PDF Program Kerja Komite Mutu 2021 - Compress

PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU RUMAH

SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATOE BINANGKANG
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya,
Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit dapat diselesaikan dengan tepat waktu
Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit disusun sebagai upaya untuk terselenggaranya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh yang sepenuhnya
berorientasi pada standar mutu dan keselamatan pasien serta standar akreditasi .
Program ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang dengan segala upaya telah berhasil
menyusun program ini yang merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.
Lolak , Januari 2022

Komite Mutu Rumah Sakit
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................... ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................
iii
I. PENDAHULUAN.........................................................................................................1
II. LATAR BELAKANG.................................................................................................. 2
III. TUJUAN....................................................................................................................... 3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..................................................4
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN...................................................................28
VI. SASARAN.................................................................................................................... 29
VII. JADWAL PELAKSANAKAN KEGIATAN...............................................................38
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA...................46
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN.............................46
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA.............................................................................47
iii
PROGRAM KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
TAHUN 2021
I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk
pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat. Sementara itu terkait dengan keselamatan ( safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes Edisi
III Tahun 2015, yaitu :
1. Keselamatan pasien ( Patient Safety );
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas;
4. Keselamatan lingkungan ( green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan;
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima
dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and
empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari rumah sakit merupakan
point pertama yang ditilik ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya.
Kesesuaian janji (reliability), pelayanan yang tepat (responsiveness), dan jaminan
pelayanan (assurance) merupakan masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan
konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak
dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit.
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu dari WHO
yakni effective, efficient, accessible, accepted ( patient care), equity dan safe.
1
Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui
pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan
menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan terpenuhi
harapannya.
Tentunya hal ini penting mengingat semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia
serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang berkualitas
dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit harus berupaya survive di tengah
persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut.
II. LATAR BELAKANG

Program kerja ini juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi
risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber daya dan kendali
mutu dan kendali biaya Rumah Umum Datoe Binangkang. Angka insiden keselamatan
pasien: Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terjadi Sentinel 0 kejadian , KTD 0
kejadian , KTC 0 kejadian , KNC 2 kejadian. , dan KPC 6 kejadian. Berdasarkan data
– data pencapaian indikator di atas yang dijadikan tolok ukur keberhasilan program,
masih ditemukan beberapa indikator yang belum mencapai target yang diharapkan.
Sehingga hal inilah yang menjadi dasar diperlukannya rancangan sistem atau
modifikasi sistem program komite Mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Datoe
Binangkang di Tahun 2023 dengan menggunakan pendekatan komprehensif
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua
aspek pelayanan, serta memberikan dampak yang signifikan baik dari segi kendali mutu
maupun kendali biaya.
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran
2
keselamatan pasien.
3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan pengelolaan Regulasi Komite Mutu
2. Melakukan pengukuran indikator mutu nasional.
3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.
4. Melakukan peningkatan mutu unit.

5. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit.
6. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indikator
mutu terintegrasi.
7. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran.
8. Melaksanakan diklat Mutu, keselamatan dan Risiko.
9. Menyiapkan data untuk audit medis dan atau adit klinis.
10. Menyiapkan data untuk penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis
dan non klinis.
11. Menyiapkan data evaluasi kepuasan pasien.

12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien.
14. Melaksanakan program manajemen risiko.
15. Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
16. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu

a. Pedoman Kerja Komite Mutu
b. Regulasi terkait dengan kegiatan - kegiatan peningkatan Mutu
2. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan terhadap clinical pathway.
b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional.
c. Ketepatan jam visite dokter spesialis.
d. Waktu tunggu operasi elektif.
e. Waktu tunggu rawat jalan.
f. Kecepatan respon terhadap komplain.

g. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap.
4
h. Emergency respons time.
i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium.
j. Angka kejadian pasien jatuh.
k. Angka infeksi luka operasi.
l. Ketepatan identifikasi pasien.
3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas

a. Melakukan pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas tahun 2021 yaitu :
pelayanan Hemato Onkologi dan thalasemia.
b. Menetapkan unit implementasi peningkatan mutu pelayanan prioritas di Rumah
Sakit Hermina Pasteur yaitu unit:
Unit Pelayanan Prioritas :
1) Instalasi Kamar Operasi
2) Instalasi Perawatan Hematoonkologi dan thalasemia
3) Instalasi Farmasi
4) Instalasi laboratorium
c. Melakukan pemilihan indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP)
1) Memilih indikator pelayanan prioritas RS Hermina yaitu terdiri dari
Indiaktor Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).
2) Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu:
a) Indikator Area Klinis : 7 indikator
SUMBER
NO INDIKATOR STANDAR DATA
1 Angka k etidaklengkapan assesmen Kemotherapi 5% UNIT HOT
2 Kejadian pemberian obat di luar formularium pasien HOT 0 UNIT HOT
3 Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien Kemotherapi 0 FARMASI
4 Angka ketidaklengkapan monitoring status fisiologis 5% OK

saat operasi atau pemulihan pasien HOT pasca tindakan
5 Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT 0 LAB
6 Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien HOT 0% UNIT HOT -

MUTU
7 Angka kejadian Plebitis pasien yang di rawat di unit HOT < 0,5 ‰ UNIT HOT
5
b) Indikator area manajemen : 4 indikator
SUMBER
1Kejadian tidak tersedianya obat kemotherapi 0 FARMASI
2 Angka ketidakpatuhan penggunaan APD apoteker dalam 0% FARMASI

peracikan obat kemotherapi
3 Survey kepuasan pelayanan unit layanan hemato onkologi dan 90% UNIT H OT
thalasemia
4 Survey pemberian edukasi pelaksanaan cuci tangan kepada 85% UNIT HOT -
keluarga di unit HOT PPI
c) Indikator SKP : 6 Indikator

SUMBER
1 Kejadian kesalahan identifikasi pasien di unit HOT 0 UNIT HOT
2 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium 0 LAB

pasien kemotherapi, thalasemia dan onkologi
3 Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan obat kemotherapi 0 FARMASI

(tidak berlabel) sesuai standar
4 Angka ketidak lengkapan surgical check list rencana operasi 0% OK

pasien HOT
5 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien 85% UNIT HOT -
oleh dokter /perawat/bidan di unit HOT PPI
6 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien HOT 0 UNIT H OT

dengan risiko jatuh
d. Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan

dievaluasi yaitu:
1. Leukemia
2. Thalasemia
3. Hemofilia
4. CA Mamae
5. CA Ovarium
e. Melakukan pengumpulan data,analisa, interpretasi data dan feedback data.
f. Melakukan pelaporan.
6
Pelaporan yang dibuat setiap bulan adalah :
• Pelaporan supervisi proses pengumpulan data indikator mutu unit
• Pelaporan indikator mutu nasional

• Pelaporan indikator mutu Prioritas
• Pelaporan indikator mutu unit
• Pelaporan compare indikator mutu

• Pelaporan evaluasi PPK / CP prioritas
4. Melakukan peningkatan mutu unit

a. Melakukan pemilihan indikator mutu unit.
1) Melakukan rapat pemilihan indikator mutu unit.
2) Mengusulkan indikator mutu unit ke Direktur RS melalui Bidang Mutu dan
Akreditasi RS.
b. Melakukan penetapan indikator mutu unit
1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari:

N
INDIKATOR STANDAR
O
Persentase ketidaklengkapan pengisian formulir assesment awal

1 gadar perawat 0%
2Persentase keterlambatan waktu tanggap pasien IGD 0%
3Persentase ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan IGD 20%
4Persentase ketidakpatuhan cuci tangan perawat/bidan 15%
5Persentase k etidakpatuhan identifikasi pasien 5%
6Persentase ketidakpatuhan 5 benar pemberian obat 5%
7Ketidaklengkapan p emantauan a nastesi l okal 0%
8Angka k ematian ibu d an b ayi d i I GD 0
2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:
NO INDIKATOR STANDAR
1Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak lengkap ≤5%
7
dan sesuai oleh dokter
Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak lengkap

2 dan sesuai oleh perawat ≤5%
3Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan poliklinik ≤20%
4Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal 0%
5Angka k etidakpatuhan i dentifikasi p asien ≤5%
6Angka ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen ≤15%
7Kejadian p asien jatuh d i p oliklinik 0
8Angka ketidaklengkapan dokumen s ite marking 0%
Persentase kelengkapan formulir persetujuan tindakan transfusi

9 darah 100%
3) Unit FO dan CS, terdiri dari:
N
INDIKATOR
O STANDAR
1 Angka ke salahan in formasi 0
2 Angka k esalahan p endaftaran / a dmission 0
3 Komplen pasien RWJ dan RWI yang tidak dapat diatasi oleh CS ≤ 10%
4 Kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir General Consent ≥ 90%
5 Monitoring kecepatan angkat telepon sebelum dering ke 3 >75%
6 Kepatuhan 6 l angkah c uci tangan d an 55 mmomen ≥ 95%
Petugas melakukan identifikasi pasien dengan benar dan sesuai

7 ketentuan ≥ 95%
4) Instalasi Rekam Medis, terdiri dari:
N
INDIKATOR STANDAR
O
1Kesalahan penyimpanan BRM pada rak penyimpanan BRM <5
2Kesalahan p emberian B RM p asien b erobat R J 0
3Kesalahan p enempelan s tiker a ngka d i B RM 0
4Keterlambatan pengiriman laporan setiap bulan (lebih dari 0
8
tanggal 5)
Persentase kejadian BRM yang tidak tersedia pada saat pasien

5 dilakukan konsultasi oleh dokter di Rawat Jalan 0%
6Persentase k epatuhan c uci t angan p etugas ≥85%
7Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥95%
5) Instalasai Farmasi, terdiri dari:
1 Persentase Ketidakpatuhan petugas menggunakan APD lengkap 0%
2 Angka kejadian ketidaktersediaan obat di Farmasi 10%
3 Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi 80%
4 Presentase kepatuhan pengelolaan obat narkotik 100%
Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan obat kemotherapi (tidak

5 berlabel) sesuai standar 0
6Persentase K epatuhan C uci T angan P etugas ≥85%
7Persentase Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien ≥95%
8Penilaian k uantitas p enggunaan a ntibitoik 100%
Penilaian kualitas penggunaan antibiotik menggunakan metode

9 gyssen 100%
10Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien Kemotherapi 0
11Kejadian tidak tersedianya obat emergency di kamar operasi 0
12Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik dari kamar operasi 0
13Ketidakersediaan Obat HOT di Instalasi Farmasi 0
6) Instalasi Laboratorium, terdiri dari:
1Persentase respon time pelaporan nilai kritis hasil laboratorium 100%
9
2Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT 0
Angka keterlambatan penyediaan darah lebih dari 60 menit untuk

3 operasi CITO 0
4Angka k ejadian s alah i nput h asil l aboratorium 0
5Angka k ejadian k egagalan s ampling <5 %
Batalan transaksi rawat jalan yang disebabkan kesalahan petugas

6 dalam melakukan penginputan tarif pemeriksaan < 10
7Kepuasan terhadap hasil ekspertise pemeriksaan patologi anatomi 100%
8Angka k eterlambatan p engiriman r eagen 0
9Angka kejadian keterlambatan hasil LAB dari LAB rujukan 0
10Respontime teknisi alat untuk melakukan perbaikan 100%
11Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥95%
12Persentase k epatuhan c uci t angan p etugas ≥95%
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien

13 kemotherapi, thalasemia dan onkologi 0
7) Instalasi Radiologi, terdiri dari:
1 Persentase respon time pelaporan nilai kritis radiologi 100%
2 Kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi ≥ 80 %
3 Kepatuhan cu ci ta ngan ≥ 85 %
4 Penggunaan AP D 100 %
5 Kepatuhan id entifikasi p asien ≥95%
Kelengkapan formulir pemberian informasi tindakan radiologi

6 untuk p emeriksaan k husus 100%
Angka kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan radiologi

7 rujukan 0
8 Kejadian kesalahan ekspertise hasil radiologi pasien bedah 0
8) Instalasi Kamar Bersalin, terdiri dari:
10
Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal KEBIDANAN

1 ≥95%
yang lengkap oleh BIDAN
2 Angka k ejadian re aksi tr ansfusi 0
Laporan angka kematian ibu
3 a. Pree klamsi 0
4 b. Perd arahan 0
5 Kepuasan pasien terhadap pelayanan kamar bersalin 80%
6 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥95%
7 Persentase komunikasi efektif perawat dengan CaBaK ≥95%
8 Persentase K epatuhan c uci t angan ≥85%
9 Persentase penerapan manajemen Risiko Jatuh ≥95%
10 Kelengkapan p emantauan a nastesi l okal 100%
11 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir 0%
12 kejadian k ematian b ayi b aru l ahir d i V K 0
13 kejadian p artus t idak d idampingi b idan 0
9) Instalasi Kamar Operasi, terdiri dari :
1Angka k etidaktepatan w aktu o perasi e lektif ≤5%
2Angka k etidaktepatan w aktu o perasi c ito 0%
3Angka Kejadian IDO ≤2%
Survei pelaksanaan cuci tangan 5 moment oleh dokter

4 /perawat/bidan di kamar operasi. 100%
5Kejadian g elang i dentitas t idak d ipasang 0
Kejadian tidak dilakukan verifikasi instruksi oleh DPJP pada

6 pasien bedah 0
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien bedah

7 0
dengan risiko jatuh
8Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal 0%
11
9 Angka ketidaktepatan pemberian antibiotik profilaksis 0%
10 Kejadian ketidaktersediaan obat emergensi di kamar operasi 0
11 Kejadian salah pasien, salah sisi, dan salah prosedur 0
12 Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir kriteria IMD 0
Laporan angka kematian ibu
13 a. Pree klamsi 0
14 b. Perd arahan 0
Angka ketidak lengkapan surgical check list rencana operasi

15 pasien HOT 0%
16 Survey kepuasan pelayanan unit kerja kamar operasi 80%
Angka ketidaklengkapan monitoring status fisiologis saat operasi

0%
17 atau pemulihan pasien HOT pasca tindakan
Angka ketidaklengkapan pengisian formulir pemantauan anastesi

0%
18 pada proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Kesesuaian pemakaian implan sesuai dengan kode batch yang

100%
19 teregistrasi di Farmasi RS
10) Intensif
N
INDIKATOR STANDAR
O
Persentase kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir

1asesmen awal rawat inap oleh perawat ≥95%
Persentase Pengisian Formulir Asesmen Awal RWI yang lengkap

2 oleh Dokter ≥95%
Persentase kejadian infeksi HAIs (Health Care Associated

Infection) di RS
3Plebhitis
1‰
4IADP ( Infeksi A liran D arah P rimer) 3,5 ‰
5ISK ( insfeksi S aluran K emih) <4,7‰
6VAP ( ventilator A qcuired P neumonia ) <5,8 ‰
12
7 HAP ( Hospital A cquired P neumonia ) <1 ‰
8 Dekubitus < 1,5 ‰
9 IDO (I nfeksi D aerah In feksi) 2%
10 Angka k ejadian re aksi tr ansfusi 0
11 Kepatuhan penggunaan antibiotik sesuai pola kuman 100%

12 Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI < 10%
13 Kepuasaan pasien terhadap pelayanan intensif 80%
14 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien ≥ 95%
15 Persentase komunikasi efektif perawat dengan CaBaK ≥ 95%
Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah gerakan

16 ≥85%
cuci ta ngan da n 5 m omen)
17 Persentase penerapan manajemen Risiko Jatuh ≥95%
11) Perawatan lantai 3

Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal Rawat Inap

1
Pasien yang lengkap oleh Perawat ≥95%

2 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Dokter
3 Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai ≥95%
Kelengkapan management nyeri (Assesment Nyeri Awal dan

4 Lanjutan, KIE nyeri ) ≥90%
5 Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%
Persentase Kejadian Infeksi HAIs di RS :
6 a. Pleb itis ≤0,5‰
7 b. IADP ≤0,5‰
8 c. ISK ≤0,5‰
9 e. HAP ≤0,5‰
10 f. Dek ubitus ≤1,5‰
11 g. IDO ≤1%
13
12 Kepuasan p asien t erhadap p elayanan R S ≥90%
13 presentase kepatuhan cuci tangan perawat/bidan ≥85%
Persentase k etepatan k omunikasi e fektif ≥95%

Persentase p enerapan r esiko j atuh ≥95%
17 Angka pasien jatuh 0
18 Kejadian pemberian antibiotik profilaksis menjadi teurapetik 0
12) Poli eksekutif
Persentase pengisian formulir asesmen awal RWJ yang lengkap

1 ≥95%
dan sesuai oleh dokter
Persentase pengisian formulir asesmen awal RWJ yang lengkap dan sesuai oleh perawat
2 ≥95%
3Persentase r ujukan p asien k e l uar R S ( RWJ) ≤1%
4Persentase Ketepatan waktu praktik dokter di RWJ ≥80%
5Kepuasan pasien terhadap pelayanan poliklinik ≥80%
6Persentase Kepatuhan Cuci Tangan Perawat / Bidan ≥85%
7Persentase Pelaksanaan Ketepatan Identifikasi Pasien ≥95%
8 Persentase penerapan manajemen Risiko Jatuh 100%

persentase kelengkapan formulir persetujuan tindakan transfusi darah
9 100%
13) Perawatan lantai 4
N
INDIKATOR STANDAR
O

1 Pasien yang lengkap oleh Perawat ≥95%
2Persentase Pengisian Formulir Assesemen Awal Rawat Inap ≥95%
14
Pasien yang lengkap oleh Dokter
3Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai ≥95%

4 Lanjutan, KIE nyeri ) ≥90%
5Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%
6a. Plebi tis 1‰
7b. IADP 3,5 ‰
8c. ISK <4,7 ‰
9e. HAP <1 ‰
10 f. Dek ubitus <1,5 ‰
11 g. IDO 2%
Kepuasan p asien t erhadap p elayanan R S ≥90%

presentase kepatuhan cuci tangan perawat/bidan ≥85%
15 Persentase k etepatan k omunikasi e fektif ≥95%
16 Persentase p enerapan r esiko j atuh 100%
19 Persentase Re-hospitalisasi PASIEN GERIATRI <5%
14) Perinatologi
N
INDIKATOR STANDAR
O

1 Pasien yang lengkap oleh Perawat ≥95%

2 Pasien yang lengkap oleh Dokter ≥95%
Kejadian Infeksi Nosokomial
3a. Plebi tis 1‰
15
4b. IADP 3,5 ‰
5e. HAP 1‰
6f. Dekubitus <1,5 ‰
7Pencapaian A SI E ksklusif s aat d i k amar b ayi ≥90%
Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%

Kepuasan p asien t erhadap p elayanan K BBL ≥80%
10 Kepatuhan cuci tangan ≥85%
13 Persentase p enerapan r esiko j atuh ≥95%
15) Perawatan covid
1Angka kejadian penularan COVID-19 pada staf klinis 0.1
2Ketidaktersediaan A PD &o bat C ovid 1 9 0.10%
3Penerapan SOP Pencegahan Penularan Covid-19 100%
4Piutang BPJS dan Covid 19 KEMENKES >60 hari 5%
Jumlah karyawan yang sudah mengikuti diklat terkait Covid-19

5 di RS 80.00%
Persentase ruangan yang memiliki sirkulasi udara yang sesuai

6 terkait infeksi Covid 19 100%
Persentase keterlambatan pengisian formulir pemantauan

7 pengelolaan dokumen regulasi master khusus Covid 19 di RS 0%
16) Perawatan HOT

1 ≥95%
Pasien yang lengkap oleh Perawat
16
2
Pasien yang lengkap oleh Dokter ≥95%
3 Persentase Pengisian formulir CPPT yang lengkap dan sesuai ≥95%

4 ≥90%
Lanjutan, KIE nyeri )
5 Persentase ketidaktepatan waktu visite pasien RWI ≤10%
6 Persentase kejadian extravasasi pada tindakan kemo intra vena ≤5%
7 b. IADP 3,5 ‰
8 c. ISK <4,7 ‰
9 e. HAP <1 ‰
10 f. De kubitus <1,5 ‰
11 g. IDO 2%
12 Kepuasan p asien H OT terhadap pelayanan RS ≥90%
13 presentase kepatuhan cuci tangan perawat/ bidan ≥85%
16 Persentase p enerapan r esiko j atuh 100%
19 Angka k etidaklengkapan a ssesmen K emotherapi 5%

20 Kejadian pemberian obat di luar formularium pasien HOT 0
21 Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien HOT 0%
22 Angka kejadian Plebitis pasien yang di rawat di unit HOT < 0,5 ‰
23 Survey kepuasan pelayanan unit layanan hemato onkologi dan 90%

thalasemia
24 Survey pemberian edukasi pelaksanaan cuci tangan kepada keluarga di 85%

unit HOT
25 Kejadian kesalahan identifikasi pasien di unit HOT 0
26 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh 85%
17
dokter /perawat/bidan di unit HOT
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien HOT dengan 0

27 risiko jatuh
17) IRM
1 Ketepatan dan kelengkapan pengisian CPPT yang dikerjakan ≥ 95%

oleh Terapis
2 Persentase kepuasan pasien fisioterapi dan KTK ≥ 80%
3 Ketepatan id entifikasi p asien ≥ 9 5%
4 Kepatuhan cu ci ta ngan ≥ 85 %
5 Kepatuhan p engisian f orm e dukasi ≥ 9 5%
6 Kepatuhan pengisian form assesment bagi pasien baru ≥ 95%
7 Waktu t unggu r awat j alan p asien I RM ≥ 9 5%
18) GIGI DAN TATA BOGA
1 Kelengkapan F ormulir A suhan G izi P asien 100%
2 Angka Pencapaian Edukasi Pasien RWI Thalasemia 100%
3 Kepuasan makan pasien 80%
4 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 90%
5 presentase kepatuhan cuci tangan petugas 85%
6 Persentase pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien 95%
7 Persentase ketidakpatuhan penggunaan APD 0%
19) LAUNDRY
1Presentase kejadian linen yang dikembalikan oleh user ≤1%
2Angka k omplain t erhadap k ondisi l inen ≤1
18
3Kepatuhan cu ci ta ngan ≥85%
Persentase keTIDAKpatuhan petugas menggunakan APD

