I.

PENDAHULUAN

Rumah Umum Daerah Dayaku Raja merupakan rumah sakit tipe D milik
pemerintah kabupaten yang memiliki kapasitas 93 tempat tidur. RSUD Dayaku Raja
berdiri dari 13 Bulan Maret 2013. RSUD Dayaku Raja telah berdiri kurang lebih 8
Tahun lamanya. RSUD Dayaku Raja sudah melakukan 2 kali survey penilaian
Akreditasi, dimana yang pertama RSUD Dayaku Raja lulus Akreditasi Perdana
(Program Khusus) dengan penilaian 4 Pokja (SKP, PPI, HPK dan KPS) oleh KARS
dalam program penilaian versi 2012. Kemudian RSUD Dayaku Raja pada tahun 2019
dan lulus Akreditas Utama dengan penilaian 15 Pokja oleh KARS dalam program
versi SNARS Edisi 1.

Rumah sakit sebagai suatu organisasi pelayanan publik dituntut untuk

melaksanakan elayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Namun harus diakui ilmu kedokteran
yang dahulu sederhana, inefektif dan relatif aman.

Tuntutan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada

keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan menjadi gaung yang harus ada
dalam pelayanan rumah sakit. Sistem manajemen mutu harus dibangun untuk
memenuhi standart tersebut. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
mudah dan belum menjadi budaya dalam penerapan pelayanan di RSUD Dayaku
Raja. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih
ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Oleh karena itu rumah
sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap
pasien, agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan
yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat
mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat
terhadap mutu pelayanan rumah sakit meningkat.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan

sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah- masalah yang terungkap (Jacobalis S. 1989).

1
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan upaya
keselamatan pasien di rumah sakit sudah merupakan sebuah gerakan universal.
Berbagai Negara maju bahkan telah menggeser paradigm “quality” kearah paradigm
baru “quality-safety”. Ini berarti hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan
tetapi yang lebih penting lagi adalah menjaga keselamatan pasien secara konsisten
dan terus menerus. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan kesehatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.

2
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 II. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah
sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di semua tingkatan.

Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah unsur organisasi

yang membantu kepala dan direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu
program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen resiko rumah sakit
serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.

Komite Mutu Rumah Sakit memiliki koordinasi bersama dalam mencapai tujuan
memaksimalkan keefektifan dan efisiensi sistem yang sudah ada. Koordinasi tersebut
menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk menyatakan betapa
pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta menawarkan suatu alat kerja yang
dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan berkelanjutan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk
dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit secara nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Program komite mutu RSUD Dayaku Raja tahun 2020 mengukur dimensi mutu
sesuai dengan standar akreditasi yaitu :

1. Aman, yaitu meminimalisasi terjadinya kerugian (harm), cedera dan kesalahan

medis yang bisa dicegah kepada mereka yang menerima pelayanan

3
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 2. Berorientasi pasien, menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas
fasyankes dan pemberi pelayanan, serta menyediakan yankes untuk seluruh
siklus kehidupan
3. Efektif, menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti.
4. Tepat waktu, mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian
pelayanan kesehatan
5. Efisien, optimalkan sumberdaya yang ada, tanpa pemborosan bahan
6. Kesetaraan / adil, menyediakan pelayanan yang seragam tanpa memberdakan
jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, sosial, ekonomi.

Program kerja komite mutu RSUD Dayaku Raja tahun 2020 terlihat beberapa
program kerja yang telah dilakukan diantarnya sebagai berikut :
1. Untuk capaian SPM (Standar Pelayanan Minimal) RSUD Dayaku Raja
berdasarkan peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 17 Tahun 2018. Hasil
data pencapaian Standar Pelayanan Minimum (SPM) RSUD Dayaku Raja pada
Triwulan IV Tahun 2020 dengan Jumlah Indikator mutu 160 dari 160 indikator
mutu ada 116 indikator mutu yang tercapai sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimum Rumah Sakit, terjadinya perbaikan capaian pada triwullan IV dengan
persentase sebesar 1,87% dari capaian 70,63% menjadi 72,5%. Sedangakan
pada Indikator mutu yang belum tercapai ada 35 indikator, dimana terjadinya
perbaikan capaian hasil dengan persentase sebesar 1,87% dari capaian
23,75% menjadi 21,88%, sedangkan pada indikator mutu yang data
indikatornya belum tersedia hasil capaian sama seperti pada triwulan III yaitu
ada 9 indikator mutu dengan persentase 5,63%.
2. Hasil capaian indikator mutu nasional dengan jumlah indikator ada 12 (12
indikator dikali 4 triwulan) menunjukan bahwa hasil rata-rata setahun dari 12
indikator mutu nasional yang tercapai ada 39 indikator dengan persentase
capaian 81,25% sedangkan untuk indikator yang tidak tercapai ada 9 dengan
persentase capaian 18,75%.
3. Hasil capaian mutu prioritas pada indikator Area klinik (IAK) dengan jumlah
indikator 5 (5 indikator dikali 4 triwulan) menunjukan bahwa hasil rata -rata
setahun dari 5 indikator mutu area klinik (IAK) yang tercapai ada 8 indikator
dengan persentase capaian 40% sedangakan unutk indikator yang tidak
tercapai ada 12 indikator dengan persentase capaian 60%.
4. Hasil capaian mutu prioritas pada indikator Area Manajemen (IAM) dengan
jumlah indikator 4 (4 indikator dikali 4 triwulan) menunjukan bahwa hasil rata -
rata setahun dari 4 indikator mutu area manajemen (IAM) yang tercapai ada 12
indikator dengan persentase capaian 75% sedangakan unutk indikator yang

4
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 tidak tercapai ada 3 indikator dengan persentase capaian 18,75%. Ada 1
indikator yang tidak tersedia dengan persentase 6,25%.
5. Hasil capaian mutu prioritas pada indikator Area Sasaran Keselamatan pasien
(ISKP) dengan jumlah indikator 6 (6 indikator dikali 4 triwulan) menunjukan
bahwa hasil rata -rata setahun dari 6 indikator mutu area sasaran keselamatan
pasien (ISKP) yang tercapai ada 15 indikator dengan persentase capaian
62,5% sedangakan unutk indikator yang tidak tercapai ada 9 indikator dengan
persentase capaian 37,5%.

5
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
III. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan
keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Manajemen) dan Peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality
Improvement).
2. Tujuan Khusus
a. Terjaminnya Mutu Pelayanan melalui 6 Indikator Mutu Rumah
sakit yang telah ditetapkan.
b. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian sasaran mutu.
c. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada
pasien, pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
d. Terlaksananya Keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit.
e. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator mutu
serta penetapan area prioritas.
f. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi kejadian tidak diharapkan.

6
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Pengumpulan data SPM 1.

2. Merencanakan pelatihan internal
PMKP bagi anggota komite
PMKP, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Kepala Instalasi,
Kepala Ruangan, PIC PMKP
Rumah Sakit tentang :
a. Kiat dan strategi rumah sakit
dalam menghadapi penerapan
Standar Nasional Akreditasi
RS Edisi 1.
b. Penetapan prioritas kegiatan
PMKP
c. Pemilihan indikator mutu
d. Sasaran keselamatan pasien
Program Pendidikan dan pelatihan e. Analisa dan validasi data
2
komite PMKP f. Penilaian kinerja dokter
g. Penilaian kinerja perawatan
dan staf klinis lainnya
h. Panduan praktek klinis dan
clinical pathway
i. Monitoring dan evaluasi
clinical pathway
j. Manajemen resiko dan praktek
klinis dalam akreditasi rumah
sakit
k. Memperoleh indikator rumah
sakit dan bencmarking
menggunakan SISMADAK
l. FMEA
m.RCA
3. Pelatihan Internal manajemen
resiko rumah sakit bagi Komite
Program Pendidikan dan pelatihan PMKP, bagi PIC PMKP, Kepala
3
komite PMKP Instalasi Ruangan, Kepala
Ruangan Pokja MFK dan K3
Rumah Sakit
4 Program Pendidikan dan pelatihan 4. Sosialisasi tentang indikator mutu
komite PMKP Rumah Sakit sebagai berikut :
a. Sosialisasi indikator SPM
Rumah Sakit.
b. Sosialisasi indikator mutu
nasional
c. Sosialisasi indikator mutu
prioritas.
- Area Klinik
7
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 - Area Manajemen
- Area Sasaran
Keselamatan Pasien
d. Sosialisasi indikator mutu :
- Ponek
- PAB
- PPI
e. Sosialisasi tentang laporan
insiden keselamatan pasien.
f. Sosialisasi Risk Register.
B. Sub Komite Mutu
1. Melakukan rapat koordinasi
bersama ketua PMKP, sekertaris,
ketua sub dan anggota.
2. Menyusun program kerja
Pembuatan Program Kerja Komite 3. Rapat koordinasi komite PMKP
1
PMKP
bersama direktur
4. Pengesahan program kerja
5. Sosialisasi program kerja komite
PMKP
1. Pembuatan / Revisi SK Direktur
2. Pembuatan / Revisi Pedoman
2 Pembuatan Regulasi Komite PMKP
dan Panduan
3. Pembuatan / Revisi SOP
1. Menentukan indikator mutu
prioritas, indikator mutu area
klinik, indikator mutu area
manajemen, dan indikator mutu
area sasaran keselamatan
Penetapan Indikator Mutu Rumah pasien.
3
Sakit 2. Penetapan indikator mutu unit
baru.
3. Menetapkan indikator mutu
nasional sebagai mutu unit
pelayanan dan unit kerja yang
terkait.
1. Pembuatan laporan bulanan
hasil capaian indikator mutu
rumah sakit
Pembuatan Laporan Hasil Capaian 2. Pembuatan laporan monev
4
Indikator Mutu pertriwulan
3. Pembuatan rekapan tahunan
4. Pembuatan laporan internal
5. Pembuatan laporan eksternal
Melakukan supervisi ceklist
terhadap hasil laporan
5 Supervisi Ceklist pengumpulan data dan
pengambilan data indikator mutu
unit kerja dan unit pelayanan
6 Monitoring dan Evaluasi 1. Monitoring dan evaluasi SPM
8
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022

7 Persentasi Hasil Capaian
8 Publikasi Data
9 Benchmark
10 Rapat-rapat Komite PMKP
C. Sub Komite Keselamatan Pasien
1 Kegiatan Pelayanan Keselamatan
Pasien
2 Rapat Koordinasi
3 Pelaksanaan Kegiatan 6 Sasaran
Keselamatan Pasien
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
dan indikator mutu rumah sakit.
2. Monitoring dan evaluasi
pengumpulan data indikatro mutu
rumah sakit
3. Monitoring dan evaluasi hasil
capaian per tiga bulan
Persentasi laporan hasil capaian
mutu Rumah Sakit diantaranya :
1. Mutu Nasional
2. Mutu prioritas area klinik,
area manajemen, dan area
sasaran keselamatan pasien
3. Indikator SPM
4. Indikator mutu unit lainnya :
- Mutu Ponek
- Mutu PAB
- Mutu PPI
1. Publikasi Data Internal RS
2. Publikasi Data Eksternal RS
1. Benchmark Internal RS
2. Benchmark Eksternal RS
1. Rapat Internal Komite PMKP
2. Rapat Komite PMKP bersama
unit pelayanan dan unit kerja
3. Rapat / pertemuan internal
rumah sakit yang berhubungan
dengan Komite PMKP
4. Rapat / pertemuan eksternal
rumah sakit
Menerapkan kegiatan pelayanan
kepada pasien yang memenuhi
SPO keselamatan pasien
1. Rapat rutin tim keselamatan
pasien
2. Rapat Koordinas dengantim Mutu
Pelayanan RS
1. Melaksanakan identifikasi pasien
2. Melaksanakan komunikasi efektif
3. Mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (High Alert
Medications)
4. Menerapkan kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien
5. Melaksanakan pengurangan
resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan dalam hal ini
kepatuhan cuci tangan
9
 (bekerjasama dengan PPI0
6. Melaksanakan upaya
pengurangan resiko jatuh
4 Pelaporan insiden keselamatan Melaksanakan pelaporan insiden
pasien keselamatan pasien
D. Sub Komite Manajemen Resiko
1 Pembuatan Regulasi Manajemen 1. Ketua Sub Komite bersama
Resiko Rumah Sakit anggota Menyusun regulasi
Manajemen Resiko Rumah Sakit
2. Mendapatkan persetujuan Ketua
PMKP
2 Rapat Koordinasi Sub Komite 1. Sekertaris Sub Komite
Manajemen Resiko menyiapkan undangan, materi,
absensi, dan notulen rapat
2. Melakukan rapat koordinasi Sub
Komite Manajemen Resiko
3 Sosialisasi Manajemen Resiko 1. Membuat undangan, materi,
Rumah Sakit dan Pelaporannya absensi, dan notulen kegiatan
sosialisasi
2. Melakukan sosialisasi ke setiap
unit RS
4 Menyusun Daftar Resiko Rumah 1. Membuat list daftar resiko
Sakit meliputi korporasi dan resiko 2. Mendapatkan persetujuan Ketua
klinis PMKP
5 Pembuatan Risk Register 1. Membuat risk register
2. Mendapatkan persetujuan Ketua
PMKP
6 Pemilihan Risk Assesment Tools: 1. Ketua Sub Komite bersama
Risk Matrix Grading, RCA, atau anggota memilih Risk Assesment
FMEA Tools: Risk Matrix Grading, RCA,
atau FMEA
2. Mendapatkan persetujuan Ketua
PMKP
7 Pelaksanaan FMEA 1. Seluruh anggota PMKP memilih
masalah yang akan dilakukan
FMEA
2. FMEA dilakukan dibawah
pengawasan Sub Komite
Manajemen Resiko

10
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A. Program Pendidikan dan Pelatihan Komite PMKP
Program Pendidikan dan pelatihan
1 1. Mengajukan pelatihan Eksternal Komite PMKP
komite PMKP
2 Program Pendidikan dan pelatihan 2. Merencanakan pelatihan internal Komite PMKP bagi
komite PMKP anggota komite PMKP, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, PIC
Komite PMKP dan kepada Seluruh karyawan Rumah
Sakit yeng berhubungan dengan pengambilan data
Indikator mutu Rumah Sakit tentang :
a. Kiat dan strategi rumah sakit dalam menghadapi
penerapan Standar Nasional Akreditasi RS Edisi
1.
b. Penetapan prioritas kegiatan PMKP
c. Pemilihan indikator mutu
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
1. Melakukan rapat koordinasi bersama
Komite PMKP (Ketua PMKP, Sekertaris,
Ketua Sub Komite Mutu dan anggota
komite PMKP) terkait pelatihan eksternal
yang akan diajukan.
2. Membuat telahaan oleh sekertaris
Komite PMKP dari hasil rapat koordinasi
pelatihan eksternal yang akan diajukan.
3. Menyerahkan telahaan staf yang telah
disetujui oleh Ketua Komite PMKP
kepada bagian diklat untuk
ditindaklanjuti.
4. Melaksanakan pelatihan terkait.
1. Melakukan rapat koordinasi bersama
Komite PMKP (Ketua PMKP, Sekertaris,
Ketua Sub Komite Mutu dan anggota)
terkait pelatihan eksternal yang akan
diajukan.
2. Membuat telahaan oleh sekertaris
Komite PMKP dari hasil rapat koordinasi
pelatihan yang akan diajukan.
3. Menyerahkan telahaan staf yang telah
disetujui oleh Ketua Komite PMKP
kepada bagian diklat untuk
11

Program Pendidikan dan pelatihan
3 Komite PMKP dari hasil rapat koordinasi
komite PMKP
4 Program Pendidikan dan pelatihan
komite PMKP
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
d. Sasaran keselamatan pasien
e. Analisa dan validasi data
f. Penilaian kinerja dokter
g. Penilaian kinerja perawatan dan staf klinis lainnya
h. Panduan praktek klinis dan clinical pathway
i. Monitoring dan evaluasi clinical pathway
j. Manajemen resiko dan praktek klinis dalam
akreditasi rumah sakit
k. Memperoleh indikator rumah sakit dan
bencmarking menggunakan SISMADAK
l. FMEA
m. RCA
Mengajukan pelatihan Ekternal Tentang Manajemen
Resiko Rumah Sakit
Pelatihan Internal manajemen resiko rumah sakit
bagi Komite PMKP, bagi PIC PMKP, Kepala Instalasi
Ruangan, Kepala Ruangan Pokja MFK, Tim K3 dan
Bagi seluruh karyawan khususnya pada unit
ditindaklanjuti.
4. Mempersiapkan kelengkapan pelatihan
seperti jumlah peserta, pre dan post test,
jadwal pelaksanaan pelatihan, dan
narasumber.
5. Melaksanakan pelatihan terkait.
1. Melakukan rapat koordinasi bersama
Komite PMKP (Ketua PMKP, Sekertaris,
Ketua Sub Komite Mutu, tim K3 RS,
Pokja MFK) terkait pelatihan eksternal
yang akan diajukan.
2. Membuat telahaan oleh sekertaris
pelatihan eksternal yang akan diajukan.
3. Menyerahkan telahaan staf yang telah
disetujui oleh Ketua Komite PMKP
kepada bagian diklat untuk
ditindaklanjuti.
4. Melaksanakan pelatihan terkait.
1. Melakukan rapat koordinasi bersama
Komite PMKP (Ketua PMKP, Sekertaris,
Ketua Sub Komite, Tim K3RS dan poka
MFK) terkait pelatihan internal yang akan
12
 diajukan.
2. Membuat telahaan oleh sekertaris
Komite PMKP dari hasil rapat koordinasi
pelatihan yang akan diajukan.
3. Menyerahkan telahaan staf yang telah
disetujui oleh Ketua Komite PMKP
palayanan Rumah Sakit. kepada bagian diklat untuk
ditindaklanjuti.
4. Mempersiapkan kelengkapan pelatihan
seperti jumlah peserta, pre dan post test,
jadwal pelaksanaan pelatihan, dan
narasumber.
5. Melaksanakan pelatihan terkait.
4 Program Pendidikan dan pelatihan Mengajukan pelatihan internal SISMADAK bagi 1. Melakukan rapat koordinasi bersama
komite PMKP Komite PMKP, bagi PIC PMKP, PIC Pokja Akreditasi. Komite PMKP (Ketua PMKP, Sekertaris,
Ketua Sub Komite Mutu dan anggota)
terkait pelatihan eksternal yang akan
diajukan.
2. Membuat telahaan oleh sekertaris
Komite PMKP dari hasil rapat koordinasi
yang akan diajukan.
3. Menyerahkan telahaan staf yang telah
disetujui oleh Ketua Komite PMKP
kepada bagian diklat untuk
ditindaklanjuti.
4. Mempersiapkan kelengkapan pelatihan
seperti jumlah peserta, pre dan post test,
jadwal pelaksanaan pelatihan, dan
narasumber.
13
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022

Sosialisasi tentang indikator mutu Rumah Sakit 1. Rapat koordinasi Komite PMKP (Ketua
sebagai berikut :
a. Sosialisasi indikator SPM Rumah Sakit.
b. Sosialisasi indikator mutu nasional
c. Sosialisasi indikator mutu prioritas.
- Area Klinik
- Area Manajemen
Program Pendidikan dan pelatihan
5 - Area Sasaran Keselamatan Pasien
komite PMKP
d. Sosialisasi indikator mutu :
- Ponek
- PAB
- PPI
e. Sosialisasi tentang laporan insiden keselamatan
pasien.
f. Sosialisasi Risk Register.
B. Sub Komite Mutu
Melakukan rapat koordinasi bersama ketua PMKP,
1 sekertaris, ketua sub dan anggota.
Pembuatan Program Komite PMKP
Menyusun program kerja
Rapat koordinasi komite PMKP bersama direktur
Pengesahan program kerja komite PMKP
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
5. Melaksanakan pelatihan terkait.
komite PMKP, sekertaris, sub komite
mutu, sub komite keselamatan pasien
dan anggota) tentang sosialisasi yang
akan dilakukan.
2. Melakukan persiapan sosialisasi seperti
materi, peserta sosialisasi pre dan post
test.
3. Melakukan koordinasi kepada bagian
diklat terkait sosialisasi yang akan
dilaksanakan.
4. Melaksanakan sosialisasi.
Ketua komite PMKP memaparkan secara
umum tentang kegiatan yang akan
dilakukan didalam program kerja Komite
PMKP
Seketaris Komit PMKP Menyusun program
kerja Komite PMKP sesuai dengan
pedoman penyusunan program kerja.
Ketua Komite PMKP memaparkan tentang
draf program PMKP kepada Direktur.
Setelah direktur menyetujui program kerja
komite PMKP, kemudian program kerja
14

2 Pembuatan Regulasi Komite PMKP
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
Sosialisasi Program kerja Komite PMKP
Pembuatan / revisi SK Direktur
Pembuatan / revisi pedoman dan panduan
tersebut diserahkan kepada pemilik Rumah
Sakit pemerintah kabupaten kutai
kartanegara dalam hal ini Sekda, Ketua
PMKP bersama direktur memaparkan
tentang program kerja komite PMKP untuk
selanjutnya dilakukan pengesahan (tanda
tangan persetujuan) oleh Sekda.
Komite PMKP melakukan sosialisasi
bersama kepala instalasi, kepala ruangan,
dan PIC ruangan. Komite PMKP terkait
program kerja komite PMKP diantaranya
untuk program kerja unit layanan / unit kerja
harus berisi tentang peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen resiko.
1. Rapat koordinasi internal Komite PMKP
terkait SK Direktur yang akan diajukan
2. Sekertaris Komite PMKP membuat draf
SK yang akan diajukan
3. Sekertaris membuat telaahan staf terkait
SK yang akan diajukan
4. Sekertaris berkoordinasi dengan ketua
komite PMKP dan ketua sub komite
lainnya terkait SK yang akan diajukan
5. Seketaris berkoordinasi dengan unit
hukum terkait SK yang akan diajukan
1. Rapat koordinasi internal Komite PMKP
untuk terkait pedoman dan panduan
15

3 Penetapan Indikator Mutu Rumah
Sakit
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
yang akan diajukan
2. Sekertaris Komite PMKP membuat draf
pedoman dan panduan yang akan
diajukan
3. Sekertaris membuat telaahan staf terkait
pedoman dan panduan yang akan
diajukan
4. Sekertaris berkoordinasi dengan ketua
komite PMKP dan ketua sub komite
lainnya yang terkait pedoman dan
panduan yang akan diajukan
5. Seketaris berkoordinasi dengan unit
hukum terkait pedoman dan panduan
yang akan diajukan
1. Rapat koordinasi internal Komite PMKP
untuk terkait SPO yang akan diajukan
2. Sekertaris Komite PMKP membuat draf
SPO yang akan diajukan
3. Sekertaris membuat telaahan staf terkait
SPO yang akan diajukan
3. Pembuatan / revisi SPO
4. Sekertaris berkoordinasi dengan ketua
komite PMKP dan ketua sub komite
lainnya yang terkait SPO yang akan
diajukan
5. Seketaris berkoordinasi dengan unit
hukum terkait SPO yang akan diajukan
1. Menentukan indikator mutu prioritas, indikator mutu 1. Rapat koordinasi Ketua Komite PMKP,
area klinik, indikator mutu area manajemen dan Sekertaris, Ketua Sub Komite Mutu dan
indikator area sasaran keselamatan pasien. anggota, Ketua Sub Komite Keselamatan
16
 Pasien dan anggota, Ketua Sub
Manajemen Resiko dan anggota, terkait
penetapan indikator mutu prioritas RS.
2. Rapat koordinasi bersama Direktur,
Kepala Bidang, dan Komite PMKP
tentang penetapan indikator mutu
prioritas RS.
3. Komite mutu PMKP melakukan
sosialisasi tentang indikator mutu rumah
sakit yang telah ditetapkan (Indikator
mutu nasional, indikator mutu prioritas,
indikator mutu unit lainnya) kepada
kepala ruangan dan PIC ruangan komite
mutu PMKP.
Penetapan indikator mutu unit baru. 1. Rapat koordinasi bersama unit kerja dan
unit pelayanan dalam penetapan
indikator mutu unit baru pada setiap unit
kerja dan unit pelayanan (yang akan
melakukan pengambilan data).
2. Komite PMKP memfasilitasi / menjadi
motor penggerak melakukan rapat
pertemuan antara unit / instalasi yang
akan melakukan pengambilan indikator
mutu unit baru bersama dengan unit /
instalasi yang terkait dengan
pengambilan indikator mutu unit baru
tersebut.
3. Komite PMKP memfasilitasi semua unit
kerja dan unit pelayanan dalam
17
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022

4 Pembuatan Laporan Hasil Capaian
Indikator Mutu
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
Menetapkan indikator mutu nasional sebagai mutu
unit pelayanan dan unit kerja yang terkait.
Pembuatan laporan bulanan hasil capaian indikator
mutu rumah sakit diantaranya :
1. Pembuatan laporan bulanan
2. Pembuatan laporan monev per triwulan
3. Pembuatan rekapan tahunan
menetapkan indikator mutu unit baru
dalam hal ini seperti pembuatan profil
indikator, form sensus harian, form A, B
dan C.
Komite PMKP melakukan sosialisasi
tentang indikator mutu nasional Rumah
Sakit bersama kepala instalasi, kepala
ruangan dan PIC ruangan tentang :
a. Pengambilan data
b. Pengumpulan data pada SISMADAK
c. Pengumpulan data pada setiap
bulannya kepada komite mutu PMKP
Pembuatan laporan untuk hasil capaian
indikator mutu nasional, mutu area prioritas
klinik, manajemen, sasaran keselamatan
pasien, indikator SPM, indikator mutu kerja
dan unit layanan lainnya. Adapun laporan
yang dibuat sebagai berikut :
a. Laporan rekapan perbulan
b. Laporan monitoring evaluasi perunit /
instalasi pertiga bulan kepada
direktur.
c. Laporan monitoring evaluasi yang
telah berisi rekomendasi direktur
disampaikan kepada kepala bidang,
kasi terkait, kepala instalasi dan
kepala ruangan unit pelayanan dan
unit kerja yang terkait.
d. Pembuatan laporan rekapan pertiga
18

5 Supervisi Ceklist
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
bulan untuk hasil capaian indikator
mutu unit secara keseluruhan (dari
seluruh unit pelayanan dan unit kerja
yang melakukan pengumpulan data
indikator mutu) kepada Direktur yang
selanjutnya dilaporkan kepada
pemilik Rumah Sakit Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara
(SEKDA)
4. Pembuatan laporan Internal Pembuatan laporan internal rekapan
hasil capaian indikator mutu Tahunan
kepada Pimpinan Rumah Sakit
Direktur,Kepada Kepala Bidang,
Kasubag, dan Kasi)
5. Pembuatan laporan Eksternal
Pembuatan laporan eksternal
rekapan hasil capaian indikator mutu
Tahunan (Kepada pihak Lembaga
pemerintah dalam hal ini berdasarkan
surat rekomendasi Direktur)
Melakukan supervisi ceklits terhadap hasil laporan Anggota komite mutu sebagai penanggung
pengumpulan data dan pengambilan data indikator mutu jawab unit kerja dan unit pelayanan terkait
unit kerja dan unit pelayanan. indikator mutu melakukan supervisi ceklist
secara langsung ke unit kerja dan unit
19

6 Monitoring dan Evaluasi
7 Persentasi Hasil Capaian
8 Publikasi Data
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
pelayanan terkait cara pengambilan data
indikator mutu dan penginputan data
indikator mutu.
Monitoring dan evaluasi SPM dan indikator mutu 1. Menerima pelaporan data dari unit
rumah sakit. pelayanan/unit kerja yaitu form sensus
Monitoring dan evaluasi pengumpulan data indikatro data harian, form A, form B, pada setiap
mutu rumah sakit bulannya dan form C pada setiap 3
Monitoring dan evaluasi hasil capaian indikator mutu bulan.
per tiga bulan 2. Memverifikasi data yang diserahkan oleh
PIC PMKP
3. Melakukan supervise ceklist terhadap
pengumpulan data indikator
Persentasi laporan hasil capaian mutu rumah sakit
diantaranya : Komite PMKP mengundang Direktur,
1. Indikator SPM Pejabat Struktural, Kepala Instalasi dan
2. Inidkator Mutu Nasional Kepala Ruangan untuk melakukan
3. Indikator Mutu prioritas area klinik, area persentasi hasil capaian indikator mutu
manajemen, dan area sasaran keselamatan rumah sakit dari seluruh unit pelayanan dan
pasien unit kerja.
4. Indikator mutu unit lainnya
Publikasi Data Internal Rumah Sakit Komite mutu PMKP melakukan publikasi
data hasil capaian indikator mutu nasional
dan mutu prioritas pada papan informasi
rumah sakit yang terdapat di IGD, Instalasi
Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap.
Publikasi Data Eksternal Rumah Sakit Komite mutu PMKP melakukan publikasi
data hasil capaian mutu prioritas pada
website rumah sakit dengan bekoordinasi
pada bagian Humas dan PPDE.
20
 9 Benchmark Benchmark Internal Rumah Sakit
Benchmark Eksternal Rumah Sakit
10 Rapat-rapat komite PMKP 1. Rapat internal komite PMKP
2. Rapat Komite PMKP bersama unit pelayanan dan
unit kerja
3. Rapat / pertemuan internal rumah sakit yang
berhubungan dengan komite PMKP
4. Rapat / pertemuan eksternal rumah sakit
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
Komite mutu PMKP melakukan
perbandingan data indikator mutu yang
sama antar unit satu dengan lainnya.
1. Komite mutu PMKP mencari Rumah
Sakit yang sejenis (sama tipe kelas) dan
telah terakreditasi.
2. Membuat surat permohonan kepada
direktur untuk melakukan benchmark
data indikator mutu nasional.
3. Komite mutu PMKP mengirimkan surat
permohonan tersebut kepada rumah
sakit yang telah dipilih, untuk melakukan
benchmark data indikator mutu nasional.
1. Ketua Komite PMKP dan Seketaris
PMKP mempersiapkan agenda
pembahasan pada rapat yang akan
dilaksanakan
2. Seketaris Komite PMKP membuat surat
undangan, absensi, notulen rapat.
3. Seketaris Komite PMKP memastikan
rapat berjalan sesuai dengan jadwal
yang telah dibuat.
1. Seketaris Komite PMKP menerima surat
undangan dari internal (unit pelayanan /
unit kerja) ataupun dengan pimpinan RS.
2. Seketaris Komite PMKP menindaklanjuti
surat undangan tersebut dan dimasukan
kedalam agenda kegiatan komite PMKP.
1. Seketaris Komite PMKP menerima surat
21

C. Sub Komite Keselamatan Pasien
1 Kegiatan Pelayanan Keselamatan
Pasien
2 Rapat Koordinasi
3 Pelaksanaan Kegiatan 6 Sasaran
Keselamatan Pasien
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
undangan dari eksternal rumah sakit
melalui rekomendasi Direktur
2. Seketaris Komite PMKP melakukan
koordinasi ketua komite PMKP untuk
ditindaklanjuti dan dimasukkan kedalam
agenda kegiatan komite PMKP
Menerapkan kegiatan pelayanan kepada pasien yang 1. Sosialisasi identifikasi pasien,
memenuhi SPO keselamatan pasien komunikasi efektif, High Alert Medication,
tepat lokasi tempat prosedur tepat pasien
operasi, hand hygiene, resiko jatuh
2. Pelatihan internal dan eksternal
keselamatan pasien
1. Rapat rutin tim keselamatan pasien 1. Mendiskusikan rencana tindaklanjut
pelaksanaan sasaran keselamatan
pasien
2. Melakukan Analisa dan membuat RTL
semua laporan insiden keselamatan
pasien
2. Rapat Koordinas dengantim Mutu Pelayanan RS Membuat laporan monitoring dan evaluasi
per triwulan mengenai insiden kejadian
pasien
1. Melaksanakn identifikasi pasien 1. Sosialisasi identifikasi pasien
2. Monitoring pemakaian gelang identitas
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar pemberi 1. Sosialisasi tentang komunikasi efektif
pelayanan 2. Monitoring kepatuhan tenaga medis
dalam menggunakan Teknik komunikasi
efektif (SBAR)
3. Mengembangkan suatu pendekatan untuk 1. Sosialisasi obat-obat dengan
22

4 Pelaporan insiden keselamatan
pasien
D. Sub Komite Manajemen Resiko
1 Pembuatan Regulasi Manajemen
Resiko Rumah Sakit
2 Rapat Koordinasi Sub Komite
Manajemen Resiko
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (High Alert Medications)
4. Menerapkan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien
5. Melaksanakan pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dalam hal ini kepatuhan cuci
tangan (bekerjasama dengan PPI)
6. Melaksanakan upaya pengurangan resiko jatuh
Melaksanakan pelaporan insiden keselamatan pasien
1. Ketua Sub Komite bersama anggota Menyusun
regulasi Manajemen Resiko Rumah Sakit
2. Mendapatkan persetujuan Ketua PMKP
1. Sekertaris Sub Komite menyiapkan undangan,
materi, absensi, dan notulen rapat
2. Melakukan rapat koordinasi Sub Komite Manajemen
pengawasan tinggi (High Alert
Medications)
2. Monitoring obat High Alert
3. Pelaporan insiden/kejadian obat-obat
high alert yang tidak berlabel
Monitoring surgical safety checklist dan
kepatuhan pemberian tanda pada sisi
operasi
1. Kampanye disetiap pertemuan rutin
perawat dan bidan
2. Kampanye disetiap unit kerja
3. Kampanye di pengunjung dan keluarga
pasien
4. Monitoring kepatuhan cuci tangan pada
petugas
1. Sosialisasi resiko jatuh
2. Monitoring insiden pasien jatuh pada
dewasa, lansia, dan anak-anak
1. Sosialisasi alur pelaporan insiden
2. Sosialisasi tipe-tipe insiden
3. Sosialisasi form pelaporan insiden
1. Membuat draf regulasi Manajemen
Resiko Rumah Sakit
2. Mendapatkan persetujuan yang sah dari
Direktur
1. Absensi di print saat rapat, undangan
disebar sebelum rapat, dan mencatat
saat rapat
23

