Zaenudin Tu (Repaired)

DAFTAR PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN DBHCHT
UPT PUSKESMAS GEBANG TAHUN 2016
NO NAMA NIP JABATAN
1. dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009 Dokter Muda
Perawat
2. Ulfah Yusriytun, S,Kep,Ns 19791221 200902 2 004 Pelaksana
Lanjutan
3. Legino, S,Kep. Ns. M.M 19770110 200604 1 012 Perawat Pertama
4. A. Erna Ardiati,Amd 19820528 200604 2 016 Pranata Labkes

Pelaksana
lanjutan
5. Subini, Amd,Keb 19711225 199203 2 003 Bidan

Pelaksana
6. Santi Sumari, Amd.Keb 19740923 200701 2 002 Bidan

Pelaksana
7. Retno Setyawati, AMK - Perawat
Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 19640427 198711 1 001
NAMA PENGELOLA DATA SDM KESEHATAN
TAHUN 2017
NO NAMA UNIT Kerja NO HP KET
Wida Priasti, Amd.Keb UPT . Puskesmas 081328296200 Bidan PTT

1. Geba Gebang
Naili darojah, Amd,Keb UPT . Puskesmas 082137247139 Bidan PTT

2. Gebang
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DATA PERSONIL BINTEK PENGADAAN BARANG /JASA/UJIAN SERTIFIKASI
TAHUN 2017
7.
Retno Setyawati, AMK
Perawat
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 19640427 198711 1 001
DAFTAR PERAWAT DAN PENGEMUDI
DARI UPT PUSKESMAS GEBANG
NO NAMA NIP Pangkat

Golongan
1. Sujatmaka, S,Kep. Ns 196905011990031007 IV/a ( Pembina
2. Yurief Achmad
Sedyadi,Amd,Kep Tenaga Kontrak
A.n.Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin
NIP. 1966029021989121 001
PERATURANM MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BIODATA PENGEMUDI AMBULANCE
UPT PUSKESMAS GEBANG
NAMA LEGINO. S,KEP. NS. M.M

NIP 197701102006041012
PANGKAT/GOL PENATA MUDA TK I, III/B
TEMPAT/TGL LAHIR PURWOREJO, 10 JANUARI 1977
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS GEBANG
JABATAN PERAWAT PERTAMA
AGAMA ISLAM
PENDIDIKAN AKHIR S2
ALAMAT KANTOR JLN.NYAI LOKASARI NO 14 BENDOSARI GEBANG
TELP KANTOR -
ALAMAT RUMAH KELURAHAN MRANTI
TELP/HP 085228965427
EMAIL
Purworejo, 14 Maret 2017
LEGINO, S.KEP. NS. M.M

NIP. 197701102006041012
DAFTAR , KP 4 . KARYAWAN/WATI UPT PUSKESMAS GEBANG
TAHUN 2017
TUNJANGAN
NO NAMA JABATAN GOLONGAN
ISTRI / AN
SUAMI AK
1. Kardi, SKM Kapus III/d Penata TK I 1 -
2. Drg. Sri Suharyati Dokter Madya IV/a Pembina 1 2
3. Sujatmaka, S,Kep.Ns Perawat Madya IV/a Pembina 1 2
4. Subini,Amd,Keb Bidan penyelia III/d Penata Tk I - -
5. Siti Nurkamilah,Amd.Keb Bidan penyelia III/d Penata Tk I 1 2
6. Dr. Nunik Sulistyaningsih Dokter Muda III/d Penata Tk I 1 -
7. Zaenudin Kasubag TU III/c Penata 1 2
8. A. Erna. Ardiati Prana Lab Pelk Lanjutan III/b Penata Muda Tk I 1 2
9. Dyan Hernita S, AMG Nutrisionis Pelk Lanjutan III/b Penata Muda Tk I - -
10. Legino, S,Kep.Ns.M.M Perawat Pelk Lanjutan III/b Penata Muda Tk I 1 2
11. Ani Anriyanti, S,ST Bidan pelk Lanutan III/b Penata Muda Tk I 1 1
12. Ulfah Yusriyatun, S,Kep, Ns Perawat Pelk Lanjutan III/a Penata Muda - -
13. Suyati, Amd.Keb Bidan pelk Lanutan III/a Penata Muda 1 2
14. Ratna Dewi, AMKg Perawat pelaksana II/d Pengatur Tk I - -
15. Rani tri Hastuti Staf II/d Pengatur Tk I 1 -
16. Asri Setyorini Bidan pelk Lanutan II/d Pengatur Tk I 1
17. Santi Sumari, Amd,Keb Bidan pelk Lanutan II/d Pengatur Tk I 1 2
18. Suyati Staf 11/c Pengatur - -
19. Yono Staf 11/c Pengatur 1 -
JUMLAH 13 18
An, Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag TU
Zaenudin
NIP. 196629031989121001
LAPORAN SP2 TP
1. Lap. Kegiatan PKM Gebang LB 2
2. Lap..............................................................................LB 3 dan LB 4
3. LP-LPO
4. Penderita Diare dan Ispa
5. Lap 10 besar Penyakit dan penyakit Tidak Menular
6. Lap Imunisasi Rutin
7. Lap Penggunaan Vaksin
8. Lap Balita Gizbur dan Kausu Gigi kurang ( BB/TB )
9. Lap UPGK di posyandu dan pengem,bangan UPGK
10. Lap Nama Bumil KEK
11. Lap Bayi Baru lahir.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Ny. Lokasari No.14 Gebang Kab.Purworejo 54191
=================================================================
Purworejo, April 2017
Nomor : 005/ / 2017 Kepada

Perihal : Permohonan Fasilitator Yth. Kepala Satpol PP-Damkar
dan Pinjam Alat Kabupaten Purworejo.
di
PURWOREJO
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Pelatihan

Pemadam Kebakaran di UPT Puskesmas Gebang, bersama ini
kami mohon kesedian saudara untuk menjadi Fasilitator dan pinjam
alat , kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 6 April 2017
Waktu : 11.00 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Gebang
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa atas

kerjasama serta kesediannya kami ucapkan terima kasih,
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
KONSEP

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 23 Mei 2017

Lampiran : - Yth.Direktur Akademi
Perihal : Permohonan menjadi Narasumber Keperawatan Kab
Pelatihan Bantuan Hidup Dasar . Purworejo
di
PURWOREJO
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan UPT

Puskesmas Gebang dan Unsur Masyarakat mengenai Pemberian Bantuan
Hidup Dasar maka UPT Puskesmas Gebang dalam mengadakan pelatihan
tersebut yang akan di laksanakan pada :
Hari/tgl : Rabu , 19 Juli 2017
Pukul : 10.30 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Gebang
Dengan ini kami bermaksud untuk mengundang Bp/Ibu Tenaga

pengajar pada Akademi Keperawatan Kabupaten Purworejo sebagai Nara
Sumber
Mengetahuai Penanggung Jawab UKP

Kardi, SKM dr. Nunik Sulistianingsih

NIP. 196404271987111001 NIP. 197911122010012009
Purworejo, April 2017
Nomor : 005/ /2017 Kepada

Perihal : Sosialasasi dan Simulasi Yth. Kepala Satpol PP-Damkar
Pemadam Kebakaran Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Sehubungan akan diadakan Sosialisasi dan Simulasi Pemadam

Kebakaran di UPT Puskesmas Gebang, bersama ini kami mohon
kesediaan Saudara untuk memfasilitasi , kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Waktu : 11.00 WIB
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
UPT Puskesmas Gebang
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Gebang
Nama : Kardi, SKM
NIP : 196404271987111001
Pangkat/Gol : Penata Tk I ( III/d )
Menrangkan bahwa
Nama : Yurief Achmad Setyadi, A.Md.Kep.
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 21 Juni 1993
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Desa Tegalsari Rt. 05/RW. 04 Kec. Bruno

Kabupaten Purworejo
Nama tersebut diatas benar-benar sedang melaksanakan wiyata Bakti di

UPT Puskesmas gebang terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gebang, Maret 2017
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Gebang
Nama : Kardi, SKM
NIP : 196404271987111001
Pangkat/Gol : Penata Tk I ( III/d )
Menerangkan bahwa
Nama : Retno Setyawati, AMK
Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 22 Oktober 1985.
Agama : Islam
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Desa Girimulyo, Kec. Kemiri

Kabupaten Purworejo
Nama tersebut diatas benar-benar sedang melaksanakan wiyata Bakti di

UPT Puskesmas Gebang terhitung mulai tanggal 1 Maret 2008 sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Gebang, Maret 2017
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Purworejo, 30 Januari 2017
Kepada Yth.
Bupati Kepala Daerah kabupaten Purworejo
di.
PURWOREJO
Perihal : Permohonan Bantuan Pengaspalan Jalan Desa
Menindaklanjuti surat dari Kepala Desa Rendeng Kecamatan

Gebang Kabupaten Purworejo tentang jalan Desa di Dusun Tirip,Desa
Rendang Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo, kondisinya sudah
rusak berat karena itu sudah saatnya diperbaiki.
Kami mohon kiranya Bapak dapat merealisasikan permohonan

tersebut diatas, dan kami sampaikan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas

Gebang
Kardi, SKM
NIP. 1936404271987111001
Tembusan : disampaikan kepada Yth.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Purworejo.
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Purworejo, 1 Februari 2017
Nomor :441 / / 2017 Kepada Yth.

Lampiran : - Ketua KKN UUI Unit 081
Perihal : Permohonan di
Desa Pelutan.
Meneruskan surat dari Ketua KKN UUI Unit 81 yang berada di Desa Pelutan
TR.01/RW 02 Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo tentang Pendataan dan
Penyuluhan Lansia ( Assesment Geriatri) .
Pada prinsipnya UPT Puskesmas Gebang, menyetuji Program yang akan
dilaksanakan Saudara . Dan hasil pendataan terebut UPT Puskesmas Gebang
diberi tembusanya.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Kardi, SKM
NIP. 1936404271987111001
Tembusan : disampaikan kepada Yth.

Kepala Desa Pelutan
.
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 21 November 2016
Nomor : 471 / /2016 Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan pengadaan Meubelair Kabupaten Purworejo
di.
PURWOREJO
Dengan hormat , bahwa UPT Puskesmas Gebang untuk Belanja Modal

Peralatan dan Mesi, Pengadaan Meubelair Tahun Anggaran 2016. Pengadaan
Meubelair tersebut adalah sebagaia berikut :
1. Kursi Tunggu 4 Seet jumbo 3 ( tiga Unit )
2. Meja Biro 1 ( satu Unit )
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa dan kami

sampaikan terima kasih..
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 23 Februari 2017

Perihal : Permohonan Pinjam Yth. Kepala Kantor Kementrian
Gedung Agama Kab.Purworejo
di -
Purworejo.
Dengan hormat, dikarenakan lokasi UPT Puskesmas

Gebang sudah tidak bisa dikembangkan lagi, maka kami
mohon pinjam Gedung lama KUA Gebang yang terletak di
Desa Bendosari Kecamatan Gebang, yang akan digunakan
untuk Pertolongan persalinan dan Rawat Inap UPT Puskesmas
Gebang.
Demikain untuk menjadikan periksa dan atas

terkabulnya permohonan ini ,kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP 196404271987111001
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala KUA Kec, Gebang

2. Kepala Desa Bendosari
DAFTAR NOMINATIF PENILAIAN SKP BIDAN PTT
NO NAMA NRPTT
1. Anik Astuti, Amd,Keb 11.4.048.5412

2. Sumartinah, Amd,keb 11.4.452.1664
3. Heny Handayani, Amd,Keb 11.4.452.1656
4. Wida Priasti, Amd,Keb 11.4.048.5425
5. Nurul Arindarnitya, Amd,keb 11.4.027.578
6. Linda Tri KaruniasariS,Amd,Keb 11.4.025.302
7. Duhita Mahardika, Amd,Keb 11.4.048.5410
8. Crostry Alhafidlotul. H. Amd,Keb 11.4.047.11494
9. Naili Darojah, Amd,Keb 11.4.048.11526
An. Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag TU
Zaenudin
NIP. 196603291989121001
DAFTAR PENILAIAN SKP KARYAWAN/WATI
1. drg Sri suhaRYATI

2. Sujatmaka
3, subini
4. siti nurkamilah
5. dr. nunik sulistyaningsih
6. zaenudin
7. dyan hernita s
8. a.erna ardiati
9. legino
10. ani ariyanti
11. ulfah yusriyatun
12. suyati
13, rani tri hastuti
14, ratna dewi
15. asri setyorini
16, santi sumari
17, anissa nur avifah
18, yono
19. Suyati
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 16 Januari 2017
Nomor : 471 / 63 /2017 Kepada

Perihal : Permohonan Tenaga PROMKES Kabupaten Purworejo
di.
PURWOREJO
Berdasarkan hasil Evaluasi Analis Beban Kerja ( ABK ) bahwa

UPT Puskesmas Gebang belum mempunyai Tenaga Promosi Kesehatan
(PROMKES ) .
Dengan hormat kami mohon untuk memberikan Tenaga tersebut,agar
Kegiatan yang berhubungan dengan Promkes dapat terlaksana dengan baik.
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas
terkabulnya permohoan terebut kami ucapkan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 1964042719871
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

Perihal : Permohonan Tenaga PROMKES Kabupaten Purworejo
di.
PURWOREJO
Berdasarkan hasil Evaluasi Analis Beban Kerja ( ABK ) bahwa

UPT Puskesmas Gebang belum mempunyai Tenaga Promosi Kesehatan (
PROMKES ) .
Kegiatan yang berhubungan dengan Promkes dapat terlaksana dengan baik.
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa dan
atas terkabulnya permohoan terebut kami ucapkan terima ka
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275)7530167
=================================================================
Gebang, Juli 2017

Lampiran : - Yth. Kepala Desa ...................
Perihal : Kegiatan MMD di
GEBANG
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan MMD ( Musyawarah

Masyakat Desa ) ,kami mohon bantuannya untuk memerintahkan Kader
Posyandu , Tokoh Masyarakat dan Perangkat Desa sebanyak 25 Orang
untuk mengikuti Kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan dengan Jadwal
terlampi
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.
Sudiarto, SKM,MM.
Pembina
NIP. 196510201987021003
Tembusan Disampaikan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pwr
2. Camat Gebang
3. Arsip.
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN MMD
NO Hari/tgl Desa Tempat Jam Nama Petugas
1. Senin,17/7/2017 Bulus Balai Ds 08,30 Wib 1. Dyan H

2, Subini
3. Asri S
4 Lina wati
5. Legino
2. Selasa,18/7/2017 Kemiri Balai Ds 08.30 Wib 1. Suyati

2. Anik Astuti
3. Sujatmaka
4. Lina wati
3. Rabu, 19/7/2017 Gintungan Balai Ds 08,30 Wib 1. Dyan H

2. Anissa Nur A
3.Lina
4.Subini
5. Legino
4. Kamis, 20/7/2017 Mlaran Balai Ds 08,30 Wib 1.Suyati

2. lina wati
3, Sumartinah
4. Subini
5. Zaenudin
5. Selasa, 25/7/2017 Ngemplak Balai Ds 08,30 Wib 1. Suyati
2. Sujatmaka
3. Lina wati
4. Linda
5. Anik Astuti
6. Rabu. 26/7/2017 Wonotopo Balai Ds 08,30 Wib 1.Suyati

2. Sujatmaka
3. Naili D
4. lina wati
5. Legino
Sudiarto. SKM.MM.
Pembina
NIP. 196510201987021003
acara minilokarya karywan/wati upt puskesma pada
hari ni : SELASA
TANGGAL : 1 NOVEMBER 2016
BERTEMPAT ; DI AULA U[PT PUSKESMAS GEBANG
SUSUSNAN ACARA
1. PEMBUKAAN
2. PENYAMPAIAN HASIL MINLOK BULAN KEMARIN
3. PEMBINAAN OLEH KAPUS
4. PENJELASAN DAN PELAPORAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM BULAN INI
5. DISKUSI
6. PENUTUP
01/04/2018
01/04/2018
01/05/2018
01/02/2018
01/09/2018
01/09/2018
01/09/2018
01/10/2018
01/10/2018
DINAS KESEHATAN PURWOREJO
Alamat : Jl. Ny. Lokasari No.14 Gebang Kab Purworejo 54191
Telp. ( 0275 ) 3303375
Gebang, Oktober 2016

Lampiran : 1 ( Bendel ) Yth. 1.KEPALA SEKOLAH MTS.
Perihal : Pemberian Tablet Tambah Darah AN-NAWAWI BERJAN
Bagi Remaja Putri di Sekolah. 2. KEPALA SEKOLAH MA.
AN-NAWAWI BERJAN
3. KEPALA SEKOLAH SMPN
22
PURWOREJO
4. KEPALA SEKOLAH
MA. Al IMAN BULUS
5. KEPALA SEKOLAH MTS
Al IMAN BULUS
di .......................................
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Nomor 444/2327/2016 , tanggal 5 September 2016 , perihal Pelaksanaan
Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri di Sekolah.
Kami mohon bantuan Kepada Pihak Sekolah untuk menyiapkan Siswi
SMP/MTS (Kelas VII s/d Kelas IX) , dan Siswi MA (Kelas X s/d
XII). Diwajibkan agar Semua siswi makan pagi ( Sarapan ) dan
membawa air putih dari rumah . Sesuai jadwal pelaksanaan.
Demi kelancaran kegiatan tersebut Jadwal Kegiatan terlampir.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami

sampaikan terima kasih
.Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kardi, SKM
NIP. 19660427 1987111001
Tembusan : disampaiakn kepada
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
2. Camat Gebang
3. Kepala UPT Dikbudpora Gebang
4. Kepala KUA Gebang.
ABSENSI
BULAN JUNI
TAHUN 2017
LAPORAN HASIL KEGIATAN SOSIALISASI EHRA
DIPUSKESMAS GEBANG KEC GEBANG KAB PURWOREJO
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
I. UMUM
1. Maksud dan tujuan Sosialisasi : Melaksanakan Kegiatan

Sosiailsasi EHRA
2. Tanggal Pelaksanaan : 11 November 2015
3. Tempat Pelaksanaan : Gedung PWRI depan

Puskesmas Gebang
II.HASIL-HASIL
a. Pelaksanaan Sosialisasi dilakukan di Aula UPT Puskesmas

Gebang dimulai Pada
Pukul 09.00. WIB
b. Peserta yang hadir 29 Orang yang terdiri dari 25 Orang
Kader Kesehatan, 3
Orang Petugas Puskesmas dan satu Orang dari DKK
Purworejo
c. Materi yang disampaikan pada pertemuan tersebut antara
lain :
1. Pengertian study EHRA

2. Maksud dan Tujuan Study EHRA
3. Manfaat Study EHRA
4. Langkah Pelaksanaan Study EHRA
5. Tanya Jawab atau diskusi
III. LAIN LAIN
Praktek cara menentukan rumah tangga yang akan didata sesuai

Petunjuk EHRA
Purworejo, 11
November 2015
Mengetahui :
Pelapor
Kardi, SKM
Sujatmaka, S,Kep. Ns Penata Tk. I
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
Nip. 19690501199031007
JAM KEDATANGAN PADA HARI PERTAMA MASUK KERJA

KARYAWAN/WATI UPT PUSKESMAS GEBANG
:
No Nama Jabatan Jam Tanda tangan
1 Kardi,SKM Ka UPT Pusk Gebang 1.

2 Drg. Sri Suharyati Dokter Gigi Madya 2.
3 Sujatmaka, S.Kep,Ners Perawat penyelia 3.
4 Subini, Amd, Keb Bidan Penyelia 4.
5 Siti Nurkamilah, Amd Keb Bidan Penyelia 5.
6 dr. Nunik Sulistyaningsih Dokter Muda 6.
7 Zaenudin,SIP Ka Subag TU 7.
8 A. Erna Ardiati,AMd Pranata Labkes 8.
Pelak.Lanjutan
9 Ani Ariyanti,S.ST. Bidan pelaksana 9.
Lanjutan
10 Dyan Hernita Setianingrum,AMG Nutrisionis Pel.Lanjutan 10.
11 Yono Staf 11.
12 Suyati Staf 12.
13 Rani Tri Hastuti Staf 13.
14 Suyati, Amd Keb Bikor 14.
15 Ulfah Yusriyatun,S,Kep,Ners Perawat Pelaksana 15.
16 Legino, S,Kep, Ns, M.M Perawat Pertama 16.
17 Ratna Dewi, AMKg Perawat Gigi Pelaksana 17.
18 Asri Setyorini, Amd,Keb Bidan Pelaksana 18.
19 Santi Sumari,Amd Keb Bidan Pelaksana 19.
20 Anissa Nur Avifah,Amd Keb Bidan Pelaksana 20.
21 Anik Astuti,Amd Keb Bidan Desa 21.
22 Wida Priasti,Amd Keb Bidan Desa 22.
23 Heni Handayani,Amd Keb Bidan Desa 23.
24 Sumartinah,Amd Keb Bidan Desa 24.
25 Crostry Alhafidlotul H,Amd Keb Bidan Desa 25.
26 Naili Darojah,Amd Keb Bidan Desa 26.
27 Duhita Mahardika,Amd Keb Bidan Desa 27.
28 Linda Tri Kurniasari S,Amd Keb Bidan Desa 28.
29 Nurul Arindranitya, AMd,Keb Bidan 29.
30 Amat Thoyib Staf 30.
31 Septi Wulan Rejeki Staf 31.
32 Retno Setyawati, AMK Perawat 32.
33 Palupi Puspitasari, Amd,Keb Bidan 33.
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001
TANDA TERIMA ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

1 JANUARI 2016 S/D 30 JUNI 2016
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 Drg. Sri Suharyati Dokter Gigi Madya 1.

2 Subini, Amd, Keb Bidan Penyelia 2.
3 Siti Nurkamilah, Amd Keb Bidan Penyelia 3.
4 A. Erna Ardiati,AMd Pranata Labkes Pelak.Lanjutan 4.
5 Ani Ariyanti,S.ST. Bidan pelaksana Lanjutan 5.
6 Dyan Hernita Setianingrum,AMG Nutrisionis Pel.Lanjutan 6.
7 Ulfah Yusriyatun,S,Kep,Ners Perawat Pelaksana 7.
8 Legino, S,Kep, Ns, M.M Perawat Pertama 8.
9 Ratna Dewi, AMKg Perawat Gigi Pelaksana 9.
10 Asri Setyorini, Amd,Keb Bidan Pelaksana 10.
11 Santi Sumari,Amd Keb Bidan Pelaksana 11.
12 Anissa Nur Avifah,Amd Keb Bidan Pelaksana 12.
13 13.
DAFTAR : KARYAWAN YANG TIDAK MASUK KERJA
2017
Ket
No Nama JAN FEB MAR AP ME JUNI
1 Kardi,SKM 2 11,18
2 Drg. Sri Suharyati
3 Sujatmaka, S.Kep,Ners
4 Subini, Amd, Keb
5 Siti Nurkamilah, Amd Keb
6 dr. Nunik Sulistyaningsih
7 Zaenudin,SIP 2 10.13
8 A. Erna Ardiati,AMd
9 Ani Ariyanti,S.ST.
10 Dyan Hernita
Setianingrum,AMG
11 Yono
12 Suyati
13 Rani Tri Hastuti
14 Suyati, Amd Keb
15 Rani Tri Hastuti
16 Suyati, Amd Keb
17 Ulfah
Yusriyatun,S,Kep,Ners
18 Legino, S,Kep, Ns, M.M 1 1 18/6
19 Ratna Dewi, AMKg 3 19,23
20 Asri Setyorini, Amd,Keb
21 Santi Sumari,Amd Keb
22 Anissa Nur Avifah,Amd 1 25
Keb
23 Anik Astuti,Amd Keb
24 Wida Priasti,Amd Keb
25 Heni Handayani,Amd Keb
26 Sumartinah,Amd Keb
27 Naili Darojah,Amd Keb
28 Duhita Mahardika,Amd Keb
29 Linda Tri Kurniasari S,Amd
Keb
30 Nurul Arindranitya, 1 7
AMd,Keb
31 Amat Thoyib
32 Septi Wulan R
33 Retno Setyawati, AMK
34 Palupi Puspitasari,
Amd,Keb
35 Desi
36 Annisa P
37 Leni 1
38 Yurief 1
39 Farinda 2
.I
DAFTAR : HADIR TIM AKRIDITASI PENGGALANGAN KOMITMEN KARYWAN/WATI

PUSKESMAS GEBANG
HARI : KAMIS
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2016
No Nama NIP Jabatan Tanda

tangan
1 Dr. Darus 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711
Nama Tempat tgl Lahir

Umur
Anik Astusti. Amd,keb Purworejo,22/05/1983 32

Heny handayani, Amd,Keb Karanganyar, 26/10/1975 40
Sumartinah, Amd,Keb Kulonprogo, 12/04/1977 38
Crosty Alkhafidlotul H,Amd,keb Purworejo, 24/09/1983 32
Widapriasti, Amd,keb Serang, 04/08/1986 29
Duhita Mahardika,Amd,Keb Purworejo,21/08/1986 29
Naili Darojah, Amd,Keb Demak, 13/08/1986 29
Nurul Arindranitya, Amd,Keb Purworejo, 25/05/1989 26
Linda Kurniasari,S,Amd Keb Purworejo, 22/01/1988 27
Gebang, 7 Juli 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO: 045.2/ /2017
NO Jenis Surat yang dikirim Bannyaknya Keterangan
.
Data personil Bintek Pengadaan 1 ( lembar ) Dikirim dengan hormat
Barang/Jasa/Ujian Sertifikasi untuk menjadikan
UPT Puskesmas GebangTahun periksa dan guna
2017 seperlunya.
.
. . Kepala UPT Puskesmas Gebang
Sudiarto. SKM.MM
Pembina
NIP. 196510201987021003
.
Tembusan disampaikan kepada

2. Arsip.

Telp. ( 0275 ) 3303375
Gebang, 19 Mei 2017
Kepada
Yth. Ketua Dewan Pengurus Korpri
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO: 045.2/ /2017

.
Permohonan pengajuan tali asih.. 2 ( lembar) Dikirim dengan hormat
1. Nama : Yono ) untuk menjadikan
NIP : 195907111986031014 periksa dan guna
. Pangkat : II/d seperlunya.
2. Nama : Suyati
NIP : 195908011988032001
Pangkat : II/d
Dari UPT Puskesmas Gebang

2017.
. An. Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin
NIP. 196603291989121001

Gebang, Juni 2017
Nomor :447 / /2017 Kepada

Perihal : Permohona Alat Kesehatan Kabupaten Purworejo
Ub. Kasi P2 M
di
PURWOREJO
Sehubungan adanya program Pos Binaan Terpadu

(POSBINDU ) di UPT Puskesmas Gebang kami mengajukan
permohan alat Kesehatan yaitu POSBINDU KIT sejumlah 4
( Empat ) Paket.
Demikian permohonan ini dan atas kerja samanya Kami
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
USULAN BENDAHARA GAJI BLUD UPT PUSKESMAS GEBANG
TAHUN 2016
NIP/Pangkat Golongan
No Nama
Dyan Hernita Setianingrum, AMG 198407262006042004

Penata Muda Tk I ( III/b )
Kepala BLUD UPT Puskesmas Gebang

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG
Nomor : 449.1/852/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kardi, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gebang
Menerangkan
Nama : Siti Nurkamilah, Amd,Keb
Umur : 41 Tahun
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Alamat : Desaenggong RT 002/004, Kecamatan Purworejo

Adalah karyawan pada UPT Puskesmas Gebang di Kecamatan Gebang, kami

tidak keberatan apabila Bidan tersebut melakukan Praktek swasta di luar jam
kerja.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.
Purworejo, 01 September 2015
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
REKAP DAFTAR NOMINATIF PENGIRIMAN LP2P TAHUN 2016

NO GOLONGAN TOTAL
1 III /a 2
2 III / b - III /c 5
3 III / d IV/a 5
JUMLAH KESELURUHAN 12

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI WAJIB LP2P

GOLONGAN III / c
INSTANSI DINAS KESEHATAN KAB PURWOREJO
NO NAMA NIP PANGKAT /

GOLONGAN
1 Dr. Nunik Sulistyaningsih 197911122010012009 Penata III/c
2 Zaenudin, SIP 196603291989121001 Penata III/c
3 Siti Nurkamilah, Amd, Keb 197310171993022002 Penata III/c

GOLONGAN III / d

GOLONGAN
1 Kardi, SKM 196404271987111001 Penata TK I, III/d
2 Lilik Samiaji 195805201981101002 Penata TK I, III/d
3 Rachyatun 195804161980072001 Penata TK I, III/d
4 Sujatmaka S, Kep, Ners 196905011990031007 Penata TK I, III/d
5 Subini, AMd. Keb 197112251992032003 Penata TK I, III/d
6 Drg, Suharyati 197709182006042014 Penata TK I, III/d
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001

GOLONGAN III / a

GOLONGAN
1 Ani Ariyanti, S,ST 197608102006042027 Penata Muda III/a
2 Ulfah Yusriyatun,S,Kep, Ners 197912212009022004 Penata Muda III/a

GOLONGAN III / b
GOLONGAN
1 A. Erna Ardiati, AMd 198205282006042016 Penata Muda TK I

III/b
2 Dyan Hernita 198407262009022004 Penata Muda TK I

Setianingrum,AMG III/b
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
LAPORAN SP 2 TP
TAHUN 2017
DISUSUN

KECAMATAN GEBANG
KABUPATEN PURWOREJO
DISUSUN OLEH

Telp. ( 0275 ) 3303375
Nomor : 443.51/ / 2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala UPT Dikbudpora
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak Kec. Gebang
Tahun 2015. di
Gintungan
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo Nomor 443,51/2729/2015 tanggal 27 Juli 2015 tentang
Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) pada murid
kelas 1 ( satu ) tahun ajaran 2015 di semua SD/MI/SLB baik
Negeri maupun Swasta yang merupakan Program Nasional dan
dilaksanakan secara rutin setiap tahun.
Bersama ini kami minta data murid kelas 1 ( satu ) tahun
ajaran 2015 untuk pelaksanaan BIAS Campak yang akan
dilaksanakan di Kecamatan Gebang mulai tanggal 10 s/d 31
Agustus 2015.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih
Kardi, SKM
Penata Tk I
Nip. 196404271987111001
Tembusan disampaikan kepada:
l. Kepala Dinas Kesehatan Purworejo
2. Camat Gebang
3. Arsip.

Gebang, November
2016

Lampiran : Yth. Kepala Desa Gebang
Perihal : Penggalangan Donor Darah di
Gebang
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo, tanggal 31 Oktober 2016 Nomor:
005/1490/2016 tentang pelaksanaan Penggalangan Donor
Darah Hidup Bekerjasama dengan PMI Purworejo,
bertujuan untuk meningkatkan masyarakat dalam
Kelompok Donor Darah.
Kami mohon dengan hormat saudara Kepala Desa
untuk memerintah Warga masyarakat, sebanyak 25 Orang
dengan Kreteria ( Usia produktif dan membawa Foto
Copy KTP 1 Lembar ) Kegiatan tersebut akan kami
laksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 November 2016
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Gebang
Acara : Sosialisasi Penggalangan Donor Darah

Hidup bekerja sama dengan PMI
Purworejo
Demikian untuk menjadikan priksa dan atas kerja

sama yang baik kami sampaikan terima kasi
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 19640427198711100

Gebang, 13 April 2017

Lampiran : Yth. Kepala Desa Tlogosono
Perihal : UNDANGAN di -
TLOGOSONO
Menindak lanjuti hasil rapat Lintas Sektoral dalam

Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) pada
tanggal 7 Maret 2017 di Kecamatan Gebang, selanjutnya
akan dilaksanakan kegiatan Pemicuan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat ( STBM ) .
Kami mohon dengan hormat saudara untuk
memerintahkan Warga Masyarakat 25 Orang, Tim Desa
dan Tim Puskesmas 5 Orang
Kegiatan akan di laksanakan pada :
Hari : Senin
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Tlogosono
Acara : Pemicuan Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja

sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001

Telp. ( 0275 ) 3303375
Gebang, 29 Agustus 2016
Nomor : 441.5/ / 2016 Kepada

Lampiran : 1 ( Lembar ) Yth. Kepala
SMK/MA/SMP/MTS Perihal : Penjaringan Kesehatan Siswa Baru
..........................................
di .....................................
Berdasarkan hasil rapat Petugas UKS UPT Puskesmas Gebang di

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo, pada hari Kamis 11 Agustus
2016. Maka UPT Puskesmas Gebang akan mengadakan Penjaringan
Kesehatan Anak Sekolah Siswa SMK/ MA kelas X dan siswa SMP/MTs
kelas VII, kami mohon bantuannya demi kelancaran pelaksanaan kegiatan
tersebut dengan Jadwal Kegiatan Terlampir.

sampaikan terimakasih.

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin,SIP
NIP. 196603291987121001
2. Camat Gebang

Telp. ( 0275 ) 3303375
Nomor : 441.5/ / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala SDN Kroyo
Perihal : Penyuluhan Kesehatan di -
KROYO
Berdasarkan hasil rapat Petugas PROMKES UPT

Puskesmas Gebang di Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo pada hari Jumt tanggal 4 November 2016. Maka
UPT Puskesmas Gebang akan mengadakan Penyuluhan
Kesehatan Anak Sekolah, kami mohon bantua Saudara
untuk mengumpulkan Murid Kelas V dan VI . Kegiatan
tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Sekolah Dasar Negeri Kroyo
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas

kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
2. Kepala Dikbudpora Gebang

Telp. ( 0275 ) 3303375

Lampiran :- Yth. Kepala SMPN 22
Purworejo
Perihal : Pembentukan Konselor Sebaya di-
PELUTAN
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo tanggal 7 November 2016, tentang Pembentukan konselor
Sebaya di Sekolah , kami mohon bantuan Saudara untuk memberitahukan
kepada anak didik /murid SMPN 22 Purworejo sejumlah 30 anak didik
/murid , Kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada :
Hari : Kamis
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Aula SMPN 22 Purworejo

Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001

Telp. ( 0275 ) 3303375
Gebang, 2 November
2016
Nomor : 443.51/ / 2016 Kepada

Lampiran : 1 ( lembar ) Yth. Kepala
SDN,SDIT/MI
Perihal : Pelaksanaan BIAS DT & TD
.................................
dan Pelaksanaan UKG di-
................................
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo tanggal 17 Oktober 2016 , tentang
Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) DT dan TD yang
merupakan Program Nasional dan diselenggarakan secara
rutin setiap tahun, bertujuan untuk menurunkan angka
kesakitan,kecatatan dan kematian anak usia sekolah
akibat penyakit yang dapat dicegah dengan Imunisasi (
PD31). Maka akan dilaksanakan BIAS DT dan TD tahun
2016 dengan sasaran murid kelas 1,2 dan 3 SD/MI.
Dan pelaksanaan kegiatan UKGS (Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah) berupa kegiatan Penyuluhan, Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan Mulut dan Sikat Gigi Massal Siswa
Kelas 4,untuk itu kami mohon agar siswa membawa sikat
Gigi dan Gelas kumur baik SD Negeri maupun swasta,
yang akan dilaksanakan di Kecamatan Gebang mulai
tanggal 7 s/d 30 November 2016. Demi Kelancaran
Kegiatan tersebut, kami mohan Bapak Ibu untuk ikut
mensukseskan dengan ( Jadwal Kegiatan terlampir )

kerjasama yang baik kami sampaiakan terima kasih.

Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP.
196404271987111001
Tembusan : Disampaikan kepada

2. Camata Gebang
3. Kepala UPT Dikbudpora Kec.Gebang
4. Kepala KUA Kecamatan Gebang
NO : 045.2/3102/ 2016
NO : 045.2/3102/ 2016
KEPADA
YTH.DIREKTUR PT TASPEN (
PERSERO )
KANTOR CABANG
PURWOKERTO
JLN PROF DR. SUHARSO NO. 54
PUWOKERTO
KEPADA
YTH. KEPALA KANTOR BKN
REGIONAL I BKN
JOGJAKARTA JLN
MAGELANG KM. 7,5
JOGJAKARTA
Gebang, 2 September 2016

Lampiran : - Yth. 1. Camat Gebang
Perihal : UNDANGAN 2. Danramil Gebang
3. Kapolsek Gebang
4. Kepala UPT
Dikbudpora
5. Kepala KUA Gebang
6. Kepala SMP 22
Purworejo
7. Kepala SMP BK
Gebang
8. Kepala SMP A. Yani
Seren 9. Kepala SDN. Bendosari
10. Kepala SDN Gebang
Di -
GEBANG
Mengharap dengan hromat atas kehadiran Saudara besok

pada :
Hari : Senin
Tanggal : 5 September 2016
Waktu : Pukul 08.30 WIB

Telp. ( 0275 ) 3303375
PERMINTAAN STIK LABORAT

Reagen Gula darah Easy touch 4 botol/box 25
Reagen Cholesterol Easytouch 10 botol / box 10
Reagen Asam Urat Easytouch 3 botol / box 25

Gebang
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Gebang, 31 Mei 2016
Kepada
Nomor :004.4/954/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat, bersama ini kami beritahukan bahwa Tenaga Honorer
Katagori II UPT Puskesmas Gebang
Nama : Sunaryo
Tempat TGl Lahir : Purworejo , 04 Maret 1985
Umur : 31 Tahun
Alamat : Desa Bendosari Kecamatan Gebang
Telah meninggal dunia pada hari Senin , tanggal 30 Mei 2016 Pukul 01.00 Malam,
karena sakit.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Geban
SURAT IZIN BELAJAR
Nama : Kardi, SKM
Alamat : Jln. Nyai Lokasari NO : 14 Gebang ,Purworejo
Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : dr. Nunik Sulistyaningsih
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen 12 Nopember 1979
Jabatan : Dokter Muda
Alamat : Jln Soponyono No 7 RT02/RW 01 Desa Kedungpuji

Kec .Gombong Kab .Kebumen
Untuk melanjutkan studi pada Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada Pada :
Program Studi : Ilmu Kedokteran Klinis ( Kedokteran Keluarga )
Fakultas : Ilmu Kedokteran Keluarga
Jenjang : Magister ( S2 )
Gebang, 22 Juni 2015
Hormat kami
( Kardi, SKM )
NIP. 19640427 198711
Telp. ( 0275 ) 3303375
Gebang, 4 Juli 2017 2017
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO: 045.2/ 1472 /2017
Laporan Usulan Bendahara UPT

Puskesmas Gebang tahun 29017 1 ( lembar) Dikirim dengan hormat
untuk menjadikan
periksa dan guna
seperlunya.

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin
NIP. 196603291989121001
.
Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara UPT Puskesmas 2016.
An. 1. Yono
2. Anisa nur Avifah,Amd,Keb
3. Subini, Amd,Keb
4. dr, Nunik Sulistyaningsih
5. Ani Ariyanti, S.ST
6, Asri Setyorini, Amd,Keb.

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin
NIP. 196603291989121001
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ / 2015
Dasar : Kepentingan Dinas

Memerintahkan :
No Nama Jabatan Alamat
1. ERLINA Input data EHRA Kel, Sucenjurutengah

ANDRIYANA Bayan ,Purworejo
Untuk : Melaksanakan Imput data EHRA

Waktu : Hari Selasa 1 Desember 2015 s/d 10 Desember 2015
Tempat :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 30
Nopember 2015
Kepala Puskesmas Gebang
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
JL.MAYJEND SUTOYO NO 17 TELP (0275) 321034
PURWOREJO 54114
==================================================================

Lampiran : - Yth. Kepala Desa/Kel
......................
Perihal : Pendataan di -
..............................................
Menindaklanjuti program Badan Penyelenggara Jaminan

Kesehatan
( BPJS ) sehubungan dengan akan diadakan pendataan peserta PBI
( Jamkesmas ), dimohon untuk mendata kelahiran Bayi 2010 s/d 2015
yang orang tuanya atau salah satu orang tuanya menjadi peserta
Jamkesmas dengan format terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima

kasih
. Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================

Lampiran :- Yth. Kepala Desa/Kel
.........................
Perihal : Refresing Kader Posyandu (DDTK) di -
...........................................
Berdasarkan hasil rapat Bidan Koordinasi KIA di Rumah makan

Dargo pada hari kamis tanggal 18 Agustus 2016, UPT Puskesmas
Gebang akan mengadakan Refresing Kader Posyandu , Kami mohon
bantuan Saudara Kepala Desa untuk memerintah 1 orang Kader
Posyandu di Desa saudara, kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 29 Agustus 2016
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Gedung PWRI Kecamatan Gebang

Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Pwr
2. Camat Gebang
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================

.........................
Perihal : Refresing Kader Lansia di -
...........................................
Berdasarkan hasil rapat Bidan Koordinasi KIA di Rumah makan

Dargo pada hari kamis tanggal 18 Agustus 2016, UPT Puskesmas
Gebang akan mengadakan Refresing Kader Lanisa , Kami mohon
bantuan Saudara Kepala Desa untuk memerintah 1 orang Kader Lansia
di Desa saudara, kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 WIB

Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Pwr
2. Camat Gebang
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Gebang, Juli 2016

Lampiran : - Yth. Kepala
Perihal : Undangan Purworejodi -

Purworejo, Nomor 005/535/2016, tanggal 25 April 2016, akan
menyelenggarakan kegiatan Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan
dan Pendidik PAUD dalam Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh
Kembang ( SDIDTK ) , kami mohon bantauan Saudara agar menugaskan
satu orang Guru PAUD untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa s/d Kamis

Tanggal : 17 s/d 19 Mei 2016
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Tempat Rumah Makan Dargo
Jl. Brigjend Katamso Purworejo
Keterangan : Peserta dimohon membawa Foto copy NIK dan
NPWP
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
Tembusan
- Kepala Dikbudpora Kec. Gebang
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Gebang, Mei 2016

Lampiran : - Yth. .................................
Perihal : Undangan di -
...............................

Purworejo, Nomor 005/535/2016, tanggal 25 April 2016, akan
menyelenggarakan kegiatan Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan
dan Pendidik PAUD dalam Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh
Kembang ( SDIDTK ) , kami mohon bantauan Saudara agar menugaskan
Satu orang Guru PAUD untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa s/d Kamis

Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Tempat Rumah Makan Dargo
Jl. Brigjend Katamso Purworejo
Keterangan : Peserta dimohon membawa Foto copy NIK dan
NPWP
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Gebang, Juli 2016

Lampiran : - Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat, Sehungan Tanda pengenal Karyawan dan

Karyawati UPT Puskesmas Gebang sudah rusak, maka perlu diperbaiki .
Kami mohon bantuan dari Badan Kepegawaian Kabupaten Purworejo
untuk mengirimkan Petugas Pemotretan Tanda Pengenal. Kegiatan
tersebut akan dilaksanakan besuk pada :
Hari : Senin
Tanggal : 25 Juli 2016
Pukul : 10.00 WIB
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya kami

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DAFTAR PESERTA PERTEMUAN REFRESING KADER
ANGKATAN I TANGGAL 5 APRIL 2016
NO Nama Desa Satu Jumlah Keterangan

Posyandu Peserta
1. Winongkidul 2 4
2. Seren 6 12
3. Lugosobo 5 10
4. Gintungan 4 8
5. Bulus 2 4
6. Rendeng 4 8
23 46
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
ANGKATAN II TANGGAL 6 APRIL 2016

Posyandu Peserta
1. Kroyo 3 6
2. Winonglor 2 4
3. Mlaran 5 10
4. Pelutan 1 2
5. Bendosari 1 2
6. Gebang 5 10
7. Pakem 4 8
8. Salam 1 2
9. Wonotopo 1 2
10. Sidoleren 1 2
Jumlah 24 48
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
ANGKATAN III TANGGAL 7 APRIL 2016

Posyandu Peserta
1. Penungkulan 5 10
2. Redin 4 8
3. Tlogosono 2 4
4. Ngemplak 2 4
5. Prumben 2 4
6. Ngaglik 3 6
7. Kalitengkek 2 4
8. Kragilan 2 4
9. Kemiri 2 4
Jumlah 24 48
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001

Posyandu Peserta
1. Winongkidul 2
2. Seren 3
3. Lugosobo 3
4. Gintungan 3
5. Bulus 3
6. Rendeng 2
7. Kroyo 2
8. Winonglor 3
9. Mlaran 3
10. Pelutan 3
11. Bendosari 2
12. Gebang 2
13. Pakem 3
14. Salam 2
15. Wonotopo 2
16. Sidoleren 2
17. Penungkulan 3
18. Redin 3
19. Tlogosono 2
20. Ngemplak 2
21. Prumben 2
22. Ngaglik 2
23. Kalitengkek 2
24. Kragilan 2
25. Kemiri 2
JUMLAH 60

Posyandu Peserta
1. Winongkidul 2
2. Seren 3
3. Lugosobo 3
4. Gintungan 3
5. Bulus 3
6. Rendeng 2
7. Kroyo 2
8. Winonglor 3
9. Mlaran 3
10. Pelutan 3
11. Bendosari 2
12. Gebang 2
13. Pakem 3
14. Salam 2
15. Wonotopo 2
16. Sidoleren 2
17. Penungkulan 3
18. Redin 3
19. Tlogosono 2
20. Ngemplak 2
21. Prumben 2
22. Ngaglik 2
23. Kalitengkek 2
24. Kragilan 2
25. Kemiri 2
JUMLAH 60
Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Gebang

Memberikan Rekomnedasi untuk dapat perpanjangan masa baktinya
sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) yang tersebut dibawah ini :
Nama :Linda Tri Karuniasari Sutejo Amd,Keb
NRPTT : 11.4.0253382
TMT : 01 September 2013
Jabatan/Pekerjaa : Bidan Desa ( PTT )
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gebang Dinas Kesehatan

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 1936404271987111001
Gebang, November 2015

Lampiran : 1 ( satu ) lembar Yth. Kepala Desa/Kel
..............................
Perihal : Penyuluhan HIV, AIDS danNarkoba Se Kecamatan Gebang
di -
Gebang
Menindak lanjuti hasil rapat Petugas Promosi Kesehatan, di Dinas

Kesehatan Kabupaten Purworejo, tertanggal 17 November 2015. Perihal
Penyuluhan HIV, AIDS dan Narkoba .Kami mohon bantuan saudara untuk
mengirimkan Kader Kesehata/TOMA, kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gedung PWRI ( Depan Puskesmas Gebang )
Keterangan : Peserta diharap membawa KTP/NPWP
Daftar Peserta : Terlampir
.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih
Kardi, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
==================================================================
Gebang, Juni 2017

Ub. Kasi P2 M
di
PURWOREJO
Berdasarkan adanya program Test Inisiatif Petugas

Kesehatan ( TIPK ) Puskesmas Gebang kami akan
melaksanakan pemeriksaan Tes HIV pada Ibu hamil., bersama
ini Kami Kepala UPT Puskesmas Gebang mengajukan
permohan alat Kesehatan yaitu Rapid Test HIV sebanyak 275
buah. Jumlah tersebut kami sesuaikan dengan jumlah ibu
hamil yang terdata saat ini sejumlah 269 orang.
Demikian permohonan ini dan atas kerjasamanya kami
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
==================================================================
Gebang, Juni 2017

Ub. Kasi P2 M
di
PURWOREJO
Berdasarkan adanya program Pos Pembinaan Terpadu

( POSBINDU KIT ) UPT Puskesmas Gebang akan
melaksanakan kegiatan tersebut, kami mengajukan permohan
alat Kesehatan yaitu Posbindu Kit sejumlah 4 ( Empat ) Paket.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas
kerja samanya kami sampaikan terima kasih
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
DAFTAR PESERTA PENYULUHAN HIV, AIDS DAN NARKOBA
NO Nama Desa Jumlah Keterangan

Peserta
1. Winongkidul 2
2. Seren 3
3. Lugosobo 3
4. Gintungan 3
5. Bulus 3
6. Rendeng 2
7. Kroyo 2
8. Winonglor 3
9. Mlaran 3
10. Pelutan 3
11. Bendosari 2
12. Gebang 2
13. Pakem 3
14. Salam 2
15. Wonotopo 2
16. Sidoleren 2
17. Penungkulan 3
18. Redin 3
19. Tlogosono 2
20. Ngemplak 2
21. Prumben 2
22. Ngaglik 2
23. Kalitengkek 2
24. Kragilan 2
25. Kemiri 2
JUMLAH 60
Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Nomor : 005/ 1378 /2017 Kepada

Lampiran : - Yth. Bp. SUDIARTO,SKM.MM
Perihal : UNDANGAN di -
.Tempat
Dengan hormat, kami mohon kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

Serah terima Jabatan Kepala UPT Puskesmas kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 21 Juni 2017
Waktu : 11. 00 WIB
.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kehadirannya kami
.An. Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag TU
Zaenudin
NIP. 19660329 198912 1 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
===========================================================
Gebang, 29 Februari 2016 2015

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Undangan Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat, dalam rangka Sosialisasi Pekan Imunisasi

Nasional ( PIN ) Polio tahun 2016, kami mohon kehadiran Bapk /
Ibu untuk Memfasilitasi dan sebagai Nara Sumber yang akan
dilaksanakan Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 3 Maret 2016
Pukul : 09..00 WIB
Tempat : Pendopo Kecamatan Gebang
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya

kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Telp. ( 0275 ) 3303375
===========================================================
Nomor : 004.5/ /2016 Kepada

Lampiran :- Yth.
Pengasuh,PP................................
Perihal : Pemberi Tahuan di
..................................................
Berdasarkan hasil rapat Petugas P2M UPT puskesmas

Gebang pada hari Senin, tanggal 28 Maret 2016 di Aula Joglo RM
Dargo Tentang Pananggulanan Penyakit paru dan pernapasan di
Pesantren. Maka kami akan mengadakan penjaringan pada
semua santri di Pondok Pesantren yang ada di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Gebang.
Demi kelancaran Pelaksanaan Penjaringan, dengan hormat
kami mohon bantuannya untuk dibuatkan jadwal tentang
penjaringan pada semua santri di Pondok Pesantren yang Bapak
Asuh.

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Telp. ( 0275 ) 3303375
===========================================================
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo.
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 045.2 / 1472 /2016
NO Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan
Laporan rekapitulasi perta kunjungan 1 ( bendel ) Dikirimdengan

1. Dan rujukan UPT Puskesmas Gebang hormat untuk dapat
Bulan November 2016 dipergunakan
sebagaimana
Laporan Jiwa UPT Puskesmas Gebang 1 ( lembar ) mestinya.
bulan Nopember 2016
Purworejo, 24 Juni 2016
An. Pimpinan BLUD UPT Puskesmas

Gebang
Kasubag Tata Usaha
Zaenudin, SIP
Nip. 19660329 198912 1
001
Telp. ( 0275 ) 3303375
===================================================
Nomor : 005/ 108 /2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Undangan Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat, dalam rangka Penggalangan Komitmen

Karyawan/Wati UPT Puskesmas Gebang untuk persiapan
Akriditasi Puskesmas tahun 2017,kami mohon kehadiran Bapk / Ibu
Tim Pendamping Akriditasi yang akan kami selenggarakan Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Febrauri 2016
Pukul : 11.00 WIB

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
USULAN BENDAHARA UPT PUSKESMAS GEBANG TAHUN 2017
NO NAMA NIP Pangkat Keterangan
1. Sudiarto, SKM.MM. 198510201987011003 Pembina IV/a KPA
2. Ulfah Yusriyatun, S,Kep, Ns 197912212009022004 Penata Muda . PPK

III/a
3. Zaenudin, SIP 196603291989121001 Penata III/c PPTK
4. Dyan Hernita, S. AMG 198407262006042004 Penata Muda TK Bendahara

I. III/b Penerimaan
Penata Muda TK Bendara
5. A. Erna Ardiati, Amd 198205282006042016 I. III/b Pengeluaran
Bendahra BOK
6 Santi Sumari, Amd,Keb 197409232007012002 Pengatur Tk I, Dan Penanggung
II/d Jawab SIMDA
Sudiarto, SKM,MM.
Pembina
NIP. 19651020 1987021003
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor : / / 2015
UPT Puskesmas Gebang Tanggal : 13 ,21 Januaari 2015
Jln.Nyai loksari No. 14 Bendosari Gebang, Purworejo Tanggal : 16,23 Februari 2016
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI PEMBELIAN
Sudah terima dari : Bendahara Dana Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan kesehatan UPT Puskesmas Gebang
Uang sebesar : Rp. 400.000,-
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja BBM ( Bensin ) untuk kegiatan operasional puskesmas di bulan Januari dan Februari
2015
anatara lain : Untuk mengambil Vaksin di Dinas Kesehatan Kab. Purworejo, distribusi Vaksin Ke
Pustu dan PKD, Belanja barang pakai habis Puskesmas, mengambil obat ke Dinas Kesehatan , distribusi
Obat
ke Pustu dan Pembinaan ke Desa kendaraan yang digunakan adalah kendaraan operasional
Puskesmas
( Ambulance Pusling ) dengan Nopol AA. 9593 EC.
Mengetahui Yang menerima Bendahara Kegiatan

Pemeliharaan
Kepala UPT Puskesmas Gebang dan pemulihan UPT Puskesmas
Gebang
Kardi, SKM Yono Santi Sumari, Amd.

Keb
NIP. 196404271987111001 NIP. 195907111986031014 NIP. 197409232007012002
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor : / / 2015
UPT Puskesmas Gebang Tanggal : 22 April 2015
Jln.Nyai loksari No. 14 Bendosari Gebang, Purworejo Tanggal : 28 Mei 2015
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI PEMBELIAN
Sudah terima dari : Bendahara Dana Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan kesehatan UPT Puskesmas Gebang
Uang sebesar : Rp. 200.000,-
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja BBM ( Bensin ) untuk kegiatan operasional puskesmas di bulan April dan Mei 2015
anatara lain : Untuk mengambil Vaksin di Dinas Kesehatan Kab. Purworejo, distribusi Vaksin Ke
Pustu dan PKD,, mengambil obat ke Dinas Kesehatan , distribusi Obat ke Pustu dan Pembinaan ke Desa
kendaraan yang digunakan adalah kendaraan operasional Puskesmas
( Ambulance Pusling ) dengan Nopol AA. 9593 EC.
Mengetahui Yang menerima Bendahara Kegiatan

Pemeliharaan
Kepala UPT Puskesmas Gebang dan pemulihan UPT Puskesmas
Gebang
Kardi, SKM Yono Santi Sumari, Amd.

Keb
NIP. 196404271987111001 NIP. 195907111986031014 NIP. 197409232007012002
Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, 28 Juli 2016
Nomor : 005/ 1265 / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. 1. Camat Gebang
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Dikbudpora
Gebang
3. Kepala Kantor
Kementrian
Agama Kec. Gebang
di............................
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besuk

pada :
Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB
Acara : Sosialisasi BIAS ( Bulan Imunisasi

Anak Sekolah ) dan Sekrening Kesehatan.
kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 19640427 1987111 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Nomor : 005/ 1265 / 2016 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala SD/MI/SMP/MTS
Perihal : UNDANGAN MA/SMK
........................................
di...................................
Berdasarkan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

UPT Puskesmaas Gebang Tahun 2016,kami akan mengadakan Sosialisasi
BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah ) dan Sekrening Kesehatan, untuk
anak Didik Tahun Ajaran Baru 2016- 2017 ( Kelas Satu) di
SD/MI/SMP/MTS/MA/SMK Se Kecamatan Gebang. Kami mohon bantuan
Saudara untuk menugaskan Guru UKS. Kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Gedung PWRI Depan Puskesmas Gebang
Keterangan : Kami mohon membawa data Siswa SD/MI
Kelas I s/d kelas VI, SMP / MTS, Kelas VIIs/d
Kelas IX ,MA/SMK Kelas X s/d XIII.
Kardi, SKM
NIP. 19640427 1987111 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, Agustus 2016

Perihal : UNDANGAN ...............................
di............................
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo Nomor : 441.91/350/2016, tanggal 1 Februari tahun 2016
tentang Program Jampersal ( Jaminan Persalinan ) dipergunakan untuk
penyediaan Rumah Tunggu Kelahiran ( RTK ), kami akan mengadakan
Sosialisasi Program tersebut dan pertemuan Lintas Sektoral, kami mohon
kehadiran Saudara
pada :
Hari : Jumat
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Gedung PWRI Depan Puskesmas Gebang
Keteranagn : Mohon hadir tepat Waktu

Kardi, SKM
NIP. 19640427 1987111 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, Desember 2016

Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Seren
Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Desa Redin
di -
...............................
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo Nomor : 005/3176/2016, tanggal 15 November tahun 2016
tentang Sosialisasi Sediaan Farmasi dan pangan .Bagi Kader Kesehatan
Desa .
Kami mohon Saudara untuk mengirimkan Satu Kader Kesehatan Desa,
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 2 Desember 2016
Jam : 08.30 WIB
Tempat : RM. H. Dargo.
Jln. Brigjend Katamso Purworejo
Keteranagn : Mohon hadir tepat Waktu

Kardi, SKM
NIP. 19640427 1987111 001
Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================

Lampiran : - Yth. 1. Camat Gebang
Perihal : UNDANGAN 2. Danramil 12 Gebang
3. Kapolsek Gebang
4. Kepala UPT Dikbudpora
Gebang
5. Kepala UPT KB_PP Gebang
6. Kepala Kantor Kementrian
Agama Gebang
di G E B A N G
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara besuk

pada :
Hari : Jumat
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Gedung PWRI Gebang
Acara : Sosialisasi Jampersal ( Jaminan

Persalinan ) untuk penyediaan
Rumah Tunggu Kelahiran
(RTK) dan pertemuan Lintas
Sektoral.
kehadirannya kami sampaikan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 19640427 1987111 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================

Lampiran : 1 ( Satu
Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, Juni 2015

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : UNDANGAN Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat, dengan ini kami Kepala UPT Puskesmas Gebang

mengajukan permohonan Pemasangan Jaringan Listrik Untuk Pustu
Kemiri Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo, demi kelancaran
Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat Desa Kemiri dan Sikitarnya.
Demikian surat permohonan ini dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih
Kardi, SKM
Pembinata Tk I
NIP 19640427 198711 1 001

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, Mei 2016
Nomor : 443.3/ / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth : Kepala Desa Redin
Perihal : Mass Blood Survei ( MBS ) dan di-
Penyemprotan Rumah ( IRS) Tahun 2016 REDIN
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Nomor 443.3/ 8 /2016, tanggal 4 April 2016 dalam rangka meningkat kan upaya
penemuan dan pengobatan penderita Malaria secara cepat dan tepat di daerah
Endemis dan perbatasan , Kami mengadakan Mass Blood Survei ( MBS ) kegiatan
Penyemprotan Rumah ( IRS ) yang akan dilaksanakan Pada
Hari, tanggal : Kamis, 19 Mei 2016
Waktu :
Tempat : Desa Redin, Dusun Krajan
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatian dan kerja sama
yang baik kami sampaikan terima kasih.
Kardi , SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
01 / 04 / 2016
01 / 10 / 2016
01 / 03 / 2016
01 / 06 / 2016
01 / 01 / 2017
01 / 10 / 2016
DATA PENGELOLA PROGRAM TB TERBARU
NO TENAGA NAMA NO TELP/HP PELATIHAN KEAKT

IFAN
Sudah Belum Akt Ti
(Th) if d
a
k
1 Dokter Dr.Nunik 085228091544

Sulistyaningsih
2 Perawat 08156609401
Lilik Samiaji
3 Petugas Laboratorium A. Erna Ardiati AMd 085607784067 2007

Kardi, SKM
NIP. 19640427 19

Telp. ( 0275 ) 3303375
=================================================================
Gebang, Januari 2017
Kepada
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT - PENGANTAR
No: 045.2/ / 2017
NO Jenis Surat yang dikirim Banyaknya Keterangan
Laporan Tim Pemeriksa 1 ( lembar ) Dikirim dengan hormat

Kesehatan Calon Jamaah untuk menjadikan
Haji UPT Puskesmas gebang periksa dan guna
. 2017 seperlunya.
.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111 001
1. Kepala Kantor Regional I BKN Jogyakarta

2. Direktur PT,Taspen di Purwokerto
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Purworejo
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab, Purworejo
5. Pegawai yang bersangku
Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================
Gebang, 8 Juni 2016
Kepada
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT - PENGANTAR
No: 045.2/ / 2016
Berkas Usulan Kenaikan Pangkat 12 ( Bendel ) Dikirim dengan hormat untuk

Periode Oktober 2016. menjadikan periksa dan guna
UPT Puskesmas Gebang An. seperlunya.
. 1. Dr. Nunik Sulistyaningsih

2. Sujatmaka , S.Kep. Ns
3. Santi Sumari Amd,Keb
.
Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001
Purworejo, Juni 2015
Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan alih jenjang Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Kabupaten Purworejo Lewat
Lampiran : Terlampir Kepala UPT Puskesmas Gebang
di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Nama : Ulfah Yusritaun, S,Kep,Ns.

NIP. : 197912212009022004
Pangkat/Gol : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Perawat Pelaksana lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gebang
Dengan ini mengajukan permohonan alih jenjang dari perawat trampil menjadi
perawat ahli sebagai bukti persyaratan dan kelengkapan saya lampirkan :
1. Surat pengantar dari UPT Puskesmas Gebang

2. Surat permohonan alih jenjang
3. Photo Copy SK terakhir
4. Photo Copy NIP Baru
5. Photo Copy DP3 tahun terakhir
6. Photo Copy PAK terakhir
7. Photo Copy SK Jabatan Fungsional terakhir
8. Photo Copy Ijazah S1
9. Photo Copy Ijazah Profesi Ners
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gebang Pemohon
KARDI, SKM ULFAH YUSRIYATUN S,Kep, Ns.

NIP. 196404271987111001 NIP. 197912212009022004

Telp. ( 0275 ) 3303375
==================================================================

NOMOR : 094 / 3086 /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Kardi, SKM
NIP. : 196404271987111001
Dengan ini Menugaskan Kepada
Nama : Subini, Amd,Keb
NIP. : 197112251992032003
Untuk : Memperpanjang STNK Kendaraan Bermotor Roda Dua
Honda Revo dengan NOPOL AA. 9821 EC .
Demikian surat tugas kami buat untuk dapat dipergunakan

Purworejo, 13 Desember 2016
Mengetahui
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Gebang, 5 Juni 2014
Nomor : 443.52 / / 2015

Lampiran :
Perihal : Bebas Buang Air Besar
Sembarangan ( BABS )
Dengan hormar,
Bahwa warga masyarakat Dusun Sebring Desa Winongkidul Kecamatan
Gebang Kabupaten Purworejo dengan jumlah Penduduk 587 Jiwa, jumlah
Kepala Keluarga ( KK ) 154 dan Jumlah Rumah Tangga 112 telah
memberikan keterangan Bebas Buang Air Besar Sembarangan ( BABS )
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa

dan guna seperlunya.

Kasubag Tata Usaha
Zaenudin, SIP
NIP. 19660329 198912 1 001
TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI

NO NAMA NIP JABATAN
1. Dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009 Dokter Muda
2. Legino,S.Kep,Ns,M.M 19770110 200604 1 012 Perawat Pertama
3. Ulfah Yusriyatun,S.Kep,Ns 19791221 200902 2 004 Perawat Pelaksana Lanjutan
4. A. Erna. Ardiati,A.Md 19820528 200604 2 016 Pranata Labkes Pelaksana

Lanjutan
Kardi,SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 23 Desember 2013
Nomr : 900/ / 2013 Kepada :

Lamp : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Purworejo
Perihal : Masukan Penggunaan Belanja di-
Kemitraan Asuransi Tahun 2014 PURWOREJO
Menindakluti surat dari Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Purworejo No:

900/4793/2013, tanggal 16 Desember 2013 tentang BPJS bersama ini kami UPT
Puskesmas Gebang melaporkan masukan penggunaan Belanja Kemitraan
Asuransi Kesehatan Tahun 2014 .Sebagai berikut :
1. Besaran Kapitasi Rp. 135.655.000,-
a. Jasa Sarana 46 % Rp. 62.401.300,-
- Retribusi 15% Rp. 20.348.250,-

- Operasional Puskesmas 30% Rp. 40.696.500,-
- Operasional DKK 1% Rp. 13.565.500,-
b. Jasa Medis/Pelayanan Kesehatan
- Puskesmas 30% Rp. 40.696.500,-

- Pelaksana Admintrasi DKK 10% Rp. 13.565.500,-
c. Obat dan sarana Pelayanan Kesehatan/Alkes. 14 % Rp. 18.991.700,-
2. Pembagian Belanja sama seperti tahun sebelumnya yaitu

60% : Berdasarkan kunjungan
40% : Berdasar Kapitasi
- Standar Minimal tiap bulan
- Jasa Sarana Rp. 5.200.108,-

- Jasa pelayanan Rp. 4.521.833,-
3. Mengusulan peralatan yang harus dibeli dalam rangka memenuhi kebutuhan

untuk menunjang pelayanan BPJS tahun 2014.
a. Pengadaan belanja modal sebutkan:
1. ATK Rp. 6.000.000,-

2. Cetak/Penggandaan Rp. 1.500.000,-
3. Alat pembungkus obat Rp. 6.000.000,-
b. Pemeliharaan ringan Gedung Puskesmas

1. Kusen gendong Rp. 5.000.000,-
2. Cat Gedung Rp. 3.500.000,-
3. Perbaikan pintu Rp. 1.200.000,-
4. Biaya belanja pihak ke 3 ( tiga)
- Pembayaran Tenaga non PNS Rp. 10.800.000,-
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna semestinya.
Kardi,SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
Purworejo,
Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Gebang
di
Gebang
Dengan hormat,
Bersama ini saya :..........................................................
NIP. ...........................................................
Jabatan .. ........................................................
Mohon ijin tidak masuk kerja selama ... ( )............hari
tanggal. ... .................................................
Karena ada kepentinganK..
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas pemberian ijin kami haturkan
terima kasih.
Hormat Saya
Purworejo,
Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Gebang
di
Gebang
Dengan hormat,
Bersama ini saya .........................................................
NIP./ NRPTT ...........................................................
Jabatan ...........................................................
Mohon ijin tidak masuk kerja selama ...............hari
dari tanggal.....................s/d .................................................
Karena ada kepentingan..................................di.....................
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas pemberian ijin kami haturkan
terima kasih.
Hormat saya
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Nomor : 444 / / 2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Desa
........................
Perihal : Pemberitahuan di
.............................................
Berdasarkan Lampiran Keputusan Bersama Menteri Agama, Menteri

Ketenagakerjaan, dan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI, No. 150 Tahun 2015, No. 2/SKB/MEN/VI/2015, No. 01 Tahun 2015
Tentang Hari libur Nasional dan Cuti Bersama Tahun 2016, dan hasil Mini
Lokakarya Kepala UPT Puskesmas Gebang pada tanggal 25 Juni 2016 , kami
mohon bantuan Saudara untuk mengiformasikan kepada warga masyarakat
diwilayah Bapak/Ibu , berkenaan dengan Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri tahun
1437 H pada tanggal 8 dan 9 Juli 2016 PUSTU dan PKD Tutup ( Tidak
memberikan Pelayanan kepada masyarakat ), apabila di tanggal tersebut
masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan bisa datang di UPT Puskesmas
Gebang.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Perlu diberikan istirahat selama .........(...............) hari terhitung dari

tanggal.......................s/d tanggal............................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan.
Harap menjadikan maklum. Terima kasih.
Dokter Pemeriksa
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
================================================================

Lampiran : 1 ( satu ) Bendel Yth. Bupati Purworejo
Perihal : Menanggapi LHP Cq Kepala Inspektorat
Kabupaten
Inspektorat Kab. Purworejo Purworejo
di
Purworejo
Menanggapai Laporan Hasil Pemeriksa Nomor : 714/4020 tanggal

31 juli 2013 penyampaian Inspektorat Kabupaten Purworejo pada UPT
Puskesmas Gebang dari hasil kami sampaikan hal sebagaia berikut :
1. Membuat Rencana Kerja kegiatan ( plan of action ) secara keseluruhan
Tahun 2013
Tanggapan :
Bahwa Rencana Kerja Kegitan ( Plan of action )keseluruhan Tahun
2013 Sudah kami buat ( Foto copy terlampir ).
2. Pembantu Pengurus Barang untuk membuat kodefikasi barang dan
Kartu Inventaris Ruangan ( KIR ).
Tanggapan :
Sudah kami tindak lanjuti untuk memerintahkan Pembantu Pengurus
Barang untuk membuat kodefikasi Barang dan kartu Inventaris
Ruangan ( KIR )
3. Dalam perencanaan Tahun 2013 tidak memasukkan belanja jasa air
PDAM.
Tanggapan :
Akan kami tindak lanjuti untuk perencanaan tahun 2014 tidak akan
memasukkan belanja yang tidak sesuai dengan ketentuannya.
4. Melengkapi bukti penerimaan bulan Desember 2012 dan melengkapi
bukti penerimaan dan penyetoran dana jamkesmas bulan April 2013.
Tanggapan :
Sudah kami tindak lanjuti untuk melengkapi bukti penerimaan bulan
Desember 2012 dan melengkapi bukti penerimaan dan penyetoran
dana jamkesmas bulan April 2013
( Foto Copy terlampir )
5. Memerintahkan Petugas Penerimaan Retribusi untuk menggunakan
SKRD, Karcis atau sejenisnya setiap transaksi
Tanggapan :
Sudah kami tindak lanjuti untuk memerintahkan Petugas Penerima
Retribusi untuk menggunakan AKRD, Karcis atau sejenisnya. (Foto
copy terlampir).
6. Tidak memasukkan dana Jampersal ke dalam realisasi belanja
operasional
Tanggapan :
Akan kami tindak lanjuti untuk dana jampersal tahun 2014 tidak akan
kami masukkan kedalam klaim belanja Operasional.
7. Memerintah kepada Pembantu Bendara Penerima agar penyetoran
Retribusi pelayanan Kesehatan tepat waktu
Tanggapan :
Sudah kami tindak lanjuti untuk memerintahkan Pembantu Bendahara
penerima
agar penyetoran Retribusi tepat waktu.
8. Melakukan Koordinasi dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
purworejo tentang besaran penerimaan Insentif Retribusi pelayanan
kesehatan.
Tanggapan :
Sudah kami Koordinasikan dengan Kepala DKK Kab. Purworejo.
9. Memerintah Petugas pengelola obat di Pustu seren untuk membuat
catatan buku harian penggunaan obat
Tanggapan :
Sudah kami tindak lanjuti untuk memerintahkan Petugas pengelola
obat di Pustu Seren. untuk membuat catatan buku harian penggunaan
obat (Foto copy terlampir)
10 Melakukan Koordinasi dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo tentang tugas Pembantu bendara Penerima dan Pembantu
bendahara pengeluaran.
Tanggapan :
Sudah Kami Koordinasikan dengan Kepala DKK Kabupaten
Purworejo
Demikian tanggapan Laporan Hasil Pemeriksaan

Inspektorat Kabupaten Purworejo untuk menjadikan periksa dan guna
seperlunya.

