PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 445.PKMB / BOK / /III /2019

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : Kepala UPTD Puskesmas Borong Kabupaten

Manggarai Timur
2. Nama / Nip Pegawai Yang melaksanakan : Afradiana Kurniawati Jupir
Perjalanan Dinas NIP. 19851204 200904 2 008
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk.1/III b
b. Jabatan / Instansi : Sanitarian Puskesmas Borong
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Validasi Data Kesling bulan Maret
2019

5. Alat Angkut Yang digunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat : Borong
b. Tempat Tujuan : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 29 Maret 2019
c. Tanggal Harus Kembali : c. 29 Maret 2019
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
:
:
9. Pembebanan Anggaran : DAK Non Fisik BOK Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai Timur Tahun Anggaran 2019
a. Instansi :
b. Akun :
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Borong
Pada Tanggal : 28 Maret 2019
Kepala UPTD Puskesmas Borong
Kab.Manggarai Timur

Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 19810805 200604 2 027
 Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Borong
(Tempat kedudukan
Ke(Tempat Tujuan) : Dinas Kesehatan Kab. Manggarai
Timur Pada Tanggal : 29 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Borong

Kab.Manggarai Timur

Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 19810805 200604 2 027

Tiba di : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat Dari : Kantor Dinas Kesehatan
Manggarai Timur Kabupaten Manggarai Timur
Pada Tanggal : 29 Maret 2019 Ke : UPTD Puskesmas Borong
Pada Tanggal : 29 Maret 2019

I Made K.Sutawa I Made K.Sutawa

NIP.19710606 199402 1 002 NIP.19710606 199402 1 002

Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
:

Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : UPTD Puskesmas Borong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan ) tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal 29 Maret 2019
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Borong Kepala UPTD Puskesmas Borong

Kab.Manggarai Timur Kab. Manggarai Timur

Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 19810805 200604 2 027 Yosefina Nirma, S.ST
NIP. 19810805 200604 2 027
VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG

SURAT TUGAS
Nomor : 445.PKMB / BOK / /III /2019

1. Pejabat Pemberi Tugas : Kepala UPTD Puskesmas Borong

2. Penerima Tugas
a. Nama : Afradiana Kurniawati Jupir
NIP : 19851204 200904 2 008
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.1 /IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas Borong
Nama Pengikut : 1. -
NIP : -
b. Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Borong
3. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab.Manggarai Timur
4. Lama Perjalanan : 1 Hari
5. Terhitung : Tanggal 29 Maret 2019
6. Pembebanan Biaya : Dana BOK DAK Non Fisik
UPTD Puskesmas Borong TA. 2019
7. Jenis / sifat Surat Tugas : Melaksanakan Kegiatan Validasi Data Kesling

Demikian Surat Tugas ini dibuat Untuk dilaksanakan Sebagaimana Mestinya.

Dikeluarkan di : Borong
Pada Tanggal : 28 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Borong

Yosefina Nirma, S.ST

NIP. 19810805 200604 2 027