SMA PGRI 1 PALEMBANG SMA PGRI 1 PALEMBANG

TERAKREDITASI A TERAKREDITASI A
Jl. PDAM Tirta Musi Bukit Lama Palembang 30139 Telp. 446588 Jl. PDAM Tirta Musi Bukit Lama Palembang 30139 Telp. 446588

FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL

NAMA LENGKAP :…………………………………………………….. NAMA LENGKAP :……………………………………………………..

TANGGAL LAHIR :…………………………………………………….. TANGGAL LAHIR :……………………………………………………..
KELAS :…………………………………………………….. KELAS :……………………………………………………..
NO. HP :…………………………………………………….. NO. HP :……………………………………………………..
ALAMAT LENGKAP :…………………………………………………….. ALAMAT LENGKAP:……………………………………………………..

PILIHAN EKSTRAKULIKULER PILIHAN EKSTRAKULIKULER

(pilih lebih dari satu eKSKUL ) (pilih lebih dari satu eKSKUL )

PRAMUKA FUTSAL PRAMUKA FUTSAL

PASIBRAKA HADROH PASIBRAKA HADROH
PENCAK SILAT SENI TARI PENCAK SILAT SENI TARI
TEAKWONDO BAND TEAKWONDO BAND
PKS ROHIS PKS ROHIS

Alasan Mengikuti Ekskul : Alasan Mengikuti Ekskul :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Palembang, Juli 2022
Calon Anggota Ekskul
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Palembang, Juli 2022
Calon Anggota Ekskul

(………………………………….) (………………………………….)

SMA PGRI 1 PALEMBANG SMA PGRI 1 PALEMBANG

TERAKREDITASI A TERAKREDITASI A
Jl. PDAM Tirta Musi Bukit Lama Palembang 30139 Telp. 446588 Jl. PDAM Tirta Musi Bukit Lama Palembang 30139 Telp. 446588

FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL

NAMA LENGKAP :…………………………………………………….. NAMA LENGKAP :……………………………………………………..

TANGGAL LAHIR :…………………………………………………….. TANGGAL LAHIR :……………………………………………………..
KELAS :…………………………………………………….. KELAS :……………………………………………………..
NO. HP :…………………………………………………….. NO. HP :……………………………………………………..
ALAMAT LENGKAP :…………………………………………………….. ALAMAT LENGKAP:……………………………………………………..

PILIHAN EKSTRAKULIKULER PILIHAN EKSTRAKULIKULER

(pilih lebih dari satu eKSKUL ) (pilih lebih dari satu eKSKUL )

PRAMUKA FUTSAL PRAMUKA FUTSAL

PASIBRAKA HADROH PASIBRAKA HADROH
PENCAK SILAT SENI TARI PENCAK SILAT SENI TARI
TEAKWONDO BAND TEAKWONDO BAND
PKS ROHIS PKS ROHIS

Alasan Mengikuti Ekskul : Alasan Mengikuti Ekskul :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Palembang, Juli 2022
Calon Anggota Ekskul
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Palembang, Juli 2022
Calon Anggota Ekskul

(………………………………….) (………………………………….)
NG

…………..
…………..
…………..
…………..
…………..

……………….
……………….
……………….

NG

…………..
…………..
…………..
…………..
…………..

……………….
……………….
……………….