PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : /440/PKM/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan KIA pada UPTD Puskesmas Sipayung Kec. Rengat
Kab. Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNNANI
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pasir Kemilu

Nama Suami : RUDIANSYAH

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pasir Kemilu

Menurut hasil pemeriksaan, yang namanya tersebut diatas benar hamil memasuki
masa kehamilan 27 minggu.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKETAHUI OLEH RENGAT, 26 Juni 2018

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG YANG MENERANGKAN
KECAMATAN RENGAT BIDAN KIA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

MUHAMMAD ZUHDI,SKM Hj. EFA DALILA, Amd.Keb

NIP.19870319 200604 1 002 NIP.19690706 198910 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : /440/PKM/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan KIA pada UPTD Puskesmas Sipayung Kec. Rengat
Kab. Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JULIA
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Honor
Alamat : Jl. Kuantan Timur rt/rw 012/006

Nama Suami : ZULHENDRI

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuantan Timur rt/rw 012/006

Menurut hasil pemeriksaan, yang namanya tersebut diatas benar hamil memasuki
masa kehamilan 30 minggu.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKETAHUI OLEH RENGAT, 26 Juni 2018

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG YANG MENERANGKAN
KECAMATAN RENGAT BIDAN KIA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

MUHAMMAD ZUHDI,SKM ASMIRA, Amd.Keb

NIP.19870319 200604 1 002 NIP.19791216 200501 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Telp.(0769) 21005
RENGAT

SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : /440/PKM/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan KIA pada UPTD Puskesmas Sipayung Kec. Rengat
Kab. Indragiri Hulu dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SY. KARMILA, Amd.Keb

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl. Hanglekir, Kambesko

Nama Suami : SALMAN ALFARISI

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Hanglekir, Kambesko

Menurut hasil pemeriksaan, yang namanya tersebut diatas benar hamil memasuki
masa kehamilan 36 minggu.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKETAHUI OLEH RENGAT, 26 Juni 2018

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG YANG MENERANGKAN
KECAMATAN RENGAT BIDAN KIA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

MUHAMMAD ZUHDI,SKM ASMIRA, Amd.Keb

NIP.19870319 200604 1 002 NIP.19791216 200501 2 014