KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas
izin-Nya penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum .............. ini dapat terwujud.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan dokumen yang
menjadi pedoman umum pelaksanaan sistem manajemen mutu berdasarkan dokumen
sesuai Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNAR) Edisi 1. Pedoman ini bersifat
dinamis yang secara periodik dievaluasi dan disesuaikan dengan perubahan dan
perkembangan internal dan eksternal rumah sakit.
Ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam
penyusunan buku pedoman inidan pelaksanaan berbagai agenda Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien baik dari pengumpulan indikator-indikator mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya, analisa sampai evaluasi maupun dukungan dalam
bentuk finansial, asistensi dan sharing informasi.
Akhirnya kami menyadari bahwa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum ................. ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, berbagai kritik dan saran untuk perbaikannya sangat diharapkan sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum ............... kedepan.
Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin.

..................,........-..........- 20....

Direktur
Rumah Sakit ........

.............................................
NIP. ...................

I. PENDAHULUAN
0
 Berdasarkan buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah “keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil
guna.
Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka rumah sakit
harus selalu meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan pada pasien dan
fokus terhadap keselamatan pasien. Rumah sakit dahulu menerapkan peningkatan mutu
dalam manajemen yang terpisah. Sekarang manajemen risiko dan peningkatan mutu
berjalan selaras dengan keselamatan pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efisien
apabila Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berjalan bersama-sama.
Jika definisi-definisi diatas diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan
sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah “kegiatan
yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan
pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya
penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit ....... berorientasi pada visi, misi, tujuan serta nilai-nilai dan
moto rumah sakit yang merupakan bagian dari renstra rumah sakit, hal ini tertuang
dalam program PMKP. Rumah Sakit ......... mempunyai visi, misi dan nilai-nilai
sebagai berikut:

Visi :
.....................

Misi :
...........................

Tujuan :

1
............................

Secara jelas peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam visi, misi,
dan tujuan RS........., dimana kepentingan pasien akan dilayani secara profesional dan
optimal dengan pelayanan prima. Hal ini didasari oleh nilai-nilai yaitu sikap kerja
karyawan rumah sakit sebagai berikut:

.......................

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit ......... harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa
aman nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang
paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan
yang harus dilaksanakan secara terpadu dan berkelanjutan. Hal tersebut merupakan
salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan dan upaya keselamatan pasien untuk
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
Pelayanan kesehatan memegang prinsip untuk menyelamatkan pasien dikenal
dengan istilah “First, do no harm” (melayani tanpa harus membahayakan) sebagaimana
dikemukakan oleh Hippocrates sejak 2400 tahun yang lalu. Potensi dan risiko bahaya
yang tinggi karena insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan
kesehatan dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti; pelaksanaan pelayanan
kesehatan tidak prosedural, infrastruktur yang tidak memenuhi syarat kesehatan dan
keselamatan, kualitas SDM kesehatan belum optimal dan manajemen pelayanan yang
belum berorientasi pada keselamatan pasien. Kondisi ini merupakan faktor yang
cenderung menyebabkan terjadinya kesalahan medis (medical error) dan bisa
berpengaruh terhadap kualitas pelayanan kesehatan.
Laporan dari Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1999, menyebutkan To Err
is Human: Building a Safer Health System. Hal ini dilaporkan oleh IOM karena
diperkirakan sebanyak 44.000 sampai dengan 98.000 jumlah kematian akibat kesalahan
medis (medical error) yang tinggi terjadi di Amerika Serikat. Publikasi World Health
Organization (WHO) pada tahun 2004, memperkirakan jutaan pasien di seluruh dunia
terancam mendapatkan cedera, bahkan kematian setiap tahunnya. Oleh sebab itu

