DAFTAR PEGAWAI PUSKESMAS KUMUN

TAHUN 2012
No Nama Nip Pangkat/Gol Pendidikan Jabatan KET
1 Lisnira 19680530 198803 2 001 IIId AKBID Bidan Penyelia
2 Rts. Maisyarah 19680517 199003 2 004 IIId AKPER Perawat Penyelia
3 Murtis Sapli 19621005 198503 1 016 IIId SPPH Sanitarian Terampil
4 dr. Dini Novianti 19801112 200604 2 002 IIIc F. Kedokteran Dokter Muda
5 H. Sicito 19740723 199402 1 003 IIIc FKIP Perawat Penyelia
6 Masdiarni 19740319 198912 2 002 IIIc AKBID Bidan Pls Lanjutan
7 Putri Diana 19730116 199402 2 001 IIIc SPRG Prwat Gigi Pls Lanjutan
8 Herman 19640115 198503 1 004 IIIb SMEA Pel. TU
9 Milyanis 19740503 199803 2 004 IIIb APK Sanitasi Pls Lanjutan
10 Hartaty 19760313 199703 2 004 IIIb AKBID Bidan Pls Lanjutan
11 dr. Robi Kushendri N 19800905 201001 1 019 IIIb F Kedokteran Dokter Umum
12 Drg. Anita Eka Parmila 19870817 201101 2 014 IIIb F.K. Gigi Dokter Gigi
13 Damri 19710812 199603 1 001 IIIb AKK Rnt Lbr Pls Lanjutan
14 Ns. Vina. Jr 19860312 201001 2 023 IIIa UNAND Pel. Keperawatan
15 Elma Sufentri 19750322 200012 1 003 IId AKFAR Asist Apt Pelaksana
16 Hariyanto 19751005 199603 1 005 IId Kesling Staf Pelaksana
17 Jonior Ahmad 19660605 198603 1 005 IId SMA Tenaga Paramedis
18 Asimmuddin 19821219 200701 1 007 IId AKPER Pel. Keperawatan
19 Desi Marisa 430 014 083 IIc AKPER Paramedis
20 Vegia Oktrisna 19861024 201001 2 015 IIc DIII Kes Gigi Pel.Perawat Gigi
21 Dedi Basrial 19861010 201001 1 009 IIc AKPER Pel. Keperawatan
22 Hengky Noviandri 19871126 201001 1 004 IIc AKPER Pel. Keperawatan
23 Nurdaya Sinaga 19830919 201001 2 015 IIc AKBID Pel. Kebidanan
24 Rosalina 19841013 201001 2 014 IIc DIII Kes Gigi Nutrisionis Pelaksana
25 Niken Setyari 19880930 201001 2 005 IIc AKFAR Pel. Farmasi
26 Noviarti 19781230 201101 2 002 IIc AKPER Pel. Keperawatan
27 Pitsas Yani 19861010 201101 2 011 IIc AKPER Pel. Keperawatan
28 Risa Kurniadi 19650929 199103 1 007 IIc SMA Staf Pelaksana
29 Miko Andrison 19810122 200604 1 009 IIc SPPH Pel. HS
30 Afrina 430 012 714 IIb AKPER Pel. Keperawatan
31 Ratna Widiawaty 19770202 200604 2 001 IIb DI Kebidanan Pel. Kebidanan
No Nama Nip/NRPTT Pangkat/Gol Pendidikan Jabatan KET
32 dr. Karin Astarini Mukhti 05.1.0052698 F. Kedokteran
33 Mardalena 5,100,479,069 AKBID
34 Monalisa 5,100,479,069 AKBID
35 Retnely AKPER
36 Eni Rahmawati S1 Keperawatan
37 Nopi Karmila AKPER
38 Delvi Eliyani AKPER
39 Meri Marlina AKPER
40 Adek Gunawan AKPER
41 Riska Ade Marya AKPER
42 Inke Maris AAK
43 Afriyanti AKPER
44 Noka Putra AKPER
45 Mesi Etrini AKPER
46 Ayu Trisna SMA
47 Reski Afrisia AAK

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Kumun

Murtis Sapli
Nip. 19621005 198503 1 016
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMUN
Jln. Raya Kumun Hilir KM.5 KUMUN ( (0748) - 21718 Kec. Kumun Debai

1. Nama Puskesmas : Kumun

2. Nama Kepala Puskesmas : Damhar, SKM
3. Alamat Puskesmas : Kumun
4. Tahun Berdiri : 1982/1983
5. Tahun Rehab terakhir : 2009
6. Luas Tanah Puskesmas : 2688 m

7. Luas Pembangunan Puskesmas

8. Upaya Kesehatan Wajib dan Pilihan/Pengembangan Puskesmas :

No Upaya Kesehatan Penanggung Jawab Keterangan
1. KIA/KB Lisnira/Hartati
2. P2M Henky Noviandri
3. Kesling Murtis Sapli
4. Promosi Kesehatan
5. Pelayanan Kesehatan
6. UKS NS. Vina JR
7. Gizi Rosalina

9. Puskesmas Pembantu
Nama Puskesmas Kondisi Banguann Penanggung Jawab
No Pembantu Rusak Rusak Pangkat/
Baik Nama Nip
Ringan Berat Gol
1. Debai √ Ratna Widia 19770202
Wati 200604 2 II/b
001

10. Poskesdes
Nama Puskesmas Kondisi Banguann Penanggung Jawab
No Pembantu Rusak Rusak Pangkat/
Baik Nama Nip
Ringan Berat Gol
1. Renah Kayu Embun √ H. Sucito,Spd 19740723
199002 1 III/c
003

11. Bidan Debai

No Nama Desa Nama Bidan Nip/NRptt Pangkat/Gol
1. Muara Jaya Monalisa 540479079 PTT
2. Air Teluh Mardalena 540473204 PTT
12. Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah Posyandu
No Nama Desa Ket
Penduduk Nama Posyandu Strata
1 Air Teluh 1045 Kenanga/K.Kertas MADYA
2 Kumun Mudik 1256 Mawar MADYA
3 Muara Jaya 970 Harmonis MADYA
4 Kumun Hilir 1147 Asoka MADYA
5 Sandaran Galeh 1380 Cempaka MADYA
6 Ulu Air 660 Melati MADYA
7 Pinggir Air 584 Nusa Indah MADYA
8 Debai 746 Dahlia MADYA
9 Renah Kayu Embun 736 Kayu Manis PRATAMA
Jumlah 8524

15. Kondisi Bangunan Rumah Dinas Dokter/Paramedis

Nama Puskesmas Kondisi Banguann
No
Pembantu Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total
1 Perumahan Dokter √
2 Perumahan Paramedis √
3 Perumahan Paramedis √
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMUN
Jln. Raya Kumun Hilir KM.5 KUMUN ( (0748) - 21718 Kec. Kumun Debai

Nomor
Lampiran
Perihal
16. Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas
Jumlah Tenaga Kesehatan
No Nama Puskesmas Dokter Dokter Dokter Perawat Bidan Bidan di Apoteker Asisten Analis Kesmas Kesmas Keterapian Keteknian
Sanitasi
Spesialis Umum Gigi Perawat Gigi (termasuk Desa/di & S1 Apoteker Farmasi ( S1 ) ( S2 ) Gizi Fisik Medis
Bidan Desa ) Poskesdes Farmasi

1. Puskesmas Kumun 0 3 1 19 2 4 3 2 2 0 0 4 1 0 0

Jumlah 0 3 1 19 2 4 3 2 2 0 0 4 1 0 0

16. Rekapitulasi Ketenagaan Puskesmas

No Jumlah Tenaga Non Kesehatan
Nama Puskesmas Tenaga Non
Pekarya TU Sopir Keuangan Jumlah
Kesehatan Lain

1 Puskesmas Kumun 1 3 45

Jumlah 1 3 45

Kumun, 10 September 2012

An. Kepala Puskesmas Kumun

Murtis Sapli
Nip. 19621005 198503 1 016
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH:

Tempat
Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang Berwenang

9/13/2012
Puskesmas 9/13/2012
Kumun

DAMHAR, SKM DAMHAR, SKM

NIP: 19750504 199703 1 003 NIP: 19750504 199703 1 003

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN DIKUNJUNGI :

Tempat
Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
Diperintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang Berwenang

9/13/2012
SD No.057/XI 9/13/2012

Kumun Mudik
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMUN
Jln. Raya Kumun Hilir KM.5 KUMUN ( (0748) - 21718 Kec. Kumun Debai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

NOMOR : 090 / / SPPD/PKM/2012

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KUMUN

1. Asimmuddin
2. 19821219 200701 1 007
3.
2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan
4.
5.
6.

a. Pangkat Golongan menurut PP No.6 Tahun 1997 a. Pengatur TK I / IId

3 b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas c.

4 Maksud Perjalan Dinas BIAS

5 Alat Angkut Yang di Pakai / Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kumun

b. Tempat Tujuan b. SD No.057/XI Kumun Mudik

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 September 2012
c. Tanggal Kembali c. 13 September 2012
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Kumun
PADA TANGGAL : 13 September 2012
KEPALA PUSKESMAS KUMUN

DAMHAR, SKM
NIP: 19750504 199703 1 003
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMUN
Jln. Raya Kumun Hilir KM.5 KUMUN ( (0748) - 21718 Kec. Kumun Debai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

NOMOR : 090 / / SPPD/PKM/2012

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KUMUN

1. Afrina
2. 430 012 713
3.
2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan
4.
5.
6.

a. Pangkat Golongan menurut PP No.6 Tahun 1997 a. Pengatur Muda TK I / IIb

3 b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalan Dinas c.

4 Maksud Perjalan Dinas BIAS

5 Alat Angkut Yang di Pakai / Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kumun

b. Tempat Tujuan b. SD No.057/XI Kumun Mudik

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 September 2012
c. Tanggal Kembali c. 13 September 2012
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Kumun
PADA TANGGAL : 13 September 2012
KEPALA PUSKESMAS KUMUN

DAMHAR, SKM
NIP: 19750504 199703 1 003
 DAFTAR PEGAWAI PUSKESMAS KUMUN
TAHUN 2012
No Nama Nip Pangkat/Gol Pendidikan Jabatan KET
1 Lisnira 19680530 198803 2 001 IIId AKBID Bidan Penyelia
2 Rts. Maisyarah 19680517 199003 2 004 IIId AKPER Perawat Penyelia
3 Murtis Sapli 19621005 198503 1 016 IIId SPPH Sanitarian Terampil
4 dr. Dini Novianti 19801112 200604 2 002 IIIc F. Kedokteran Dokter Muda
5 H. Sicito 19740723 199402 1 003 IIIc FKIP Perawat Penyelia
6 Masdiarni 19740319 198912 2 002 IIIc AKBID Bidan Pls Lanjutan
7 Putri Diana 19730116 199402 2 001 IIIc SPRG Prwat Gigi Pls Lanjutan
8 Herman 19640115 198503 1 004 IIIb SMEA Pel. TU
9 Milyanis 19740503 199803 2 004 IIIb APK Sanitasi Pls Lanjutan
10 Hartaty 19760313 199703 2 004 IIIb AKBID Bidan Pls Lanjutan
11 dr. Robi Kushendri N 19800905 201001 1 019 IIIb F Kedokteran Dokter Umum
12 Drg. Anita Eka Parmila 19870817 201101 2 014 IIIb F.K. Gigi Dokter Gigi
13 Damri 19710812 199603 1 001 IIIb AKK Rnt Lbr Pls Lanjutan
14 Ns. Vina. Jr 19860312 201001 2 023 IIIa UNAND Pel. Keperawatan
15 Elma Sufentri 19750322 200012 1 003 IId AKFAR Asist Apt Pelaksana
16 Hariyanto 19751005 199603 1 005 IId Kesling Staf Pelaksana
17 Jonior Ahmad 19660605 198603 1 005 IId SMA Tenaga Paramedis
18 Asimmuddin 19821219 200701 1 007 IId AKPER Pel. Keperawatan
19 Desi Marisa 430 014 083 IIc AKPER Paramedis
20 Vegia Oktrisna 19861024 201001 2 015 IIc DIII Kes Gigi Pel.Perawat Gigi
21 Dedi Basrial 19861010 201001 1 009 IIc AKPER Pel. Keperawatan
22 Hengky Noviandri 19871126 201001 1 004 IIc AKPER Pel. Keperawatan
23 Nurdaya Sinaga 19830919 201001 2 015 IIc AKBID Pel. Kebidanan
24 Rosalina 19841013 201001 2 014 IIc DIII Kes Gigi Nutrisionis Pelaksana
25 Niken Setyari 19880930 201001 2 005 IIc AKFAR Pel. Farmasi
26 Noviarti 19781230 201101 2 002 IIc AKPER Pel. Keperawatan
27 Pitsas Yani 19861010 201101 2 011 IIc AKPER Pel. Keperawatan
28 Risa Kurniadi 19650929 199103 1 007 IIc SMA Staf Pelaksana
29 Miko Andrison 19810122 200604 1 009 IIc SPPH Pel. HS
30 Afrina 430 012 714 IIb AKPER Pel. Keperawatan
31 Ratna Widiawaty 19770202 200604 2 001 IIb DI Kebidanan Pel. Kebidanan

Diketahui Oleh
An. Kepala Puskesmas Kumun

Murtis Sapli
 Nip. 19621005 198503 1 016

DATA PEGAWAI TENAGA SUKARELA ( TKS )

PUSKESMAS KUMUN
TAHUN 2012
No Nama Nip/NRPTT Pangkat/Gol Pendidikan Jabatan KET
1 dr. Karin Astarini Mukhti 05.1.0052698 F. Kedokteran
2 Mardalena 5,100,479,069 AKBID
3 Monalisa 5,100,479,069 AKBID
4 Retnely AKPER
5 Eni Rahmawati S1 Keperawatan
6 Nopi Karmila AKPER
7 Delvi Eliyani AKPER
8 Meri Marlina AKPER
9 Adek Gunawan AKPER
10 Riska Ade Marya AKPER
11 Inke Maris AAK
12 Afriyanti AKPER
13 Noka Putra AKPER
14 Mesi Etrini AKPER
15 Ayu Trisna SMA
16 Reski Afrisia AAK

Diketahui Oleh
Kepala Puskesmas Kumun

DAMHAR, SKM
Nip. 19750504 199703 1 003
 Kumun, September 2012
Kepada
Yth: Kepala Puskesmas Kumun
Di-
Kumun

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/ Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

Nama : Afrina
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda TK I / II b
Jabatan :
Perintah Tugas : BIAS
Nomor :
Tanggal : 13 September 2012
Tujuan : SD 57/XI Kumun Mudik
Maksud Perjalanan Dinas : BIAS

II. Pengikut : 1 orang

III. Hasil Perjalanan Dinas : Jumlah Murid SD yg dimunisasi Campak : 9 Orang

IV. Saran/Tindak : Tingkatkan Kunjunan BIAS Di Sekolah

Demikianlah laporan pelaksanaan perjalanan dinas ini disampaikan , terlampir SPPD

selesai melaksanakan tugas dan mohon bapak berkenan menanda tanganinya.

PEGAWAI YANG MELAKSANAKAN

PERJALANAN DINAS

Afrina
NIP. 430 012 713

Asimmuddin
NIP. 19821219 200701 1 007
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
PUSKESMAS KUMUN
Jl. Raya Kumun Hilir KM.5 ( (0748) - 21718 Kec. Kumun Debai

SURAT TUGAS
NOMOR : / / PKM-KM / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N A M A : DAMHAR.SKM
NIP : 19750504 199703 1 003
JABATAN : Kepala Puskesmas kumun

Dengan ini menugaskan kepada yang namanya tertera dibawah ini untuk melaksanakan BIAS
Anak Sekolah di SD No.057/XI Kumun Mudik dalam Wilayah Kerja Puskesmas Kumun tahun 2012

NO NAMA TANGGAL TEMPAT KETERANGAN

1. Afrina
13-Sep-12 SD No.057/XI Kumun Mudik
2. Asimmuddin

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

K U M U N, 13 september 2012
KEPALA PUSKESMAS KUMUN

DAMHAR.SKM
Nip:19750504 199703 1 003