FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

N
NO MOMENT KEBERSHAN TANGAN
Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk
1 Sebelum menyentuh pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan

1 Sebelum menyentuh pasien

2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan

1 Sebelum menyentuh pasien

2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan

TOTAL
AN TANGAN

NAMA INISIAL PETUGAS

Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y

Tdk
NAMA
 MOMENT KEBERSIHAN TANGA
NO NAMA PETUGAS/
PROFESI(KODE) MASKER Topi
TGL/Bln/Tahun Kacamata/ Faceshild
Y TDK Y TDK Y TDK

Jumlah kepatuhan penggunaa APD

ꓫ 100%
Jumlah APD yang diamati (6)
T KEBERSIHAN TANGAN
Gaun/Apron Sarung tangan Sepatu KET

Y TDK Y TDK Y TDK