Nama : Cut Ulayya Uzrina Muly

Nim : P0082452 003

Mk : Askeb

PENDOKUMENTASIAN
SOAP

KASUS :
Seorang ibu bernama Marsiem, umur 25 tahun datang ke PMB untuk memeriksakan
kehamilannya. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya, dan ibu
sebelumnya tidak pernah keguguran, ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal
10-10-2020 (teratur), selama kehamilan ini ibu mengatakan sering merasa lelah dan
lemas, dan adanya keluar keputihan dari vagina ibu, ibu makan 2 x sehari dan kadang-
kadang 1 kali sehari. Istirahat ibu Pada malam hari ibu sering terganggu karena harus
bangun ke kamar mandi untuk BAK, ibu baru mendapatkan 1 kali imunisasi TT pada
tanggal 5-6-2020. Ibu juga mengatakan tidak /sedang penyakit yang menahun dan
menular. Kehamilan ini adalah kehamilan yang direncanakan .
SUBJEKTIF
Nama : Ibu Marsien
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
- Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya
- ibu sebelumnya tidak pernah keguguran
- ibu mengatakan sering merasa lelah dan lemas
- keluar keputihan dari vagina ibu
- Ibu makan 2 x sehari dan kadang-kadang 1 kali sehari
- Ibu sering BAK
- Ibu baru mendapatkan 1 kali imunisasi TT pada tanggal 5-6-2020
- Ibu mengatakan tidak /sedang penyakit yang menahun dan menular
- Ibu juga mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang direncanakan
- HPHT 10-10-2020

OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 Mmhg
Denyut nadi : 70 x/menit
Suhu tubuh : 36 0C
Pernafasan : 22 x/menit

3. Tinggi badan : 155 cm

Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
4.Pemeriksaan fisik
Wajah :
Muka : tampak pucat
kelopak mata : tidak oedema kanan/kiri
Sklera : tidak icterik kanan/kiri
Konjungtiva : pucat kanan/kiri

Mulut :
Mulut dan gigi : bersih, tidak ada caries
Gigi : tidak berlubang

Leher :
kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid
kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran dan pembengkakan getah bening

Dada :
Jantung : Tidak ada murmur
Paru : Tidak ada wheezing
Payudara : Pembesaran : kanan/kiri
Puting susu : menonjol kanan/kiri
Simestris : iya
Benjolan : tidak ada kanan/kiri
Pengeluaran : ada colostrums kanan/kiri
Rasa nyeri : tidak ada kanan /kiri
Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : lordosis gravidarum
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak nyeri ketuk

Ekstremitas atas dan bawah :

Oedema : tidak ada kanan/kiri
Kekuatan sendi : ada kanan/kiri
Varises : tidak ada kanan/kiri
Reflek : ada kanan/kiri

Abdomen :
a. Inspeksi :
Bentuk : sesuai usia kehamilan
Bekas luka operasi : tidak ada
Strie gravidarum : ada
Linea nigra : tidak ada
Linea alba : tidak ada

b. Palpasi :
Leopod 1 : TFU 3 jari di bawah PX (30 cm MD), pada perabaan
teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)
Leopod II : pada perabaan bagian kiri rahim ibu teraba bagian
lurus memanjang keras (punggung) dan pada bagian
kanan rahim ibu teraba bagian kecil-kecil
(ekstremitas janin)
Leopod III : pada perabaan teraba bagian yang keras, bulat dan
melenting (kepala)
Leopod IV :teraba bagian terbawah janin sudah masuk PAP.
Divergent (4/5)
C. Auskultasi :
Punctum maximum : kuadran kiri bawah pusat
Denyut jantung fetus : 145 x/menit
Tafsiran berat janin : (30-12) x 155 = 2790 gram

Ano-genital : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Pelvimetri kliniks : tidak dilakukan
Adnexa : tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hb : 9 gr/%
Golongan darah :-
Urine : Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak ada

ASSESMENT
G1 P0 A0
Dengan keadaan janin baik, ibu mengalami anemia ringan
PLANNING
-Menjelaskan kepada ibu tentang bahaya anemia pada kehamilan,persalinan dan
janin
-Menjelaskan kepada ibu tentang pencegahan anemia selama kehamilan
- Anjurkann ibu makan makanan bernutrisi, seperti sayuran,daging
merah,sereal,telur
- Untuk anemia ringan hanya perlu diberikan zat besi 60mg/hari dan 400mg asam
folat peroral sekali sehari.
-Ibu mengerti apa yang bidan katakan, dan ibu akan melakukan anjuran dari bidan .