RS GRAHA HUSADA JEPARA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

NOMOR : 001/PER/DIR/II/2012

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
GRAHA HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman
sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Graha Husada, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Graha Husada;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Graha Husada dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha
Husada.
Mengingat 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : YM 02.04.2.2.1571
tanggal 24 April 2001 tentang Ijin Tetap RS.Graha Husada ;
4. Keputusan Direksi PT.Sehat Mastuti Raharja Nomor :
011/01/PT.SMR/XII/2014 tentang pengangkatan dr.Henny Dyah
Lisiana, M.Kes sebagai Direktur RS.Graha Husada Jepara;
5. Keputusan Direktur RS. Graha Husada Jepara Nomor:
186/011/DIR/XII/2014 tentang Struktur dan Tata Kelola RS.Graha
Husada;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA;

KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha

Husada digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Rumah Sakit Graha Husada;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Jepara
Pada tanggal :
Direktur,

dr. HENNY DYAH LISIANA,M.Kes

NIK.001 01 99
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
NOMOR : 001/PER/DIR/II/2012
TANGGAL :

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Graha Husada.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Graha Husada
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha Husada sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Graha Husada secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha
Husada.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Graha Husada.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Graha Husada.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha
Husada;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Graha
Husada meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit ,
secara vertikal dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh Rumah Sakit Graha Husada dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Graha Husada.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
 dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
a. Logo RS Graha Husada Jepara berbentuk

Gambar

b. Untuk pembuatan pedoman logo dan nama RS Graha Husada rata tengan di
Header halaman, dengan diameter 3 cm

RS GRAHA HUSADA JEPARA

 BAB II TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Husada adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Graha Husada untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Graha Husada.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.
 e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan

kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
 instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
 analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Graha
Husada.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/PER/DIR/I/2012

Tahu n penerbitan surat

B ulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
 (1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) , seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Graha Husada dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Peraturan Direktur

RS GRAHA HUSADA JEPARA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
NOMOR…………………
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ; dst

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Sesuai MMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS
NIK: 0000000

Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Husada :

1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
 2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Graha Husada
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK / DIR / I / 2012

Tahu n penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
S ingkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : dst
b)Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Graha Husada dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Keputusan

RS GRAHA HUSADA JEPARA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

NOMOR…………………
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : SESUAI ISI SURAT KEPUTUSAN MMMMMMMMMM.

KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS
NIK : 0000

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
 a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Graha Husada
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran surat instruksi

01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
S ingkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
 (3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Graha Husada
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Instruksi

RS GRAHA HUSADA JEPARA

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA

NOMOR…………………
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.

Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS
NIK : 00000
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Graha
Husada.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Graha
Husada, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.

Penomoran surat edaran

001 / SE / DIR / 2012
Tahun penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Graha Husada.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Graha Husada dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Edaran

RS GRAHA HUSADA JEPARA

SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS
NIK : 00000

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Graha Husada serta alamat Rumah Sakit Graha Husada di bawahnya.
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Graha Husada.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSGH/SPO/LAB/001/2001
Nomor Tahun
Nomor urut SPO
Singkatan dari Unit / pokja
Singkatan Standar Prosedur Operasional

Singkatan RumahSakit Graha Husada

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

 JUDUL SPO

No Dokumen No Revisi Halaman

00 1/1
RS GRAHA HUSADA
JEPARA
Ditetapkan

Direktur RS Graha Husada Jepara

Standar Prosedur Tanggal Terbit
Oprasional
NAMA TERANG

NIK.

Pengertian Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Prosedur 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst

Unit Terkait Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
 c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian

RS GRAHA HUSADA JEPARA

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan
Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal
Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA J EL A S

S AKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah surat
biasa

001/RSGH/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit Graha Husada
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa
Jepara, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.

Mmmmmmmmm

Di KOTA MANA

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Graha Husada.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
 c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.

Penomoran surat keterangan

013/KET/RSGH/II/2011

Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan surat
S ingkatan RS
S ingkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis

2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor :…………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIREKTUR
NIK : 0000000
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MMMMMMMMM
NIK : 00000000
Jabatan : Mmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmmm, ………
Jabatan

NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada.
 b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Ditetapkan di ………………
Padatanggal ………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi : (1) Tempat dan tanggal surat; (2) Tanda tangan
pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti/Izin
PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Hamil
3. Dll ……………..
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………
dan bekerja kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : ……………………
Telepon : ………………
Jakarta,…………………
Menyetujui,
Hormat saya, Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Nama Jelas
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................

Alamat : ............................

Jabatan : ............................

No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jepara.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
NAMA JELAS NAMA JELAS
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
J e p a r a ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari,Tanggal, Pukul,Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
 d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth. Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan
Nama Jelas

Tembusan :
h. Memorandum

Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,…………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman

P E N G U M U M A N TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
 c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR NOMOR : ……………

No. J Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Graha Husada.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
 b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap ;
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
c) Tulisan “Tentang “;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
 a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
 a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

NO Nama Bagian Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
 Format Sertifikat Pelatihan

LOGO RS GRAHA HUSADA

Sertif
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
kat
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Graha Husada Fasilitator
 p. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen

NOTULEN

Rapat :

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,

Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi
dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat
yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan
prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat
yang berlaku di Rumah Sakit Graha Husada dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.

8. Tingkat Keamanan.
 a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Graha Husada. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Graha Husada.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Graha Husada. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit Graha Husada.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b.Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia)
harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
a. Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram untuk
dokumen (Pedoman, kebijakan dan SPO)
b. HVS ukuran F4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Graha Husada
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Margin yang dipakai untuk dokumen tanpa kop
Top : 3 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2,5 cm
b. Margin yang dipakai untuk dokumen dengan kop
Top : 4 cm Bottom : 2 cm
Left : 3 cm Right : 2,5 cm
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1,5 spasi.
 d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah
posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan
adalah posisi sejajar di tengah.
e. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Graha Husada

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Graha Husada terdiri dari 1 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Logo Rumah Sakit Graha Husada yaitu berbentuk oktagonal dengan
ukuran diameter 5 cm yang didalamnya terdapat gambar palang
berwarna hijau dan gambar semar
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna
ungu
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar :

2. Bentuk dan ukuran kertas kop surat

PT. SEHAT MASTUTI RAHARJA

Logo Rumah
RUMAH SAKIT GRAHA HUSADA
Jl MH Thamrin 14 Telp (0291) 592067 Fax. (0291) 597806 Jepara 59411 Sakit Graha
Husada

Kertas F4 - 70 gr
3. Bentuk dan ukuran kertas Dokumen

Logo Rumah
Sakit Graha
Husada
RS GRAHA HUSADA JEPARA

Kertas A4 - 70 gr

4. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
a. Direktur Rumah Sakit Graha Husada menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Graha Husada.
5. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada sebelum ditandatangani oleh Direktur harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang
berwenang menandatangani naskah.
6. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Graha Husada memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
 CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Graha Husada
Oleh Direktur RS Graha Husada : DIREKTUR,

NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :

a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS
7. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat
1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

Ditetapkan di Jepara
Pada Tanggal 20 Februari 2012
Direktur,

dr. HENNY DYAH LISIANA, M.Kes

NIK : 001 01 99