2
lembaga World Alliance for Patient Safety dideklarasikan oleh WHO sebagai perhatian
dunia terhadap keselamatan pasien yang menjadi perhatian di berbagai negara.
Cedera atau kerugian akibat tindakan medis, merupakan adverse events atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Cahyono dalam bukunya menyebutkan bahwa
insiden KTD yang terjadi di rumah sakit ibarat fenomena gunung es. Hal ini didukung
oleh National Patient Safety Agency (NPSA), yang menafsirkan jika kejadian KTD
berat berarti telah terjadi 25 KTD ringan dan 300 Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Akibat dari insiden KTD dalam pelayanan kesehatan bisa mengakibatkan cedera pada
pasien dapat berupa cedera ringan, cedera sedang, cedera berat bahkan kematian.
Data dari beberapa penelitian yang dilakukan pada tahun 1991-1992, ditemukan
kasus KTD yang terjadi pada pasien rumah sakit di beberapa negara dalam kisaran 3,2%
sampai dengan 16,6%. Bahkan pada beberapa penelitian lainnya diperkirakan angka
tersebut masih berada di bawah kondisi sebenarnya. Hasil penelitian Ladrigen dkk,
menemukan potensi KTD yang terjadi di rumah sakit mencapai angka 25%. Publikasi
Classen dkk., pada tahun 2011 menyebutkan bahwa ditemukan 1 dari 3 pasien yang
dirawat di rumah sakit mengalami KTD. Kondisi ini memunculkan potensi bahaya yang
mungkin terjadi dapat berupa hasil yang tidak diharapkan (adverse outcome) seperti
kesalahan medis atau waktu tunggu dan perawatan yang lama.
Hasil penelitian KTD yang dilakukan oleh Utarini, dkk., terhadap 4500
dokumen medik pasien rawat inap pada 15 rumah sakit, diperoleh hasil bahwa angka
KTD yang bervariasi antara 8,0% sampai 98,2%. Hasil penelitian Manuaba dkk., juga
mengungkapkan bahwa angka KTD yang berupa infeksi luka pasca operasi berkisar
antara 11,5% hingga 47,7%.
Kotler dalam Cahyono mengatakan bahwa kepuasan pelanggan tercipta ketika
apa yang diterima lebih besar dari yang diharapkan. Kepuasan dan keselamatan pasien
dengan tatakelola klinis serta efisiensi merupakan hal penting dalam menjamin kualitas
pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan pendapat dari Institute of Medicine, bahwa
kualitas pelayanan kesehatan dapat berdasarkan; (1) keselamatan pasien; (2) efisiensi;
(3) Efektifitas; (4) ketepatan waktu; (5) berorientasi pasien dan (6) keadilan. Keenam
hal tersebut merupakan tolok ukur bagi penilaian kualitas sebuah pelayanan kesehatan.
Isu tentang keselamatan pasien mendapatkan perhatian pemerintah seperti yang
dituangkan dalam UU Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 dan UU Rumah Sakit Nomor
44 Tahun 2009. Rumah Sakit wajib melaksanakan pelayanan kesehatan yang aman,

3
bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien.
Rumah sakit wajib memenuhi hak pasien memperoleh keamanan dan keselamatan
selama dalam perawatan di rumah sakit. Acuan bagi rumah sakit untuk pelaksanaan
program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai standar yang ditetapkan, tertuang
dalam Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menurut
Berwick dalam Utarini, laksana rantai tindakan yang kompleks dan terintegrasi yang
diawali dari pengalaman masyarakat sebagai pengguna layanan, proses pelayanan klinis
dalam tingkatan mikro, konteks organisasi sebagai fasilitator pelayanan klinis serta
lingkungan eksternal yang dapat mempengaruhinya. Berdasarkan data-data tersebut
diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dapat
terintegrasi dengan baik dan berjalan selaras, maka dirasa perlu disusun pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum .....................
.
III. TUJUAN

Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit ....................

Tujuan Khusus :
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit .........
melalui :
1. Peningkatan mutu pelayanan klinis
2. Peningkatan mutu manajemen
3. Peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. PENGERTIAN

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Adalah perbaikan kualitas terus menerus pada proses pemberian pelayanan kesehatan
dengan cara memperkecil risiko baik di proses klinis maupun lingkungan fisik pada
pasien dan staf secara berkesinambungan.

4
2. Upaya peningkatan mutu
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna.

3. Keselamatan pasien
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

4. Clinical pathway
Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway lebih merupakan
pengingat (reminder) dan perangkat evaluasi untuk kemajuan pasien, bukan
merupakan tirani bukti ilmiah dan tidak mengancam kebebasan klinik.
Penyimpangan/variansi dari pathway masih sangat dimungkinkan sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien.

5. Indikator klinis
Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
di area klinis dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap perubahan-
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu

6. Indikator manajemen
Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
di area manajemen dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap
perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu.

5
7. Indikator sasaran keselamatan pasien
Adalah variabel yang dapat digunakan untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
keselamatan pasien dan memungkinkan dilakukannya pengukuran terhadap
perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu

8. Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi
untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien., seperti : operasi pada bagian
tubuh yg salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) sehingga pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.(KKP-RS)
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan
sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit.
Merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien. (KKP-RS)
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan

6
 c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca
operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

10 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan
(misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan
tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat
diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

11 Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Adalah suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
menimbulkan cedera. Contoh darah tranfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien
tetapi tidak menimbulkan cedera/gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.

7
12 Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD Kabupaten Ciamis :
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi

8
 12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada

 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat

 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi

 Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas

9
 d. Obat
1. Obat high alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah digunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

13 Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta bukan hasil spekulasi.

14 Manajemen risiko
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera
atau malpraktik medis. Dalam praktek di rumah sakit, manajemen risiko terintegrasi
berarti menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk mengelola
semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan serta risiko
keuangan dan lingkungan

15 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
 Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

V. KEBIJAKAN

Rumah Sakit Umum .... dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien berupaya untuk membuat dokumen yang dapat dijadikan landasan pelayanan
sehari-hari.  Dokumen tersebut diharapkan ditaaati oleh seluruh direksi dan karyawan
10
sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi standar pelayanan dan memuaskan
masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus dipersiapkan adalah sebagai berikut:
● Membuat dokumen perencanaan PMKP
● Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan
● Menetapkan prioritas pelaksanaan mutu keselamatan pasien
●  Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu
●  Membangun komunikasi dari Direksi ke pemilik dan ke karyawan
● Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi
● Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik
● Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada
● Menetapkan alokasi sumberdaya manusia yang sesuai dengan kompetensinya
● Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien
● Menetapkan jadwal review dokumen tahunan
● Menetapkan persetujuan dokumen PMKP

A. Kebijakan Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit dilaksanakan secara swa-nilai (self assesment).
Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini
dijadikan sebagai bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh manajemen rumah sakit.
Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari bagian / instalasi/ ruangan telah dipenuhi sehingga mutu pelayanan
dapat terjamin.
● Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit....................
1. Indikator Mutu Area Klinik (IAK)
.............................?
2. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)
..........................
3. Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Keselamatan
Pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

11
 d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
●
B. Kebijakan Keselamatan Pasien
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka rumah sakit  harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif  KTD,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan  kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi dan tujuan Rumah
Sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan
“ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”. Berkaitan hal tersebut diatas maka
perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  mengikuti uraian tujuh
langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

1.  BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A.  Tingkat Rumah Sakit :
● Rumah Sakit  telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga.
●  Rumah Sakit telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran
serta akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
● Rumah Sakit telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit.
● Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim :
● Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden

12
 ● Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2.  PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
seluruh jajaran RS.
Langkah penerapan :
A.  Tingkat Rumah Sakit :
● Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
● Telah dibentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
● Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat- rapat manajemen rumah sakit
● Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RS dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim :
● Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin  gerakan Keselamatan Pasien
● Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
● Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3.  INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A.  Tingkat Rumah Sakit :
● Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan staf
● Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer Rumah Sakit 

13
 ● Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim:
● Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada
Manajer terkait
● Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit
● Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
● Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4.  KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)
Langkah penerapan :
A.  Tingkat Rumah Sakit
● Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RS.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim :
● Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5.  LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A.  Tingkat Rumah Sakit :
● Rumah Sakit  memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien
dan keluarganya. 

14
 ● Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga
mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
● Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim :
● Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
● Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
● Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.