4 lengkap 0%
20) ISS
Ketepatan dalam menggunakan kain pel pada saat

1 membersihkan area 80%
2Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas toilet umum < 5%
Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas ruang

3 tunggu < 5%
4Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan fasilitas Mushola < 5%
5Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan kamar perawatan < 5%
6Ketidaksesuaian kebersihan dan kerapihan koridor < 5%
7Komplain pasien terhadap pelayanan kebersihan (ISS) < 9/TW
8Ketidaksesuaian kualitas hasil bongkaran ruangan seluruh unit < 5%
9 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85%
10Ketidakpatuhan penggunaan APD 0%
11Ketepatan P enggunaan C hemical 80%
21) YANUM
1 kebersihan ru ang je nazah 100%
2 komplain k ehilangan b arang p asien 0%
3 komplain terhadap pelayanan kendaraan oprasional ambulance 0%
4 komplain t erhadap p elayanan p etugas p arkir 0%
5 komplain t erhadap p elayanan s atpam 0%
6 Kepatuhan cuci tangan ≥85%

7 komplain t erhadap p elayanan p etugas k urir 0%
19
22) UPSRS
1 Presentase p emeliharaan w ater h eater 80%

2 Angka komplain ketidaktersediaan air bersih 0%
3 Persentase P encapaian p emeliharaan A C 80%
4 Persentase p emeliharaan l ampu e mergency 80%
5 Persentase alarm kebakaran yang tidak berfungsi 0%
6 Persentase P emeliharaan g enset 80%
7 Persentase P emeliharaan U PS 80%
8 Persentase ketidakpatuhan petugas dalam menggunakan APD 0%
9 Kepatuhan C uci T angan ≥85%
10 Persentase P emeliharaan L ift 80%
11 Pemantauan L ampu O perasi 80%
12 Ketersediaan G as M edis 0%
23) CSSU
N
INDIKATOR STANDAR
O
Presentase Kepatuhan Serah terima Instrumen Pasca

1 Pembedahan 100%
2Presentasi A lat S teril y ang t idak b erlabel 0%
3Presentasi K epatuhan C uci t angan p etugas ≥ 8 5%
Persentase Ketidakpatuhan Staff CSSU dalam Penggunaan APD

4 di area Dekontaminasi 0%
5Komplain User t erhadap P elayanan S terilisasi 0%
20
24) KASIR
N
INDIKATOR STANDAR
O
1 Persentase kesalahan input transaksi rawat jalan <0,1%
2 Angka komplain p asien terhadap pelayanan kasir 0
3 Angka k ejadian a ntrian k asir ≤3x
Persentase kepatuhan cuci tangan petugas (6 langkah cuci

tangan dan 5 momen) ≥85%
4
25) ADM RWI
1Pasien Komplain Pada Pelayanan Administarasi Rawat Inap 2 / bulan
Persentase kecepatan Proses Pemulangan Pasien Pribadi dalam

2 kurun waktu 1 jam saat DPJP menyatakan Boleh Pulang 90%
3Kepatuhan c uci ta ngan p etugas ≥85%
26) PKRS
N
INDIKATOR STANDAR
O
1Ketidaklengkapan formulir GENERAL CONSENT (GC) 10%
Ketidaktepatan Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah

2 masuk dirawat 0%
Ketidaklengkapan formulir PEMANTAUAN KOMUNIKASI,

3 INFORMASI, EDUKASI (KIE) 0%
4Kepatuhan C uci Ta ngan 15%
1 kali/
Minggu - 12
5 Jumlah pelaksanaan Meet The Expert x/ TW (100%)
6Ketidakpatuhan pelaksanaan Edukasi pasien TB oleh petugas 0%
21
TB DOTS
7Ketidaklengkapan Laporan Merokok di Lingkungan RS 0%
27) SIMRS
N
O INDIKATOR STANDAR
Angka keterlambatan waktu tanggap masalah urgen yang

1 diajukan user 0
Persentase keterlambatan menindaklanjuti perbaikan hardware

2 tingkat III (berat) 0%
3Angka kejadian system operasional program VB down (mati) 0
4Respon ti me u sulan p rogram b aru >1
5 Persentasi pelaksanaan maintenance PC (Personal Computer) 100%
Angka komplain user terhadap program e-prescription 0%

Peningkatan kompetensi SDM IT Support melalui diklat 100%
c. Melakukan pengumpulan & Analisa data

1) Melakukan pengumpulan data oleh PIC data dalam worksheet di google
drive dan SISMADAK.
2) Merekap hasil capaian indikator setiap bulan dan setiap 3 bulan.
3) Melakukan analisa hasil capaian indikator mutuunit oleh Kepala Instalasi.
d. Melakukan pelaporan indikator
1) Melakukan pelaporan hasilcapaian indikator mutu unit setiap bulan.
2) Melakukan pelaporan hasil capaian indikator mutu unit setiap 3 bulan ke
Bidang Mutu dan Akreditasi.
e. Melakukan rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan.
1) Melakukan perbaikan sesuai rencana indak lanjut sesuai capaian indikator
mutu.
2) Melakukan monitoring perbaikan indikator mutu yang tidak tercapai.
f. Melakukan monitoring mutu unit kerja
1) Melakukan supervisi pengumpulan data oleh Kepala Instalasi.
22
2) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Manajer Bidang/Bagian.
3) Melakukan supervise pelaporan, implementasi tindaklanjut diunit oleh
Bidang Mutu dan Akreditasi.
4) Melakukan supervise pelaporan, tindaklanjut oleh Direktur RS.
5. Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit

a. Indikator Mutu PAB
1) Asesmen Pra Sedasi.
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi.
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam.
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general.
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah.
6) Penandaan lokasi operasi.

7) Pelaksanaan surgical safety checklist.
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
b. Indikator Mutu PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik.
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik.
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan
terintegrasi.
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten.
c. Indikator Mutu PONEK
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit).
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit).
3) Angka kematian ibu dan bayi.
4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir.
d. Indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK).

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO).
23
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP).
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD).
6) Indikator Phlebitis.
e. Indikator mutu profil ringkas rawat jalan
1) Kelengkapan formulir profil ringkas pasien arawat jalan
f. Indikator mutu dan keselamatan pasien proses rujukan

1) Kelengkapan formulir rujukan ke luar rumah sakit
g. Indikator mutu unit pelayanan yang di outsourcing-kan
NO JENIS I NDIKATOR STANDAR
1 Persentase keterlambatan RS menanggapi permintaan rujukan ≤ 10%

via Sisrute
2 Angka kejadian keterlambatan hasil LAB dari LAB rujukan 0
3 Angka k eterlambatan p engiriman r eagen 0
4 Angka kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan radiologi

rujukan 0
5 Kebersihan fasilitas rawat jalan < 5%
6 Kebersihan fasilitas ranap < 5%
7 Komplain pasien terhadap pelayanan kebersihan (ISS) < 9/TW
8 Persentase pelaksanaan bongkaran ruangan seluruh unit 100%
9 Komplain t erhadap p elayanan p etugas p arkir 0
10 Komplain t erhadap p elayanan s atpam 0
11 Angka Kejadian Retur Bahan Makanan yang tidak sesuai dengan

spesifikasi bah an 10
12 Angka K ejadian R etur G as 10
h. Indikator mutu pengadaan teknologi medis baru

1) Kejadian pasien safety di unit OK terkait penggunaan Cath Lab
6. Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data
indikator mutu terintegrasi

a. Melakukan pengumpulan data indikator mutu oleh PIC disetiap unit kerja.
24
b. Melakukan analisa data capaian indikator sesuai dengan ketentuan analisa data.
c. Melakukan validasi data sesuaidengan ketentuan validasi data.
d. Melakukan pelaporan data indikator mutu dari tingkat unit sampai dengan
kepada Direktur PT Pemilik RS.
e. Menyampaikan feedback hasil capaian indikator mutu ke semua staf di unit
kerja.
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu.
g. Terlaksananya brenchmark data.
7. Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran &

evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan kedokteran setiap KSM
a. Melakukan pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan 5
evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap KSM melalui rapat KSM.
b. Menetapkan 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM yaitu:

1) Standar pelayanan kedokteran prioritas pelayanan Hemato Onkologi dan
Thalasemia
• ALL
• AML
• Hemofilia
• CA Mamae
• Thalasemia
2) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Anak:
•
All
•
Hemofilia
•
Talasemia
•
Covid pd anak
•
ITP
3) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Obgyn:
• Persalinan bekas sc
• KET
• KPD
• Tumor ganas ovarium

• Covid pd kehamilan
25
4) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Penyakit Dalam
• SEPSIS
• STEMI
• Covid gejala
• Covid berat
• Limfoma Hodgkin
5) Standar Pelayanan Kedokteran KSM Bedah :
• Appendicitis Akut
• Kista ateroma
• Kolelitiasis
• Hemoroid
• BPH
6) Standar Pelayanan Kedokteran 25 ( sesuai dengan jumlah KSM yang ada di
RS)
c. Menyusun 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi

standar pelayanan kedokteran tiap KSM oleh masing – masing KSM.
d. Sosialisasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis.
e. Implementasi 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran prioritas dan evaluasi
standar pelayanan kedokteran tiap KSM.
8. Melaksanakan diklat PMKP

a. Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External).
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 (External/Internal).
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS edisi 1
(External/Internal).
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data (Internal).
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal).
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal).
9. Melakukan audit medis dan atau adit klinis

a. Menentukan topik audit.
b. Melakukan audit medisdan atau audit klinis oleh masing – masing KSM.
c. Merekap hasil audit medis dan atau audit klinis.
d. Melaporkan hasil audit medis dan atau audit klinis ke Komite Medik.
26
10. Melakukan penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan
non klinis
a. Menetapkan indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja staf.
b. Melakukan rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan dengan
penilaian kinerja staf.
c. Merekaphasil capaian indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja

staf klinis dan nonklinis.
11. Melakukan evaluasi kepuasan pasien

a. Menetapkan indikator mutu yang memantau kepuasan pasien.
b. Melakukan pengumpulan data melalui kuesioner pasien RJ maupun RWI.
c. Membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan pasien.
d. Membuat pelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan pasien.
12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan
a. Melakukan pengukuran budaya keselamatan.
b. Pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang tidak pantas.
c. Melakukan investigasi dan perbaikan perilaku.
13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

a. Melaporan IKP secara internal ketim KPRS.
b. Melaporkan IKP ke Pemilik PT.
c. Melaporkan IKP secara eksternal ke KNKP dan KEMENKES
d. Melaporkan IKP ke KARS melalui SISMADAK.
14. Melaksanakan program manajemen risiko
a. Melakukan identifikasi risiko di tingkat unit dan tingkat RS.

b. Menyusun risk register.
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko.
d. Menyusun FMEA.
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA.
15. Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
16. Melakukan koordinasi rencana dan pelaksanaan kegiatan akreditasi Rumah Sakit
a. Pelaksanaan SA setiap bulan
b. Verifikasi Akreditasi

c. Melaksanakan 3x telusur setiap bulan
27
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
a. Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas RS.
b. Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas.
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite

a.Pemilihan, penetapan indikator mutu unit.
b. Pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi di setiap
Kelompok Staf Medis.
c.Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait melalui rapat KSM.
d.Sosialisasi indikator mutu RS.
e.Koordinasi semua komponen dari kegiatan PPI.
f. Evaluasi tindak lanjut hasil survey budaya keselamatan.
g.Rapat penetapan risk register.
h.Rapat patient safety.
i. Rapat FMEA.
3. Melakukan audit ke unit- unit pelayanan
a.Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit.
b.Pelaporan data surveilans PPI.
c.Pelaksanaan pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit.
d.Pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit.
e.Tatalaksana terhadap manajemen risiko di unit.
f. Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan.
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

a.Pelaporan indikator mutu RS.
b.Pelaporan indikator mutu unit.
c. Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis, dan staf non klinis.
d.Pencatatan dan pelaporan IKP.
e.Pencatatan dan pelaporan risiko.
f. Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran budaya keselamatan dan kejadian
budaya keselamatan.
VI. SASARAN
NOHasil k egiatan Sasaran

117. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu Regulasi dibuat sesuai dengan
28
NO Hasil k egiatan Sasaran
c. Pedoman Kerja Komite Mutu kebutuhan dan tidak ada
d. Regulasi terkait dengan kegiatan - kegiatan regulasi yang expired.
peningkatan Mutu
2 Terlaksanan monitoring pengukuran Indikator Mutu Nasional:
1) Kepatuhan terhadap clinical pathway 1) Tercapai100%
2) Kepatuhan penggunaan formularium nasional 2) Tercapai100%
3) Ketepatan jam visite dokter spesialis 3) Tercapai100%
4) Waktu tunggu operasi elektif 4) Tercapai100%
5) Waktu tunggu rawat jalan 5) Tercapai100%
6) Kecepatan respon terhadap komplain 6) Tercapai100%
7) Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan 7) Tercapai100%
Rawat Inap
8) Emergency respons time 8) Tercapai100%
9) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 9) Tercapai100%
10) Angka kejadian pasien jatuh 10)Tercapai100%
11) Angka infeksi luka operasi 11)Tercapai100%
12) Ketepatan identifikasi pasien 12)Tercapai100%
3 Terlaksana peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
a. Terpilihnya pelayanan klinis prioritas tahun 2021 yaitu : a. Teralisasi di Bulan Des
pelayanan Hemato Onkologi dan thalasemia. Tahun 2020
b. Ditetapkannya unit implementasi peningkatan mutu b. Teralisasi di Bulan Des
pelayanan prioritas yaitu unit : Tahun 2020
• Perawatan Hemato Onkologi dan thalasemia
• Farmasi
• LAB
• OK
c. Terpilihnya indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP) c. Terealisasi di Desember
□ IAK = 7 indikator tahun 2020
□ IAM = 4 indikator
□ ISK = 6 indikator
d. Ditetapkannya indikator pelayanan prioritas melalui SK d. Terealisasi dibulan Des
penetapan direktur Tahun 2020
e. Terpilihnya 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang e. Terealisasi dibulan
29
akan dievaluasi yaitu: Desember Tahun 2020
• ALL
• Thalasemia
• Hemofilia

CA Mamae
• AML
f. Terlaksananya pengumpulan data,analisa, interpretasi data f. Terlaksana 100%
dan feedback data
g. Terlaksana pelaporan capaian indikator mutu prioritas g. Terlaksana setiap bulan dan
setiap 3 bulan
4. Terlaksananya peningkatan mutu unit
a. Terlaksananya pemilihan indikator mutu unit a. Terealisasi di bulan Des
tahun 2020
b. Terlaksananya penetapan indikator mutu unit b. Terealisasi di bulan Des
1)Inst. Kamar Operasi tahun 2020
2) Inst. Poliklinik 1 & II
3) Inst. Kamar Bayi Baru Lahir
4)Inst. Perawatan Anak

5) Inst. PINERE
6) Inst. Poli Eksekutif
7)Inst. HOT
8)Inst. Perawatan Ibu
9)Inst. VK
10) Inst. Gawat Darurat
11) Inst. Laboratorium
12) Inst. Intensif
13) Urusan FO & CS
14) Inst. Farmasi
15) Inst. Radiologi
16) Inst. Rehabilitasi Medis
17) Inst. Rekam Medis
18) Urusan Laundry
19) Urusan Tata Boga
30
20) Urusan Kasir
21) ISS
22) Yanum
23) Urusan Pemeliharaan Sarana RS
24) Urusan Administrasi Rawat Inap

25) Unit CSSU
26) Unit PKRS
27) Unit SIM RS
c. Terlaksananya pengumpulan & analisa data
c. Terlaksana 100%
d. Terlaksanya pelaporan indikator
d. Terlaksana setiap bulan dan
setiap 3 bulan
e. Terlaksananya rencana perbaikan & pelaksanaan perbaikan
e. Terlaksana 100%
f. Terlaksananya monitoring mutu unit kerja
f. Terlaksana 100%
5 Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di
Terlaksana 100%
rumah sakit
a Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PAB:
1) Asesmen pra sedasi
1) Tercapai100%
2) Proses monitoring status fisiologis selama anestesi
2) Tercapai100%
3) Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
3) Tercapai100%
dalam
4) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
4) Tercapai100%
local/regional ke general
5) Pelaksanaan asesmen pra bedah
5) Tercapai100%
6) Penandaan lokasi operasi
6) Tercapai 100%
7) Pelaksanaan surgical safety checklist
7) Tercapai100%
8) Pemantuan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
8) Tercapai100%
b Terlaksananya monitoring pengukuran indikator PPRA
1) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
1) Tercapai100%
2) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
2) Tercapai100%
3) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
3) Tercapai100%
multidisplin dan terintegrasi
4) Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh
4) Tercapai100%
mikroba resisten
c Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu
31
PONEK 1) Tercapai100%
1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30
menit) 2) Tercapai100%
2) Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) 3) Tercapai100%
3) Angka kematian ibu dan bayi 4) Tercapai100%

4) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir
d Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 1) Tercapai100%
2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) 2) Tercapai100%
3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) 3) Tercapai100%
4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 4) Tercapai100%
5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD) 5) Tercapai100%
6) Indikator Phlebitis 6) Tercapai100%
e Terlaksananya monitoring pengukuran indikator mutu profil
ringkas rawat jalan :
Kelengkapan formulir profil ringkas pasien rawat Tercapai100%
jalan
f Terlaksananya monitoring pengukuran mutu dan keselamatan
pasien proses rujukan
Kelengkapan formulir rujukan ke luar rumah sakit Tercapai100%
g NO JENIS I NDIKATOR STANDAR Tercapai100%
1 Persentase keterlambatan RS menanggapi permintaan rujukan via ≤ 10%
Sisrute
2
Angka kejadian keterlambatan hasil LAB dari LAB rujukan 0
3
Angka k eterlambatan p engiriman r eagen 0
4
Angka kejadian keterlambatan hasil pemeriksaan radiologi rujukan 0
5
Kebersihan fasilitas rawat jalan < 5%
6
Kebersihan fasilitas ranap < 5%
7
Komplain pasien terhadap pelayanan kebersihan (ISS) < 9/TW
8
Persentase pelaksanaan bongkaran ruangan seluruh unit 100%
9 Komplain t erhadap p elayanan p etugas p arkir 0
10 0
Komplain terhadap pelayanan satpam
11 Angka Kejadian Retur Bahan Makanan yang tidak sesuai dengan
spesifikasi bah an 10
12
Angka K ejadian Re tur G as 10
Terlaksananya pengukuran mutu unit pelayanan yang di
o u t s o u rc i n g k n
h T e r la k s a n a n y a pengukuran mutu pengadaan teknologi medis
32
1) kejadian pasien safety terkait penggunaan Cath Lab 1) Tercapai100%
6 Terlaksana pengumpulan data, analisis, pelaporan dan

feedback data indikator mutu terintegrasi
1) Terlaksananya pengumpulan data indikator mutu oleh PIC a.Tercapai100%
disetiap unit kerja sesuai dengan profil indikator
b. Terlaksananya analisa data capaian indikator sesuai b.Tercapai100%
dengan ketentuan analisa data
c. Terlaksananya validasi data sesuaidengan ketentuaCn .
c.Tercapai100% validasi data
d. Terlaksananya pelaporan data indikator mutu dari tingkat d.Tercapai100%
unit sampai dengan kePemilik
e. Terlaksannaya penyampaikan feedback hasil capaian e.Tercapai100%
indikator mutu ke semua staf di unit kerja
f. Terlaksananya publikasi data indikator mutu f.Tercapai100%
g. Terlaksananya brenchmark data g.Tercapai100%
7 Terlaksananya pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran & evaluasi kepatuhan 5 standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
1) Terlaksananya pemilihan 5 evaluasi standar pelayanan a.Terealisasi di bulan Des
kedokteran prioritas dan 5 evaluasi standar pelayanan tahun 2020
kedokteran tiap KSM
b. Ditetapkannya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran b.Terealisasi di bulan Des
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap tahun 2020
KSM yaitu:
Standar pelayanan kedokteran prioritas pelayanan
Hemato Onkologi dan Thalasemia
• ALL
• Thalasemia
• Hemofilia
• CA Mamae
• AML
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Anak:
33
• All
• Hemofilia \
• Talasemia
• Covid pd anak

ITP
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Obgyn:
• Persalinan bekas sc
• KET
• KPD
• Tumor ganas ovarium
• Covid pd kehamilan
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Penyakit
Dalam

SEPSIS
• STEMI
• Covid gejala
• Covid berat
• Limfoma Hodgkin
Standar Pelayanan Kedokteran KSM Bedah :
• Appendicitis Akut
• Kista ateroma
• Kolelitiasis

Hemoroid
• BPH
c. Tersusunnya 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran c.Terlaksana 100%
prioritas dan evaluasi standar pelayanan kedokteran tiap
KSM
d. Terlaksana osialisasi 5 evaluasi standar pelayanan d.Terlaksana 100%
kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
kedokteran tiap KSM kepada semua staf medis
e. Terlaksana implementasi 5 evaluasi standar pelayanan e.Terlaksana 100%

kedokteran prioritas dan evaluasi standar pelayanan
34
kedokteran tiap KSM
8 Terlaksananya Diklat PMKP:
1) Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP a. Terlaksana 2 orang
SNARS edisi 1.1 (External) eksternal
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1 b. Terlaksana 38 orang
(External/Internal) internal
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS c. Terlaksana 3 orang internal
edisi 1.1 (External/Internal)
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data d. Terlaksana 3 orang internal
(Internal)
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal) e. Terlaksana 54 orang
internal
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal) f. Terlaksana 86 orang
internal
9 Terlaksana audit medis dan atau adit klinis Terlaksana setiap 3 bulan
10 Terlaksananya penyediaan data untuk penilaian kinerja
professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
1) Ditetapkannya indikator mutu yang digunakan untuk a. Tercapai100%
penilaian kinerja staf
b. Tersusunnya rekapitulasi hasil indikator mutu yang b. Tercapai100%
berhubungan dengan penilaian kinerja staf
c. Terlaksananya analisa hasil capaian indikator mutu yang c. Tercapai100%
digunakan untuk penilaian kinerja staf klinis dan nonklinis
11 Terlaksananya evaluasi kepuasan pasien
1) Terlaksananya penetapan indikator mutu yang memantau a. Tercapai100%
kepuasan pasien
b. Terlaksananya pengumpulan data melalui kuesioner pasien b. Tercapai100%
RJ maupun RWI
c. Tersusunnya rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan c. Tercapai100%
pasien
d. Tersusunnyapelaporan hasil pengukuran capaian kepuasan d. Tercapai100%
pasien
12 Terlaksananya pengukuran budaya keselamatan
a. Terlaksana pengukuran budaya keselamatan a. Setiap 6 bulan
35
b. Terlaksana pelaporan insiden terkait dengan perilaku yang b. Tercapai 100%
tidak pantas
c. Terlaksananya investigasi dan perbaikan perilaku c. Tercapai100%
13 Terlaksana pelaporan insiden keselamatan pasien
1) Terlaksana pelaporan IKP secara internal ketim KPRS a. Tercapai100%
b. Terlaksana pelaporan IKP ke Pemilik PT b. Tercapai100%
c. Terlaksana pelaporan IKP secara eksternal ke KNKP c. Tercapai100%
d. Terlaksana pelaporan IKP keKARS melalui SISMADAK d. Tercapai100%
14 Terlaksananya program manajemen risiko
1) Melakukan identifikasi risiko ditingkat unit dan tingkat a. Tercapai100%
RS
b. Menyusun Risk register b. Tercapai100%
c. Menyusun strategi untuk menurunkan risiko c. Tercapai100%
d. Menyusun FMEA d. Tercapai100%
e. Melakukan monitoring tindak lanjut FMEA e. Tercapai100%
15 Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk Koordinasi dilakukan
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. sesuai dengan waktu
yang di tetapkan
16 Melakukan koordinasi rencana dan pelaksanaan kegiatan SA dilakukan setiap
akreditasi Rumah Sakit bulan dengan hasil
• Pelaksanaan SA setiap bulan minimal 80%
Verifikasi Akreditasi
• Melaksanakan 3x telusur setiap bulan
36
VII. JADWAL (DISESUAIKAN KEMBALI DENGAN RINCIAN KEGIATAN &
SASARAN)
No KEGIATAN 2020 BULAN ( 2 0 21 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan monitoring
pengukuran indikator
mutu nasional
2. Melakukan peningkatan
mutu pelayanan klinis
prioritas
a. Pemilihan jenis
pelayanan klinis
prioritas tahun 2020
yaitu : pelayanan
hemato onkologi dan
thalasemia.
b. Penetapan unit
implementasi
peningkatan mutu
pelayanan prioritas di
Rumah Sakit Hermina
c. Memilih indikator
mutu prioritas ( IAK,
IAM, ISKP)
d. Pengumpulan
data,analisa,
interpretasi data dan
feedback data
e. Pelaporan capaian
indikator mutu
prioritas
3. Melakukan peningkatan
mutu unit
a. Pemilihan indikator
mutu unit
b. Penetapan indikator
37
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
mutu unit 9
c. Pengumpulan data &
Analisa data indikator
mutu unit
d. Pelaporan indikator
indikator mutu unit
e. Melakukan rencana
perbaikan &
pelaksanaan perbaikan
f. Monitoring mutu unit
kerja
4 Melakukan monitoring
mutu lainnya di Rumah
Sakit
a. Melakukan monitoring
PAB
b. Melakukan monitoring
PPRA
c. Melakukan monitoring
pengukuran Indikator
Mutu PONEK
d. Melakukan monitoring
mutu PPI
e. Melakukan monitoring
mutu profil ringkas
rawat jalan
f. Melakukan monitoring
pengukuran mutu dan
keselamatan pasien
proses rujukan
g. Melakukan
38
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
pengukuran mutu 9
pelayanan yang
dikontrakan
h. Melakukan
pengukuran mutu
pengadaan teknologi
medis
5 Melakukan pengumpulan
data, analisis, pelaporan
dan feedback data
indikator mutu terintegrasi
a. Pengumpulan data
indikator mutu oleh
PIC disetiap unit kerja
sesuai dengan profil

indikator
b. Analisa data capaian
indikator sesuai
dengan ketentuan
analisa data
c. Validasi data
sesuaidengan
ketentuan validasi
data
d. Pelaporan data
indikator mutu dari
tingkat unit sampai
dengan ke Pemilik
e. Penyampaikan
feedback hasil
capaian indikator
mutu ke semua staf di
unit kerja
6 Melakukan pemilihan
evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran &
39
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
evaluasi kepatuhan 5 9
standar pelayanan
kedokteran setiap KSM
a. Pemilihan 5 evaluasi
standar pelayanan
kedokteran prioritas
dan 5 evaluasi standar
pelayanan kedokteran
tiap KSM
b. Penetapan 5 evaluasi
standar pelayanan
dan evaluasi standar
tiap KSM
c. Menyusun 5 evaluasi
standar pelayanan
tiap KSM
d. Sosialisasi 5 evaluasi
standar pelayanan
tiap KSM kepada
semua staf medis
e. Implementasi 5
evaluasi standar
prioritas dan evaluasi
standar pelayanan
kedokteran tiap KSM
40

b 1 2 3 4
7 Diklat PMKP: . 5 6 7 8
M 9
a. Direktur e Tentatif
m
/Direksi/Manajer Mutu b
u
a
dan Akreditasi : t
PMKP SNARS
edisi 1.1 r
e
(External) k Tentatif
b. Manajer dan Kepala a
p
Instalasi : PMKP it
u
SNARS edisi 1.1 l
a
(External/Internal) si Tentatif
c. Komite Medik dan
Komite Keperawatan :
PMKP SNARS edisi .
1 (External/Internal) Tentatif
d. Staf Mutu dan
Akreditasi : Sistem
Manajemen Data
(Internal) Tentatif
e. PIC Data Unit :Sistem
Manajemen Data
(Internal) Tentatif
f. Staf Klinis :Standar
Berfokus Pada Pasien
(Internal)
9 Melaksanakan audit medis
dan atau adit klinis
10 Melaksanakan
pengumpulan data untuk
penilaian kinerja
professional pemberi
asuhan, staf klinis dan non
klinis
a. Menetapkan indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian
kinerja
staf
41
10 11 12
42
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
hasil indikator mutu 9
yang berhubungan
dengan penilaian
kinerja staf
c. Melaksanakan analisa
hasil capaian indikator
mutu yang digunakan
untuk penilaian kinerja
staf klinis dan
nonklinis
11 Melakukan evaluasi
kepuasan pasien
a. Menetapkan indikator
mutu yang memantau
kepuasan pasien
b. Pengumpulan data
melalui kuesioner
pasien RJ maupun RWI
c. Menyusun rekapitulasi
hasil pengukuran
kepuasan pasien
d. Menyusun pelaporan
hasil pengukuran
capaian kepuasan
pasien
12 Melaksanakan
pengukuran budaya
keselamatan
a. Pengukuran budaya
keselamatan
b. Pelaporan insiden
terkait dengan perilaku
yang tidak pantas
c. Investigasi dan
perbaikan perilaku
13 Melaksanakan pelaporan
insiden keselamatan
43
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
pasien 9
a. Pelaporan IKP secara
internal ke Tim KPRS
b. Pelaporan IKP ke
Pemilik (PT Medikalok
Pasteur)
c. Pelaporan IKP secara
eksternal ke KNKP
d. Pelaporan IKP ke
KARS melalui
SISMADAK
e. Pelaporan insiden
keselamatan pasien
14 Terlaksananya program
manajemen risiko
a. Melakukan
identifikasi risiko
ditingkat unit dan
tingkat RS
b. Menyusun Risk
register
c. Menyusun strategi
untuk menurunkan
risiko
d. Menyusun FMEA
e. Melakukan
monitoring tindak
lanjut FMEA
15 Melakukan Koordinasi
dengan Bidang Mutu
untuk peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
16 Melakukan koordinasi
rencana dan
pelaksanaan kegiatan
akreditasi Rumah Sakit
44
123456789 10 11 12
PelaksanaanSA
setiap bulan
Verifikasi
Akreditasi
Melaksanakan3x telusur setiap bulan
45
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Evaluasi ditujukan pada evaluasi skedul kegiatan apakah ada pergeseran jadwal, kenapa dan
apa jalan keluar sementara/ perbaikan.
2. Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali oleh bidang / bagian dan dianalisa setiap triwulan,
untuk di berikan rekomendasi dan di sampaikan kepada Pemilik (Direktur PT)

3. Setelah ada feedback maka disampaikan melalui direktur ke Bidang Mutu & Akreditasi,
Bidang Mutu menyampaikan feedback kepada manajer untuk ditindak lanjuti
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Kegiatan pengumpulan data indiaktor mutu di lakukan oleh PIC data unit dengan
menggunakan worksheet yang ada di google drive dan SISMADAK.
2. Data yang dikumpulkan kemudian diverifikasi oleh kepala instalasi / urusan, dilihat apakah
sudah sesuai dengan profil indiaktor atau belum.
3. Setiap data capaian indikator dilakukan rekapitulasi setiap bulan, dilengkapi dengan analisa
dan tindak lanjut.
4. Setiap tiga bulan, data tersebut direkap dan dianalisis oleh manajer menjadi laporan triwulan
sebagai bentuk evaluasi unit.
5. Bidang Mutu dan Akreditasi RS bertugas melakukan validasi data hasil kegiatan jika ada data
yang harus dievalusi sesuai kebutuhan dalam prosedur validasi.
6. Setelah data valid maka laporan dari hasil analisa setiap unit direkap menjadi laporan hasil
kegiatan rumah sakit, Direktur RS melaporkan kepada Direktur PT Pemilik RS
7. Setelah ada Feedback dari Direktur PT Pemilik RS kepada Direktur RS maka disosialisasikan
kepada semua manajer untuk penyusunan tindak lanjut dan diinformasikan kepada semua
staf diunit kerja.
8. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh dari setiap kegiatan sesuai dengan jadwal kegiatan,
hasil evaluasi disampaikan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi dan diserahkan ke Direktur PT
Pemilik RS untuk ditindaklanjuti.
45
X. RENCANA ANGGARAN BIAYA
N RENCANA K ESTIMASI TOTAL

ERJA
O BIAYA PER
ITEM
1 Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

a. Pemilihan dan penetapan indikator mutu RS di pelayanan 0 0
prioritas
b. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah di tetapkan 0 0
Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
a. Pemilihan dan penentuan/ penetapan indikator unit 0 0
b. Sosialisasi PPK dan CP 0 0
c. Rapat h asil a udit m edik 0 0
Kegiatan diklat untuk pelaksanaan PMKP
a. Diklat PMKP standar berfokus pada pasien staf klinis Rp. 3.000.000 Rp.15.000.000
b. Diklat PIC data Mutu Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
c. Diklat Staf Mutu Rp.1.000.000 Rp.1.000.000
d. Diklat komite medik, komite nakesla dan komite Rp. 3.000.000 Rp.9.000.000
keperawatan
e. Diklat manajer mutu dan akreditasi Rp. 3.000.000 Rp.3.000.000
f. Diklat para pimpinan Rp. 3.000.000 Rp.15.000.000
g. Diklat Pimpinan Rp. 3.000.000 Rp.9.000.000
2 Keselamatan pasien
a. Rapat pasien safety 0 0
b. Rapat Manajemen risiko 0 0
c. Rapat FMEA 0 0
3. Budaya keselamatan
a. Rapat evaluasi hasil survey budaya keselamatan 0 0
TOTAL Rp. 53.000.000
Bandung, 2 9 D esember 2 020 Menyetujui,

46
Ketua Komite Mutu RS Direktur RS Hermina
Dr Susi Susanah SpA(K) Dr. Ita Roswita, MARS

47

PDF Program Kerja Komite Mutu 2021 - Compress

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF Program Kerja Komite Mutu 2021 - Compress

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RUMAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATOE BINANGKANG

menyusun program ini yang merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.

Lolak , Januari 2022

Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka

1. Keselamatan pasien ( Patient Safety );

2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;

II. LATAR BELAKANG

4. Melakukan peningkatan mutu unit.

11. Menyiapkan data evaluasi kepuasan pasien.

1. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu

f. Kecepatan respon terhadap komplain.

3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas

1 Angka k etidaklengkapan assesmen Kemotherapi 5% UNIT HOT

2 Kejadian pemberian obat di luar formularium pasien HOT 0 UNIT HOT

3 Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien Kemotherapi 0 FARMASI

4 Angka ketidaklengkapan monitoring status fisiologis 5% OK

5 Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT 0 LAB

6 Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien HOT 0% UNIT HOT -

1Kejadian tidak tersedianya obat kemotherapi 0 FARMASI

2 Angka ketidakpatuhan penggunaan APD apoteker dalam 0% FARMASI

c) Indikator SKP : 6 Indikator

1 Kejadian kesalahan identifikasi pasien di unit HOT 0 UNIT HOT

2 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium 0 LAB

3 Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan obat kemotherapi 0 FARMASI

4 Angka ketidak lengkapan surgical check list rencana operasi 0% OK

6 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien HOT 0 UNIT H OT

d. Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan

• Pelaporan indikator mutu nasional

• Pelaporan compare indikator mutu

4. Melakukan peningkatan mutu unit

1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari:

Persentase ketidaklengkapan pengisian formulir assesment awal

2Persentase keterlambatan waktu tanggap pasien IGD 0%

3Persentase ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan IGD 20%

4Persentase ketidakpatuhan cuci tangan perawat/bidan 15%

5Persentase k etidakpatuhan identifikasi pasien 5%

6Persentase ketidakpatuhan 5 benar pemberian obat 5%

7Ketidaklengkapan p emantauan a nastesi l okal 0%

8Angka k ematian ibu d an b ayi d i I GD 0

2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:

Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak lengkap

3Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan poliklinik ≤20%

4Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal 0%

5Angka k etidakpatuhan i dentifikasi p asien ≤5%

6Angka ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen ≤15%

7Kejadian p asien jatuh d i p oliklinik 0

8Angka ketidaklengkapan dokumen s ite marking 0%

Persentase kelengkapan formulir persetujuan tindakan transfusi

3) Unit FO dan CS, terdiri dari:

1 Angka ke salahan in formasi 0

2 Angka k esalahan p endaftaran / a dmission 0

4 Kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir General Consent ≥ 90%

5 Monitoring kecepatan angkat telepon sebelum dering ke 3 >75%

6 Kepatuhan 6 l angkah c uci tangan d an 55 mmomen ≥ 95%

Petugas melakukan identifikasi pasien dengan benar dan sesuai

4) Instalasi Rekam Medis, terdiri dari:

1Kesalahan penyimpanan BRM pada rak penyimpanan BRM <5

2Kesalahan p emberian B RM p asien b erobat R J 0

3Kesalahan p enempelan s tiker a ngka d i B RM 0

4Keterlambatan pengiriman laporan setiap bulan (lebih dari 0