YAYASAN AMAL HUSADA KAL-TIM

AKADEMI KEBIDANAN
PERMATA HUSADA SAMARINDA
SK Mendiknas RI No.:2436/D/T/K-XI/2010 Rekomendasi Depkes RI No.: HK.03.2.4.1.01.832
Alamat : Jl. A. Yani (Cendrawasih) Gg. Masyarakat No. 2 Telp/ Fax. 0541 – 7770380 Samarinda
www.akbidpermatahusada.ac.id

DAFTAR PENILAIAN KETERAMPILAN PRAKTIK

PEMERIKSAAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa : 1 .............................................
2 .............................................
3 .............................................
4 .............................................

Beri petunjuk () setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
YA : Melakukan tindakan dengan kompeten
TIDAK : Melakukan tindakan dengan tidak kompeten

DILAKUKAN
NO KETERAMPILAN 1 2 3 4
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
PENILAIAN SOFT SKILL
1 Menyambut pasien (senyum, sapa, salam)
2 Memperkenalkan diri
3 Menanyakan identitas pasien dengan ramah
4 Menanyakan alasan kunjungan saat ini
Melakukan kontrak waktu, tempat dan
5
tindakan
Menjelaskan alat dan urutan tindakan yang
6
akan dilakukan
Melakukan informed concent (jika
7
diperlukan)
Catatan : Tindakan diatas dilakukan dengan sikap ramah, sopan dan santun
A. PERSIAPAN ALAT
1 Tempat tidur yang memadai
2 Meja, kursi
3 Timbangan berat badan dan pengukur tinggi
badan
4 Tensimeter dan stetoskop
5 Funduscope
6 Jangka panggul
7 Kain penutup, selimut
8 Pita pengukur/ metline
9 Reflex hammer
10 Senter
11 Bak instrument kecil
12 Tounge spatel
13 Kassa steril
14 Termometer
15 Tiga gelas dekontaminasi (air DTT, air sabun,
 larutan clorin 0,5 %).
16 Pita LILA
17 Tissue
18 Sampiran / skerem
19 Sarung tangan (handscoon) bersih
20 Alat cuci tangan (air, sabun, handuk)
21 Kartu-kartu pemeriksaan, kartu ibu, KMS ibu
hamil, surat pengantar rujukan, dll)
22 Buku catatan pemeriksaan
23 Jam tangan
24 Alat tulis
B. PERSIAPAN PASIEN
25 Pasien diminta untuk duduk
C. PERSIAPAN LINGKUNGAN
26 Pasang sampiran
D. PENGKAJIAN SUBJEKTIF
27 Panggil dan catat nama ibu dengan tepat dan
sopan
28 Jelaskan ibu bahwa akan diadakan tanya
jawab untuk keperluan pengumpulan data,
dengan menanyakan identitas ibu dan suami
(nama, umur, alamat, pekerjaan, agama,
kebangsaan, tingkat pendidikan)
29 Alasan kunjungan saat ini
30 Keluhan utama
31 Riwayat Obstetri
(HPHT, Menarche, siklus, teratur tidaknya,
lamanya haid, banyaknya, baunya,
dysmenorrhea/ tidak, fluor albus)
32 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan
laktasi yang lalu (Ditolong siapa, Jenis
Persalinan, BB anak, hidup/ mati, Umurnya,
Kehamilan berapa, Asi dan KB berapa lama)
33 Riwayat kehamilan sekarang
(Hamil ke, Usia kehamilan, tanggal hasil tes
kehamilan, imunisasi TT, pergerakan fetus
pertama kali, pergerakan fetus pada 12 jam
terakir, ANC TM I,II,III, Keluhan selama
hamil, obat-obatan selama hamil, penyuluhan
yang sudah didapatkan)
34 Riwayat kesehatan yang lalu
(Ibu pernah menderita sakit selama hamil,
operasi)
35 Riwayat kesehatan keluarga
(ada faktor penyakit keturunan, factor
keturunan kembar).
36 Perilaku Kesehatan
(Merokok, minum alkohol, jamu, obat, hewan
peliharaan)
37 Riwayat KB
(Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan,
berapa lama penggunaan)
38 Pola kehidupan Sehari-hari
(Pola nutrisi, pola eliminasi, kebersihan
perorangan, pola istirahat dan tidur, pola
aktifitas sehari-hari, pola aktifitas seksual)
39 Keadaan Psikososial
(Apakah kehamilan ini diinginkan, jenis
kelamin yang diharapkan, pengantar klien,
 latar belakang sosial budaya dan dukungan
keluarga)
E. PENGKAJIAN OBJEKTIF
40 Menimbang BB dan tanyakan BB sebelum
hamil
41 Mengukur TB
42 Pemeriksaan Keadaan Umum (Baik atau
lemah)
43 Pemeriksaan Kesadaran Umum (Compos
Mentis, Apatis, Somnolen, Sopor, Coma)
44 Mempersilakan pasien berbaring dan
memasang selimut
45 Mencuci tangan
46 Mendekatkan alat ke dekat pasien
47 Berdiri di sebelah kanan pasien
48 Mengukur LILA
49 Melakukan TTV (TD, N, Rr, S)
50 Pemeriksaan Kepala
(Kebersihan kulit kepala, benjolan, rontok,
penyebaran rambut, warna rambut)
51 Pemeriksaan muka (Pucat, Cloasma
gravidarum, oedem)
52 Pemeriksaan mata (Konjungtiva, sklera,
gangguan penglihatan, kelainan mata
(strabismus)
53 Pemeriksaan mulut dan gigi (Bibir, caries,
lidah, gusi, pembesaran tonsil, kebersihan
mulut)
54 Pemeriksaan telinga (Simetris, kebersihan,
gangguan pendengaran)
55 Pemeriksaan leher (Vena jugularis, kelenjar
thiroid, kelenjar limfe)
56 Pemeriksaan Paru-paru & Jantung
(Ada suara tambahan pada paru-paru dan
jantung)
57 Pemeriksaan Mammae
(Simetris, pembesaran, hyperpigmentasi
areola, papilla menonjol, kelenjar
montgomery, benjolan abnormal, retraksi
payudara)
58 Pemeriksaan perut
(Pembesaran perut, bekas operasi (sc,
appendix, dll), Linea, Striae, Pergerakan
janin)
59 Pemeriksaan Palpasi
Kaki masih diluruskan, pemeriksaan Mc.
Donald. Cm 0 berada pada tepi atas
sympisis dengan tangan kanan dan jari
kiri mengukur sampai batas TFU.
60 Leopold I
a. Kedua kaki pasien ditekuk
b. Pemeriksa menghadap ke arah perut
ibu
c. Memastikan tangan pemeriksa tidak
dingin
d. Menengahkan perut dengan kedua
tangan membatasi Fundus Uteri dan
mengukur TFU
e. Meraba Fundus Uteri (untuk
menentukan bagian apa yang berada di
 fundus)
61 Pemeriksaan Leopold II :
a. Menengahkan perut dengan tangan kiri
dan kanan
b. Meraba dan merasakan bagian
punggung janin dengan kedua tangan.
62 Pemeriksaan Leopold III :
a. Meraba perut bagian bawah
b. Menggoyangkan bagian bawah dengan
ibu jari dengan 4 jari bagian bawah
janin sudah masuk PAP / belum
63 Pemeriksaan Leopold IV :
a. Meluruskan kaki ibu
b. Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu
c. Meletakkan ke 2 tangan pada ke 2 sisi
bagian bawah rahim
d. Meraba apakah bagian terendah sudah
masuk PAP / belum
64 Pastikan tempat yang tepat untuk
meletakkan funandoskop pada perut ibu
(daerah puntum maximum)
65 Funandoscope diletakkan secara tegak
lurus pada dinding perut dan
mendengarkan menggunakan telinga
kanan atau kiri usahakan agar wajah
pemeriksa menghadap ke wajah ibu
66 Raba denyut ibu pada pergelangan tangan
67 Bedakan denyut nadi ibu dengan denyut
jantung janin
68 Hitung jumlah DJJ selama 1 menit
69 Pemeriksaan genetalia
(adanya keputihan abnormal, penyakit PMS)
70 Pemeriksaan anus (Hemoroid)
71 Pemeriksaan ekstremitas
a. Atas (oedem, pergerakan ekstremitas,
kelainan, kapilari revil)
b. Bawah (oedema, varises, pergerakan,
kelainan, reflek patella)
72 Tulis hasil pemeriksaan
F. PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR
73 Mengatur posisi pasien (berdiri)
74 Distansia Spinarum
a. Menentukan letak kedua SIAS kiri dan
kanan dengan tepat
b. Memegang jangka panggul dengan benar
dan merletakkan pada SIAS dengan tepat
c. Membaca skala jangka panggul dengan
tepat (± 24 – 26 cm)
75 Distansia Kristarum
a. Menentukan letak kedua krista iliaka
kanan/kiri yang terjauh
b. Meletakkan ujung jangka panggul pada
krista iliaka
c. Membaca skala jangka panggul (± 26 –
28 cm)
76 Konjugata Eksterna (Boudeloque)
a. Menentukan jarak antara pinggir atas
simpisys dan ujung prosesus spinosus
ruas lumbal kelima
b. Meletakkan jangka panggul dengan tepat
 c. Membaca skala jangka panggul (±18 –
20 cm)
77 Distansia Tuberum
a. Menentukan letak Tuber Ischiadika kiri
dan kanan
b. Meletakkan jangka panggul dengan tepat
c. Membaca skala jangka panggul (±10,5 –
11 cm)
78 Mengukur lingkar panggul
a. Menentukan jarak antara pinggir atas
sympisis ke pertengahan antara SIAS dan
Trochanter mayor kiri, melewati Lumbal
ke V dan kembali ke tempat yang sama
sebelah kanan
b. Meletakkan pita pengukur dengan tepat
di atas tepi Sympisis melalui
pertengahan SIAS dan Trochanter Mayor
kiri kembali ke atas Sympisis lagi
melalui sebelah kanan
c. Membaca angka dengan tepat (± 80 – 90
cm)
79 Merapikan pasien
80 Merapikan alat
81 Mencuci tangan
82 Pencatatan dan pelaporan
TOTAL

KRITERIA PENILAIAN : Samarinda, …………………. 20….

A : 80 – 100
Penguji,
B : 70 – 79
( Nilai Minimal Lulus : B )

Note :
1. Jika tindakan dilakukan atau disebutkan, __________________________
maka nilai masing-masing item adalah :
a. Persiapan Alat : 0,416
b. Pelaksanaan Kritikal Point : 6
c. Pelaksanaan Tidak Kritikal Point : 0,545
2. Jika tindakan tidak dilakukan atau tidak
disebutkan, maka tidak mendapatkan nilai

CATATAN PENGUJI
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________