NIK : ………………………………………………………………..
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………..
NO KTA : ………………………………………………………………..
Pas Photo 3X4
STATUS Ceklis ( ✓ ) :
Belum Nikah Sudah Menikah Pernah Menikah
PENDIDIKAN TERAKHIR :
…………………………………………………………………………………………………………
JURUSAN :
…………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT :
…………………………………………………………………………………………………………
Rt………….. Rw…………. No…………
KELURAHAN : Durenjaya Arenjaya Bekasijaya Margahayu
Ceklis ( ✓ ) salah satu sesuai asal kelurahan
KECAMATAN : BEKASI TIMUR – KOTA BEKASI.
PEKERJAAN :
…………………………………………………………………………………………………………
PONDOK PESANTREN :
…………………………………………………………………………………………………………
(Apabila pernah mondok)
JENJANG KEPENGURUSAN : PR PAC PC
…………………………………… ……………………………………………..