3 Sosialisasi Manajemen Resiko
Rumah Sakit dan Pelaporannya
4 Menyusun Daftar Resiko Rumah
Sakit meliputi korporasi dan resiko
klinis
5 Pembuatan Risk Register
6 Pemilihan Risk Assesment Tools:
Risk Matrix Grading, RCA, atau
FMEA
7 Pelaksanaan FMEA
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
Resiko
1. Membuat undangan, materi, absensi, dan notulen
kegiatan sosialisasi
2. Melakukan sosialisasi ke setiap unit RS
1. Membuat list daftar resiko
2. Mendapatkan persetujuan Ketua PMKP
1. Membuat risk register
2. Mendapatkan persetujuan Ketua PMKP
1. Ketua Sub Komite bersama anggota memilih Risk
Assesment Tools: Risk Matrix Grading, RCA, atau
FMEA
2. Mendapatkan persetujuan Ketua PMKP
1. Seluruh anggota PMKP memilih masalah yang akan
dilakukan FMEA
2. FMEA dilakukan dibawah pengawasan Sub Komite
Manajemen Resiko
2. Anggota menghadiri rapat koordinasi Sub
Komite Manajemen Resiko
1. Absensi di print saat rapat, undangan
disebar sebelun rapat, dan mencatat saat
rapat
2. Menghadiri dan memberi materi
sosialisasi
1. Ketua Sub Komite bersama anggota
Menyusun list Daftar Resiko Rumah
Sakit meliputi resiko korporasi dan resiko
klinis
2. Meminta persetujuan Ketua PMKP
1. Ketua Sub Komite bersama anggota
membuat risk register
2. Meminta persetujuan Ketua PMKP
1. Ketua Sub Komite bersama anggota
duduk bersama memilih Risk Assesment
Tools: Risk Matrix Grading, RCA, atau
FMEA
2. Meminta persetujuan Ketua PMKP
1. Ketua Sub Komite bersama anggota
duduk bersama memilih masalah yang
akan dilakukan FMEA
2. FMEA dilakukan oleh penanggung jawab
dibawah pengawasan Sub Komite
Manajemen Resiko
24
VI. SASARAN

NO RINCIAN KEGIATAN SASARAN TARGET

1 Mengajukan Pelatihan Eksternal Terlaksananya pelatihan 100%
Rumah Sakit Eksternal Rumah Sakit bagi
Ketua Komite PMKP, Ketua Sub
Komite Mutu, Ketua Sub Komite
Selamatan Pasien dan
Manajemen Resiko, Anggota
Komite PMKP, Komite Medik,
Komite Keperawatan .
2 Mengajukan Pelatihan Internal Terlaksananya pelatihan Internal 100%
Rumah Sakit Komite PMKP bagi Anggota
Komite PMKP, Komite Medik,
Komite Keperawatan, Kepala
Instalasi, Kepala Ruangan, PIC
Komite PMKP dan Seluruh
karyawan Rumah Sakit yeng
berhubungan dengan
pengambilan data indikator Mutu
Rumah Sakit
3 Mengajukan Pelatihan Eksternal Terlaksananya Pelatihan 100%
tentang Manajemen Resiko Eksternal Manajemen Resiko
Rumah Sakit Rumah Sakit bagi Komite PMKP,
Pokja MFK dan K3 Rumah Sakit.
4 Mengajukan Pelatihan Internal Terlaksananya Pelatihan Internal 100%
tentang Manajemen Resiko Manajemen Resiko Rumah Sakit
Rumah Sakit bagi anggota Komite PMKP, PIC
Komite PMKP, Kepala Ruangan
dan seluruh karyawan khususnya
unit pelayanan Rumah Sakit .
5 Mengajukan Pelatihan Internal Terlaksananya Pelatihan 100%
SISMADAK SISMADAK bagi Komite PMKP,
Bagi PMKP PIC Pokja Akreditasi
6 Sosialisasi tentang indikator Terlaksananya Sosialisasi 100%
Mutu Rumah Sakit Indikator Mutu Rumah Sakit bagi
seluruh Karyawan unit pelayanan
maupun unit kerja yang

25
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 berhubungan dengan
pengambilan data indikator mutu
Rumah Sakit
Sub Komite Mutu
Melakukan rapat koordinasi Terlaksananya Rapat koordinasi 100%
1 bersama ketua PMKP, sekertaris,
ketua sub dan anggota.
2 Menyusun program kerja Tersedianya Program kerja 100%

3 Rapat koordinasi komite PMKP Terlaksananya Rapat koordinasi 100%

bersama direktur
Tersedianya program kerja yang 100%
4 Pengesahan program kerja telah di tanda tangani oleh
komite PMKP
pemilik Rumah Sakit
Terlaksananya sosialisasi 100%
program kerja komite PMKP
5 Sosialisasi Program kerja Komite
PMKP kepada para pimpinan Rumah
Sakit
Tersedianya SK Direktur yang 100%
6 Pembuatan / revisi SK Direktur
berhubungan komite PMKP
Tersedianya Pedoman dan 100%
7 Pembuatan / revisi pedoman dan panduan yang berhubungan
panduan
dengan komite PMKP
Tesedianya SPO yang 100%
8 Pembuatan / revisi SPO
berhungan dengan komite PMKP
Menentukan indikator mutu Adanya indikator Mutu prioritas 100%
prioritas, indikator mutu area
9 Rumah Sakit
klinik, indikator mutu area
manajemen dan indikator area
sasaran keselamatan pasien.
Penetapan indikator mutu unit Adanya indikator mutu unit baru 100%
10 baru.
telah di tetapkan
Menetapkan indikator mutu Terlaksananya Indikator Mutu 100%
11 nasional sebagai mutu unit
Naasional
pelayanan dan unit kerja yang
terkait.
Pembuatan laporan bulanan hasil Tersedianya laporan bulanan, 100%
capaian indikator mutu rumah
monev triwulan, rekapan tahunan
sakit diantaranya :
a. Pembuatan laporan hasil capaian indikator mutu
12 bulanan
b. Pembuatan laporan
monev per triwulan
c. Pembuatan rekapan
tahunan

13 Pembuatan laporan Internal Tersedianya laporan Internal 100%

26
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 hasil capaian indikator mutu
Rumah Sakit
Pembuatan laporan Eksternal Tersedianya laporan Eksternal 100%
14 hasil capaian indikator mutu
Rumah Sakit
Melakukan supervisi ceklits Terlaksananya supervise ceklist 100%
terhadap hasil laporan
15 komite PMKP
pengumpulan data dan
pengambilan data indikator mutu
unit kerja dan unit pelayanan.
Monitoring dan evaluasi SPM Terlaksananya Monitoring dan 100%
dan indikator mutu rumah sakit.
16 evaluasi indikator mutu Rumah
Sakit
Monitoring dan evaluasi Terlaksananya monitoring dan 100%
pengumpulan data indikator mutu
17 evaluasi pengumpulan data
rumah sakit
indikator mutu Rumah Sakit
Monitoring dan evaluasi hasil Tersedianya laporan hasil 100%
capaian indikator mutu per tiga
capaian monitoring dan evaluasi
18 bulan
per triwulan per unit
pelayanan/unit kerja
Persentasi laporan hasil capaian Terlaksananya Persentasi Hasil 100%
mutu rumah sakit diantaranya : capaian indikator mutu Rumah
a. Indikator SPM
b. Inidkator Mutu Nasional Sakit kepada Pimpinan Rumah
c. Indikator Mutu prioritas Sakit (Direktur,Kabid, Kasubag
area klinik, area
19 manajemen, dan area dan Kasi), Kepala Instalasi,
sasaran keselamatan Kepala Ruangan, Komite Medik,
pasien
d. Indikator mutu unit lainnya Komite Keperawatan, Komite
kesehatan Lainnya, Komite
farmasi dan koimte PPI.
Publikasi Data Internal Rumah Terlaksananya Publikasi data 100%
Sakit
hasil capaian indikator mutu
20
Rumah Sakit pada papan
informasi Rumah sakit
Publikasi Data Eksternal Rumah Terlaksananya Publikasi data 100%
Sakit
hasil capaian indikator mutu
21
prioritas pada website Rumah
Sakit.
Benchmark Internal Rumah Sakit Terlaksananya Benchmark data
22 indikator mutu yang sama antar
unit satu dengan lainnya.
27
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 Benchmark Eksternal Rumah Terlaksananya Benchmark data 100%
Sakit
indikator mutu Nasional dengan
23 Rumah Sakir yang sejenis ( tipe
kelasnya ) dan telah terakreditasi
Snars Edisi 1.
Rapat internal komite PMKP Terlaksananya Rapat Internal 100%
24
Komite PMKP
Rapat Komite PMKP bersama Terlaksananya Rapat Koordinasi 100%
unit pelayanan dan unit kerja
bersama unit pelayanan /unit
25
kerja yang berhubungan dengan
komite PMKP
Rapat / pertemuan internal Terlaksananya Rapat internal 100%
rumah sakit yang berhubungan
Komite PMKP dengan bidang
26 dengan komite PMKP
lainnya yg berhubungan dengan
komite PMKP
Rapat / pertemuan eksternal Terlaksananya Rapat Eksternal 100%
rumah sakit
komite PMKP dengan Lembaga
27 pemerintah/ bidang lainnya yang
berhubungan dengan komite
PMKP
Sub Keselamatan Pasien
1 Kegiatan Pelayanan Terlaksananya pelayanan 100%
keselamatan Pasien kepada pasien yang
memenuhi SPO keselamatan
pasien.
2 Kegiatan Pelayanan dalam hal Menurunkan angka kejadian 100%
penerapan Keselamatan Pasien insiden keselamatan pasien
berdasarkan SPO dan terlaksananya pelaporan
tim KPRS ke tim Mutu
Pelayanan Rumah Sakit.

3 Pelaksanaan Kegiatan 6 Tercapainya ketepatan 100%

Sasaran Keselamatan pasien identifikasi pasien dalam hal
pada identifikasi pasien ini pemasangan gelang
identitas.
4 Pelaksanaan Kegiatan 6 Tercapainya komunikasi efektif 100%
Sasaran Keselamatan pasien atar pemberi layanan dalam
pada komunikasi efektif antar hal ini pelaksanaan SBAR.
pemeberi pelayanan

28
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
5 Pelaksanaan Kegiatan 6 Tercapainya keamanan obat- 100%
Sasaran Keselamatan pasien obat yang perlu diwaspadai
pada obat - obat Hight Alert guna menghindari terjadinya
Medication insiden keselamatan pasien.
6 Pelaksanaan Kegiatan 6 Tercapainya kepatuhan dalam 100%
Sasaran Keselamatan pasien penerapan kepastian tepat
pada kewaspadaan penggunaan lokasi, tepat prosedur dan
obat - obat Hight Alert tepat pasien operasi.
Medication
7 Pelaksanaan Kegiatan 6 Tercapainya kepatuhan 100%
Sasaran Keselamatan pasien melakukan cuci tangan pada
pada kepatuhan Cuci tangan petugas medis > 85%.
8 Pelaksanaan Kegiatan 6 Terlaksananya upaya 100%
Sasaran Keselamatan pasien pencegahan resiko jatuh pada
pada pencegahan Resiko jatuh pasien dewasa, lansia dan
anak-anak di semua unit
pelayanan
9 Pelaksanaan Kegiatan 6 Terlaporkannya kejadian tidak 100%
Sasaran Keselamatan pasien diharapkan (KTD) dan
pada pelaporan inseden kejadian nyaris cedera (KNC)
keselamatan pasien sehingga insiden tidak
berulang.
Sub Manajemen Resiko
1 Rapat Internal Koordinasi Terlaksananya rapat internal 100%
koordinasi sub manajemen resiko
2 Sosialisasi Tentang pelaporan Terlakasananya Sosialisasi 100%
Manajemen Resiko Rumah sakit tentang pelaporan Manajemen
Resiko Rumah Sakit
3 Menyusun daftar Resiko Rumah Tersusunnya Daftar Resiko 100%
Sakit meliputi korporasi dan Rumah Sakit
resiko klinis
4 Pembuatan Risk Register Tersedianya list Risk Register 100%
Rumah Sakit yang telah disetujui
oleh ketua Komite PMKP
5 Pemilihan Risk Assesment Tools Terlaksananya Pemilihan Risk 100%
Assesment Tools : Risk Matrix
Grading, RCA,atau FMEA
6 Pelaksanaan FMEA 1. Terlaksananya FMEA 100%

29
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 pada proses yang
beresiko tinggi yang
diprioritaskan
2. Terlaksanya tindaklanjut
hasil Analisa modus
dampak kegalalan (FMEA)

30
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PELAKSANAAN
BULAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA
KEGIATAN
NO RINCIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
SUDAH BELUM
1
A. PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KOMITE PMKP
1. Pelatihan Ekternal PMKP
( peningkatan Mutu dan Diklat Rumah Sakit Rp. 35.000.000
Keselamatan Pasien )
2. Pelatihan Internal PMKP Diklat Rumah sakit dan
Rp. 11.264.000
Komite PMKP
3. Pelatihan Eksternal Manajemen
Resiko Rumah Sakit Diklat Rumah Sakit Rp. 24.000.000

4. Pelatihan Internal Manajemen

Diklat RumahSakit dan
Resiko Rumah Sakit Rp. 11.292.000
Komite PMKP
5. Pelatihan Internal Sismadak Diklat Rmah Sakit dan
Rp. 3.650.000
Komite PMKP
6. Sosialisasi tentang indikator
Mutu Rumah Sakit Komite PMKP Rp. 10.200.000

B. Sub Komite Mutu

Pembuatan Program Kerja
1. Komite PMKP Komite PMKP -

Pembuatan Regulasi Komite

2. PMKP Komite PMKP -

3. Penetapan Indikator Mutu Komite PMKP Sub. Mutu -

Rumah Sakit
31
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 Pembuatan Laporan Hasil
4. Capaian Indikator Mutu Komite PMKP Sub. Mutu -

Komite PMKP dan

Supervisi Ceklist
5. Kepala Bidang -

Monitoring dan Evaluasi

6. Komite PMKP Sub. Mutu -
Persentasi Hasil Capaian
7. Komite PMKP Rp. 1.350.000
Publikasi Data
8. Komite PMKP Sub Mutu -
Benchmark
9. Komite PMKP -
Rapat-rapat Komite PMKP
10. Komite PMKP Rp. 5.000.000
Sub Komite Keselamatan Pasien
C.
Kegiatan Pelayanan Komite PMKPSub. -
1. Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien

Rapat Koordinasi Komite PMKP Rp. 5.000.000

2.
Sub.Keselamatan Pasien
Pelaksanaan Kegiatan 6 Komite PMKP Rp.10.200.000
3. Sasaran Keselamatan Pasien Sub.Keselamatan Pasien

Pelaporan insiden keselamatan Komite PMKP -

4. pasien Sub.Keselamatan pasien

D. Sub Komite Manajemen Resiko

1. Pembuatan Regulasi Komite PMKP Sub. -
Manajemen Resiko Rumah Sakit Manajemen Resiko
32
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 Rapat Koordinasi Sub Komite Komite PMKP Sub. Rp. 5.000.000
2. Manajemen Resiko Manajemen Resiko

Sosialisasi Manajemen Resiko Komite PMKP Sub. Rp.10.200.000

3. Rumah Sakit dan Pelaporannya Manajemen Resiko

Menyusun Daftar Resiko Rumah Komite PMKP Sub. -

4. Sakit meliputi korporasi dan Manajemen Resiko
resiko klinis
Pembuatan Risk Register Komite PMKP Sub. -
5.
Manajemen Resiko
Pemilihan Risk Assesment Komite PMKP Sub. -
Tools: Risk Matrix Grading, Manajemen Resiko
6.
RCA, atau FMEA

Pelaksanaan FMEA Komite PMKP Sub. -

7.
Manajemen Resiko
TOTAL Rp. 132.156.000

33
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 34
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari kesesuaian kegiatan

dengan jadwal telah ditentukan. Berdasarkan jadwal dapat diketahui adanya kegiatan
yang tepat waktu, bergeser, atau bahkan tidak berjalan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi oleh Komite PMKP setiap satu bulan sekali.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Pelaporan dilakukan setiap per tiga
bulan sekali kepada Direktur dan Bidang terkait. Dan pelaporan bisa dilakkukan kapan
saja khusus untuk masalah emergency, pelaporan berisi tentang daftar kegiatan,
kesesuaian / ketidaksesuaian jadwal, sasaran, ketercapaian sasaran, Analisa capaian /
tidak tercpai, kendala, upaya yang dilakukan dan usulan.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Setiap kegiatan yang telah tercantum dalam program kerja Komite PMKP akan
dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan setiap 1 bulan sekali.
Pencapatan kegiatan dengan membuat bukti kegiatana diantaranya seperti :
a. Daftar hadir
b. Notulen
c. Foto dokumentasi
d. Materi
e. Form data sensus harian oleh unit
f. Form A (data rekapan harian) oleh unit
g. Form B (data rekapan bulanan) oleh unit
h. Form C (data rekapan pertriwulan) oleh unit
i. Laporan monitoring dan evaluasi (pertriwulan) per unit kerja dan unit
layanan oleh Komite PMKP
j. Laporan hasil capaian rata-rata pertriwulan secara keseluruhan (dari
seluruh unit kerja/pelayanan) oleh Komite PMKP
k. Laporan rekapan tahunan hasil capaian dari seluruh unit pelayanan/kerja
Rumah Sakit oleh Komite PMKP
l. Form laporan insiden keselamatan pasien oleh unit (juka terjadi insiden)
m. Daftar Risk Register oleh unit
n. Laporan FMEA
o. Laporan RCA
p. Laporan monev 6 sasaran keselamatan pasien pertriwulan oleh Komite
PMKP

35
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 q. Laporan monev insiden keselamatan pasien pertriwulan dan persemester
oleh Komite Sub Keselamatan Pasien
2. Pelaporan kegiatan adalah bagaimana membuat laporan program dalam kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan, serta kepada siapa saja laporan
tersebut ditujukan. Laporan program Komite PMKP RSUD Dayaku Raja dibuat
dalam 3 bulan sekali (triwulan) oleh Komite PMKP kepada Direktur dan
kemudian diserahkan kepada Pemilik Rumah Sakit dalam hal ini Pemerintah
Kabupaten Kutai Kartanegara. Laporan program berisi hasil capaian, evaluasi
capaian, Analisa dan tindaklajut / rekomendasi.
3. Pelaporan dan evaluasi kegiatan diantaranya sebagai berikut :
a. Pelaporan hasil capaian oleh unit pelayanan / unit kerja kepada Komite
PMKP dalam bentuk form data sensus harian, form A (rekapan harian),
form B (Rekapan Bulanan), form C (rekapan triwulan), Risk Register,
form laporan insiden. Laporan entry ke SISMADAK.
b. Pelaporan hasil capaian unit pelayanan / unit kerja oleh Komite PMKP
kepada direktur (yang diketahui oleh Kepala Instalasi, Kasi, Kepala
Bidang, Kasubag) yang kemudian diserahkan kepada Pemilik Rumah
Sakit Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara, diantaranya dalam
bentuk :
- Laporan monev per unit pelayanan / unit kerja pertriwulan
- Laporan monev pertriwulan secara keseluruhan (dari seluruh unit
pelayanan / unit kerja)
- Laporan rekapan tahunan per unit pelayanan / unit kerja
- Laporan insiden keselamatan pasien per semester
- Laporan RCA (jika terjadinya insiden sentinel keselamatan pasien)
kemudian dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KNKPRS) secara online
- Laporan sasaran keselamatan pasien pertriwulan
4. Pelaporan dan evaluasi rekapan tahunan hasil capaian Komite PMKP
diserahkan kepada Eksternal Rumah Sakit seperti Dinas Kesehatan tingkat
Daerah Kabupaten, Daerah Provinsi, Kementrian Kesehatan dan lainnya
berdasarkan pemberitahuan atau rekomendasi Direktur Rumah Sakit.

36
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

PROGRAM KERJA
KOMITE PMKP
TAHUN 2020

Kota Bangun, 14 September 2020

Disusun oleh, Disetujui oleh,

Ketua Komite PMKP Direktur RSUD Dayaku Raja

dr. Deny Wiharja S dr. Aji Yulia Rakhma

19831220 201001 1 016 19760715 200903 2 005

Disetujui oleh,
Sekretaris Daerah

Drs. H. Sunggono,MM
NIP: 19671004 198701 1 001

Rekomendasi Sekda :

37
PROGRAM KERJA INSTALASI REKAM MEDIS 2022