NAMA (SESUAI KTP) : ………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………..
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………..
NO KTA : ………………………………………………………………..
Pas Photo 3X4

STATUS Ceklis ( ✓ ) :
Belum Nikah Sudah Menikah Pernah Menikah

PENDIDIKAN TERAKHIR :
…………………………………………………………………………………………………………

JURUSAN :
…………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT :
…………………………………………………………………………………………………………
Rt………….. Rw…………. No…………
KELURAHAN : Durenjaya Arenjaya Bekasijaya Margahayu
Ceklis ( ✓ ) salah satu sesuai asal kelurahan
KECAMATAN : BEKASI TIMUR – KOTA BEKASI.
PEKERJAAN :
…………………………………………………………………………………………………………
PONDOK PESANTREN :
…………………………………………………………………………………………………………
(Apabila pernah mondok)
JENJANG KEPENGURUSAN : PR PAC PC

PELATIHAN TERAKHIR : PKD PKL PKN

DIKLATSAR SUSBALAN SUSBANPIM
DTD DIKLATSUS *
…………………………
(Isi *apabila pernah mengikuti diklatsus)

JENJANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LATIHAN INSTRUKTUR KURSUS PELATIH

TIM INSTRUKTUR Ceklis ( ✓ ) Kesesuaian I II III I II III

NO. HANDPHONE YANG AKTIF :

……………………………………………………………………………………………
Keterangan :
1. Formulir ini harap diisi dengan data yang benar
2. Data Keanggotaan ini akan ditindaklanjuti untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota GP. Ansor Kecamatan
Bekasi Timur – Kota Bekasi.
3. Konsultasi dan Pengembalian Formulir (………………………………………………. - ……………………………..)
Disahkan oleh,
Ketua PC/PAC/PR………………………………… Yang Bersangkutan,

…………………………………… ……………………………………………..