PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT AL-ARIF CIAMIS

Jalan RE. Martadinata NO.158 Pulomaju, Baregbeg, Kabupaten Ciamis

Jawa Barat 46211

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena hanya atas rahmat Nya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Al-Arif ini

dapat selesai. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Al-Arif ini akan dilaksanakan sebagaimana mestinya dan diharapkan dengan adanya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Al-Arif bisa

membantu dalam melaksanakan tugas untuk melayani pasien.

Tidak lupa kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu menyelesaikan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit Al-Arif ini.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam kebijakan ini. Meskipun

demikian mudah-mudahan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit Al-Arif ini dapat bermafaat bagi segala pihak yang terkait.

Ciamis, Januari 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

COVER................................................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................. ii
KATA PENGANTAR......................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................
1.2 Tujuan..............................................................................................................
BAB II PENGERTIAN.......................................................................................
2.1 Mutu................................................................................................................
2.2 Peningkatan Mutu............................................................................................
2.3 Keselamatan Pasien.........................................................................................
2.4 Clinical Pathway.............................................................................................
2.5 Indikator..........................................................................................................
2.6 Insiden Keselamatan Pasien............................................................................
2.7 Kejadian Potensial Cedera (KPC)...................................................................
2.8 Kejadian Nyaris Cedera (KNC).......................................................................
2.9 Kejadian Tidak Cedera (KTC)........................................................................
2.10. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)..............................................................
2.11 Kejadian Sentinel...........................................................................................
2.12 Menejemen Resiko........................................................................................
2.13 Root Cause Analysis......................................................................................
2.14 Failure Mode and Effect Analysis.................................................................
BAB III KEBIJAKAN........................................................................................
BAB IV PENGORGANISASIAN......................................................................
4.1 Struktur Organisasi..........................................................................................
4.2 Uraian Tugas...................................................................................................
4.3 Tata Hubungan Kerja......................................................................................
4.4 Peran Pimpinan................................................................................................
BAB V FOKUS UTAMA PENINGKATAN MUTU........................................
5.1 Menejemen Proses Klinik................................................................................
5.2 Pengukuran dan Evaluasi................................................................................
5.3 Analisis dan Validasi data indicator................................................................
5.4 Menejemen Resiko..........................................................................................
5.5 Keselamatan Pasien dan Rumah Sakit............................................................
BAB VI KEGIATAN...........................................................................................
6.1 Clinical Pathway.............................................................................................
6.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit............................................................
6.3 Indikator Mutu Unit Kerja...............................................................................
6.4 Indikator Keselamatan Pasien.........................................................................
6.5 Diklat PMKP...................................................................................................
BAB VII METODE PMKP................................................................................
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN..............................................
8.1 Mekanisme Kerja dan Pencatatan Pelaporan..................................................
8.2 Alur Pengumpulan dan Pelaporan Indikator Mutu Rumah Sakit....................
8.3 Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien.......................................
BAB IX EVALUASI DAN TINDAKAN...........................................................
BABX PENUTUP................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembangunan kesehatan adalah bagian dari pembangunan nasional yang

bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap

orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Untuk itu

perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Saat ini,

sistem nilai dan orientasi masyarakat mengenai pelayanan kesehatan pun mulai

berubah. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal di antaranya meningkatnya

pendidikan, keadaan sosial ekonomi masyarakat, berkembang pesatnya arus

informasi media cetak, elektronik dan internet. Masyarakat mulai cenderung

menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk

pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu

pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Al-Arif secara bertahap

perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi

kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Rumah Sakit harus mampu memberikan pelayanan terbaik agar pasien dan

keluarganya merasa aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya.

Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui

pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan

dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan

mendapatkan kepuasan dan memenuhi harapannya.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Al-Arif dapat seperti

yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Al-Arif. Buku panduan tersebut merupakan konsep

dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Al-Arif, yang

disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Al-Arif dalam melaksanakan

upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit. Dalam buku panduan

ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

1.2 Tujuan

1. Tujuan Umum

Adapun maksud penyusunan pedoman agar tersedianya acuan atau panduan

bagi Rumah Sakit dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian

serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan Rumah

Sakit.

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit secara efektif, efisien dan berkesinambungan serta

tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit melalui indikator mutu

pelayanan.
2. Tujuan Khusus

1) Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan

pasien

2) Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi

3) Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan

4) Tercapainya indikator mutu sesuai standar pelayanan minimal

5) Terselenggaranya survei yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien

 BAB II
PENGERTIAN

2.1 Mutu

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun

berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk

menilai mutu berbagai kondisi

2.2 Peningkatan Mutu

Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus

menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan

pihak2 yang berkepentingan lainnya. Perbaikan kualitas secara terus menerus,

perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat Rumah Sakit dan

manajemen mutu total

2.3 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan

hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil
2.4 Clinical Pathway

Konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang

diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan, standar asuhan keperawatan

dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil

yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di Rumah Sakit

2.5 Indikator

Suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan

menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk

memulai suatu perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

1) Indikator klinik adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan

klinik.

2) Indikator manajemen adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu

kegiatan manajemen.

3) Indikator sasaran keselamatan pasiensuatu cara untuk menilai penampilan dari

suatu kegiatan sasaran keselamatan pasien.

2.6 Insiden Keselamatan Pasien

Setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau

berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien yang terdiri dari

Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak

Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Sentinel.

2.7 Kejadian Potensial Cedera (KPC)

Kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi

belum terjadi insiden

2.8 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak mengenai ke pasien.

Contoh : unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, tetapi

kesalahan diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai

2.9 Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

2.10. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien

akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat

diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat

dicegah. Analisis dilakukan terhadap hal - hal berikut :

1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di Rumah Sakit

2) Semua Kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan

Rumah Sakit

3) Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan jika terjadi sesuai

dengan definisi Rumah Sakit

4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan

dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anastesi

5) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

6) Semua ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

2.11 Kejadian Sentinel

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya

dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima

seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait

dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputansi pada kaki yang salah,

dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah

yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Kejadian sentinel meliputi :

1) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya kematian

yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien

(contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru); kematian

bayi aterm; bunuh diri.

2) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau

kondisi pasien;

3) operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;

4) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk

darah atau transplantasi organ atau jaringan ;

5) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan

rumah orangtuanya;

6) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian

atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas
 pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta

pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Rumah

Sakit.

2.12 Menejemen Resiko

Sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam mengelola (manage)

sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena ketidak pastian. Ancaman

yang dimaksud di sini adalah akibat dari aktivitas individu/manusia termasuk: yang

terdapat/berperan di dalamnya. Aktivitas ini meliputi penilaian risiko yang

mengancam, pengembangan strategi untuk menanggulangi risiko dengan pengelolaan

sumberdaya yang ada.

2.13 Root Cause Analysis

Suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebabutama suatu permasalahan

dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknikyang telah didesain

untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah

2.14 Failure Mode and Effect Analysis

Suatu sistem yang berfungsi untuk mengidentifikasi potensi terjadinya

masalah/error dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

 BAB III

KEBIJAKAN

1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

2. Permenkes 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

3. Permenkes 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit

4. Pedoman Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimum di Rumah Sakit,

Kementerian Kesehatan RI, 2013

5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS. 2015

6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 101/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Kebijakan Komite Rumah Sakit di Rumah Sakit Al-Arif

7. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 102/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Al-Arif

8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 103/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Al-

Arif

9. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 104/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Penanggung Jawab Data (Person In Charge/PIC) Data Unit Kerja di

Rumah Sakit Al-Arif

10. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 105/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan di

Rumah Sakit Al-Arif

11. Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif Nomor 106/DIR/RSAA/M/I/2019

tentang Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu Unit di Rumah Sakit Al-Arif
 BAB IV

PENGORGANISASIAN

4.1 Struktur Organisasi

Di lingkungan Rumah Sakit ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan

pasien berada langsung dibawah direktur Rumah Sakit. Ketua Panitia PMKP bertanggung

jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan resiko yang dilaksanakan di

Rumah Sakit yang juga mencakup akreditasi Rumah Sakit dan mutu Rumah Sakit. Dalam

melaksanakan tugas analisis mutu, ketua panitia PMKP dibantu oleh staf sub panitia

peningkatan mutu, sub keselamatan pasien dan sub manajemen risiko yang akan bekerja
Kasi. Peningkatan Mutu

sama dengan semua unit kerja di Rumah Sakit.

Struktur Organisasi
Panitia PMKP Rumah Sakit Al-Arif
KETUA PANITIA PMKP
Kasi. Keselamatan Pasien

SEKRETARIS
Kasi. Manajemen Resiko
4.2 Uraian Tugas

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih

prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil

capaian indikator.

4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat

unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas Rumah Sakit secara keseluruhan

5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data

indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit

6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan

masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP

9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin

kepada semua staf

10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

4.3 Tata Hubungan Kerja

Hubungan koordinasi panitia panitia PMKP dengn unit kerja lain adalah sebagi

berikut :
 Panitia PMKP

Komite Tim PPI Tim K3RS SDM

medik

PIC Pengumpul Data Unit Kerja

Keterangan :

1. Komite Medik : Panitia PMKP bekerjasama dengan komite medik menyusun

mutu clinical pathway agar dapat dievaluasi dan mutu yang dicapai dapat

baik.

2. Panitia PPI : Panitia PMKP bekerjasama dengan PPI untuk menyusun mutu

yang berhubungan dengan dengan infeksi diantaranya persentase healthcare

associated infections (HAIs), kepatuhan cuci tangan dan evaluasi cuci tangan.

3. Panitia K3RS : Panitia PMKP bekerjasama dengan Panitia K3RS untuk

menyusun mutu tentang insiden-insiden terkait K3 di Rumah Sakit.

4. SDM : Panitia PMKP bekerjasama dengan SDM untuk melakukan koodinasi

penilaian kinerja staf yang berkaitan dengan mutu.

5. Bidang lainnya : Panitia PMKP bekerjasama dengan bagian unit kerja untuk

menyusun mutu yang terjadi pada bagian atau bidang tersebut.

4.4 Peran Pimpinan

Pimpinan Rumah Sakit Al-Arif dalam berperan aktif dalam kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan Rumah Sakit Al-Arif.

2. Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien Rumah Sskit Al-Arif.

3. Telah dibentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

menjadi ‘penggerak’ dalam hal mutu dan keselamatan pasien.

4. Pimpinan melalui panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat

perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

5. Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah

Sakit Al-Arif melalui pelatihan yang disesuaikan baik pelatihan interna maupun

eksterna.

6. Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui

laporan dari panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 BAB V

FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU

5.1 Menejemen Proses Klinik

Salah satu fokus kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Al-Arif adalah untuk mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis.

1. Ditetapkan standar asuhan klinis melalui panduan praktik klinik dan atau clinical

pathway.

2. Panduan praktik klinik dan atau clinical pathway dikembangkan sesuai dengan

kebutuhan Rumah Sakit Al-Arif.

3. Panduan praktik klinik dan atau clinical pathway tersebut di review setiap tahun

dan dilakukan perbaikan apabila perlu.

4. Melakukan audit medik minimal 1 x 1 tahun untuk melihat kepatuhan dan

adanya perbaikan.

5.2 Pengukuran dan Evaluasi

Rumah Sakit Al-Arif telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh

semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

(Indikator Area Klinik, Indikator Area Manajerial, dan Indikator Sasaran

Keselamatan Pasien ) dan Indikator Mutu Unit. Pengumpulan data dan evaluasi

Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut :

1. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator mutu yang

sudah ditetapkan sesuai dengan kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di

Rumah Sakit.

2. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator mutu yang

sudah ditetapkan.

3. Seluruh unit Rumah Sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada Panitia

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan

4. Unit yang terkait:

a. Instalasi Gawat Darurat

b. Instalasi Rawat Inap

c. Instalasi Rawat Jalan

d. Radiologi

e. Hemodialisa

f. Laboratorium

g. Farmasi

h. Gizi

i. Pendaftaran dan Informasi

j. Rekam Medis

k. Sumber Daya Manusia

l. Manajer Umum

m. Keuangan

n. Keamanan
5. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Al-Arif secara

berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan

prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Al-Arif

6. Dasar pemilihan program PMKP prioritas adalah:

a. Misi dan tujuan strategis Rumah Sakit

b. Data-data permasalahan yang ada di Rumah Sakit

c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan

dan hasil pelayanan yang paling banyak

d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e. Dampak pada perbaikan sistem

7. Indikator mutu unit kerja berasal dari :

a. Indikator di dalam SPM

b. Indikator mutu nasional

c. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit

d. Indikator mutu prioritas unit

e. Indikator mutu yang dikontrakan (bila ada implementasi di unit)

f. Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)

g. Data untuk OPPE-PPA (bila ada implementasi di unit)

5.3 Analisis dan Validasi data indicator

1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Al-Arif

melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan

kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Al-Arif

melakukan analisis terhadap data-data indikator mutu, dengan cara penggunaan

statistik dan membandingkan data baik secara internal maupun eksternal Rumah

Sakit.

3. Dilakukan validasi data oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

apabila terdapat:

a) Indikator atau proses yang baru diberlakukan

b) Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan indikator

c) Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator

d) Data yang dianggap meragukan

e) Dilakukan pada data indikator area klinik, dan data yang akan dipublikasikan

ke eksternal Rumah Sakit.

4. Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat bagaimana

data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan pengumpulan data

kembali oleh individu yang berbeda.

5.4 Menejemen Resiko

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua unit/bagian

Rumah Sakit Al-Arif. Manajemen risiko dilakukan mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan

dampaknya. Komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :

1. Identifikasi Risiko

2. Prioritas risiko

3. Pelaporan Risiko

4. Manajemen Risiko

5. Investigasi kejaduan yang tidak diharapkan (KTD)

6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di Rumah Sakit Al-Arif antara lain:

1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,

memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat

tersebut meliputi Fish bone, Bagan alir, RCA, FMEA .

2. Statistical tools seperti Diagram pareto, lembar periksa (check sheet).

5.5 Keselamatan Pasien dan Rumah Sakit

Keselamatan pasien (patient safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana

Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen

risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem tersebut

diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya

dilakukan.

Insiden Keselamatan Pasien antara lain Kejadian Sentinel, KTD, dan

KNC/KTC. Rumah Sakit harus melakukan pengumpulan data dan menganalisis

secara intensif insiden-insiden tersebut dan melakukan perubahan untuk

meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien. Salah satu cara untuk

meningkatkan keselamatan pasien adalah dengan melaksanakan tujuh langkah

keselamatan pasien Rumah Sakit antara lain membangun kesadaran akan nilai

keselamatan pasien serta budaya keselamatan Rumah Sakit, membangun komitmen

dan fokus yang kuat tentang keselamatan pasien, mengembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko, mengembangkan sistem pelaporan insiden, mengembangkan

komunikasi yang terbuka dengan pasien dan belajar berbagi pengalaman tentang

keselamatan pasien.
 BAB VI

KEGIATAN

6.1 Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar

pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang

terukur dan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit. Rumah Sakit Al-Arif

membuat Clinical Pathway minimal setiap tahun dengan proses penentuannya adalah

berdasarkan kasus terbanyak. Tujuan Clinical Pathway adalah :

1. Untuk standarisasi proses perawatan klinis,

2. Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya

berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis

3. Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber

daya yang ada secara efisien.

4. Secara komsisten menyediakan perawatan bermutu tingi dengan menggunakan

praktek-praktek

Evaluasi Clinical Pathway dilakukan oleh komite medik dengan cara

perbandingan sebelum dan sesudah dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil penerapan

Clinical Pathway dilaporkan kepada Panitia Mutu Rumah Sakit.

6.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Pada proses pemilihan indikator, pimpinan memberikan prioritas pada proses-

proses utama yang kritikal, risiko tinggi dan cenderung bermasalah yang langsung

terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan. Selain ini sebuah indikator

haruslah:

1) Lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

2) Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan untuk

perorangan.

3) Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di

dalam maupun luar negeri.

4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk

dimonitor.

5) Didasarkan pada data yang ada (evidance based)

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai

indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu

tidak baik. Selain itu, standar yang digunakanpun ditetapkan berdasarkan :

1. Acuan dari berbagai sumber

2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

 Indikator mutu prioritas Rumah Sakit Al-Arif terdiri dari Indikator Area Klinik,

Indikator Area Manajerial, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, indikator PPI dan

Indikator Mutu Unit. Berikut adalah indikator-indikator yang ditetapkan :

1. Indicator Area Klinik

a) Assesmen Pasien

b) Pelayananan laboratorium

c) Pelayanan Radiologi

d) Kesalahan medikasi (medical error) dan near misses

e) Penggunaan Anestesi dan sedasi

f) Penggunaan darah dan bahan darah

g) Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis

h) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan

2. Indikator Area Menejerial

a) Pengadaan alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

b) Pelaporan aktifitas yang diwajibkan perundang-undangan

c) Menejemen resiko

d) Menejemen penggunaan sumber daya

e) Menejemen keuangan

f) Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga pasien

g) Harapan dan kepuasan staf

h) Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan

Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staff

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a) Ketepatan Identifikasi Pasien

b) Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

c) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

d) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

e) Pengurangan Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

f) Pengurangan Resiko Jatuh

6.3 Indikator Mutu Unit Kerja

A. Instalasi Gawat Darurat

1) Kemampuan triage

2) Kemampuan menangani life saving

3) Petugas bersertifikat kegawatdaruratan yang masih berlaku

(BTCLS/ATLS/PPGD/ACLS/GELS)

4) Jam buka pelayanan

5) Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD

6) Tidak adanya keharusan membayar uang muka

7) Kematian pasien IGD (death on emergency) ≤ 8 jam

8) Kepuasan pasien

9) Ketersediaan tim penanggulangan bencana

B. Instalasi Rawat Inap

1) Keterediaan pelayanan

2) Tempat tidur dengan pengaman

 3) Kamar mandi dengan pengaman

4) Dokter penanggung jawab pelayanan rawat inap

5) Angka kejadian infeksi nosocomial

6) Insiden pasien jatuh yang mengakibatkan cacat

7) Kematian pasien ≥ 48 jam

8) Pulang atas permintaan pasien

9) Kepuasan pasien

10) Kepatuhan Jam Visite Dokter

C. Instalasi Rawat Jalan

1) Keterediaan pelayanan

2) Dokter pemberi layanan klinik spesialis

3) Waktu tunggu pelayanan (waiting time)

4) Ketepatan waktu dokter spesialis datang (on time delivery

5) Jumlah kunjungan pasien lama

6) Kepuasan pasien

D. Radiologi

1) Pemberi pelayanan radiologi

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks

4) Kerusakan foto (reject film)

5) Kesalahan pemberian label

6) Foto ulang setelah ekspertise

 7) Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan Rontgen

8) Kepuasan pasien

E. Hemodialisa

1) Pemberi pelayanan HD dengan sertifikat mahir dialysis

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

4) Insiden jatuh (pre, intra, post dialysis)

5) Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialysis

6) Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect

dialyzer)

7) Kejadian reaksi tranfusi

8) Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen

9) Kepatuhan petugas menggunakan APD

10) Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD

11) Respon time teknisi terhadap penanganan kerusakan alat

12) Kepuasan pelanggan

F. Laboratorium

1) Pemberi pelayanan laboratorium

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

4) Kejadian tertukar spesimen laboratorium

5) Pemeriksaan ulang setelah hasil keluar

 6) Kesalahan penyerahan hasil laboratorium

7) Kepuasan pasien

8) Keterlambatan Pelaporan Hasil Tes Kritis Laboratorium

G. Farmasi

1) Pemberi pelayanan farmasi

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Ketersediaan formularium

4) Waktu tunggu pelayanan obat jadi

5) Waktu tunggu pelayanan obat racikan

6) Resep tidak terlayani

7) Kesalahan pemberian obat

8) Kepuasan pasien

H. Gizi

1) Pemberi pelayanan gizi

2) Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi

3) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

4) Tepat waktu pemberian diet

5) Kesalahan pemberian diet

6) Kepuasan pasien

I. Pendaftaran dan Informasi

1) Pemberi pelayanan

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

 3) Waktu tunggu pelayanan pendaftaran rawat jalan

4) Waktu tunggu pelayanan pendaftaran rawat inap

5) Semua pasien terlayani

6) Kepuasan pasien

J. Rekam Medis

1) Pemberi pelayanan

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Waktu tunggu penyediaan berkas rawat jalan

4) Waktu tunggu penyediaan berkas rawat inap

5) Kelengkapan berkas

6) Kelengkapan pengisian berkas (24 jam selesai pelayanan)

7) Informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

8) Kepuasan pasien

K. Sumber Daya Manusia

1) Staf SDM

2) Ketersediaan sistem SDM

3) Peraturan internal Rumah Sakit

4) Peraturan perusahaan Rumah Sakit

5) Proses rekrutmen yang selektif

6) Remunerasi berbasis kinerja

7) Diklat dan pengembangan karyawan

8) Jenjang karir karyawan sesuai kemampuan

 9) Surat peringatan karyawan

10) Kinerja individu karyawan

L. Admisistrasi Umum

Kecepatan Respon terhadap Komplain

M. Keuangan

1) Pelayanan keuangan

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Ketersediaan sistem keuangan yang aman

4) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

5) Bad debt

6) Cost recovery

7) Kepuasan pasien

N. Keamanan

1) Petugas keamanan bersertifikat

2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan

3) Ketersediaan sistem keamanan

4) Keliling Rumah Sakit

5) Kasus kejahatan di lingkungan Rumah Sakit

6) Kepuasan pasien
6.4 Indikator Keselamatan Pasien

1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera

yang dapat dicegah pada pasien. Insiden terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,

Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera

serta Sentinel.

Setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada

formulir yang sudah disediakan Rumah Sakit maksimal 2x24 jam kepada Sub

Panitia Keselamatan Pasien (KP). Sub Panitia KP menganalisis akar penyebab

masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil akar

masalah. Sub Panitia KP merekomendasikan solusi pemecahan masalah dan hasil

solusi pemecahan masalah kepada pimpinan Rumah Sakit. Pimpinan Rumah Sakit

melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Sub Panitia KP Rumah Sakit Al-

Arif kemudian dilaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien setiap 3

bulan. Pimpinan Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pada unit-

unit kerja di Rumah Sakit terkait tentang pelaksanaan keselamtan pasien di unit

kerja.

2. Manajemen Risiko

Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur risiko, serta

membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya yang tersedia di

Rumah Sakit. Ruang lingkup manajemen risiko meliputi beberapa hal, namun tidak

terbatas pada :

a. pasien;

b. staf medis;

c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Rumah Sakit;

d. fasilitas Rumah Sakit;

e. lingkungan Rumah Sakit; dan

f. bisnis Rumah Sakit

3. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

FMEA akan meningkatkan kemampuan Rumah Sakit untuk mencegah

terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA (Failure Mode and Effect

Analysis) adalah salah satu tool dalam metode Lean yang berfungsi mengidentifikasi

potensi terjadinya masalah atau error dalam proses. FMEA di Rumah Sakit memiliki

fungsi yang sama, hanya saja fokusnya adalah pencegahan kesalahan dalam proses

pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.

6.5 Diklat PMKP

Program pelatihan tentang mutu diberikan secara eksternal dan atau internal.

Pelatihan untuk komite PMKP disesuaikan dengan kebutuhan komite PMKP.

Program pelatihannya dibedakan untuk beberapa kelompok seperti terdapat pada

tabel di bawah ini :

No Jabatan Lokasi Diklat Materi

1 Direktur/Direksi/Ka Eksternal Konsep & Prinsip PMKP
PMKP

2 Kepala Eksternal/Internal Konsep & Prinsip PMKP

Bidang/Divisi/Unit

3 Komite Medik & Eksternal/Internal Konsep & Prinsip PMKP

Keperawatan

4 Staf Komite PMKP Eksternal/Internal Konsep & Prinsip PMKP

5 PIC unit Internal Sistem Manajemen Data

6 Staf klinis Eksternal/Internal Standar berfokus pada pasien

 BAB VII

METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMAT PASIEN

Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas

kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan

oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Al-Arif. Pengertian pengendalian

kualitas pelayanan tersebut mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan

memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A). Pola P-D-C-A ini dikenal

sebagai “siklus Shewart”, yang perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A

lebih sering disebuit “siklus Deming”. Konsep ini melakukan perbaikan secara terus

menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses

perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi

meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi.

Ada 6 langkah dalam PDCA.

A P

Peningkatan
A P
C D

C D
 Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under

P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar di bawah ini.

Plan Do Check Action

Corrective Follow up
Action

improvement

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam

enam langkah seperti di bawah ini :

plan do check action

menentukan menyelenggarakan memeriksa mengambil

tujuan dan pendidikan dan akibat tindakan yang
sasaran pelatihan pelaksanaan tepat
menetapkan melaksanakan
metode untuk pekerjaan
mencapai
tujuan
 Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar di atas dapat dijelaskan

sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang

ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit.

Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan

dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah

tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,

semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai

tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus

rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk

menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan

perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti

oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar

dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan

untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan

standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh

karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar

untuk mengatasi masalah yang Timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena

ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan

dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang

harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.

Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan

penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan

harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk

mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang Timbul dari pelaksanaan

pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya

penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak

terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah

mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian

kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif

untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang

akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.

Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan

kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata

hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-

mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan

hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk

mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas

kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian

kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,

tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu

pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian

kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat

dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan

manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja

dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

 BAB VIII

PENCATATAN DAN PELAPORAN

8.1 Mekanisme Kerja Pencatatan Dan Pelaporan

1. Penanggung Jawab

Penanggung jawab mutu Rumah Sakit Al-Arif adalah direktur

2. Indikator Mutu

a) Direktur bersama panitia PMKP menentukan Indikator Mutu Prioritas

Rumah Sakit

b) Panitia PMKP bersama dengan Kepala Unit Kerja menentukan Indikator

Mutu Unit

c) Setiap tahun mutu akan dievaluasi, bila belum mencapai standar akan

diteruskan, dan bila telah mencapai standar akan digantikan dengan

indikator yang lain.

3. Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian sesuai

dengan kebutuhan. Sedangkan frekuensi pengumpulan data tergantung kepada

kegiatan atau bidang yang diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.

4. Analisis Data

Analisis data dapat dilakukan mingguan, bulanan, triwulan, semester atau

tahunan tergantung kepada kegiatan atau bidang yang diukur. Proses analisis data

dilakukan dengan perbandingan internal antara satu periode ke periode selanjutnya,

perbandingan antara Rumah Sakit, atau dengan standar – standar ilmiah yang ada.

Tujuan analisis data adalah untuk membantu Rumah Sakit memahami perubahan dan

penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya

perbaikan.

5. Validasi Data

Validasi adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk

menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan

terhadap data itu sendiri, dan salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas

penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,

mengumpulkan data, dan menggunakan data untuk peningkatan. Validasi data

menjadi sangat penting:

a. Menerapkan indikator baru khususnya, indikator klinis yang

dimaksudkan untuk membantu Rumah Sakit melakukan evaluasi dan

meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting.

1) Agar diketahui publik, data dimuat di web site Rumah Sakit atau

dengan cara lain.

2) Perubahan terhadap indikator yang ada, seperti cara

pengumpulan data diubah atau diproses abstraksi data, atau

abstraktor diganti.

b. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada

penjelasan
1) Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis

pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data

sekarang berupa kertas maupun elektronik.

2) Rumah Sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam

proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Maksud dan tujuan

dari proses validasi data secara internal harus memasukkan elemen –

elemen penting yang terpercaya mencakup sebagai berikut :

- Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat

dalam pengumpulan data sebelumnya

- Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data

lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus

atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

- Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang

ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.

Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

- Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan

catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan

dilakukan tindakan koreksi.

- Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan

untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang

diharapkan.
6. Laporan

Laporan dibuat oleh koordinator unit dan diserahkan ke panitia PMKP untuk

dianalisis. Laporan tersebut disusun dalam format laporan Mutu yang telah

ditentukan. Panitia PMKP menyarahkan laporan yang telah dikoreksi kepada

Direktur Rumah Sakit. Direktur Rumah Sakit beserta manajer/staf memimpin rapat

mutu setiap tiga bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu

serta menentukan prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki. Hasil tersebut di atas

akan akan disampaikan kembali ke masing-masing bagian untuk ditindak lanjuti

melalui PDCA (apabila memerlukan uji coba) dan membuat usul saran perbaikan.

Usulan perbaikan di implementasikan di lapangan dan apabila masalah sudah dapat

diselesaikan maka disusun indikator mutu lainnya.

8.2 Alur Pengumpulan dan Pelaporan Indikator Mutu Rumah SAkit

KETUA YAYASAN AL-ARIF

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ARIF

KEPALA
KETUA PMKP BAGIAN

SUB PENINGKATAN REKAPITULASI UNIT KERJA

MUTU BULANAN
SUB KPRS SENSUS HARIAN
LAPORAN
KEJADIAN
PPI
K3RS
8.3 Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter
melalui :
a. Rapat staf.
b. Rapat komite medik.
c. Surat menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis misalnya
internal memo.
Informasi yang diberikan kepada staf dan staf medis berisikan program perbaikan

mutu yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian program

perbaikan mutu di Rumah Sakit Al-Arif.

 BAB IX

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

bagian/bidang terkait dilakukan oleh panitia PMKP yang ditunjuk dengan cara cross

audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi adalah peningkatan

mutu dan keselamatan pasien yang telah disusun dan ditetapkan minimal 2 (dua)

tahun sebelum pelaksanaan evaluasi dan telah dilaksanakan 1 (satu) tahun sebelum di

evaluasi. Rekomendasi digunakan sebagai bahan masukan untuk peningkatan kinerja

masing-masing bagian/ bidang dalam mengimplementasikan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

Evaluasi laporan Program PMKP dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh

direktur setiap triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan

serta analisa dan saran perbaikan untuk mencapai sasaran.

Setelah dilakukan analisa dengan metode statistik sederhana dengan

membandingkan dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan

atau satu tahun ke tahun berikutnya, dengan Rumah Sakit lain, membandingkan

dengan standar, seperti standar ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional

atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan

dan membandingkan dengan praktek-praktek yang baik oleh panitia PMKP menjadi

informasi maka informasi tersebut dibuat laporan tentang informasi peningkatan

mutu dan keselamatan pasien disertai dengan usul dan saran ke Direktur Rumah Sakit

untuk mendapatkan persetujuan.

Laporan yang telah disetujui oleh Direktur Rumah Sakit diajukan ke Pemilik

Rumah Sakit, Setiap akhir tahun Direktur bersama panitia PMKP akan mengevaluasi

apakah program dimasing- masing bidang/bagian masih harus dilakukan

pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan rutin Bagian/Bidang,

sehingga mutu pelayanan di Rumah Sakit Al-Arif dapat terus berkembang sesuai

dengan pengembangan pelayanan di Rumah Sakit.

 BAB X

PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Al-Arif untuk dapat dipergunakan dan dijalankan oleh Rumah Sakit Al-Arif melaluii

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan

berkelanjutan.