Nama : Qurratul ‘Ayuni

NIM : P00824520020

PENDOKUMENTASIAN SOAP
IBU HAMIL

Hari/Tanggal : 16 April 2021

Tempat : BPM Keluarga
Pengkaji : Qurratul ‘ayuni

KASUS
Seorang ibu bernama Marsiem, umur 25 tahun datang ke PMB untuk memeriksakan
kehamilannya. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya, dan ibu sebelumnya tidak
pernah keguguran, ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 10-10-2020 (teratur),
selama kehamilan ini ibu mengatakan sering merasa lelah dan lemas, dan adanya keluar
keputihan dari vagina ibu, ibu makan 2 x sehari dan kadang-kadang 1 kali sehari. Istirahat ibu
Pada malam hari ibu sering terganggu karena harus bangun ke kamar mandi untuk BAK, ibu
baru mendapatkan 1 kali imunisasi TT pada tanggal 5-6-2020. Ibu juga mengatakan tidak
/sedang penyakit yang menahun dan menular. Kehamilan ini adalah kehamilan yang
direncanakan.

SUBJEKTIF
Alasan kunjungan :ibu ingin memeriksakan kehamilannya
Keluhan :ibu sering merasa lelah,lemas dan adanya keluar keputihan dari vagina
 Kehamilan yang pertama dan belum pernah abortus
 Haid terakhir ibu pada tanggal 10-10-2020
 Tidak memiliki riwayat penyakit menahun/menular
 Pola kebutuhan sehari-hari
Pola makan ibu : 2x sehari dan kadang-kadang 1x sehari
 Pola istirahat:ibu :merasa terganggu karena harus bangun ke kamar mandi di malam
hari untuk BAK

OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
 Keadaan umum : baik
 Keadaan emosional :Stabil

2. HPHT : 10 Oktober 2020

TTP : 17 Juli 2021

3. Tanda vital
 Tekanan darah :100/70 mmHg
 Denyut nadi :70 x/menit
 Suhu tubuh :36 ⁰C
 Pernafasan :22 x/menit

4. Tinggi badan : 155 cm

 Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg

5. Pemeriksaan fisik
a. muka : tampak pucat,
kelopak mata : tidak oedema kanan/kiri
Sklera : tidak icterik kanan/kiri
Konjungtiva : pucat kanan/kiri

b. mulut dan gigi : Lidah dan geraham : bersih, tidak ada caries
Gigi : tidak berlubang

c. kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid

 d. kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar getah
bening

e. Dada :
Jantung : tidak ada murmur
Paru : tidak ada wheezing
Payudara : pembesaran kanan/kiri
Putting susu : menonjol kanan/kiri
Simestris : iya
Benjolan : tidak ada kanan/kiri
Pengeluaran : ada colostrums kanan/kiri
Rasa nyeri : tidak ada kanan /kiri
Lain-lain : tidak ada kanan/kiri

f. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : lordosis gravidarum
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak nyeri ketuk

g. Ekstremitas atas dan bawah : oedema : tidak ada kanan/kiri

Kekuatan sendi : ada kanan/kiri
Varises : tidak ada kanan/kiri
Reflek : ada kanan/kiri

h. Abdomen :
 Inspeksi :
Bentuk : sesuai usia kehamilan. bekas luka operasi : tidak ada
Strie gravidarum : ada
Linea nigra : tidak ada
Linea alba : tidak ada
  Palpasi :
Leopoid 1 : TFU 3 jari di atas pusat (24 cm MD), pada perabaan teraba
bagian lunak, tidak melenting (bokong)
Leopod II : pada perabaan bagian kiri rahim ibu teraba bagian lurus
memanjang keras (punggung) dan pada bagian kanan rahim ibu teraba bagian
kecil-kecil (ekstremitas janin)
Leopoid III : pada perabaan teraba bagian yang keras, bulat dan melenting
(kepala)
Leopoid IV : pada perabaan teraba bagian terbawah janin belum masuk PAP
(konvergen)

 Auskultasi :
Punctum maximum : kuadran kiri bawah pusat
Denyut jantung janin : 145 x/menit
Tafsiran berat janin : (30-12) x 155 = 2015 gram

i. Ano-genital : tidak dilakukan

j. Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
k. Pelvimetri kliniks : tidak dilakukan
l. Adnexa : tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hb : 9 gr/%

ASSESMENT
Ibu G1 P0 A0 usia kehamilan 26 minggu 6 hari dengan Anemia ringan.
PLANNING
1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, TD :
100/70 mmhg, N : 70x/menit, R : 22 x/menit, S : 36 ⁰C, dan keadaan janin dalam batas
normal.ibu mengerti
2. Menjelaskan bahwa lemas dan mudah lelah merupakan salahsatu tanda atau gejala
anemia, yang disebabkan oleh karena kekurangan zatbesi di dalam tubuh.
Melakukan pemeriksaan Hb dengan hasil 9 gram %.ibu paham dan mengerti
3. Memberikan ibu tablet Ferrouse Sulphate 1x1 perhari untuk di minum dijam yang sama
dengan menggunakan air putih, yang bertujuan untuk mencegah anemia.ibu mau
meminumnya dan paham cara minumnya
4. Menganjurkan ibu untuk memakan makanan yang menunya bervariasi yang mengandung
zat besi seperti sayur bayam, tempe dan kuning telor dalam porsi sedikit tapi sering agar
kebutuhan ibu dan janin tercukupi.ibu mengerti dan mau melakukannya
5. Menganjurkkan ibu agar menjaga pola istirahat yaitu pada siang hari 1-2 jam dan pada
malam hari 7-8 jam.ibu mengerti
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan trimester II yaitu sakit kepala yang
hebat, demam tinggi, dan gerakan janin berkurang..ibu mengetahui dan paham apabila
terjadi hal tersebut segera ke bidan
7. Menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilannya di fasilitas kesehatanibu mau
melakukannya