NO NAMA NIP JABATAN FUNGSIONAL

1 AGUS SALIM, Amd.Kep 19760817 1997703 1 004 Penata Tk. I / III d Pj. Program TB
2 AMEROZA NATALIA, AMK 19811224 201406 2 005 Penata Muda / III a Perawat Pelaksana
3 ANY UTAMI, Amd.Keb 19811125 201704 2 003 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
4 ARDIANSYAH - - Supir Ambulance
5 ARI HANDOKO, SE - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
6 ASMIRA, Amd.Keb 19791216 200501 2 014 Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pelaksana Lanjutan
7 ASRINA NASUTION, Amd.Keb 19850803 201704 2 010 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
8 AYUNI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
9 DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb 19840615 201704 2 015 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
10 DENI FEBRIKA SUKARSYAH, Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
11 DESI PUTRI MAILATI, Amd.Keb 19850501 201704 2 008 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
12 dr. ADE MULIANI 19690727 200212 2 005 Pembina / IV a Dokter Muda
13 dr. CHRISTIAN NOPIANDI 19841106 201412 1 001 Penata / III c Dokter Muda
14 dr. FEBRI RIYANDRA 19860203 201412 1 001 Penata Tk. I / III d Dokter Muda
15 dr. NOVIALINDA 19701101 200003 2 002 Pembina / IV a Dokter Muda
16 dr. SYARIFAH MERISA DEWI - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
17 dr. RENNY HANDAYANI 19851017 201412 2 001 Penata Tk. I / III d Dokter Muda
18 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
19 ERLINAWATI, AMK - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
20 FITRI YANTI, AMK 19761018 200604 2 011 Penata / III c Perawat Penyelia
21 FITRIYANTO, Amd.Kep - - Perawat
22 GUSTIANDA - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
23 HARTATIK, AMAK 19771004 200312 2 005 Penata Tk. I / III d Penata Labkes Penyelia
24 HELVERA YUSANTI, Amd.Keb 19771015 200801 2 015 Penata Muda / III a Bidan Pelaksana Lanjutan
25 Hj. ASRAINI JASDA, SST 19680110 198901 2 003 Pembina Tk. I / IV b Bidan Ahli Madya
26 Hj. EFA DALILA, Amd.Keb 19690706 198910 2 002 Penata Tk . I / III d Bidan Penyelia
27 Hj. YUNI ARNI, SST 19750611 200604 2 010 Penata Tk. I / III d Bidan Muda
28 ILHAM S, AMK - - Perawat
29 INDARSIH,Amd.Keb 19790909 200801 2 028 Penata Muda / III a Bidan Pelaksana Lanjutan
30 INGGIT RAHAYU, SKM - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
31 JASMAN EFENDI, SKM 19800515 200604 1 029 Penata / III c Pengelola Program dan Kegiatan
32 KASMI APRIYANINGSIH, Amd.Keb 19890420 201704 2 005 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
33 LIDYA ANGGELYA, Amd. Keb 19861018 201704 2 010 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
34 LISKA SYAFITRI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
35 MAIRINA, Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
36 MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
37 MARLI YANI, AMK - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
38 MELISA SANTRIA, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
39 MELISA, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
40 MERCY TIARMAULI BR H, Amd.Kep 19731014 199503 2 001 Penata Tk. I / III d Perawat Penyelia
41 MERINDA OKMIK, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
42 MIMI AFRIANTI, SST 19780415 200501 2 013 Penata Tk. I / III d Bidan Muda
43 MIRNAWATI, SKM, M.Kes 19770913 200312 2 004 Penata / III c Pj. Program Promkes
44 MUHAMMAD ZUHDI, SKM 19870319 200604 1 002 Penata / III c Kepala UPTD Puskesmas Sipayung
45 MUTIA OKTAWINDI,Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
46 NELLI YULIANA, Amd.Kep 19820725 200701 2 004 Penata / III c Perawat Pelaksana Lanjutan
47 NILA KESUMA NST, AMK 19800703 200212 2 003 Penata Muda Tk. I / III b Perawat Pelaksana Lanjutan
48 NOVA IRIANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
49 NOVI HANDAYANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
50 Ns.ARY K.HASMI, S.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
51 NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb 19780815 200701 2 002 Penata Muda / III a Bidan Pelaksana Lanjutan
52 R. ERIANI, Amd.Keb 19800830 200012 2 001 Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pelaksana Lanjutan
53 R. SRI APRI YENI, AMAF 19830404 200701 2 003 Penata / III c AA Penyelia
54 R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
55 R. YULASTRI INTAN, Amd.Keb 19861228 201704 2 007 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
56 RAHAYU, AMK 19790614 200312 2 006 Penata Tk. I / III d Perawat Penyelia
57 RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
58 RATNI FERNIATI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
59 RENDY MUSENDRA, SE - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
60 RENI, Amd. Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
61 RETA SISWITADANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
62 RISWANTO, Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
63 RIZKY FEBRIANI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
64 ROSI PRATIWI EFFENDI, SKM - - Kesehatan Masyarakat
65 ROSNIWATI - - Tenaga Kebersihan
66 SANTY RIKA MARBUN, SKM 19820624 200501 2 006 Penata / III c Pj. Program Kesling
67 SHERLY RAHMAWATI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
68 SHINTA OCTAVIA, AMK 19740417 200012 2 003 Penata / III c Perawat Penyelia
69 SISKA MARCELENA, Amd.Keb - - Bidan
70 STEVHANIE OKTARY, Amd.Keb 19891002 201102 2 001 Pengatur / II c Pengelola Program dan Kegiatan
71 SUDARSIH, Amd.KG 19820907 200604 2 020 Penata / III c Perawat Gigi Lanjutan
72 SYAFARIZAL,Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
73 SYARIFAH HERLINA, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
74 SYARIFAH KARMILA, Amd.Keb 19840104 201704 2 006 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
75 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK 19880524 201102 2 001 Penata Muda Tk. I / III b Perawat Mahir
76 TRIMA VERONIKA, Amd.Keb 19840123 201102 2 002 Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pelaksana Lanjutan
77 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb 19770406 200701 2 010 Penata Muda Tk. I / III b Bidan Pelaksana Lanjutan
78 VETI MITA PRAMASELLA, Amd.Kep - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
79 WENI ROBIYANTI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
80 WIDNA ANDRIANI. R, AMK 19780927 200604 2 016 Penata / III c Perawat Penyelia
81 WINDA HAYATI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
82 WINDA PUTRIYANA, SKM - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
83 YANA, AMK - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
84 YANTI SUSANTI, Amd.Keb - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
85 YAUMEL GUSTINA, AMK - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
86 YOGI DESTERIAN, SE - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
87 YULIA HERNITA.Z, AMG 19840721 200904 2 003 Penata Muda Tk. I / III b Pj. Program Gizi
88 YULIANTI, Amd. Keb 19850727 201704 2 012 Pengatur / II d Bidan Pelaksana
89 dr.RAHMA WIRDA - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
90 AJI PURNOMO - - Siskohatkes
91 RANDA JANISWAN - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
92 dr. REZA ARIANDEAS SAHPUTRA 19861212 202203 1 001 Penata Muda Tk. I / III b Dokter Muda
93 drg. MARLIZA EFRIANA 19890322 202203 2 001 Penata Muda Tk. I / III b Dokter Gigi
94 apt. RENGGI MIRTAPERDANA, S.Farm 19950920 202203 1 003 Penata Muda Tk. I / III b Apoteker
95 dr. JAMES CLAUDIO FRESKY - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
96 R. JUNILVA SHERINA - - Staff UPTD Puskesmas Sipayung
NO - REK
110-21-81154 Perawat Penyelia Pj. Program TB
171-21-80605 Perawat Pelaksana Kasubag Tata Usaha
171-21-80673
171-21-02015 Supir Ambulance
171-21-02492 Tenaga Administrasi
171-21-80611
171-21-80674

171-21-01545
171-21-03044 Perawat
110-21-82702

133-21-07681
110-21-05808
171-21-02403 Dokter
157-21-80302
171-21-02011 Perawat
171-21-04639 Perawat
171-21-80638 Perawat Penyelia Bendahara BOK
171-21-01994 Perawat
171-21-01988 Tenaga Administrasi
171-21-80633 Penata Labkes Penyelia Pj. Program TB
171-21-80610
110-21-44242 Bidan Ahli Madya Ketua Mutu
110-21-05689
171-21-80609
171-21-02003 Perawat
110-21-08437
171-21-04510 Kesehatan Masyarakat
110-21-07064 Pj. Program Kesehatan Olahraga Pengelola Program dan Kegiatan Pj. Program PTM
171-21-80698
110-21-82703
171-21-01991 Supir Ambulance
171-21-01987 Perawat
171-21-01989 Bidan
171-21-02006 Perawat
171-21-02756 Bidan
171-21-04646 Bidan
171-21-80602 Pj. Program Keswa
171-21-02005 Bidan
110-21-40476 Bidan Muda Bidan Koordinator
171-21-80606
110-21-81726
820-31-36050 Bidan
110-21-12053
110-21-11867
171-21-04649 Bidan
171-21-04643
171-21-01954 Perawat
171-21-80639
110-21-43190 Bidan Pelaksana Lanjutan Pj. Program Anak
110-21-08499
171-21-01995 Bidan

171-21-80566
171-21-04641 Bidan
171-21-01996 Bidan
820-40-84236
171-21-04635 Perawat
171-21-03012 Bidan
171-21-02012 Perawat
171-21-02715 Bidan

110-21-15248
171-21-80621
Bidan
171-21-80616

171-21-80607 Pengelola Program dan Kegiatan Supir Ambulance

171-21-80632 Perawat Gigi Lanjutan Pj. Program UKS
820-31-36153 Perawat
171-21-01964 Bidan
110-21-82705
110-21-11979 Perawat Mahir Pj. Program Lansia
110-21-80569 Bendahara Kapitasi JKN
171-21-80564
171-21-04594 Perawat
171-21-01997 Bidan
171-21-80615
171-21-02004 Bidan
171-21-02400
171-21-01990 Perawat
171-21-01992
171-21-01993
171-21-02018
110-21-11767
110-21-82701
171-21-04582 Dokter Umum
110-21-15168 Pj. Program Prolanis
820-31-99192
820-40-44398
171-21-04663 Dokter
820-40-44422 Rekam Medic
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email: pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN,

PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN,
MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
WILAYAH UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG BULAN MEI 2022

NO HARI / TANGGAL NAMA SEKOLAH NAMA PETUGAS

1 Hj. YUNI ARNI, SST

2 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb
3 YANTI SUSANTI, Amd.Keb
SDN 016 Kelurahan 4 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
1 Selasa 24 Mei 2022
Sekip Hulu 5 R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb
6 DENI FEBRIKA SUKARSYAH, Amd.
7 ERLINAWATI, AMK
8 MELISA, Amd.Keb
1 MIMI AFRIANTI, SST
2 WIDNA ANDRIANI. R, AMK
3 MUTIA OKTAWINDI,Amd.Keb
SDN 018 Kelurahan 4 YAUMEL GUSTINA, AMK
2 Selasa 24 Mei 2022
Sekip Hulu 5 MAIRINA, Amd.Kep
6 WINDA HAYATI, Amd.Keb
7 NOVA IRIANI, Amd.Keb
8 RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb
1 RAHAYU, AMK
2 NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb
SDN 025 Kelurahan
3 Selasa 24 Mei 2022 3 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK
Sekip Hilir
4 SYAFARIZAL,Amd.Kep
5 RENI, Amd. Kep
1 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb
2 INDARSIH,Amd.Keb
SDN 028 Kelurahan 3 MERCY TIARMAULI BR H, Amd.Kep
4 Rabu 25 Mei 2022
Sekip Hilir 4 DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb
5 LIDYA ANGGELYA, Amd. Keb
6 YANA, AMK
1 WIDNA ANDRIANI. R, AMK
2 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK
SDN 024 Desa Pasir
5 Rabu 25 Mei 2022 3 TRIMA VERONIKA, Amd.Keb
Kemilu
4 WENI ROBIYANTI, Amd.Keb
5 MELISA, Amd.Keb
1 ASMIRA, Amd.Keb
2 YULIANTI, Amd. Keb
SDN 021 Desa Pasir 3 YAUMEL GUSTINA, AMK
6 Rabu 25 Mei 2022
Kemilu 4 MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb
5 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
6 WINDA HAYATI, Amd.Keb
1 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb
2 HELVERA YUSANTI, Amd.Keb
SDN 027 Desa Sungai 3 AMEROZA NATALIA, AMK
7 Jum'at 27 Mei 2022
Beringin 4 SYAFARIZAL,Amd.Kep
5 MARLI YANI, AMK
6 RATNI FERNIATI, Amd.Keb
 1 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK
2 ASRINA NASUTION, Amd.Keb
SDN 012 Desa Sungai 3 YULIANTI, Amd. Keb
8 Jum'at 27 Mei 2022
Beringin 4 R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb
5 YANTI SUSANTI, Amd.Keb
6 RETA SISWITADANI, Amd.Keb
1 Hj. ASRAINI JASDA, SST
2 NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb
3 SYARIFAH KARMILA, Amd.Keb
MIN I INHU Desa Sungai
9 Jum'at 27 Mei 2022 4 ANY UTAMI, Amd.Keb
Beringin
5 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
6 MELISA SANTRIA, Amd.Keb
7 RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb
1 VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb
SD S BUDHIS Kelurahan
10 Sabtu 28 Mei 2022 2 ANY UTAMI, Amd.Keb
Sekip Hulu
3 MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb

KETUA UKM PELAKSANA PROGRAM

SANTY RIKA MARBUN, SKM WIDNA ANDRIANI. R, AMK

19820624 200501 2 006 19780927 200604 2 016

MENGETAHUI,
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
27
77
84
18
54
10
19
39
42
80
45
85
35
81
48
57
56
51
75
72
60
77
29
40
9
33
83
80
75
76
79
39
6
88
85
36
18
81
77
24
2
72
37
58
75
7
88
54
84
61
25
51
74
3
18
38
57
77
3
36

80
0
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 669

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : Hj. YUNI ARNI, SST

NIP : 19750611 200604 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Muda

2 Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

3 Nama : YANTI SUSANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

4 Nama : ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : DENI FEBRIKA SUKARSYAH, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

7 Nama : ERLINAWATI, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung
 8 Nama : MELISA, Amd.Keb
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Selasa Tanggal 24 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 665

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : MIMI AFRIANTI, SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Muda

2 Nama : WIDNA ANDRIANI. R, AMK

NIP : 19780927 200604 2 016
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia

3 Nama : MUTIA OKTAWINDI,Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

4 Nama : YAUMEL GUSTINA, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : MAIRINA, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : WINDA HAYATI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

7 Nama : NOVA IRIANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung
 8 Nama : RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 018 Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Selasa Tanggal 24 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 671

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : RAHAYU, AMK

NIP : 19790614 200312 2 006
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia

2 Nama : NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb

NIP : 19780815 200701 2 002
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

3 Nama : SYARIFAH WAHYUNI, A.MK

NIP : 19880524 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir

4 Nama : SYAFARIZAL,Amd.Kep
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : RENI, Amd. Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 025 Kelurahan Sekip Hilir Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Selasa Tanggal 24 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 686

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

2 Nama : INDARSIH,Amd.Keb
NIP : 19790909 200801 2 028
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

3 Nama : MERCY TIARMAULI BR H, Amd.Kep

NIP : 19731014 199503 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia

4 Nama : DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb

NIP : 19840615 201704 2 015
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

5 Nama : LIDYA ANGGELYA, Amd. Keb

NIP : 19861018 201704 2 010
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

6 Nama : YANA, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
 Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 028 Kelurahan Sekip Hilir Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Rabu Tanggal 25 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 688

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : WIDNA ANDRIANI. R, AMK

NIP : 19780927 200604 2 016
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia

2 Nama : SYARIFAH WAHYUNI, A.MK

NIP : 19880524 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir

3 Nama : TRIMA VERONIKA, Amd.Keb

NIP : 19840123 201102 2 002
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

4 Nama : WENI ROBIYANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : MELISA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
 Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 024 Desa Pasir Kemilu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Pada Hari Rabu Tanggal 25 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 687

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : ASMIRA, Amd.Keb

NIP : 19791216 200501 2 014
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

2 Nama : YULIANTI, Amd. Keb

NIP : 19850727 201704 2 012
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

3 Nama : YAUMEL GUSTINA, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

4 Nama : MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung
 5 Nama : ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : WINDA HAYATI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 021 Desa Pasir Kemilu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan
Rengat Pada Hari Rabu Tanggal 25 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 716

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

2 Nama : HELVERA YUSANTI, Amd.Keb

NIP : 19771015 200801 2 015
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

3 Nama : AMEROZA NATALIA, AMK

NIP : 19811224 201406 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana
 4 Nama : SYAFARIZAL,Amd.Kep
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : MARLI YANI, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : RATNI FERNIATI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 027 Desa Sungai Beringin Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Jumat Tanggal 27 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 25 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 717

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : SYARIFAH WAHYUNI, A.MK

NIP : 19880524 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir

2 Nama : ASRINA NASUTION, Amd.Keb

NIP : 19850803 201704 2 010
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

3 Nama : YULIANTI, Amd. Keb

 NIP : 19850727 201704 2 012
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

4 Nama : R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

5 Nama : YANTI SUSANTI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : RETA SISWITADANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SDN 012 Desa Sungai Beringin Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Jumat Tanggal 27 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 25 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 734

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : Hj. ASRAINI JASDA, SST

NIP : 19680110 198901 2 003
Pangkat/ Gol : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Bidan Ahli Madya

2 Nama : NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb

NIP : 19780815 200701 2 002
 Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

3 Nama : SYARIFAH KARMILA, Amd.Keb

NIP : 19840104 201704 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

4 Nama : ANY UTAMI, Amd.Keb

NIP : 19811125 201704 2 003
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

5 Nama : ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

6 Nama : MELISA SANTRIA, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

7 Nama : RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke MIN I INHU Desa Sungai Beringin Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Jumat Tanggal 27 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 27 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
 MUHAMMAD ZUHDI, SKM
NIP. 19870319 200604 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 090 / PKM.SPYG / 721

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Dinas

Penugasan Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2022.

Dengan ini : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Kabupaten Indragiri Hulu

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : VERALIA KURNIAWATI, Amd.Keb

NIP : 19770406 200701 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
 2 Nama : ANY UTAMI, Amd.Keb
NIP : 19811125 201704 2 003
Pangkat/ Gol : Pengatur / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

3 Nama : MALTARIDA HARAHAP, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staff UPTD Puskesmas Sipayung

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,

Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking
ke SD S BUDHIS Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Sipayung
Kecamatan Rengat Pada Hari Sabtu Tanggal 28 Mei 2022

Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Rengat
Pada Tanggal : 25 Mei 2022
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP. 19870319 200604 1 002
27

77

84

18

54

10

19
39
42

80

45

85

35

81

48
57
56

51

75

72

60
77

29

40

33

83
80

75

76

79

39
 6

88

85

36
18

81
77

24

2
72

37

58
75

88
54

84

61
25

51
74

18

38

57
77
 3

36
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email : pkmsipayung@gmail.com
RENGAT
Lembar :
Kode No :
Nomor : 718.b/SPPD/V/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

1 Pejabat yang memberi perintah
Kabupaten Indragiri Hulu

Nama Pegawai yang di Perintah RETA SISWITADANI, Amd.Keb

2
NIP -

a. Pangkat dan Golongan menurut a. -

PP No. 6 Tahun 1997

3
b. Jabatan b. Staff UPTD Puskesmas Sipayung

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4 Maksud Perjalan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi
baik Imunisasi Rutin, Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi
Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking ke SDN
016 Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
Sepeda Motor

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sipayung Kecamatan Rengat

6
b. Tempat tujuan b. 0

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 30 Desember 1899

c. Tanggal harus kembali c. 30 Desember 1899

8 Pengikut

Pembebanan Anggaran

9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Indragiri Hulu

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Rengat
Pada tanggal : 25 Mei 2022

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Penata / III c
NIP. 19870319 200604 1 002
61
I SPPD No : 718.b/SPPD/V/2022
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sipayung
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 27 Mei 2022

Ke : SDN 012 Desa Sungai Beringin

II Tiba di : SDN 012 Desa Sungai Beringin Berangkat dari : SDN 012 Desa Sungai Beringin

Pada Tanggal : 27 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sipayung

Pada tanggal : 27 Mei 2022

Kepala Sekolah
Kepala Sekolah

( _____________________________ ) ( _____________________________ )
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala Pada tanggal :

Kepala

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Kepala Pada tanggal :

Kepala

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sipayung

Pada tanggal : 27 Mei 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

MUHAMMAD ZUHDI, SKM

Penata / III c
NIP. 19870319 200604 1 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan pejalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Lurah Sekip Hilir

( RIZALI NOOR RAHMAT, SE )

NIP.19791104 200904 1 001

Lurah Sekip Hulu

HALBEL
NIP.19720405 200112 1 004

Kepala Desa Pasir Kemilu

( DEDY RONI, ST )

Kepala Desa Sungai Beringin

( NEPRI )
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jln. Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email: pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : MIMI AFRIANTI, SST

NIP : 19780415 200501 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Muda

Dengan Ini Melaporkan, Telah Melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai Berikut :

a. Tujuan / Maksud : Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pelayanan Iminusasi

baik Imunisasi Rutin, Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi
Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter Tracking Tanggal 24
Mei 2022

b. Tempat : 0

c. Masalah yang di temui : 1

d. Upaya / Saran yang di berikan : 1

Petugas yang Melaporkan

MIMI AFRIANTI, SST

NIP. 19780415 200501 2 013
42 Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Jentik Vektor Demam Berdarah Secara Berkala
ecara Berkala
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Tk. I / III d Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
1 Hj. YUNI ARNI, SST Bidan Muda Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80609 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19750611 200604 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
VERALIA KURNIAWATI,
2 Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80564 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Amd.Keb
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19770406 200701 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
3 YANTI SUSANTI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01992 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02011 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01995 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
DENI FEBRIKA SUKARSYAH,
6 Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-03044 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Amd.Kep
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
7 ERLINAWATI, AMK Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04639 RIAU KEPRI Rp 100,000 7
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
8 MELISA, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04646 RIAU KEPRI Rp 100,000 8
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 800,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Tk. I / III d Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
1 MIMI AFRIANTI, SST Bidan Muda Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-40476 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19780415 200501 2 013 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata / III c Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Perawat
2 WIDNA ANDRIANI. R, AMK Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80615 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Penyelia
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19780927 200604 2 016 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
3 MUTIA OKTAWINDI,Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 820-31-36050 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 YAUMEL GUSTINA, AMK Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01993 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 MAIRINA, Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01987 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 WINDA HAYATI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02004 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
7 NOVA IRIANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04649 RIAU KEPRI Rp 100,000 7
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
8 RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04641 RIAU KEPRI Rp 100,000 8
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 800,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Tk. I / III d Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Perawat
1 RAHAYU, AMK Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80566 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Penyelia
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19790614 200312 2 006 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda / III a Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
2 NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80639 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19780815 200701 2 002 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
3 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK Perawat Mahir Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-11979 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19880524 201102 2 001 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 SYAFARIZAL,Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 820-31-36153 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 RENI, Amd. Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04635 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

 NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011

TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
VERALIA KURNIAWATI,
1 Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80564 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Amd.Keb
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19770406 200701 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda / III a Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
2 INDARSIH,Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-08437 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19790909 200801 2 028 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Tk. I / III d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
MERCY TIARMAULI BR H, Perawat
3 Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80602 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Amd.Kep Penyelia
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19731014 199503 2 001 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
4 DELLA YUNITA PUTRI, Amd.Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01545 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19840615 201704 2 015 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
5 LIDYA ANGGELYA, Amd. Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-82703 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19861018 201704 2 010 Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 YANA, AMK Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01990 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 600,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata / III c Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Perawat
1 WIDNA ANDRIANI. R, AMK Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80615 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Penyelia
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19780927 200604 2 016 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
2 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK Perawat Mahir Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-11979 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19880524 201102 2 001 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
3 TRIMA VERONIKA, Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-80569 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19840123 201102 2 002 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 WENI ROBIYANTI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01997 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 MELISA, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04646 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu
 Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz
NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011

TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
1 ASMIRA, Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80611 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19791216 200501 2 014 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
2 YULIANTI, Amd. Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-82701 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19850727 201704 2 012 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
3 YAUMEL GUSTINA, AMK Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01993 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
MALTARIDA HARAHAP,
4 Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01989 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Amd.Keb
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02011 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 WINDA HAYATI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02004 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 600,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
VERALIA KURNIAWATI,
1 Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80564 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Amd.Keb
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19770406 200701 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda / III a Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
2 HELVERA YUSANTI, Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80610 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19771015 200801 2 015 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda / III a Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Perawat
3 AMEROZA NATALIA, AMK Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80605 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19811224 201406 2 005 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 SYAFARIZAL,Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 820-31-36153 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 MARLI YANI, AMK Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02006 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 RATNI FERNIATI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01996 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 600,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
1 SYARIFAH WAHYUNI, A.MK Perawat Mahir Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-11979 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19880524 201102 2 001 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
2 ASRINA NASUTION, Amd.Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80674 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19850803 201704 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
3 YULIANTI, Amd. Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-82701 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19850727 201704 2 012 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
4 R. VIVI HANDAYANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01995 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 YANTI SUSANTI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01992 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
 Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 RETA SISWITADANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-03012 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 600,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Pembina Tk. I / IV b Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan Ahli
1 Hj. ASRAINI JASDA, SST Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-44242 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Madya
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19680110 198901 2 003 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Penata Muda / III a Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
2 NUNUNG KUSWANTI,Amd.Keb Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80639 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19780815 200701 2 002 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
3 SYARIFAH KARMILA, Amd.Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 110-21-82705 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19840104 201704 2 006 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
4 ANY UTAMI, Amd.Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80673 RIAU KEPRI Rp 100,000 4
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19811125 201704 2 003 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02011 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
 Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
5 ELINDA BUSTAMI, Amd.Kep Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02011 RIAU KEPRI Rp 100,000 5
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022

Melaksanakan Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
- Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
6 MELISA SANTRIA, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-02756 RIAU KEPRI Rp 100,000 6
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
7 RATNA OCTAVIANI, Amd.Keb Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-04641 RIAU KEPRI Rp 100,000 7
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
JUMLAH Rp 700,000

Rengat,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA TRANSPORTASI PESERTA (BOK PUSKESMAS)
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI BAIK IMUNISASI RUTIN, PENGENALAN ANTIGEN BARU, IMUNISASI TAMBAHAN, MAUPUN KEGIATAN DEFAULTER TRACKING
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN / KOTA
SUB KEGIATAN PELAYANAN PENGELOLAAN SURVEILANS KESEHATAN
DAK-BOK NON FISIK TAHUN ANGGARAN 2022

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0003

NAMA DAERAH TANDA

NO NAMA PANGKAT/GOL/NIP JABATAN MAKSUD PERJALANAN HARI/TANGGAL NOMOR REKENING NAMA BANK TOTAL TERIMA
PERJALANAN TANGAN
Melaksanakan Kegiatan
1 2 3 4 Pelaksanaan 5 Pelayanan 6 7 8 9 10 11
Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Penata Muda Tk. I / III b Pengenalan Antigen Baru,
Bidan Imunisasi Tambahan, maupun
VERALIA KURNIAWATI,
1 Pelaksana Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80564 RIAU KEPRI Rp 100,000 1
Amd.Keb
Lanjutan SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19770406 200701 2 010 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
Pengatur / II d Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Imunisasi Tambahan, maupun
Bidan
2 ANY UTAMI, Amd.Keb Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-80673 RIAU KEPRI Rp 100,000 2
Pelaksana
SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP 19811125 201704 2 003 Wilayah Kerja UPTDKegiatan
Melaksanakan Puskesmas
Sipayung Kecamatan
Pelaksanaan Rengat
Pelayanan
Pada Haribaik
Iminusasi Selasa Tanggal
Imunisasi 24
Rutin,
- Mei 2022
Pengenalan Antigen Baru,
Staff UPTD Imunisasi Tambahan, maupun
MALTARIDA HARAHAP,
3 Puskesmas Kegiatan Defaulter Tracking ke Rp - ### 171-21-01989 RIAU KEPRI Rp 100,000 3
Amd.Keb
Sipayung SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu
NIP - Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat
Pada Hari Selasa Tanggal 24
Mei 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sipayung Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj. ZUHAIRIAH, SE MUHAMMAD ZUHDI, SKM WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19650605 198412 2 001 NIP.19870319 200604 1 002 NIP. 19880208 201001 2 011
 1

27

77

84

18

54
10

19

39
 1

42

80

45

85

35
81

48

57
 1

56

51

75

72

60
 1

77

29

40

33
83
 1

80

75

76

79

39
 1

88

85

36

18
81
 1

77

24

72

37
58
 1

75

88

54

84
61
 1

25

51

74

18
38

57
 1

77

36
A. PEMBAYARAN TAHUN DINAS KWITANSI
2022
KODE REKENING Nomor :

( 5 . 1 . 02 . 04 . 01 . 0003 )
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
B. SETUJU BAYAR

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Uang Sejumlah : Rp 800,000
( Delapan Ratus Ribu Rupiah )

HJ. ELDA FITRIANI, S. Farm, Apt

NIP. 19741022 199503 2 002
Yaitu : Dibayarkan Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rangka Transportasi
C. LUNAS DIBAYAR : Peserta (BOK Puskesmas) Pelayanan Iminusasi baik Imunisasi Rutin,
Pengenalan Antigen Baru, Imunisasi Tambahan, maupun Kegiatan Defaulter
Pada Tgl :
Tracking di SDN 016 Kelurahan Sekip Hulu Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Sipayung Kecamatan Rengat pada Tanggal 24 Mei 2022 Kegiatan Penyediaan
Dibayarkan Oleh : Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan BOK-DAK
Non Fisik Tahun Anggaran 2022. a.n Hj. Yuni Arni, SST dkk

WINDA ARMELIA, S.Gz

NIP. 19880208 201001 2 011
Rengat,

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran

ASMAWATI, SE Hj. ZUHAIRIAH, SE Nama : Hj. YUNI ARNI, SST

NIP. 19691117 200701 2 002 NIP. 19650605 198412 2 001 Alamat : UPTD Puskesmas Sipayung