Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014

NAMA :………………………….. … L/P NAMA :……………………………. L/P NAMA :……………………………. L/P


TTL :……………………………. TTL :……………………………. TTL :…………………………….
ALAMAT :……………………………. ALAMAT :……………………………. ALAMAT :…………………………….

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI,…………………. DEDAI,…………………. DEDAI,………………….


FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014

NAMA :……………………………. L/P NAMA :……………………………. L/P NAMA :……………………………. L/P


TTL :……………………………. TTL :……………………………. TTL :…………………………….
ALAMAT :……………………………. ALAMAT :……………………………. ALAMAT :…………………………….

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI,…………………. DEDAI,…………………. DEDAI,………………….

FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,


FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014 NO: 440/ /P-ND/2014

NAMA :……………………………. L/P NAMA :……………………………. L/P NAMA :……………………………. L/P


TTL :……………………………. TTL :……………………………. TTL :…………………………….
ALAMAT :……………………………. ALAMAT :……………………………. ALAMAT :…………………………….

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI,…………………. DEDAI,…………………. DEDAI,………………….


PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
2X3 2X3 2X3

NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007
DAFTAR NAMA SISWA-SISWI DENGAN PEMERIKSAAN GOL DARAH
SLTP :………………..
TANGGAL :……………………
GOLONGAN
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT KET
DARAH
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/229/P-ND/2015 NO: 440/230/P-ND/2015 NO: 440/231/P-ND/2015

NAMA : TIRTA NUR MAZFUDIN NAMA : NANA MARDIANA NAMA : ADISTI PRISCILIA
TTL : NANGA JETAK, 3 NOVEMBER 1999 TTL : LUBUK DAMAI, 2 MEI 1998 TTL : Mg. LANDAK, 22 SEPTEMBER 1998
ALAMAT : NANGA JETAK ALAMAT : LUBUK DAMAI ALAMAT : Mg. LANDAK

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015


FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/232/P-ND/2015 NO: 440/233/P-ND/2015 NO: 440/234/P-ND/2015

NAMA : RANTI SRI WINDARI NAMA : NOFA SUGANDA NAMA : VIOERIN HASIBUAN
TTL : NANGA JETAK, 4 APRIL 2000 TTL : NANGA JETAK, 28 NOVEMBER 1999 TTL : NANGA JETAK, 14 AGUSTUS 1999
ALAMAT : NANGA JETAK ALAMAT : NANGA JETAK ALAMAT : NANGA JETAK

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015

FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,


FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ 234 /P-ND/2015 NO: 440/235/P-ND/2015 NO: 440/ 236/P-ND/2015

NAMA : SARINGATUL MAESAROH NAMA : EVA APRILIANI NAMA : YOGO SEPTIAN


TTL : PENGKADAN BARU, 7 DESEMBER 1999 TTL : SINTANG, 14 APRIL 2000 TTL : BATU KEKAP, 2 SEPTEMBER 2000
ALAMAT : PENGKADAN BARU ALAMAT : SINTANG ALAMAT : BATU KEKAP

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015 DEDAI, 14 MARET 2015


PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST ERHAMDI, SST
NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007 NIP. 19730606 199403 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/

NAMA : NAMA : NAMA :


TTL : TTL : TTL :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, DEDAI, DEDAI,


FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
……………………………. ……………………………. …………………………….
NIP. NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/

NAMA : NAMA : NAMA :


TTL : TTL : TTL :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, DEDAI, DEDAI,

FHOTO PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,


FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
……………………………. ……………………………. …………………………….
NIP. NIP. NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI PUSKESMAS NANGA DEDAI

KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH KARTU GOLONGAN DARAH


NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/ NO: 440/ /P-ND/

NAMA : NAMA : NAMA :


TTL : TTL : TTL :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O GOLONGAN DARAH A B AB O

DEDAI, DEDAI, DEDAI,


PEMERIKSA, PEMERIKSA, PEMERIKSA,
FHOTO FHOTO FHOTO
2X3 2X3 2X3
……………………………. ……………………………. …………………………….
NIP. NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai