SAKSI 1 : SAKSI 2 :
Nama : ………………………………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
SAKSI 1 : SAKSI 2 :
Nama : ………………………………………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………… NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………