Anda di halaman 1dari 1

SAKSI 1 : SAKSI 2 :

Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………………………………………..


Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………… NIK : …………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….

PERNIKAHAN : …………………………………………………………… DAN …………………………………………………………………………..

MAS KAWIN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SAKSI 1 : SAKSI 2 :
Nama : ………………………………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….

PERNIKAHAN : …………………………………………………………… DAN …………………………………………………………………………

MAS KAWIN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SAKSI 1 : SAKSI 2 :
Nama : ………………………………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………… NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………

PERNIKAHAN : …………………………………………………………… DAN …………………………………………………………………………..

MAS KAWIN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai