Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1

Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

KEPATUHAN DALAM MELAKUKAN HAND HYGIENE
DI RUMAH SAKIT ASYSYIFAA

5 INDIKASI KEBERSIHAN TANGAN Hand Hygiene

NO Tanggal Nama Petugas Sebelum Setelah Sebelum Setelah

Hand Sarung
kontak ke kontak ke tind aseptik Setelah dilingkunga Hand Rub Tidak
Wash Tangan
pasien pasien & invasif kontak cairan n pasien
tubuh pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
( )