POLTEKKES KEMENKES ACEH

PROGRAM STUDI KEBIDANAN ACEH UTARA

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN DAN PELEPASAN INFUS

Nama Mahasiswa      : ...........................................................

Nim : ...........................................................
Tingkat/ Semester : ...........................................................
Tanggal/Waktu Ujian         : ...........................................................
Tempat              : ...........................................................

Petunjuk :
1. Nilai 0 (satu) :Langkah kerja/kegiatan tidak dilakukan
2. Nilai 1 (satu)   : Perlu perbaikan
Langkah/kegiatan tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan (Bila perlu
berurutan)
3. Nilai 2 (dua)   : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat/ragu-ragu, pembimbing
perlu membantu dan mengingatkan
4. Nilai 3 (tiga)   : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai dengan
prosedur.

A. PEMASANGAN INFUS
No Prosedur Nilai
0 1 2 3
1. Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien : perlak dan pengalas,
bengkok, tiang infus, sarung tangan, torniquet, kapas alkohol,
cairan infus, infus set, abbocath, plester, kassa steril, gunting
plester, jam tangan, buku catatan, waskom larutan klorin 0,5%
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5. Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan
dipasang infus
6. Memakai sarung tangan
7. Menggantungkan flabot pada tiang infus
8. Membuka kemasan infus set
9. Mengatur klem rol sekitar 2-4 cm di bawah bilik drip dan menutup
klem yang ada pada saluran infus
10 Menusukkan pipa saluran infus  ke dalam botol cairan dan mengisi
tabung tetesan dengan cara memencet tabung tetesan infus hingga
setengahnya
11 Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak ada
udara pada slang infus lalu tutup kembali klem
12 Memilih vena yang akan dipasang infus
13 Meletakkan tourniquet 10-12 cm di atas tempat yang akan ditusuk,
menganjurkan pasien menggenggam tangannya
 14 Melakukan disinfeksi daerah penusukan dengan kapas alcohol
secara sirkular dengan diameter ± 5 cm
15 Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum
menghadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang dominan
16 Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath
17 Memasukkan abbocath secara pelan-pelan serta menarik secara
pelan-pelan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath
masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua
18 Segera menyambungkan abbocath dengan slang infus
19 Melepaskan tourniquet, menganjurkan pasien membuka tangannya
dan melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan
20 Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester
21 Mengatur tetesan sesuai kebutuhan
22 Menutup tempat tusukan dengan kasa steril, dan direkatkan dengan
plester
23 Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya tidak
digerak-gerakkan agar jarum infus tidak bergeser dan bila perlu
memasang spalk
24 Membereskan alat dan merapikan pasien
25 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine 0.5%
selama 10 menit
26 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk bersih
27 Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan

28 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI = ………..  x 100% = ...................

                                                    84

B. PELEPASAN INFUS

No Prosedur Nilai
0 1 2 3
1. Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5. Memasang perlak dan pengalasnya
6. Memakai sarung tangan
7. Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol
8. Melepas plester dan kassa dari kulit
9. Menekan tempat tusukan dengan kapas alcohol dan mencabut
 infuse pelan-pelan
10 Merekatkan kapas alcohol dengan plester
11 Membereskan alat dan merepikan pasien
12 Melepaskan sarung tangan, merendam dalam larutan clhorin 0,5%
selama 10 menit
13 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk ber
Sih
14 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI = ………..  x100% = ...................

                                                    42

NILAI RATA-RATA = N. A+ N.B = ...................

                                                    2

Nilai batas lulus : 68 (B)

No Nilai Absolut Rentang Lambang
1 79-100 3,51-4,00 A
2 68-78 2,75-3,5 B
3 56-67 2,00-2,74 C
4 41-56 1,00-1,99 D
5 0-40 0,00-0,99 E

Catatan :
1.      .......................................................................................................
2.      .......................................................................................................
3.      .......................................................................................................

Praktikan yang dinilai                                               Lhokseumawe,..........2014..

                                                                                             Penguji

(.................................)                                          (........................................)