Tata Naskah - Update Final 10-10-2017

Halaman 1 dari 49 | Tata Naskah Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
2017
PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH
JLN. DI. PANJAITAN NO. 144. MEDAN

TELP. 061.41514-4148722- 4526225
Web: rskginjalrasyida.com
Email : rsginjalrasyida@gmail.com
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH
JLN. DI. PANJAITAN NO. 144, MEDAN

TELP. 061-4151144, 4148722, 4526225.
Web rskginjalrasyida.com
Email : rsginjalrasyida@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

NOMOR :001/PD/RSKGR/X/2017
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan rumah
sakit, perlu mengatur tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
Peraturan Direktur tentang Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Khusus Ginjal Rasyida.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT KHUSUS
GINJAL RASYIDA.
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan logo rumah sakit, stempel, dan penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum dan
penyelenggaraan administrasi dalam bidang kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida sebagai acuan dalam melaksanakan tata
persuratan di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
2. Tujuan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida yang efisien dan efektif.
D. AZAS
1. Azas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung-jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Azas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, pengarsipan dan
pendistribusian.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan, pengarsipan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dengan pihak lain di luar Lingkungan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum, dan tugas khusus,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional
atau administratif yang harus diikuti oleh setiap individu pejabat atau unit
kerja.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
g. Surat Peringatan
Surat peringatan adalah naskah yang berisi tentang peringatan atau teguran
tertulis kepada tenaga kerja dan pihak ketiga yang melanggar kesepakatan
yang telah ditetapkan.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaanjawaban atau saran, dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Misalnya : Surat Keterangan Sakit,
Surat Keterangan Kerja, Surat Travelling Dialisis, Surat Keterangan Medik.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya.
e. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
f. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
Perorangan guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/
persoalan.
g. Memo Internal
Memo Internal adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas ½ A4.
h. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai/pasien/pelanggan di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida.
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
j. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ½ A4.
l. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status, dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
m. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat, dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
n. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah Naskah tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan orientasi, pendidikan, pelatihan, workshop, seminar dan simposium.
q. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur

01/ PD / RSKGR / IV / 2017
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, di letakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
di akhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang- undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat di letakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta di letakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam bentuk BAB atau Pasal.
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penandatanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Paraf
Peraturan Direktur diparaf oleh pembuat naskah dan Wakil Direktur atau
minimal salah satu Wakil Direktur sebelum ditandatangani oleh Direktur
6) Tanda Tangan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat.
Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

NOMOR : XX/PD/RSKGR/I/2017
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR RUMAH SAKIT GINJAL RASYIDA
Menimbang : a. bahwa .....................................................................................................;

b. bahwa .......................................................................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang ..........................................................................;

2. Peraturan Menteri .......................................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG…………………… ..................................................

.....................................................................................................................................
BAB I / PASAL 1
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
Nama Jelas
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK / DIR / IX / 2017
Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst...
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5) Paraf
Surat Keputusan Direktur sebelum ditandatangani oleh Direktur harus
diparaf oleh sipembuat naskah, dan Wakil Direktur terkait.
6) Tanda Tangan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida dan keabsahan salinan dilakukan oleh dilakukan oleh
Sekretariat.
Format Naskah Surat Keputusan Direktur.
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

NOMOR : /SK/DIR/X/2017
TENTANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA
Menimbang : a. bahwa .............................................................................................;

b. bahwa .......................................................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................;
2. Peraturan Menteri .........................................................;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL.......
Kesatu : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Direktur,
Nama Jelas
c. Instruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Instruksi

01/ INS / DIR / IX / 2017
Singkatan Direktur

berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata Menimbang dan Mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca

titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk Kesatu, Kedua, dan seterusnya. Kata Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya ditulis dengan awal huruf kapital dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Paraf
Intruksi Direktur sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf oleh
sipembuat naskah, dan Wakil Direktur terkait.
6) Tanda Tangan
Intruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat.
Format Naskah Instruksi Direktur
INTRUKSI DIREKTUR
NOMOR XX/SI/DIR/I/2017
TENTANG
Menimbang : a. bahwa .......................................................................................;

b. bahwa ........................................................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................................;

2. Peraturan Menteri ..................................................................;
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. dst.
Untuk :
Kesatu : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Kedua : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
Ketiga : dst.
Direktur,
Nama Jelas
d. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Edaran
001 / SE / DIR / V/ 2017

Singkatan Direktur

berdasarkan jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Kaki sebelah kiri bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan.
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma.
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan.
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital.
e) Stempel Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
4) Paraf
Surat Edaran Direktur sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf
oleh sipembuat surat dan Wakil Direktur terkait.
5) Tanda Tangan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat.
Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARAN
Nomor XX/SE/DIR/XI/2016
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx.
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
Nama Jelas
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida serta alamat Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran Dokumen SPO

001/SPO/UHD/VI/2017
Tahun Penerbitan SPO
Bulan Penerbitan SPO
Nama Unit/Bagian
Singkatan Standar Prosedur

