SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 3/SK/DIR/XII/2018

TENTANG

FORMAT TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN

SPO) AKREDITASI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
BALIKPAPAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

BALIKPAPAN

Menimbang : A. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian yang tertata

dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu ditetapkan
kebijakan penentuan format tata naskah akreditasi.

B. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf

A, perlu ditetapkan keputusan direktur tentang penentuan format tata
naskah akreditasi di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati
Balikpapan.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333/Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standar pelayanan
rumah sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
 5. Pedoman penyelenggaraan pelayanan RS Kemenkes 2012
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomer 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah.
MEMUTUSKAN

Pertama : Keputusan Direktur tentang penentuan format tata naskah (kebijakan,

pedomanan, panduan, dan spo) akreditasi Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati Balikpapan.

Kedua : Keputusan penentuan format tata naskah (kebijakan, pedomanan, panduan,

dan spo) akreditasi Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Balikpapan
sebagaimana tercantum lampiran keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliriuan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada tanggal : 6 Desember 2018
--------------------------------------------
Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati

drg. Ilham Normadina

Direktur
KETENTUAN FORMAT TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN,
PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO AKREDITASI

1. Page Layout :
 Kertas A4 berat 60gr
 Costum size kertas A4 (width 21 cm dan height 29,7 cm)
 Margin (Top=1.5, Left=1.5, Right=1.5)
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran font tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/ kepala surat logo Rumah Sakit disebelah kiri atas, identitas alamat rumah sakit dibagian
tengah (tulisan di Bold)
3. Judul dokumen ditengah, tulisan menggunakan huruf besar (uppercase)dan tebal (bold)
4. Isi dokumen tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD.
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat kota penetapan dokumen (Samarinda) dan
tanggal diterbitkan dokumen, nama dan NIP pejabat (bold) kemudian ditandatangani oleh
Direktur.
6. Contoh dokumen-dokumen terlampir.

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
NOMOR : 3/SK/DIR/XII/2018
TANGGAL :6 Desember 2018

BABI
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Ibu
Dan Anak Permata Hati adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

 1. Maksud

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. AsasPembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
 Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati,
secara vertikal dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

 dilakukan oleh Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada

pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
 TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati terdiri dari dua jenis,
yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk -produk hukum
berupa regulasi.

a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk -produk hukum berupa
surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
 pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk m e m a n g g i l
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat
hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.

i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/4
folio.

m. Berita Acara;
 Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.

n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.

B.BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.

a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut:

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/ PER / DIR/ I/ 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan hurufkapital.

 e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Men etapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan hurufkapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
 a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :

KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI
NOMOR........................
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Ketiga : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di ..............
Pada tanggal ...............
Direktur,

NAMA JELAS

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/SK/ DIR/ I/ 2018

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan hurufkapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan hurufkapital.

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
 c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat ,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua sub stansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :

dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

5) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Permata Hati dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

NOMOR........................
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Ketiga : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Ditetapkan di ..............
Pada tanggal ...............
Direktur,

NAMA JELAS
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran surat instruksi

01/INS/ DIR / I/ 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan hurufkapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan hurufkapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans

(1)Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan

peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap
jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

NOMOR........................
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

Menimbang : a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Mengingat : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3. dst.

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Untuk : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
PERTAMA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
KEDUA : dst

Ditetapkan di ..............
Pada tanggal ...............
Direktur,

NAMA JELAS
 d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Permata Hati
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.

Penomoran surat edaran

001 /SE/DIR/2012

Tahun penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.

e) Rumusan judul (kepala) SURA T EDARAN ditulis dengan hurufkapital simetris di

bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
3) Kaki

Kaki sebelah kanan bawah memuat

a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) stempel Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran

 SURAT EDARAN
Nomor

TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dikeluarkan di……………………
Pada tanggal……………………..
Direktur,

NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar pro sedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Royal Progress serta alamat Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata
Hati di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSIAPH/SPO/LAB/001

Nomor urut SPO

Singkatan dari instalasi

Singkatan Standar Prosedur

Operasional

Singkatan Rumah Sakit Ibu

Dan Anak Permata Hati

(3)Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar

pro sedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh

Batang tubuh standar pro sedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.
 XXXXXXXXXXXX

Rumah Sakit Ibu & Anak Permata Hati No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur
Tanggal Terbit Ditetapkan
Operasional
Direktur

NAMA JELAS

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kebijakan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Prosedur 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. dst
Instalasi terkait xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;

b) Nomor dan tahun;

c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing -masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d) Sanksi – sanksi Hukum;

e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke .....”;

b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;

c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak -pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR / / /
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Pada hari xxxxx, Tanggal xxxxxxxx, Bulan xxxxxxxxx dan Tahun XXXX,
bertempat di Xxxxxxxxxxxx, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx PIHAK KE I
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxx PIHAK KE II

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pasal Umum
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI:
1. …………….: (tanda tangan)
2. …………….: (tanda tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;

c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

Penomoran naskah surat biasa

001/RSIAPH/DIR/III/20 17
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Permata Hati

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
 Format Naskah Surat Biasa

Xxxxxxxxx,…………
Nomor : xxxxxxxxxxxxx
Lampiran : xxxxxxxxxxxxx
Perihal : xxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Nama jabatan,

Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan:
013/KET/DIR/2017

Tahun pembuatan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) namajabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
 Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak
Permata Hati menerangkan bahwa:
Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Maksud
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmm, ………..
Jabatan

Nama Jelas
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati.

b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah

margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;

b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,

diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;

e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;

f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR……………

Nama (yang memberikan perintah) : xxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxx

MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a.Nama :
b.Jabatan :

Untuk :

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ditetapkan di…………….
Pada tanggal……………..
Jabatan,

Nama Jelas
Tembusan:

d. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;

( 2 ) NI K;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada.