan mengembangkan harapan realistis
Anjurkan mengidentifikasi kekuatn dan
 
kemampuan sendiri
Anjurkan menngidetifikasi nilai dan sistem
 
kepercayaan saat mendapatkan tujuan
Anjurkan mengidentidikas tujuan realistis dan dapat
 
dicapai
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis. Usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit cognitif,
 
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati)
  Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
 
resiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)
  Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
 
kursi roda atau sebaliknya
  Terapeutik
  Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
  Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
  Pasang handrail tempat tidur
  Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
 
dengan ruang perawat
  Gunakan alat bantu berjalan
  dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
  Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
 
bantuan untuk berpindah
  Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
 
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
 
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
  Ajarkan cara menggunakan bel
Reduksi Ansietas TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
  Monitor tand tanda ansietas
  Terapeutik
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
 
kepercayaan
  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
  Pahami situasi yang membuat ansietas
  Dengarkan dengan penuh perhatian
Gunakan pendekatan yang tenang dan
 
meyakinkan
Tempakan barang pribadi yang memberikan
 
kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
 
kecemasan
  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
 yang akan datang
  Edukasi
Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang akan
 
dialami
Informasikan secara faktual mengenai diagnosis
 
pengobatan dan prognosis
  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
 
tepat
  Latih teknik relaksasi
  Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat anti ansietas

Penyuluhan dan pembelajaran

23. Defisit Kesehatan Komunitas
D.0110
Definisi:
Terdapat masalah kesehatan atau faktor resiko yang dapat
mengganggu kesejahteraan pada suatu kelompok
Penyebab
1. Hambatan akses ke pemeberi pelayanan kesehatan
2. Keterbatasan sumber daya
3. Program tidak memiliki anggaran yang cukup
4. Program tidak atau kurang didukung Komunitas
5. Komunitas kurang puas dengan program yang dijalan kan
6. Program tidak memiliki rencana evaluasi yang optimal
7. Program tidak memiliki data dan hasil yang memadai
8. Program tidak mengatasi seluruh masalah kesehatan komunitas

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Terjadi masalah kesehatan yang
dialami komunitas
2. Terdapat faktor risiko fisiologis
dan/atau psikologis yang menye
babkan anggota komunitas
menjalani perawatan

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Tidak tersedia program untuk
meningkatkan kesejahteraan
bagi komunitas
2. Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
komunitas
3. Tidak tersedia program untuk
menguragi masalah kesehatan
komunitas
4. Tidak tersedia program untuk
mengatasi masalah kesehatan
 komunitas permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur berubah
7. Tidak mampu mengambil
keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas kerja menurun
10. Tidak mampu merawat diri
tindakan kriminal)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. HIV?AIDS
2. Penyalahgunaan zat
3. Penyakit menular seksual
4. Kehamilan diluar nikah
5. Gizi buruk
6. Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
7. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

L.12109 Definisi          
Kapasitas komunitas untuk beradaptasi dan berfungsi secara positif setelah mengalami kes
krisis
Luaran Utama :
Status Kesehatan Komunitas
Luaran Tambahan :
Ketahanan Komunitas
Status Koping Komunitas
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
   1 2 3 4 5
Keberlanjutna pelayanan rutin
1 2 3 4 5
komunitas
Ketersediaan pelayanan
1 2 3 4 5
kesehatan
Ketersediaan sumber daya
untuk memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5
dasar
Kesiapan komunitas untuk
1 2 3 4 5
tanggap krisis
Adaptasi komunitas terhadap
1 2 3 4 5
perubahan
Kerjasama komunitas untuk
menghadapi tantangan di masa 1 2 3 4 5
depan
Persiapan komunitas untuk
menghadapi tantangan di masa 1 2 3 4 5
depan
Kemutakhiran rencana tanggap
1 2 3 4 5
krisis
Pemimpin kunci memantau
1 2 3 4 5
lingkungan sosial ekonomi
Pemimpin kunci memantau
1 2 3 4 5
lingkungan fisik
Pemimpin kunci
1 2 3 4 5
mengkoordinasi tanggap krisis
Mengidentifikasi strategi
1 2 3 4 5
resolusi konflik
Penggunaan jejaring
1 2 3 4 5
komunikasi
Berkolaborasi dengan badan/
1 2 3 4 5
pemerintah
Akses ke sumberdaya eksternal 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Pengembangan Kesehatan
TINDAKAN
Masyarakat
  Observasi
Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan
 
prioritasnya
Identifikasi potensi atau aset dalam
 
masyarakat terkait isu yang dihadapi
Identifikasi kekuatan dan partner dalam
 
pengembangan kesehatan
Identifikasi pemimpin atau tokoh dalam
 
masyarakat
  Terapeutik
  Berikan kesempatan kepada setiap anggota
masyarakat untuk berpartisipasi sesuai aset
 yang dimiliki
Libatkan anggota masyarakat untuk
  meningkatkan kesadaran terhadap isu dan
masalah kesehatan yang dihadapi
Libatkan masyarakat dalam musyawarah
  untuk mendifinisikan isu kesehatan dan
mengembangkan rencana kerja
Libatkan masyarakat dalam proses
  perencanaan dan implementasi serta proses
revisinya
Libatkan anggota masyarakat dalam
 
mengembangkan jaringan kesehatan
Pertahankan komunikasi yang terbuka
 
dengan anggota masyarakat
Perkuat komunikasi antara individu dan
 
kelompok
Fasilitasi struktur organisasi untuk
 
meningkatkan kemampuan komunikasi
Kembangkan strategi dalam
 
mengembangkan konplik
Persatukan anggota masyarakat dengan
 
cita-cita komunitas yang sama
  Bangun komitmen bersama

24. Defisit Pengetahuan Tentang (Spesifikasi)

D.0111
Definisi:
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan
tofik tertentu

Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidakmampuan menemukan sumber informasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Menanyakan masalah 1. Menunjukan perilaku tidak
yang dihadapi sesuai anjuran
2. Menunjukan perilaku berlebihan
(mis.apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tidak ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau penya
kit yang tidak terduga

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung kongestif
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Asma
5. Sklerosis multipel
6. Lupus sistemik
7. HIV posistif
8. AIDS
9. Prematuritas

L.12111 Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Luaran Utama :
Tingkat Pengetahuan
Luaran Tambahan :
Memori
Motivasi
Proses Informasi
Tingkat Agitasi
Tingkat Kepatuhan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minat dalam
1 2 3 4 5
belajar
Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu 1 2 3 4 5
topik
Kemampuan
menggambarkan
1 2 3 4 5
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan
1 2 3 4 5
pengetahuan
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Pertanyaan tentang masalah
1 2 3 4 5
yang dihadapi
Persepsi keliru terhadap
1 2 3 4 5
masalah
Menjalani pemeriksaan yang
1 2 3 4 5
tidak tepat
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi Kesehatan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan motivasi perilaku hidup
  Terapeutik
  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 
kesepakatan
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
 
kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
 
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Intervensi Pendukung  
Edukasi diet TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien dan keluarga menerima informasi
  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa
 
lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang
 
diet yang di programkan
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
 
pendidikan kesehatan
  Berikan pasien dan keluarga bertanya
  Sediakan ceklist program diet harian
  Edukasi
  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
informasikan makanan yang diperbolehkan dan
 
dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
 
makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler 20-30 menit
 
setelah makan
Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan
 
diet yang di programkan
  Rekomendasikan resep makanan sesuai diet
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi edema TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan
 
keluargamenerima informasi
Monitor pemahaman pasien dan keluarga setelah di
 
edukasi
  Terapeutik
  Persiapkan materi (form Edukasi)
  Jadwalkan waktu yang tepat untuk edukasi
  Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
  Edukasi
Jelaskan tentang definisi dan penyebab (penurunan
fungsi ginjal, hipoalbumin, gagal jantung, retensi
  natrium) gejala dan tanda edema (kenaikan BB
yang drastis, penurunan output urine, albumin
darah kurang dari normal, pitting edema)
Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema
(timbangBB tiap hari, balance cairan, obat diuretik,
 
diet tinggi protein, diet rendah garam, anti
hipertensi)
Edukasi efeksamping Obat TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi pasien dan keluarga menerima informasi
  Terapeutik
  Persiapan materi ( form edukasi)
  Jadwalkan waktu yang tepat untuk edukasi
  berikan pasien/keluarga bertanya
  Edukasi
  Jelaskan tujuan obat yang diberikan
Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang di
 
konsumsi
  Jelaskan cara kerja obat secara umum
Jelaskan dosis, cara pemakaian, waktu dan
 
lamanya pemberian obat
Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang
 
dikonsumsi tidak cocok
Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul saat
 
minum obat atau sesudah
Anjurkan melihat kadaluarsa obat sebelum di
 
konsumsi
  Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum diminum
Anjurkan segera lapor ke perawat jaga jika timbul
 
reaksi alergi
Edukasi Hemodialisi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kemampuan pasien/keluarga menerima

 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Irigasi kandung kemih
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Irigasi Kolostomi
 
 
 
 
 
 
informasi
Terapeutik
Persiapan materi dan alat peraga dan form edukasi
Jadwalkan waktu yang tepat untuk edukasi
berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak,
diet, dan hal yang harus di perhatikan pada pasien
gagal ginjal
Jelaskan pengertian kelebihan dan kekurangan
terapi hemodialisa serta prosedur hemodialisa
Jelaskan manfaat memonitor intake dan output
cairan
Ajarka cara memantau kelebihan volume cairan
(mis. Pitting edema kenaikan BB 1kg=1L air, sesak
napas)
Jelaskan pentingnya dukungan keluarga
TINDAKAN
Observasi
identifikasi kesiapan pasien/keluarga menerima
informasi
Terapeutik
Persiapan materi (form Edukasi)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
eduaksi
Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan definisi, indikasi dan tujuan dan manfaat
irigasi kandung kemih
Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan
keamanan pasien (cucitangan dan prinsip steril)
Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
Jelaskan alat dan prosedur irigasi kandung kemih
Anjurkan menghubungi perawat jaga jika
mengalami masalah dengan irigasi kandung kemih
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
Identifikasi kesiapan pasien/keluarga menerima
informasi
Monitor keberhasilan dan kemampuan
pasien/keluarga dalam irigasi kolostomi
Terapeutik
Persiapkan materi dan Form edukasi
Kantong kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan
Jadwalkan jadwal edukasi sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan pasien/keluarga untuk
bertanya
  Edukasi
Jelaskan tujuan, prosedur, indikasi, kontra indikasi
 
irigasi kolostomi
  jelaskan prinsip pencegahan infeksi
Jelaskan Tindakan yang dilakukan jika pada proses
  irigasi didapatkan kram abdomen , segera kurangi
kecepatan tetesan cairan irigasi
Jelaskan faeces akan keluar setelah sekitar 45-
 
60menit setelah cairan irigasi masuk
Jelaskan cara mendokumentasikan dan perhatikan
  warna dan kondisi stoma serta warna, konsisitensi
faeces
  Jelaskan cara melakukan irigasi kolostomi
Edukasi Kemoterapi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan efek obat-obatan anti neoplasma pada sel-
 
sel maligna
Ajarjan pasien/keluarga mengenal efek terapi pada
  fungsi sumsum tulang, folikel rambut, fungsi seksual
dan toksisitas organ
  Anjurkan cara mencgah infeksi
Anjurkan segera melaporkan ada tanda-tanda
  demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam, faeces
warna hitam
  Anjurkan menghindari penggunaan anti coagulan.
Edukasi keamanan bayi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi penkes
  jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
  Anjurkan selalu mengawasi bayi
  Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendiri
Anjurkan menjauhkan bayi dari bahaya benda
 
berisiko
Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat
 
tidur
Edukasi manajemen Nyeri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan pasien bertanya
  Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
 
meredakan nyeri
  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
 
nyeri
   
Edukasi Menyusui TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
  Terapeutik
  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 
kesepakatan
  Beriakan kesempatan untuk bertanya
Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam
 
menyusui
Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,
 
tenaga kesehatan dan masyarakat
  Edukasi
  Berikan konseling menyusui
  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan (lacth
 
on) dengan benar
Ajarkan peraewatan payudara antepartum dengan
 
mengkompres
  dengan kapas yang telas diberikan minyak kelapa
Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis
 
memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
Edukasi Mobilisasi TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi kesiapan menerima informasi
  Identifikasi indikasi dan kontra indikasi
Monitor kemajuan pasiendalam melakukan
 
mobilisasi
  Terapeutik
  Persiapan materi
Berikan kesempatan pasien atau keluarga untuk
 
bertanya
  Edukasi
  Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi dan kontra
 indikasi
ajarkan mengidentifikasi sarana dan prasarana
 
yang mendukung
  Ajarkan mengidentifikasi kemampuan mobilisasi
  Ajarkan cara mobilisasi bertahap
Edukasi Nutrisi Parenteral TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
  Terapeutik
  Sediakan materi dan form edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian nutrisi
 
parenteral
Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi
 
nutrisi parenteral
Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar
 
saat menjalani terapi parenteral
Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama
  menjalani terapi parenteral mis. Kondisi lokasi
akses vena dan keadaan selang infus
Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk
 
tanda-tanda parotitis, glositis dan lesi oral
Edukasi Pemeriksaan
TINDAKAN
Ultrasonografi
  Observasi
  Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan
 
tujuan pemeriksaan
  Terapeutik
  Siapkan pasien secara fisik dan emosional
  Libatkan keluarga atau orang terdekat
  Edukasi
  Jelaskan manfaat dan tujuan
  Jelaskan prosedur pemeriksan
  Jelaskan persiapan pemeriksaan
Jelaskan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa
 
nyeri atau ketidaknyamanan
Edukasi Pencegahan Infeksi TINDAKAN
  Observasi
  Periksa kesiapan menerima informasi
  Terapeutik
  Siapkan materi
  Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
  Informasikan hasil laboratorium mis. Leucosit
  Anjurkan mengikuti pencegahan sesuai kondisi
 
 
 
 
 
Edukasi Pencegahan jatuh
 
 
 
 
 
 
Edukasi pengukuran Vital Sign
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi persalinan
 
 
 
 
 
 
Anjurkan membatasi pengunjung
Ajarkan cara merawat kulit pada daerah yang
edema
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan dan istirahat
Anjurkan kecukupan mobilisasi
Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuai
kebutuhan
Ajarkan cara mencuci tangan
Ajarkan etika batuk
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang
memungkinkan jatuh
Terapeutik
Siapkan materi
Edukasi
Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
berkontribusi terhadap resiko jatuh dan cara
mengurangi semua faktor resiko
Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan cara
berjalan dan keseimbangan
Anjurkan meminta bantuan saat menggapai sesuatu
yang sulit
Jelaskan pentingnya penghalang tempat tidur
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign mis.
Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tingkat pengetahuan
Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Terapeutik
Sediakan materi dan media
Jadwalkan penkes
Berikan reinforcement positif terhadap perubahan
perilaku ibu
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Program Pengobatan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Teknik Transfer antar
ruang rawat
 
 
 
 
 
Edukasi
Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
Anjurkan ibu mengikuti kelas persalinan
Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri
persalinan tiap kala
Anjurkan ibu cukup nutrisi
Anjurkan ibu mengenali tanda tanda persalinan
Anjurkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
pada pasien selama pengobatan
Edukasi
Jelaskan manfaat dan efeksamping pengobatan
Jelaskan strategi mengelola efeksamping obat
Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
kembali/pembelian kembali dan pemantauan sisa
obat
Jelaskan keuntungan dan kerugia program
pengobatan
Informasikan fasilitas kesehatan di rs pertamina
cirebon
Anjurkan memonitor keefektipan pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
mandiri
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi rekomendasi aktifitas pasien
Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam
bergerak
Identifikasi tingkat kesadaran
Terapeutik
Siapkan peralatan dan area pasien yang akan

 
 
 
 
Edukasi Terapi Antikoagulan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Terapi Cairan
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Terapi darah
 
 
 
 
 
 
 
Edukasi Termoregulasi
 
 
dipindah
Edukasi
Jelaskan tipe atau perpindahan pasien
Anjurkan tetap menjaga privasi pasien
Anjurkan menaikan pagar samping tempat tidur
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat antikoagulan
Jelaskan efeksamping antikoagulan
Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
Jelaskan tanda-tanda perdarahan
Ajarkan cara mencegah perdarahan akibat terapi
antikoagulan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan cairan
Jelaskan indikator pemberian terapi cairan
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah
Jelaskan prosedur terapi darah
Jelaskan Penanganan jika terjadi efek samping
terapi darah
Ajarkan cara memantau tanda dan gejala resiko dan
efek samping terapi darah
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 informasi
  Sediakan materi dan formulir edukasi
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
  Ajarkan kompres hangat jika demam
Anjurkan penggunaan pakaian yang menyerap
 
keringat
  Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
25. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
D.0112
Definisi:
Pola pengaturan dan pengintegrasian program kesehatan kedalam
kehidupan sehari-hari yang cukup untuk memenuhi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengekspresikan keingin
an untuk mengelola masa
lah kesehatan dan
pencegahannya
Objektif
1. Pilihan hidup sehari-hari tepat
untuk memenuhi tujuan program
kesehatan

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan tidak 1. Tidak ditemukan adanya gejala
adanya hambatan yang masalah kesehatan atau penya
berarti dalam menginter kit yang tidak terduga
grasikan program yang
ditetapkan untuk menga
tasi masalah kesehatan
2. Menggambarkan berku
rangnya faktor resiko
terjadinya masalah
kesehatan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung kongestif
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Asma
5. Sklerosis multipel
6. Lupus sistemik
7. HIV posistif
8. AIDS
9. Prematuritas

L.12104 Definisi
Kemampuan mengatur dan mengintegrasikan penanganan masalah kesehatan dalam kehid
mencapai status kesehatan optimal
Luaran Utama :
Manajemen Kesehatan
Luaran Tambahan :
Manajemen Kesehatan Keluarga
Pemeliharaan Kesehatan
Perilaku Kesehatan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Melakukan tindakan untuk
1 2 3 4 5
mengurangi faktor resiko
Menetapkan program perawatan 1 2 3 4 5
Aktifitas hidup sehari-hari efektif
1 2 3 4 5
memenuhi tujuan kesehatan

INTERVENSI
Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup
Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
 
kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
 
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Identifikasi Resiko TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan prilaku
  Identifikasi risiko secara berkala dimasing-masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah
 
ditetapkan
  Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan
 
ekonomis
  Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
  Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan
 
penanggung jawab yang jelas
  dokumentasikan temuan risiko secara akurat
26. Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
D.0113
Definisi:
Perkembangan informasi kognitf yang berhubungan dengan tofik
spesifik cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat di
tingkstksn

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan minat 1. Perilaku sesuai dengan
dalam belajar pengetahuan
2. Menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik
3. Menggambarkan pengala
man sebelumnya yang
sesuai dengan topik

KONDISI KLINIS TERKAIT

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

L.12111 Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
Luaran Utama :
Tingkat Pengetahuan
Luaran Tambahan :
Memori Motivasi
Proses Informasi
Tingkat Kepatuhan
Status Kognitif
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil
 Cukup
Cukup
  Menurun Sedang Meningka Meningkat
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minat dalam
1 2 3 4 5
belajar
Kemampuan
menjelaskan
1 2 3 4 5
pengetahuan tentang
suatu topik
Kemampuan
menggambarkan
pengalaman 1 2 3 4 5
sebelumnya yang
sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan
1 2 3 4 5
pengetahuan
           
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Pertanyaan tentang
1 2 3 4 5
masalah yang dihadapi
Persepsi keliru terhadap
1 2 3 4 5
masalah
Menjalani pemeriksaan
1 2 3 4 5
yang tidak tepat
           
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
 
 
 
 
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menu
hidup
Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
   Edukasi
  Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk meningkatkan
 
sehat

27. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

D.0112
Definisi:
Perilaku individu dan atau pemberi asuhan tidak mengikuti rencana
perawatan/pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan,
sehingga menyebabkan hasil perawatan/pengobatan tidak efektif

Penyebab
1. Disabilitas (mis. Penurunan daya ingat, defisit sensorik/motorik)
2. Efek samping program perawatan/pengobatan
3. Beban pembiayaan program perawatan /pengobatan
4. Lingkungan tidak terpeutik
5. Program terapi kompleks dan/atau lama
6. Hambatan mengakses pelayanan kesehatan (mis. Gangguan mobilisasi,
masalah
transportasi, ketiadaan orang merawat anak di rumah, cuaca tidak
menentu)
7. Program terapi tidak ditanggung asuransi
8. Ketidakadekuatan pemahaman (sekunder akibat defisit kognitif,
kecemasan, gangguan penglihatan/pendengaran, kelelahan, kurang
motivasi)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Menolak menjalani pera
watan/pengobatan
2. Menolak mengikuti anju ran
Objektif
1. Perilaku tidak mengikuti program
perawatan/pengobatan
2. Perilaku tidak menjalankan
anjuran
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Tampka tanda/gejala penyakit
/masalah kesehatan masih
ada atau meningkat
2. Tampak komplikasi penyakit/
masalah kesehatan menetap
atau meningkat

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
2. Kondisi penyakit kronis
3. Masalah kesehatan yang membutuhkan perubahan pola hidup

L.12110 Definisi          
Perilaku individu dan/ atau pemberi asuhan dalam mengikuti rencana perawatan/
pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan, sehingga hasil perawatan/
pengobatan efektif.
Luaran Utama :
Tingkat Kepatuhan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Kontrol gejala
Status Koping Keluarga
Tingkat Ansietas
Tingkat Depresi
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup
Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang Meningka Meningkat
t
  1 2 3 4 5
 Verbalisasi kemauan
mematuhi program perawtan 1 2 3 4 5
atau pengobatan
Verbalisasi mengikuti anjuran 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
  1 2 3 4 5
Risiko komplikasi penyakit/
1 2 3 4 5
masalah kesehatan
 
Cukup Cukup
  Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
  1 2 3 4 5
Perilaku mengikuti program
1 2 3 4 5
perawatan/ pengobatan
Perilaku menjalankan anjuran 1 2 3 4 5
Tanda dan gejala penyakit 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
  OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan menjalankan program
 
pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan
 
dengan baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
  bergantian menemani pasien selama dirawat dan
menjalani program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
 
program pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
Informasikan program pengobatan yang harus
 
dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
 
teratur menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
  merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
 
konsultasi ulang saat kontrol
Promosi kesadaran diri TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi keadaan emosional saat ini
Identifikasi respons yang ditunjukan berbagai
 
situasi
  Terapeutik
Diskusikan nilai nilai yang berkontribusi terhadap
 
konsep diri
Diskusikan tentang pikiran, perilaku atau respons
 
terhadap kondisi
  Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri
  Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan
Motivasi dalam meningkakan kemampuan
 
belajar
  Edukasi
Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan
 
tentang diri
  Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik
  Anjurkan mengungkapkan perasaan
Anjurkan meminta bantuan orang lain sesuai
 
kenutuhan
Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai
 
korban
  Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu
 
kecemasan
  Anjurkan cara membuat prioritas hidup
  Latih kemampuan positif diri yang dimiliki
28. Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
D.0115
Definisi:
Pola penanganan masalah kesehatan dalam keluarga tidak memuaskan
untuk memulihkankondisi kesehatan anggota keluarga

Penyebab
1. Kompleksitas sistem pelayanan kesehatan
2. Kompleksitas program perawatan/pengobatan
3. Konflik pengambilan keputusan
4. Kesulitan ekonomi
5. Banyak tuntutan
6. Konflik keluarga

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengungkapkan tidak me
mahami masalah keseha
tan yang diderita
2. Mengungkapkan kesulitan
menjalankan perawatan
yang ditetapkan
Objektif
1. Gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat
2. Aktivitas keluarga untuk menga
tasi masalah kesehatan tidak
tepat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Gagal melakukan tindakan
 untuk mengurangi faktor
risiko
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. PPOK
2. Sklerosis multipel
3. Arthritis rheumatoid
4. Nyeri kronis
5. Penyalahgunaan zat
6. Gagal ginjal/hati tahap terminal

L.09074 Definisi        
Kemampuan menangani masalah kesehatan keluarga secara optimal untuk memulihkan ko
kesehatan anggota keluarga
Luaran Utama :
Manajemen Kesehatan Keluarga

Luaran Tambahan :
Ketahanan Keluarga
Perilaku Kesehatan
Status Kesehatan Keluarga
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Kemampuan menjelaskan
maslah kesehatan yang 1 2 3 4 5
dialami
Aktifitas keluarga mengatasi
1 2 3 4 5
masalah kesehatan tepat
Tindakan untuk Mengurangi
1 2 3 4 5
faktor risiko
 
 Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Verbalisasi kesulitan
menjalankan perawatan yang 1 2 3 4 5
ditetapkan
Gejala penyakit anggota
1 2 3 4 5
keluarga

INTERVENSI
Intervensi Utama  

Dukungan Pengambilan keputusan TINDAKAN

  Observasi
Identifikasi persepsi mengenai masalah dan
 
informasi yang memicu konplik
  Terapeutik
Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan
 
yang membantu membuat pilihan
Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari
 
setiap solusi
  Fasilitasi melihat situasi secara realistik
Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan
 
yang diharapkan
Hormati hak pasien untuk menerima dan
 
menolak informasi
Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada
 
orang lain
Fasilitasi hubungan antara pasien dan
 
keluarga/orang lain
  Edukasi
  Informasikan alternatif solusi secara jelas
  Berikan informasi yang diminta pasien
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
 
dalam memfasilitasi pengambilan keputusan
Dukungan keluarga merencanakan
TINDAKAN
perawatan
  OBSERVASI
Identifikasi kebutuhan dan harapa keluarga
 
tentang kesehatan
Identifikasi konsekwensi tidak melakukan
 
tindakan bersama keluarga
Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki
 
keluarga
  Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan
 keluarga
  TERAPEUTIK
Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang
 
mendukung upaya kesehatan
Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam
 
keluarga
Ciptakan perubahan lingkungan rumah yang
 
optimal
  EDUKASI
Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di
 
lingkungan keluarga
Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
 
yang ada
Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan
 
keluarga
Edukasi Kesehatan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 
menerima informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat
  meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup
  Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan
 
kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
 
kesepakatan
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat
 
mempengaruhi kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
 
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
29. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
D.0116
Definisi:
Pola pengaturan dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan
kedalam kebiasaan hidup sehari-hari tidak memuaskan untuk mencapai
status kesehatan yang diharapkan

Penyebab
1. Kompleksitas sistem pelayanan kesehatan
2. Kompleksitas program perawatan/pengobatan
3. Konflik pengambilan keputusan
4. Kurang terpapar informasi
5. Kesulitan ekonomi
6. Tuntutan berlebih (mis.individu, keluarga)
7. Konflik keluarga
8. Ketidakefektifan pola perawatan kesehatan keluarga
9. Ketidakcukupan petunjuk untuk bertindak
10. Kekurangan dukungan sosial

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengungkapkan kesulitan
dalam menjalani program
perawatn/pengobatan
Objektif
1. Gagal melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor resiko
2. Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
3. Aktivitas hidup sehari-hari tidak
 efektif untuk memenuhi tujuan
kesehatan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kronis (mis.kanker, penyakit paru obstruktif kronis, sklerosis
multipel, arthritis, gagal ginjal, hati atau jantung kronis)
2. Diagnosa baru yang mengharuskan perubahan gaya hidup
L.12106 Definisi
Kemampuan mengatur dan mengintegrasikan penanganan masalah kesehatan dalam kehidupan
sehari-hari untuk mencapai status kesehatan optimal
Luaran Utama :
Manajemen Kesehatan

Luaran Tambahan :
Pemeliharaan Kesehatan

Proses Informasi

Tingkat Kepatuhan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Melakukan tindakan untuk
1 2 3 4 5
mengurangi faktor resiko
Menetapkan program
1 2 3 4 5
perawatan
Aktifitas hidup sehari-hari
efektif memenuhi tujuan 1 2 3 4 5
kesehatan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Dukungan Pengambilan
TINDAKAN
keputusan
  Observasi
Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi
 
yang memicu konplik
  Terapeutik
Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang
 
membantu membuat pilihan
Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap
 
solusi
  Fasilitasi melihat situasi secara realistik
Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang
 
diharapkan
Hormati hak pasien untuk menerima dan menolak
 
informasi
  Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain
Fasilitasi hubungan antara pasien dan keluarga/orang
 
lain
  Edukasi
  Informasikan alternatif solusi secara jelas
  Berikan informasi yang diminta pasien
  Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
 
memfasilitasi pengambilan keputusan
Edukasi Kesehatan TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 
informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
 
dan menurunkan motivasi perilaku hidup
  Terapeutik
  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
  Berikan kesempatan untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
 
kesehatan
  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
 
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
30. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
D.0117
Definisi:
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau menemukan
bantuan untuk mempertahankan kesehatan

Penyebab
1. Hambatan kognitif
2. Ketidaktuntasan proses berduka
3. Ketidakadekuatan ketrampilan berkomunikasi
4. Kurangnya ketrampilan motorik halus/kasar
5. Ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat
6. Ketidakmampuan mengatasi masalah (individu, atau keluarga)
7. Ketidakcukupan sumber daya (mis. keuangan, fasilitas)
8. Gangguan persepsi
9. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Kurang menunjukkan perilaku
adaptif terhadap perubahan
lingkungan
2. Kurang menunjukkan pemaha
man tentang perilaku sehat
3. Tidak mampu menjalankan
 perilaku sehat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Memiliki riwayat perilaku
mencari bantuan kesehatan
yang kurang
2. Kurang menunjukkan minat
untuk meningkatkan perilaku
sehat
3. Tidak memiliki sistem pendukung
(support system

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kronis (mis. sklerosis multipel, arthritis, nyeri kronis)
2. Cedera otak
3. Stroke
4. Paralisis
5. Cedera medula spinalis
6. Laringektomi
7. Demensia
8. Penyakit Alzheimer
9. Keterlambatan perkembangan

L.12106 Definisi          
Kemampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/ atau menemukan bantuan untuk
mempertahankan kesehatan
Luaran Utama :

Pemeliharaan Kesehatan
Luaran Tambahan :
Manajemen Kesehatan
Perilaku Kesehatan
Tingkat Kepatuhan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil
Cukup
Cukup Sedan Meningka
  Menurun Meningka
Menurun g t
t
  1 2 3 4 5
Menunjukan perilaku adaptif 1 2 3 4 5
Menunjukan pemahaman perilaku
1 2 3 4 5
sehat
Kemampuan menjalankan perilaku
1 2 3 4 5
sehat
Perilaku mencari bantuan 1 2 3 4 5
Menunjukan minat 1 2 3 4 5
Meningkatkan perilaku sehat 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Edukasi Kesehatan
 
 
 
 
 
 
 
Penentuan tujuan Bersama
 
 
 
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup
Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat diguinakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tujuan yang akan dicapai
Identifikasi cara mencapai tujuan secara konstruktif
  Terapeutik
  Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
  Tetapkan skala pencapaian tujuan
fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi langkah kecil
 
yang mudah dilakukan
Berikan batasan pada peran perawat dan pasien secara
 
jelas
Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi
 
tukuan
Diskusikan pengembangan rencana untuk mencapai
 
tujuan
Prioritaskan aktifitas yang dapat membantu pencapaian
 
tujuan
Fasilitasi dan mengidentifikasi hasil yang dapat
 
diharapkan untuk setiap tujuan
  tetapkan batas waktu yang realistis
  Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan
Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai
 
kemaajuan sesuiai tujuan
  Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
  Edukasi
  Anjurkan mengenal masalah yang dialami
  Anjurkan mengembangkan harapan realistis
Anjurkan mengidentifikasi kekuatn dan kemampuan
 
sendiri
Anjurkan menngidetifikasi nilai dan sistem kepercayaan
 
saat mendapatkan tujuan
Anjurkan mengidentidikas tujuan realistis dan dapat
 
dicapai
 Interaksi Sosial
31. Gangguan Interaksi Sosial
D.0118
Definisi:
Kuantitas dan/atau kualitas hubungan sosial yang kurang atau berlebih

Penyebab
1. Defisiensi bicara
2. Hambatan perkembangan/maturasi
3. Ketiadaan orang terdekat
4. Perubahan neurologis ( mis. kelahiran prematur, distres fetal, persalinan
cepat atau persalinan lama)
5. Disfungsi sistem keluarga
6. Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
7. Penganiayaan atau pengabaian anak
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
9. Model peran negatif
10. Impulsif
11. Perilaku menentang
12. Perilaku agresif
 13. Keengganan berpisah dengan orang terdekat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Merasa tidak nyaman
dengan situasi sosial
2. Merasa sulit menerima
atau mengkomunikasikan
perasaan
Objektif
1. Kurang responsif atau tertarik
pada orang lain
2. Tidak berminat melakukan
kontak emosi dan fisik

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Sulit mengungkapkan 1. Gejala cemas berat
kasih sayang 2. Kontak mata kurang
3. Ekspresi wajah tidak responsif
4. Tidak kooperatif dalam
bermain dan berteman
dengan sebaya
5. Perilaku tidak sesuai usia

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Retardasi mental
2. Gangguan autistik
3. Attention deficit/hiperactivity (ADHD)
4. Gangguan perilaku
5. Oppositional Defiant Disorder
6. Gangguan Tourette
7. Gangguan kecemasan perpisahan
8. Sindrom Down

L.13115 Definisi        
Kuantitas dan/ atau kualitas hubungan sosial yang cukup
Luaran Utama :
Interaksi Sosial
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Ketahanan Keluarga
Ketahanan Personal
Keterlibatan Sosial
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Perasaan nyaman dengan situasi
1 2 3 4 5
sosial

INTERVENSI
Modifikasi perilaku TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan
 
sosial
  Identifkasi fokus pelatihan keterampilan sosial
  Terapeutik
  Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
Beri umpan balik positive ( mis pujian atau
 
penghargaan) terhadap kemampuan sosial
Libatkan keluarga selama latihan
 
keterampilan sosial
  Edukasi
  Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
Anjurkan mengungkapkan peraasaan akibat
 
masalah yang dialami
Edukasi keluarga untuk dukungan
 
keterampilan sosial
  Latih keterampilan secara bertahap
32. Gangguan Komunikasi Verbal
D.0119
Definisi:
Penurunan, perlambatan atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, dan/atau menggunakan sistem simbol

Penyebab
1. Penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan neuromusakuler
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan muskuloskletal
5. Kelainan palatum
6. Hambatan fisik (mis.terpasang trakheostomi, intubasi, krikortiroidektomi)
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa malu, emosional,
kurang privasi)
8. Hambatan psikologis (mis. gangguan psikotik, gangguan konsep diri,
harga diri
rendah, gangguan emosional)
9. Hambatan lingkungan (mis. Ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang
terdekat,
ketidaksesuaian budaya, bahasa asing)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Tidak mampu berbicara atau
mendengar
2. Menunjukan respon tidak sesuai

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Atasia
2. Disfagia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disartria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan
komunikasi
13. Sulit menngunakan ekspresi
wajah atau tubuh
14. Tidak mampu menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
15. Sulit menyusun kalimat
16. Verbalisasi tidak tepat
17. Sulit mengungkapkan kata-
kata
18. Disorientasi orang, ruang,
waktu
19. Defisit penglihatan
20. Delusi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Trauma wajah
4. Peningkatan tekanan intrakranial
5. Hipoksia kronis
6. Tumor
7. Miastenia gravis
8. Sklerosis multipel
9. Distropi muskuler
10. Penyakit Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Lapiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Fraktur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autisme

L.13115 Definisi        
Kemempuan menerima, memproses, mengirim, dan/ atau menggunakan sistem
simbol
Luaran Utama :
Komunikasi Verbal
Luaran Tambahan :
Dukungan Sosial
Fungsi Sensori
Harga Diri
Kesadran Diri
Orientasi Kognitif
Proses Informasi
Status Kognitif
Status Neurologi
Tingkat Delirium
Tingkat Demensia
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Kemampuan berbicara 1 2 3 4 5
Kemampuan mendengar 1 2 3 4 5
Kesesuaian ekspresi wajah/
1 2 3 4 5
tubuh
Kontak mata 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Afasia 1 2 3 4 5
Disfasia 1 2 3 4 5
Apraksia 1 2 3 4 5
Disleksia 1 2 3 4 5
Disatria 1 2 3 4 5
Afonia 1 2 3 4 5
Dislalia 1 2 3 4 5
Pelo 1 2 3 4 5
Gagap 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Respon perilaku 1 2 3 4 5
Pemahaman komunikasi 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Promosi Komunikasi Defisit
TINDAKAN
Bicara
  Observasi
Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi
 
bicara
Monitor proses kognitip, anatomis dan fisiologis yang
 
berkaitan dengan bicara
Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
 
mengganngu bicara
 Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
 
komunikasi
  Terapeutik
  Gunakan metode komunikasi alternatif
  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
  Ulangi apa yang disampaikan pasien
  Berikan dukungan psikologis
  Gunakan juru bicara
  Edukasi
  Anjurkan berbicara perlahan
Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif antomis dan
 
fisiologis
  Kolaborasi
  Rujuk ke ahli fatologi bicara atau terapis
Intervensi Pendukung  
Dukungan Kepatuhan
TINDAKAN
Program pengobatan
  OBSERVASI
  Identifikasi kepatuhan menjalankan program pengobatan
  TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
 
baik
Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian
  menemani pasien selama dirawat dan menjalani program
pengobatan
Dokumentasikan aktivitas selama menjalani program
 
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
 
menghambat berjalannya program pengobatan
Libatkan keluarga untuk mendukung program
 
pengobatan yang dijalani
  EDUKASI
  Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
 
menjalani program pengobatan
Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
 
pasien selama menjalani program pengobatan
Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi
 
ulang saat kontrol
33. Gangguan Proses Keluarga
D.0120
Definisi:
Perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga

Penyebab
1. Perubahan status kesehatan anggota keluarga
2. Perubahan finansial keluarga
3. Perubahan status sosial keluarga
4. Perubahan interaksi dengan masyarakat
5. Krisis perkembangan
6. Transisi perkembangan
7. Peralihan pengambilan keputusan dalam keluarga
8. Perubahan peran keluarga
9. Krisis situasional
10. Transisi situasional

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Keluarga tidak mampu beradap
tasi terhadap situasi
2. Tidak mampu berkomunikasi
secara terbuka diantara anggota
keluarga
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Keluarga tidak mampu
mengungkapkan perasa
an secara leluasa
Objektif
1. Keluarga tidak mampu meme
nuhi kebutuhan fisik/emosio
nal/spiritual anggota keluarga
2. Keluarga tidak mampu menca
ri atau menerima bantuan
secara tepat sehat
3. Tidak memiliki sistem pendukung
(support system

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Hospitalisasi
2. Kondisi penyakit kronis
3. Prosedur pembedahan
4. Cedera traumatis
5. Penyalahgunaan zat
6. Penyakit Alzheimer
7. Kehamilan

L.13123 Definisi          
Kemampuan untuk berubah dalam hubungan atau fungsi
keluarga
Luaran Utama :
Proses Keluarga
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Kinerja Pengasuhan
Koping Keluarga
Penampilan Peran
Resolusi Berduka
Status Koping
Tingkat Agitasi
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Adapatasi keluarga terhadap situasi 1 2 3 4 5
Kemampuan keluarga
berkomunikasi secara terbuka 1 2 3 4 5
diantara anggota keluarga
Kemampuan keluarga memenuhi
1 2 3 4 5
kebutuhan fisik anggota keluarga
Kemampuan keluarga memenuhi
kebutuhan emosional anggota 1 2 3 4 5
keluarga
Kemampuan keluarga mencari
1 2 3 4 5
bantuan secara tepat
Aktifitas mendukung keselamatan
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Aktifitas mendukung pertumbuhan
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Ketepatan peran keluarga pada
1 2 3 4 5
tahap perkembangan
Sikap respek antara anggota
1 2 3 4 5
keluarga
Minat keluarga melakukan aktiftas
1 2 3 4 5
yang positif
Kemampuan keluarga pulih dari
1 2 3 4 5
kondisi sulit
Keseimbangan otonomi dan
1 2 3 4 5
kebersamaan
Pemantauan pada batasan anggota
1 2 3 4 5
keluarga
Hubungan dengan masyarakat 1 2 3 4 5
Adaptasi keluarga terhadap
1 2 3 4 5
perubahan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Dukungan Koping Keluarga TINDAKAN
  Observasi
  Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat
 ini
  Identifikasi beban prognosis secara psikologis
Identifikasi pemahaman tentang keputusan
 
perawatan setelah pulang
Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien,
 
keluarga, dan tenaga kesehatan
  Terapeutik
Dengarkan masalah, perasan, dan pertanyaan
 
keluarga
Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak
 
menghakimi
  Diskusikan rencana medis dan keperawatan
Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien
 
dan keluarga atau antara anggota keluarga
Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
 
merencanakan perawatan jangka panjang
Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi
 
dan menyelesaikan konflik nilai
  Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga
Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian
 
dan berduka
Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan
  dan peralatan yang diperlukan untuk
mempertahankan keputusan perawatan pasien
Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
  menenangkan pasien dan atau jika keluarga tidak
dapat memberikan perawatan
Hargai dan dukung mekanisme koping adaftip yang
 
digunakan
Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota
 
keluarga
  Edukasi
  Informasikan kemajuan pasien secara berkala
Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang
 
tersedia
  Kolaborasi
  Rujuk untuk terapi keluarga
34. Isolasi Sosial
D.0121
Definisi:
Ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat,
terbuka, dan interdependen dengan orang lain

Penyebab
1. Keterlambatan perkembangan
2. Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
3. Ketidaksesuaian minat dengan tahap perkembangan
4. Ketidaksesuaian nila-nilai dengan norma
5. Ketidaksesuaian perilaku sosial dengan norma
6. Perubahan penampilan fisik
7. Perubahan status mental
8. Ketidakadekuatan sumber daya personal (mis. disfungsi berduka,
pengendalian diri buruk)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Merasa ingin sendirian 1. Menarik diri
2. Merasa tidak aman 2. Tidak berminat/menolak berin
ditempat umum teraksi dengan orang lain atau
lingkungan

Gejala dan Tanda Minor

 Subjektif Objektif
1. Merasa berbeda dengan 1. Afek datar
orang lain 2. Afek sedih
2. Merasa asyik dengan 3. Riwayat ditolak
pikirannya sendiri 4. Menunjukkan
3. Merasa tidak mempu permusuhan
nyai tujuan yang jelas 5. Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
6. Kondisi difabel
7. Tindakan tidak berarti
8. Tidak ada kontak mata
9. Perkembangan terlambat
10. Tidak bergairah/lesu
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penyakit Alzheimer
2. AIDS
3. Tuberkulosis
4. Kondisi yang menyebabkan gangguan mobilisasi
5. Gangguan psikiatrik ( mis. depresi mayor dan schizophrenia)

L.13116 Definisi          
Kemampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat, etrbuka dan independen dengan
lain
Luaran Utama :
Keterlibatan Sosial
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Citra Tubuh
Dukungan Sosial
Harga Diri
Interaksi Sosial
Resolusi Berduka
Status Perkembangan
Tingkat Demensia
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun
Menurun
Sedang
Meningkat
Meningkat

  1 2 3 4 5
Minat interaksi 1 2 3 4 5
Verbalisasi tujuan yang jelas 1 2 3 4 5
Minat terhadap aktifitas 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Verbalisasi isolasi 1 2 3 4 5
Verbalisasi ketidak amanan
1 2 3 4 5
di tempat umum
Perilaku menarik diri 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan
1 2 3 4 5
berbeda dengan orang lain
Verbalisasi preokupasi
1 2 3 4 5
dengan pikiran sendiri
Afek murung/ sedih 1 2 3 4 5
Perilaku bermusuhan 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Memburuk
Memburuk
Sedang
Membaik
Membaik

  1 2 3 4 5
Perilaku sesuai dengan
1 2 3 4 5
harapan orang lain
Perilaku tujuan 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Perilaku bermusuhan 1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Promosi sosialisasi TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemampuan melakukan interaksi
 
dengan orang lain
Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan
 
orang lain
  Terapeutik
Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
 
hubungan
Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu
 
hubungan
  Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan
 kegiatan kelompok
  Motivasi berinteraksi diluar lingkungan
Diskusi kekuatan dan keterbatasan dalam
 
berkomunikasi dengan orang lain
  Diskusikan perencanaan kegiatan dimasa depan
  Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
Berikan umpan balik positif pada setiap
 
peningkatan kemampuan
  Edukasi
Anjrkan berinteraksi dengan orang lain secara
 
bertahap
Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan
 
kemasyarakatan
  Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan
 
menghormati hak orang lain
  Anjurkan penggunaan alat bantu
  Latih mengekpresikan marah dengan tepat
35. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
D.0122
Definisi:
Pola pemberian lingkungan bagi anak atau anggota keluarga yang
cukup untuk memfasilitasi pertumbuhan dan perkembangan serta
dapat di tingkatkan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keingin 1. Tampak adanya dukungan emosi
an untuk meningkatkan dan pengertian pada anak atau
peran menjadi orang tua anggota keluarga

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Anak atau anggota kelu
arga lainnya mengekspre
sikan kepuasan dengan
lingkungan rumah
2. Anak atau anggota kelu
arga mengungkapkan
harapan yang realistis
Objektif
1. Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga
terpenuhi
Perilaku upaya peningkatan kesehatan

L.13120 Definisi      
Kemampuan orang tua memebri lingkungan bagi anak atau anggota keluarga yang cukup,
pertumbuhan dan perkembangan
Luaran Utama :

Peran Menjadi Orang Tua

Luaran Tambahan :
 Kemananan Lingkungan Rumah
Penampilan Peran
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menuru Sedan Meningk
  Menuru Meningk
n g at
n at
  1 2 3 4 5
Boulding attachment 1 2 3 4 5
Perilaku posisitf menjadi orang tua 1 2 3 4 5
Infeksi perawatan bayi 1 2 3 4 5
Verbalisasi kepuasan memiliki bayi 1 2 3 4 5
Memberi pengertian pada anak/
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Kebutuhan fisik anak/ anggota
1 2 3 4 5
keluarga terpenuhi
Kebutuhan emosi anak/ anggota
1 2 3 4 5
keluarga terpenuhi
Keinginan meningkatkan peran
1 2 3 4 5
menjadi orang tua
Verbalisasi kepuasan dengan
1 2 3 4 5
lingkungan rumah
Anak atau keluarga verbalisasi
1 2 3 4 5
harapan yang realisits
Stimulasi visual 1 2 3 4 5
Stimulasi taktil 1 2 3 4 5
Stimulasi pendengaran 1 2 3 4 5
  1 2 3 4 5

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Promosi antisipasi Keluarga TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
  masalah perkembangan serta dampaknya
pada kehidupan pasien dan keluarga
Identifikasi metode pemecahan masalah yang
 
sering digunakan keluarga
  Terapeutik
  fasilitasi dalam memutuskan strategi
 pemecahan masalah yang dihadapi keluarga
Libatkan seluruh anggota keluarga dalam
  upaya antisipasi masalah kesehatan, jika
memungkinkan
  Edukasi
Jelaskan perkembangan dan pperilaku yang
 
normal kepada keluarga
  Kolaborasi
Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait
 
lainnya, jika perlu
36. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
D.0123
Definisi:
Pola fungsi keluarga yang cukup untuk mendukung kesejahteraan
anggota keluarga dan dapat ditingkatkan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengekspresikan keingin
an untuk meningkatkan
dinamika keluarga
Objektif
1. Menunjukkan fungsi keluarga
dalam memenuhi kebutuhan fi
sik, sosial dan psikologis anggota
keluarga
2. Menunjukkan aktivitas untuk
mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga
3. Peran keluarga fleksibel dan
tepat dengan tahap
perkembangan
4. Terlihat adanya respek dengan
anggota keluarga

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Keluarga menunjukkan minat
melakukan aktivitas hidup
sehari-hari yang positif
2. Terlihat adanya kemampuan
keluarga untuk pulih dari
kondisi sulit
3. Tampak keseimbangan antara
 otonomi dan kebersamaan
4. Batasan-batasan anggota
keluarga dipertahankan
5. Hubungan dengan masyarakat
terjalin positif
6. Keluarga beradapatasi dengan
perubahan

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kesehatan kronis (mis. asma, diabetes melitus, lupus sistemik,
sklerosis
multipel, AIDS)
2. Ganguan jiwa ( mis. gangguan efektif, gangguan perhatian, sindrom down)

L.13123 Definisi        
Kemampuan untuk berubah dalam hubungan atau fungsi keluarga
Luaran Utama :
Proses Keluarga
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Kinerja Pengasuh
Status Kesehatan Keluarga
Status Koping Keluarga
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Adapatasi keluarga terhadap
1 2 3 4 5
situasi
Kemampuan keluarga
berkomunikasi secara terbuka 1 2 3 4 5
diantara anggota keluarga
 Kemampuan keluarga memenuhi
1 2 3 4 5
kebutuhan fisik anggota keluarga
Kemampuan keluarga memenuhi
kebutuhan emosional anggota 1 2 3 4 5
keluarga
Kemampuan keluarga mencari
1 2 3 4 5
bantuan secara tepat
Aktifitas mendukung keselamatan
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Aktifitas mendukung pertumbuhan
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Ketepatan peran keluarga pada
1 2 3 4 5
tahap perkembangan
Sikap respek antara anggota
1 2 3 4 5
keluarga
Minat keluarga melakukan aktiftas
1 2 3 4 5
yang positif
Kemampuan keluarga pulih dari
1 2 3 4 5
kondisi sulit
Keseimbangan otonomi dan
1 2 3 4 5
kebersamaan
Pemantauan pada batasan
1 2 3 4 5
anggota keluarga
Hubungan dengan masyarakat 1 2 3 4 5
Adaptasi keluarga terhadap
1 2 3 4 5
perubahan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Promosi Keutuhan Keluarga TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
 
masalah
Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota
 
keluarga
  Identifikasi mekanisme koping keluarga
  Monitor hubungan antara anggota keluarga
  Terapeutik
  Hargai privasi keluarga
  Fasilitasi kunjungan keluarga
Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan
 
keputusan dan pemecahan masalah
Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap anggota
 
keluarga
  Edukasi
Informasikan kondisi pasien secara berkala
 
kepada keluarga
  Anjurkan anggota keluarga mempertahankan
 keharmonisan keluarga
  Kolaborasi
  Rujuk untuk terapi keluarga

37. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

D.0124
Definisi:
Kesulitan dalam melakukan peran pemberi asuhan dalam keluarga

Penyebab
1. Beratnya penyakit penerima asuhan
2. Kronisnya penyakit penerimaasuhan
3. Pemberi asuhan kurang mendapatkan waktu istirahat dan rekreasi
4. Persaingan komitmen peran pemberi asuhan
5. Ketidakadekuatan lingkungan fisik dalam pemberian asuhan
6. Keluarga atau pemberi asuhan jauh dari kerabat lain
7. Kompleksitas dan jumlah aktivitas pemberi asuhan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Khawatir klien akan kem
bali dirawat di rumah
sakit
2. Khawatir tentang kelanju
tan perawatan klien
3. Khawatir tentang ketidak
mampuan pemberi
asuhan dalam merawat
klien

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
 1. Sulit melakukan dan/atau
menyelesaikan tugas
merawat klien

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kondisi kronis (mis.cedera kepala berat, cedera medula spinalis,
keterlambatan
perkembangan
2. Kondisi kelemahan progresif (mis. distrofi muskuler, sklerosis multipel,
demensia,
penyakit Alzheimer, PPOK tahap terminal, gagal ginjal, dyalisis ginjal)
3. Penyalahgunaan zat
4. Kondisi akhir hayat (menjelang ajal)
5. Kondisi psikiatrik (gangguan kepribadian, skizofrenia)

l.13121 Definisi        
Kemampuan berperan memberikan asuhan dalam
keluarga
Luaran Utama :
Peran Pemberi Asuhan
Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Fungsi Keluarga
Ketahanan Personal
Ketahanan Keluarga
Kinerja Pengasuh
Penampilan Peran
Peran Menjadi Orang Tua
Resolusi Berduka
Status Koping
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

  Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

 Meningka
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Kemampuan memberi asuhan 1 2 3 4 5
Kemampuan merawat pasien 1 2 3 4 5
Kemampuan menyelesaiakn tugas
1 2 3 4 5
merawat pasien
Cukup
Cukup
  Meningkat Meningka Sedang Menurun
Menurun
t
  1 2 3 4 5
Kekhawatiran dirawat kembali 1 2 3 4 5
Kekhawatiran kelanjutan
1 2 3 4 5
perawatan

INTERVENSI
Intervensi Utama  
Edukasi pada Pengasuh TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi pemahaman dan kesiapan peran
 
pengasuh
Identifikasi sumber dukungan dan kebutuhan
 
istirahat pengasuh
  Terapeutik
Berikan dukungan pada pengasuh selama
 
pasien mengalami kemunduran
Dukung keterbatasan pengasuh dan
 
diskusikan dengan pasien
  Fasilitasi pengasuh untuk bertanya
  Edukasi
Jelaskan dampak ketergantungan anak pada
 
pengasuh
Ajarkan pengasuh mengekplorasi kekuatan
 
dan kelemahannya
Ajarkan pengasuh cara memberikan
 
dukungan perawatan diri
38. Penampilan Peran Tidak Efektif
D.0125
Definisi:
Pola perilaku yang berubah atau tidak sesuai dengan harapan norma
dan lingkungan

Penyebab
1. Harapan peran tidak realistis
2. Hambatan fisik
3. Harga diri rendah
4. Perubahan citra tubuh
5. Ketidakadekuatan sisten pendukung (support system)
6. Stres
7. Perubahan peran
8. Faktor ekonomi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Merasa bingung menjalan 1. Konflik peran
kan peran 2. Adaptasi tidak adekuat
2. Merasa harapan tidak 3. Strategi koping tidak efektif
terpenuhi
3. Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa cemas 1. Depresi
 2. Dukungan sosial kurang
3. Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Penyakit keganasan organ reproduksi
2. Kondisi kronis
3. Pembedahan mayor
4. Penyalahgunaan zat
5. Cedera medula spinalis
6. Sindrom keletihan kronis
7. Depresi mayor

l.13119 Definisi        
Pola perilaku sesuai dengan harapan, norma dan
lingkungan
Luaran Utama :
Penampilan Peran
Luaran Tambahan :
Adaptasi Disabilitas
Fungsi Keluarga
Interaksi Sosial
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24jam
Ekspektasi Membaik
 
Kriteria Hasil

Cukup Cukup
  Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
  1 2 3 4 5
Verbalisasi harapan tepenuhi 1 2 3 4 5
Verbalisasi kepuasan peran 1 2 3 4 5
Adaptasi peran 1 2 3 4 5
Strategi koping yang efektif 1 2 3 4 5
Dukungan sosial 1 2 3 4 5
Tanggung jawab peran 1 2 3 4 5
 
Cukup Cukup
  Meningkat
Meningkat
Sedang
Menurun
Menurun

  1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan bingung
1 2 3 4 5
menjalankan peran
Konflik peran 1 2 3 4 5
Verbalisasi perasaan cemas 1 2 3 4 5
Afek depresi 1 2 3 4 5
INTERVENSI
Intervensi Utama  
Modifikasi perilaku TINDAKAN
  Observasi
Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan
 
sosial
  Identifkasi fokus pelatihan keterampilan sosial
  Terapeutik
  Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
Beri umpan balik positive ( mis pujian atau
 
penghargaan) terhadap kemampuan sosial
Libatkan keluarga selama latihan keterampilan
 
sosial
  Edukasi
  Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
Anjurkan mengungkapkan peraasaan akibat
 
masalah yang dialami
Edukasi keluarga untuk dukungan keterampilan
 
sosial
  Latih keterampilan secara bertahap
Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua D.0126
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Definisi
Terjadinya proses interaktif antar anggota keluarga (suami, istri,
anggota keluarga)
GEJALA DAN TANDA MAYOR
OBJEKTIF
1. Bounding attachment optimal
2. Perilaku positif menjadi orang tua
3. Saling berinterkasi dalam merawat bayi
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan kepuasan dengan bayi
OBJEKTIF
1. Melakukan stimulasi visual, taktil atau pendengaran terhadap bayi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Status kesehatan ibu
2. Status kesehatan bayi

l.12104 Definisi
Kemampuan menangani masalah kesehatan keluarga secara
optimal untuk memulihkan kondisi kesehatan anggota keluarga
Luaran Utama :
Manajemen Kesehatan
Luaran Tambahan :
Manajemen Kesehatan Keluarga
Pemeliharaan Kesehatan
Perilaku Kesehatan
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Kemamp
uan
menjelas
kan
1 2 3 4 5
maslah
kesehata
n yang
dialami
Aktifitas
keluarga
mengata
si 1 2 3 4 5
masalah
kesehata
n tepat
Tindakan 1 2 3 4 5
untuk
Mengura
ngi
faktor
risiko

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Verbalis
asi
kesulitan
menjalan
kan 1 2 3 4 5
perawat
an yang
ditetapka
n
Gejala
penyakit
1 2 3 4 5
anggota
keluarga

Intervensi Utama
Intervensi Utama
Promosi Keutuhan
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
masalah
Identifikasi adanya konflik prioritas antar
anggota keluarga
Identifikasi mekanisme koping keluarga
Monitor hubungan antara anggota keluarga
 Terapeutik
Hargai privasi keluarga
Fasilitasi kunjungan keluarga
Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan
keputusan dan pemecahan masalah
Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kondisi pasien secara berkala
kepada keluarga
Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan keharmonisan keluarga
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga

D
.
0
Risiko Gangguan Perlekatan
1
2
7
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Definisi
Beresiko mengalami gangguan interaksi antara
orangtua atau orang terdekat dengan bayi/anak yang
dapat mempengaruhi proses asah asih dan asuh
Faktor Resiko
1. Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
2. Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
3. Penghalang fisik (mis.inkubator, baby warmer)
4. Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
5. Perawatan dalam ruang isolasi
6. Preturitas
7. Penyalahgunaan zat
8. Konflik hubungan antara orang tua dan anak
9. Perilaku bayi tidak terkoordinasi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Hospitalisasi
2. Prematuritas
3. Penyakit kronis pada orang tua atau anak
4. Retardasi mental
5. Komplikasi maternal
6. Sakit selama periode hamil dan melahirkan
7. Post partum blues

l.13122 Definisi
Kemampuan berinetraksi antara orang tua atau oarang terdekat
dengan bayi/ anak yang dapat mempengaruhi proses sah, asih,
asuh
Luaran Utama :
Perlekatan
Luaran Tambahan :
Harapan
Kinerja Pengasuh
Peran Menjadi Orang Tua
Peran Pemberi Asuhan
Proses Pengasuhan
Status Menyusui
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Mempraktik
an perilaku
sehat 1 2 3 4 5
selama
hamil
Menyiapkan
perlengkap
an bayi 1 2 3 4 5
selama
hamil
Verbalisasi
perasaan
positif 1 2 3 4 5
terhadap
bayi
Mencium
1 2 3 4 5
bayi
Tersenyum
kepada 1 2 3 4 5
bayi
Melakukan
kontak
mata 1 2 3 4 5
dengan
bayi
Berbicara
1 2 3 4 5
pada bayi
Bermain 1 2 3 4 5
dengan
bayi
Berespon
dengan 1 2 3 4 5
isyarat bayi
Menghibur
1 2 3 4 5
bayi
Menggendo
ng bayi
untuk
1 2 3 4 5
menyususi/
memberi
makan
Mempertah
ankan bayi
1 2 3 4 5
bersih dan
hangat
Bayi
menatap
1 2 3 4 5
orang tua
meningkat

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Kekhawatir
an
menjalanka 1 2 3 4 5
n peran
orang tua
Konflik 1 2 3 4 5
hubungan
orang tua
dan bayi/
anak
Kekhawatir
an akibat
1 2 3 4 5
hospitalisas
i
Penghalang
1 2 3 4 5
fisik
Penyalahgu
1 2 3 4 5
naan zat

Intervensi Utama
Promosi Keutuhan
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
masalah
Identifikasi adanya konflik prioritas antar
anggota keluarga
Identifikasi mekanisme koping keluarga
Monitor hubungan antara anggota keluarga
Terapeutik
Hargai privasi keluarga
Fasilitasi kunjungan keluarga
Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan
keputusan dan pemecahan masalah
Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kondisi pasien secara berkala
kepada keluarga
Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan keharmonisan keluarga
 D
.
0
Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif 1
2
8

Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
Definisi
Beresiko mengalami proses kehamilan, persalinan dan setelah
melahirkan termasuk perawatan bayi baru lahir yang tidak
sesuai dengan konteks norma dan harapan
Faktor Resiko
1. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Kehamilan tidak diinginkan/ direncanakan
3. Kurang terpapar informasi tentang proses perasalinan atau
pengasuhan
4. Ketidakberdayaan maternal
5. Distres psikologis
6. Penyalahgunaan obat
7. Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama
persalinan
8. Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
9. Kurang minat/proaktif dalam proses persalinan
10. Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
11. Ketidaknyamanan lingkungan untuk bayi

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gangguan pertumbuhan janin

2. Gangguan kesehatan fisik dan psikologis ibu

l.13120 Definisi
Kemampuan menerima proses kehamilan, persalinan dan setelah
melahirkan termasuk perawatan bayi baru lahir yang sesuai
dengan konteks norma dan harapan
Luaran Utama :
Peran Menjadi Orang Tua
Luaran Tambahan :
Kemananan Lingkungan Rumah
Penampilan Peran
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Sed Menin
Menur Menin
un ang gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Terpapar
informasi
tentang
1 2 3 4 5
proses
persalinan/
pengasuhan
Keadekuata
n
manajemen
ketidaknya
1 2 3 4 5
manan
selama
persalinan
adekuat
Akses
pelayanana
n kesehatan 1 2 3 4 5
mudah
dijangkau
Kesesuaian
kondisi bayi
1 2 3 4 5
dengan
harapan
Keamanan
lingkungan 1 2 3 4 5
bayi

Cukup Cukup
Menin Sed Menur
Menin Menur
gkat ang un
gkat un
1 2 3 4 5
Kekerasan
dalam
1 2 3 4 5
rumah
tangga
Stress
1 2 3 4 5
psikologis
Kehamilan
tidak
diinginkan/ 1 2 3 4 5
direncanaka
n
Ketidakberd
ayaan 1 2 3 4 5
maternal
Penyalahgu
1 2 3 4 5
naan obat
Kurang
minat dalam
1 2 3 4 5
proses
persalinan
Kurang
proaktif
dalam 1 2 3 4 5
proses
persalinan

Intervensi Utama
Promosi Keutuhan
TINDAKAN
Keluarga
Observasi
Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
masalah
Identifikasi adanya konflik prioritas antar
 anggota keluarga
Identifikasi mekanisme koping keluarga
Monitor hubungan antara anggota keluarga
Terapeutik
Hargai privasi keluarga
Fasilitasi kunjungan keluarga
Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan
keputusan dan pemecahan masalah
Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap
anggota keluarga
Edukasi
Informasikan kondisi pasien secara berkala
kepada keluarga
Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan keharmonisan keluarga
Kolaborasi
Rujuk untuk terapi keluarga

D
.
0
Gangguan Integritas Kulit / Jaringan 1
2
9

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan ligamen)
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas Jaringan
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
(tidak tersedia)
OBJEKTIF
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)

l.14125 Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul
sendi dan/ atau ligamen)
Luaran Utama :
Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan :
Pemulihan Pasca Bedah
Penyembuhan Luka
Perfusi Ferifer
Respon Alergi Lokal
Status Nutrisi
Status Sirkulasi
Termoregulasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Elastisita
1 2 3 4 5
s
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi
1 2 3 4 5
jaringan
 Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kerusaka
n 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusaka
n lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarah
1 2 3 4 5
an
Kemerah
1 2 3 4 5
an
Hemato
1 2 3 4 5
ma
Pigmenta
si 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan
1 2 3 4 5
parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi
1 2 3 4 5
kornea

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
kulit
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumb
uhan 1 2 3 4 5
rambut

Intervensi Utama
Perawatan Integritas kulit TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebabgangguan
integritas kulit
Terapeutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang , jika perlu
bersihkan perineal dengan air hangat
terutama setelah periode diare
Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergikpada kulit
sensitif
Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
Anjurkan menggunakan pelembab
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasew, warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka,
jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
 tinggi kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas
perawatan diri sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan perawatan
diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
 secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat
jenis hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak
diberi label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
 Dokumentasi pemberian obat dan
respon terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Intra dermal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar
sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol
dengan benar
Pilih area suntikan dengan benar yang
sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15

Pemberian Obat Intra Muskuler
derajat sedalam 3 mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil
mengamati timbulnya benjolan (lepuh)
kecil pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah
benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika
merasakan keluhan setelah pemberian
obat (mis. Gatal, kemerahan, panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar
sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol
dengan benar
Hindari area kulit yang memar, radang,
 edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis.
Vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat
keluar kedalam jaringan subkutan dan
kulit
Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum menyuntik obat
Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10
detik setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area
penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak memijat area
penyuntikan
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
 dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan
kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung ,
botol, atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan
yang tepat
Tempelkan label keterangan nama
obat dan dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
pemberian obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Kulit TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangandan pasang sarung tangan
Bersihkan kulit dan hilangkan obat
 sebelumnya
Oleskan agen topikal pada kulit yang
tidak mengalami luka, iritasi atau
sensitif
Hindari terpapar sinar ultra violet pada
kulit yang mendapat obat topikal
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Ajarkan teknik pemberian obat secara
mandiri, jika perlu
Pemberian Obat Subkutan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Lakukan teknik aseptik
Pilih jarum suntik yang sesuai
Rotasilkan lokasi injeksi secara
sisitematis
Hindari area kulit yang memar, radang,
 edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan daerah perut saat
memberikan heparin secara subkutan
Tusukan jarum dengan cepat pada
sudut 45-90 derajat tergantung pada
ukuran tubuh
Hindari memijat area suntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara injeksi obat secara mandiri
Pemberian Obat Topikal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangan dan pasang sarung
tangan
Jaga privasi pasien
bersihkan kulit
Oleskan obat topikal pada kulit atau
selaput lendir yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk lesi)
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara pemberian obat secara mandiri
Pencegahan Luka Tekan
TINDAKAN
(dekubitus)
Observasi
Periksa luka tekan dengan
menggunaka skal (mis skala noton,
skala braden)
Periksa adanya luka tekan sebelumnya
Monitor suhu kulit yang tertekan
Monitor berat badan dan
perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor kett area yang merah
Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi
Monitor sumber tekanan dan gesekan
Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
Keringkan daerah kulit yang lembab
akibat keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau urine
Gunakan barier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-
2jam
Buat jadwal perubahan posisi
Berikan bantalan pada titik tekan atau
tonjolan tulang
Jaga sprai tetap kering, bersih dan
 tidak ada kerutan/lipatan
Gunakan kasur dekubitus, jika perlu
Hindari pemijatan diatas tonjolan
tulang
Hindari pemberian lotion pada daerah
yang luka atau kemerahan
Hindari menggunakan air hangat dan
sabun keras saat mandi
Pastikan asupan makanan yang cukup
terutama protein
Edukasi
Jelaskan tad kerusakan kulit
Anjurkan melapor jika menemukan
tanda kerusakan kulit
Ajarkan cara merawat kulit
Penjahitan Luka TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat alergi tehadap
anaestesi
Identifikasi adanya riwayat keloid
Identifikasi jenis benang jahit yang
sesuai
Identifikasi Jenis jarum jahit yang
sesuai
Identifikasi metode jahitan yang sesuai
berdasarkan jenis luka
Terapeutik
Cukur rambut yang berada disekitar
luka
bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptik
lakukan teknik steril
Berikan anaestesi topikal atau injeksi
 didaerah luka
Jahit luka dengan memasukan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
tarik jahitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
Kunci jahitan dengan simpul
Angkat jahitan sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Jelaskan tanda-tanda infeksi
Ajarkan cara merawat jahitan
Informasikan tentang waktu pelepasan
jahitan
Kolaborasi
Kolaborasi tentang jahitan luka yang
dalam, wajah, sendi, atau luka yang
berpotensi infeksi.
Perawatan Area Insisi TINDAKAN
Observasi
Periksa lokasi insisi area kemerahan ,
bengkak, atau tand-tanda dehisen atau
eviserasi
Identifikasi karakteristik drainase
Monitor proses penyembuhan area
insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
Bersihkan area disekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
 Pertahankan tabung drainase
Berikan salf antiseptik, jika perlu
Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
Jelaskan prosedur kepada
pasien,dengan menggunakan alat
bantu
Ajarkan meminimalkan tekanan pada
tempat insisi
Ajarkan cara merawat area insisi
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar
dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi
ukuran luka , derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril
( mis. Nacl 09%, cairan antiseptik)
lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
 jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
Gunakan modern dresing sesuai
kondisi luka
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik, biologis, mekanik, autolitik),
jika perlu
Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
luka,derajat luka,perdarahan,warna
Perawatan Luka Tekan
darsar luka,infeksi,eksudat,bau luka ,
kondisi tepi luka)
Monitor tanda dan gejala infeksi pada
luka
Monitor status nutrisi (mis. Asupan
kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan
sabun dan air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
menggunakan NACL 0,9%
lakukan pembalutan pada luka, jika
perlu
 Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus,jika perlu
pertahankan kepala tempat tidur pada
posisi terendh yang dapat ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kkBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan mineral
(mis.vit A,vit C Zink,asam amino)
sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda
kerusakan kulit
Anjurkan menghindari duduk dalam
jangka waktu lama
Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik),
jika perlu
kolaborasi pemberian Antibiotik,jika
perlu
PERAWATAN PASCA SEKSIO Identifikasi riwayat kehamilan dan
SESARIA persalianan
Monitor tanda-tanda vital ibu
Monitor respon
fisiologis(mis.nyeri,perubahan
uterus,kepatenan jalan napas dan
lokia)
Monitor kondisi luka dan balutan
Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatian pasien terkait pembedahan
 pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
Motivasi mobilisasi dini 6 jam
Fasilitasi kontak kulit dengan bayi
Berikan dukungan menyusui yang
memeadai,jika memungkinkan
Informasaikan pada ibu dan keluarga
tentang kondisi ibu dan bayi
Ajarkan latihan ekstrenitas,perubahan
posisi,batuk dan nafas dalam
Anjurkan ibu cara menyusui,jika
memungkinkan
Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi
TKTP

Hipertermia D.0130
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi,kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon taruma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
GEJALA DAN TANDA MAYOR
OBJEKTIF
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
GEJALA DAN TANDA MINOR
OBJEKTIF
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

l.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Perfusi Perifer
Status Cairan
Status Kenyamanan
Status Neurologis
Status Nutrisi
Termoregulasi Neonatus
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
 Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kulit
1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik
Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5

Suhu 1 2 3 4 5
tubuh
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar
glukosa 1 2 3 4 5
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler

Ventilasi 1 2 3 4 5

Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Manajemen Hipertemia TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
hipertermia mis dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluan urine
Monitor konplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
dingin
Longgarkan atau lepaskan
pakaian
Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
 hiperhidrosis
lakukan pendinginan
eksternal
Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
Berikan Oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intra
vena
Kolaborasi pemberian
antipiretik
Regulasi temperatur TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu bayi sampai
stabil (36.5-37.5)
Monitor suhu tubuh anak
tiap 2 jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, RR
dan nadi
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda dan gejala
hipo/hipertermia
terapeutik
Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
Bedong bayi segera setelah
lahir untuk mencegah
kehilangan panas
Masukan Bayi BBLR ke
dalam plastik segera
setelah lahir
Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
tempatkan bayi baru lahir di
bawah radiant warmer
Pertahankan kelembaban
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
Hangatkan terlebih dahulu
bahan bahan yang akan
kontak dengan bayi
Hindari meletakan bayi di
dekat jendela terbuka atau
di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angin
Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikan
suhu tubuh , jika perlu
Gunakan kasur pendingin ,
water sirculation blankets ,
ice pack, gel pad dan intra
vasculer sooling
catheterization untuk
 menurunkan suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
Edukasi
Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
Demonstrasikan teknik
perawatan metode kanguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
Intervensi Pendukung
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan
tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi
cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan
distribusi cairan tubuh
 Jelaskan masalah yang
timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan
cairan
Jelaskan indikator
pemberian terapi cairan
Edukasi Termoregulasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat
jika demam
Anjurkan penggunaan
pakaian yang menyerap
keringat
Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman
Kompres Dingin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontraindikasi
kompres dingin mis.
Penurunan sensasi,
penurunan sirkulasi
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres dingin
Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringa selama 5
menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompresang
nyaman dan mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres dingin
dengan kain pelindung
Lakukan kompres dingin
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
dingin
Anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
dingin.
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi
kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan selama
5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang
nyaman dan mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat
dengan kain pelindung
Lakukan kompres hangat
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberiathuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
 dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis urine,
BUN
Monitor status hemodinamik
mis. MAP, CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Manajemen Demam TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor intake output cairan
Monitor komplikasi akibat
demam mis. Kejang,
penurunan kesadaran,
kadar elektrolit abnormal,
ketidak seimbangan asam
basa, arithmia
Terapeutik
Tututpi badan dengan
selimut atau pakaian
 dengan tepat mis. Selimut
pakaian tebal saat dingin,
pakaian tipis saat meras
panas
Lakukan tepid seponge jika
perlu
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurka tirah baring
Anjurkan banyak minum
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan ellektrolit
Kolaborasi pemberian anti
piretik
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Manajemen Kejang TINDAKAN
Observasi
Monitor terjadinya kejang
berulang
Monitor karakterisitik
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak
terjatuh
Berikan alas empuk
dibawah kepala, jika
memungkinkan
Pertahankan kepatenan
jalan napas

Linggarkan pakaian
 terutama dibagian leher
dampingi selama periode
kejang
jaukan benda benda
berbahaya terutama benda
tajam
Catat durasi kejang
Reorientasikan setelah
periode kejang
Dokumentasikan periode
terjadinya kejang
Pasang akses IV
Berikan Oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan keluarga
menghindari memasukn
apapun kedalam mulut
pasien saat periode kejang
Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan
untuk menahan gerakan
pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti
convulsan, jika perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian
 kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan
protein
Monitor hasil pemeriksaan
serum( mis. Osmolaritas
serum, HT, natrium, kalium,
BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda
Hipovolemia
Identifikasi tanda
hipervolemia
Identifikasi faktor resiko
ketidak seimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
 sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
 kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau buret
sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan
IV
Gunakan Mesin Infus pump
untuk pemberian obat
secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik,
 dan efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika
perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum
makan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan
minum hingga seluruh obat
sublingual larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
Pencegahan Hipertermi Maligna Tindakan
Observasi
Identifikasi riwayat
hipertermi keganasan,
gangguan otot, atau
demam pasca operasi
Monitor vital sign termasuk
suhu inti tubuh
Monitor tanda hipertermi
keganasan (mis. Hipercarbi,
hipertermia, tahikardi,
takipneu, asidosis
metabolik, arithmia,
sianosis, kulit bengkak,
kekakuan otot, keringat
banyak dan tekanan darah
tidak stabil)
Monitor nilai laboratorium
(mis. Peningkatan Co2
dengan penurunan saturasi
oksigen, peningkatan
kalsium serum, peningkatan
potasium, asidosis
metabolik, hematuri, dan
mioglobinuria)
Monitor EKG
Monitor tanda komplikasi,
(mis. Koagulatipati, gagal
ginjal, hipotermi, edema
paru, hiperkalemia, sekuel
meurologis, nekrosis otot,
gejala berulang setelah
pengobatan)
Monitor haluan urine
Terapeutik
Pasang matras pendingin
dibawah badan
 berikan kompres dingin
Pasang IV dua jalur
Hiperventilasi, oksigen
aliran tinggi
Pasang NGT dan cateter
urine
Minimalkan rangsang
lingkungan
Sediakan alat bluecode
Edukasi
Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
hipertermi maligna
Kolaborasi
Kolaborasi uji diagnostik,
( uji kontraktur otot, uji
molekul genetik)
Kolaborasi penggunaan
agen anaestesi non
nitrogen (mis. anaestetik
lokal, nirousoxited,opioid,
benzodiazepin dan
barbiturat)
Kolaborasi Intubasi
Kolaborasi pemberian
cairan
Perawatan Sirkulasi (area edema/
TINDAKAN
necrotik)
Observasi
Periksa sirkulasi perifer
(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu, antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis
diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri,
kemerahan, atau bengkak
pada ekstremitas)
Terapeutik
Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangna torniquet pada
area yang cedera
lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki
dan kuku
lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
 dilaporkan
Edukasi Dehidrasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
Terapeutik
persiapkan materi dan
formulir edukasi
Tentukan waktu yang tepat
untuk pendidikan kesehatan
berikan pasien dan
keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
dehidrasi
Anjurkan memperbanyak
minum
Anjurkan memper banyak
mengkonsumsi buah yang
mengandung banyak air
Ajarkan cara pemberian
oralit
Ajarkan mengenal status
hidrasi berdasarkan warna
urine
Edukasi pengukuran Vital Sign TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat
pengukur Vital sign
 Berikan kesempatan untuk
bertanya
pastikan pasien merasa
nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur
pengukuran vital sign mis.
Tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu badan
Informasikan hasil
pengukuran Vital sign

D.013
Hipotermia
1
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
Penyebab
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis.konduksi, konveksi, evaporasi,
radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
13. Efek agen farmakologis
GEJALA DAN TANDA MAYOR
OBJEKTIF
1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh di bawah nilai normal
GEJALA DAN TANDA MINOR
OBJEKTIF
1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
6. Pengisisan kapiler > 3 detik

7. Konsumsi oksigen meningkat

8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstriksi perifer
12. Kutis memorata (pada neonatus)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Hipotiroidisme
2. Anoreksoa nervosa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
6. Tenggelam

l.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kulit
1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik
Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
tubuh
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar
glukosa 1 2 3 4 5
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab
hipotermia
Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan
yang hangat
ganti pakaian dan linen
yang basah
lakukan penghangatan
pasif
lakukan penghangantan
aktif eksternal
ekstremitas
Lakukan penghangatan
aktif internal
Edukais
Anjurkan makan dan
minum hangat
Intervensi Pendukung
Dukungan Ventilasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu
napas
Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
Monitor status respirasi
dan oksigenisasi
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Berikan posisi semi fowler
atau fowler
Fasilitasi mengubah
posisi nyaman
 Berikan oksigenisasi
sesuai kebutuhan
Gunakan bag-valve
mask, jika perlu
Edukasi
Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, Jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan
AGD
Kolaborasi fisioterapi
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya
cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi
cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan
distribusi cairan tubuh
 Jelaskan masalah yang
timbul jika tubuh
kekurangan atau
kelebihan cairan
Jelaskan indikator
pemberian terapi cairan
Edukasi Termoregulasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat
jika demam
Anjurkan penggunaan
pakaian yang menyerap
keringat
Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi
kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat
kompres
Monitor iritasi kulit atau
 kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres
hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
 akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan
harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian
kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin
dan protein
Monitor hasil
pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT,
natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output
cairan
Identifikasi tanda
Hipovolemia
Identifikasi tanda
hipervolemia
Identifikasi faktor resiko
ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
 dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau
buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah
cairan IV
Gunakan Mesin Infus
pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
 menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek lokal,
sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi,
jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral
sebelum makan atau
setelah makan, sesuai
kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
 tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan
minum hingga seluruh
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
Perawatan Sirkulasi (area edema/
TINDAKAN
necrotik)
Observasi
Periksa sirkulasi perifer
(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu, antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis
diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri,
kemerahan, atau
bengkak pada
ekstremitas)
Terapeutik
Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah diarea
 keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangna torniquet
pada area yang cedera
lakukan pencegahan
infeksi
Lakukan perawatan kaki
dan kuku
lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti
merokok
Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan
Edukasi pengukuran Vital Sign TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat
 pengukur Vital sign
Berikan kesempatan
untuk bertanya
pastikan pasien merasa
nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur
pengukuran vital sign
mis. Tekanan darah,
nadi, respirasi, suhu
badan
Informasikan hasil
pengukuran Vital sign
Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan
pengobatan tradisional
dan kemungkinan efek
terhadap pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan
pemahaman
Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan
pada pasien selama
 pengobatan
Edukasi
Jelaskan manfaat dan
efeksamping pengobatan
Jelaskan strategi
mengelola efeksamping
obat
Jelaskan cara
penyimpanan, pengisian
kembali/pembelian
kembali dan pemantauan
sisa obat
Jelaskan keuntungan dan
kerugia program
pengobatan
Informasikan fasilitas
kesehatan di rs pertamina
cirebon
Anjurkan memonitor
keefektipan pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika
ada sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika
 mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu

D.
0
Perilaku Kekerasan 1
3
2
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Kemarahan yang di ekpresikan secara berlebihan dan tidak
terkendali secara verbal sampai dengan mencederai
orang lain dan merusak lingkungan
Penyebab
1. dorongan marah
2. Stimulus lingkungan
3. Konflik interpersonal
4. Perubahan status mental
5. Putus obat
6. Penyalahgunaan zat/alkohol
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengancam
2. Mengumpat dengan kata- kata kasar
3. Suara keras
4. Bicara ketus

OBJEKTIF

1. Menyerang orang lain

2. Melukai diri sendiri/orang lain
3. Merusak lingkungan
4. Perilaku agresif/amuk
GEJALA DAN TANDA MINOR
OBJEKTIF
1. Mata melotot atau pandangan tajam
2. Tajam mengepal
3. Rahang mengatup
4. Wajah memerah
5. Postur tubuh kaku
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Attention deficit/hyperactivity disorder
(ADHD)

2. Gangguan perilaku

3. Oppositional defiant disorder

4. Gangguan touratte
5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan amnestik

l.09076 Definisi
kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran
dan perilaku dalam menghadapi masalah
Luaran Utama :
Kontrol Diri
Luaran Tambahan :
Harapan
Harga Diri
Identitas Diri
Kontrol Resiko
Status Kognitif
Status Neurologis
Tingkat Agitasi
Tingkat Delirium
Tingkat Demensia
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cuku
Cukup
Menur p Seda Mening
Mening
un Menur ng kat
kat
un
1 2 3 4 5
Verbalisasi
ancaman
1 2 3 4 5
kepada
orang lain
Verbalisasi
1 2 3 4 5
umpatan
Perilaku
menyeran 1 2 3 4 5
g
Perilaku 1 2 3 4 5
melukai
diri sendiri/
orang lain
Perilaku
merusak
1 2 3 4 5
lingkungan
sekitar
Perilaku
agresif/ 1 2 3 4 5
amuk
Suara
1 2 3 4 5
keras
Bicara
1 2 3 4 5
ketus
Verbalisasi
keinginan 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
ancaman 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
rencana 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
kehilangan
hubungan 1 2 3 4 5
yang
penting
Perilaku
merencan
1 2 3 4 5
akan
bunuh diri
Euforia 1 2 3 4 5
Alam 1 2 3 4 5
perasaan
depresi

Intervensi Utama
Manajemen Pengendalian
TINDAKAN
Marah
Observasi
Identifikasi penyebab kemarahan
Identifikasi harapan perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
Monitor potensi agresi tidak
konstruksif dan lakukan tindakan
sebelum agresif
Monitor kemajuan dengan membuat
grafik, jika perlu
Terapeutik
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Fasilitasi mengekspresikan marah
secara adaftif
Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis. Menggunakan senjata)
Cegah aktifitas pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar-mandir, olahraga
berlebihan)
lakukan kontrol eksternal ( mis.
Pengekangan, timeout, dan seklusi)
jika perlu
dukung penerapan strategis
pengendalian marah dan ekspresi
amarah adaftip
Berikan penguatan atas keberhasilan
penerapan strategis pengendalian
 marah
Edukasi
Jelaskan makna, fungsi marah,
frustasi, dan respon marah
Anjurkan meminta bantuan perawat
atau keluarga selama ketegangan
meningkat
Ajarkan strategi untuk mencegah
ekspresi marah maladaptif
Ajarkan metode untuk memodulasi
pengalaman emosi yang kuat (mis.
Latihan asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktifitas penyaluran energi)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
Manajemen perilaku TINDAKAN
Observasi
Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Terapeutik
Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
Jadwalkan kegiatan terstruktur
Ciptakan dan pertahankan lingkungan
dan kegiatan perawatan konsisten
setiap dinas
Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
Batasi jumlah pengunjung
Bicara dengan nada rendah dan
tenang
Lakukan kegiatan pengalihan
terhadap sumber agitasi
 Cegah perilaku pasif dan agresif
Lakukan pengekangan fisik sesuai
indikasi
Hindari sikap mengancam dan
berdebat
Edukasi
Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar pembentukan
kognitif

D.0
Perlambatan Pemulihan Pascabedah 13
3
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan
melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American society of
Anesthesiologists (ASA)>3
2. Hiperglikemia
3. Edema pada lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
7. Gangguan mobilitas
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pascaoperasi
13. Pemanjangan proses operasi
14. Gangguan psikologis pascaoperasi
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma pada luka operasi
17. Efek agen farmakologis
GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF
1. Mengeluh tidak nyaman
OBJEKTIF
1. Area operasi terbuka
2. Waktu penyembuhan yang memanjang
GEJALA DAN TANDA MINOR
SUBJEKTIF
1. Selera makan hilang
OBJEKTIF
1. Gangguan mobilitas
2. Tidak mampu melanjutkan pekerjaan
3. Memulai pekerjaan tertunda
4. Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah

l.14129 Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk
memulai dan melakukan aktifitas sehari-hari
Luaran Utama:
Pemulihan Pasca Bedah
Luaran Tambahan :
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kenyama
1 2 3 4 5
nan
Selera
1 2 3 4 5
makan
Mobilitas 1 2 3 4 5
Kemamp
uan
melanjutk 1 2 3 4 5
an
pekerjaan
Kemamp
uan 1 2 3 4 5
bekerja
Kemamp
uan
1 2 3 4 5
perawata
n diri

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Menin Menur
kat ng un
gkat un
1 2 3 4 5
Waktu 1 2 3 4 5
penyemb
uhan

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Memb Memb
ruk ng aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Area luka
1 2 3 4 5
operasi

Intervensi Utama
Dukugan perawatan
TINDAKAN
diri
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan perawatan diri
sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan mandiri
sesuai kemampuan
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis. Drainasew,
warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
 Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

D.01
Risiko Alergi
34
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Beresiko mengalami stimulasi respons imunitas yang berlebihan
akibat terpapar alergi
Faktor Resiko
kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
2. Terpapar zat alergen (mis. zat kimia,
agen farmakologis)
3. Terpapar alergen lingkungan
(mis. debu, serbuk)
4. Sengatan serangga
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Sindrom otak akut/kronis
2. Ketidakseimbangan hormon (mis. Premens
trual syndrom, postpartum psychosis)
3. Penyalahgunaan zat
4. Post traumatic stress disorder (PTSD)
5. Penyakit kronis/terminal (mis. kanker)

l.14131 Definisi
Perubahan daya reaksi tubuh secara lokal akibat terpapar alergen
dan mengalami stimulus respon imunitas yang berlebihan
Luaran Utama :
Respon Alergi Lokal
Respon Alesrgi Sistemik
Luaran Tambahan :
Keamanan Lingkungan Rumah
Kontrol Resiko
Tingkat Pengetahuan
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Respon Alergi Lokal
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cuku
Cukup
Menin Sed p Menu
Menin
gkat ang Menu run
gkat
run
Gatal lokal 1 2 3 4 5
Sekresi
1 2 3 4 5
mukus
Bersin 1 2 3 4 5
Eritema lokal 1 2 3 4 5
Konjungtivitis 1 2 3 4 5
Lakrimasi 1 2 3 4 5
Rhinitis 1 2 3 4 5
Edema lokal 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Respon Alergi
1 2 3 4 5
Lokal
 Cuku
Cukup
Menin Sed p Menu
Menin
gkat ang Menu run
gkat
run
Dispnea 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Stridor 1 2 3 4 5
Bunyi nafas
1 2 3 4 5
tambahan
Takikardia 1 2 3 4 5
Penurunan
1 2 3 4 5
TD
Disritmia 1 2 3 4 5
Edema paru 1 2 3 4 5
Penurunan
1 2 3 4 5
kesadaran
Sekresi
1 2 3 4 5
mukus
Gatal seluruh
1 2 3 4 5
tubuh
Bintik-bintik
1 2 3 4 5
merah
Petekie 1 2 3 4 5
Eritema 1 2 3 4 5
Peningkatan
1 2 3 4 5
suhu kulit
Demam 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Kram
1 2 3 4 5
abdomen
Hemolisis sel 1 2 3 4 5
darah merah
Kadar
1 2 3 4 5
bilirubin
Nyeri sendi 1 2 3 4 5
Nyeri otot 1 2 3 4 5
Syok
1 2 3 4 5
anafilaktik
Edema laring 1 2 3 4 5

Intervensi Utama
Pencegahan Alergi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat alergi
(OBAT, MAKANAN, DEBU,
UDARA)
Monitor terhadap reaksi
obat makanan lateks,
tranfusi darah atau produk
darah, atau alergen lain
Terapeutik
Berikan tanda alergi pada
rekam medis
Pasang gelang tanda alergi
pada lengan
Hentikan paparan alergi
lakukan tes alergi sebelum
pemberian obat
Edukasi
Ajarkan menghindari dan
mencegah paparan alergen
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam
 pencegahan alergi (mis.
Dokter, ahli gizi)
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program
TINDAKAN
pengobatan
OBSERVASI
Identifikasi kepatuhan
menjalankan program
pengobatan
TERAPEUTIK
Buat komitmen menjalani
program pengobatan
dengan baik
Buat jadwal pendampingan
keluarga untuk bergantian
menemani pasien selama
dirawat dan menjalani
program pengobatan
Dokumentasikan aktivitas
selama menjalani program
pengobatan
Diskusikan hal-hal yang
dapat mendukung atau
menghambat berjalannya
program pengobatan
Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
EDUKASI
Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
Informasikan manfaat yang
 akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi ulang saat
kontrol
Edukasi diet TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien dan
keluarga menerima
informasi
Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola
makan saat ini dan masa
lalu
Identifikasi persepsi pasien
dan keluarga tentang diet
yang di programkan
Terapeutik
Persiapkan materi (form
edukasi dan form diet)
Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
Berikan pasien dan
keluarga bertanya

Sediakan ceklist program

 diet harian
Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan
diet terhadap kesehatan
informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang
Informasikan kemungkinan
interaksi obat dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau
semi fowler 20-30 menit
setelah makan
Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan
diet yang di programkan
Rekomendasikan resep
makanan sesuai diet
Kolaborasi
Rujuk ke ahli Gizi sertakan
keluarga
Manajemen Asma TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kedalaman napas
Monitor tanda dan gejala
hipoksia mis. Gelisah,
agitasi, penurunan
kesadaran
Monitor bunyi napas
tambahan mis. Weizing,
Monitor Spo2
Terapeutik
Berikan posisi semi fowler
30-45 derajat
Pasang oximetri
Lakukan penghisapan
lendir,jika perlu
Berikan oksigen 6-15 liter
via simple mask atau NRM
untuk mempertahankan
spo2> 90%
Pasang jalur IV line untuk
pemberian obat dan hidrasi
Ambil sample darah untuk
periksa darah rutin dan
AGD
Edukasi
Anjurkan meminimalkan
ansietas yang dapat
meningkatkan kebutuhan
oksigen
Anjurkan bernapas lambat
dan dalam
Ajarkan teknik pursued-lip
breating
Ajarkan mengidentifikasi
dan menghindari pemicu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
broncho dilator sesuai
indikasi
Kolaborasi pemberian obat
tambahan kalau tidak
respons dengan
bronchodilator mis
prednisolon, methil
 prednisolon, aminophilin.
Manajemen Anafilaksis TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kepatenan jalan
napas
Identifikasi tanda-tanda
vital
Identifikasi alergen
Monitor tanda-tanda awal
syok mis. Sesak napas,
kejang, arithmia, hipotensi
Monitor tand-tanda
hipervolemia akibat
resusitsi berlebihan
Monitor kejadian anafilaktik
berulang
Terapeutik
Berikan posisi nyaman mis.
Terlentang dengan kaki
ditinggikan
Pertahankan kepatenan
jalan napas
pasang infus Nacl atau
ringer laktat sesuai
kebutuhan
Berikan oksigen via Non
rebriting 10-12 liter/menit
Siapkan ruang HCU atau
ICU
Edukasi
Anjurkan menyiapkan
obata-obatan
Ajarkan mencegah kejadian
 anafilaktik
Kolaborasi
Kolaborasi pemebrian anti
histamin
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
Manajemen Efek samping Obat TINDAKAN
Observasi
Periksa tanda dan gejala
terjadinya efek samping
obat
Identifikasi penyebab
timbulnya efek samping
obat
Terapeutik
Hentikan pemberian obat
laporkan efeksamping obat
sesuai SPO
Berikan pertolongan
pertama untuk
mrminimalkan efek
samping sesuai kebutuhan
Edukasi
Jelaskan proses terjadinya
efeksamping obat
Anjurkan menggantikan
konsumsi obat
Ajarkan cara meminimalkan
efeksamping obat
Kolaborasi
Konsultasikan pemberian
medikasi untuk
penanganan efek samping
Manajemen Reaksi Alergi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab dan
riwayat alergi (mis. Obat,
makanan, debu, udara,
lateks, tranfusi darah)
Monitor gejala dan tanda
reaksi alergi (mis. Muka
merah, utikaria,
angioedema, batuk
Monitor selama 30 menit
setelah pemberian agen
farmakologis (mis.
Antibiotik
Terapeutik
Pasang gelang tanda alergi
pada lengan
Hentikan paparan alergi
Berikan bantuan hidup
dasar selama terjadi syok
anapilaktik
Lakukan test alergi
Edukasi
Informasi tentang alergi
yang dialami
Ajarkan cara menghindari
dan mencegah paparan
alergen dari lingkungan
atau lainnya
Ajarkan pertolongan
pertama syok anafilaktik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat-
 obat anti alergi
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
 dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
 toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau buret
sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan
IV
Gunakan Mesin Infus pump
untuk pemberian obat
secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

D.01
Risiko Bunuh Diri
35
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko melakukan upaya menyakiti diri sendiri untuk
mengakhiri kehidupan
Faktor Resiko
1. Gangguan perilaku (mis. euforia men
dadak setelah depresi, perilaku menca
ri senjata berbahaya, membeli obat
dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
2. Demografi (mis. lansia, status pencera
ian, janda/duda, ekonomi rendah,
penggangguran)
3. Gangguan fisik (mis. nyeri kronis,
penyakit terminal)
4. Masalah sosial (mis. berduka, tidak
berdaya, putus asa, kesepian, kehi
langan hubungan yang penting,
isolasi sosial)
5. Gangguan psikologis (mis.penganiyaan
masa kanak-kanak, riwayat bunuh diri
sebelumnya, remaja homoseksual,
gangguan psikiatrik, penyakit psikia
trik, penyalahgunaan zat)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Sindrom otak akut/kronis
2. Ketidakseimbangan hormon (mis. Premens
trual syndrom, postpartum psychosis)
3. Penyalahgunaan zat
4. Post traumatic stress disorder (PTSD)
5. Penyakit kronis/terminal (mis. kanker)

L.09076 Definisi
kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran
dan perilaku dalam menghadapi masalah
Luaran Utama:
Kontrol Diri

Luaran Tambahan :
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Harapan
Harga Diri
Kesadaran Diri
Status Orientasi
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cuku
Cukup
Menur p Seda Mening
Mening
un Menur ng kat
kat
un
1 2 3 4 5
Verbalisasi
ancaman
1 2 3 4 5
kepada
orang lain
Verbalisasi
1 2 3 4 5
umpatan
Perilaku
menyeran 1 2 3 4 5
g
Perilaku
melukai
1 2 3 4 5
diri sendiri/
orang lain
Perilaku
merusak
1 2 3 4 5
lingkungan
sekitar
Perilaku
agresif/ 1 2 3 4 5
amuk
Suara
1 2 3 4 5
keras
Bicara
1 2 3 4 5
ketus
Verbalisasi
keinginan 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
ancaman 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
rencana 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
kehilangan
hubungan 1 2 3 4 5
yang
penting
Perilaku
merencan
1 2 3 4 5
akan
bunuh diri
Euforia 1 2 3 4 5
Alam
perasaan 1 2 3 4 5
depresi

Intervensi Utama
`Pencegahan Bunuh
TINDAKAN
Diri
Observasi
Identifikasi gejala resiko bunuh diri
Identifikasi keinginan dan pikiran rencana
bunuh diri
Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin
Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
Libatkan dalam perencanaan perawatan
mandiri
Libatkan keluarga dalam perencanaan
perawatan
Lakukan pendekatan langsung dan tidak
menghakimi saat membahas bunuh diri
Tingkat pengawasan dengan pengamanan
ketat dan mudah dipantau (mis. Tempat tidur
dekat ruang perawat)
Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu
(mis. Saat operan shift)
Lakukan intervensi perlindungan (mis.
Pembatasan area, pengekangan fisik)
Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri
sebelumnya, diskusi berorientasi pada masa
sekarang dan masa depan
Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri
dimasa depan (mis. Orang yang dihubungi, ke
 mana mencari bantuan)
Pastikan obat ditelan
Edukasi
Anjurkan mendiskusikan perasaan yang
dialami kepada orang lain
Anjurkan menggunakan sumber pendukung
Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri
kepada keluarga atau orang terdekat
Informasikan sumber daya masyarakat dan
program yang tersedia
Latih pencegahan resiko bunuh diri
Kolaboeasi
Kolaborasi pemberian obat antiansietas
Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika
perlu

D
.1
Risiko Cedera
3
6
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya
sehat atau dalam kondisi baik
Faktor Resiko
Eksternal :
1. Terpapar patogen

2. Terpapar zat kimia toksik

3. Terpapar agen nosokomial

4. Ketidakamanan transportasi

Internal :
1. Ketidaknormalan profil darah
2. Perubahan orientasi efektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan
tubuh
KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Kejang

2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan

5. Gangguan pendengaran

6. Penyakit parkinson

7. Hipotensi

8. Kelainan nervus vestibularis

9. Retardasi mental

L.14136 Definisi
Keparahan dan cedera yang diamati atau
dilaporkan
Luaran Utama :
Tingkat Cidera
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Keamanan Lingkungan Rumah
Keseimbangan
Kinerja Pengasuh

Kontrol Kejang

Koordinasi Pergerakan
Mobilitas
Orientasi Kognitif
Tingkat Delirium
Tingkat Demensia
Tingkat Jatuh
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Tolerans
i 1 2 3 4 5
aktifitas
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Tolerans
i
1 2 3 4 5
makana
n

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kejadian
1 2 3 4 5
cedera
Luka/
1 2 3 4 5
lecet
Ketegan
1 2 3 4 5
gan otot
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdara
1 2 3 4 5
han
Ekspresi
wajah
1 2 3 4 5
kesakita
n
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilita
1 2 3 4 5
s
Ganggu
an
1 2 3 4 5
mobilita
s
Ganggu
an 1 2 3 4 5
kognitif

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nadi
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
radialis
Pola
istirahat/ 1 2 3 4 5
tidur

Intervensi Utama
Pencegahan Cedera TINDAKAN
Observasi
Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
Sediakan pencahyaan yang memadai
Gunakan lampu tidur selama jam tidur
Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (mis. Penggunaan
telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan
lokasi kamar mandi)
Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami
cedera serius
Sediakan alas kaki anti slip
Sediakan pispot dan urinal untuk eliminasi di
tempat tidur
 pastikan bel telepon mudah dijangkau
Pastikan barang pribadi mudah terjangkau
Pertahankan posisi tempat tidur rendah dan
roda tempat tidur terkunci
Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
kebijakan
Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai
Diskusikan bersama keluarga yang dapat
mendampingi pasien
Tingkatkan frekwensi observasi dan
pengawasan pasien
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara perlahan
danduduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
Intervensi Pendukung
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis. Usia
>65tahun, penurunan tingkat kesadaran,
defisit cognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
 Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda atau sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan
terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan ruang perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
Pencegahan Kejang TINDAKAN
Observasi
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Rendahkan ketinggian tempat tidur
Pasang side-rail tempat tidur
Berikan alas emput dibawah kepala, jika
 memungkinkan
Jauhkan benda berbahaya terutama benda
tajam
Sediakan suction di dekat tempat tidur
Edukasi
Anjurkan segera melapor jika merasakan aura
Anjurkan tidak berkendara
Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada
kejang
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika
perlu
Pencegahan
TINDAKAN
pendarahan
Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum dan setelah
kehilangan darah
Monitor tanda vital ortostatik
Monitor PT, APTT, BT/Ct
Terapeutik
Pertahankan bedrest selama perdarahan
Batasi tindakan invasif, jika perlu
Gunakan kasur dekubitus
Hindari pengukuran suhu rectal
Edukasi
Jekaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupa makanan dan
vit C
Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan
Kolaborasi pemberian produk darah
Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Edukasi keamanan bayi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi penkes
jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Anjurkan selalu mengawasi bayi
Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendiri
Anjurkan menjauhkan bayi dari bahaya benda
berisiko
Anjurkan memasang penghalang pada sisi
tempat tidur
Identifikasi Resiko TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
yang telah ditetapkan
Terapeutik
 Tentukan metode pengelolaan resiko yang
baik dan ekonomis
Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara akurat
Manajemen Kejang TINDAKAN
Observasi
Monitor terjadinya kejang berulang
Monitor karakterisitik
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak terjatuh
Berikan alas empuk dibawah kepala, jika
memungkinkan
Pertahankan kepatenan jalan napas
Linggarkan pakaian terutama dibagian leher
dampingi selama periode kejang
jaukan benda benda berbahaya terutama
benda tajam
Catat durasi kejang
Reorientasikan setelah periode kejang
Dokumentasikan periode terjadinya kejang
Pasang akses IV
Berikan Oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan keluarga menghindari memasukn
apapun kedalam mulut pasien saat periode
kejang
Anjurkan keluarga tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti convulsan, jika
perlu
Orientasi Realita TINDAKAN
Observasi
Monitor perubahan orientasi
Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Terapeutik
Perkenalkan nama saat memulai interaksi
Orientasikan orang tempat dan waktu
Hadirkan realita
Sediakan lingkungan dan rutinitas secara
konsisten
Atur stimulus sensorik dan lingkungan
Gunakan simbol dalam mengorientasikan
lingkungan
Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
Berikan waktu istirahat tidur yang cukup
Fasilitasi akses informasi`
Edukasi
Anjurkan perawatan diri secafra mandiri
Anjurkan penggunaan alat bantu
Ajarkan keluarga dalam perawatn orientasi
realita
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
 Monitor efek samping , toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat, dosis,
rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

D.
1
Risiko Cedera pada Ibu
3
7
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu
selama masa kehamilan sampai dengan
proses persalinan
Faktor Resiko
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin ( posisi posterior)

3. Induksi persalinan

4. Persalinan lama kala I, II, dan III

5. Disfungsi uterus
6. Efek metode/intervensi bedah selama
persalinan
7. Kurang dukungan keluarga dan orang
tua
8. Kurang adekuatnya observasi dan
antisipasi
9. Keterlambatan pengambilan keputu
san dan manjemen
10. Skrining dan perawatan prenatal
yang tidak adekuat
11. Kecemasan berlebihan pada proses
persalinan
12. Riwayat cedera pada persalinan
sebelumnya
13. Usia ibu ( <15 tahun atau >35 tahun )
14. Paritas banyak
15. Perubahan hormonal
16. Perubhan postur tubuh
17. Ketuban pecah
18. Proses infeksi
19. Penyakit penyerta
20. Masalah kontraksi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Posisi tubuh lordosis
2. Kelelahan
3. Ketuban pecah
4. Penurunan kadar hemoglobin

L.14136 Definisi
Keparahan dan cedera yang diamati atau
dilaporkan
Luaran Utama :
Tingkat Cidera
Luaran Tambahan :
Tingkat Infeksi
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri
Tingkat Pengetahuan

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Tolerans
i 1 2 3 4 5
aktifitas
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Tolerans
i
1 2 3 4 5
makana
n

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kejadian
1 2 3 4 5
cedera
Luka/
1 2 3 4 5
lecet
Ketegan
1 2 3 4 5
gan otot
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdara
1 2 3 4 5
han
Ekspresi
wajah
1 2 3 4 5
kesakita
n
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilita
1 2 3 4 5
s
Ganggu
an
1 2 3 4 5
mobilita
s
Ganggu
an 1 2 3 4 5
kognitif

Membu Cukup Seda Cukup Memba

 Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nadi
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
radialis
Pola
istirahat/ 1 2 3 4 5
tidur

Intervensi Utama
Pencegahan Cedera TINDAKAN
Observasi
Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
cedera
Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
Identifikasi kesesuaian alas
kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik
Sediakan pencahyaan yang
memadai
Gunakan lampu tidur selama
jam tidur
Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat (mis. Penggunaan
telpon, tempat tidur,
penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi)
Gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cedera
serius
Sediakan alas kaki anti slip
Sediakan pispot dan urinal
untuk eliminasi di tempat tidur
pastikan bel telepon mudah
dijangkau
Pastikan barang pribadi mudah
terjangkau
Pertahankan posisi tempat tidur
rendah dan roda tempat tidur
terkunci
Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai kebijakan
Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang diperlukan
Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
Diskusikan bersama keluarga
yang dapat mendampingi
pasien
Tingkatkan frekwensi observasi
dan pengawasan pasien
 Edukasi
Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara
perlahan danduduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko
kehamilan (mis. Diabetes,
hipertensi, lupus, herpes,
epilepsi, HIV)
Identifikasi riwayat obstetri
Identifkasi sosial dan demografi
Monitor status fisik dan
psikososial selama kehamilan
Terapeutik
dampingi ibu saat merasa
cemas
Diskusikan seksualitas yang
aman selama hamil
Diskusikan ketidaknyamanan
selama hamil
Diskusikan persiapan
persalinan dan kelahiran
Edukasi
Jelaskan resiko janin
mengalami kelahiran prematur
Informasikan kemungkinan
intervensi selama proses
kelahiran
Anjurkan meningkatkan
 perawatan diri
Anjurkan ibu untuk beraktivitas
dan istirahat yang cukup
Ajarkan cara menghitung
gerakan janin
Ajarkan aktivitas yang aman
selama hamil
Ajarkan mengenali tanda
bahaya (mis. Perdarahan
vagina merah terang,
perubahan cairan ketuban,
penurunan gerakan janin,
kontraksi sebelum 37 minggu,
sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri epigastrik,
dan penambahan berat badan
yang cepat dengan edema
wajah)
Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis
jika ditemukan tanda dan
bahaya kehamilan.
Perawatan Persalinan Resiko Tinggi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kondisi umum
pasien
Monitor vital sign
Monitor kelainan tanda vital
pada ibu dan janin
Monitor tand-tanda persalinan
Monitor denyut jantung janin
Identifikasi posisi janin dengan
USG
Identifikasi perdarahan pasca
persalinan
Terapeutik
Siapkan peralatan yang sesuai,
tyermasuk monitor janin,
ultrasound, mesin anaestesi,
persediaan resusitasi neonatal,
forceps, dan penghangat bayi
ekstra
Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
lakukan Perineal scrub
Fasilitasi rotasi manual kepala
janin dari oksiput posterior ke
oksiput anterior
lakukan amniotomi selaput
ketuban
Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstraksi vacum, jika perlu
lakukan resusitasi neonatal, jika
perlu
Fasilitasi ibu pulih dari
anaestesi
Motivasi interaksi orang tua
dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan
Dokumentasikan prosedur (mis.
Anaestesi, forcep, ektraksi
vacum, tekanan suprapubis,
manuver mac robert, resusitasi
neonatal)
Edukasi
Jelaskan prosedur tindakan
 yang akan dilakukan
Jelaskan karakterisitik bayi
baru lahir yang terkait dengan
kelahiran beresiko tinggi( mis.
Memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
Koordinasi dengan TIM untuk
standby
Kolaborasi pemberian
anaestesi maternal, sesuai
kebutuhan
Intervensi Pendukung
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh
(mis. Usia >65tahun,
penurunan tingkat kesadaran,
defisit cognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali
setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin, penerangan
kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
atau sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada
 pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi
rendah
Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan ruang
perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
Pencegahan Kejang TINDAKAN
Observasi
Monitor status neurologis
Monitor Vital sign
Terapeutik
Baringkan pasien agar tidak
terjatuh
Rendahkan ketinggian tempat
tidur
 Pasang side-rail tempat tidur
Berikan alas emput dibawah
kepala, jika memungkinkan
Jauhkan benda berbahaya
terutama benda tajam
Sediakan suction di dekat
tempat tidur
Edukasi
Anjurkan segera melapor jika
merasakan aura
Anjurkan tidak berkendara
Ajarkan keluarga pertolongan
pertama pada kejang
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika perlu
Pencegahan pendarahan TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda dan gejala
perdarahan
Monitor nilai HT/Hb sebelum
dan setelah kehilangan darah
Monitor tanda vital ortostatik
Monitor PT, APTT, BT/Ct
Terapeutik
Pertahankan bedrest selama
perdarahan
Batasi tindakan invasif, jika
perlu
Gunakan kasur dekubitus
Hindari pengukuran suhu rectal
Edukasi
Jekaskan tanda dan gejala
 perdarahan
Anjurkan menggunakan kaos
kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupa
makanan dan vit C
Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
Kolaborasi pemberian produk
darah
Kolaborasi pemberian pelunak
tinja
Manajemen Perdarahan Pervagina TINDAKAN
Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis.
Keluar darah banyak, pusing,
pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan
abdomen (mis. TFU diatas
umbilikus, teraba lembek,
benjolan)
Monitor kesadaran dan vital
sign
Monitor kehilangan darah
Monitor kadar HB
Terapeutik
 Posisikan supine dan
trendelenbrug
Pasang oximetri nadi
Berikan oksigen nasal kanule
pasang IV dengan selang infus
tranfusi
Pasang kateter untuk
mengosongkan kandung kemih
Ambil darah untuk cek darah
lengkap
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
uterotonika
Kolaborasi pemberian
antikoagulan
Manajemen perdarahan Antepartum
TINDAKAN
tidak dipertahankan
Observasi
Identifikasi riwayat kehilangan
darah (mis. Jumlah, nyeri, dan
adanya bekuan darah
Identifikasi penyebab
perdarahan
Identifikasi riwayat yang
berhubungan dengan
perdarahan pada kehamilan
awal
Identifikasi perkiraan usia
gestasi menggunakan HPHT
dan USG
Identifikasi riwayat obstetrik
Periksa vagina untuk menilai
warna, jumlah, konsistensi dan
 bau perdarahan (COCA: collor,
odor, consistensi, amount)
Periksa kontraksi uterus atau
peningkatan kekuatan tonus
otot uterus
Monitor tanda vital ibu
berdasarkan kehilangan darah
Monitor DJJ (mis. Frekuensi,
kekuatan, irama dalam 1 menit)
Monitor intke output
Terapeutik
Posisikan ekstremitas bawah
lebih tinggi
pasang Iv line
Berikan Oksigen
Fasilitasi proses berduka atau
kehilangan
Edukasi
Anjurkan menurunkan resiko
perdarahan (mis. Pembatasan
meroko, tidak berhubungan
seksual, tirah baring, dan
manajemen konstipasi)
Ajarkan cara mengenali
perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
Manajemen Pervagina pasca
TINDAKAN
persalinan
Observasi
Periksa uterus (mis.TFU sesuai
hari melahirkan, membulat dan
keras/melembek
Identifikasi penyebab
kehilangan darah (mis. Atonia
uteri atau robekan jalan lahir)
Identifikasi keluhan ibu ( mis.
Keluar bayak darah,
pusing,pandangan kabur)
Identifikasi riwayat perdarahan
pada kehamilan lanjut (mis.
Abruption, PIH, plasenta
previa)
Monitor resiko terjadinya
perdarahan
Monitor jumlah kehilangan
darah
Monitor kadar HB, Ht, PT,
APTT, sebelum dan sesudah
perdarahan
Monitor fungsi neurologis
Monitor membran mukosa,
bruising, dan adanya petechie
Terapeutik
Lakukan penekanan pada area
perdarahan, jika perlu
Berikan kompres dingin, jika
perlu
Pasang oksimetri
Berikan oksigen nasal canule
Posisikan supine
Pasang IV line dengan selang
infus tranfusi
Pasang kateter untuk
meningkatkan kontraksi uterus
Lakukan pijat uterus untuk
merangsang kontraksi uterus
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian tranfusi
Kolaborasi pemberian
uterotonika, anti koagulan, jika
perlu
PERAWATAN PERINEUM Tindakan
infeksi insisi atau robekan
perineum(mis.episiotomi)
Fasilitasi dalam membersihkan
perineum
Pertahankan perinium tetap
kering
berikan posisi nyaman
Berikan kompresi es,jika perlu
bersihkan area perineum
secara teratur
berikan pembalut yang
menyerap cairan
ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal
pada
perineum(mis.infeksi,kemeraha
n,pengeluaran cairan yang
abnormal)
Kolaborasi
Kolaborasi pembberian
antiinflamasi,jika perlu
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

D.
Risiko Cedera pada Janin 01
38
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin
selama proses kehamilan dan persalinan
Faktor Resiko
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin ( posisi posterior)
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II, dan III
5. Disfungsi uterus
6. Kecemasan berlebihan pada proses
persalinan
7. Riwayat cedera pada persalinan
sebelumnya
8. Usia ibu ( <15 tahun atau >35 tahun )
9. Paritas banyak
10. Efek metode/intervensi bedah
selama persalinan
11. Nyeri pada abdomen
12. Nyeri pada jalan lahir
13. Penggunaan alat bantu persalinan
14. Kelelahan
15. Merokok

16. Efek agen farmakologis

17. Pengaruh budaya

18. Pola makan yang tidak sehat
19. Faktor ekonomi
20. Konsumsi alkohol
21. Terpapar agen tertogen
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Ketuban pecah sebelum waktunya ( KPSW)
2. Infeksi
3. Penyakit penyerta : Asma, hipertensi,
penyakit menular seksual, AIDS
4. Masalah kontraksi
5. Efek pengobatan pada ibu

L.14136 Definisi
Keparahan dan cedera yang diamati atau
dilaporkan
Luaran Utama :
Tingkat Cidera
Luaran Tambahan :
Status Pertumbuhan
Tingkat Infeksi
Tingkat Pengetahuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Tolerans
i 1 2 3 4 5
aktifitas
Nafsu
1 2 3 4 5
makan
Tolerans 1 2 3 4 5
i
makana
n

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kejadian
1 2 3 4 5
cedera
Luka/
1 2 3 4 5
lecet
Ketegan
1 2 3 4 5
gan otot
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdara
1 2 3 4 5
han
Ekspresi
wajah
1 2 3 4 5
kesakita
n
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilita
1 2 3 4 5
s
Ganggu
an
1 2 3 4 5
mobilita
s
Ganggu
an 1 2 3 4 5
kognitif

Membu Cukup Seda Cukup Memba

ruk Membu Memba
 ruk ng ik ik
1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Frekuen
1 2 3 4 5
si nadi
Frekuen
1 2 3 4 5
si nafas
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
apikal
Denyut
jantung 1 2 3 4 5
radialis
Pola
istirahat/ 1 2 3 4 5
tidur

Intervensi Utama
Pemantauan Denyut Jantung Janin
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status obstetri
Identifikasi riwayat obstetri
Identifikasi adanya penggunaan
obat, diet dan merokok
Identifikasi pemeriksaan
kehamilan sebelumnya
Periksa denyut jantung janin
selama 1 menit
Monitor denyut jantung janin
Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
Atur posisi pasien
 Lakukan manuver leopold untuk
menetukan posisi janin
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Pencegahan Cedera TINDAKAN
Observasi
Identifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
Identifikasi kesesuaian alas kaki
atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik
Sediakan pencahyaan yang
memadai
Gunakan lampu tidur selama
jam tidur
Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat (mis. Penggunaan
telpon, tempat tidur, penerangan
ruangan dan lokasi kamar
mandi)
Gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cedera
serius
Sediakan alas kaki anti slip
Sediakan pispot dan urinal untuk
eliminasi di tempat tidur
 pastikan bel telepon mudah
dijangkau
Pastikan barang pribadi mudah
terjangkau
Pertahankan posisi tempat tidur
rendah dan roda tempat tidur
terkunci
Gunakan pengaman tempat tidur
sesuai kebijakan
Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang diperlukan
Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai
Diskusikan bersama keluarga
yang dapat mendampingi pasien
Tingkatkan frekwensi observasi
dan pengawasan pasien
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
Anjurkan berganti posisi secara
perlahan danduduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
Pengukuran gerakan janin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan ibu menghitung
gerakan janin
Monitor gerakan janin
Terapeutik
Hitung dan catat gerakan janin
(minimal 10kali gerakan dalam
 12 jam)
Lakukan pemeriksaan CTG
Catat jumlah gerakan janin
dalam 12 jam perhari
berikan oksigen 2-3liter jika
gerakan janin belum mencapai
10x dalam 12 jam
Edukasi
Jelaskan manfaat menghitung
gerakan janin dapat
meningkatkan hubungan ibu dan
janin
Anjurkan ibu memenuhi
kebutuhan nutrisi sebelum
menghitung gerakan janin
Anjurkan posisi miring kiri saat
menghitung gerakan janin agar
janin dapat memperoleh oksigen
dengan optimal dengan
meningkatkan sirkulasi
getomaternal
Anjurkan ibu segera memberi
tau perawat jika gerakan janin
tidak mencapai 10 kali dalam 12
jam
Ajarkan ibu cara menghitung
gerakan janin
Kolaborasi
Intervensi Pendukung
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman
diet
Sajika makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Hentikan pemberian makanan
melalui NGT jika asupan oral
dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, anti emetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Perdarahan Pervagina TINDAKAN
Observasi
Identifikasi keluhan ibu (mis.
Keluar darah banyak, pusing,
pandangan tidak jelas
Monitor keadaan uterus dan
abdomen (mis. TFU diatas
umbilikus, teraba lembek,
benjolan)
Monitor kesadaran dan vital sign
Monitor kehilangan darah
Monitor kadar HB
Terapeutik
Posisikan supine dan
trendelenbrug
Pasang oximetri nadi
Berikan oksigen nasal kanule
pasang IV dengan selang infus
tranfusi
Pasang kateter untuk
mengosongkan kandung kemih
Ambil darah untuk cek darah
lengkap
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
uterotonika
Kolaborasi pemberian
antikoagulan
Manajemen Prolapsus Uteri TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi riwayat kesehatan
organ reproduksi
Identifikasi riwayat kontra
indikasi terapi pesarium (mis.
Infeksi pelvis, laserasi/luka, tidak
patuh dan endometriosis
Periksa bagian uterus yang
keluar melalui vagina
Monitor vital sign
Terapeutik
Berikan latihan otot panggul
(senam kegel)
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pembedahan
Jelaskan persiapan prosedur
dan pasca pemasangan
pesarium dan pembedahan
Jelaskan Pemenuhan kebutuhan
seksual, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemasangan
pesarium, jika perlu
Kolaborasi tindakan
pembedahan ( mis. Vetrofiksasi,
histerktomi vagina, kolpektomi,
operasi manchester)
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh
(mis. Usia >65tahun, penurunan
tingkat kesadaran, defisit
cognitif, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali
setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin, penerangan
kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
atau sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi
rendah
Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan ruang
perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

Anjurkan menggunakan alas

 kaki yang tidak licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
Perawatan Kehamilan Resiko
TINDAKAN
Tinggi
Observasi
Identifikasi Faktor resiko
kehamilan (mis. Diabetes,
hipertensi, lupus, herpes,
epilepsi, HIV)
Identifikasi riwayat obstetri
Identifkasi sosial dan demografi
Monitor status fisik dan
psikososial selama kehamilan
Terapeutik
dampingi ibu saat merasa
cemas
Diskusikan seksualitas yang
aman selama hamil
Diskusikan ketidaknyamanan
selama hamil
Diskusikan persiapan persalinan
dan kelahiran
Edukasi
Jelaskan resiko janin mengalami
kelahiran prematur
Informasikan kemungkinan
intervensi selama proses
kelahiran
 Anjurkan meningkatkan
perawatan diri
Anjurkan ibu untuk beraktivitas
dan istirahat yang cukup
Ajarkan cara menghitung
gerakan janin
Ajarkan aktivitas yang aman
selama hamil
Ajarkan mengenali tanda bahaya
(mis. Perdarahan vagina merah
terang, perubahan cairan
ketuban, penurunan gerakan
janin, kontraksi sebelum 37
minggu, sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri epigastrik,
dan penambahan berat badan
yang cepat dengan edema
wajah)
Kolaborasi
Kolaborasi dengan spesialis jika
ditemukan tanda dan bahaya
kehamilan.
Perawatan Persalinan Resiko
TINDAKAN
Tinggi
Observasi
Identifikasi kondisi umum pasien
Monitor vital sign
Monitor kelainan tanda vital
pada ibu dan janin
Monitor tand-tanda persalinan
Monitor denyut jantung janin
Identifikasi posisi janin dengan
USG
Identifikasi perdarahan pasca
persalinan
Terapeutik
Siapkan peralatan yang sesuai,
tyermasuk monitor janin,
ultrasound, mesin anaestesi,
persediaan resusitasi neonatal,
forceps, dan penghangat bayi
ekstra
Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
lakukan Perineal scrub
Fasilitasi rotasi manual kepala
janin dari oksiput posterior ke
oksiput anterior
lakukan amniotomi selaput
ketuban
Fasilitasi tindakan forceps atau
ekstraksi vacum, jika perlu
lakukan resusitasi neonatal, jika
perlu
Fasilitasi ibu pulih dari anaestesi
Motivasi interaksi orang tua
dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan
Dokumentasikan prosedur (mis.
Anaestesi, forcep, ektraksi
vacum, tekanan suprapubis,
manuver mac robert, resusitasi
neonatal)
Edukasi
Jelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
 Jelaskan karakterisitik bayi baru
lahir yang terkait dengan
kelahiran beresiko tinggi( mis.
Memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
Koordinasi dengan TIM untuk
standby
Kolaborasi pemberian anaestesi
maternal, sesuai kebutuhan
Resusitasi Neonatus TINDAKAN
Observasi
Lakukan penilaian awal (mis.
Bayi cukup bulan, bayi
menangis dan bernapas, tonus
otot bayi baik)
Monitor secara periodik
pernapasan , denyut jantung
dan oksigenisasi
Terapeutik
Tempatkan bayi baru lahir
dibawah pemancar panas yang
hangat
lakukan langkah awal stabilisasi
(mis. Berikan kehangatan,
bersihkan jalan napas,
keringkan bayi, berikan
rangsang taktil dengan
menggosok punggung bayi atau
telapak kaki bayi, atur posisi
bayi dengan meletakan
gulungan kain pada bahubayi
berikan ventilasi tekanan positif
jika bayi tetap apneu atau
kesulitan bernapas
Pastikan peletakan sungkup
tepat menutupi dagu mulut dan
hidung
Berikan ventilasi dengan
frekwensi napas 40-60 kali/menit
untuk mencapai dan
mempertahankan frekwensi
denyut jantung 40 ksli permenit
Lakukan kompresi dada dan
ventilasi dengan ratio 3:1 D
Jika frekwensi denyut jantung
kurang dari 60 menit setelah
ventilasi adequat dengan
oksigen selama 30 detik

Berikan 90 kompresi dan 30x

permenit

Berikan epineprin dan atau

cairan penambah volume sesuai
SPO`
Pasang kateter orogastrik jika
ventilasi diberikan lebih dari
2menit
Hentikan resusitasi jika tidak
terdeksi denyut jantung selama
10 menit
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan kepada orang tua
dengan metode komunikasi
terapeutik
Kolaboeasi
 Kolaborasi Intubasi jika
memerlukan oksigenisasi kurang
dan memerlukan waktu lama.
head up elevasi 45 derajat

D
.0
Risiko Gangguan Integritas Kulit / Jaringan 1
3
9
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Beresiko mengalami Kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan ligamen)
Faktor Resiko
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan
atau kekurangan)
3. kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstream
7. Faktor mekanis (mis. penekan , gese
kan) atau faktor elektris (elektrodia
termi, energi listrik bertegangan
tinggi)
8. Terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Penekanan pada tonjolan tulang
15. Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)
6. Katerisasi jantung

L.14135 Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul
sendi dan/ atau ligamen)
Luaran Utama :
Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan :
Pemulihan Pasca Bedah
Penyembuhan Luka
Perfusi Ferifer
Respon Alergi Lokal
Status Nutrisi
Status Sirkulasi
Termoregulasi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Elastisita
1 2 3 4 5
s
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi
1 2 3 4 5
jaringan

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kerusaka
n 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusaka
n lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarah
1 2 3 4 5
an
Kemerah
1 2 3 4 5
an
Hemato
1 2 3 4 5
ma
Pigmenta
si 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan 1 2 3 4 5
parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi
1 2 3 4 5
kornea

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
kulit
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumb
uhan 1 2 3 4 5
rambut

Intervensi Utama
Perawatan Integritas kulit TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebabgangguan
integritas kulit
Terapeutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang , jika perlu
bersihkan perineal dengan air hangat
terutama setelah periode diare
Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergikpada kulit
sensitif
 Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
Anjurkan menggunakan pelembab
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasew, warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka,
jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas
perawatan diri sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan perawatan
diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
 ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kwalitas hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupuntur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri (mis. Suhu ruangan,
 pencahyaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
 memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat
jenis hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak
diberi label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan
respon terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Intra dermal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik

Pemberian Obat Intra Muskuler
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar
sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol
dengan benar
Pilih area suntikan dengan benar yang
sesuai
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Tusukan jarum pada sudut 5-15
derajat sedalam 3 mm
Suntikan obat secara perlahan, sambil
mengamati timbulnya benjolan (lepuh)
kecil pada kulit permukaan
Beri tanda area injeksi
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak menyentuh daerah
benjolan (lepuh)
Anjurkan melapor ke perawat jika
merasakan keluhan setelah pemberian
obat (mis. Gatal, kemerahan, panas)
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
 sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Tentukan jarum suntik yang benar
sesuai kebutuhan
Siapkan dosis dan ampul atau botol
dengan benar
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan teknik aseptik
Pilih area suntikan yang sesuai ( mis.
Vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid)
Lakukan Z-track untuk mencegah obat
keluar kedalam jaringan subkutan dan
kulit
Tusukan jarum pada sudut 90 derajat
Aspirasi sebelum menyuntik obat
Suntikan obat secara pelahan
Cabut jarum setelah menunggu 10
detik setelah menyuntik obat
Hindari melakukan masase pada area
penyuntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Anjurkan tidak memijat area
penyuntikan
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan
kateter IV
Campurkan obat kedalam kantung ,
botol, atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan
yang tepat
Tempelkan label keterangan nama
obat dan dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
pemberian obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Pemberian Obat Kulit TINDAKAN
Observasi
 Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangandan pasang sarung tangan
Bersihkan kulit dan hilangkan obat
sebelumnya
Oleskan agen topikal pada kulit yang
tidak mengalami luka, iritasi atau
sensitif
Hindari terpapar sinar ultra violet pada
kulit yang mendapat obat topikal
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Ajarkan teknik pemberian obat secara
mandiri, jika perlu
Pemberian Obat Subkutan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi, jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Lakukan teknik aseptik
Pilih jarum suntik yang sesuai
Rotasilkan lokasi injeksi secara
sisitematis
Hindari area kulit yang memar, radang,
edema, lesi atau perubahan warna
Gunakan daerah perut saat
memberikan heparin secara subkutan
Tusukan jarum dengan cepat pada
sudut 45-90 derajat tergantung pada
ukuran tubuh
Hindari memijat area suntikan
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara injeksi obat secara mandiri
Pemberian Obat Topikal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi,
interaksi dan kontra indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal, sisitemik, dan
 efeksamping obat
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Cuci tangan dan pasang sarung
tangan
Jaga privasi pasien
bersihkan kulit
Oleskan obat topikal pada kulit atau
selaput lendir yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk lesi)
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara pemberian obat secara mandiri
Pencegahan Luka Tekan
TINDAKAN
(dekubitus)
Observasi
Periksa luka tekan dengan
menggunaka skal (mis skala noton,
skala braden)
Periksa adanya luka tekan sebelumnya
Monitor suhu kulit yang tertekan
Monitor berat badan dan
perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor kett area yang merah
Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau
titik tekan saat mengubah posisi
Monitor sumber tekanan dan gesekan
Monitor mobilitas dan aktivitas individu
 Terapeutik
Keringkan daerah kulit yang lembab
akibat keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau urine
Gunakan barier seperti lotion atau
bantalan penyerap air
Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-
2jam
Buat jadwal perubahan posisi
Berikan bantalan pada titik tekan atau
tonjolan tulang
Jaga sprai tetap kering, bersih dan
tidak ada kerutan/lipatan
Gunakan kasur dekubitus, jika perlu
Hindari pemijatan diatas tonjolan
tulang
Hindari pemberian lotion pada daerah
yang luka atau kemerahan
Hindari menggunakan air hangat dan
sabun keras saat mandi
Pastikan asupan makanan yang cukup
terutama protein
Edukasi
Jelaskan tad kerusakan kulit
Anjurkan melapor jika menemukan
tanda kerusakan kulit
Ajarkan cara merawat kulit
Penjahitan Luka TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat alergi tehadap
anaestesi
Identifikasi adanya riwayat keloid
Identifikasi jenis benang jahit yang
 sesuai
Identifikasi Jenis jarum jahit yang
sesuai
Identifikasi metode jahitan yang sesuai
berdasarkan jenis luka
Terapeutik
Cukur rambut yang berada disekitar
luka
bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptik
lakukan teknik steril
Berikan anaestesi topikal atau injeksi
didaerah luka
Jahit luka dengan memasukan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
tarik jahitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
Kunci jahitan dengan simpul
Angkat jahitan sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Jelaskan tanda-tanda infeksi
Ajarkan cara merawat jahitan
Informasikan tentang waktu pelepasan
jahitan
Kolaborasi
Kolaborasi tentang jahitan luka yang
dalam, wajah, sendi, atau luka yang
berpotensi infeksi.
Perawatan Area Insisi TINDAKAN
Observasi
Periksa lokasi insisi area kemerahan ,
bengkak, atau tand-tanda dehisen atau
 eviserasi
Identifikasi karakteristik drainase
Monitor proses penyembuhan area
insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
Bersihkan area disekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
Pertahankan tabung drainase
Berikan salf antiseptik, jika perlu
Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
Jelaskan prosedur kepada
pasien,dengan menggunakan alat
bantu
Ajarkan meminimalkan tekanan pada
tempat insisi
Ajarkan cara merawat area insisi
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar
dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi
ukuran luka , derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
 Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril
( mis. Nacl 09%, cairan antiseptik)
lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
Gunakan modern dresing sesuai
kondisi luka
Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori 30-
35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
Kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik, biologis, mekanik, autolitik),
jika perlu
Perawatan Luka Tekan Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
luka,derajat luka,perdarahan,warna
darsar luka,infeksi,eksudat,bau luka ,
kondisi tepi luka)
Monitor tanda dan gejala infeksi pada
luka
Monitor status nutrisi (mis. Asupan
kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan
sabun dan air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
menggunakan NACL 0,9%
lakukan pembalutan pada luka, jika
perlu
Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus,jika perlu
pertahankan kepala tempat tidur pada
posisi terendh yang dapat ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kkBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan mineral
(mis.vit A,vit C Zink,asam amino)
sesuai indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda
kerusakan kulit
Anjurkan menghindari duduk dalam
jangka waktu lama
Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik),
jika perlu
 kolaborasi pemberian Antibiotik,jika
perlu
PERAWATAN PASCA SEKSIO Identifikasi riwayat kehamilan dan
SESARIA persalianan
Monitor tanda-tanda vital ibu
Monitor respon
fisiologis(mis.nyeri,perubahan
uterus,kepatenan jalan napas dan
lokia)
Monitor kondisi luka dan balutan
Diskusikan perasaan, pertanyaan dan
perhatian pasien terkait pembedahan
pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
Motivasi mobilisasi dini 6 jam
Fasilitasi kontak kulit dengan bayi
Berikan dukungan menyusui yang
memeadai,jika memungkinkan
Informasaikan pada ibu dan keluarga
tentang kondisi ibu dan bayi
Ajarkan latihan ekstrenitas,perubahan
posisi,batuk dan nafas dalam
Anjurkan ibu cara menyusui,jika
memungkinkan
Anjurkan ibu mengkonsumsi nutrisi
TKTP

D.01
Risiko Hipotermia
40
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Beresiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat
mengakibatkan
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
Faktor Resiko
1. Berat badan ekstrem
2. Kerusakan hipotalamus
3. Konsumsi alkohol
4. Kurangnya lapisan lemak subkutan
5. Suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian yang tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Terapi radiasi
10. Tidak beraktivitas
11. Transfer panas (mis. konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
12. Trauma
13. Prematuritas
14. Penuaan
15. Bayi baru lahir
16. Berat badan lahir rendah
17. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan hipotermia
18. Efek agen farmakologis
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Berat badan ekstrem
2. Dehidrasi
3. Kurang mobilitas fisik

L.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kulit
1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik
Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
tubuh
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar
glukosa 1 2 3 4 5
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab
hipotermia
Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
 Terapeutik
Sediakan lingkungan
yang hangat
ganti pakaian dan linen
yang basah
lakukan penghangatan
pasif
lakukan penghangantan
aktif eksternal
ekstremitas
Lakukan penghangatan
aktif internal
Edukais
Anjurkan makan dan
minum hangat
Intervensi Pendukung
Dukungan Ventilasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu
napas
Identifikasi efek
perubahan posisi
terhadap status
pernapasan
Monitor status respirasi
dan oksigenisasi
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Berikan posisi semi fowler
atau fowler
Fasilitasi mengubah
 posisi nyaman
Berikan oksigenisasi
sesuai kebutuhan
Gunakan bag-valve
mask, jika perlu
Edukasi
Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, Jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan
AGD
Kolaborasi fisioterapi
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya
cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi
cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan
 distribusi cairan tubuh
Jelaskan masalah yang
timbul jika tubuh
kekurangan atau
kelebihan cairan
Jelaskan indikator
pemberian terapi cairan
Edukasi Termoregulasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat
jika demam
Anjurkan penggunaan
pakaian yang menyerap
keringat
Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi
kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat
kompres
 Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres
hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak
menyesuaikan
pengaturan suhu secara
mandiri tanpa
pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
 frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan
harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian
kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin
dan protein
Monitor hasil
pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT,
natrium, kalium, BUN)
Monitor intake output
cairan
Identifikasi tanda
Hipovolemia
Identifikasi tanda
hipervolemia
Identifikasi faktor resiko
ketidak seimbangan
cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
 yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontra indikasi
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi
obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau
buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah
cairan IV
Gunakan Mesin Infus
pump untuk pemberian
obat secara kontinue, jika
perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang
 dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan
kontra indikasi obat
Verifikasi order obat
sesuai indikasi
Periksa tanggal
kadaluarsa obat
Monitor efek trapeutik
obat
Monitor efek lokal,
sisitemik, dan
efeksamping obat
Monitor resiko aspirasi,
jika perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral
sebelum makan atau
setelah makan, sesuai
kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi

Jelaskan jenis obat,

 alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan
minum hingga seluruh
obat sublingual larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
Perawatan Sirkulasi (area edema/
TINDAKAN
necrotik)
Observasi
Periksa sirkulasi perifer
(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu, antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis
diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri,
kemerahan, atau
bengkak pada
ekstremitas)
Terapeutik
Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
 darah diarea
keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangna torniquet
pada area yang cedera
lakukan pencegahan
infeksi
Lakukan perawatan kaki
dan kuku
lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti
merokok
Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan
Edukasi pengukuran Vital Sign TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
 Siapkan materi dan alat
pengukur Vital sign
Berikan kesempatan
untuk bertanya
pastikan pasien merasa
nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur
pengukuran vital sign
mis. Tekanan darah,
nadi, respirasi, suhu
badan
Informasikan hasil
pengukuran Vital sign
Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan
pengobatan tradisional
dan kemungkinan efek
terhadap pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan
pemahaman
Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan
 pada pasien selama
pengobatan
Edukasi
Jelaskan manfaat dan
efeksamping pengobatan
Jelaskan strategi
mengelola efeksamping
obat
Jelaskan cara
penyimpanan, pengisian
kembali/pembelian
kembali dan pemantauan
sisa obat
Jelaskan keuntungan dan
kerugia program
pengobatan
Informasikan fasilitas
kesehatan di rs pertamina
cirebon
Anjurkan memonitor
keefektipan pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika
ada sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat
toleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu

D.01
Risiko Hipotermia Perioperatif 41
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Beresiko mengalami penurunan dibawah 36 derajat secara
tiba-tiba yang terjadi satu jam sebelum pembedahan
hingga 24 jam setelah pembedahan
Faktor Resiko
1. Prosedur pembedahan
2. Kombinasi anastesi regional dan
umum
3. Skor American Society of
Anestesiologist (ASA)>1
4. Suhu pra-operasi rendah (<360C)
5. Berat badan rendah
6. Neuropati diabetik
7. Komplikasi kardiovaskuler
8. Suhu lingkungan rendah

9. Transfer panas (mis. volume tinggi

infus yang tidak dihangatkan, irigasi

> 2 liter yang tidak dihangatkan)

KONDISI KLINIS TERKAIT

Tindakan pembedahan

L.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5

Kulit 1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen

Piloereksi 1 2 3 4 5

Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5

Takikardi 1 2 3 4 5

Takipnea 1 2 3 4 5

Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik

Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
tubuh

Suhu kulit 1 2 3 4 5

Kadar 1 2 3 4 5
glukosa
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab
hipotermia
Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
hangat
ganti pakaian dan linen
yang basah
lakukan penghangatan
pasif
lakukan penghangantan
aktif eksternal ekstremitas
Lakukan penghangatan
aktif internal
Edukais
Anjurkan makan dan
minum hangat
Pemantauan Hemodinamik Invasif TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
irama jantung
Monitor TDS,TDD, MAP,
tekanan vena sentral,
tekanan arteri pulmonal,
tekanan arteri, paru
Monitor curah jantung dan
indeks jantung
Monitor bentuk gelombang
hemodinamik
Monitor perfusi perifer
distal pada sisi insersi
setiap 4 jam
Monitor tanda-tanda infeksi
dan perdarahan pada sisi
insersi
Monitor tanda-tanda
komplikasi akibat
pemasangan selang (mis.
Pneumotoraks, selang
tertekuk, embolisme udara)

Terapeutik

Dampingi pasien saat

pemasangan dan
pelepasan kateter jalur
hemodinamik
lakukan test allen untuk
menilai kolateral ulnaris
sebelum kanulasi pada
arteri radialis
Pastikan set selang
terangkai dan terpasang
dengan tepat
 Konfirmasi ketepatan posisi
selang dengan
pemeriksaan x-ray, jika
perlu
Posisikan transduser pada
atrium kanan (aksis
flebostatik) setiap 4-12 jam
untukmengkalibrasi dan
mentitik nolkan perangkat
Pastikan balon deflasi dan
kembali ke posisi normal
setelah pengukuran
tekanan baji arteri paru
(PAWP)
Ganti selang dan cairan
infus setiap 24-72
jam,sesuai protokol
ganti balutan pada daerah
insersi dengan teknik steril
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan
Informasikanhasil
pemantauan , jika perlu
Anjurkan membatasi
gerak/aktifitas selama
kateter terpasang
Intervensi Pendukung
Dukungan Ventilasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas
Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernapasan
Monitor status respirasi
dan oksigenisasi
Terapeutik
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Berikan posisi semi fowler
atau fowler
Fasilitasi mengubah posisi
nyaman
Berikan oksigenisasi
sesuai kebutuhan
Gunakan bag-valve mask,
jika perlu
Edukasi
Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, Jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan
AGD
Kolaborasi fisioterapi
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan
tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi
cairan dalam tubuh
Jelaskan komposisi dan
distribusi cairan tubuh
Jelaskan masalah yang
timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan
cairan
Jelaskan indikator
pemberian terapi cairan
Edukasi Termoregulasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Sediakan materi dan
formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
Ajarkan kompres hangat
jika demam
 Anjurkan penggunaan
pakaian yang menyerap
keringat
Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi
kompres hangat
Identifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan selama
5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang
nyaman dan mudah
didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat
dengan kain pelindung
Lakukan kompres hangat
pada daerah yang cedera
Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
hangat
Anjurkan tidak
 menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberiathuan
sebelumnya
Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis
frek nadi, kekuatan nadi,
akral, CRT, mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab
sebelum dan sesudah
dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT,
Na,Ka, Cl, berat jenis
urine, BUN
Monitor status
hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan
hitung balance cairan tiap
4/8/24 jam
Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
 diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan
kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian
kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan
protein
Monitor hasil pemeriksaan
serum( mis. Osmolaritas
serum, HT, natrium,
kalium, BUN)
Monitor intake output
cairan
Identifikasi tanda
Hipovolemia
Identifikasi tanda
hipervolemia
Identifikasi faktor resiko
ketidak seimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
Hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memferivikasi, atau
mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwal
pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan
antibiotik
Hindari pemberian obat
yang tidak diberi label
dengan benar
Buang obat yang tidak
terpakai atau kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian
obat dan obat narkotik
sesuai protokol
Dokumentasi pemberian
obat dan respon terhadap
obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan kontra
indikasi
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor tanda vital dan
laboratorium sebelum
pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping ,
toksisitas, dan iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
Campurkan obat kedalam
kantung , botol, atau buret
sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Tempelkan label
keterangan nama obat dan
dosisi pada wadah cairan
IV
Gunakan Mesin Infus pump
untuk pemberian obat
secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping sebelum
pemberian
Jelaskan faktor yang dapat
 meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Pemberian Obat Oral TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan
allergi, interaksi dan kontra
indikasi obat
Verifikasi order obat sesuai
indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa
obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek lokal,
sisitemik, dan efeksamping
obat
Monitor resiko aspirasi, jika
perlu
Terapeutik
lakukan prinsip 6 Benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi)
Berikan obat oral sebelum
makan atau setelah
makan, sesuai kebutuhan
Campurkan obat dengan
sirup, jika perlu
Taruh obat sublingual
dibawah lidah pasien
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan
 efeksamping sebelum
pemberian
Anjurkan tidak menelan
obat sublingual
Anjurkan tidak makan dan
minum hingga seluruh obat
sublingual larut
Ajarkan pasien dan
keluarga tentang cara
pemberian obat secara
mandiri
Perawatan Sirkulasi (area edema/
TINDAKAN
necrotik)
Observasi
Periksa sirkulasi perifer
(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna,
suhu, antebrahial index)
Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis
diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi, kadar
kolesterol tingg)
Monitor panas, nyeri,
kemerahan, atau bengkak
pada ekstremitas)
Terapeutik
Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangna torniquet
pada area yang cedera
 lakukan pencegahan
infeksi
Lakukan perawatan kaki
dan kuku
lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan olahrag rutin
Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan
Edukasi pengukuran Vital Sign TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan
menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat
pengukur Vital sign
Berikan kesempatan untuk
bertanya
pastikan pasien merasa
nyaman dan rileks
Jelaskan prosedur
pengukuran vital sign mis.
 Tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu badan
Informasikan hasil
pengukuran Vital sign
Edukasi Program Pengobatan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
di rekomendasiakan
Identifikasi Penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek
terhadap pengobatan
Terapeutik
Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan
pada pasien selama
pengobatan
Edukasi
Jelaskan manfaat dan
efeksamping pengobatan
Jelaskan strategi
mengelola efeksamping
obat
Jelaskan cara
penyimpanan, pengisian
 kembali/pembelian kembali
dan pemantauan sisa obat
Jelaskan keuntungan dan
kerugia program
pengobatan
Informasikan fasilitas
kesehatan di rs pertamina
cirebon
Anjurkan memonitor
keefektipan pengobatan
Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
Anjurkan bertanya jika ada
sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan
sesudah pengobatan
dilakukan
Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
 Terapeutik
lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Sajika makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan melalui NGT jika
asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, anti
emetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
 Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek,
kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian Anaestesi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi riwayat
penggunan anaestesi
(kondisi fisik, respon alergi,
dan kontraindikasi obat
atau teknik anaestesi
spesifik)
Periksa keamanan pada
semua peralatan anaestesi
sebelum anaestesi
diberikan
Monitor vital sign
sepanjang fase anaestesi
Terapeutik
Dapatkan persetujuan
tindakan (infm concent)
Pastikan ketersediaaan
peralatan darurat dan
resusitasi yang penting
pindahkan dari brankar ke
neja operasi
Atur posisi untuk
mencegah kerusakan
syaraf perifer
Pastikan keamanan dan
keselamatan selama fase
anaestesi
Pertahankan kepatenan
jalan napas yang adekuat
selama fase anaestesi
Pindakhkan ke unit
perawatan instensiv
Berikan laporan yang
komprehensif kepada staff
ruangan yang pada saat
dipindahkan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
langkah prossedur
anaestesi
Informasikan target yang
diharapkan dari pemberian
anestesi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
anaestesi sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian obat
obat dan cairan
praanaestesi sesuai
indikasi
Konsultasikan hasil
diagnostik dan
laboratorium berdasarkan
status kesehatan dan
rencana operasi
Kolaborasi pemberian obat
dan atau cairan tambahan
untuk menjaga
homeostatis fisiologis, jika
perlu
Monitor fungsi
resfirasi(mis.kepatenan
PERAWATAN PASCAANESTESI
jalan nafas,frekuensi nafas
dan saturasi oxygen)
Monitor fungsi
kardiovaskular(mis.frekuen
si nadi,tekanan darah dan
EKG)Monitor fungsi
neurovaskular
(mis.pulsasi,motorik ,senso
rik)
Monitor status
mental(mis.tingkat
kesadaran)
Monitor sushu tubuh
Monitor nyeri
Monitor status cairan
Monitor mual dan muntah
Monitor haluaran dan
pengosongan urin
Monitor drainase dan
perdarahan
Berikan privasi,sesui
kebutuhan
Sesuaikan ketinggian
tempat tidur,sesuai
kebutuhan
Hangatkan tubuh
pasien( mis.selimut
penghangat elektrik,selimut
kain)untuk mencegah
hipotermia dan
menggigil,sesuai
kebutuhan
Berikan stimulasi verbal
atau taktil,jika perlu
Lakukan pengekangan
(restrain)jika perlu
Berikan dukungan
emosional kepada pasien
dan keluarga,jika perlu
Dapatkan laporan dari
perawat kamar bedah dan
penata/dokter anestesi
Berikan oxygen
Latih teknik napas dalam
dan batuk
Kolaborasi pemberian
antiemetik
Kolaborasi pemberian
meperidine untuk
pencegahan menggigil
 pascaanestesi
Manajemen syok TINDAKAN
Observasi
Monitor status kardio
fulmonal ( mis. Frekwensi
dan kekuatan nadi, frlk
napas, TD, MAP)
Monitor status oksigenisasi
(oksimetri, nadi AGD)
Monitor status cairan
(masukan dan keluaran,
turgor kulit, CRT)
Monitor tingkat kesadaran
dan respon pupil
Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS (deformitiy open
wound/luka terbuka,
tendemess/nyeri tekan ,
swelling bengkak)
Terapeutik
Pertahankan jalan napas
Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
>94%
Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanik
Berikan posoisi
trendelenberg
Pasang IV line
Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
Pasang NGT untuk
 dekompresi lambung
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian infus
kristaloid 1-2 L pada
dewasa
Kolaborasi pemberian infus
kristaloid 20ml/kgBB pada
anak
Kolaborasi pemberian
tranfusi darah, jika perlu

D.014
Risiko Infeksi
2
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik
Faktor Resiko
1. Penyakit kronis (mis.diabetes melitus)
2. Efek prosedur invasif
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme
patogen linkungan

5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh

primer :
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi PH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
 7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder :
1) Penurunan hemoglobin
2) Imunosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati

L.14137 Definisi
Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber
informasi
Luaran Utama :
Tingkat Infeksi
Luaran Tambahan :
Integritas Kulit dan Jaringan
Kontrol Risiko
Status Imun
Status Nutrisi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Kebersi
han 1 2 3 4 5
tangan
Kebersi
han 1 2 3 4 5
badan
Nafsu
1 2 3 4 5
makan

Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Kemera
1 2 3 4 5
han
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengka
1 2 3 4 5
k
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan
berbau 1 2 3 4 5
busuk
Sputum
berwarn 1 2 3 4 5
a hijau
Drainas
e 1 2 3 4 5
purulen
Piuna 1 2 3 4 5
Periode
1 2 3 4 5
malaise
Periode
menggi 1 2 3 4 5
gil
Lelargi 1 2 3 4 5
Ganggu
an 1 2 3 4 5
kognitif

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Kadar
sel
1 2 3 4 5
darah
putih
Kultur
1 2 3 4 5
darah
Kultur
1 2 3 4 5
urine
Kultur 1 2 3 4 5
sputum
Kultur
area 1 2 3 4 5
luka
Kultur
1 2 3 4 5
feses
Kadar
sel
1 2 3 4 5
darah
putih

Intervensi Utama
Manajemen
TINDAKAN
Imunisasi/Vaksinasi
Observasi
Identifikasi riwayat kesehatan dan alergi
Identifikasi kontra indikasi pemberian
imunisasi
Terapeutik
Berikan suntikan pada bayi di paha bagian
anterolateral dan dewasa di otot lengan
kanan/kiri
Dokumnetasikan informasi vaksinasi
Jadwalkan vaksinasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
Jelaskan tujuan dan manfaat , reaksi yang
terjadi jadwal dan efek samping
Informasikan vaksinasi yang di wajibkan
pemerintah mis. Hepatitis B, BCG, DPT,
polio, campak, measles, rubela , influenza
Informasikan vaksin yang wajib pada saat
perjalanan internasional ke negara tertentu
 Informasikan imunisasi yang wajib namun
tidak diwajibkan pemerintah mis. Influenza,
pneumokokus
informasikan vaksin untuk kejadian khusus
mis. Rabies, tetanus
Informasikan penundan pemberian
imunisasi
Informasikan penyediaan layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis.
Pencegahan Infeksi TINDAKAN
Observasi
Monitor tanda gejala infeksi lokal da
sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Imuisasi, jika perlu
Intervensi Pendukung
Pemberian Obat Intravena TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi
dan kontra indikasi
Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
Campurkan obat kedalam kantung , botol,
atau buret sesuai kebutuhan
Berikan obat IV dengan kecepatan yang
tepat
Tempelkan label keterangan nama obat
dan dosisi pada wadah cairan IV
Gunakan Mesin Infus pump untuk
pemberian obat secara kontinue, jika perlu
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan
efeksamping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan allergi, interaksi
dan kontra indikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai indikasi
Periksa tanggal kadaluarsa obat
Monitor tanda vital dan laboratorium
sebelum pemberian obat
Monitor efek trapeutik obat
Monitor efek samping , toksisitas, dan
iteraksi obat
Terapeutik
Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memferivikasi, atau mengelola obat
lakukan prinsip 6 Benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
Hindari pemberian obat yang tidak diberi
label dengan benar
Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
Fasilitasi minum obat
tandatangani pemberian obat dan obat
narkotik sesuai protokol
Dokumentasi pemberian obat dan respon
terhadap obat
Edukasi
Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis. Drainasew,
warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka, jika
perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari
dan kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Perawatan Luka Bakar TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab luka bakar
Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
riwayat penanganan luka sebelumnya
Monitor kondisi luka (mis. Presentasi
ukuran luka , derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
Gunakan teknik aseptik selama merawat
luka
Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
Bersihkan luka dengan cairan steril ( mis.
Nacl 09%, cairan antiseptik)
lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
nyeri
Jadwalkan frekwensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang
digunakan
Gunakan modern dresing sesuai kondisi
luka
Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari
dan kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Kolaborasi prosedur debridement
(enzimatik, biologis, mekanik, autolitik), jika
perlu
Monitor kondisi luka (meliputi ukuran
luka,derajat luka,perdarahan,warna darsar
Perawatan Luka Tekan
luka,infeksi,eksudat,bau luka , kondisi tepi
luka)
Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
Monitor status nutrisi (mis. Asupan
kalori,protein)
Bersihkan kulit disekitar luka dengan sabun
dan air
Bersihkan luka bagian dalam dengan
menggunakan NACL 0,9%
lakukan pembalutan pada luka, jika perlu
Oleskan salep,jika perlu
Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus,jika perlu
pertahankan kepala tempat tidur pada
posisi terendh yang dapat ditoleransi
jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kkBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Berikan Suplemen vitamin dan mineral
(mis.vit A,vit C Zink,asam amino) sesuai
indikasi
Anjurkan melaporkan tanda-tanda
 kerusakan kulit
Anjurkan menghindari duduk dalam jangka
waktu lama
Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi prosedur debridement,
(.enzimatik,biologis,mekanis,autolitik), jika
perlu
kolaborasi pemberian Antibiotik,jika perlu
Pemantauan Elektrolit TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab ketidak
seimbangan elektrolit
Monitor kadar elektrolit serum
Monitor mual, muntah dan diare
Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hipokalemi ( mis.
Kelemahan otot, Interval Qt memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan,
perestesia, penurunan reflek, anoresia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing,
defresi pernapasan)(mis. Peka rangsang,
gelisah,
Monitor tanda dan gejala hiperkalemi (mis.
Peka rangsang, gelisah, mual muntah,
tachikardi, , fibrilasi, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, qomplek QRS tumpul,
blok jantung mengarah asistole)
Monitor tanda dan gejala hiponatremi ( mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membran mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi, penurunan
kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hipernatremia
( mis. Haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, membran mukosa
kering, tachikardi, hipotensi, letargi,
konpulsi, kejan
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
( mis. Peka rangsang, tanda chvostek/
spasme otot wajah, tanda
trausseeau/spasme karpal, kram otot,
interval QT memanjang.)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lebar,
interval PR memanjang
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
(mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda
chvostek/ spasme otot wajah, trorsseau,
konfusi, disritmi
Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
( mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardi, depresi ssp, letargi, koma,
depresi)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan Nutrisi TINDAKAN
Observasi

Identifikasi faktor yang mempengaruhi

asupan gizi ( mis. Pengetahuan,
ketersediaan makanan, agama,
mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obattan atau
pasca operasi)
Identifikasi perubahan berat badan
Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar
yang berlebihan, uka yang sulit sembuh,
dan perdarahan)
Identifikasi kelainan pada rambut, (mis.
Kering, tipis, kasar, dan mudah patah)
Identifikasi kelainan pada kuku (mis.
Berbentuk sendok, retak, mudah patah,
dan bergerigi)
Identifikasi kemampuan menelan ( mis.
Fungsi motorik wajah, refleks menelan, dan
refleks gag)
Identifikasi kelainan rongga mulut ( mis.
Peradangan gusi berdarah, bibir kering dan
retak, luka)
Identifikasi kelainan eliminasi ( mis. Diare,
darah, lendir, dan eliminasi yag tidak
teratur)
Monitor asupan oral
Monitor warna conjuntiva
Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar
kolesterol, albumin, kreatinin, HB, HT,
elektrolit)
Terapeutik
Timbang Berat Badan
Ukur antropometri komposisi tubuh (mis.
Indexs masa tubuh, pengukuran pinggang,
dan ukuran lipatan kulit
 Hitung perubaha berat badan
Atur interval waktu pemantauan sesuai
denangan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauaan, jika perlu

D.01
Risiko Jatuh
43
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi

Definisi

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan

akibat terjatuh
Faktor Resiko
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2
tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis
(buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidaka aman (mis. licin,
gelap, lingkungan asing )
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan ( mis. Glauko
ma, katarak, ablasio retina, neuritis
optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis ( mis. sedasi,
alkohol, anasthesi umum)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklamsi

L.14138 Definisi
Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber
informasi
Luaran Utama :

Tingkat Jatuh

Luaran Tambahan :
Ambulasi
Fungsi Sensori
Keamanan Lingkungan Rumah
Keseimbangan
Koordinasi Pergerakan
Mobilitas Fisik
Status Kognitif
Tingkat Cedera
Tingkat Delirium
Tingkat Demensia
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Jatuh dari
tempat 1 2 3 4 5
tidur
Jatuh saat
1 2 3 4 5
berdiri
Jatuh saat
1 2 3 4 5
duduk
Jatuh saat
1 2 3 4 5
berjalan
Jatuh saat
dipindahk 1 2 3 4 5
an
Jatuh saat
naik 1 2 3 4 5
tangga
Jatuh saat
di kamar 1 2 3 4 5
mandi
Jatuh saat 1 2 3 4 5
membung
kuk

Intervensi Utama
Pencegahan Jatuh TINDAKAN
Observasi
Identifikasi Faktor resiko jatuh (mis. Usia
>65tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
cognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
Identifikasi resiko jatuh sekali setiap shift
Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
Hitung skala jatuh
Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda atau sebaliknya
Terapeutik
Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
Pastikan roda tempat tidur dalam keadaan
terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur pada posisi rendah
Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan ruang perawat
Gunakan alat bantu berjalan
dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan
pasien
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Ajarkan cara menggunakan bel
Intervensi
Pendukung
Dukungan Ambulasi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
lainnya
Identifikasi toleransi fisik melaukan ambulasi
Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
TERAPEUTIK
Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
EDUKASI
Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Anjurkan melakuka ambulasi dini
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
Dukungan Mobilisasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor heartrate dan Blood pressure sebelum
memulai mobilisasi
Monitor keadaan umum selama melakukan
moblisasi
Terapeutik
Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan pergerakan
Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam peningkatan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Anjurkan mobilisasi sederhana
Identifikasi Resiko TINDAKAN
Observasi
Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
prilaku
Identifikasi risiko secara berkala dimasing-
masing unit
Indentifikasi risiko baru sesuai perencanaan
yang telah ditetapkan
Terapeutik
Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik
dan ekonomis
Lakukan pengelolaan resiko secara efektif
Lakukan update perencanaan secara reguler
buat perencanaan tindakan yang memiliki
timeline dan penanggung jawab yang jelas
dokumentasikan temuan risiko secara akurat

D.01
Risiko Luka Tekan (dekubitus)
44
Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan Dan Proteksi

Definisi
Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan jaringan,
biasanya pada tonjolan
tulang akibat tekanan dan gesekan
Faktor Resiko
1. Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau
skor skala Braden <18 tahun (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American Society of
Anestesiologist > 2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenisasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1 - 2 0 C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas
permukaan yang keras (mis. Prosedur
operasi > 2 jam )
15. Usia . 65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat luka tekan
19. Riwayat trauma
20. Hipertermi
21. Inkontinensia
22. Ketidakadekuatan nutrisi
23. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure
Score) rendah
24. Klasifikasi fungsional NYHA (New
York Heart Association) >2
25. Efek agen farmakologis (mis. anas
thesi umum, vasopressor, antidepre
san, norepinefrin)
26. Imobilisasi fisik
27. Penekanan di atas tonjolan tulang
28. Penurunan tebal lipatan kulit trisep
29. Kulit bersisik
30. Gesekan permukaan kulit
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepla
9. Imobilisasi

L.14135 Definisi
Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligamen)
Luaran Utama :
Integritas Kulit dan Jaringan
Luaran Tambahan :
Fungsi Sensori
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Status Nutrisi
Status Sirkulasi
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x
24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menuru Seda Mening
Menuru Mening
n ng kat
n kat
1 2 3 4 5
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi
1 2 3 4 5
jaringan

Cukup Cukup
Mening Seda Menuru
Mening Menuru
kat ng n
kat n
1 2 3 4 5
Kerusaka
1 2 3 4 5
n jaringan
Kerusaka
n lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarah 1 2 3 4 5
an
Kemerah
1 2 3 4 5
an
Hematom
1 2 3 4 5
a
Pigmenta
si 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan
1 2 3 4 5
parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi
1 2 3 4 5
kornea

Cukup Cukup
Membu Seda Memba
Membu Memba
ruk ng ik
ruk ik
1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbu
han 1 2 3 4 5
rambut

Intervensi Utama

Manajemen sensasi perifer TINDAKAN

Observasi
Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
identifikasi penggunaan alat
pengikat, protesis, sepatu, dan
 pakaian
Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda

monitor terjadinya parestesia

Monitor perubahan kulit

Monitor adanya tromboflebitis
tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan suhunya
Edukasi
Anjurkan menggunakan
termometer untuk menguji suhu
air
Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid
Pencegahan Luka Tekan
TINDAKAN
(dekubitus)
Observasi
Periksa luka tekan dengan
menggunaka skal (mis skala
noton, skala braden)
Periksa adanya luka tekan
sebelumnya
Monitor suhu kulit yang tertekan
Monitor berat badan dan
perubahannya
Monitor status kulit harian
Monitor kett area yang merah
Monitor kulit diatas tonjolan
tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
Monitor sumber tekanan dan
gesekan
Monitor mobilitas dan aktivitas
individu
Terapeutik
Keringkan daerah kulit yang
lembab akibat keringat, cairan
luka, dan inkontinensia fekal
atau urine
Gunakan barier seperti lotion
atau bantalan penyerap air
Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2jam
Buat jadwal perubahan posisi
Berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
Jaga sprai tetap kering, bersih
dan tidak ada kerutan/lipatan
Gunakan kasur dekubitus, jika
perlu
Hindari pemijatan diatas
tonjolan tulang
Hindari pemberian lotion pada
 daerah yang luka atau
kemerahan
Hindari menggunakan air
hangat dan sabun keras saat
mandi
Pastikan asupan makanan yang
cukup terutama protein
Edukasi
Jelaskan tad kerusakan kulit
Anjurkan melapor jika
menemukan tanda kerusakan
kulit
Ajarkan cara merawat kulit
Intervensi Pendukung
Dukungan Ambulasi TINDAKAN
OBSERVASI
Identifikasi adanya nyeri dan
keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik
melaukan ambulasi
Monitor frekwensi jantung dan
tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
TERAPEUTIK
Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
 EDUKASI
Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
Anjurkan melakuka ambulasi
dini
Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
Dukungan Mobilisasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Monitor heartrate dan Blood
pressure sebelum memulai
mobilisasi
Monitor keadaan umum selama
melakukan moblisasi
Terapeutik
Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan pergerakan
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
peningkatan pergerakan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prsedur
mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
Anjurkan mobilisasi sederhana
Dukugan perawatan diri TINDAKAN
Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktifitas
perawatan diri sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang
terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan
perawatan diri sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan
mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
Edukasi edema TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemampuan pasien
dan keluargamenerima
informasi
Monitor pemahaman pasien dan
keluarga setelah di edukasi
Terapeutik
Persiapkan materi (form
Edukasi)
Jadwalkan waktu yang tepat
 untuk edukasi
Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan tentang definisi dan
penyebab (penurunan fungsi
ginjal, hipoalbumin, gagal
jantung, retensi natrium) gejala
dan tanda edema (kenaikan BB
yang drastis, penurunan output
urine, albumin darah kurang
dari normal, pitting edema)
Jelaskan cara penanganan dan
pencegahan edema
(timbangBB tiap hari, balance
cairan, obat diuretik, diet tinggi
protein, diet rendah garam, anti
hipertensi)
Manajemen Eliminasi Fekal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi masalah usus dan
penggunaan obat pencahar
Identifikasi pengobatan yang
berefek pada kondisi
gastrointestinal
Monitor buang air besar mis
warna, frek, konsistensi
Monitor tanda dan gejala diare,
konstipasi dan impaksi
Terapeutik
Berikan air hangat setelah
makan
Jadwalkan waktu defekasi
 Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
Jelaskan jenis makanan yang
membantu meningkatkan
keteraturan peristaltik usus,
Anjurkan mencatat warna
frekuensi, konsistensi, dan
volume
Anjurkan meningkatkan aktifitas
fisik
Anjurkan pengurangan makan
yang dapat meningkatkan
pembentukan gas
Anjurkan mengkonsumsi
makananyang mengandung
tinggi serat
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan jika tidak ada kontra
indikasi
Kolaboprasi
Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal
Manajemen Eliminasi Urine TINDAKAN
Observasi
Identifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinansia urine
Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
inkontinansia urine
Monitor eliminasi urine mis.
Frekwensi, warna, volume
Terapeutik
Catat waktu-waktu keluaran
 berkemih
Batasi asupan cairan, jika perlu
Ambil sampel urine tengah
Edukasi
Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluan urine
Ajarkan mengambil sampel
urine midstrem
Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu tepat untuk
berkemih
Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot panggul
Anjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontra indikasi
Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
supositoria ureter, jika perlu
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek
nadi, kekuatan nadi, akral, CRT,
mukosa, turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum
dan sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT, Na,Ka,
Cl, berat jenis urine, BUN
 Monitor status hemodinamik
mis. MAP, CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung
balance cairan tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika
perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan
Hemodialisa
Perawatan Gips TINDAKAN
Observasi
Identifikasi perubahan sensasi
atau peningkatan nyeri pada
area fraktur
Monitor tanda infeksi (mis. Gip
berbau, eritme, demam)
Monitor tanda gangguan
sirkulasi atau fungsi neurologis
(mis. Nyeri, pucat, nadi tidak
teraba, parestesi, paralisi)
Monitor sirkulasi dan fungsi
neurologis pada bagian
proksimal dan distal dari lokasi
pemasangan gips
Monitor tanda drainase dari luka
bawah gips
Terapeutik
Topang gips dengan bantal
sampai gips kering
Bersihkan kulit sekitar area
pemasangan dari sisa material
gips
Atasi segera gangguan sirkulasi
(mis. Reposisi gips, lakukan
rentang gerak ekstremitas,
hilangkan tekanan akibat gips
Posisikan gips pada bantal utuk
mengurangi ketegangan
Tinggikan ektremitas yang
terpasang gips diatas level
jantung
Gunakan arm sling untuk
penopang, jika perlu
Berikan bantalan (padding)
pada tepi gips
Hindari meletakan gips pada
permukaan yang keras atau
tajam selama masa
pengeringan
Hindari menekan gips selama
masa pengeringan
Hindari gips menjadi basah
(mis. Gunakan pelindung yang
sesuai saat mandi atau kaus
kaki atau sarung tangan
pelindung)
Edukasi
Informasikan gips akan terasa
hangat selama proses
pemasangan sampai kering
Informasikan perlunya
membatasi aktifitas selama
 masa pengeringan gips
Anjurkan tidak enggaruk kulit
dibawah gips
Ajarkan cara merawat gips
Perawatan inkontinensia fekal TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
inkontinensia fekal baik fisik
maupun psikologis (mis.
Gangguan saraf motorik bawah,
penurunan tonus otot,
gangguan spingter rektum,
diare kronis, gangguan kognitif,
stres berlebihan)
Identifikasi perubahan frekuensi
defekasi dan konsisitensi faeces
Monitor kondisi kulit perianal
Monitor keadekuatan evakuasi
feces
Monitor diet dan kebutuhan
cairan
Monitor efeksamping pemberian
obat
Terapeutik
Bersihkan daerah perianal
dengan sabun dan air
jaga kebersihan tempat tidur
dan pakaian
laksanakan program latihan
khusus (bowel training) jika
perlu
Jadwalkan BAB di tempat tidur,
jika perlu
 Berikan celana
pelindung/pembalut/popok
sesuai kebutuhan
Hindari makanan yang
menyebabkan diare
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia , dan penyebab
Anjurkan mencatat karakteristik
faeces
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
diare
Perawatan inkontinensia Urine TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab
inkontinensia urine
(mis.disfungsi neurologis,
gangguan medula spinalis,
gangguan refleks destrusor,
oba-obatan, usia, riwayat
operasi, gangguan fungsi
kognitif)
Identifikasi perasaan dan
persefsi pasien terhadap
inkontinensia urine yang
dialaminya
Monitor kebiasaan BAK
Monitor keefektipan obat,
pembedahan dan terapi
modalitas berkemih
Terapeutik
Bersihkan genital dan kulit
sekitar secara rutin
Berikan pujian atas
keberhasilan mencegah
inkintinensia urine
Buat Jadwal konsumsi obat-
obat diuretik
Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine lengkap dan
kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia , dan penyebab
Jelaskan program penanganan
inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan
lingkungan yang mendukung
proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi
cairan 2-3 jam menjelang tidur
Ajarkan memantau cairan keluar
dan masuk serta pola eliminasi
urine`
Anjurkan minum minima
1500cc/hari jika tidak kontra
indikasi
Anjurkan menghindari kopi,
soda, teh dan coklat
Anjurkan mengkonsumsi buah
dan sayur untuk menghindari
konstipasi
Kolaborasi
Rujuk ke ahli inkontinensia
urine, jika perlu
Perawatan Integritas kulit TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebabgangguan
integritas kulit
Terapeutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang , jika perlu
bersihkan perineal dengan air
hangat terutama setelah
periode diare
Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit
kering
Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergikpada kulit sensitif
Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
Anjurkan menggunakan
pelembab
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Perawatan Tirah Baring TINDAKAN
Observasi
Monitor kondisi kulit
Monitor komplikasi tirah baring
(mis. Kehilangan masa otot,
sakit punggung, kontipasi, stres,
depresi, perubahan pola tidur,
infeksi saluran kemih, sulit BAB,
pneumonia)
Terapeutik
Tempatkan pada kasur
terapeutik
Posisikan senyaman mungkin
pertahankan sprei tetap kering,
bersih dan tidak kusut
pasang siderails, jika perlu
Posisikan tempat tidur dekat
nurse station
Dekatkan posisi meja tempat
tidur
Berikan latihan gerak aktif dan
pasif
Pertahankan kebersihan pasien
Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
sehari hari
Berikan stoking anti embolisme,
jika perlu
Ubah posisi setiap 1-2 jam