6.  BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN

PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A.  Tingkat Rumah Sakit:
● Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
● Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim:
● Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
●  Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7.  CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN
PASIEN

15
 Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A.  Tingkat Rumah Sakit :
● Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan
solusi.
● Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
● Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
● Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
● Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
B.  Tingkat Unit Kerja/Tim :
● Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
● Telaah kembali perubahan - perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
●  Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan.

VI. PENGORGANISASIAN
Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat dua,
dimana sebagai Rumah Sakit rujukan maka diharapkan untuk selalu
meningkatkan mutu pelayanan. Mutu pelayanan pasien sangat berhubungan erat
dengan keselamatan pasien, sehinga Rumah Sakit perlu membuat perencanaan

16
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebelum perencanaan tersebut dibuat
maka perlu organisasi yang merencanakan, menyepakati sekaligus
melaksanakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Organisasi yang dibentuk di Rumah Sakit Umum ......... berupa Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Komite ini mempunyai tugas pokok
menyusun ...................

17
Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ..... adalah seperti dibawah ini:

27
 URAIAN JABATAN KOMITE PENINGAKTAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
..........................?

VII. KEGIATAN PMKP

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai  dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit
tidak dapat diketahui apakah input  dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari:
1. Clinical Pathway
2. Indikator Mutu (indikator klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien,
unit kerja, surveilance PPI)
3. Keselamatan pasien (IKP, risk manajemen, FMEA)
4. Penilaian kinerja (RS, unit kerja, para pimpinan RS, tenaga profesi, staf)
5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Program PMKP di unit kerja
8. Pencatatan dan pelaporan
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

28
 DESIGN MUTU KEGIATAN PMKP
PELAKSANAA PJ
NO KEGIATAN TUJUAN
N
1. Clinical - Tercapainya penerapan  Sesuai jadwal Ketua komite
pathway clinical pathway yang yang disusun medis
efektif dan efisien di
RSU........
- Agar masalah-masalah
yang timbul pada lima
area klinis ini dapat
diperbaiki sebagaimana
mestinya sehingga
pelayanan medis
menjadi lebih bermutu
dan aman
2. Indikator Mutu - Tersusunnya sistem  Sedang Ketua komite
monitoring pelayanan berlangsung mutu dan
rumah sakit melalui sebagian keselamatan
indikator mutu area pasien
klinis, area manajemen,
sasaran keselamatan
pasien, unit kerja dan
surveilance PPI
3. Keselamatan - Untuk menggiatkan  Sosialisasi Ketua tim KPRS
pasien perbaikan-perbaikan keselamatan dan manajemen
tertentu dalam soal pasien dalam risiko
keselamatan pasien rangka
menyangkut IKP, membangun
manajemen risiko dan budaya
FMEA keselamatan
- Untuk menyediakan pasien
perawatan kesehatan  Ronde

29
 yang aman dan keselamatan
berkualitas tinggi pasien
berfokus pada solusi
yang berlaku untuk
keseluruhan sistem.
4. Penilaian - Terlindunginya  Sesuai jadwal  Direksi
kinerja (RS, unit masyarakat dalam yang disusun  Bagian
kerja, para bentuk akuntabilitas umum dan
pimpinan RS, publik kepegawaian
tenaga profesi, - Terciptanya iklim  Komite
staf) transparansi dan medis
kompetisi yang sehat  Komite
dalam mencapai misi perawatan
pelayanan kesehatan
prima
5. Evaluasi Meningkatkan mutu  Sedang  Direksi
kontrak dan kinerja unit agar lebih berlangsung  Program
perjanjian profesional dan mampu sebagian
lainnya memenuhi tuntutan  Sesuai
pelayanan yang anggaran yang
diharapkan masyarakat tersedia
6. Pendidikan dan Meningkatkan kinerja  Sesuai jadwal  Direksi
pelatihan PMKP SDM agar lebih yang disusun  Program
profesional dan mampu unit diklat  Diklat
memenuhi tuntutan  Sesuai  Komite
pelayanan yang Kebutuhan Medis
diharapkan masyarakat unit teknis  Komite
Keperawatan
7. Program PMKP Tercapainya peningkatan  Sedang  Direksi
di unit kerja mutu dan keselamatan berlangsung  Sub Bidang/
pasien di tiap unit kerja sebagian Sub Bagian
 Sesuai jadwal

30
 melalui : yang disusun  Instalasi
- Optimasi tenaga, sarana
dan prasarana
- Pemberian pelayanan
sesuai dengan standar
profesi dan standar
pelayanan
8. Pencatatan dan - Terlaksananya sistem  Sedang  Direksi
pelaporan pencatatan dan pelaporan berlangsung  Komite
PMKP di rumah sakit sebagian mutu dan
- Diperolehnya data /  Sesuai jadwal keselamatan
angka indikator mutu yang disusun pasien
dan indikator
keselamatan pasien
8. Monitoring dan - Terlaksananya  Rakor rutin  Direksi
evaluasi pelaksanaan program  Rakor khusus  Bidang/
kegiatan PMKP PMKP sesuai dengan Bagian
rencana program di
rumah sakit
- Memberikan umpan
balik yang terus menerus
pada program yang
dilaksanakan

RINCIAN KEGIATAN
1. Clinical Pathway dan Audit Klinik
- Menyusun Panduan Clinical Pathway
- Pemilihan 5 area prioritas
- Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
- Audit clinical pathway
a. Indikator Klinik Pelayanan Medis
 Pertemuan dengan SMF

31
 Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari
rekam medis pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk
dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian
menyusun laporan kepada pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
b. Audit klinis pelayanan medis
 Penetapan topik
 Ketua Komite Medik bersama tim mutu rumah sakit mengadakan rapat
tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari
SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan
pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit
klinis tahun ........ Audit klinik ditetapkan berdasarkan topik dari kasus
terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang
banyak menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen audit klinik terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang yaitu: dokter, perawat dan petugas rekam medis. Anggota SMF
terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF
menyusun dokumen awal audit klinik yang terdiri dari:
- Latar belakang

32
 - Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber
data
- Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan
sampel
- Pengumpulan data
• Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka tim mutu
(staf rekam medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses
pengukuran.
• Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat
di rekam medis dengan standar yang telah ditetapkan.
• Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file
computer
(excel atau SPSS).
• Pengambilan sampel audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan
validitas
data.
• Melakukan analisa.
Berdasarkan hasil pengukuran, tim mutu dan SMF melakukan analisa
dan
evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar
permasalahan
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan
mengusulkan
rencana perbaikan. Tim mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan
data
dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
• Melakukan tindak lanjut.
Berdasarkan laporan tersebut maka komite medis dan direksi
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan,
bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka

33
 rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan direksi untuk
persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka komite
medis dan tim mutu pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut
selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ).
• Penyusunan laporan akhir.
Berdasarkan pengumpulan data kedua, komite medis dan tim mutu
pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila
ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan
maka perlu dilakukan rencana tindak lanjut. Tim mutu dan SMF
menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada ketua komite medik
dan direksi.
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, SKP, unit kerja, surveilance PPI) )
a. Pemilihan indikator mutu klinis
b. Pemilihan indikator manajemen
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
a. Penyusunan profil indikator
b. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
c. Analisa data indukator mutu
d. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
e. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
3. Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit,
meliputi:
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

34
  Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk
Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan
bersama Tim KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan
dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan
dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi,
sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan
dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka
dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil
evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang

35
 untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang
mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang
mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/
kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada
pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya
melalui FormTindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan
hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.

4. Penilaian Kinerja
Penetapan Target
a. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
b. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
a. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
b. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
c. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
Tahapan proses Performance Appraisal ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan
masing-masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan
langsung

36
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari
Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan
karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level
Divisi berdasar group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary
dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan
organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah
mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi
menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
a. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan
yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan
maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun
pengunjung RST)
b. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak
yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan
komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi
pengalaman, ide dan informasi
a. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
b. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan
kemampuan dan melakukan perbaikan
c. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan
mampu bekerjasama dengan orang lain

37
 d. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya
serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya
sekalipun menghadapi banyak tantangan
e. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan
komitmen terhadap pekerjaan
f. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya
5. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama tentang program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
6. Lain-lain tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi HAIs (Health Care Associated Infections) di rumah
sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP

38
 f.Angka Infeksi MRSA

 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan

makanan, dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan
secara rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran /
pemeriksaan debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke
dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap
karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang
kebersihan tangan.

VIII. METODE YANG DIGUNAKAN

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
(quality os customers satisfaction) yang dilakukan setiap orang dari bagian
di Rumah Sakit.............
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus
pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study –
Action”(P- D – S – A)

39
 Pola P-D-S-A, ini dikenal sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama
kali dikemukakan oleh Walter shewhart yang perkembangannya, metodologi
analisis P-D-S-A lebih sering disebut “Siklus Deming”. Konsep ini
melakukan perbaikan secara terus–menerus (continues improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan
di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar

Plan
Action
(1)
(6) Menentukan
Mengambil Tujuan dan insiden
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Keempat tahapan siklus PDSA:

40
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa
yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi
penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang
akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar
pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-S-A Cycle) Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan
menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita .
Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya
menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin
untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan
(gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3)

41
 Gambar 2

Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat

berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA
dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden,
harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada
semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan
tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.

42
 Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja)
dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat
dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem
yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai

43
 kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan,
semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri
sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat
pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang
untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Indikator Mutu
1. Sensus harian indikator rumah sakit dibagikan pada semua unit terkait
seperti ruangan rawat inap, IGD, rawat jalan, IBS dan unit-unit /
instalasi lainnya
2. Petugas penanggung jawab pengumpul data (PIC) adalah kepala
ruangan/ kepala instalasi. Kepala ruangan / kepala instalasi
mengkompilasikan formulir / sensus harian dan harus diserahkan pada
kepala instalasi
3. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh kepala instalasi
berdasarkan data-data yang ada pada formulir sensus harian kemudian
diserahkan kepada unit PMKP

44
 4. Laporan bulanan yang telah lengkap diterima oleh unit PMKP akan
dianalisa dengan menggunakan formula dan hasilnya dimasukkan
kedalam formulir yang sudah disediakan
5. Hasil analisa dari indikator sederhana pelayanan rumah sakit diberikan
kepada komite mutu dan keselamatan pasien dan selanjutnya dilaporkan
pada Direktur
B. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
1. Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis
dan investigasi insiden
2. Sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan
3. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi (KTD,
sentinel), potensial terjadi (KPC) ataupun yang nyaris terjadi (KNC).
4. Cara membuat laporan insiden (incident report) yaitu karyawan
diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan. Selain itu disediakan buku penghubung insiden
keselamatan pasien di tiap unit kerja untuk memudahkan pelaporan.

X. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite
mutu dan keselamatan pasien dengan pimpinan secara rutin dan beberapa
kegiatan melalui audit internal Rumah Sakit .......... Evaluasi laporan
penilaian indikator dan pencapaian standar mutu pelayanan masing-masing
bagian/bidang dibahas dalam rapat / paparan unit kerja yang dilaksanakan
setiap bulan dan dipimpin direktur Rumah Sakit. Yang dibahas adalah
pelaksanaan kegiatan, hambatan serta saran perbaikan.
Pada akhir tahun direktur Rumah Sakit bersama staf rumah sakit akan
mengevaluasi keseluruhan program peningkatan mutu apakah standar dan

45
 indikator akan tetap dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan
indikator mutu lainnya sesuai kebutuhan. Jika pencapaian tidak sesuai
dengan target yang sudah ditetapkan, maka direktur RS mengambil tindakan
yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap
program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.

XI. PENUTUP
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan
data, dimana data tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-
praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam
konteks yang lebih luas. Upaya terus menerus merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial
harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan yang jelas agar
dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar
proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan
dapat melibatkan banyak individu. Pendekatan ini juga memperhitungkan
bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling berhubungan.
Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus
dipandu dengan program kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan
manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di
rumah sakit, juga dipantau oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Ditetapkan :
Pada Tanggal :

Direktur
Rumah Sakit .....................

................

46
NIP. ..............

47