CEKLIST PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

PELAYANAN: BULAN :

TANGGAL
NO PEMANTAUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan alat yang
1
kotor dan bersih
Pemisahan alat yang
2
membutuhkan sterilisasi
Pemisahan alat yang
3
membutuhkan perawatan khusus
Pemisahan peralatan yang
4
membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi
5

Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )
 CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: pendaftaran BULAN:

Hand rub Hand wash Hand rub Hand wash

NO PEMANTAUAN
desi lente lala maria vitri desi lente lala maria vitri desi lentera lala mariavitri desi maria vitri
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: Pemeriksaan Umum (BP) BULAN:

Hand rub Hand wash Hand rub Hand wash

NO PEMANTAUAN
lenawatisaifulerviydwi vitrin lenawsaifulerviyandwi vitrinlenawsaiful erviyanidwi vitrinlenawatd wi vitrin
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: Tindakan BULAN:

Handrub Handwash Handrub

NO PEMANTAUAN
SusmintRisd sutamarum dina SusmRisd sutamiarum yunidina SusminRisda sutamarumyuni Risda sutami arum yuni dina
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: KIA,MTBS, KB BULAN:

Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
Heni w marit haniswilandhasti puji puspangeliareni sustihanisernita sulis noni maniyuni endan emilian
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: Laboratorium BULAN:

Handrub Handwash Handwash Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
sri s omansri s oman oman sri s omansri s oman sri s omansri s oman sri s oman
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: KIE/ Promkes BULAN:

Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
suhaida vina inda puspa suhaida vina inda puspa suhaida vina inda puspa suhaida vina inda puspa
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: PDP/P2 BULAN:

Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
dr.tiara heni dwi desi dr.tiara heni dwi desi dr.tiara heni dwi desi dr.tiara heni dwi desi
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: Lansia BULAN:

Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
maritha yeti lenawlika maritha yeti lenawlika maritha yeti lenawlika maritha yeti lenawlika
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )

CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

RUANG PELAYANAN: KtP/A BULAN:

Handrub Handwash Handrub Handwash

NO PEMANTAUAN
NurisalaMarittiara rusma NurisalaMarittiara rusma Nurisala Marittiara rusma NurisalaMarittiara rusma
sebelum kontak dengan pengguna
1
layanan/ spesimen
sebelum tindakan aseptik
2
2
setelah terkena cairan tubuh
3
pengguna layanan/ spesimen
setelah kontak dengan
4
lingkungan
Setelah kontak dengan pengguna
5
layanan/ spesimen
Keterangan :
Kolom tanggal diberi tanda (v) bila dilakukan dan diberi tanda (x) bila tidak dilakukan Petugas Pemantauan,

( )
 CEKLIST P

Bulan maret

NO Ruang Pelayanan Yang dinilai Nama Karyawan

dr. Tiara
Lenawati
Saifullah
Handrub Erviyani
Dwi Maydalena
Vitrin
Emilia
1 BP
dr. Tiara
Lenawati
Saifullah
Handwash Erviyani
Dwi Maydalena
Vitrin
Emilia
endang
rina
heni w
sustina
hanisa
Handrub
noni
puji
angelia
sulistiani
puspa
2 KIA/ KB/ MTBS
endang
rina
heni w
sustina
hanisa
Handwash
noni
puji
angelia
sulistiani
puspa
maritha
Handrub
nurisalah
3 KTP/A
3 KTP/A
maritha
Handwash
nurisalah
Sri suharni
Handrub
Oman
4 Laboratorium
Sri suharni
Handwash
Oman
dina
susminto
sutami
Handrub
arum
olfa
risda
5 tindakan / ugd
dina
susminto
sutami
Handwash
arum
olfa
risda
rita
wilanda
Handrub reni
iqbal
hajjah
6 obat
rita
wilanda
Handwash reni
iqbal
hajjah
annisa savina
Handrub suhaida
kartina inda
7 KIE/ Promkes
annisa savina
Handwash suhaida
kartina inda
yeti
Handrub
lika
8 lansia
yeti
Handwash
lika
Handrub heni w
9 penyakit menular
Handwash heni w
desi
lentera
riska
Handrub vitri
maria

10 pendaftaran
 Handrub

lala
yulia sari
10 pendaftaran
desi
lentera
riska
Handwash vitri
maria
lala
yulia sari
CEKLIST PEMANTAUAN CUCI TANGAN

Bulan :

PEMANTAUAN

sebelum kontak dengan pengguna sebelum tindakan aseptik setelah terkena cairan tubuh
layanan/ spesimen pengguna layanan/ spesimen
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
x v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
x v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
x v v
v v v
N
setelah kontak dengan Setelah kontak dengan pengguna
lingkungan layanan/ spesimen
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
v v
x v
v v
v v
v v
v v
BULAN: