FORMULIR INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS BENTENG KOTA PALOPO

BULAN :
RUANGAN :
OBSERVER :

INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan Setelah kena cairan Setelah kontak dengan Setelah kontak
pengguna tubuh pengguna pengguna
aseptik lingkungan
NO TANGGAL NAMA PETUGAS layanan/spesimen layanan/spesimen layanan/spesimen

HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD HR HW TD
 FORMULIR INM KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PUSKESMAS BENTENG KOTA PALOPO

BULAN :
RUANGAN :
OBSERVER :

MENGGUNAKAN APD
NO TANGGAL NAMA PETUGAS
YA TIDAK
 FORMULIR INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS BENTENG KOTA PALOPO

BULAN :
RUANGAN :
OBSERVER :

Prosedur Tindakan Prosedur Tindakan di

Pemberian Cairan Prosedur Tindakan di Prosedur Pengambilan
Pemberian Obat Diruang KIA dan Ruang Tindakan dan
No Tanggal Nama Petugas Intervena Imunisasi Ruang Pelayanan Gigi Gawat Darurat Sampel

Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat Nama Umur Alamat