FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
N
NO MOMENT KEBERSHAN TANGAN
Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk
1 Sebelum menyentuh pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan
1 Sebelum menyentuh pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan
1 Sebelum menyentuh pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum Tindak Aseptik
4 Setelah terkontaminasi cairan tubuh
5 Setelah meninggalkan lingkungan
TOTAL
AN TANGAN
NAMA INISIAL PETUGAS
Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y Tdk Y
Tdk
NAMA
MOMENT KEBERSIHAN TANGA
NO NAMA PETUGAS/
PROFESI(KODE) MASKER Topi
TGL/Bln/Tahun Kacamata/ Faceshild
Y TDK Y TDK Y TDK
Jumlah kepatuhan penggunaa APD
ꓫ 100%
Jumlah APD yang diamati (6)
T KEBERSIHAN TANGAN
Gaun/Apron Sarung tangan Sepatu KET
Y TDK Y TDK Y TDK