Gebang
dr. Hanuke Ari.RB.M.M
NIP. 1976052620021220068

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2013
Dasar : Berdasarkan hasil mini lokakarya Kepala UPT Puskesmas Gebang

pada hari sabtu tanggal 7 Desember tahun 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Heni Handayani, Amd .Keb
Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : 11.4.047.6063
Jabatan : Bidan Desa
Untuk : Kelancaran pelaksanaan tugas di PKD Desa Winonglor Mulai

01
Januari 2014.

Kardi,SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001
Tembusan :
1. Kepala Desa Winonglor

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 31 Maret 2015
Nomor : 005/ /2015 Kepada :

Lampiran : - Yth. Kepala Desa Gebang
Perihal : Undangan di
Gebang
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara beserta 2 ( dua )

Kader Pos Bindu besuk pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 s/d 11.30 WIB
Acara : Penerimaan Bantuan Posbindu
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
Alamat Jalan Mayjend Sutoyo No. 17 Purworejo
Keterangan : Hadir tepat waktu
Demikian atas perhatiannya dan kehadirannya disampaikan terima kasih
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 330337
====================================================================
SURAT KETERANGAN

Nama : KARDI SKM,
NIP. :19640427 198711 1 001
Dengan ini menerangkan bahwa peserta yang tersebut dibawah ini :
1. Nama : PONIMIN
Kartu no. : 0000007254843
2. Nama : SUKARMI
Kartu no. : 0000007254832
Alamat : Desa lugosobo, Kecamatan Gebang,Purworejo
Peserta tersebut di atas akan pindah dari puskesmas gebang ke puskemas Mranti
atas permintaan sendiri .
Demikian surat keterangan ini di buat dengan benar, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Purworejo, 2 Januari 2014

Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

Perihal : Telah Melaksanakan Penelitian Yth. Direktur AKBID Bhakti
Putra
Bangsa Purworejo
di -
PURWOREJO
Menunjuk surat ijin pelaksanaan penelitian, untuk nama :

Nama : Dwi Wulansari
Pekerjaan : Mahasiswa
NIM : 32010015
Alamat : Girimulyo RT.03 RW 03 Kemiri Purworejo
Judul : Pengaruh Pijat Oksitosin Pada Ibu Postpartum
Spontan
Pertama Dengan Pengeluaran ASI Wilayah Kerja
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya tidak

keberatan, mahasiswa tersebut melaksanakan survey/penelitian di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Gebang, mulai April s/d Juni 2013,
dengan ketetntuan sebagaimana surat ijin pengambilan data
penelitian tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gebang, 8 Juli 2013

Gebang
dr. Hanuke ari, RB.M.M
NIP. 197605262002120

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

Nomor : 094 / /2013

Nama : Kardi,SKM
NIP. : 196404271987111001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I ( III/d )
Dengan ini menungaskan kepada :
Nama : Suyati, Amd.Keb

NIP : 197709042007012008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I ( II/d )
Jabatan : Bidan Koordinator KIA
Untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi Surveilans Kesehatan Anak, Pemanfaatan

Koghort Bayi dan Balita yang diselenggarakan pada :
Hari : Jumat
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Jl. Mayjend Sutoyo No. 17 Purworejo
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Purworejo, 21 November 2013

Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
================================================================
Nomor : 800 / /2013
Nama : Kardi, SKM

NIP. : 196404271987111001
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1.Nama : Sujatmaka, S.Kep
Pangkat/Gol : Penata Tk. I. ( III/d )
NIP : 19690501 199003 1 007
Jabatan : Perawat
2.Nama : dr. Nunik Sulistyaningsih

Pangkat/Gol : Penanta ( III/c)
NIP : 197911122010012009
Jabatan : Dokter Umum
3.Nama : Duhita Mahardika, Amd Keb

Pangkat/Gol :
NIP/ RPTT : 11.4.048.5410
Jabatan : Bidan
4.Nama : Yono
Pangkat/Gol : Pengatur ( II/c )
NIP : 1959711198603014
Jabatan : Staf Administrasi
Untuk Melaksanakan tugas Posko Bencana Alam pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 3 Januari 2014
Tempat : SAC Ds Ngandong Kec.Butuh
Kabupaten Purworejo
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan

Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
yang bertanda tanda tangan dibawah ini :
Nama : Kardi
NIP. : 196404271987111001
Pangkat : Penata Tk I ( III/d.)
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Suyati, Amd,Keb

NIP/ : 1977090420077012008
Pangkat : Penata Muda ( III/a)
Jabatan : Bidan Pelaksana lanjutan UPT Puskesmas Gebang
Untuk : Membayar pajak perpanjangan ,Surat Tanda Nomor Kendaraan

bermotor dengan Nomor Pol ( AA.9586 BC)
Demikian surat perintah tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Gebang, 17 September 2016

Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 19640427 198711 1 001

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012

pada
hari sabtu tanggal 21 Januari tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Ulfah Yusriatun, AMK
Pangkat/Gol : Pengatur ( II/c )
NIP : 197912 21200902 004
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk : 1. Kelancaran pelaksanaan tugas di Pustu Seren Mulai 01 Februari

2012
2.Bertugas pada hari Kamis s/d Sabtu.

Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012

pada
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Anik Astuti, Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : 11.4.048.5412
Jabatan : Bidan PTT

2012
2.Bertugas pada hari Sabtu
Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012

pada
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Retno Setyawati,AMK
Pangkat/Gol : -
NIP/PTT : -
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat.
2012
2. Bertugas pada hari Sabtu

Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012

pada
hari selasa tanggal 17 April tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Sujatmaka, AMK
Pangkat/Gol : Penata ( III/c )
NIP : 1969051 199003 1 007
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk : 1. Kelancaran pelaksanaan tugas di Pustu Kemiri Mulai 01 Mei

2012
2.Bertugas pada hari Senin , Rabu ,Kamis dan jumat

Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012

pada
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Santi Sumari
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
NIP : 19740923 200701 2 002
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk : 1. Kelancaran pelaksanaan tugas di Pustu Kemir Mulai 01 Mei

2012
2.Bertugas pada hari Sabtu

Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

NOMOR : 800 / /2012
pada
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Ria Nur Widuri,Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : 11.4.048.11535
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : 1. Kelancaran pelaksanaan tugas di Pustu Kemiri Mulai 01 Mei

2012
2.Bertugas pada hari Jumat.

Gebang
dr. Hanuke Ari RB

Penata TK. I
NIP. 19760526 200212 2
006
Tembusan :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
NOMOR : 800 / /2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Wida Priasti, Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : 11.4.048.5425
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : Melaksanakan Tugas di PKD Desa Sodoleren Kecamatan Gebang

mulai tanggal 2 Januari 2014

Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 19640427 198711 1 001
Tembusan :
1. Kepala Desa Sidoleren

3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
NOMOR : 800 / /2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Ria Nur Widuri. Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NIP/NRPTT : 11.4.048.11535
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : Melaksanakan Tugas di PKD Desa Wonotopo Kecamatan Gebang

mulai tanggal 10 Februari 2014
Gebang, Februari 2014

Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 19640427 198711 1 001
Tembusan :
1. Kepala Desa Wonotopo

3. Arsip
Gebang, 7 Mei 2013

Lampiran : -
Yth. Kepala Kantor Kementriaan Agama
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Kecamatan Gebang
Calon Haji di
GEBANG
Berdasarkan surat dari Direktur RSUD Saras Husada Purworejo

no 456/219 /IV/2013 bahwa pemeriksaan kesehatan di Poli Haji RSUD
Saras Husa Purworejo, untuk UPT Puskesmas Gebang akan
dilaksanakan pada tanggal 16 Mei 2013.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon agar Kantor Kementrian Agama
Kecamatan Gebang membantu menginformasikan kepada calon Jamaah
Haji tahun 2013 diwilayah Kecamatan Gebang untuk melakukan
Pemeriksaan Haji di UPT Puskesmas Gebang paling lambat tanggal 14
Mei 2013.

Gebang
dr.Hanuke Ari.
RB,M.M
NIP.
197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

Kepada :
Nomor : 820 / /2013 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- Kabupaten Purworejo
Perihal : Mutasi An.Duhita Mahardika,Amd.Keb di
Purworejo
Dengan hormat, dengan ini kami beritahukan bahwa :

Nama : Duhita Mahardika,Amd.Keb
NRPTT : 11.4.048.5410
Jabatan : Bidan
Mengajukan Pindah Kerja pada Prinsipnya Kami tidak keberatan
,mengingat kondisi kesehatan nama tersebut diatas pindah dari UPT
Puskesmas Gebang.
Demikian surat ini kami buat untuk menjadikan periksa.

Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
SURAT - KUASA
Nama : Kardi
NIP. : 196404271987111001
Pangkat : Penata Tk I ( III/d )
MEMBERIKAN KUASA
Kepada Nama : Yono

NIP : 195907111986031014
Pangkat : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Staf Tata Usaha
Untuk Membayar pajak perpanjangan ,surat Tanda Nomor Kendaraan

Bermotor dengan Nomor Pol ( AA. 9821 .EC )
Demikian surat Pernyataan ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Gebang 18 Desember 2015

Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
SURAT REKOMENDASI
Nomor: 800/ /2014
Nama : K a r d i, SKM
NIP : 19640427 198711 1 001
Memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : Nurul Arindranitya, Amd. Keb
NRPTT : 11.4.031578
Jabatan : Bidan PTT
Pada prinsipnya kami tidak keberatan untuk pindah/mutasi saudara ke UPT
Puskesmas Gebang dengan catatan :
1. Permohonan Pindah di ajukan sesuai dengan prosedur dan peraturan yang berlaku
2. Tidak sedang terikat perjanjian dengan Instansi yang lama
3. Tidak pernah atau sedang terkena pelanggaran disiplin pegawai (PP.No.53 th 2010)
4. Tidak menuntut Jabatan dan fasilitas lainnya
5. Bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai kebutuhan UPT Puskesmas Gebang
Demikian untuk menjadikan periksa dan terimakasih.

K a r d i, SKM
Penata . Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001

Lampiran : Yth. Kepala SMP Negeri 22
ejo
Perihal : Permohonan Petugas PMR di.
GEBANG
Berdasarkan hasil rapat persiapan pelaksanaan pesta Siaga Kwarcab

Kabupaten Purworejo pada hari senin tanggal 25 Pebruari 2013, bahwa
Pesta Siaga Se Kabupaten Purworejo yang akan dilaksanakan pada tanggal
16 s/d 17 Maret 2013 di SMP Negeri 22 Purworejo, untuk itu Kami mohon
bantuan Siswa laki-laki sebanyak 10 anak untuk bertugas menjadi PMR
pada hari Sabtu tanggal 16 Maret 2013, mohon di sediakan tempat Pos
Kesehatan.
ucapkan
terima kasih
dr. Hanuke Ari RB,M.M

NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan : Kepada Yth.

2. Kepala UPT Penididikan Gebang
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

aten
Perihal : Permohonan Tenaga PROMKES Purworejo
di.
PURWOREJO
Berdasarkan hasil Evaluasi ABK bahwa UPT Puskesmas Gebang

belum mempunyai Tenaga Promosi Kesehatan ( PROMKES ) .
Kegiatan yang berhubungan dengan Promkes dapat terlaksana sesuai target.
Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas terkabul
nya permohoan terebut kami ucapkan terima kasih.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Gebang, 9 Oktober 2012

Lampiran : 1 ( Lembar) Yth.Kepala SMK/MA/MTs/SD
Perihal : Penjaringan Kesehatan Siswa baru Se Kecamatan Gebang
di.............................

Nomor: 44191/3616/2012, perihal Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
Sekolah/Madrasah di Tingkat SD/MI sederajat, SMP/MTs sederajat dan SMA
/MA sederajat tahun 2012, murid SD Kelas 1, murid SMP/MTs kelas VII, murid
SMA/MA kelas X, yang akan dilaksanakan Mulai tanggal 13 Oktober s/d 31
Oktober 2012. Sehubungan dengan adanya kegiatan tersebut, kami mohon
bantuannya untuk membantu pelaksanaan kegiatan Penjaringan Kesehatan siwa
baru dengan Jadwal kegiatan terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya kami ucapkan
terima kasih

2. Kepala UPT Penididikan Gebang
3. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375

Lampiran : Yth.Kepala SD/MI..............
Perihal : Pemberian Tablet Tambah Darah ......................................
Bagi Remaja Putri Di Sekolah

Nomor 444/2327/2016 , tanggal 5 September 2016 , perihal Pelaksanaan
Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri di Sekolah.
Kami mohon bantuan Kepada Pihak Sekolah untuk menyiapkan Siswa
Putri Kelas VII s/d Kelas IX , diwajibkan agar Semua siswa makan
pagi ( Sarapan ) dan membawa air putih darirumah .
Demikelancaran kegiatan tersebut Jadwal Kegiatan terlampir.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya yang baik kami


Gebang
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
5.Bagi siswa yang memenuhi kreteria tersebut diatas akan diadakan
Deteksi Dini Tahap 1 di UPT Puskesmas Gebang pada tanggal
22 s/d 23 Maret 2016, bagi siswa yang lulus pada tahap 1 akan
diberi surat rujukan /surat informasi kepada orang tua dengan
tembusan guru UKS sekolah, siswa tersebut agar hadir Pada
Hari : Selasa, 29 Maret 2016

Waktu : Pukul,08,30 WIB selesai
Tempat : Puskesmas Kutoarjo
Acara : Penyuluhan Kesehatan Mata dan THT Pemberian
Kacamata dan Alat bantu dengar ( dikirim
kemudian hari/setelah kegiatan deteksi )
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya kami sam
paikan terima kasih
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001

3. Kepala Kementrian Agama Kec,Gebang
4. Arsip
Nomor : 441.2/ /2016 Kepada

Lampiran : Yth.Kepala SD/MI..............
Perihal : Deteksi dan Penyuluhan Kesehatan Indera ......................................
bagi Siswa SD/Sederajat di...................................

Nomor 441.2/697/2016 , tanggal 8 Maret 2016 , perihal Deteksi Mata,
bahwa Dinas kesehatan Kabupaten Purworejo melalui Balai Kesehatan
Indera Masyarakat akan melaksanakan Kegiatan Deteksi dan Penyuluhan
Kesehatan Indera bagi Siswa SD/Sederajat dengan rincian sebagai berikut :
1. Tujuan Kegiatan
a. Melakukan penjaringan/deteksi bagai siswa Sekolah Dasar yang
mengalami kelainan tajam penglihatan dan pendengaran.
b. Memberikan bantuan kacamata dan alat bantu dengar ( ABD )
bagi siswa yang membutuuhkan.
c. Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku positif
masyarakat dalam rangka menurunkan prevalensi kesakitan
mata dan kebutaan serta prevalensi kesakitan telinga/THT dan
ketulian sehingga tidak lagi masalah kesehatan masyarakat.
2. Bentuk Kesehatan : Penyuluhan kesehatan mata dan THT bagi
Murid-murid Sekolah Dasar /Sederajat dan Guru UKS.
3. Siswa yang menjadi sasaran deteksi dini kelainan refraksi.
a.Siswa yang koperatif,sebaiknya sudah dapat membaca atau
mengenali huruf,
b.Siswa yang dicurigai mengalami gangguan tajam penglihatan
dengan ciri-ciri sering mengeluh pusing, membaca selalu dalam
jarak dekat,sering mengucek-ucek atau menggosok-gosok mata,
sering maju ke depan kelas untuk membaca tulisan di papan
tulis,atau prestasi/nilai raport yang menurun atau statis.
4. Siswa yang menjadi sasaran deteksi dini kelainan pendengaran
a. Siswa yang koperatif
b.Siswa yang dicurigai mengalami gangguan pendengaran dengan
ciri/tanda sering mengeluh kurang dengar, sering meminta
lawan bicara uintuk mengulangi pembicaraan, bila dipanggil
atau diajak bicara tidak respon,serta prestasi/nilai raprt yang
menurun atau statis.
5.Bagi siswa yang memenuhi kreteria tersebut diatas akan diadakan
Deteksi Dini Tahap 1 di UPT Puskesmas Gebang pada tanggal
22 s/d 23 Maret 2016, bagi siswa yang lulus pada tahap 1 akan
diberi surat rujukan /surat informasi kepada orang tua dengan
tembusan guru UKS sekolah, siswa tersebut agar hadir Pada
Hari : Selasa, 29 Maret 2016

Waktu : Pukul,08,30 WIB selesai
Tempat : Puskesmas Kutoarjo
Acara : Penyuluhan Kesehatan Mata dan THT Pemberian
Kacamata dan Alat bantu dengar ( dikirim
kemudian hari/setelah kegiatan deteksi )
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya kami sam
paikan terima kasih
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001

3. Kepala Kementrian Agama Kec,Gebang
4. Arsip
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Gebang

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================

Lampiran : Yth. Kepala Kelurahan Lugosobo
Perihal : Mengikuti Cerdas Cermat Lansia di -
LUGOSOBO.
Menindak lanjuti surat dari Ketua IDI Cabang Kabupaten Purworejo

Nomor: 044/1313/PC.IDI/2012, dalam rangka HUT IDI ke 62 dan Hari Bhakti
Dokter Indonesia ke 104 tahun 2012,mengadakan kegiatan cerdas cermat lansia.
Sehubungan dengan hal tersebut kami minta bantuan Saudara untuk megirimkan
dua orang perserta 1. Ibu Sardjilah 2. Ibu Suparmi Tuso.
Kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Rabu, 24 Oktober 2012
Tempat : Aula Gedung PKK Purworejo ( Komplek Pendopo Bupati
Purworejo )
Waktu : Pukul. 08.00 s/d Selesai
Demikian untuk menjdikan periksa dan atas kerja samanya kami ucapkan
terimakasih.
Plh Kepala UPT Puskesmas Gebang
Zaenudin,SIP
196603291989121001
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab Pwr
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Nomor :068.4/ /2012 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat
Dengan ini kami mohon diterbitkan Rekomendasi peserta ATM Pendamping
( Kartu Pegawai Elektrik ) untuk Karyawan/Wati UPT Puskesmas Gebang.
Bersama ini kami lampirkan daftar Nominatif Kartu KPE, beserta foto copy KPE
dan KTP.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya
dr. Hanuke Ari. RB

NIP. 197605262002122006

1. Direktur BPD Jateng Cabang Purworejo
2. Arsip.
DATA NAMA PUSKESMAS GEBANG

NO NAMA/NIP KET
1. dr. Hanuke Ari RB,M.M. Kepala UPT Puskesmas Gebang

NIP. 19760526 200212 2 006
2. Zaenudin,SIP Kasubag TU.
NIP. 19660329 198912 1 001
3. A. Erna Ardiati Koordinator Jamkesmas
NIP. 19820528 200604 2 016
4. Rekening _
5. Sugeng Priyadi.S.Sos Camat Gebang

NIP. 19570420 198503 1 007
6. Drs. Edi Purwanto Sekretaris Camat Gebang
NIP. 19660302 199403 1 011

NIP. 19760526 200212 2 006
BERITA ACARA
SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS BERMOTOR RODA 2 ( DUA) BESERTA
ALAT KELENGKAPAN PROMKES TAHUN 2012
Nomor : 024.2/ /2012

Pada hari ini kamis tanggal 16 Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr. Hanuke Ari RB

NIP : 197605262002122006
Alamat : Jl. Nyai Lokasari No: 14 Gebang
Disebut Pihak Pertama
2.Nama : Subini, Amd Keb

NIP : 197112251992032003
Jabatan : Bidan Desa Merangkap Petugas Promkes
Alamat : Jl. Nyai Lokasari No: 14 Gebang
Disebut Pihak Kedua
Selanjutnya Pihak Kesatu menyerahkan Kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima dari Pihak Kesatu barang berupa Kendaran Bermotor roda 2 (Dua) dan alat kelengkapan
Promkes diantaranya adalah 1. Chrryng Bok 2. LCD Projector 3. Handycam 4.DVD/VCD Player
5. Amplifier 6. Speaker Set 7. Microphone 8. Wiriless 9. Portable/Mini dan Genset .Untuk
selanjutnya Barang tersebut menjadi tangguing jawab Pihak Kedua.
Demikian Berita acara penyerahan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Subini. Amd Keb dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197112251992032003 NIP. 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=================================================================
Nama : Hapsari Kusumaningrum,AMKG
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 9 April 1994
Pendidikan/jurusan : D III.Keperawatan Gigi
Tugas Pekerjaan yang dilaksanakan : Tenaga Perawat Gigi
saat ini
Alamat : Desa Gebang Kecamatan Gebang
Kabupaten Purworejo
1. Sejak diangkat sebagai tenaga lepas mulai tanggal 01 November 2015 sampai
dengan saat ini telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga lepas telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dikenakan tindakan administratif dan
tindak pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Yang membuat pernyataan

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Keterangan :
*) : dituliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) : dituliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya Kepala SKPD.***) : ditulis secara spesifik tugas
pokok yang dilaksanaka
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
======================================================
.PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
Telp. ( 0275 ) 3303375
=====================================================================

Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendapatan,Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
SURAT - PENGANTAR
No: 045.2/ / / 2013
1. Laporan Kenaikan Gaji berkala Atas Dikirim dengan hormat untuk

Nama 1. Siti Nurkamilah AMd.Keb. 3 ( Lembar ) menjadikan periksa dan guna
2. YONO. seperlunya.
3. SUYATI
.
KARDI , SKM.
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001

2. Direktur PT Taspen di Purwokerto
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
5. Pegawai yang bersangkutan

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
====================================================================
Kepada
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO: 045.2/ / 2015
1. Laporan Usulan pembantu 1 ( Lembar ) Dikirim dengan hormat

Pengurus dan Pembantu untuk menjadikan periksa
Peyimpan Barang Tahun dan guna seperlunya.
anggaran 2016. UPT Puskesmas
Gebang
KARDI, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
\
TEMBUSAN surat ini disampaikan kepaada Yth:
2. Direktur PT Taspen di Purwokerto
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
5. Pegawai yang besangkutan

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
===============================================================
Kepada
Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
SURAT - PENGANTAR
NO: 045.2 / / 2015
.
1. Berita Acara Stok Opname Obat dan 2 ( lembar ) Dikirim dengan hormat
Hahan Medis habis pakai UPT untuk menjadikan periksa
Puskesmas Gebang 2015 dan guna seperlunya.
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFISI
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : K a r d i, SKM
NIP : 19640427 1987111 001
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata Tk. I, ( III/d ) 1 April 2009
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. Sri Suharyati
NIP. : 19790918 200604 2 014
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata ( III/d ) 1 Oktober 2012
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

Pelayanan Kesehatan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Gigi dan mulut
Kegiatan Kridit
1 2 3 4 5 6 7
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 1987111 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : dr. Hanuke Ari RB.
NIP : 19760526 200212 2 006
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata Tk. I, ( III/d ) 1 Oktober 2009
Menyatakan bahwa :
NIP. : 19790918 200604 2 014
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata ( III/c ) 1 Oktober 2009
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut

Gigi dan mulut
Kegiatan Kridit
1 2 3 4 5 6 7
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

Nama : dr. Hanuke Ari RB
NIP : 19760526 200212 2 006
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata Tk. I, ( III/d ) 1 Oktober 2009
Menyatakan bahwa :
NIP. : 19790918 200604 2 014
Pangkat Golongan ruang/TMT : Penata ( III/c ) 1 Oktober 2009
Telah melakukan kegiatan penunjang Tugas Dokter Gigi sebagai berikut

Gigi dan mulut
Kegiatan Kridit
1 2 3 4 5 6 7

dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATNAN
` DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan bahwa :
Nama : Kardi, SKM Nama : drg. Sri Suharyati
NIP : 19640427 198711 1 001 NIP : 19770918 200604 2 014 telah melakukan
kegiatan
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk.I ( III/d) 1/10/2009 Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d) 1/10/2012 Pelayanan
Kesehatan Gigi dan
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gebang Jabatan : Dokter Gigi Muda Mulut sebagai
beriku :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gebang Unit Kerja : UPT Puskesmas Gebang
Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Tanggal Satuan hasil Jumlah Volume Jumlah Angka Keterangan Bukti
NO Mulut Kegiatan Kridit Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan Mulut

Spesialistik konsultan
2. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

Mulut tingkat sedang oleh dokter gigi umum
3. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesi

alistik Tingkat 1
4. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesi

alistik konsultan
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan

mulut tingkat sederhana
6. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan

mulut komplek tingkat 1
7. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut

komplek tingkat 1
8. Mengolah data dalam rangka pengamanan

Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
9. Membuat catatn medik gigi dan mulut pada

rawat jalan
10. Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar
11. Pelayanan kesehatan untuk satu tingkat

dibawah/diatas jenjang jabatannya
a. melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
umum rawat jalan tingkat pertama
12. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Kepala UPT Puskesmas Gebang
dr. Hanuke ari RB.M.M

NIP. 19760526 200212 2 006
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATNAN
` DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Hanuke Ari RB.M.M Nama : drg. Sri Suharyati
NIP : 19760526 200212 2 006 NIP : 19770918 200604 2 014 telah melakukan
kegiatan
Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk.I ( III/d) 1/10/2009 Pangkat/Gol Ruang/TMT : Penata Tk. I (III/d) 1/10/2012 Penunjang Tugas
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gebang Jabatan : Dokter Gigi Muda Dokter Gigi
sebagai beriku :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gebang Unit Kerja : UPT Puskesmas Gebang
Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi Tanggal Satuan hasil Jumlah Volume Jumlah Angka Keterangan Bukti
NO Kegiatan Kridit Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1. Peranserta dalam seminar/Lokakarya bidang
kesehatan gigi dan mulut
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang
kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Perta.
2. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter

gigi Menjadi anggota organisasi profisi Dokter
gigi sebagai
.
a. Pengurus

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Kepala UPT Puskesmas Gebang
dr. Hanuke ari RB.M.M

NIP. 19760526 200212 2 006
Form I : Idenfikasi Kebutuhan Diklat Tahun 2012
DATA ALUMNI DIKLAT SAMPAI DENGAN TAHUN 2012
KETERANGAN
ALUMNI DIKLAT SAMPAI DENGAN
NO TAHUN 2012 TEMPAT
PELAKSANAAN TAHUN SUMBERDANA
JUMLA
H
1 2 3 4 5 6
1 Diklat Teknis...
2 Diklat Fungsional
3 Diklat TOT
4 Bintek
5 Diklat Kepemimpinan TK. II
6 Diklat Kepemimpinan Tk. III
7 Diklat Kepemimpinan Tk. IV
8 Diklat Prajabatan Gol. III Ex Honorer
8 Diklat Prajabatan Gol.I dan II Ex
Honorer
9 Diklat Prajabatan Gol. III Umum 2 Ternate 2004
Purworejo 2007
9 Diklat Prakabatan Gol. I 3 Semarang 1987
Purworejo 1990
Purworejo 1992
Gol II 16
Purworejo 1989
Surabaya 1991
Purworejo 2007
Purworejo 2007
Jogjakarta 2008
Jogjakarta 2008
Purworejo 2008
Purworejo 2008
Purworejo 2011
Gombong 1983
Gombong 1992
Purworejo 2009
Surakarta 1990
Salaman 1993
Purworejo 2010
Gombong 1983
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 0
Formt II : Identifikasi Kebutuhan Diklat Tahun 2012
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN DIKLAT PRIORITAS TAHUN 2012 s/d 2013
JUMLAH
NO
JENIS DIKLAT CALON HARI JAM KETERANGAN
PESERTA PELAJARAN
1 2 3 4 5 6
1 Diklat Kepemimpinan TK. II

2 Diklat Kepemimpinan Tk. III
3 Diklat Kepemimpinan Tk. IV 2
4 Diklat Prajabatan Gol. III Ex Honorer
4 Diklat Prajabatan Gol.I dan II Ex
Honorer
4 Diklat Prajabatan Gol. III Umum
4 Diklat Prakabatan Gol. I dan II Umum
6 Diklat Teknis.......*)
7 Diklat Fungsional...*)
10 Diklat TOT............*)
*) : diisi sesuai debngan kebutuhan dan skala prioritas
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 0
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 860/ /2012
Nama : dr. Hanuke Ari RB, M.M.
NIP : 19760526 200212 2 006
Pangkat / Golongan : Penta Tk. I / ( III/d )
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gebang /Dinas Kesehatan Kabupat Purworejo
Menerangkan bhawa Pegawai Ngeri Sipil :
Nama : Lilik Samiaji
NIP : 1958520 198110 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia pada UPT Puskesmas Gebang
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gebang / Dinas Kesehatan Kabupaten purworejo
Berdasarkan hasil penelitian kami yang bersangkutan selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak
sedang dan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Gebang
dr. Hanuke Ari RB. M.M

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ / 2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nunik Sulistyaningsih
NIP : 19791112 201001 2 009
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
- Bertugas sebagai Dokter Penanggung Jawab di UPT Puskesmas Gebang

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
dr. Nunik Sulistyaningsih

NIP. 19791112 201001 2 009
Keterangan :
*) : dituliskan nama jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) : dituliskan nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya Kepala SKPD.
***) : ditulis secara spesifik tugas pokok yang dilaksanakan
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ / 2016
Nama : Kardi, SKM

NIP : 196404271987111001
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Instansi : Pemerintah Kabupaten Purworejo
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hapsari Kusumaningrum, AMKg

Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 9 April 1994
Pendidikan : D.III Keperawatan Gigi
Tugas Pekerjaan yang dilaksanakan saat ini : Tenaga Perawat Gigi
Alamat : Desa Gebang Kecamatan Gebang
Kabupaten
Purworejo.
1. Sejak diangkat sebagai tenaga lepas mulai tanggal 1 November 2015 sampai
dengan saat ini telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga lepas telah menunjukkan
disiplin
serta mempunyai Integritas yang tinggi.

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, akan diadakan pembetulan.
Purworejo, 28 Agustus 2016

Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
Nomor : 019.1 / / 2012 Kepada

Lampiran : -
Yth. Semua Karyawan Karyawati dan Bidan
Perihal : Upacara Luar Biasa Desa UPT Puskesmas Gebang
di-
GEBANG
Dengan hormat berdasarkan Intruksi Camat Gebang pada hari Senin tanggal
2012 Februsri 2012 semua karyawan, karyawati dan Bidan Desa UPT Puskesmas
Gebang mengikuti Upacra Luar Biasa setiap Bulan yang pelaksanaanya pada
hari Senin Minggu Pertama dan Ketiga dimulai Jam 07.30 WIB dan
Bertempat di Halaman Kecamatan Gebang. Bagi yang tidak hadir harus
membuat surat ijin dan disediakan Absensi.
Demikian untuk menjasdikan periksan dan untuk dilaksanakan
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 197605262002122006
TEMBUSAN
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Purworejo
2. Camat Gebang
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=======================================================

Nomor : 094/ / 2012

Nama : dr. Hanuke Ari RB,M.M.
NIP : 197605262002122006
Pangkat /Gol : Penenata Tk. I ( III/d )
Instansi : UPT Puskesmas Gebang
Menugaskan kepada :
NO NAMA / NIP PANGKAT JABATAN
1. Suyati,Amd Keb Pengatur ( II/c ) Bikor KIA

NIP. 197709042007012008
2 Rochyatun
NIP. 195804161980072001 Penata Tk.I ( III/d ) Pengelola Lansia
3. Ani Ariyanti,Amd Keb Pengatur, Tk. I (II/d) Bidan Desa/

\ NIP. 197608102006042027 Kel.Lugosobo
-
4. Sarjilah
Kader Kelurahan
Lugosobo
Untuk mengikuti Sosialisasi Pelayanan Lansia Bagi Masyarakat Kabupaten Purworejo yang akan
dilaksanakanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Purworejo

Jl. Mayjend Sutoyo No. 17, Purworejo
Demikian surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Dikeluarkan di :Purworejo

Penata TK I
NIP. 19760526 200212 2 006
PEMERINTA KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012
Dasara : Berdasarkan hasil rapat mini lokakarya Kepala UPT Puskesmas Gebang pada
hari Rabu tanggal 27 Juni tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Naili Darojah, Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.048.11526
Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan di Poskestren AL Amin

Setiap hari Jumat
Ditetapkan di : Gebang
Pada tanggal : 1 Juli 2012
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012
hari Sabtu tanggal 21 Januari tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Anik astuti, Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NIP : 11.4.048.5412
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : 1. Kelancaran Pelaksanaan Tugas di Desa Kragilan . Mulai 01 Februari 2012

2. Kelancaran pelaksanaan Tugas di Desa Kroyo. Mulai 01 Februari 2012
Pada tanggal : 27 Januari 2012
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan :
1. Kepala Desa Kragilan

2. Kepala Desa Kroyo
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012
hari Sabtu tanggal 6 Maret tahun 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Tusmiyati Amd .Keb
Pangkat/Gol : -
NIP : 11.4.048.5410
Jabatan : Bidan PTT
Untuk : 1. Kelancaran Pelaksanaan Tugas di Desa Sidoleren., tiap hari Selasa, Rabu dan
Jumat
2. Kelancaran pelaksanaan Tugas di Desa Wonotopo tiap hari Kamis
Pada tanggal : 16 April 2013

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan :
1. Kepala Desa Sidoleren

2. Kepala Desa Wonotopo
3. Arsips

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
===============================================================
SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : / Ds/ 5 /2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
. Nama : MARYANTI
Jabatan : Kepala Desa Ngaglik
Alamat : Krajan Rt 002/002 Desa Ngaglik Kec. Gebang Kab. Purworejo.
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LINDA TRI KARUNIASARI SUTEJO
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 22 Januari 1988
Jenia kelamin : Perempuan
Kewarga negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan Desa
Tempat tinggal : Dusun Krajan, Rt 002/002 Desa Ngaglik Kec. Gebang Kab. Purworejo Prov.
Jawa Tengah
Adalah benar- benar BERDOMISILI pada alamat tersebut diatas, dan bertugas sebagai Bidan
Desa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Ngaglik, 13 Mei 2013

Kepala Desa Ngaglik
MARYANTI

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

Lampiran : - Yth. 1. Kepala Desa Seren
Perihal : Undangan 2. Kepala Desa Gintungan
3. Kepala Desa Rendeng
4. Kepala Desa Kroyo
5. Kepala Desa Winonglor
6. Kepala Desa Pelutan
7. Kepala Desa Bedosari
8. Kepala Desa Gebang
9. Kepala Desa Salam
10. Kepala Desa Redin
11. Kepala Desa Ngemplak

Nomor : 005/4020/2012 ,sehubungan dengan adanya Pengembangan Desa Siaga di
Kabupaten Purworejo, maka kami mohon Suadara untuk memerintahkan Ketua
FKD di desa saudara. Untuk hadir pada :
Hari : Selasa dan Rabu
Tanggal : 20 s/d 21 November 2012
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Rumah Makan Srikaton

Jl. Letjend Suprapto No. 124 Purworejo
Acara : Pembinaan Ketua Forum Kesehatan Desa ( FKD ) dalam

rangka Pengembangan Desa Siaga
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja sama kami sampaikan
terima kasih.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Purweorejo
2. Camat Gebang
3. Arsip.

NOMOR : 800/ /2012
hari Sabtu tanggal 21 januari tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Siti Nurkamialh Amd .Keb
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I ( III/b )
NIP : 19731017 199003 1 007
Jabatan : Bidan pelaksana Lanjutan
Untuk : 1. Kelancaran Pelaksanaan tugas di Desa Gebang Mulai 01 Februari 2012

2. Kelancaran pelaksanaan tugas di Desa Pelutan Mulai 01 Februari 2012
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan :

4. Arsi
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012
hari Sabtu tanggal 21 januari tahun 2012
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Siti Nurkamialh Amd .Keb
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I ( III/b )
NIP : 19731017 199003 1 007
Jabatan : Bidan pelaksana Lanjutan
Untuk : 1. Kelancaran Pelaksanaan tugas di Desa Gebang Mulai 01 Februari 2012

2. Kelancaran pelaksanaan tugas di Desa Pelutan Mulai 01 Februari 2012
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan :
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ 21 /2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : YONO
Pangkat/Gol : Penata ( II/c )
NIP : 19590711 198603 1 014
Jabatan : Staf TU.

Untuk : Minta Alat Kesehatan ( CEK GULA )
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Tanggal , 20 Januari 2014
KARDI
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012
Dasar : Surat NO. 039/1051/2012 tertanggal 16 April 2012

Distribusi Bidan Kit
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Heny Handayani,Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.047.6063
Jabatan :Bidan Desa UPT Puskesmas Gebang
Untuk : Mengambil Bidan Kit tahun 2012
Yang akan diselenggarakan pada :
Tempat : Kantor Bidang Kesga Seksi KIA DKK Purworejo

Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab
Pada tanggal : April 2012
dr. Hanuke Ari RB,M.M.

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Duhita Mahardika ,Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.048.5410
tanggung jawab
dr. Hanuke Ari RB,MM

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Linda Tri Kurniasari S,Amd Keb
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.025.382

tanggung jawab

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / SKD / 2013
Dokter penguji Puskesmas Gebang menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap Calon :

2. Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
3.Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :
Berdasarkan pemeliharaan kesehatan jasmani dan rohani, calon yang bersangkutan pada
saat
ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/tidak sehat jasmani dan rohani*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS*) sebagaimana dimaksud dalam
pasal 17 Peraturan KPU Nomor 63 Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Suara
Dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan wakil Kepala Daerah.
Purworejo,
Dokter Penguji
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================
SURAT TUGAS
NOMOR : 800/ /2013
Kepala UPT Puskesmas Gebang dengan ini menugaskan kepada
Nama : Suyati,Amd.Keb
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I ( II/d)
NIP : 197709042007012008
Jabatan :Bidan Koordinator KIA
Untuk : Mengikuti Pelatihan Introduksi Vaksin Baru dari tanggal 23 s/d 24

Oktober 2013
di Hotel Plaza Purworejo Jl. Tentara Pelajar No 21 Purworejo.
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dilaksanakan.
Purworejo, 20 Juli 2013

dr. Hanuke Ari RB, M.M
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012

MEMERINTAHKAN :
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.047.6063
tanggung jawab
Pada tanggal : Maret 2012

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================

NOMOR : 800/ /2012

MEMERINTAHKAN :
Pangkat/Gol : -
NRPTT : 11.4.047.6063
tanggung jawab
Pada tanggal : Maret 2012

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp (0275) 3303375
=========================================================
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 670/ / 2015
Nama : Kardi, SKM

NIP. : 196404271987111001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I,( III/d )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gebang
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Dewi AMKg

NIP :1985052120112012
Pangkat/Golongan :Pengatur / II,d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Maksud : Surat Ketarangan masih bekerja sebagai Perawat Gigi untuk

Keperluan Syarat mengambil Perumahan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Gebang, September 2015

Kardi, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001
:
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
di -
PURWOREJO
Dengan hormat,
Nama : Ria Nur Widuri Amd.Keb
NRPTT : 11.4.048.11535
Tempat /Tanggal Lahir : Klaten, 11 Maret 1987
Jabatan : Bidan Desa Sebagai Pegawai Tidak Tetap
Bersama ini kami mengajukan permohonan pindah tugas sebagai Bidan PTT dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo ke Dinas Kesehatan Kabupaten Batang. Adapun alasan kami
mengajukan pindah karena mengikuti suami .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Berwarna ukuran 4 X 6 ( 2 lembar )

2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy SK Pengangkatan
4. Foto Copy SK Penempastan
5. Foto Copy Surat Tugas
6. Rekomendasi dari Kepala UPT Puuskesmas Gebang
7. Foto copy DP3 ( 2 tahun terakhir )
8. Foto copy Kinerja Bidan 3 Bulan Terakhir ( September, Oktober dan November )
9. Foto copy Ijazah yang Diligalisir
10. Foto Copy Transkrip Nilai yang dilegalisir
Demikian surat permohonan ini kami buat, kemudian atas kebijaksanaanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
Menghetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gebang Hormat Kami
dr. Hanuke Ari. RB Ria Nur widuri Amd.Keb

Penata Tk. I NRPTT.11.4.048..11535
NIP. 1976052520021220

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT REKOMENDASI
No : 445 / / 2013
Nama : Kardi, SKM
NIP, : 196404271987111001
Pangkat /Golongan : Penata Tk. I , ( III/d )
Menyatakan bahwa kami, Kepala UPT Puskesmas Gebang tidak berkeberatan kepada :
Nama : drg.Verra Anggraeni,M.Kes
Tempat, tanggal Lahir : Purworejo, 28 Februari 1980
Alamat : Desa Bedono Kluwung Rt 01/Rw.04, Kec. Kemiri

Membuka Praktek Klinik Hemodialisa Muslimat NU di wilayah kerja UPT Puskesmas

Gebang .
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kardi, SKM
Penata Tk. I
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

No : 094/ /2013
Nama : dr. Hanuke Ari RB,M.M

NIP :19760526 200212 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk. I ( III/d)
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Dengan ini Menugaskan :
1. Nama : Ny. Agus

Alamat : Ds Kemiri , Kec. Gebang, Kab. Purworejo
2. Nama : Nuryati
Alamat : Ds. Pelutan Kec. Gebang
Untuk mengikuti Kegitan Upaya Optimalisasi Tatalaksana Kasus Kretin di Kab. Purworejo,yang
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Oktober 2013
Tempat : Aula Rumah Makan Srikataon
Jl. Letjend Soeprapto. 124 Mranti, Purworejo
Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik baiknya
Dikeluarkan di : Purworejo
Pada Tanggal :

NIP. 197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 440/ /2015

Perihal : Permohonan Informasi Diagnosa
Kepada Yth.
Direktur RSUD dr. Citro Wardoyo Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat.
Dengan ini kami mohon Resume Medik Pasien atas nama :
Nama Pasien : Nadifati zakiya
Umur : 11 bulan
Nama ibu : Tarmiyati
Alamat : Ds Mlaran, Kecamatan Gebang Kabupaten

Purworejo
Adapun Pasien tresebut diatas berada dalam wilyah kerja UPT Puskesmas Gebang
Kecamatan Gebang kabupaten Purworejo. Kelengkapan data tersebut akan
dipergunakan untuk melengkapi data otopsi verbal.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamnya kami ucapkan

terima kasih.
Kardi, SKM
Penata Tk I
NIP. 196404271987111001
DAFTAR ANGGOTA KOPRASI SABAR PUSKESMAS GEBANG
No Nama Jabatan Ket
1 Kardi,SKM Anggota
2 Sujatmaka, S.Kep,Ners Anggota
3 Subini, Amd, Keb Anggota
4 Siti Nurkamilah, Amd Keb Anggota
5 Zaenudin,SIP Anggota
6 A. Erna Ardiati,AMd Anggota
7 Ani Ariyanti,S.ST. Anggota
8 Yono Anggota
9 Suyati Anggota
10 Rani Tri Hastuti Anggota
11 Suyati, Amd Keb Anggota
12 Ulfah Yusriyatun,S,Kep,Ners Anggota
13 Asri Setyorini, Amd,Keb Anggota
14 Santi Sumari,Amd Keb Anggota
15 Anissa Nur Avifah,Amd Keb Anggota
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
17
18
Legino, S,Kep, Ns, M.M
19770110 200604 1 012
Perawat Pertama
19
Ratna Dewi, AMKg
19850521 201101 2 012
Perawat Gigi Pelaksana
20
Asri Setyorini, Amd,Keb
19721006 200604 2 015
Bidan Pelaksana
21
Santi Sumari,Amd Keb
19740923 200701 2 002
Bidan Pelaksana
22
Anissa Nur Avifah,Amd Keb
19790801 200801 2 013
Bidan Pelaksana
23
Anik Astuti,Amd Keb
11.4.048.5412
Bidan Desa
24
Wida Priasti,Amd Keb
11.4.048.5425
Bidan Desa
25
Heni Handayani,Amd Keb
11.4.047.6063
Bidan Desa
26
Sumartinah,Amd Keb
11.4.047.6054
Bidan Desa
27
Crostry Alhafidlotul H,Amd Keb
11.4.047.11494
Bidan Desa
28
Naili Darojah,Amd Keb
11.4.048.11526
Bidan Desa
29
Duhita Mahardika,Amd Keb
11.4.048.5410
Bidan Desa
30
Linda Tri Kurniasari S,Amd Keb
11.4.025.382
Bidan Desa
31
Nurul Arindranitya, AMd,Keb
11.4..031578
Bidan
32
Amat Thoyib
0000000
Staf
33
Sunaryo
0000000
Staf
34
Retno Setyawati, AMK
0000000
Perawat
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001
DAFTAR : HADIR PENGGALANGAN KOMITMEN KARYWAN/WATI PUSKESMAS

GEBANG
HARI : KAMIS
TANGGAL : 18 FEBRUARI 2016
No Nama NIP Jabatan Tanda

tangan
1 Kardi,SKM 19640427 198711 1 001 Ka UPT Pusk Gebang 1.

2 Rochyatun 19580416 198007 2 001 Bidan Penyelia 2.
3 Lilik Samiaji 19580520 198110 1 002 Perawat Penyelia 3.
4 Drg. Sri Suharyati 19770918 200604 2 014 Dokter Gigi Madya 4.
5 Sujatmaka, S.Kep,Ners 19690501 199003 1 007 Perawat penyelia 5.
6 Subini, Amd, Keb 19711225 199203 2 003 Bidan Penyelia 6.
7 Siti Nurkamilah, Amd Keb 19731017 199302 2 002 Bidan Penyelia 7.
8 dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009 Dokter Muda 8.
9 Zaenudin,SIP 19660329 198912 1 001 Ka Subag TU 9.
10 A. Erna Ardiati,AMd 19820528 200604 2 016 Pranata Labkes Pelak.Lanjutan 10.
11 Ani Ariyanti,S.ST. 19760810 200604 2 027 Bidan pelaksana Lanjutan 11.
12 Dyan Hernita Setianingrum,AMG 19840726 200604 2 004 Nutrisionis Pel.Lanjutan 12.
13 Yono 19590711 198603 1 014 Staf 13.
14 Suyati 19590801 198803 2 001 Staf 14.
15 Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001 Staf 15.
16 Suyati, Amd Keb 19770904 200701 2 008 Bikor 16.
17 Ulfah Yusriyatun,S,Kep,Ners 19791221 200902 2 004 Perawat Pelaksana 17.
18 Legino, S,Kep, Ns, M.M 19770110 200604 1 012 Perawat Pertama 18.
19 Ratna Dewi, AMKg 19850521 201101 2 012 Perawat Gigi Pelaksana 19.
20 Asri Setyorini, Amd,Keb 19721006 200604 2 015 Bidan Pelaksana 20.
21 Santi Sumari,Amd Keb 19740923 200701 2 002 Bidan Pelaksana 21.
22 Anissa Nur Avifah,Amd Keb 19790801 200801 2 013 Bidan Pelaksana 22.
23 Anik Astuti,Amd Keb 11.4.048.5412 Bidan Desa 23.
24 Wida Priasti,Amd Keb 11.4.048.5425 Bidan Desa 24.
25 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 Bidan Desa 25.
26 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 Bidan Desa 26.
27 Crostry Alhafidlotul H,Amd Keb 11.4.047.11494 Bidan Desa 27.
28 Naili Darojah,Amd Keb 11.4.048.11526 Bidan Desa 28.
29 Duhita Mahardika,Amd Keb 11.4.048.5410 Bidan Desa 29.
30 Linda Tri Kurniasari S,Amd Keb 11.4.025.382 Bidan Desa 30.
31 Nurul Arindranitya, AMd,Keb 11.4..031578 Bidan 31.
32 Amat Thoyib 0000000 Staf 32.
33 Sunaryo 0000000 Staf 33.
34 Retno Setyawati, AMK 0000000 Perawat 34
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001
DAFTAR KARYAWAN /WATI UPT PUSKESMAS GEBANG
TAHUN 2015
:
N Nama NI Pang Jabatan

o P kat/
Golo
ngan
1 Kardi,SKM Ka UPT Pusk Gebang

2 Rochyatun Bidan Penyelia
3 Lilik Samiaji Perawat Penyelia
4 Drg. Sri Suharyati Dokter Gigi Madya
5 Sujatmaka, S.Kep,Ns Perawat penyelia
6 Subini, Amd, Keb Bidan Penyelia
7 Siti Nurkamilah, Amd Keb Bidan Penyelia
8 dr. Nunik Sulistyaningsih Dokter Muda
9 Zaenudin,SIP Ka Subag TU
10 A. Erna Ardiati,AMd Pranata Labkes
Pelak.Lanjutan
11 Dyan Hernita Nutrisionis Pelak.Lanjutan
Setianingrum,AMG
12 Ani Ariyanti, S,ST Bidan Pelaksana Lanjutan
13 Yono Staf
14 Suyati Staf
15 Rani Tri Hastuti Staf
16 Suyati, Amd Keb Bikor
17 Ulfah Yusriyatun,S,Kep,Ns Perawat Pelaksana
18 Legino, S,Kep, Ns, M.M Perawat Pertama
19 Ratna Dewi, AMKg Perawat Gigi Pelaksana
20 Asri Setyorini, Amd,Keb Bidan Pelaksana
21 Santi Sumari,Amd Keb Bidan Pelaksana
22 Anissa Nur Avifah,Amd Keb Bidan Pelaksana
23 Anik Astuti,Amd Keb Bidan Desa
24 Wida Priasti,Amd Keb Bidan Desa
25 Heni Handayani,Amd Keb Bidan Desa
26 Sumartinah,Amd Keb Bidan Desa
27 Crostry Alhafidlotul H,Amd Bidan Desa
Keb
28 Naili Darojah,Amd Keb Bidan Desa
29 Duhita Mahardika,Amd Keb Bidan Desa
30 Linda Tri Kurniasari S,Amd Bidan Desa
Keb
31 Nurul Arindranitya, AMd,Keb Bidan Desa
32 Amat Thoyib Staf
33 Sunaryo Staf
34 Retno Setyawati, AMK Perawat
Ttd
K a r d i, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19640427 198711 1 001
Data Kelengkapan Registrasi EPUPNS

No Nama NIP Keterangan
1 Kardi, SKM 19640427 198711 1 001
2 Rochyatun 19580416 198007 2 001
3 Lilik Samiaji 19580520 198110 1 002
4 Drg. Sri Suharyati 19770918 200604 2 014
5 Sujatmaka, AMK 19690501 199003 1 007
6 Subini, Amd, Keb 19711225 199203 2 003
7 Dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009
8 Siti Nurkamilah, Amd Keb 19731017 199302 2 002
9 Zaenudin 19660329 198912 1 001
10 A. Erna Ardiati 19820528 200604 2 016
11 Ani Ariyanti,Amd Keb 19760810 200604 2 027
12 Dyan Hernita Setianingrum 19840726 200604 2 004
13 Yono 19590711 198603 1 014
14 Suyati 19590801 198803 2 001
15 Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001
16 Suyati, Amd Keb 19770904 200701 2 008
17 Ulfah Yusriyatun,AMK 19791221 200902 2 004
18 Ratna Dewi, AMKg 19850521 201101 2 012
19 Asri Setyorini 19740923 200604 2 015
20 Santi Sumari 19740923 200701 2 002
21 Anissa Nur Avifah 1979080 12008012 013
22 Legino,S,Kep,Ns.M.M
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001
DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK DARI UPT PUSKESMAS GEBANG

TAHUN 2013
No Nama NIP NO KPE
1 dr. Hanuke Ari RB,M.M 19760526 200212 2 006 6274 5160 2000 7587
2 Rochyatun 19580416 198007 2 001 6274 5160 2000 7969
3 Lilik Samiaji 19580520 198110 1 002 6274 5160 2000 8000
4 Drg. Sri Suharyati 19770918 200604 2 014 6274 5160 2000 7771
5 Sujatmaka, AMK 19690501 199003 1 007 6274 5160 2000 7960
6 Subini, Amd, Keb 19711225 199203 2 003 6274 5160 2000 8010
7 Tujo 19570710 198703 2 003 6274 5160 2000 7923
8 Siti Nurkamilah, Amd Keb 19731017 199302 2 002 6274 5160 2000 7998
9 Zaenudin 19660329 198912 1 001 6274 5160 2001 1346
10 A. Erna Ardiati 19820528 200604 2 016 6274 5160 2000 7421
11 Ani Ariyanti,Amd Keb 19760810 200604 2 027 6274 5160 2000 7873
12 Dyan Hernita Setianingrum 19840726 200604 2 004 6274 5160 2000 7435
13 Yono 19590711 198603 1 014 6274 5160 2001 1346
14 Suyati 19590801 198803 2 001 6274 5160 2000 7911
15 Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001 6274 5160 2000 7918
16 Suyati, Amd Keb 19770904 200701 2 008 6274 5160 2000 7942
17 Ulfah Yusriyatun,AMK 19791221 200902 2 004 6274 5160 2000 7947
18 Ratna Dewi, AMKg 19850521 201101 2 012 6274 5160 2001 1584
19 Asri Setyorini 19740923 200604 2 015 6274 5160 2000 7868
20 Santi Sumari 19740923 200701 2 002 6274 5160 2001 1265
21 Anissa Nur Avifah 1979080 12008012 013 6274 5160 2000 7946

NIP. 197605262002122006
DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK DARI UPT PUSKESMAS GEBANG

TAHUN 2016
No Nama NO NPWP
1 Kardi, SKM 07.820.656.2-531.000
2 Rochyatun 48.120.484.- 531.000
3 Lilik Samiaji 48.120.482.4-531.000
4 Drg. Sri Suharyati 47.096.830.6-531.000
5 Sujatmaka, AMK 48.120.486.5-531.000
6 Subini, Amd, Keb 48.120.487.3-531.000
7 Siti Nurkamilah, Amd Keb 74.383.823.7.531-000
8 Dr Nunik Sulityaningsih 77.505.304.4-521.000
9 Zaenudin 49.896.848.6-531.000
10 A. Erna Ardiati 48.120.496.4-531.000
11 Ani Ariyanti,Amd Keb 48.120.498.0-531.000
12 Dyan Hernita Setianingrum 34.397.768.2-531.000
13 Yono 48.120.494.9-531.000
14 Suyati 48.120.499.8-531.000
15 Rani Tri Hastuti 48.120.500.3-531.000
16 Suyati, Amd Keb 48.120.499.8-531.000
17 Ulfah Yusriyatun,AMK 58.047.512.7-531.000
18 Ratna Dewi, AMKg 57.789.733.3-529.000
19 Asri Setyorini 48.120.501.1-531.000
20 Santi Sumari 25.468.163.8-531.000
21 Anissa Nur Avifah 58.007.849.1-531.000
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
DAFTAR KARYAWAN/WATI UPT PUSKESMAS GEBANG
TAHUN 2015
DATA PEGAWAI BIDAN PTT DAN KONTRAK
No Nama NIP Pangkat /Gol Jabatan
1 Anik Astuti,Amd Keb 11.4.048.5412 Bidan Desa ( PTT )
2 Wida Priasti,Amd Keb 11.4.048.5425 Bidan Desa
3 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 Bidan Desa

4 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 Bidan Desa
5 Crostry Alhafidlotul H,Amd 11.4.047.11494 Bidan Desa
Keb
6 Naili Darojah,Amd Keb 11.4.048.11526 Bidan Desa
7 Duhita Mahardika,Amd Keb 11.4.048.5410 Bidan Desa
8 Linda Tri Kurniasari S,Amd 11.4.025.382 Bidan Desa
Keb
9 Nurul Arindranitya, AMd,Keb 11.4..031578 Bidan desa
10.. Hei handayani, Amd,Keb 11.4.047.6063 Bvidan desa
1 Amat Thoyib 0000000 Staf (KONTRAK)

2 Sunaryo 0000000 Staf
3 Retno Setyawati, AMK 0000000 Perawat
PESERTA ANGGOTA KOPERASI SABAR

UPT PUSKESMAS GEBANGTAHUN 2015
No Nama NIP KET

1 Kardi ,SKM 19640427 198711 1 001
2 Rochyatun 19580416 198007 2 001
3 Lilik Samiaji 19580520 198110 1 002
4 Sujatmaka, AMK 19690501 199003 1 007
5 Subini, Amd, Keb 19711225 199203 2 003
6 Siti Nurkamilah, Amd Keb 19731017 199302 2 002
7 Zaenudin 19660329 198912 1 001
8 A. Erna Ardiati 19820528 200604 2 016
9 Ani Ariyanti,Amd Keb 19760810 200604 2 027
10 Yono 19590711 198603 1 014
11 Suyati 19590801 198803 2 001
12 Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001
13 Suyati, Amd Keb 19770904 200701 2 008
14 Ulfah Yusriyatun,AMK 19791221 200902 2 004
15 Asri Setyorini 19740923 200604 2 015
16 Santi Sumari 19740923 200701 2 002
17 Anissa Nur Avifah 1979080 12008012 013
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP.196404271987111001
DAFTAR KARYAWAN/WATI UPT PUSKESMAS GEBANG

TAHUN 2016
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1 Kardi, SKM 19640427 198711 1 001 Penata TK. I, III/d Ka UPT Pusk Gebang
2 Rochyatun 19580416 198007 2 001 Penata TK. I, III/d Bidan Penyelia
3 Lilik Samiaji 19580520 198110 1 002 Penata TK. I, III/d Perawat Penyelia
4 drg. Sri Suharyati 19770918 200604 2 014 Penbina IV/a Dokter Gigi Madya
5 Sujatmaka, S,Kep. Ns 19690501 199003 1 007 Penata TK. I, III/d Perawat penyelia
6 Subini, Amd, Keb 19711225 199203 2 003 Penata TK. I, III/d Bidan Penyelia
7 Siti Nurkamilah, Amd Keb 19731017 199302 2002 Penata III/d Bidan Penyelia
8 dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009 Penata III/c Dokter Umum
9 Zaenudin 19660329 198912 1 001 Penata , III/c Ka Subag TU
10 A. Erna Ardiati,AMd 19820528 200604 2 016 Penata Muda Tk I, III/b Pranata Labkes Pel Lanjutan
11 Ani Ariyanti,S.ST 19760810 200604 2 027 Penata Muda , III/a Bidan pelaksana Lanjutan
12 Dyan Hernita 19840726 200604 2 004 Penata Muda Tk I, III/b Nutrisionis Pel Lanjutan
Setianingrum,AMG
13 Yono 19590711 198603 1 014 Pengatur II/c Staf
14 Suyati 19590801 198803 2 001 Pengatur II/c Staf
15 Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001 Pengatur Tk I, II/d Staf
16 Suyati, Amd Keb 19770904 200701 2 008 Pengatur TK. I, II/d Bidan Pelaksana ( Bikor)
17 Ulfah Yusriyatun,S.Kep.Ns 19791221 200902 2 004 Penata Muda III/a Perawat Pelaksana Lanjutan
18 Legino, S,Kep, Ns.M.M 19770110 200604 1 012 Penata Muda TK III/b Perawat Pertama
19 Ratna Dewi, AMKg 19850521 201101 2 012 Pengatur Tk I, II/d Perawat Gigi Pelaksana
20 Asri Setyorini, Amd,Keb 19721006 200604 2 015 Pengatur TK II/d Bidan Pelaksana
21 Santi Sumari,Amd,Keb 19740923 200701 2 002 Pengatur II/c Bidan Pelaksana
22 Anissa Nur Avifah 19790801 200801 2 013 Pengatur Tk I, II/d Bidan Pelaksana
23 Anik Astuti,Amd Keb 11.4.048.5412 Bidan Desa
24 Crostry A. H,Amd Keb 11.4.047.1194 Bidan Desa
25 Wida Priasti,Amd Keb 11.4.048.5425 Bidan Desa
28 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 Bidan Desa
27 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 Bidan Desa
28 Naili Darojah,Amd Keb 11.4.048.11526 Bidan Desa
29 Duhita Mahardika,Amd Keb 11.4.048.5410 Bidan Desa
30 Nurul Arindranitya, Amd.Keb 11.4.047.10554 Bidan Desa
31 Linda Tri K. S,Amd Keb 11.4.025.382 Bidan Desa
32 Amat Thoyib 0000000 Staf
33 Sunaryo 0000000 Staf
34 Retna Setyawati, AMK 000000 Perawat
TTD
Kardi,SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404 l987111 001
Kardi, SKM
Rochyatun
Lilik Samiaji
drg. Sri Suharyati
Sujatmaka, AMK
Subini, Amd, Keb
Siti Nurkamilah, Amd Keb
dr. Nunik Sulistyaningsih
Zaenudin
A. Erna Ardiati
Ani Ariyanti,Amd Keb
Dyan Hernita Setianingrum
Yono
Suyati
Rani Tri Hastuti
Suyati, Amd Keb
Ulfah Yusriyatun,AMK
Ratna Dewi, AMKg
Asri Setyorini
Santi Sumari
Anissa Nur Avifah
Anik Astuti,Amd Keb
Crostry A. H,Amd Keb
Wida Priasti,Amd Keb
Heni Handayani,Amd Keb
Sumartinah,Amd Keb
Naili Darojah,Amd Keb
Ria Nur Widuri,Amd Keb
Duhita Mahardika,Amd Keb
Nurul Arindranitya, Amd.Keb
Linda Tri K. S,Amd Keb
Amat Thoyib
Sunaryo
Retna Setyawati, AMK
SUYATI
RANI TRI HASTUTI

LILIK SAMIAJI
SUAYTI, Amd Keb
drg. SRI SUHARYATI
SUBINI, Amd, Keb
ASRI SETYORINI
ZAENUDIN
A. ERNA ARDIATI, AM.d
ANI ARIYANTI,S,ST
YONO
dr. NUNIK SULISTYANINGSIH
ANISSA NUR AVIFAH, AMd Keb
ULFAH YUSRIYATUN, S Kep, Ners

SUJATMAKA,S,Kep,Ners
SITI NURKAMILAH, Amd Keb
SANTI SUMARI, AMd, Keb
RATNA DEWI, AMKg
DYAN HERNIATI,S.AMG
USULAN PEMBANTU PENGURUS DAN PEMBANTU PENYIMPAN BARANG
TAHUN ANGGARAN 2016
NO NAMA NIP PANGKAT/ Keterangan

GOLONGAN
Pembantu
1. Rani Tri Hastuti 19611212 199009 2 001 Pengatur Tk I. II/d Penyimpan
Barang
2. Anissa Nur Avifah, Amd, Keb 19790801 200801 2 003 Pengatur Tk I.II/d Pembantu
Pengurus
Barang

Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 440/ /2015

Perihal : Mohon Informasi Diagnosa
Kepada Yth.
RSUD Saras Husada Purworejo
Di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Dengan ini kami mohon Resume Medik Pasien atas nama:
Nama Pasien : Siti Maemunah
Umur : 42 tahu
Suami : Amat Nuh
Alamat : Kel. Penungkulan Rt 01/01, Kec Gebang, Kab Purworejo
Adapun pasien tersebut diatas berada dalam wilayah kerja UPT Puskesmas Gebang,
Kec. Gebang. kelengkapan data tersebut akan dipergunakan untuk audit maternal Perinatal
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.
Kardi,SKM
NIP 19640427 198711 1 001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MRANTI
Alamat : Jl. Pduroso No.203 A. Mranti, Purworejo Kode Pos54112
Telp.(0275 ) 324157
REKOMENDASI
NO : 446/ /2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Mranti :
Nama : Fahrudin SKM, M, Kes
NIP : 19640727 198703 1 017
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.d
Dengan adanya permohonan Rekomendasi Saudara

Tempat/tgl lahir : Semarang, 26 Mei 1976
Alamat : Jl. Yudodipuran No: 16 RT.001/RW 006

Kelurahan Sindurjan , Kec. Purworejo,
Tanggal 11 Juli 2012, tentang permohonan Izin Praktek Dokter Umum
Sehubungan dengan hal tersebut kami tidak berkeberatan adanya

Praktek Dokter Umum yang bersangkutan diwilayah tersebut .
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

mestinya, dengan memperhatikan peraturan dan perundang - undangan
yang
berlaku.
Kepala UPT Puskesmas Mranti
FAHRUDIN ,SKM, M, KES

Penata TK. I
NIP. 19640727 198703 1 017
LAMPIRAN : Berita Acara Serah Terima
Kendaraan Bermotor Roda 2 (deua)

Nomor :
DAFTAR KENDARAAN DINAS BERMOTOR RODA 2 (DUA) YANG

DISERAHKAN OLEH dr.HANUKE ARI RB
UPT PUSKESMAS GEBANG KEPADA PEMERINTAH

KABUPATEN PURWOREJO
No Jenis
Urut barang
Nama
Barang
Saya Ucapkan terima kasih atas kehadiran semua
karyawan/karyawati UPT Puskesmas Gebang
Saya Meninginkan kalau ada pemeriksaan baik dari Kab. atau BPK
talong dijawab sesuai dengan SPJ
Contoh P4 K KIA
&. Kroscek laporan bulanan/ kegiatannya apa saja dan laporan hasil
yang berada di belakang SPJ
harus tahu
&. Mulai minggu depan dan bulan depan akan diadakan kegiatan di
desa yaiatu tentang promosi
Kesehatan Masyarakat
1.
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / 2016
Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Gebang,
memberikan Rekomendasi untuk dapat perpanjang masa baktinya sebagai Bidan
Pegawai Tidak Tetap ( PTT) yang tersebut dibawah ini :
Nama : Crostry Alhafidlotul H, Amd Keb
NRPTT : 11.4.04711494
TMT : 01 April 2013
Jabatan/Pekerjaan : Bidan Desa ( PTT)
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gebang, Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Kardi, SKM
NIP. 19640271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / XII / 2012
memberikan Rekomendasi untuk dapat diperpanjang masa baktinya sebagai Bidan
Pegawai Tidak Tetap ( PTT) yang tersebut dibawah ini :
Nama : CROSTRY ALHAFIDLOTUL H, Amd Keb
NRPTT : 11.4.047.11494
TMT : 29 Maret 2012
Jabatan/Pekerjaan : Bidan Desa
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Gebang, DKK Purworejo

mestinya.

NIP. 19760526 200212 2 006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / XII / 2011
Pegawai Tidak Tetap ( PTT) untuk yang tersebut dibawah ini :
Nama : SUMARTINAH, Amd Keb
NRPTT : 11.4.047.6054
TMT : 01 September 2006

mestinya.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / XII / 2011
Pegawai Tidak Tetap ( PTT) untuk yang tersebut dibawah ini :
Nama : RIA NUR WIDURI, Amd Keb
NRPTT : 11.4.048.11535
TMT : 01 April 2009

mestinya.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
DEPARTEMEN KESEHATAN
REBUPLIK INDONESIA
Jl. Rasuna Said Blok X Kav. 4-9 Telp. 5201592, 5201594, 5201596, 520190, 5201599
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
Departemen Kesehatan Jangka waktu penilaian

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Januari s/d Desember 2013
Puskesmas : UPT Puskesmas Gebang
1 Yang dinilai
a. Nama Anik Astuti Amd,Keb

b. NRPTT 11.4.048.5412
c. TMT 01 Juni 2011
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan PTT UPT Puskesmas Gebang
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
2 Pejabat Penilai
a. Nama K a r d i, SKM
b. NIP 19640427 198711 1 001
c. Pangkat, Golongan, ruang Penata TK. I, III/d
d. Jabatan/ Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Gebang
e. Unit organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
3 Atasan Pejabat Penilai
a. Nama dr. Kuswantoro M, Kes
b. NIP 19621204 198803 1 011
c. Pangkat, Golongan, Ruang Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan/ Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Purworejo
4 PENILAIAN
Unsur yang dinilai NILAI KETERANGAN
a. Kesetiaan 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 77 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 77 Baik
e. Kejujuran 78 Baik
f. Kerjasama 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h Kepemimpinan -
JUMLAH 557 Baik
NILAI RATA - RATA 79,5 Baik

5. Keberatan dari Pegawai Tidak Tetap yang dinilai ( apabila ada )
Tanggal
6. Tanggapan Pejabat Penilaian atas Keberatan
Tanggal
7. Keputusan Atasan Pejabat Penilaian atas Keberatan
Tanggal
8. Keterangan lain lain atas Keberatan
Tanggal
Diterima tanggal 3 Januari 2014 Dibuat tanggal 31 Desember 2013

Pegawai Tidak Tetap yang dinilai Pejabat Penilai
Anik Astuti, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.048.5412 NIP. 19640427 198711 1 001
Diterima tanggal 6 Januari 2014

Atasan Pejabat Penilai
dr. Kuswantoro,M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Duhita Mahardika. Amd,Keb

b. NRPTT 11.4.048.5410
c. TMT 01 Juni 2011
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 79 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 566 Baik

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Duhita Mahardika, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.048.5412 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Wida Priasti Amd,Keb

b. NRPTT 11.4.048.5425
c. TMT 01 Juni 2011
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
c..Tanggung Jawab 77 Baik
d. Ketaatan 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 558 Baik

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Wida Priasti, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.048.5412 NIP. 19760526 200212 2 006


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Januari s/d 31 Desember 2013
1 Yang dinilai
a. Nama Tusmiyati Amd,Keb

b. NRPTT 11.4.047.10554
c. TMT 01 April 2010
2 Pejabat Penilai
a. Nama dr. Hanuke Ari Rachmawati Budhiarti,M.M

b. NIP 19760526 200212 2 006
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 556 Baik

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Tusmiyati, Amd Keb dr. Hanuke Ari Rachmawati Budiarti,M.M

NRPTT. 11.4.047.10554 NIP. 19760526 200212 2 006


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Sumartinah ,Amd.Keb

b. NRPTT 11.4.047.6054
c. TMT 01 September 2012
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 78 Baik
g. Prakarsa 78 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 558 Baik

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Sumartinah, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.047.6054 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Heny Handayani, Amd.Keb

b. NRPTT 11.4.047.6063
c. TMT 01 September 2012
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 77 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 557 Baik
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Heny Handayani, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.047.6063 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
Ria Nur Widuri Amd.Keb

a. Nama 11.4.048.11535
b. NRPTT 01 Juli 2012
c. TMT Bidan PTT UPT Puskesmas Gebang
d. Jabatan/Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
e. Unit Organisasi
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 556 Baik
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Ria Nur Widuri, Amd .Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.048.11535 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Naili Darojah,Amd.Keb
b. NRPTT 11.4.048.11526
c. TMT 01 Juli 2012
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 77 Baik
g. Prakarsa 76 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 551 Baik
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Naili Darojah, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.048.11526 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
REBUPLIK INDONESIA
5204396, 5204396, JAKARTA 12950
RAHASIA
PEGAWAI TIDAK TETAP

1 Yang dinilai
a. Nama Linda Tri Karuniasari S.Amd,Keb

b. NRPTT 11.4.025.382
c. TMT 01 Desember 2010
2 Pejabat Penilai
b. NIP 19640427 198711 1 001
b. NIP 19621204 198803 1 011
4 PENILAIAN
d. Ketaatan 78 Baik
g. Prakarsa 77 Baik
h. Kepemimpinan -
JUMLAH 555 Baik
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Linda Tri Karunia Sari S, Amd Keb K a r d i, SKM

NRPTT. 11.4.025.382 NIP. 19640427 198711 1 001


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Anik Astuti, Amd Keb dr. Hanuke Ari Rachmawati Budhiarti,M.M

NRPTT. 11.4.048.5412 NIP. 19760526 200212 2 006


Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. May.jend. Sutoyo No. 17 Purworejo
INSTANSI INDUK *) : Pemda Kabupaten Purworejo.
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Waginem / NIP. 19630715 198603 2 013
1. DATA PEGAWAI:
1. Nama lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat/Golongan ( ruang ) :
4. T.m.t. Golongan ( ruang ) :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Laki laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat lengkap :
Desa /Kel :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya : Purworejo
9. T.M.T. C a p e g :
10. Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabata Negara / PNSP/ PNS dpb.I /PNS dpb.II/
PNSP.dpk I / PNSP. dpk II PNSD. I / PNSD.I dpk. II/
PNSD.dpk II / PNSD II / PNS.dpb inst lain ( swasta )
PNS.dpk inst lain ( swasta ) PNSD.dpk Pusat / PNSD
DPK Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg/Peg ,tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) Peg.
sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg Bulanan ( PNS. Peg.
Negeri. dpk Jabatan semula
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural /Fungs :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. SK.Terakhir yang dimiliki :
17. Masa kerja Golongan : Tahun : Bulan
Masa keseluruhan : Tahun : Bulan
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) , Saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang- Undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Purworejo, Januari 2017

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan
Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo
( dr. KUSWANTORO,M.KES ) ( )
NIP: 19621204 198803 1 011 NIP
Catatan
*( Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai Ybs . mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
** ( Corat yang tidak perlu.

- dpb. I / II di perbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpb.I /II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpk. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR N.I.P/N.I.K
Umi Yati Semarang 23 Juli 1963
B. ANAK ANAK YANG MENJADIKAN TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak kandung ( ak ) anak Tiri ( ak) Anak angkat ( aa) anak masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji
Anak kandung (ak ) anak Tiri (at) anak angkat (aa ) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS DARI JENIS DAP
ANAK ISTRI/SUAMI KELAMIN TID
KE TU
- - - - - - -
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT TUGAS
Nomor: 094/ / 2013
Kepala UPT Puskesmas Gebang menugaskan kepada :
Nama : A Erna Ardiati

NIP. : 19820528 200604 2 016
Pangkat/Gol : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
Keperluan : Monitoring Evaluasi dan Validasi Data TB
Yang akan diselenggarakan :

Tempat : RM SRIKATON
Jln Letjen Soeprapto No. 124, Purworejo
Demikian untuk menjadikan maklum dan agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
Purworejo, 2 Desember 2013

KARDI, SKM.
NIP. 19640427 198711 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094 / / 2014
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
2 Nama Pegawai yang diperintah Kardi, SKM
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I ( III/d )

b. Jabatan/Instansi b. Kepala UPT Puskesmas Gebang
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas berbasis Data

Puskesmas ( Sandwich Model ) Angkatan I
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

b. Tempat tujuan BPTPK Gombong
Jl. Wilis No. 1.Wero, Gombong,Kebumen
7 a. Lamanya perjalanan dinas 4 ( empat) hari

b. Tanggal berangkat 09 Februari 2014
c. Tanggal harus kembali 12 Februari 2014
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi Proyek a.
b.Mata Anggaran b.
Keterangan lain-lain
9 .
Pada tanggal : Februari 2014
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo
Kuswantoro,M.Kes.
Pembina Utama Muda
NIP. 196212204 19883 1 001
Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo

Tempat Kedudukan : Kepala Dinas Kab. Purworejo
Pada tanggal : 9 Februari 2014
Ke : BPTPK Gombong
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Purworejo
Kuswantoro,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
I Tiba di ; BPTPK Gombong Berangkat dari : BPTPK Gombong

Pada Tanggal : 9 Februari 2014 Ke : Dinas Kesehatan Purworejo
Pada Tanggal : 12 Februari 2014
II Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal
Kepala
III Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal (Tempat Kedudukan)
Kepala Ke
Pada tanggal
Kepala
Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
Pada tanggal : 12 Februari 2014 atas benar dilakukan atas perintanya dan semata-mata untuk
Kepala : Kepala Dinas Kesehatan kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Purworejo
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo
Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
Kuswantoro, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011
CATATAN LAIN _ LAIN
Pejabata yag berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan paraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
orejo 54191
Telp.(0275 ) 330337
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 5 Agustus 2015
Nomor : 443.51/ / 2015 Kepada

Lampira : 1 lembar Yth. Kepala SD/MI
Perihal : Pelaksanaan BIAS Campak ................................
Tahun 2015 di -
.................................
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo Nomor 443.51 /2729/2015 tanggal 27 Juli 2015 tentang
Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak pada murid
kelas I di semua SD/MI/ baik Negeri maupun Swasta yang merupakan
Program Nasional dan dilaksankan secara rutin setiap tahun.
Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Pelaksanaan BIAS
Campak yang akan dilaksanakan di Kecamatan Gebang mulai tanggal 10
s/d 31 Agustus 2015, Guna kelancaran Kegiatan tersebut dimohon kepada
Bapak/Ibu untuk mensukseskan. ( Jadwal Kegiatan terlampir )
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasama yang baik


KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

2. Camat Gebang
3. Kepala UPT Dikbudpora Kec. Gebang
4. Kepala Kementrian Agama Kec. Gebang
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 5 November 2015
Nomor : 443.51/ 1537 / 2015 Kepada

Perihal : Pelaksanaan BIAS DT/TD .....................................
Tahun 2015 di -
....................................

Purworejo Nomor: 443/4703/X/2015 tanggal 25 Oktober 2015 tentang
Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah( BIAS) DT/TD Anak Sekolah
pada murid kelas I, II dan III di semua SD/MI/SDLB/SLB baik Negeri
maupun Swasta yang merupakan Program Nasional dan dilaksankan secara
rutin setiap tahun.
Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Pelaksanaan
Imunisasi Anak sekolah ( BIAS ) DT/TT yang akan dilaksanakan di
Kecamatan Gebang mulai tanggal 09 s/d 30 November 2015, Guna
kelancaran Kegiatan tersebut dimohon kepada Bapak/Ibu untuk
mensukseskan. ( Jadwal Kegiatan terlampir )
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasama yang baik

KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

2. Camat Gebang
5. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 3 Agustus 2016
Nomor : 448.51/ / 2016 Kepada

Perihal : Pelaksanaan BIAS CAMPAK .....................................
Tahun 2016 di -
....................................

Purworejo Nomor: 448.51/2046/2016, tentang Pelaksanaan Bulan Imunisasi
Anak Sekolah( BIAS) Campak Anak Sekolah pada murid kelas I, di semua
SD/MI/baik Negeri maupun Swasta yang merupakan Program Nasional dan
dilaksankan secara rutin setiap tahun.
Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa Pelaksanaan
Imunisasi Anak sekolah ( BIAS ) Campak yang akan dilaksanakan di
Kecamatan Gebang mulai tanggal 08 s/d 27 Agustus 2016, Guna kelancaran
Kegiatan tersebut dimohon kepada Bapak/Ibu untuk mensukseskan
(Jadwal Kegiatan terlampir )

ucapkan terima kasih.
KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

2. Camat Gebang

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

Lampiran :- Yth. Kepala SD/MI/
Perihal : Sosialisasi Pelayanan .................................................
Kesehatan Peduli Remaja di...............................................
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Nomor : 005/2065/2016 tanggal 29 Juli 2016,akan menyelenggarakan
Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Bagi Pembina UKS SD/MI.
Sehubungan dengan perihal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk
menugaskan Guru UKS , kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Rumah Makan Dargo

Jl. Bringjen Katamso Purworejo

terima kasih.
KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

Lampiran :- Yth. Kepala SMP/MTS

Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Bagi Pembina UKS
SMP/MTS Sehubungan dengan perihal tersebut kami mohon bantuan saudara
untuk menugaskan Guru UKS , kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Jam : 08.30 WIB


terima kasih.
KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

Lampiran :- Yth. Kepala SMA/MA/SMK

Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Bagi Pembina UKS
SMA/MA/SMK Sehubungan dengan perihal tersebut kami mohon bantuan
Saudara untuk menugaskan Guru UKS , kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Jam : 08.30 WIB

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasama kami ucapkan

terima kasih.

KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , Agustus 2016

Kepada
Yth. Wali Murid
di Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Nomor: 448.51/2046/2016, tentang Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah
(BIAS) Campak , Gratis/tidak dipungut biaya yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Demikian pemberitahuan ini kami buat agar orang tua /Wali Murid ,ikut
mendukung kegiatan tersebut.
KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , Agustus 2016

Kepada
Yth. Wali Murid
di Tempat
Nomor: 448.51/2046/2016, tentang Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah
(BIAS) Campak , Gratis/tidak dipungut biaya yang akan dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Demikian pemberitahuan ini kami buat agar orang tua /Wali Murid ,ikut
mendukung kegiatan tersebut.
KARDI, SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 21 Oktober 2013
Nomor : 441.7/ / 2013 Kepada

Lampiran : Yth. Pengaasuh Ponpes Al Amin
Perihal : Kegiatan Penyuluhan Gintungan
Kesehatan Reproduksi Remaja di -
GINTUNGAN
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami akan mengadakan
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja pada anak didik di Pondok
Pesantren yang berada di Kecamatan Gebang, kegiata tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 11.00 s/d 12.00 WIB
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya kami


Kasubag TU
Zaenudin
NIP.196603291989121001
Tenmbusan : Disampaikan kepada

2. Camat Gebang
3. Kepala UPT P & K Kec. Gebang

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 21 Oktober 2013
Nomor : 441.7/ / 2013 Kepada

Lampiran : Yth. Pengaasuh Ponpes Al Jamali
Perihal : Kegiatan Penyuluhan Pelutan
Kesehatan Reproduksi Remaja di -
PELUTAN
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami akan mengadakan

Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja pada anak didik di Pondok
Pesantren yang berada di Kecamatan Gebang, kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 09.00 s/d 10.00 WIB
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya kami


Kasubag TU
Zaenudin
NIP.196603291989121001
Tenmbusan : Disampaikan kepada

2. Camat Gebang
3. Kepala UPT P & K Kec. Gebang

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT - TUGAS
NOMOR : 094/ / 2012
Nama : dr Hanuke Ari RB

NIP : 19760526 200212 2 006
Dengan ini menugaskan kepada
No Nama NIP Jabatan
1. Ratna Dewi, AMKg 1985052 201101 2 012 Perawat Gigi Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas : Mengikuti Rapat/Pertemuan Kegiatan UKS Kabupaten

Purworejo
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Jl. Mayjend Sutoyo No. 17 Purworejo
Hari/tanggal : Kamis, 12 Juli 2012
Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
Purworejo, Juli 2012
dr. Hanuke Ari RB

Penata. Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

jln Majen Sutoyo Nomor : 17 Telp (0275) 321034
Purworejo
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab
Purworejo,
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang , 16 Januari 2014
Nomor : 443.3/ / 2014 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala UPT Pendidikan &
Perihal : Pendataan Sasaran Kebudayaan Gebang
BIAS CAMPAK Tahun 2016 di -
GINTUNGAN

Nomor 443.3 /29 / I /2013 ,tanggal 6 Januari 2014 tentang Pendataan Sasaran
BIAS tahun 2014 demi untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut, kami
minta Daftar Murid Sekolah Dasar Se Kecamatan Gebang dari Murid kelas I
s/d kelas VI dengan keterangan memberikan Jumlah Murid laki laki dan
perempuan.

terima kasih.
KARDI,SKM
Penata TK. I
NIP. 196404271987111001

2. Camat Gebang
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT TUGAS
NOMOR : 094/ / 2013
Kepala UPT Puskesmas Gebang Kabupaten Purworejo menugaskan kepada
Nama : Lilik Samiaji
NIP : 19585201981101002
Pangkat/Gol : Penata Tk.I ( III/d )
Tanggal : 4 Juni 2013

Tujuan : SDN Tlogosono
Keperluan : Inspeksi Sanitasi
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

Lapmiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kebutuhan alat Kabupaten Purworejo
Kesehatan di
PURWOREJO
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kersehatan Kabupaten

tanggal 4 oktober 2011 Nomor 447/4376/ 2011 tentang usulan kebutuhan alat
kesehatan,maka dari UPT Puskesmas Gebang mengusulkan sebagai berikut :
KIA BP UMUM
1. Tensimeter 1. Tensimeter
2. Stetoskop 2. stetoskop
3. Dopler 3. Instrumen Bedah Minor Set
4. Patela 4. Timbangan Dewasa
5. Partus Set
6. Gin-bad
7. Hecting set
BP.GIGI
1.Pinset 8.Kaca Mulut

2. Plastis Filling Instrument 9. Matrix Holder
3. Spatula 10. Matrix Band
4. Semen Spatel 11. Cryer 1 Pasang
5. Sonde ( lurus, half moon, Kart) 12.Dappen Glass
6. Tang anak anterior dan posterior 1 set 13. Burn Hight Speed
7. Tang dewasa gigi Molar 1 atas 14. Scaller Manual
Demikian untuk menjadikan periksa dan astas terkabulnya usulan tersebut

kami haturkan terima kasih
An Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kasubag TU
zaenudin
NIP. 196603291989121001
DAFTAR KEBUTUHAN PERALATAN/ALAT KESEHATAN

TAHUN 2013
PUSKESMAS: GEBANG
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
1. Tensimeter 2 BP. UMUM
2. Stetoskop 2
3. Instrumen Bedah Minor Set 2
4 Timbangan Dewasa 1
1. Tensimeter 2 BP. KIA

2. Partus Set 2
3. Dopler 1
4. Bengkok kecil 2
5. IUD Kit 1
6. Heating Set 1
7. Klen Lengkung Kecil 2
8. Senter 1
9. Termometer 1
10 Bengkok Besar 2
1. Pinset 1 BP. GIGI

2. Plastis Filing instrumen 1
3. Spatula 1
4. Semen Spatel 1
5 Sonde(lurus, half moon, Kart) 1
6. Tang anak anterior 1 set 1
7 Tang dewasa Gigi Molar 1 set 1
8. Kaca Mulut 1
9. Matrix Holder 1
10. Matrix Band 1
11. Cryer 1 pasang 1
12. Dappen Glass 1
13. Burn Hight speed 1
14. Scaller Manual 1
.
dr. Hanuken Ari RB, MM

Penata Tk. I
NIP 19760526 200212 2 006
DAFTAR KEBUTUHAN PERALATAN/ALAT KESEHATAN

TAHUN 2013
PUSKESMAS: GEBANG
NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN
1 Tensi Air Raksa ABN 5

2 Stetoscop Spirit 5
3 Termometer Digital 5
4 Instrumen Bedah Minor Set 3
5 Tromol 1
6 Timbangan Dewasa 2
7 Partus Set 1
8 Dopler 1
9 Bengkok kecil 2
10 IUD Kit 1
11 Heating Set 1
12 Klen Lengkung Kecil 2
13 Senter 2
14 Bengkok Besar 1
15 Pinset 1
16 Plastis Filing instrumen 1
17 Spatula 1
18 Semen Spatel 1
19 Sonde(lurus, half moon, Kart) 1
20 Tang anak anterior 1 set 1
21 Tang dewasa Gigi Molar 1 set 1
22 Kaca Mulut 1
23 Matrix Holder 1
24 Matrix Band 1
25 Cryer 1 pasang 1
26 Dappen Glass 1
27 Burn Hight speed 1
28 Scaller Manual 1
dr. Hanuken Ari RB, MM

Penata Tk. I
NIP 19760526 200212 2

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT - TUGAS
NO : 094/ / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Gebang menugaskan
Kepada :
1. Nama : Santi Sumari
NIP : 19740923 200701 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Ketempat tujuan : Hotel Plaza Purworejo
Pada tanggal : 23 S/d 24 Oktober 2013
Untuk keperluan dinas : Pelatihan Introduksi Vaksin Baru
2.Nama : Suyati,Amd Keb

NIP : 19770904 200701 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. / II.d
Jabatan : Bidan Koordinator KIA
Ketempat tujuan : Hotel Plaza Purworejo
Pada tanggal : 23 S/d 24 Oktober 2013
Untuk keperluan dinas : Pelatihan Introduksi Vaksin Baru
Demikian surat tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Purworejo,
An.Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kasubag Tata Usaha
Zaenudin,SIP
NIP. 196603291989121001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
SURAT - TUGAS
NO : 094/ / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Gebang menugaskan
Kepada :
1. Nama : Ny. Agus W
Alamat : Desa Kemiri, Kec. Gebang Kab. Purworejo
2. Nama : Ny. Nurhayati
Alamat : Desa Pelutan, Kec. Gebang Kab. Purworejo
Ketempat tujuan : Aula Rumah Makan Srikaton
Jl.Letjend Soeprapto No. 124 Mranti, Purworejo
Pada tanggal : 24 Oktober 2013
Untuk keperluan dinas : Kegiatan Upaya Optimalisasi Tatalaksana Kasus Kretin
di Kabupaten Purworejo.
tanggung jawab.
Purworejo,
Kasubag Tata Usaha
Zaenudin,SIP
NIP. 196603291989121001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT - TUGAS
NO : 094/ / 2011
Kepada :
1. Nama : Tusmiyati,Amd Keb
NIP /NRPTT : 11.4.048.11526
Pangkat/Gol : -
Ketempat tujuan : AUDITORIUM RSUD Saras Husada Jl Jenderal

Sudirman Purworejo
Pada tanggal : 4 S/d 8 April 2011
Untuk keperluan dinas : Pelatihan Pemasangan dan Pencabutan IUD/IMPLANT
tanggung jawab.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT - TUGAS
NO : 094/ / 2011
Kepada :
1. Nama : Ria Nur Widuri,Amd Keb
NIP/NRPTT : 11.4.048.11535
Pangkat/Gol : -
Ketempat tujuan : RSIA Ananda Purworejo
Pada tanggal : 28 Maret S/d 1 April2011
Untuk keperluan dinas : Pelatihan Pemasangan dan Pe

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, Tgl, 10 Juli 2012

KepadaYth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Purworejo
Di.
PURWOREJO.
SURAT PENGANTAR
NO :045.2 / / 2012
NO. Jenis Surat Yang dikirim Banyaknya Keterangan
1. Laporan Diare bulan Juli Tahun 1 (Lembar) Dikirim dengan hormat untuk
2012 menjadikan periksa dan guna
seperlunya.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
DINAS KESEHATAN Kab Purworejo
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, 04 Nopember 2013
KEPADA
Kab.Purworejo
di -
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO :045.2/ / X / 2013
Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

NO
1 Laporan bulan / periode: Oktober 1 ( Bendel ) Dikirim dengan hormat untuk

2013 ,Permintaan bulan /periode menjadikan periksa dan guna
Nopember 2013 seperlunya.
KARDI, SKM.
Penata TK. I
NIP. 19640427 198711 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBANG
Telp.(0275 ) 3303375

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBAN
Telp (0275) 3303375
=========================================
Gebang, Maret 2013

Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa Sidoleren
di
SIDOLEREN
Berdasarkan hasil rapat minilokarya UPT Puskesmas Gebang pada hari

Senin
tanggl 25 Pebruari 2013 kami bermaksud akan mengadakan Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan Lingkungan di Desa Saudara, sehubungan dengan hal
tersebut kami minta bantuannya untuk menghadirkan Masyarakat yang masih
Buang Air Besar ( BAB ) disembarangan tempat sebanyak 20 orang yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Balai Desa Sidoleren
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kehadirannya disampaikan

terima kasih

Tembusan Kepada Yth. NIP. 197605262002122006

2. Camat Gebang
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, 11 Nopember 2013

Perihal : Pengganti Bendahara Pengeluaran Kabupaten Purworejo
di -
PURWOREJO
Dengan ini kami memberitahukan bahwa Bendahara Pengeluaran An.

Ulfah Yusriyatun,AMK NIP.197912212009022004 sedang menjalani Cuti
Bersalin selama 03 bulan mulai tanggal, 02 Desember 2013 s/d 02 Maret 2014
demi kelancaran Pelaksanaan Tugas maka sebagai pengganti Bendahara
Pengeluaran Kami menugaskan Kepada :
Nama : Santi Sumari

NIP : 197409232007012002
Jabatan : Bidan pelaksana
Pangkat : Pengatur Muda Tk. I ( II/b)
Demikian pemberitahuan ini untuk menjadikan periksa dan guna seper

lunya.
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBANG
Telp.(0275 ) 3310739
Gebang, Nopember 2011

Perihal : Undangan Yth. 1. Sdr. Kades Bendosari
2. Sdr. Kades Peluitan
di
GEBANG
Berdasarkan hasil Minlok Kepala UPT Puskesmas Gebang pada hari

selasa tanggal 14 Nopember 2011 , akan mengadakan Kegiatan penyuluhan
Promosi Kesehatan untuk Masyarakat kami minta bantuannya untuk
mengahdirkan Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama , Remaja dan PKK
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Nopember 2011
Tempat : Balai Desa Pelutan
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan

terima kasih
Kepala UPTD Puskesmas Gebang
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605262002122006
Tembusan Kepada Yth
1. Kepala Dinas kesehatan Kab. Pwr
2. Camat gebang
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, 3 Mei 2012
Nomor : 012 / / 2012 Kepala

Perihal : Pemberitahuan Data Rumah Kabupaten Purworejo
Dinas Medis di
PURWOREJO
Dengan ini Kepala UPT Puskesmas Gebang memberitahukan

Data terakhir tentang Rumah Dinas Medis yang berlokasi di desa
Bendosari Kecamatan Gebang sekarang yang menempati Rumah Dinas
tersesebut adalah :
Nama : dr. Hanuke Ari RB.M.M.
NIP : 19760526 200212 2 006
Pangkat : Penata Tk. I, ( III/d )
Jabatan :Kepala UPT Puskesmas Gebang
Alamat : Perumahan Medis Mranti Purworejo
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya
dr. Hanuke Ari RB.M.M

Penata Tk. I
NIP. 197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, September 2012
Nomor : 005/ /2012

Lampiran : 1 Lembar Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa ..........................
Di
..............................................
Berdasarkan adanya Program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Bidang Gizi , maka kami akan mengadakan Kegiatan Refresing Kader Posyandu
di wilayah Desa Binaan UPT Puskesmas Gebang, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 26 & 27 September 2012
Pukul : 08.00 s/d selesai
Keterangan : Harap Membawa Buku KIA terbaru
Sehubungan dengan hal tersebut kami minta bantuan Saudara untuk
menyampaikan kepada Kader yang telah ditunjuk. Daftar peserta dan jadwal
pelaksanaan terlampir.

dr. Hanuke Ari R.B, M.M

NIP. 19760526 200212 2006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 441.91/ /2012 Kepada

Perihal : Pendistribusian Kartu Yth. Kepala Desa se
Kecamatan
Jamkesmas Tahun 2012 Gebang
Menindaklanjuti hasil rapat Koordinasi Kepala Puskesmas di

Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo pada tanggal 19 Desember
2012 tentang pendistribusian Kartu Jamkesmas tahun 2012, kami
mohon kepada Sudara utnuk berkoordinasi dengan Bidan Desa dan
membantu pelaksanaan Pendistribusian Kartu Jamkesmas kepada
warga Masyarakata di Desa saudara, paling lambat tanggal 28
Desember 2012.
Demikian untuk menjadikan periksa ,dan atas kerjasamanya

Gebang
dr. Hanuke Ari RB.

M.M
NIP. 19760526 200212 2
006
TEMBUSAN : disampaikan

2. Camat Gebang
Nomor : 005/ /2012

Lampiran : 1 Lembar Kepada
Perihal : Pemberitahuan Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri
.........................
Di
Gebang
Berdasarkan adanya Program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo

Bidang Gizi , maka kami akan mengadakan Kegiatan Penjaringan Anak GAKY
(Gangguan Akibat Kekurangan Yodium) dengan melaksanakan pemeriksaan
kandungan yodium dalam garam yang digunakan, untuk itu kami mohon bantuan
kepada bapak/ibu agar memberitahukan kepada murid kelas 1 s/d kelas 3 untuk
membawa garam yang dipakai dirumah ke sekolah dan menyertakan merk dan
nomor dagang dari garam tersebut. adapun kegiatan penjaringan anak GAKY ini
akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu
Pukul : 08.00 s/d selesai
Demikian untuk menjadikan periksa atas kerja samanya dan perhatiannya kami
An Kepala UPT Puskesmas Gebang
Zaenudin
NIP. 19660329 198912 1001
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO NAMA SEKOLAH TANGGAL NAMA PETUGAS

PELAKSANAAN
1 SD Negeri Gebang 6 November 2012 1.Siti Nurkamilah
2.Crostry Alhafidlotul H
2 SD Negeri Rendeng 6 November 2012 1.Anissa Nur Avifah
2.Subini
3 SD Negeri Pelutan 6 November 2012 1.Siti Nurkamilah
2.Ulfah Yusriatun
4 SD Negeri Kroyo 6 November 2012 1.Anik Astuti
2.Linda Tri K
5 SD Negeri 1 Seren 7 November 2012 1.Rochyatun
2.Anik Astuti
6 SD Negeri 1 Gintungan 7 November 2012 1.Anissa Nur Avifah
2.Naily Darojah
7 SD Negeri 1 Mlaran 9 November 2012 1.Sumartinah
2.Linda Tri K
8 SD Negeri 1 Lugosobo 10 November 2012 1.Ani Ariyanti
2.Naily darojah
9 SD Negeri 1 Bulus 12 November 2012 1.Asri Setyorini
2.Subini
10 SD Negeri Bendosari 12 November 2012 1.Crostry Alhafidlotul H
2.Wida Priasti
Mengetahui
dr. Hanuke Ari R B, M.M

NIP. 19760526 200212

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, 22 Mei 2013
Nomor : 005/ /2013

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Kragilan
Di
KRAGILAN
Berdasarkan adanya Program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo,
mengenai Kegiatan Penyuluhan Kelompok maka kami akan mengadakan
kegiatan tersebut, kami minta bantuannya untuk memerintahkan 20 orang
Warga masyarakat di desa Saudara yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 Mei 2013
Jam : 08.30 s/d Selesai
Tempat : Balai Desa Kragilan


Penata Tk. I
NIP 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Nomor : 005/ /2012

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Rendeng
Di
RENDENG
Berdasarkan adanya Program dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo, mengenai kelas Ibu hamil maka kami akan mengadakan
Kelas Ibu hamil di Desa saudara, sehubungan dengan hal tersebut
kami minta bantuannya untuk mengundang Ibu Hamil Sejumlah 12
orang dan Kader 1 orang di desa saudara yang akan dilaksanakan
besok pada :
Hari : Selasa
Tempat : Balai Desa Rendeng

kami sampaikan terima kasih
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 005/ /2012

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Ngaglik
Di
NGAGLIK

Purworejo, mengenai kelas Ibu hamil maka kami akan mengadakan
Kelas Ibu hamil di Desa saudara sehubungan dengan hal tersebut kami
minta bantuannya untuk mengundang Ibu Hamil Sejumlah 12 orang
dan kader 1 orang di desa saudara yang akan dilaksanakan besok pada
:
Hari : Rabu
Tempat : Balai Desa Ngaglik

dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 005/ /2012

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Yth. Kepala Desa Kemiri
Di
KEMIRI

purworejo , mengenai kelas Ibu hamil maka kami akan mengadakan
Kelas Ibu hamil di Desa saudara sehubungan dengan hal tersebut kami
minta bantuannya untuk mengundang Ibu Hamil yang ada di desa
saudara yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Senin
Tempat : Balai Desa Kemiri

dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 005/ /2011

Lampiran : - Kepada
Perihal : Undangan Minlok Yth. Semua Karyawan
Puskesmas Gebang
Di. Gebang
Dengan Hormat
Mengharap Kehadiran Semua Karyawan / Karyawati untuk hadir dalam rangka

Rapat Mini Lokakarya UPT Puskesmas Gebang yang akan dilaksanakan Pada :
Hari : Rabu
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerja samanya kami sampaikan
terima kasih

dr. Hanuke Ari RB
NIP 197605262002122006
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS
Nama : Sujatmaka
NIP : 19690501 199003 1 007
Tempat / Tanggal Lahir : Magelang, 01 Mei 1969
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama mengikuti Pendidikan S 1

KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG Kegiatan Akademik
dilakukan di luar jam kerja, maka saya bersedia tidak meninggalkan tugas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunkan
seperlunya.
Purworejo, 17 Oktober 2011
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Yang membuat pernyataan,
Purworejo
dr. Kuswantoro, M. Kes Sujatmaka

Pembina Utama Muda NIP. 19690501 199003 1 007
NIP. 19621204 198803 1 011

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEBAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang, April 2013
Nomor : 848/ /2013

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Dispensasi Yth. Direktur Stikes
Muhammadiyah Gombong
di
GOMBONG
Dengan Hormat
Dengan ini kami beritahukan bahwa Sujatmaka adalah Mahasiswa Stikes
Muhammadiyah Gombong program Ners selama 2 (dua) hari tidak bisa
mengikuti Kegiatan Praktek KMB di RSUD Saras Husada Purworejo,
sehubungan dengan adanya tugas dari Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kabupaten Purworejo , untuk menjadi Tenaga Medis kegiatan Ziarah Makam
Aulia dari Pondok Pesantren An-Nawawi Gebang Purworejo, yang akan
dilaksanakan Pada :
Hari : Jumat s/d Senin
Tempat/Tujuan : Jawa Barat
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas pemberian ijin kami

dr. Hanuke Ari RB ,M.M

NIP 197605262002122006
PROFIL PUSKESMAS GEBANG TAHUN 2012

KEPALA UPT PUSKESMAS GEBANG
DR. HANUKE ARI RB. M.M

NIP. 197605262006122006
NO Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
DAFTAR HADIR MINLOK UPT PUSKESMAS GEBANG
TANGGAL :
1 Kardi, SKM 196404271987111001 Ka UPT Pusk Gebang 1.
2 Rochyatun 195804161980072001 Bidan Penyelia 2
3 Lilik Samiaji 195805201981101002 Perawat Penyelia 3
4 drg. Sri Suharyati 197709182006042014 Dokter Gigi Muda 4
5 dr.Nunik Sulistyaningsih 197911122010012009 Dokter Muda 5
6 Sujatmaka, S,Kep, Ners 196905011990031007 Perawat Penyelia 6
7 Subini, Amd Keb 197112251992032003 Bidan Penyelia 7
8 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 197310171993022002 Bidan Penyelia 8
9 Zaenudin,SIP 196603291989121001 Ka Subag TU 9
10 A.Erna Ardiati,AMd 198205282006042016 Pranata Lab Kes,Pel Lanjutan 10
11 Ani Ariyanti, S.ST 197608102006042027 Bidan Pelaksana Lanjutan 11
12 Dyan Hernita Setianingrum, AMG 198407262006042004 Nutrisiones Pel,Lanjutan 12
13 Yono 195907111986031014 Staf 13
14 Suyati 195908011988032001 Staf 14
15 Rani Tri Hastuti 196112121990092001 Staf 15
16 Suyati Amd, Keb 197709042007012008 Bikor 16
17 Ulfah Yusriyatun ,S.Kep, Ners 197912212009022004 Perawat Pelaksana,Lanjutan 17
18 Legino. S,Kep. Ns.M.M 1977011200604 1 012 Perawat Pertama 18
19 Ratna Dewi, AMKg 198505212011012012 Perawat Gigi Pelaksana 19
20 Asri Setyorini, Amd, Keb 197210062006042015 Bidan Pelaksana 20
21 Santi Sumari, Amd, Keb 197409232007012002 Bidan Pelaksana 21
22 Anissa Nur Avifah,Amd, Keb 197908012008012013 Bidan Pelaksana 22
23 Anik Astuti, Amd Keb 11.4.048.5412 Bidan Desa 23
24 Crostry Alhafidlotul H, Amd Keb 11.4.047.1194 Bidan Desa 24
25 Wida Priasti, Amd Keb 11.4.048.5425 Bidan Desa 25
26 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 Bidan Desa 26
27 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 Bidan Desa 27
28 Naili Darojah,A.Md.Keb 11.4.048.11526 Bidan Desa 28
29 Duhita Mahardika, AMd. Keb 11.4.048.5410 Bidan Desa 29
30 Nurul Arindranitya, AMd.Keb 11.4.047.10554 Bidan Desa 30
31 Linda Tri Kurniasari S.AMd. Keb 11.4.025.382 Bidan Desa 31
32 Amat Thayib 000000 Staf 32
33 Sunaryo 000000 Staf 33
34 Retna Setyawati , AMK 000000 Perawat 34
DAFTAR HADIR : MINLOK UPT PUSKESMAS GEBANG

HARI :
TANGGAL :
Kardi, SKM
Penata. Tk. I
NIP. 196404271987111001
NO Nama NIP Pangkat Golongan
1 dr. Hanuke Ari RB 197605262002122006 Penata Tk. I, III/d

2 Rochyatun 195804161980072001 Penata Tk. I, III/d
3 Lilik Samiaji 195805201981101002 Penata Tk. I, III/d
4 drg. Sri Suharyati 197709182006042014 Penata III/c
5 Sujatmaka, AMK 196905011990031007 Penata III/c
6 Subini, Amd Keb 197112251992032003 Penata III/c
7 Tujo 195707101987032003 Penata Muda Tk.I, III/b
8 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 197310171993022002 Penata III/c
9 Zaenudin 196603291989121001 Penata Muda Tk.I, III/b
10 A.Erna Ardiati 198205282006042016 Penata Muda, III/a
11 Ani Ariyanti, Amd Keb 197608102006042027 Pengatur Tk. I, II/d
12 Dyan Hernita Setianingrum 198407262006042004 Penata Muda, III/a
13 Yono 195907111986031014 Pengatur II/c
14 Suyati 195908011988032001 Pengatur II/c
15 Rani Tri Hastuti 196112121990092001 Pengatur II/c
16 Suyati Amd Keb 197709042007012008 Pengatur II/c
17 Ulfah Yusriyatun AMK 197912212009022004 Pengatur II/c
18 Ratna Dewi, AMKg 198505212011012012 Pengatur II/c
19 Asri Setyorini 197210062006042015 Pengatur Muda Tk. I, II/b
20 Santi Sumari 197409232007012002 Pengatur Muda Tk. I, II/b
21 Anissa Nur Avifah 197908012008012013 Pengatur II/c
22 Anik Astuti, Amd Keb 11.4.048.5412 Bidan PTT
23 Crostry Alhafidlotul H, Amd Keb 11.4.047.1194 Bidan PTT
24 Wida Priasti, Amd Keb 11.4.048.5425 Bidan PTT
25 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 Bidan PTT
26 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 Bidan PTT
27 Naili Darojah,A.Md.Keb 11.4.048.11526 Bidan PTT
28 Ria Nur Widuri, AMd.Keb 11.4.048.11535 Bidan PTT
29 Duhita Mahardika, AMd. Keb 11.4.048.5410 Bidan PTT
30 Tusmiyati AMd.Keb 11.4.047.10554 Bidan PTT
31 Linda Tri Kurniasari S.AMd. Keb 11.4.025.382 Bidan PTT
32 Retno Setyawati,AMK 000000
33 Amat Thayib 000000
34 Sunaryo 000000
Gebang
ttd
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605262002122006
DAFTAR KARYAWAN UPT PUSKESMAS GEBANG YANG
WAJIB PAJAK ( SPT TAHUNAN TAHUN 2011 )
NO NAMA KETARANGAN
1 dr. Hanuke Ari RB

2 Rochyatun
3 Lilik Samiaji
4 drg. Sri Suharyati
5 Sujatmaka, AMK
6 Subini, Amd Keb
7 Tujo
8 Siti Nur Kamilah, AMd Keb
9 Zaenudin
10 A.Erna Ardiati
11 Ani Ariyanti, Amd Keb
12 Dyan Hernita Setianingrum
13 Yono
14 Suyati
15 Rani Tri Hastuti
16 Suyati Amd Keb
17 Ulfah Yusriyatun AMK
18 Ratna Dewi, AMKg
19 Asri Setyorini
20 Santi Sumari
21 Anissa Nur Avifah
22 Cahyani Yulisafitri Pindah Per Oktober 2011
23 Suyatmi Pensiun Per Juli 2011
Gebang, Maret 2011
dr. Hanuke Ari RB

Penata Tk. I
NIP. 197605262002122006
DAFTAR HADIR KARYAWAN/WATI UPT PUSKESMAS GEBANG APEL
LUAR BIASA TANGGAL 19 MARET 2012
NO NAMA NIP TANDA TANGAN
1 dr. Hanuke Ari RB 197605262002122006 1

2 drg. Sri Suharyati 195804161980072001 2
3 Lilik Samiaji, AMK 195805201981101002 3
4 Sujatmaka, AMK 197709182006042014 4
5 Tujo 196905011990031007 5
6 Zaenudin 197112251992032003 6
7 Yono 195707101987032003 7
8 Suyati 197310171993022002 8
9 Rani Tri Hastuti 196603291989121001 9
10 Ratna Dewi, AMKg 198205282006042016 10
11 A.Erna Ardiati. 197608102006042027 11
12 Rochyatun 198407262006042004 12
13 Subini 195907111986031014 13
14 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 195908011988032001 14
15 Ani Ariyanti, Amd Keb 196112121990092001 15
16 Asri Setyorini 197709042007012008 16
17 Santi Sumari 197912212009022004 17
18 Suyati Amd Keb 198505212011012012 18
19 Anissa Nur Avifah 197210062006042015 19
20 Ulfah Yusriyatun AMK 197409232007012002 20
21 Dyan Hernita Setianingrum 197908012008012013 21
22 Anik Astuti, Amd Keb 11.4.048.5412 22
23 Crostry Alhafidlotul H, Amd Keb 11.4.047.1194 23
24 Wida Priasti, Amd Keb 11.4.048.5425 24
25 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 25
26 Sumartinah,Amd Keb 11.4.047.6054 26
27 Naili Darojah,A.Md.Keb 11.4.048.11526 27
28 Ria Nur Widuri, AMd.Keb 11.4.048.11535 28
29 Duhita Mahardika, AMd. Keb 11.4.048.5410 29
30 Tusmiyati AMd.Keb 11.4.047.10554 30
31 Linda Tri Kurniasari S. AMd. Keb 11.4.025.382 31
32 Retno Setyawati,AMK 000000 32
33 Amat Thayib 000000 33
34 Sunaryo 000000 34
dr. Hanuke Ari RB

NIP 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Alamat .Jl Ny . Lokasari NO. 14 Gebang Kab. Putrworejo 54191
Telp. ( 0275 ) 3310739
=====================================================
Nomor : 094 / /2010
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Gebang

2. Nama/NIP Pegawai yang di : Suhadi,SE. /19650681991031006
perintahkan mengadakan perjalanan dinas
3. Jabatan Pangkat dan Golongan dari : Pengelola SIK,UPT Puskesmas Gebang
Pegawai yang diperintah Penata Muda / III a.
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari Puskesmas Gebang
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama (1 ) hari

Dari tanggal : 5 April 2010
s/d tanggal : 5 April 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Analisa Data Profil Kesehatan
7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : DAU APBD II
Kode Rekening : 15.2.2.15.01
8. Keterangan :
Pada tanggal : l April 2010

Kabupaten Purworejo
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 20012.00
DINAS KESEHATAN

Nomor : 442.1 / 0027/ XI /2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Gebang

Kabupaten Purworejo, menugaskan :
NO Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan
1. Triyo Darmaji, SKM Penata Muda Tk. I/ III.b Sanitarian
196409221993031002
Untuk mengikuti Pelatihan Monitoring bagi Tim Kecamatan Program PAMSIMAS

Komponen B Tahun 2010 yang diselenggarakan pada :
Hari : Selasa s/d Jumat
Tanggal : 09 s/d 12 Nopember 2010
Tempat : Hotel Suronegaran
Jl. Urip Sumoharjo No 47 Purworejo
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purworejo, 08 Nopember 2010
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
Dikeluarkan : Purworejo
Satker : 024.03.030018 DINAS KESEHATAN PROVINSI

JAWA TENGAH
Program : 07.03.03 PROGRAM UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
Kegiatan : 2847 PENINGKATAN PELAYANAN

KESEHATAN ANAK
Sub Kegiatan : PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Jenis Kegiatan : E FASILITASI TERPADU PENERAPAN

SDIDD TK DAN MTBS DI KAB/KOTA
Kode MAK : 524119 BELANJA PERJALANAN LAINNYA
Dengan ini menugaskan kepada
Nama : Siti Nurkamilah, Amd Keb

NIP. :197310171993022002
Pangkat /Gol : Penata Muda TK I , III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Tujuan : DKK Purworejo
Hari : Selasa
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksankan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT YANG DIBERI PERINTAH
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali

pegawai yg diperintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
UPT
PuskesmasGebang
Kabupaten Purworejo
Suhadi ,SE Suhadi,SE

NIP. NIP.
5- 4 - 2010 196506081991031006 5 4 - 2010 196506081991031006
II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Kedudukan Tiba Kembali

pegawai yg dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Mengetahui
NIP. 19760526 200212 2 006
DAFTAR Hadir: Rencana Tindak Lanjut Kegiatan Pemantapan P4K Tingkat

Desa
DI Desan : Gebang UPT Puskesmas Gebang
Kecamatan : Gebang
Kabupaten : Purworejo
Pada Hari : Rabu
Tanggal : 19 Mei 2010
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kepala UPT Puskesmas G197605262002122006
DAFTAR HADIR APEL LUAR BIASA KARYAWAN/KARYAWATI UPT PUSKESMAS GEBANG
TANGHGAL :
BULAN :
No Nama NIP Tanda tangan
1 dr. Hanuke Ari RB 197605262002122006 1

2 drg. Sri Suharyati 197709182006042014 2
3 Lilik Samiaji, AMK 195805201981101002 3
4 Sujatmaka, AMK 196905011990031007 4
5 Tujo 195707101987031009 5
6 Zaenudin 196603291989121001 6
7 Subini 197112251992032003 7
8 Rochyatun 195804161980072001 8
9 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 197310171993022002 9
0 10 Rani Tri Hastuti 196112121990092001 10
1 11 Yono 195907111986031014 11
2 12 Suyati 195908011988032001 12
3 13 Ratna Dewi, AMKg 198505212011012012 13
4 14 A.Erna Ardiati. 198205282006042016 14
5 15 Ani Ariyanti, Amd Keb 197608102006042027 15
6 16 Asri Setyorini 197210062006042015 16
7 17 Santi Sumari 197409232007012002 17
8 18 Suyati Amd Keb 197709042007012008 18
9 19 Anissa Nur Avifah 197908012008012013 19
0 20 Ulfah Yusriyatun AMK 197912212009022004 20
1 21 Dyan Hernita Setianingrum 198407262006042004 21
2 22 Anik Astuti, Amd Keb 11.4048 5412 22
3 23 Crostry Alhafidlotul H, Amd Keb 11.4.047 11194 23
4 24 Wida Priasti, Amd Keb 11.4048 5425 24
5 25 Heni Handayani,Amd Keb 11.4.047.6063 25
6 26 Sumartinah,Amd Keb 114.047.6054 26
7 27 Naili Darojah,A.Md.Keb 11.4.048.11526 27
8 28 Ria Nur Widuri, AMd.Keb 11.4.048.11535 28
9 29 Duhita Mahardika, AMd. Keb 11.4.048.5410 29
0 30 Tusmiyati AMd.Keb 11.4.047.10554 30
1 31 Linda Tri Kurniasari S. AMd. Keb 11.4.025.382 31
2 32 Retno Setyawati,AMK 000000000 32
3 33 Amat Thayib 000000000 33
4 34 Sunaryo 000000000 34
dr. Hanuke Ari RB

NIP.197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT TUGAS
NO :
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ketempat tujuan :
Pada tanggal :
Untuk keperluan dinas :
Demikian surat ini dibuat, agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab
Purworejo,
DAFTAR KARYAWAN/KARYAWTI UPT PUSKESMAS GEBANG
YANG IKUT ANGGOTA KOPERASI SABAR
N0 NAMA TANDA TANGAN
1. Dr. Hanuke Ari RB 1.

2. Lilik Samiaji 2.
3. Rochyatun 3.
4. Sujatmaka 4.
5. Tujo 5.
6. Subini 6.
7. Siti Nurkamilah 7.
8. Suyati 8.
9. Yono 9.
10. Rani Tri Hastuti 10.
11. Santi Sumari 11.
12. Asri setyirini 12.
13. Anissa Nur Avifah 13.
14. Ulfah Yusriyatun 14.
15. A. Erna Ardiati 15.
16. Zaenudin 16.
17. Ani Ariyanti 17.
18. Suyati 18.
dr. Hanuke Ari RB

Penata .TK. I
NIP. 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Nomor : 800/ / 2011 Kepada :

Lampiran : 1 ( bendel ) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Penggunaan Gelar Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan ini kami meneruskan permohonan penggunaan Gelar Atas pegawai
:
Nama : Sujatmaka
NIP :19690501 199003 1 007
Tempat/tgl Lahir : Magelang, 1 Mei 1969
Pangkat/Gol Ruang : Penata III/c
Jabatan : Perawat penyelia
Instansi : Dinas kesehatan Kabupaten Purworejo
Atas permohonan tersebut pada dasarnya kami tidak keberatan ,karena sudah
mempunyai surat Ijin belajar No: 892 /725 /2007.
Bersama ini kami mohon agar pegawai tersebut diatas untuk diterbitkan
Surat Keterangan Penggunaan Gelar D.III Keperawatan, dan atas segala
bantuannya kami ucapkan terima kasih.
\
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Gebang ,Pebruari 2012
Kepada
Kabupaten
Purworejo
Di -
PURWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO :045.2/ / I / 2012
NO Jenis Surat yang dikiriom Bannyaknya Keterangan
1. Laporan Rekapitulasi Cakupan Dikirim dengan

Peserta Kunjungan dan Rujukan 1 lembar hormat
bulan Januari 2012 Untuk menjadikan
periksa dan guna
2. Laporan Rawat Jalan Puskesmas 2 Lembar seperlunya.
bulan Januari 2012
3. Laporan Mingguan Wabah

. Minggu Ke 1 s/d 4 4 Lembar
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Gebang, 2011
Kepada
Kabupaten Purworejo
Di -PURWWOREJO
SURAT PENGANTAR
NO : 045.2 / / 201l
NO
Gebang, Februari 2011

Purworejo, 4 Februari 2011
Perihal : Permohonan Penggunaan Gelar Kepada :
Yth. Kepala
di
GEBANG
Dengan hormat
Nama : Sujatmaka
NIP : 19690501 199003 1 007
Termpat/Tgl Lahir : Magelang, 1 Mei 1969
Pangkat/Gol Ruang: Penata III/c
Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan Gelar ,sebagai bahan pertimbangan

bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pengantar dari Instansi pemohon

2. Surat Permohonan penggunaan Gelar akademik dari PNS yang bersangkutan
diketahui oleh Kepala Instansi
3. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir dilegalisir
4. Fotocopy sah DP3 tahun terakhir, dengan nilai setiap unsur sekurang-
klurangnya baik dilegalisir
5. Fotocopy Surat Ijin Belajar
6. Surat keterangan dari Lembaga pendidikan/Peruguruan Tinggi dan ditandatangi
oleh Rektor yang menerangkan bahwa Lembaga Pendidikan/Perguruan Tinggi
dimaksud tidak menyelenggarakan kelas jauh dan kelas Sabtu Minggu
7. Fotocopy jadwal kegiatan akademik/perkuliahan
8. Fotocopy Ijazah dilegalisir
9. Fotocopy Transkrip nilai dilegalisir.
Demikian Permohonan ini kami buat, atas kebijaksanaannya disampaikan terimakasih
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gebang Hormat saya
dr. Hanuke Ari RB Sujatmaka

NIP. 19760526 200212 2 007 NIP. 19690501 199003 1 007
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Nomor : 441.6 / / 2013 Kepada

Lampiran : 1 ( lembar ) yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Tenaga Perawat Gigi Kabupaten Purworejo
Di
PURWOREJO
Diberitahukan dengan hormat , dengan ini kami mengajukan permintaan Tenaga

Perawat Gigi satu orang ditempatkan di UPT Puskesmas Gebang Kabupaten Purworejo
untuk sementara, Karena Perawat Gigi yang lama masih dalam Keadaan sakit Fraktur
Lengan kanan atas.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan tersebut
kami haturkan terima kasih.
Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001
DAFTAR NAMA UNTUK PERSYARATAN PENGAJUAN PNS
TAHUN 2009
NAMA NIP GOL ALAMAT
Ulfah Yusriyatun,AMK 19791221 200902 2 004 Pengatur , II/c UPT Puskesmas Gebang
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 1976052620012200
PELATIHAN KADER DAN TOMA DALAM RANGKA PENGEMBANGAN DESA SIAGA DI
KECAMATAN GEBANG TANGGAL 8 s/d 9 JUNI 2009 Acara :
1. Pembukaan
2. Pembinaan Kelompok / Pembagian Kelompok
3. Konsep Desa Siaga Strategi Indonesia sehat 2010
1. Pembukaan disampaikan oleh Ibu Mujiyani, SKM,MM, ucapan selamat datang kepada semupeserta
Visi Indonesia Sehat 2010 dimulai berjenjang dari bawah,yang dimaksud desa siaga adalah Desa/Kel
yang mampu mengatasimasalah kesehatan, bencana secara mandiri Tahun 2007 AKI ( Angka
Kematian Ibu) Kab. Purworejo paling banyak , tahun. 2008 Ranking 4
tahun 2009 masalah sanitasi yang kurang sehingga jadi penyebab kematian.
Desa Siaga Permbudayaan semua Ibu hamil yang bertempat dinggal desa harus selamat
Nakes- sudah terlatih tidak semua dari pendidikan formal, masyarakat harus ikut mempunyai rasa
handarbeni.
Sejak tahun 2008 Ibu hamil rumahnya sudah dipasang stiker yang memasang Kader.
2. Pengenalan Kelompok oleh Mbak Ipit/Ibu SM Panuntun, peswerta dibagi menjadi 4 Kelompok.
3. Konsep desa Siaga Oleh Bp Ashuri, SKM. Pengertian sehat menurut WHO adalah Sehat Jasmani,
rokhani,mental dan sosial.
- Sehat tanggung jawab bersama
Desa Sehat adalah Desa/Kel yang :
1. Warganya berprilaku hidup bersih dan Sehat
2. Warganya menempati lingkungan yang sehat
3. Warganya dapat mengankses pelayanan Kesehatan yang berkwalitas secara adil dan merata.
Desa Siaga :
Adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa yang memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan
mengatasi masalah kesehatan,bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
Acara :
1. Materi Penyakit menular

2. Materi Kegawat Daruratan
3. Simulasi tentang desa Siaga
4. Materi Manfaat PKD dan Desa Siaga
5. Penutup
4. Manfaat PKD yaitu dapat meningkatkan pembangunan berwawasan kesehatan,serta memberikan

pelayanan kesehatan sesuai kewenangan dan dapat meningkatkan taraf kesehatan masyarakat,untuk
menuju kehidupan masyarakat yang bersih dan sehat baik itu sehat jasmani maupun rokhaninya,
masyarakat bisa mengetahui secara deteksi dini penyakit atau kewaspadaan masalah kesehatan
lainnya, bisa meningkatkan strata paasyandu dan UKBM lainnya.
Manfaat Desa siaga adalah
DAFTAR KARYAWAN UPT PUSKESMAS GEBANG

KEADAAN BULAN JULI TH 2009
No Nama NIP LAMA NIP BARU
1 dr. Hanuke Ari RB 140 367 324 197605262002122006
2 dr.Dewi Susilo Wardani 500 127 714 197905212006042008
3 drg. Sri Suharyati 500 134 049 197709182006042014
4 Lilik Samiaji, AMK 140 118 540 195805201981101002
5 Sujatmaka, AMK 140 250 894 196905011990031007
6 Zaenudin,S.IP. 010 228 774 196603291989121001
7 Suhadi,SE 140 263 330 196506081991031006
8 Tujo 010 217 871 195707101987031009
9 Yono 140 182 834 195907111986031014
10 Suyati 500 087 011 195908011988032001
11 Suyatmi 010 217 501 195506061987032002
12 Rani Tri Hastuti 500 094 648 196112121990092001
13 Emiliya Chosidah 140 315 717 Belum Keluar
14 A.Erna Ardianti. 500 127 838 198205282006042016
15 Triyo Darmaji, SKM 140 302 037 196409221993031002
16 Rochyatun 140 102 751 195804161980072001
17 Subini 140 278 642 197112251992032003
18 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 140 293 850 197310171993022002
19 Ani Ariyanti, Amd Keb 500 138 202 197608102006042027
20 Asri Setyorini 500 138 203 197210062006042015

21 Santi Sumari 500 159 066 197409232007012002
22 Suyati Bidan 500 165 064 197709042007012008
23 Anissa Nur Avifah 500 174 610 197908012008012008
24 Ulfah Yusriyatun AM.K TD 197912212009022004
25 Cahyani Yulisafitri 500 127 800 198407142006042008
dr.Hanuke Ari RB
NIP 19760526 200212 2 006

ANGGOTA KPRI SABAR TH 2011
No Nama DAPAT THR TANDA TANGAN

1 dr. Hanuke Ari RB 1
2 Lilik Samiaji, AMK 2
3 Sujatmaka, AMK 3
4 Zaenudin,S.IP. 4
5 Tujo 5
7 Yono 7
8 Suyati 8
9 Suyati 9
10 10
Rani Tri Hastuti
11 A.Erna Ardianti 11
12 Rochyatun 12
13 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 13
14 Ani Ariyanti, Amd Keb 14
15 Asri Setyorini 15
16 Ulfah 16
17 Subini 17
18 Anissa 18
jumlah
PEMERINTAH KABUPATEN PURQWOREJO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Nyai Lokasari No, 14 Gebang Kab. Purworejo 54191
Telp. ( 0275 ) 3310739
Nomo : 800/ / 2011 Kepada

Sifat : Yth. Sdri Anissa Nur Avifah
Perihal : Penugasan sebagai di
Petugas Upacara Gebang
Menindak lanjuti pengumuman camat Gebang pada tanggal 7 Februari

2011, UPT Puskesmas Gebang sebagai petugas Upacara/Apel Luar Biasa pada
Hari Senin Tanggal 21 Februari 2011 minggu ke tiga, demi kelancaran hal
tersebut kami memerintahkan kepada srdi, ANISSA NUR AVIFAH sebagai
Petugas membaca UUD 1945
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 0
DINAS KABUPATEN KESEHATAN
Alamat : Jln Nyai Lokasari No, 14 (0275)3303375 Gebang Kab. Purworejo 54191
Nomor : 443.3 / / 2012 Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) lembar Yth. Kepala SDN /MI..
Perihal : Pelaksanaan BIAS DT & Td Se Kecamatan Gebang
Tahun 2012 di
-------------------------------------------- ...
Menindak lanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Purworejo Nomor 443.3/4088/XI/2012, tanggal 01 November 2012
tentang Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) yaitu
pemberian Imunisasi DT untuk murid SD kelas I ,dan Imunisasi Td
untuk murid kelas II dan III yang merupakan kegiatan rutin setiap
tahun, di wilayah Kecamatan Gebang akan dilaksanakan mulai
tanggal 12 November 2012 s/d 30 November 2012 .
Sehubungan dengan adanya kegiatan tersebut kami minta bantuan

Saudara untuk membantu pelaksanaannya dan jadwal kegiatan
terlampir.

ucapkan terima kasih.
dr. Hanuke Ari Rachmawati B, M.M

NIP.19760526 200212 2 006
Tembusan Kepada Yth.
2. Camat Gebang
3. Kepala UPT P & K Gebang
4. Pengawas MI di Gebang
5. Arsip

KEADAAN BULAN JULI TH 2009
No Nama NIP LAMA NIP BARU
1 dr. Hanuke Ari RB 140 367 324 197605262002122006
2 dr.Dewi Susilo Wardani 500 127 714 197905212006042008
3 drg. Sri Suharyati 500 134 049 197709182006042014
4 Lilik Samiaji, AMK 140 118 540 195805201981101002
5 Sujatmaka, AMK 140 250 894 196905011990031007
6 Zaenudin,S.IP. 010 228 774 196603291989121001
7 Suhadi,SE 140 263 330 196506081991031006
8 Tujo 010 217 871 195707101987031009
9 Yono 140 182 834 195907111986031014
10 Suyati 500 087 011 195908011988032001
11 Suyatmi 010 217 501 195506061987032002
12 Rani Tri Hastuti 500 094 648 196112121990092001
13 Emiliya Chosidah 140 315 717 Belum Keluar
14 A.Erna Ardianti. 500 127 838 198205282006042016
15 Triyo Darmaji, SKM 140 302 037 196409221993031002
16 Rochyatun 140 102 751 195804161980072001
17 Subini 140 278 642 197112251992032003
18 Siti Nur Kamilah, AMd Keb 140 293 850 197310171993022002

19 Ani Ariyanti, Amd Keb 500 138 202 197608102006042027
20 Asri Setyorini 500 138 203 197210062006042015
21 Santi Sumari 500 159 066 197409232007012002
22 Suyati Bidan 500 165 064 197709042007012008
23 Anissa Nur Avifah 500 174 610 197908012008012008
24 Ulfah Yusriyatun AM.K TD 197912212009022004
25 Cahyani Yulisafitri 500 127 800 198407142006042008
dr.Hanuke Ari RB
NIP 19760526 200212 2 006
DAFTAR PENEMPATAN BIDAN

UPT PUSKESMAS :GEBANG
KEADAAN BULAN MEI 2010
1.Jumlah Bidan Keseluruhan : 15 Orang

-Bidan PNS : 8 Orang
-Bidan PTT : 7 Orang
2. Jumlah Bidan Puskesmas:2..Orang
NAMA PNS NIP/NRPTT Tpt/Tgl.Lahir Pendidikan Keterangan
/ (D1,D2,D3,D4)
PTT
1 Rochyatun PNS 195804161980072001 Purwokerto, D3
Amd.Keb 16/04/1958
2 Siti Nurkamilah PNS 197310171993022002 Kebumen,17/10/1973 D3

Amd.Keb
No Nama PNS NIP/NRPTT Tpt/Tgl.Lahir Pendidikan Desa Tempat Keterangan
/PT (D1,D2,D3, Tugas
T D4)
1 Subini Amd Keb PNS 197112251992032003 Bantul, 25/12/1971 D3 Desa Pakem dan
Salam
2 Ani Ariyanti, Amd PNS 197608102006042027 Cilacap, 10/08/1976 D3 Kel.Lugosobo dan
Keb Kroyo
3 Asri Setyorini PNS 197210062006042015 Magelang, 06/10/1972 D1 Desa Bulus dan
Pelutan
4 Santi Sumari PNS 197409232007012002 Purworejo, 23/09/1974 D1 Desa Penungkulan
Dan Wonotopo
5 Suyati PNS 197709042007012008 Purworejo, 04/09/1977 D3 Desa Kemiri
6 Anissa Nur PNS 197908012008012003 Boyolali, 01/08/1979 D3 Desa Rendeng dan
Avivah Gintungan
7 Anik Astuti Amd PTT 11.4048.5412 Purworejo,22/05/1983 D3 Desa Kragilan dan
Keb Prumben
8 Sumartinah PTT 11.4047.6054 Kulonprogo,12/04/1977 D3 Desa Mlaran dan
Gebang
9 Crostry PTT 11.4047.11194 Purworejo,24/09/1983 D3 Desa Tlogosono
Alhafidlotul dan Bendosari
H,amd Keb
10 Wida Priasti PTT 11.4048.5452 Serang,04/08/1986 D3 Desa Redin
Amd.Keb
11 Heni Handayani PTT 11.40476063 Karanganyar D3 Desa Winong
Amd Keb 26/11/1975 Kidul dan Winong
Lor
12 Naila Darojah PTT 11.4048.11526 Demak,13/08/1986 D3 Desa Ngaglik dan
Amd Keb Ngemplak
13 Ria Nur Widuri PTT 11.0448.11535 Klaten,11/03/1987 D3 Desa KaliTengkek
Amd Keb
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605262002122200
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
USULAN PEMBANTU BENDARAHA PENERIMA, BENDAHARA

PENGELUARAN DAN BENDAHARA BOK
PADA UPT PUSKESMAS GEBANG
Guna untuk kelancaran tugas pekerjaan di UPT Puskesmas Gebang Kabupaten

Purworejo menugaskan Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL KET
1
SUYATI Pengatur
195908011988032001 Bendahara
( II.c ) Penerima
2 197409232007012002 Pengatur Muda Bendahara

SANTI SUMARTI Tk. I Pengeluaran
3 198205282200642016 Penata Muda Bendarahara

A. ERNA ARDIATI (III./a) BOK
Gebang , 21 Desember 2013

Kardi, SKM
Penata Tk. I
NIP. 196404271987111001

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
USULAN PENGURUS BARANG DAN PENYIMPAN BARANG

PADA UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
Guna untuk kelancaran tugas pekerjaan di UPT Puskesmas Gebang Kabupaten Purworejo
Menugaskan Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL KET
1 Anissa Nur 197908012008012013 Bidan Pengatur Muda Pengurus

Avifah pelaksana (II/a) Barang
Pemula
4.
2 19611212 1990092001 Pengatur (II/c) Penyimp
Rani Tri Hastuti Staf an
Administrasi Barang
Gebang ,3 Januari 2012
dr. Hanuke Ari R.B

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
USULAN BENDAHARA BOK DAN JAMKESMAS

Guna untuk kelancaran tugas pekerjaan di UPT Puskesmas Gebang Kabupaten Purworejo
Menugaskan Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL KET
Pranata Pengatur. TK. I

1 A. Erna Ardiati 198205282006042016 Laboratorium .( II/d) Bendahara BOK
Pelaksana dan JAMKEMAS
1.
2
Gebang ,4 Januari 2012
dr. Hanuke Ari

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEBANG

KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR : 188.4/ /2011
TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA / TIM

PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KEGIATAN KEMITRAAN ASURANSI KESEHATA MASYARAKAT
KABUAPTEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN 2011
KEPALA UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
Menimbang : a. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan Kegiatan Kemitraan Asuransi

Kesehatan pada UPT Puskesmas Gebang Kabupaten PurworejoTahun
Anggaran 2011,perlu dibentuk Panitia/Tim Pelaksana Teknis Pelayanan
Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbanga sebagaimana dimaksu pada huruf a

perlu menerbitkan Keputusan Kepala UPTPuskesmas Gebang tentang
Pembentukan Panitia / Tim Pelaksana Teknis Pelayanan Kesehatan
Kegiata Kemitraan Asuransi Kesehatan pada UPT Puskesmas Tahu
Anggaran 2010;
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang PembenTukan Dae

rah Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 No100Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495 ) ;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor125,Tambahan
Lembaran NegarNomor 4437 ), sebagiamana telah beberapa kali di
ubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 ten
tang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844 );
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republi Indonesi Tahun 2005
No 140, Tambahan lembaran Negar Nomor 4518 ) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah ,Pemerintah Daerah Provinsi
dan pemerintah daerah kabupaten /Kota (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4737 );
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah , Sebagaimana telah di
ubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun
2007 ;
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri Dalam
Negeri RI Nomor : 138 / Menkes /PB / II/2009,Nomor : 12Tahun
Tahun 2009 tentang PedomanTarif Pelayananan Kesehatan Bagi
Peserta PT ASKES ( Persero ) dan Anggota Keluarganya di
Puskesmas Masyarakat dan rumah sakit Daerah ;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 3 Tahun 2007
Tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lemba-
ran daerah Kabupaten purworejo Tahun 2007 Nomor 3 ) ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo nomor 14 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupa-
ten Purworejo (Lembaran Daerah Kabupaten Purworejo Tahun
2008 Nomor 14 );
10. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 1 tahun 2010
tentang Penetapan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun anggaran 2010 ( Lembaran Dae-
rah Kabupaten purworejo Tahun 2010 Nomor 1 ) ;
11. Peraturan Bupati purworejo nomor 1 Tahun 2010 tanggal 12
Januari 2010 tentang Penjabaran APBD Kab. Purworejo Tahun
2010 ;
12. Peraturan Bupati No. 2 Tahun 2010 tanggal 13 januari 2010 ten
tang Petunjuk Pelaksanaan APBD Kab. Purworejo Tahun 2010.
Memperhatikan : Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Dinas Kesehatan Kabuapten Nomor 915/ DPA.37/ 2010 tanggal 18
Januari 2010.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia /Tim Pelaksana Teknis Pelayanan Kesehatan
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2010, yang mana bahwa
pelaksana teknis pelayanan Kesehatan Askes berada diseluruh
Puskesmas Kab , Purworejo
KEDUA : Panitia / Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
Mempunyai tugas :
1.Merencanakan, menyusun kegiatan, menyelenggarakan dan meng
Koordinasikan kegiatan pelayanan kesehatan untuk pasien Pe-
serta Askes dan keluarganya yang ada di Puskesmas kepada
Kepala Puskesmas;
2.Mengadakan koordinasi dengan Dinas Kesehatan demi Sukses
nya pelaksanaan pelayanan kesehatan untuk pasien peserta As-
kes dan keluarganya yang ada di Puskesmas pada kegiatan Kemi
traan Asuransi Kesehatan Masyarakat Tahun Anggaran 2010 ;
3.Melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan pelayanan Kesehatan

untuk pasien peserta Askes dan keluarganya yang ada Puskes
mas, kepada KepalaUPT Puskesmas dan Dinas Kesehatan Ka
bupaten Purworejo;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Panitia / Tim sebagaimana di mak
sud dalam Diktum PERTAMA bertanggung jawab kepada
Kepala UPT Puskesmas,
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputu
san ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2010.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku untuk tahun 2010 dengan Ke
tentuan, bahwa segala sesuataunya akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat keke
liruan di dalampenetapan ini .
Pada tanggal : Januari 2010

Kabuapten Purworejo
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
TEMBUSAN :

2. Kepala Inspektorat Kabuapten Purworej
3. 3. Panitia / Tim yang bersangkutan
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Nomor
Tanggal :
SUSUNAN PANITIA / TIM PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN

KESEHATAN KEGIATAN KEMITRAAN ASURANSI KESEHATAN
MASYARAKAT PADA UPT PUSKESMAS GEBANG
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN 2010
JABATANDALAM DINAS/ KEDUDUKAN

NO NAMA INSTANSI DALAM PANITIA
1. dr. Hanuke Ari RB Kepala UPT Puskesmas Medis

2. dr. Dewi Susilowardani Dokter Medis
3. drg. Srisuharyati Dokter Gigi Medis
4. Rochyatun Perawat Muda Paramedis
5. Lilik samiaji, AMK Perawat Muda Paramedis
6. Sujatmaka,AMK Perawat Pertama Paramedis
7. Cahyani yulisafitri Perawat pelaksana Paramedis
8. Ulfah yusriatun,Amk Perawat Pelaksana Paramedis
9. Emiliya Chosidah Perawat Pertama Paramedis
10. A.Erna Ardiati,AMK Perwat Pelaksana Paramedis
11. Subini Bidan Pelaksana Lanjutan Paramedis
12. Siti Nurkamilah,Amd Keb Bidan Pelaksana Lanjutan Paramedis
13. Ani ariyanti Amd,Keb Bidan Pelaksana Paramedis
14. Suyati Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
15. Asri Setyorini Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
16. Santi Sumari Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
17. Anissa Nur Aifah Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
18. Heni Handayani PTT Paramedis
19. Crostry Ah,Amd.Keb PTT Paramedis
20. Yanti Wulandari,Amd Keb PTT Paramedis
21. Sumartinah,Amd.Keb PTT Paramedis
22. Wida priasti,Amd.Keb PTT Paramedis
23. Anik Astuti,Amd.Keb PTT Paramedis
24. Ria Nur Widuri,Amd.Keb PTT Paramedis
25. Naili Darojah,Amd.Keb PTT Paramedis
26 Trio Darmaji,SKM Surveailant/Kesling P2 M

27 Tujo Staf Administrasi
28. Zaenudin, Kasubag Tu. Pelaksana
Administrasi
29. Suhadi, SE Promkes SDM
30. Yono Staf Administrasi
31. Suyatmi Bendahara Pengeluaran Adminitrasi
32. Suyati Bendahara Penerima Administrasi
33. Rani Tri Hastuti Staf Adminitrasi
34. Amat Thoyib Kontrak Administrasi
35 Sunaryo Kontrak Penjaga malam
36. Retno Setyawati, AMK Kontrak Paramedis

dr. Hanuke Ari R
NIP. 19760526 200212 2006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
Kepada
Yth. Kepala UPT Gudang Farmasi
Dinas Kesehatan Kab.Purworejo
Di
PUWOREJO
Dengan hormat
Sehubungandengan kehabisan obat di Puskesmas Gebang Purworejo ,dalam bulan bulan ini, maka
kami memerlukan tambahan obat sehingga mengajukan permintaan / Bon obat yang antara lain :.
No Nama Obat Permintaan Pemberian
1. Paracetamol Tablet 500 mg 2000 Tablet
2. As am Me fenamat 2000 Kaplet
3 Paracetamol Syp 100 Botol
4 Metil Pretmisolon 500 Tablek
5 Kaviplek 1000 Kaplet
Demikian permohonan ini kami buat dan atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
KARDI, SKM
NIP. 19640427 198711 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Kepada
Yth. Kepala UPT Gudang Farmasi
Dinas Kesehatan Kabupten Purworejo
Di
PUWOREJO
DAFTAR OBAT VITAL YANG KOSONG

DI UPT PUSKESMAS GEBANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT
No Nama Obat Satuan Keterangan
1. Klorfeniramin Meleat(CTM) Tablet 0

2. Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 0
3 Asam Mefenamat Tablet Tablet 0
4 Amoxicilin syirup Botol 0
5 Aamoxicilin Tablet 500 mg Tablet 0
6 Paracetamol Syrup Botol 0
7 Dexamethasone tablet 0,5 mg Tablet 0
8 New Antides Tablet 0
9 Bedak Salicyl 2% Kotak 0
10 Betametason crem 0,1 % Tube 0
12 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0
13 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0
14 Zink Tablet 0
15 Antasida Doen I tablet kunyah kombinasi Tablet 0
16 Antasida Doen II Suspensi kombinasi Botol 0
Purworejo, 20 Agustus 2010

dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Nomor : 072/ /2013

Perihal : Studi Pendahuluan KTI
SURAT KETERANGAN
Yanag bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. HANUKE ARI RB,M.M
NIP : 197605262002122006
Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini
1. N a m a : NUR YULIANA
Pekerjaan : Maha Siswa Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa

Purworejo
Alamat : Desa Kemiri Kidul Rt. 02/ . 03 Kec.Kemiri, Purworejo
adalah benar telah melakukan Studi Pendahuluan KTI pada UPT Puskesmas
Gebang tahun 2013 + Dua Bulan dan yang bersangkutan telah melaksanakan
tugasnya dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan

NIP. 197605262002122006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Nomor : 072/ /2013

Perihal : Studi Pendahuluan KTI
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. HANUKE ARI RB,M.M
NIP : 197605262002122006
1. N a m a : Atut Dyah Fitri Wulandari
Pekerjaan : Maha Siswa Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa

Purworejo
NIM : 32010004
Judul : Gambaran Perilaku Pemberian ASI Eksklusif
adalah benar telah melakukan Studi Pendahuluan KTI pada UPT Puskesmas
Gebang tahun 2013 + Dua Bulan dan yang bersangkutan telah melaksanakan
tugasnya dengan baik dan penuh tanggung jawab.

NIP. 197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Nomor : 072/ / /2011

Perihal : Surat Keterangan PKL/Riset
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. HANUKE ARI RB
NIP : 197605262002122006
1. N a m a : NUR ROFIQOH
Pekerjaan : Mahasiswa Akademi BINA SARANA INFORMATIKA

Purworejo
Alamat : Kelurahan Lugosobo RT. 003/004 Gebang , Purworejo
adalah benar telah melakukan PKL/Riset pada UPT Puskesmas Gebang tahun 2011 +
Satu Bulan dan yang bersangkutan telah melaksanakan tugasnya dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526200212206
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT KETERANGAN
Nomor : / /2013
Nama : dr. Hanuke Ari RB,M.M
NIP : 197605262002122006
.Nama : Linda Tri Karunisari Sutejo, Amd Keb
NRPTT : 11.4.025.382
Jabatan : Bidan desa Ngaglik Kec.Gebang Kab. Purworejo
adalah benar benar tidak mengikuti pendidikan formal ke jenjang yang lebih tinggi selama
bertugas sebagai Bidan PTT UPT Puskesmas Gebang mulai 01 Desember 2010 sampai
dengan 13 Mei 2013. .
sebagaimana mestinya. .
Gebang, 13 Mei 2013

NIP. 197605262002122006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEBANG

KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR : 188.4./ 56 /2010
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA / TIM

PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PEMULIHAN KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN ANGGARAN 2010
Menimbang : a. Bahwa guna kelancaran pelaksanaan Kegiatan Kemitraan Asuransi

Kesehatan pada UPT Puskesmas Gebang Kabupaten PurworejoTahun
Anggaran 2010,perlu dibentuk Panitia/Tim Pelaksana Teknis Pelayanan
Kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbanga sebagaimana dimaksu pada huruf a

perlu menerbitkan Keputusan Kepala UPTPuskesmas tentang Pemben
kan Panitia Pelaksana Teknis Pelayanan Kesehatan Pada Kegiatan Pe
meliharaan dan Pemulihan Kesehatan Tahun Anggaran 2010;
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang PembenTukan Dae

rah -Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 No100Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495 ) ;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor125,Tambahan
Lembaran NegarNomor 4437 ), sebagiamana telah beberapa kali di
ubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 ten
tang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4844 );
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republi Indonesi Tahun 2005
No 140, Tambahan lembaran Negar Nomor 4518 ) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah ,Pemerintah Daerah Provinsi
dan pemerintah daerah kabupaten /Kota (Lembaran Negar Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4737 );
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah , Sebagaimana telah di
ubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun
2007 ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 316/Menkes/SK/V/2009
Tentang Pedoman Pelaksana Program Jamkesmas Tahun 200 ;
8. Keputusan Direktur Jendral dan Bina Kesehatan Masyarakat
Nomor : HK.02.04/BI. 1/2708/09, tentang Petunjuk Teknis Pro
Gram Jamkesmas di Puskemas dan Jaringannya Thun 2009;
Tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daera ( Lebaran
Kabupaten Purworejo Tahun 2007 Nomor 3 ) ;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 1 tahun 2010
tentang Penetapan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun anggaran 2010 ( Lembaran Dae-
rah Kabupaten purworejo Tahun 2010 Nomor 1 ) ;
11. Peraturan Bupati purworejo nomor 1 Tahun 2010 tanggal 12
Januari 2010 tentang Penjabaran APBD Kab. Purworejo Tahun
2010 ;
12. Peraturan Bupati No. 2 Tahun 2010 tanggal 13 januari 2010 ten
tang Petunjuk Pelaksanaan APBD Kab. Purworejo Tahun 2010.
Memperhatikan : Dokumen pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Dinas Kesehatan Kabuapten Nomor 915/ DPA.37/ 2010 tanggal 18
Januari 2010.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia /Tim Pelaksana Teknis Pelayanan Kesehatan
pada Kegiatan Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan Tahun
Anggaran 2010 yang mana bahwa pelaksana teknis pelayanan Ke
sehatan untuk pasien umum dan maskin berada di seluruh Puskes
Kabuapten Purworejo
KEDUA : Panitia / Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
Mempunyai tugas :
1.Merencanakan, menyusun kegiatan, menyelenggarakan dan meng
Koordinasikan Kegiatan pelayanan kesehatan untuk pasien
umum dan maskin yang ada di Puskesmas kepada Dinas Kese
hatan Kabuapten Purworejo;
2.Mengadakan koordinasi dengan Dinas Kesehatan demi Sukses
nya pelaksanaan pelayanan kesehatan untuk pasien umum dan
maskin ada di Puskesmas pada kegiatan Pemeliharaan dan Pemu
lihan Kesehatan Tahun Anggaran 2010
3. Melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan pelayanan kesehatan un
tuk pasien umum dan maskin yang ada di Puskesmas ,kepada
Kepala UPT Puskesmas Kabupaten Purworejo;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Panitia / Tim sebagaimana
Dimasud dalam Diktum PERTAMA bertangjawab kepada
Kepala UPT Puskesmas,
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2010.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku untuk tahun 2010 dengan
Ketentuan, bahqwa segala sesuatunya akan diadakan pembe
Tulan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalampenetapan ini.

Kabuapten Purworejo
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
TEMBUSAN :

5. Kepala Inspektorat Kabuapten Purworejo
3. Panitia / Tim yang bersangkutan
LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN PANITIA / TIM PELAKSANA KEGIATAN

PEMELIHARAAN DAN PEMULIHAN KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2010
JABATANDALAM DINAS/ KEDUDUKAN

NO NAMA INSTANSI DALAM PANITIA
1. dr. Hanuke Ari RB Kepala UPT Puskesmas Medis

2. drg. Srisuharyati Dokter Gigi Medis
3. Lilik samiaji, AMK Perawat Muda Paramedis
4. Rochyatun Perawat Muda Paramedis
5. Sujatmaka Perawat Pertama Paramedis
6. Cahyani yulisafitri Perawat pelaksana Paramedis
7. Ulfah yusriatun,Amk Perawat Pelaksana Paramedis
8. Emiliya Chosidah Perawat Pertama Paramedis
9. A.Erna Ardiati Perwat Pelaksana Paramedis
10. Subini, Amd. Keb Bidan Pelaksana Lanjutan Paramedis
11. Siti Nurkamilah,Amd Keb Bidan Pelaksana Lanjutan Paramedis
12. Ani ariyanti Amd,Keb Bidan Pelaksana Paramedis
13. Suyati Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
14. Asri Setyorini Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
15. Santi Sumari Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
16. Anissa Nur Aifah Bidan Pelaksana Pemula Paramedis
17. Heni Handayani PTT Paramedis
18. Crostry Ah,Amd.Keb PTT Paramedis
19. Yanti Wulandari,Amd Keb PTT Paramedis
20. Sumartinah,Amd.Keb PTT Paramedis
21. Wida priasti,Amd.Keb PTT Paramedis
22. Anik Astuti,Amd.Keb PTT Paramedis
23. Ria Nur Widuri,Amd.Keb PTT Paramedis
24. Naili Darojah,Amd.Keb PTT Paramedis
25 Triyo Darmaji, SKM Surveailant P2 M
26. Duhita Mahardika, Amd. Keb PTT Paramedis
27. Tusmiyati Amd . Keb PTT Paramedis
28. Linda Tri Amd, Keb PTT Paramedis
29 Retno Setawati, AMK Kontrak Paramedis
26. Trio Darmaji,SKM Surveailant Kesling

27 Tujo Staf Administrasi
28. Zaenudin,SIP Kasubag Tu. Pelaksana Administrasi
29. Suhadi, SE Promkes
30. Yono Staf Administrasi
31. Suyatmi Bendahara Pengeluaran Adminitrasi
32. Suyati Bendahara Penerima Administrasi
33. Rani Tri Hastuti Staf Adminitrasi
34. Amat Thoyib Kontrak Administrasi
35 Sunaryo Kontrak Pejaga malam
36. Retno Setyawati, AMK Kontrak Paramedis
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
LAMPIRAN : Peraturan Bupati Purworejo

Nomor : 7 Tahun 2009
BAGAN ORGANISASI
UPT PUSKESMAS
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
dr.Hanuke Ari RB
NIP. 19760526200122006
KELOMPOK UNIT TEKNIS

Bp. Umum
Bp. Gigi
KIA
P2M
Farmasi
Kesling
URUSAN
JAB. FUNGSIONAL
TATA USAHA
1. dr. Dewi Susilo Wardani( Bp.Umum
1. Zaenudin (Kasubag TU)
Pusk Gebang.)
2. Suhadi (Promkes)
2. drg. Sri Suharyati (Bp Gigi Pusk Gebang )
3. Tujo (PengBarang)
3. Rochyatun (Bidan Koordinator/Bidan ds Seren)
4. Yono ( Staf Tu )
4. Lilik Samiaji,SKM (Iminisasi/TB Pusk
5. Suyati ( Penerima)
5.Subini ( Gizi / Bidan .
6. Rani Tri Hastut
6. Siti Nurkamilah Amd Keb(KB/Ds. Gebang,Kroyo)
7. Sujatmaka. SKM (Pen Jawab Pustu Kemiri )
8. Emilia Qosidah (Perawat Gigi Pusk Gebang)
9. Cahyani Yuli Safitri (Perawat BP Pusk Gebang)
10. A Erna Ardiati ( Laborat Pusk Gebang )
11. Ulfah Yusriatun (Perawat Pen Jawab Pustu Seren)
12. Asri Setyorini ( Bidan Ds. Bulus )
13. Santi Sumari ( Bidan Ds. Penungkulan )
14. Suyati (Bidan Ds. Kemiri/Pustu Kemiri)
15. Anissa Nur Avifah ( Bidan Ds Rendeng/Gintungan)
16.Anik Astuti,Amd Keb (Bidan Ds Kragilan/Prumben )
17.Crostry Ah Amd Keb (Bidan Ds Tlogosono,Bendosari)
18.Wida Priasti,Amd Keb ( Bidan Ds. Redin )
19. Heni Handayani,Amd ( Bidan Ds Winong Kidul/Lor)
20. Sumartinah ( Bidan Ds Mlaran/Pelutan )
21. Naili Darojah,Amd Keb ( Bidan Ds Ngaglik/Ngemplak)
22. Ria Nur Widuri ,Amd Keb. (Bidan Ds Kalitengkek )
UNIT TEKNIS
Bp. Umum
Bp. Gigi
KIA
P2M
Farmasi
Kesling
NB.: UPT.Puskesmas Gebang,Purworejo Meliputi 24 Desa

Dan satu Kelurahan,sedangkan tenaga Fungsional
Bidan/Bidan Desa hanya berjumlah :14 Orang
DATA CAKUPAN IMUNISASI PUSKESMAS GEBANG
Jenis TAHUN 2007 TAHUN 2008 TAHUN 2009

Imunisasi SASARA CAKUPA SASARA CAKUPA SASARA CAKUPA
N N N N N N
BCG 498 489 485 468 455 493
DPT 3 498 500 485 470 455 443
POLIO 4 498 502 485 470 455 451
CAMPA 498 474 485 459 455 480
K
TT 548 508 533 495 500 439
JUMLAH CAKUPAN KUNJUNGAN
TAHUN 2007 TAHUN 2008 TAHUN 2009
BAYAR JPS ASKES/PHB BAYAR JPS ASKES/PHB BAYAR JPS ASKES/PHB

8180 7452 3516 9560 8739 5327 9384 7828 3943
Hal hal yang terjadi diluar algoritma bukan merupakan kewenangan dan tanggung
jawab UPTD Puskesmas Gebang kecamatan Gebang.
Demikian Algoritma ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya
Kepala UPTD Puskesmas Gebang
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 140 364 324
JUMLAH CAKUPAN KUNJUNGAN
TAHUN 2007 TAHUN 2008 TAHUN 2009
BAYAR JPS ASKES/PHB BAYAR JPS ASKES/PHB BAYAR JPS ASKES/PHB
8180 7452 3516 9560 8739 5327 9384 7828 3943

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Gebang, 24 Mei 2010
Nomor : 440 / / V / 2010 Kepada

Perihal : Tim Pengelola BOK Kabupaten Purworejo
Di -
PURWOREJO
Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo tanggal
12 Mei 2010, Perihal Tim Pengelola BOK
( Bantuan Operasional Kesehatan ) Puskesmas bersama ini kami usulkan Nama Tim
Pengelola BOK UPT Puskesmas Gebang tahun 2010, dengan susunan sebagai berikut :
NO. NAMA NIP JABATAN

1. dr. Hanuke Ari RB 19760526 200212 2 006 Penanggung
Jawab
2. Zaenudin ,SIP 19660329 198912 1 001 Sekretaris
3. A. Erna Ardianti,AMK 19820528 200604 2 016 Tehnis Program
4. Lilik Samiaji, AMK 19580520 198110 1 002 Adm Keuangan
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima

kasih
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605262002122006
DAFTAR CALON PENERIMA TRAINING DARI KPRI SABAR
O NAMA UKURAN KETERANGAN
S M L LL LLL
dr. Hanuke Ari RB X
Lilik Samiaji, AMK X
Sujatmaka, AMK X
Zaenudin X
Suhadi,SE X
Tujo X
Yono X
Suyati X
Suyatmi X
0 Rani Tri Hastuti X
1 Emiliya Chosidah X
2 A.Erna Ardiati. X
3 Rochyatun X
4 Subini X
5 Siti Nur Kamilah, AMd Keb X
6 Ani Ariyanti, Amd Keb X
7 Asri Setyorini X
8 Santi Sumari X
9 Suyati Amd Keb X
0 Anissa Nur Avifah X
1 Ulfah Yusriyatun AM.K X
2 Cahyani Yulisafitri,AMK X

Kasubag TU
Zaenudin
NIP. 196603291989121001
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GEBANG KAB PURWOREJO

NOMOR : 875.1/ / 2010
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG PEMASANGAN KOTRASEPSI IMPLANT/IUD UPT
PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2010

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat berada di Wila
yah Kecamatan Gebang dan untuk mendukung terciptanya kondisi ke-
sehatan masyarakat yang baik, serta mudah untuk melakukan Koor-
dinasi Pelayanan, dan terciptanya administrasi yang baik, maka dipan
dang perlu menerbitkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gebang ten
tang pelimpahan wewenang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
masing -masing ;
Mengingat : 1.Undang undang Nomor : 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Dae

rah - Daerah Kabupaten dalam Lingkungan propinsi Jawa Tengah ;
2.Undang undang Nomor : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembar

an Negara RI tahun 1992 Nomor : 100, tambahan lembaran Negara
Nomor 3495 ) ;
3.Undang undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

( Lembaran Negara tahun 2004 No. 2125,tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437 ) ;
.4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1457/Menkes/SK/X/2003 Ten

tang Standar pelayanan minimal bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
5. Peraturan Daerah Kabuapten Purworejo Nomor 26 tahun 2000 ten

tang Kewenangan Daerah Kabupaten Purworejo ( Lembaran Daerah
Kabupaten Purworejo tahun 2000 Nomor 27 ) ;
6.Keputusan Bupati Purworejo Nomor 08 tahun 2002 tentang Pejabaran

Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas kesehatan Kabupaten
Purworejo ;
7.Keputusan hasil Mini Lokakarya UPT Puskesmas Gebang bulan Mei

tahun 2010;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : saudara yang namanya tersebut dalam lampiran Keputusan

ini, agar segera melaksanakan tugas sesuai dengan Tupoksi
masing-masing dengan tetap berpedoman pada standar
pelayanan minimal Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
serta Peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;
KEDUA : apabila saudara menemukan hambatan atau kesulitan dalam

pelaksanaannya agar saudara segera konsultasi dengan
Kepala UPT Puskesmas Gebang :
KETIGA : dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini maka, surat

Keputusan sebelumnya hal tersebut dinyatakan tidak berlaku
lagi ;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan pada anggaran UPT Puskesmas Gebang tahun
2010 ;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam hal penetapannya, maka akan
dibetulkan sebagaimana mestinya ;
Pada tanggal : 1 Juni 2010
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
Lampiran Keputusan :
Kepala UPT Puskesmas Gebang Kab. Purworejo
Nomor : 875.1/ / / 2010
No Nama/NIP Jenis Tugas Keterangan
1 Rochyatun,Amd Keb Pemasangan IMPLANT,

195804161980072001 IUD
2 Subini,Amd.Keb Pemasangan IMPLANT,

197112251992032003 IUD
3 Siti Nurkamilah, Amd Keb Pemasangan IMPLANT,

197310171993022002 IUD
4 Ani Aryanti,Amd.Keb Pemasangan IMPLANT,

197608102006042027 IUD
5 Anny Retno Priastuti,SKM Pemasangan IMPLANT,

197004291990032002 IUD
6 Crostry AH,Amd Keb Pemasangan IMPLANT,

11404711194 IUD
7 Sumartinah,Amd Keb Pemasangan IMPLANT,

1140476054 IUD
8 Heni Handayani Amd Keb Pemasangan IMPLANT

1140476063
9 Suyati,Amd Keb Pemasangan IUD

197709042007012008
Anissa Nur Avifah Amd Keb Pemasangan IUD

10 197908012008012013
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 197605 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
NOMOR : 188.4 / / 2012
TENTANG
PENETAPAN PRETUGAS IMUNISASI
UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO TAHUIN 2012
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang berada
diwilayah Kec.Gebang untuki mendukung terciptanya kondisi kesehatan
masyarakat yang baik, serta mudah untuk lakukan koordinasi
pelayanan, dan terciptanya administrasi yangbaik , maka dipandang
perlumenerbitkan Keputusan Kepala UPTPuskesmas Gebang tentang
penempatan petugas sesuai dengantugas Pokok dan Fungsi masing -
masing ;
Mengingat : 1. Undang undang Nomor : 13 tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-undang nomor :23 tahun 1992 tentang Kesehatan (lemba-

ran Negara RI tahun 1992 nomor :100 tambahan lembaran Negara
nomor 3495);
3. Undang-undang nomor: 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(lembaran Negara tahun 2004no.2125, tambahan lembaran Negara
nomor 4437),
4. Keputusan Menteri Kesehatan nomo: 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang
standar pelayanan minimal bidang Kesehatan di Kabupaten
Purworejo/Kota;
5. Peraturan daerah Kabupaten Purworejo nomor 26 tahun 2000 tentang

Kewenangan
Daerah Kabupaten Purworejo (lembaran Daerah Kabupaten Purworejo
tahun 2000
nomor 27);
6. Keputusan Bupati Purworejo nomor 14 tahun 2008 tentang Organisasi dan

Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Purworejo ( lembaran Daerah
Kabupaten Purworejo tahun 2008 nomor 14 );
7. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 30.D tahun 2008 tentang Penjabaran

Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Purworejo;
8. Keputusan hasil Mini Lokakarya Kepala UPT Puskesmas Gebang pada

tanggal, 26 Desember 2011 ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Saudara yang namanya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, agar
segera melaksanakan tugas sesuai dengan Tupoksi masing-masing
dengan tetap berpedoman pada standar pelayanan minimal Dinas
Kesedhatan Kabupaten Purworejo serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
KEDUA : apabila saudara menemukan hambatan atau kesulitan dalam pelaksanaan

agar saudara segera konsultasi dengan Kepala UPT puskesmas Gebang;
KETIGA : dengan diterbitkannya surat Keputusan ini maka, surat Keputusan sebe
lumnya hal tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibeban-
kan pada anggaran UPT Puskesmas Gebang tahun 2012;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian hari terda
pat kekeliruan dalam hal penetapkannya, maka akan dibetulkan sebagai
mana mestinya,

NIP, 197605262002122006
Nomor : 188.4/ /2012
1 Subini, Amd Keb Promosi Kesehatan

(PROMKES) dan Usaha
197112251992032003 Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM )

NIP. 19760526 200212 2 006
Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Saudara yang namanya tercantum dalam
lampiran Keputusan ini ;
2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

NOMOR : 188.4 / / 2013
TENTANG
PENEMPATAN PETUGAS GIZI
UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2013

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat
yang berada diwilayah Kec.Gebang untuki mendukung terciptanya
kondisi kesehatan masyarakat yang baik, serta mudah untuk me-
lakukan koordinasi pelayanan, dan terciptanya administrasi yang
baik , maka dipandang perlumenerbitkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gebang tentang penempatan petugas sesuai dengan
tugas Pokok dan Fungsi masing - masing ;
Mengingat : 1.Undang undang Nomor : 13 tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah- Daerah Kabupaten dalam Lingkungan propinsi Jawa
Tengah ;
2.Undang undang Nomor : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI tahun 1992 Nomor : 100, tambahan lembar
an Negara Nomor 3495 ) ;
3.Undang undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daera ( Lembaran Negara tahun 2004 No. 2125,tambahan Lembar
an Negara Nomor 4437 ) ;
.4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1457/Menkes/SK/X/2003

tentang Standar pelayanan minimal bidang Kesehatan di Kabupaten
/Kota
5. Peraturan Daerah Kabuapten Purworejo Nomor 26 tahun 2000

ten tang Kewenangan Daerah Kabupaten Purworejo ( Lembaran
Daerah Kabupaten Purworejo tahun 2000 Nomor 27 ) ;
6. Keputusan Bupati Purworejo Nomor 08 tahun 2002 tentang Pejabaran
tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas kesehatan Kabupaten
Purworejo ;
7. Keputusan hasil Mini Lokakarya UPT Puskesmas Gebang bulan

Pebruari 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : saudara yang namanya tersebut dalam lampiran Keputusan ini,

agar segera melaksanakan tugas sesuai dengan Tupoksi masing
-masing dengan tetap berpedoman pada standar pelayanan mini
mal Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo serta Peraturan Per-
undang-undangan yang berlaku ;
KEDUA : apabila saudara menemukan hambatan atau kesulitan dalam pe

laksanaannya agar saudara segera konsultasi dengan Kepala
` UPT Puskesmas Gebang :
KETIGA :dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini maka, surat Keputu

san sebelumnya hal tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini di

bebankan pada anggaran UPT Puskesmas Gebang tahun 2013;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan dalam hal penetapannya, maka akan dibetul -
kan sebagaimana mestinya ;
Pada tanggal : Pebruari 2013
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
Nomor : 188.4/ /2013
1 Dyan Hernita Setianingrum Tenaga Gizi
198407262006042004
Gebang, Pebruari 2013
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

NOMOR : 188.4 / / 2012
TENTANG
PENEMPATAN PETUGAS PENGELOLA OBAT
UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang

berada diwilayah Kecamatan Gebang untuk mendukung terciptanya
kondisi kesehatan masyarakat yang baik, serta mudah untuk melakukan
koordinasi pelayanan, dan administrasi yang baik, maka dipandang per-
lu menerbitkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gebang tentang pe-
nempatan petugas sesuai dengan tugas Pokok dan fungsi masing-
masing;
Mengingat : 1.Undang-undang No: 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-dae

rah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2.Undang-undang No:23 tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran

NegaraRI tahun 1992 No:100, tambahan lembaran Negara No:3495)
3.Undang-undang No:32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lem

baran Negara tahun 2004 No: 2125, tambahan Lembaran Negara No:
4437)
4.Keputusan Menteri Kesehatan No: 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang
Standar pelayanan minimal Bidanmg Kesehatan di Kabupaten /Kota;
5.Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo No:26 tahun 2000 tentang Ke

wenangan Daerah Kabupaten Purworejo ( Lembaran Daerah Kabupa-
ten Purworejo tahun 2000 No: 27 )
6.Keputusan Bupati Purworejo No:14 tahun 2008 tentang Organisasi

dan
Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Purworejo ( lembaran Daerah
Kabupaten Purworejo Purworejo tahun 2008 nomor 14 ) ;
7. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 30.D tahun 2008 tentang

Penjabaran
Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pur

worejo;
8. Keputusan hasil Mini lokakarya UPT Puskesmas Gebang pada tanggal

3 Pebruari 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTA : Saudara yang namanya tersebut dalam lampiran Keputusan

ini, agar
melaksanakan tugas sesuai dengan Tupoksi masing-masing
dengan
tetap berpedoman pada standar pelayanan Minimal Dinas
Kesehatan
Kabupaten Purworejo serta Peraturan Perundang-undangan
yang ber
laku ;
KEDUA : Petugas Pengelola Obat sebagaimana dalam diktum pertama

mempunyai
tugas dan kewajiban :
a. Membuat LP-LPO
b. Mengambil obat di Gudang Farmasi
c. Menyimpan obat di Puskesmas
d. .Memberikan permintaan obat dari Pustu dan PKD
e. Membuat laporan obat ED
KETIGA : Dengan diterbitkan surat Keputusan ini maka, surat Keputusan
sebelum
nya tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkan,Keputusan ini

dibebankan
pada anggaran UPT Puskesmas Gebang tahun 2013;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak diterbitkan,apabila dikemudianhari

terdapat
kekeliruan dalam hal penempatanya, maka akan dibetulkan
sebagaimana
mestinya;
Pada tanggal : Pebruari 2013

Penata Tk . I
NIP. 19760526 200212 2 006
Nomor : 188.4/ /2013
1 Siti Nurkamilah ,Amd Keb Pengelola Obat
197310171993022002

NIP. 19760526 200212 2 006

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

NOMOR : 188.4 / / 2012
TENTANG
PENEMPATAN PETUGAS DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG (DDTK)
UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO TAHUN 2012
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang berada
diwilayah Kec.Gebang untuki mendukung terciptanya kondisi kesehatan masya
rakat yang baik, serta mudah untuk melakukan koordinasi pelayanan, dan admi
nistrasi yang baik , maka dipandang perlu menerbitkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Gebang tentang penempatan petugas sesuai dengan tugas Pokok
dan Fungsi masing - masing ;
Mengingat : 1.Undang undang Nomor : 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- Dae
rah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa tengah;
2.Undang undang Nomor : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI tahun 1992 Nomor : 100,tambahan lembaran Negara Nomor 3495)
3.Undang undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

( lembaran Negara tahun 2004 no 2125, tambahan lembaran Negara no 4437)
.4.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang stan

dar pelayanan minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota;
5.Peraturan Daerah Kabuapte Purworejo Nomor 26 tahun 2000 tentang kewe-

nangan Daerah Kabupaten Purworejo (Lembaran Daerah Kabupaten Purwo
rejo tahun 2000 Nomor 27 ) ;
6.Keputusan Bupati Purworejo Nomor 14 tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat daerah Kabupaten Purworejo ( lembaran Daerah Kabupaten
Purworejo tahun 2008 nomor: 14 ;
7. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 30.D tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas
Popkok, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo ;
8. Keputusan hasil Mini Lokakarya UPT Puskesmas Gebang tanggal 26 Desem -

ber 2011;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : saudara yang namanya tersebut dalam lampiran Keputusan ini,agar

melaksanakan tugas sesuai dengan Tupoksi masing-masing dengan
tetap berpedoman pada standar Pelayanan Minimal Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo serta Peraturan Perundang-undangan yang ber
laku;
KEDUA : apabila saudara menemukan hambatan atau kesulitan dalam pelaksana

annya agar saudara segera konsultasi dengan Kepala UPT Puskes
mas Gebang :
KETIGA : dengan diterbitkannya Surat Keputusan ini maka,surat Keputusan sebe

lumnya hal tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi;
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibeban
kan pada anggaran UPT Puskesmas Gebang tahun 2012;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila dikemudian hari ter-
dapat kekeliruan dalam hal penetapannya, maka akan dibebetulkan se-
bagaimana mestinya ;

NIP. 19760526 200212 2 006
Nomor : 188.4/ /2012
1 Anissa Nur Avifah Deteki Dini Tumbuh

Kembang (DDTK)
197908012008012013
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3303375

NOMOR : 188.4 / / 2012
TENTANG
PENEMPATAN PETUGAS IMUNISASI
UPT PUSKESMAS GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang

berada diwilayah Kecamatan Gebang untuk mendukung terciptanya
kondisi kesehatan masyarakat yang baik, serta mudah untuk melakukan
koordinasi pelayanan, dan administrasi yang baik, maka dipandang perlu
menerbitkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gebang tentang pe nempatan
petugas sesuai dengan tugas Pokok dan fungsi masing-masing;
Mengingat : 1. Undang-undang
Nomor : 188.4/ /2012
1 Santi Sumari Petugas Imunisasi
19740923 200701 2 002
dr. Hanuke Ari RB,M.M.

Penata Tk . I
NIP. 19760526 200212 2 006
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Gebang, Tgl, 6 Juli 2010
Kepada
NO : 024 / / 2010 Yth: Dinas Pendapatan
Lam : Pengelolaan Keuangan
Hal : Penyerahan Kendaraan dan Aseyt Daerah,Kab
Roda 4( Empat )yang di Purworejo
Dihapus Di. PURWOREJO

Nomor : 024/1798/2010, tanggal , 1 Juli 2010 perihal Penyerahan Kendaran
Bermotor Roda 4 ((empat ) yang sudah dihapus
Sehubungan dengan hal tersebut kami serahkan Kendaran bermontor

Berupa MOBIL TOYOTA KIJANG dengan keterangan dibawah ini
N MERK TYPE TAHUN NOMOR NIALI NOMOR No Mesin

o KEND TEKNIS RANGKA
1 Toyoto KF 21 1986 AA 9590 48 % KF210009 5K0112831
C 801
Demikian untuk menjadikan periksa dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kas
Kepala UPT Puskesmas Geb

dr. Hanuke Ari RB
NIP. 19760526 200212 2 006
Tembusan Yth
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab
Purworejo
NO NAMA NRPPTT TPT/TGL TMT ALAMAT

LAHIR PENGANGKATAN/ SESUAI
PERPANJANGAN KTP
1
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Lampiran III
Pengumuman bupati Purworejo
Nomor :800/184/2006
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 /008/II/06

Nama : drg. Tri Joko Budi Susilo
NIP : 140 295 048
Jabatan : Kepala Puskesmas Gebang
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Amat Thoyib

Tempat/Tanggal lahir : Purworejo, 23 Mei 1981
Pendidikan : SLTA
Unit Kerja : Puskesmas Gebang
Tugas Pekerjaan yang
Dilaksanakan saat ini : Administrasi Puskesmas Gebang
Alamat : Desa Kemiri Kec. Gebang Kab. Purworejo
Dalam melaksankan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan senar-bnenarnya

untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya Apabila kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat penrnyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Gebang
Kabupaten Purworejo
dr. Ulfah Hidayati, MM drg. Tri Joko Budi Susilo

Pembina Utama Muda Penata TK I
NIP. 140 088 174 NIP. 140 295 048
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Lampiran IV
Penguman Bupati Purworejo
Nomor : 800/184/2006
Tanggal :21 Januari 2006
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 44.1/008/II/06
Nama : drg.Tri Joko Budi Susilo

NIP : 140 295 048
Unit Organisasi : Puskesmas Gebang
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Amat Thoyib

Pendidikan/Jurusan : SLTA
Tugas pekerjaan yang
Alamat : Desa Kemiri , Kec. Gebang Kab. Purworejo
Telah Bekerja sejak Tanggal, 01 Agustus 2000 sampai dengan sekarang secara terus
menerus.
benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya Apabila kemudian hari
Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan di muka pengadilan.
Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Gebang
Kabupaten Purworejo
dr. Ulfah Hidayati, MM drg. Joko Tri Budi Susilo

Pembina Utama Muda Penata TK.I
NIP. 140 088 174 NIP. 140 295 048

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Lampiran III
Pengumuman bupati Purworejo
Nomor :800/184/2006
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 44.1/008/II/06

Nama : drg. Tri Joko Budi Susilo
NIP : 140 295 048
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Amat Thoyib

Pendidikan : SLTA
Alamat : Desa Kemiri Kec. Gebang Kab. Purworejo
Dalam melaksankan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan senar-bnenarnya

untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya Aapabila kemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Gebang, Desember
2007
Disahkan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas
Gebang
Kabupaten Purworejo
dr. Ulfah Hidayati ,MM drg. Tri Joko Budi
Susilo
NIP. 140 088 174 NIP. 140 295 04
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
Lampiran IV
Penguman Bupati Purworejo
Nomor : 800/184/2006
Tanggal :21 Januari 2006
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 44.1/008/II/06
Nama : drg.Tri Joko Budi Susilo

NIP : 140 295 048
Unit Organisasi : Puskesmas Gebang
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Purworejo
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : Amat Thoyib

Pendidikan/Jurusan : SLTA
Tugas pekerjaan yang
Alamat : Desa Kemiri , Kec. Gebang Kab. Purworejo
Telah Bekerja sejak Tanggal, 01 Agustus 2000 sampai dengan sekarang secara terus
menerus.

benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya Apabila kemudian hari
Pernyataan ini ternyata tidak benar saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan di muka pengadilan.
Gebang, Desember
2007
Disahkan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas
Gebang
Kabupaten Purworejo
dr. Ulfah Hidayati ,MM drg. Tri Joko Budi

Susilo
NIP. 140 088 174 NIP. 140 295 048
Lampiran II.a SE.MENPAN & RB Nomor 05 Tahun 2010
Tabel : Rekapitulasi Jumlah Tenaga Honorer (Sesuai dengan PP.48 Tahun 2005.jo.PP No. 43 Th 2007)
Yang diangkat oleh PPK/Pejabat Yang Berwenang, Bekerja di Instansi Pemerintah, dan Sumber
Pembiayaan Non APBN/APBD
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH UNIT KERJA

PENDIDIKAN PENEMPATAN
1 2 3 4 5
TENAGA KESEHATAN
1 Tenaga Teknis Lainnya
1.Pembantu Administrasi SLTA 1 Orang 1. UPT Puskesmas Gebang

Obat Kec.Gebang Kab.Purworejo
2. Penjaga Malam SLTP 1 Orang 2.UPT Puskesmas Gebang

Kec.Gebang Kab. Purworejo
JUMLAH 2 Orang
Mengesahkan, Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Inspektur Kabupaten Purworejo
Kabupaten Purworejo
Dr. KUSWANTORO, M. KES DRS. DIDIT SAMUDRA

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 196212204 198803 1 011 NIP. 1960030 198503 1 011
Lampiran II.b SE MENPAN & RB Nomor 05 Tahun 2010

Tenaga Honorer yang pengahsilannya dibiayai bukan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) atau bukan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN JUMLAH UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 3 4 4
I TENAGA TEKNIS
1 . Tenaga Teknis Lainnya
1. Pembantu Administrasi SLTA UPT Puskesmas Gebang

Obat 2 Orang Kec. Gebang Kab.
Purworejo
2. Penjaga Malam SLTP
Mengesahkan Kepala Inspektur
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Kabupaten Purworejo
DR. KUSWANTORO,M.KES DRS. DIDIT SAMUDRA

Pembina TK. I Pembina TK.I
NIP. 19621204 198803 1 011 NIP. 19600303 198503 1 011
DAFTAR NOMINATIF TENAGA HONORER YANG DIBIAYAI BUKAN DARI APBN / APBD
NO NAMA TP LAHIR TGL.LAHIR JABATAN PENDI UNIT KERJA

DIKAN
1 AMAT THOYIB Purworejo 23 Mei 1981 Tenaga teknis SLTA UPT Puskesmas
lainnya Gebang Kec.
(Pembantu Gebang Kab,.
Administrasi Purworejo.
Obat )
2 SUNARYO Purworejo 04 Maret 1985 Tenaga teknis SLTP

lainnya(Penjaga UPT Puskesmas
Malam ) Gebang Kec.
Gebang Kab.
Purworejo
Gebang
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT PERNYATAAN
N0M0R : 800 / /2012
NIP : 19760526 200212 2 006
Inatansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Retno Setyawati, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 22 Oktober 1985
Pendidikan Jurusan : D III Keperawatan

Dilaksanakan : Perawat
Alamat : Desa Giri Mulyo Rt.002/ Rw 002 Kecamatan Kemiri Kabupaten,

Purworejo
1.Sejak diangkat sebagai tenaga Wiyata Bakti mulai tanggal 1 Maret 2008 sampai
dengan 1 Mei 2012 telah melaksanakan Tugas secara terus menerus.
2.Dalam melaksankan tugasnya sabagai tenaga Perawat telah menunjukan disiplin serta
mempunyai Integritas yang tinggi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya .
Gebang,
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT PERNYATAAN
N0M0R :44.1 / / /2010
NIP : 19760526 200212 2 006
Jabatan : Kepalan UPT Puskesmas Gebang
Insatansi : Dinas Kesehatan kabupaten Purworejo
Nama : Amat Thoyib
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 23 Mei 1981
Pendidikan?Jurusan : SLTA

Dilaksankan : Tenaga Teknis Lainnya ( Pembantu Admistrasi Obat )
Alamat : Desa Kemiri Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Agustus 2000 sampai dengan saat
ini Telah melaksanakan tugas secara terus menerus.
2. Dalam melaksankan tugasnya sabagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mem
Punyai integritas yang tinggi.
Denikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya . Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan
Kebenarannya oleh Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Gebang
Kabupaten Purworejo
dr. Kuswantoro M, Kes dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19621204 198803 1 011 NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT PERNYATAAN
N0M0R : 800 / / /2010
NIP : 19760526 200212 2 006
Insatansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Nama : Sunaryo
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 04 Maret 1985
Pendidikan?Jurusan : SLTP

Dilaksankan : Tenaga teknis lainnya ( Penjaga Malam )
Alamat : Desa Bendosari Kecamatan. Gebang Kabupaten .Purworejo
1.Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 07 Juli 2003 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus serta digaji dengan APBD.
2.Dalam melaksankan tugasnya sabagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mem
punyai integritas yang tinggi.

Disahkan
Kabupaten Purworejo

NIP. 19621204 198803 1 011 NIP. 19760526 200212 2 006
DINAS KESEHATAN
Telp.(0275 ) 3310739
SURAT PERNYATAAN
N0M0R : 800 / / /2010
NIP : 19760526 200212 2 006
Nama : Amat Thoyib

Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 23 Mei 1981
Pendidikan?Jurusan : SLTA

Dilaksankan : Tenaga teknis lainnya ( Pembantu Administrasi Obat )
Alamat : Desa Kemiri Kecamatan. Gebang Kabupaten .Purworejo
1.Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Agustus 2000 sampai dengan saat ini

Disahkan
Kabupaten Purworejo

NIP. 19621204 198803 1 011 NIP. 19760526 200212 2 006
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENER
Alamat : Jalan Magelang KM 11 Telp (0275) 322526 Bener 54183
SURAT PERNYATAAN
N0M0R : 800 / / /2010
Nama : dr. Bambang Kurniawan
NIP : 19581111 198403 1 010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bener
Nama : Henik Purwosejati

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener

Dilaksankan : Tenaga teknis lainnya ( Pembantu Administrsi Obat )
Alamat : Desa Guntur Kecamatan. Bener Kabupaten .Purworejo
Bener, 5 Agustus 2010

Disahkan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Bener
Kabupaten Purworejo
dr. Kuswantoro M, Kes dr.Bambang Kurniawan
NIP. 19621204 198803 1 011 NIP. 19581111 198403 1 010

DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Nyai Lokasari No. 14 Gebang Kab. Purworejo 54191
Telp ( 0275 ) 3310739
SUARAT - TUGAS
No : 800/ / II / 2011
Kepala UPT Puskesmas Gebang dengan ini memberi Tugas kepada :
Nama : TUSMIYATI, AMD. Keb
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 18 oktober 1983
NRPTT : 11.4.047.10554
Jabatan : Bidan Desa PTT
Untuk melaksanakan tugas di Desa Sidoleren Kec. Gebang Kabupaten Purworejo
Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk
dilaksankan dengan penuh rasa tanggung jawab.

dr. Hanuke Ari RB
NIP. 19760526 200212 2 00
Tembusan disampaikan kepada :
2. Kades Sidoleren
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENER
Alamat : Jalan Magelang KM 11 Telp (0275) 322526 Bener 54183
SUARAT - TUGAS
No : 800/ / II / 2011

Nama : LINDA TRI KARUNIASARI SUTEJO, AMd. Keb
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 22 Januari 1988
NRPTT : 11.4.047.10554
Untuk melaksanakan tugas di Desa Ngaglik Kec. Gebang Kabupaten Purworejo
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
2. Kades Ngaglik
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. NYAI LOKASARI No. 14 Gebang Kab. Purworejo 54191
Telp (0275) 3310739
SUARAT - TUGAS
No : 800/ / II / 2011
Nama : NAILI DAROJAH, AMd. Keb

Tempat tanggal lahir : Demak, 18 Agustus 1986
NRPTT : 11.4.048.11526

Untuk melaksanakan tugas di Desa Gintungan Kec. Gebang Kabupaten
Purworejo
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
2. Kades Gintungan
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Ny. Lokasri No. 14 Gebang Kab. Purworejo 54191
Telp. (0275) 3310739
SUARAT - TUGAS
No : 800/ / I / 2011
Nama : DUHITA MAHARDIKA, AMd. Keb
Tempat tanggal lahir : Purwotrejo, 21 serptember 1985
NRPTT : 11.4.048.5410
Untuk melaksanakan tugas di Desa Wonotopo Kec. Gebang kab. Purworejo
Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk dilaksankan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006
DAFTAR NOMINATIF TENAGA HONORER YANG DIBIAYAI BUKAN APBN/APBD
PENDI
DIKAN
NO NAMA TP LAHIR TGL LAHIR JABATAN UNIT KERJA
1 Henik Purwosejati Purworejo 05 Oktober 1982 Tenaga SLTP UPT Puskesmas

Teknis Bener Kec Bener
lainnya Kab. Purworejo

Bener
Dr. Bambang Kurniawan

NIP. 19581111 198403 1 010

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENER
Alamat : Jalan magelang Km.11 Tlp.(0275)322526 Bener .54183
SURAT PERNYATAAN
N0M0R :44.1 / / /2010
Nama : dr.BAMBANG KURNIAWAN
NIP : 19581119 198403 1 010

Jabatan : Kepalan UPT Puskesmas Bener
Insatansi : Dinas Kesehatan kabupaten Purworejo
Nama : Henik Purwosejati
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener

Dilaksankan : Tenaga Teknis lainnya
Alamat : Desa Guntur Kecamatan Bener
telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus .
Punyai integritas yang tinggi.
Bener
Disahkan
Kepala Dinas Kesaehatan Kab Purworejo Kepala UPT Puskesmas Bener
Kabupaten Purworejo
Dr.KUSWANTORO.M.Kes Dr.BAMBANG Kuniawan

NIP:19621204 198803 1 011 NIP:19581111 198403 1 011
NO.045.2/ 12 / 2014.
KEPADA.Yth :
KANTOR PT Taspen
(Persero)
Kantor Cabang
Purwokerto
Jln.Prof Dr.Suharso No.54
PURWOKERTO
No. 045.2 / 12 / 2014

KEPADA Yth :
Kantor B K N
Jln.Magelang Km.7,5
YOGYAKARTA
KEPADA Yth :
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH PURWOREJO
DI. PURWOREJO
KEPADA Yth :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB
PURWOREJO
DI . PURWOREJO
KEPADA Yth :
KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN
DAN ASET DAERAH KABUPATEN
PURWOREJO
DI. PU

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln.Lokasari Km.14 Tlp.(0275)3310739
Nomor : / / X/2010. Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Desa Bulus
Perihal : Pijam Gedung TK di
BULUS
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kelas Ibu Hamil , dengan ini

Kami bermaksud memimjam Gedung TK di nDesa Saudara demikelancaran
kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal :19 Oktober 2010
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Demikian untuk menmjadikan periksa dan atas pemberiannya kami

ucapkan terimakasih
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 20012 2 006
Tembusan Kepada Yth
1. Kepala TK Desa Bulus

2. Arsip

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Nyai Lokasai NO.14 ,Bendosari Gewbang Purworejo
SUARAT TUGAS
NO. : 800/ 27 / I / 2011
Nama : SUNARYO
Tempat tanggal lahir : Purworejo, 04 Maret 1985
Jabatan : Jaga Malam / Klining Servis UPT Puskesmas Gebang
Untuk melaksanakan tugas masuk pagi Pada Hari : SENIN & KAMIS
Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab
dr. Hanuke Ari RB

NIP. 19760526 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Gebang ,Tgl, 21 Pebruari 2011

Kepada
No : 824.3 / 42 / 2011 Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : - Kabupaten Purworejo
Hal : Permohonan Pidah di
Tugas. a/n : Emilya Chosidah Purworejo.
Berasama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pindah tugas :
Nama : Emilya Chosidah

NIP : 19740926 199502 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / ( III.a )
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Keerja : UPT Puskesmas Gebang /DKK Purworejo
Yang bersankutan mengajukan permohonan pidah tugas dri UPT Puskesmas Gebang, ke
UPT Puskesdmas Mranti dengan alasan lebih mendekat jarak tempuh dari rumah.
Mengingat alasan yang dikemukakan dan adanya formasi pegawai baru yang
akan mengggatikan di UPT Puskesmas Gebang, pada prinsipnya kami tidak keberatan
atas permohonan pindah yang bersangkutan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan mendapatkan penyelesaian lebih lanjut.
dr.HANUKE ARI. RB
NIP: 19760526 200212 2 006
TEMBUSAN.Yth
1.BUPATI PURWOREJO.
2.KEPALA BKD PURWOREJO
Gebang ,Tgl, 21 Pebruari 2011

Kepada
No : 824.3 / 41 / 2011 Yth: Kepala UPT Puskesmas
Lamp : - Gebang
Hal : Permohonan Pidah di
Tugas. a/n : Emilya Chosidah Gebang.
Berasama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan pindah tugas :
Nama : Emilya Chosidah

NIP : 19740926 199502 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda / ( III.a )
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Unit Keerja : UPT Puskesmas Gebang /DKK Purworejo
Dengan ini kami mengajukan permohonan pidah tugas dri UPTPuskesmas

PuskesmasGebang, ke UPT Puskesdmas Mranti dengan alasan lebih mendekat dari
rumah mengurangi jarak tempuh dari rumah.
Demikian permohon ini kami ajukan semoga dapat dikabulkan atas perhatiannya
Ibu Kepala UPT Puskesmas Gebang saya menghaturkan banyak terima kasih.
Hormat Kami
EMILYA CHOSIDAH
NIP : 19740926 199502 2 001

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN

NOMOR : 188.4/ /2010
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN JAMAAH CALON HAJI
KABUPATEN PURWOREJO
Menimban : a. bahwa dalam rangka upaya mencapai kondisi kesehatan yang

optimal bagi calon haji Kabupaten Purworejo, perlu diadakan
pemeriksaan kesehatan bagi jamaah calon haji Kabupaten
Purworejo;
b. bahwa dalam pelaksanaannya, pemeriksaan kesehatan jamaah
calon haji sebagaimana dimaksud huruf a. terdiri dari pemeriksaan
kesehatan di Puskesmas Gebang dan pemeriksaan kesehatan
rujukan di rumah sakit Saras Husada Kabupaten purworejo, yang
pembiayaannya dibebankan pada jamaah calon haji yang
bersangkutan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut huruf a. dan b, perlu
menerbitkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gebang tentang
Pembentukan Tim Pemeriksa Kesehatan jamaah calon haji
kabupaten Purworejo
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 2 Tahun 1962 tentang Karantina udara

(Lembaran Negara republik Indonesia tahun 1962 Nomor 3,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 23743)
2. Undang undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indinesia Tahun Nomor
: 20, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor
2374);
3. Undang-undang Nomor 32 Thaun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437);
4.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Ibadah Haji (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4845);
5.Undang-undang RebuplikIndonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009
Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6.Keputusan Presiden Nomor 62 Tahun 1995 tentang
Penyelenggaran Urusan haji sebgaimana telah diubah dengan
Keputusan Presiden Nomor 119 Tahun 1998;
7. Surat Keputusan Bersama menteri Agama dengan Menteri
Kesehatan dan kesejahteraan sosial nomo 458 Tahun 2000 dan
nomor 1652/Menkes-Kesos/SKB/XI/2000 tentang Calon Haji
Wanita Hamil untuk melaksanaakan Ibadah haji;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1159/Menkes/SK/X/2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Haji;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
442/Menkes?SK/VI/2009 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Haji Indonesia;
10. Keputusan Dirjen PPM dan PLP Departemen Kesehatan Nomor
HK.00.06.1.135 tentang Vaksin Meningitis, Pengamatan dan
tindakan pencegahan terhadap meningitis meningokokus bagi
penduduk Indonesia yang akan berangkat dan datang dari daerah
terjangkit/Endemis Meningitis Meningokokus :
tentang Kewenangan Daerah Kabupaten purworejo (Lembaran
Daerah Kabupaten Purworejo tahun 2000 Nomotr 27);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomotr 14 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Dearh Kabupaten
purworejo (Lembaran Daerah Kabupaten Purworejo tahun 2008
Nomor 14);
13. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 30.D Tahun 2008 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, fungsi dan tata Kerja Dinas
KesehatanKabupaten Purworejo;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas gebang Kabupaten

PurworejoTentang Pembentukan Tim Pemeriksa Kesehatan
Jamaah Calon Haji Kabupaten Purworejo;
KEDUA : Tim seebagaimana dimaksud Diktum Kesatu bertugas

menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan jamaah calon haji di
Puskesmas Gebang sesuai dengan prosedur Pemeriksaan
Kesehatan Jamaah calon Haji kabupaten Purworejo;
KETIGA : Prosedur pemeriksaan Kesehatan Jamaah Calon haji Kabupaten

Purworejo sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua akan
ditetapkan dengan surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
Gebang tersendiri;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam kepuitusan ini
akan diadakan pembetulan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di Gebang
Pada tanggal : Juli 2010
dr. Hanuke ari RB

NIP. 197605262002122006
Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gebang

Nomor : 188.4 / /2010
Tahun : 2010
SUSUNAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN JAMAAH CALAON HAJI

KABUPATEN PURWOREJO
NO NAMA KEDUDUKAN
1. Dr. Hanuke Ari RB Dokter
2 Lilik Samiaji Perawat
3 Cahyani yulisafitri Perawat
4 A.Erna Ardiati Analis

dr. Hanuke Ari RB
NIP. 197605262002122006
NO : 822.3./ / 01 / 2013
KEPADA :
Yth : KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLA KEUANGAN
DAN ASET DAERAH
KABUPATEN PURWOREJO.
DI.
PURWORE
J O.
NO: 822.3/ / 01 / 2013

KEPADA :
Yth : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN
PURWOREJO.
DI.
P U R W O R E J O.
KEPADA
Yth :KEPALA KANTOR REGIONAL I. JOGYAKARTA
JALAN MAGELANG KM. 7,5
DI.
JOGYAKARTA
KEPADA
Yth : DIREKTUR P T. TASPEN( PERSERO )
KATOR CABANG PURWOKERTA
JLN.Prof dr.SUHARSO NO. 54
DI.
PURWOKERTO
PROFIL PUSKESMAS GEBANG
TAHUN 2011
DISUSUN
O
L
E
H
KECAMATAN GEBANG
KABUPATEN PUIRWOREJO
DINAS KESEHATAN
Jl. MAYJEND SUTOYO NOMOR 17 TELP. (0275) 321034
PURWOREJO 54114
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesga
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah

NIP.
a. Pangkat dan golongan menurut PP-no 6 tahun a.
3 1977
b.
b. Jabatan
c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelacakan Kasus Gizi Buruk
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gebang

6
b. Tempat tujuan b. Desa Mlaran
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.

8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 2012

10 Keterangan lain-lain :
Pada tanggal :
an. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Purworejo

Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesga
Hj. Mudjiani, SKM.MM

Pembina
NIP. 19570611 198307 2001
SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Gebang
(tempat kedudukan)
(tempat Kedudukan) :
(tempat kedudukan) :
Pejabat Teknis Kegiatan
Sri Wahyuni, SKM

Penata TK I
NIP. 19670405 199103 2 010
Tiba di : Desa Mlaran Berangkat dari : Desa Mlaran

II
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Gebang
Pada Tanggal :
Tiba di : Berangkat dari :

III
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VII Perhatian
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

V Pada tanggal : di atas benar dilakukan atas perintanya dan semata-mata
untuk kepentuingan jabatan dalam waktu yang sesingfkat-
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesga
Hj. Mudjiani, SKM.MM

Pembina
NIP. 19570611 198307 2 001
VI Catatan lain
Pejabata yag berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan paraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
Telp. ( 0275 ) 3303375

Lampiran : - Yth. Kepala Desa Bulus
Perihal : Kegiatan SMD di -
BULUS
Sehubungan dengan diadakan nya kegiatan SMD ( Survei

Mawas Diri ) kami mohon bantuannya untuk memerintahkan 5
Orang kader kesehatan untuk mengikuti pertemuan SMD yang
akan dilaksanakan besuk :
Hari : Senin
Tanggal : 13 Februari 2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : PKD Bulus

kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Kardi, SKM
NIP. 196404271987111001

Zaenudin Tu (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Zaenudin Tu (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR PETUGAS PELAKSANA KEGIATAN DBHCHT

UPT PUSKESMAS GEBANG TAHUN 2016

NO NAMA NIP JABATAN

1. dr. Nunik Sulistyaningsih 19791112 201001 2 009 Dokter Muda

3. Legino, S,Kep. Ns. M.M 19770110 200604 1 012 Perawat Pertama

4. A. Erna Ardiati,Amd 19820528 200604 2 016 Pranata Labkes

5. Subini, Amd,Keb 19711225 199203 2 003 Bidan

6. Santi Sumari, Amd.Keb 19740923 200701 2 002 Bidan

7. Retno Setyawati, AMK - Perawat

Kepala UPT Puskesmas Gebang

NO NAMA UNIT Kerja NO HP KET

Wida Priasti, Amd.Keb UPT . Puskesmas 081328296200 Bidan PTT

Naili darojah, Amd,Keb UPT . Puskesmas 082137247139 Bidan PTT

Kepala UPT Puskesmas Gebang

Retno Setyawati, AMK

Kepala UPT Puskesmas Gebang

NO NAMA NIP Pangkat

1. Sujatmaka, S,Kep. Ns 196905011990031007 IV/a ( Pembina

A.n.Kepala UPT Puskesmas Gebang

NAMA LEGINO. S,KEP. NS. M.M

Purworejo, 14 Maret 2017

LEGINO, S.KEP. NS. M.M

An, Kepala UPT Puskesmas Gebang

1. Lap. Kegiatan PKM Gebang LB 2

4. Penderita Diare dan Ispa

5. Lap 10 besar Penyakit dan penyakit Tidak Menular

6. Lap Imunisasi Rutin

7. Lap Penggunaan Vaksin

8. Lap Balita Gizbur dan Kausu Gigi kurang ( BB/TB )

9. Lap UPGK di posyandu dan pengem,bangan UPGK

10. Lap Nama Bumil KEK

11. Lap Bayi Baru lahir.

Purworejo, April 2017

Nomor : 005/ / 2017 Kepada

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Pelatihan

Tanggal : 6 April 2017

Waktu : 11.00 WIB

Tempat : UPT Puskesmas Gebang

Demikian permohonan ini untuk menjadikan periksa atas

Kepala UPT Puskesmas Gebang

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

Gebang, 23 Mei 2017

Nomor : 441/ / 2017 Kepada

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan UPT

Hari/tgl : Rabu , 19 Juli 2017

Pukul : 10.30 WIB

Tempat : Aula UPT Puskesmas Gebang

Dengan ini kami bermaksud untuk mengundang Bp/Ibu Tenaga

Mengetahuai Penanggung Jawab UKP

Kardi, SKM dr. Nunik Sulistianingsih

Nomor : 005/ /2017 Kepada

Sehubungan akan diadakan Sosialisasi dan Simulasi Pemadam

Tanggal : 6 April 2017

Waktu : 11.00 WIB

Tempat : UPT Puskesmas Gebang

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya

UPT Puskesmas Gebang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Gebang

Nama : Kardi, SKM

Pangkat/Gol : Penata Tk I ( III/d )

Nama : Yurief Achmad Setyadi, A.Md.Kep.

Tempat/Tgl Lahir : Purworejo, 21 Juni 1993

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Desa Tegalsari Rt. 05/RW. 04 Kec. Bruno