D.
Risiko Mutilasi Diri 01
45
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Beresiko sengaja mencederai diri yang meyebabkankerusakan
fisik untuk memperoleh pemukihan ketegangan
Faktor Resiko
1. Perkembangan remaja
2. Individu autistik
3. Gangguan kepribadian
4. Penyakit keturunan
5. Penganiyaan (mis. fisik, psikologis,
seksual)
6. Gangguan hubungan interpersonal
7. Perceraian keluarga
8. Keterlambatan perkembangan
9. Riwayat perilaku mencederai diri
sendiri
10. Ancaman kehilangan hubungan yang
bermakna

11. Ketidakmampuan mengungkapkan

ketengangan secara verbal

12. Ketidakmampuan mengatasi masalah

13. Harga diri rendah

14. Peningkatan ketegangan yang tidak

dapat ditoleransi

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gangguan kepribadian
2. Gangguan mental organik
3. Autisme
4. Skizofrenia
5. Depresi mayor
6. Dissociative Identity Disorder (DID)
7. Masokisme seksual

8. Gangguan afektif atau mania

9. Riwayat penganiyaan

L.09076 Definisi
kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran
dan perilaku dalam menghadapi masalah
Luaran Utama :
Kontrol Diri
Luaran Tambahan :
Citra Tubuh
Dukungan Keluarga
Dukungan Sosial
Harapan
Harga Diri
Kesadaran Diri
Status Orientasi
Tingkat Depresi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cuku
Cukup
Menur p Seda Mening
Mening
un Menur ng kat
kat
un
1 2 3 4 5
Verbalisasi 1 2 3 4 5
ancaman
kepada
orang lain
Verbalisasi
1 2 3 4 5
umpatan
Perilaku
menyeran 1 2 3 4 5
g
Perilaku
melukai
1 2 3 4 5
diri sendiri/
orang lain
Perilaku
merusak
1 2 3 4 5
lingkungan
sekitar
Perilaku
agresif/ 1 2 3 4 5
amuk
Suara
1 2 3 4 5
keras
Bicara
1 2 3 4 5
ketus
Verbalisasi
keinginan 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
ancaman 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
rencana 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi 1 2 3 4 5
kehilangan
hubungan
yang
penting
Perilaku
merencan
1 2 3 4 5
akan
bunuh diri
Euforia 1 2 3 4 5
Alam
perasaan 1 2 3 4 5
depresi

Intervensi Utama
Manajemen Pengendalian
TINDAKAN
Marah
Observasi
Identifikasi penyebab kemarahan
Identifikasi harapan perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
Monitor potensi agresi tidak
konstruksif dan lakukan tindakan
sebelum agresif
Monitor kemajuan dengan membuat
grafik, jika perlu
Terapeutik
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
Fasilitasi mengekspresikan marah
secara adaftif
Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis. Menggunakan senjata)
Cegah aktifitas pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar-mandir, olahraga
 berlebihan)
lakukan kontrol eksternal ( mis.
Pengekangan, timeout, dan seklusi)
jika perlu
dukung penerapan strategis
pengendalian marah dan ekspresi
amarah adaftip
Berikan penguatan atas keberhasilan
penerapan strategis pengendalian
marah
Edukasi
Jelaskan makna, fungsi marah,
frustasi, dan respon marah
Anjurkan meminta bantuan perawat
atau keluarga selama ketegangan
meningkat
Ajarkan strategi untuk mencegah
ekspresi marah maladaptif
Ajarkan metode untuk memodulasi
pengalaman emosi yang kuat (mis.
Latihan asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktifitas penyaluran energi)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat, jika perlu

D.01
Risiko Perilaku Kekerasan
46
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko membahayakan secara fisik, dan seksual pada diri
sendiri atau orang lain
Faktor Resiko
1. Pemikiran waham/delusi

2. Curiga pada orang lain

3. Halusinasi
4. Berencana bunuh diri
5. Disfungsi sistem keluarga

6. Kerusakan kognitif

7. Disorientasi atau konfusi

8. Kerusakan kontrol impuls

9. Persepsi lingkungan tidak adekuat

10. Alam perasaan depresi

11. Riwayat kekerasan pada hewan

12. Kelainan neurologis

13. Lingkungan tidak teratur

14. Penganiyaan atau pengabaian anak

15. Riwayat atau ancaman kekerasan

terhadap diri sendiri atau orang lain

atau destruksi properti orang lain
16. Impulsif
17. Ilusi
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Penganiyaan fisik, psikologis, atau seksual
2. Sindrom otak organik ( penyakit Alzheimer)
3. Gangguan perilaku

4. Oppositional defiant disorder

5. Depresi
6. Serangan panik
7. Gangguan tourette
8. Delirium
9. Demensia

10. Gangguan amnestik

11. Halusinasi
12. Upaya bunuh diri

13. Abnormalitas neurotransmitter otak

L.09076 Definisi
kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran
dan perilaku dalam menghadapi masalah
Luaran Utama :
Kontrol Diri
Luaran Tambahan :
Harapan

Harga Diri

Identitas Diri
Kontrol Resiko
Status Kognitif
Status Neurologis

Tingkat Agitasi

Tingkat Delirium

Tingkat Demensia

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
 Cukup Cukup
Menur Seda Mening
Menur Mening
un ng kat
un kat
1 2 3 4 5
Verbalisasi
ancaman
1 2 3 4 5
kepada
orang lain
Verbalisasi
1 2 3 4 5
umpatan
Perilaku
1 2 3 4 5
menyerang
Perilaku
melukai diri
1 2 3 4 5
sendiri/
orang lain
Perilaku
merusak
1 2 3 4 5
lingkungan
sekitar
Perilaku
agresif/ 1 2 3 4 5
amuk
Suara
1 2 3 4 5
keras
Bicara
1 2 3 4 5
ketus
Verbalisasi
keinginan 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
ancaman 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
rencana 1 2 3 4 5
bunuh diri
Verbalisasi
kehilangan
hubungan 1 2 3 4 5
yang
penting
Perilaku
merencana
1 2 3 4 5
kan bunuh
diri
Euforia 1 2 3 4 5
Alam
perasaan 1 2 3 4 5
depresi

Intervensi Utama
Manajemen Pengendalian
Marah
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab kemarahan
Identifikasi harapan perilaku terhadap
ekspresi kemarahan
Monitor potensi agresi tidak
konstruksif dan lakukan tindakan
sebelum agresif
Monitor kemajuan dengan membuat
grafik, jika perlu
Terapeutik
Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Fasilitasi mengekspresikan marah
secara adaftif
Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi
marah (mis. Menggunakan senjata)
Cegah aktifitas pemicu agresi (mis.
Meninju tas, mondar-mandir, olahraga
berlebihan)
lakukan kontrol eksternal ( mis.
Pengekangan, timeout, dan seklusi)
jika perlu
dukung penerapan strategis
pengendalian marah dan ekspresi
amarah adaftip
Berikan penguatan atas keberhasilan
penerapan strategis pengendalian
marah
Edukasi
Jelaskan makna, fungsi marah,
frustasi, dan respon marah
Anjurkan meminta bantuan perawat
atau keluarga selama ketegangan
meningkat
Ajarkan strategi untuk mencegah
ekspresi marah maladaptif
Ajarkan metode untuk memodulasi
pengalaman emosi yang kuat (mis.
Latihan asertif, teknik relaksasi,
jurnal, aktifitas penyaluran energi)
Kolaborasi
Manajemen perilaku Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
TINDAKAN
Observasi
Identifikasi harapan untuk
 mengendalikan perilaku
Terapeutik
Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
Jadwalkan kegiatan terstruktur
Ciptakan dan pertahankan lingkungan
dan kegiatan perawatan konsisten
setiap dinas
Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan
Batasi jumlah pengunjung
Bicara dengan nada rendah dan
tenang
Lakukan kegiatan pengalihan
terhadap sumber agitasi

Cegah perilaku pasif dan agresif

Lakukan pengekangan fisik sesuai

indikasi
Hindari sikap mengancam dan
berdebat
Edukasi
Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar pembentukan
kognitif

D.
0
Risiko Perlambatan Pemulihan
1
Pascabedah
4
7
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami pemanjangan jumlah hari pasca
bedah untuk memulai dan melakukan aktivitas harian
Faktor Resiko
1. Skor klasifikasi status fisik American
Society of Anestesiologist (ASA) > 3
2. Hiperglikemia
3. Edema di lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan
ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan
luka
7. Gangguan mobilitas
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pasca operasi

13. Pemanjangan proses operasi

14. Gangguan psikologis pasca operasi

15. Kontaminasi bedah
16. Taruma luka operasi
17. Efek agen farmakologis
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah

L.14129 Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk
memulai dan melakukan aktifitas sehari-hari
Luaran Utama :
Pemulihan Pasca Bedah
Luaran Tambahan :
Mobilitas Fisik
Penyembuhan Luka
Tingkat Infeksi
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Menur Seda Menin
Menur Menin
un ng gkat
un gkat
1 2 3 4 5
Kenyama
1 2 3 4 5
nan
Selera
1 2 3 4 5
makan
Mobilitas 1 2 3 4 5
Kemamp
uan
melanjutk 1 2 3 4 5
an
pekerjaan
Kemamp
uan 1 2 3 4 5
bekerja
Kemamp
uan
1 2 3 4 5
perawata
n diri
 Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Menin Menur
kat ng un
gkat un
1 2 3 4 5
Waktu
penyemb 1 2 3 4 5
uhan

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Memb Memb
ruk ng aik
uruk aik
1 2 3 4 5
Area luka
1 2 3 4 5
operasi

Intervensi Utama
Dukugan perawatan
TINDAKAN
diri
Observasi
Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
sesuai usia
Monitor tingkat kemandirian
Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
sediakan lingkungan yang terapeutik
Siapkan keperluan pribadi
Dampingi dalammelakukan perawatan diri
sampai mandiri
Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
 mampu melakukan perawatan mandiri
Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan mandiri
sesuai kemampuan
Manajemen Nutrisi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
Monitor asupan nutrisi
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet
Sajika makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makanan melalui NGT
jika asupan oral dapat toleransi
Edukasi
Anjurkan posisi duduk jika mampu
Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, anti emetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Nyeri TINDAKAN
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang neri
Identifikasi pengruh budaya terhadap
respons nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kwalitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat/dimgin)
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahyaan,
kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategis meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknikj nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa neri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Perawatan Luka TINDAKAN
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis. Drainasew,
warna, ukuran, bau)
Monitor tanda infeksi
Terapeutik
lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan caira Nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet protein 1.25-1.5g/kgBB/hari dan
kalori 30-35kkal/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral,
sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneuos), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Risiko Termoregulasi D.014

Tidak Efektif 8
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh
dalam rentang normal
Faktor Resiko
1. Cedra otak akut
2. Dehidrasi
3. Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu
lingkungan
4. Peningkatan area permukaan tubuh
terhadap rasio berat badan
5. Kebutuhan oksigen meningkat
6. Perubahan laju metabolisme
7. Proses penyakit (mis. Infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem
9. Suplai lemak subkutan tidak memadai
10. Proses penuaan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis (mis. sedasi)
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera Otak akut
2. Dehidrasi
3. Trauma

L.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
Cukup Cukup
Mening Seda Menur
Mening Menur
kat ng un
kat un
1 2 3 4 5
Kulit
1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik
Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
tubuh
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar 1 2 3 4 5
glukosa
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Edukasi pengukuran Vital
TINDAKAN
Sign
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital
sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital sign
mis. Tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital sign
Intervensi Pendukung
Edukasi Dehidrasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
Terapeutik
persiapkan materi dan formulir edukasi
Tentukan waktu yang tepat untuk
pendidikan kesehatan
berikan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
Anjurkan memperbanyak minum
Anjurkan memper banyak
mengkonsumsi buah yang mengandung
banyak air
Ajarkan cara pemberian oralit
Ajarkan mengenal status hidrasi
berdasarkan warna urine
Edukasi diet TINDAKAN
Observasi
Identifikasi pasien dan keluarga
menerima informasi
Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Identifikasi kebiasaan pola makan saat
ini dan masa lalu
Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
tentang diet yang di programkan
Terapeutik
Persiapkan materi (form edukasi dan
form diet)
Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
Berikan pasien dan keluarga bertanya
Sediakan ceklist program diet harian
Edukasi
Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
Informasikan kemungkinan interaksi
obat dan makanan
Anjurkan posisi fowler atau semi fowler
20-30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang di programkan
Rekomendasikan resep makanan sesuai
diet
Kolaborasi
Rujuk ke ahli Gizi sertakan keluarga
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kesiapan menerima informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam
tubuh
Jelaskan komposisi dan distribusi cairan
tubuh
Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh
kekurangan atau kelebihan cairan
Jelaskan indikator pemberian terapi
cairan
Kompres Dingin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontraindikasi kompres
dingin mis. Penurunan sensasi,
penurunan sirkulasi
Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres dingin
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan
jaringa selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompresang nyaman dan
mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres dingin dengan kain
pelindung
Lakukan kompres dingin pada daerah
yang cedera
Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan
kompres dingin
Anjurkan tidak menyesuaikan
pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin.
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi kompres
hangat
Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan
jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat pada daerah
 yang cedera
Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan
kompres hangat
Anjurkan tidak menyesuaikan
pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberiathuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan
sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis.
HT, Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
cairan tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan Hemodialisa

Termoregulasi Tidak Efektif D.0149

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
Penyebab
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (mis. Infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuain pakaian untuk suhu
lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan

11. Berat badan ekstrem

12. Efek agen farmakologis (mis.sedasi)

GEJALA DAN TANDA MAYOR
SUBJEKTIF

(tidak tersedia)

OBJEKTIF

1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
GEJALA DAN TANDA MINOR
OBJEKTIF
1. Piloereksi
2. Pengisisan kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi nafas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Cedera medula spinalis
2. Infeksi/sepsis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma

L.14134 Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang
normal
Luaran Utama :
Termoregulasi
Luaran Tambahan :
Kontrol Resiko
Perfusi Perifer
Status Kenyamanan
Termoregulasi Neonatus
Tingkat Cidera

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

Ekspektasi Membaik

Kriteria
Hasil
Mening Cukup Seda Cukup Menur
kat Mening ng Menur un
 kat un

1 2 3 4 5

Kulit
1 2 3 4 5
merah
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosiano
1 2 3 4 5
sis
Konsumsi
1 2 3 4 5
oksigen
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokont
riksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis
memorat 1 2 3 4 5
a
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikard
1 2 3 4 5
i
Dasar
kukui 1 2 3 4 5
sianotik
Hipoksias 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Membu Seda Memb
Membu Memb
ruk ng aik
ruk aik
1 2 3 4 5
Suhu
1 2 3 4 5
tubuh
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar
glukosa 1 2 3 4 5
darah
Pengisian
1 2 3 4 5
kapiler
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan
1 2 3 4 5
darah

Intervensi Utama
Regulasi temperatur TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5-
37.5)
Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam,
jika perlu
Monitor tekanan darah, RR dan nadi
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda dan gejala
hipo/hipertermia
terapeutik
Pasang alat pemantau suhu kontinu,
jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
Masukan Bayi BBLR ke dalam plastik
segera setelah lahir
Gunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
tempatkan bayi baru lahir di bawah
radiant warmer
 Pertahankan kelembaban inkubator
50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena proses
evaporasi
Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Hangatkan terlebih dahulu bahan
bahan yang akan kontak dengan bayi
Hindari meletakan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angin
Gunakan matras penghangat, selimut
hangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikan suhu tubuh , jika perlu
Gunakan kasur pendingin , water
sirculation blankets , ice pack, gel pad
dan intra vasculer sooling
catheterization untuk menurunkan
suhu tubuh
Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
Jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
Demonstrasikan teknik perawatan
metode kanguru (PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Edukasi pengukuran Vital Sign TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kesiapan menerima
informasi
Terapeutik
Siapkan materi dan alat pengukur Vital
sign
Berikan kesempatan untuk bertanya
pastikan pasien merasa nyaman dan
rileks
Jelaskan prosedur pengukuran vital
sign mis. Tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu badan
Informasikan hasil pengukuran Vital
sign
Edukasi Dehidrasi TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
Terapeutik
persiapkan materi dan formulir edukasi
Tentukan waktu yang tepat untuk
pendidikan kesehatan
berikan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
Anjurkan memperbanyak minum
Anjurkan memper banyak
mengkonsumsi buah yang
mengandung banyak air
Ajarkan cara pemberian oralit
Ajarkan mengenal status hidrasi
berdasarkan warna urine
Edukasi Terapi Cairan TINDAKAN
 Observasi
Identifikasi kesiapan menerima
informasi
Terapeutik
Sediakan materi dan formulir edukasi
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan pentingnya cairan tubuh
Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam
tubuh
Jelaskan komposisi dan distribusi
cairan tubuh
Jelaskan masalah yang timbul jika
tubuh kekurangan atau kelebihan
cairan
Jelaskan indikator pemberian terapi
cairan
Kompres Dingin TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontraindikasi kompres
dingin mis. Penurunan sensasi,
penurunan sirkulasi
Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres dingin
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan
jaringa selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompresang nyaman dan
mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres dingin dengan kain
pelindung
 Lakukan kompres dingin pada daerah
yang cedera
Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan
kompres dingin
Anjurkan tidak menyesuaikan
pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin.
Kompres hangat TINDAKAN
Observasi
Identifikasi kontra indikasi kompres
hangat
Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres hangat
Periksa suhu alat kompres
Monitor iritasi kulit atau kerusakan
jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
Pilih metode kompres yang nyaman
dan mudah didapat
Pilih lokasi kompres
Balut alat kompres hangat dengan kain
pelindung
Lakukan kompres hangat pada daerah
yang cedera
Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
Jelaskan prosedur penggunaan
 kompres hangat
Anjurkan tidak menyesuaikan
pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberiathuan sebelumnya
Ajarkan cara menghindari kerusakan
jaringan akibat panas
Manajemen Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor status hidrasi mis frek nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT, mukosa,
turgor
Monitor berat badan harian
Monitor berat badab sebelum dan
sesudah dialisis
Monitor pemeriksaan laboratorium mis.
HT, Na,Ka, Cl, berat jenis urine, BUN
Monitor status hemodinamik mis. MAP,
CVP
terapeutik
Catat intake output dan hitung balance
cairan tiap 4/8/24 jam
Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik
Kolaborasi tindakan Hemodialisa
Manajemen Hipotermia TINDAKAN
Observasi
Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab hipotermia
Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
 Terapeutik
Sediakan lingkungan yang hangat
ganti pakaian dan linen yang basah
lakukan penghangatan pasif
lakukan penghangantan aktif eksternal
ekstremitas
Lakukan penghangatan aktif internal
Edukais
Anjurkan makan dan minum hangat
Manajemen Hipertemia TINDAKAN
Observasi
Identifikasi penyebab hipertermia mis
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluan urine
Monitor konplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
Sediakan lingkungan yang dingin
Longgarkan atau lepaskan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis
lakukan pendinginan eksternal
Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
Berikan Oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan
 elektrolit intra vena
Kolaborasi pemberian antipiretik
Pemantauan Tanda Vital TINDAKAN
Observasi
Monitor tekanan darah
Monitor Nadi (frek, kekuatan, irama)
Monitor Suhu tubuh
Monitor oksimetri
MOnitor MAP
Identifikasi penyebab perubahan tanda
vital
Terapeutik
Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Pemantauan Cairan TINDAKAN
Observasi
Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
Monitor frekwensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
Monitor hasil pemeriksaan serum( mis.
Osmolaritas serum, HT, natrium,
 kalium, BUN)
Monitor intake output cairan
Identifikasi tanda Hipovolemia
Identifikasi tanda hipervolemia
Identifikasi faktor resiko ketidak
seimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Pencegahan Hipertermi
Tindakan
Maligna
Observasi
Identifikasi riwayat hipertermi
keganasan, gangguan otot, atau
demam pasca operasi
Monitor vital sign termasuk suhu inti
tubuh
Monitor tanda hipertermi keganasan
(mis. Hipercarbi, hipertermia, tahikardi,
takipneu, asidosis metabolik, arithmia,
sianosis, kulit bengkak, kekakuan otot,
keringat banyak dan tekanan darah
tidak stabil)
Monitor nilai laboratorium (mis.
Peningkatan Co2 dengan penurunan
saturasi oksigen, peningkatan kalsium
serum, peningkatan potasium, asidosis
 metabolik, hematuri, dan
mioglobinuria)
Monitor EKG
Monitor tanda komplikasi, (mis.
Koagulatipati, gagal ginjal, hipotermi,
edema paru, hiperkalemia, sekuel
meurologis, nekrosis otot, gejala
berulang setelah pengobatan)
Monitor haluan urine
Terapeutik
Pasang matras pendingin dibawah
badan
berikan kompres dingin
Pasang IV dua jalur
Hiperventilasi, oksigen aliran tinggi
Pasang NGT dan cateter urine
Minimalkan rangsang lingkungan
Sediakan alat bluecode
Edukasi
Jelaskan penyebab dan mekanisme
terjadinya hipertermi maligna
Kolaborasi
Kolaborasi uji diagnostik, ( uji
kontraktur otot, uji molekul genetik)
Kolaborasi penggunaan agen
anaestesi non nitrogen (mis.
anaestetik lokal, nirousoxited,opioid,
benzodiazepin dan barbiturat)
Kolaborasi Intubasi
Kolaborasi pemberian cairan
Perawatan Bayi TINDAKAN
Observasi
Monitor vital sign terutama suhu
Terapeutik
Mandikan Bayi suhu ruangan 21-
24derajat C
Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit
dan2x dalam sehari
rawat tali pusat secara terbuka
Bersihkan pangkal tali pusat dengan
lidi kapas yang telah diberi air matang
Kenakan popok bayi dibawah
umbilicus jika tali pusat belum lepas
Lakukan pemijatan bayi
Ganti popok bayi jika basah
kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping ASI pada bayi >6 bulan