Operasional
Nomor urut penerbitan SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Paraf sipembuat SPO dan Wadir minimal satu diterakan pada kolom
Ditetapkan.
(5) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan di kolom Ditetapkan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, Unit Terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasinal (SPO)
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas ditulis huruf kapital;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “TENTANG” ditulis huruf kapital;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, jabatan, NIK (Nomor Induk Karyawan), pekerjaan, dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS; NIK (Nomor Induk Karyawan), NIRP bagi TNI
dan POLRI.
g) Stempel instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari …............, Tanggal ..............., Bulan ................... dan Tahun ..........,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Xxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pihak Pertama
2. Xxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pihak Kedua
Pasal 1
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pasal 2
F fffff Bxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx.
Dst
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmxx xxxxxxxx xx x xxxxxxx
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Surat biasa dapat dikeluarkan oleh Direktur, Wadir, Kepala Seksi, Kepala Sub
Bagian dan Kepala Unit untuk ditujukan antar bagian di dalam lingkungan
rumah sakit dan dapat juga ke intansi di luar rumah sakit tetapi harus
ditanda tangani oleh Direktur atau Wakil Direktur. Bentuk dan susunan surat
biasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa

001/SB/ DIR / VI /2017
Tahun Penerbitan surat
Bulan Penerbitan Surat
Nama Unit/Bagian
Singkatan Direktur – Bisa Unit

berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) paraf sipembuat surat;
c) tanda tangan surat dapat dilakukan oleh Direktur;
d) nama lengkap;
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
4) Ukuran dan Berat Kertas

Ukuran kertas pada surat biasa adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Format Naskah Surat Biasa
Medan, Tanggal, ….………………
Nomor : 001/SB/DIR/X/2017
Lampiran : berkas
Perihal : mmmmmmmmmmmm.
Kepada Yth.
......................................
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Direktur
Nama Jelas
Tembusan :
b. Surat Keterangan
Yang termasuk surat keterangan, misalnya :
1. surat keterangan dialisis;
2. surat keterangan travelling dialisis;
3. surat keterangan opname;
4. surat keterangan sakit;
5. surat keterangan kerja;
6. surat keterangan penghasilan/slip gaji, dll.
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran naskah surat keterangan
001/KET/YYY /VI/2017
Tahun Penerbitan surat
Bulan Penerbitan Surat

Singkatan disesuaikan dengan yang
membuat surat, mis : DIR, UHD, UGD,
UPI, SDM, dll.
Keterangan
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) paraf sipembuat surat
c) tanda tangan surat dapat dilakukan oleh Direktur, Wakil Direktur,
Kepala Sub Bagian, Kepala Seksi, bahkan Kepala Unit.
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel instansi.

Ukuran kertas pada surat keterangan adalah ukuran A4 dengan berat 70
gram.
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/KET/YYY/XI/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
menerangkan bahwa:
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx...............................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, Tgl, ………………

Jabatan,
Nama Jelas
f) Surat Perintah
Surat Perintah adalah bentuk naskah dinas diperuntukkan untuk memberi
perintah kepada bawahan mulai dari Direktur, Wadir, Kepala Bagian, Kepala
Seksi, Kepala Unit kepada bawahannya. Bentuk naskah Surat Perintah adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di

sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel instansi
Ukuran kertas pada surat perintah adalah ukuran A4 dengan berat 70
gram.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAH
Nomor : 01/SP/DIR/VII/2017
Nama (yang memberikan perintah) : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………..
Pada tanggal …………………..
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
g) Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Ukuran kertas pada surat kuasa adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, tanggal bulan tahun

Matera
i
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Jabatan
h) Surat Undangan
Surat Undangan adalah naskah dinas yang digunakan untuk
memberitahukan atau bersifat undangan kepada pihak luar rumah sakit
ataupun digunakan untuk internal rumah sakit seperti :
- Undangan seminar,
- Undangan workhop,
- Undangan pelatihan,
- Undangan rapat,
- Undangan menghadiri suatu acara,
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel instansi,

Ukuran kertas pada surat undangan adalah ukuran A4 dengan berat 70
gram.
Format Naskah Surat Undangan
Medan, tanggal….………………
Nomor : 01/SU/YYY/VII/2017
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : Undangan Rapat……….
Kepada Yth.
.............................................
Dengan hormat,
Denjjgjgjgjjgjgjgjgjgjgjgjgjgjj gjjgjgjgjjgjj ffhghghghghghghghghg gggh
mmmmmm
Hari / tanggal : ……………………….
Pukul : ……………………….
Tempat : ……………………….
Agenda : ……………………….
mmmmmmmmmmm
Yang mengundang
Nama Jelas
i) Memo Internal
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kiri;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki diletakkan ditengan margin simetris dengan tulisan
Meomorandum, terdiri atas :
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Ukuran kertas pada memo internal adalah ukuran ½ A4 dengan berat 70
gram.
Format Naskah Memo Internal
MEMO INTERNAL
Medan, Tanggal .........,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
j) Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat :
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki diletakkan di tengah simetris dengan tulisan PENGUMUMAN
terdiri atas :
a) tempat dan tanggal pengumuman;
b) jabatan pejabat yang mengumumkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang mengumumkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel instansi
Ukuran kertas pada surat biasa adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Format Naskah Pengumuman
PENGUMUMAN
TENTANG
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDKKKKKKKKKDKHGGGGG
Mddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
dddddffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffdddfdfdfdfdfdfdfd
Mddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
dddddffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffdddfdfdfdfdfdfdfd
fdfdfdfdfdfddddddddddddddffdfdfdfdf
Hormat kami,
Jabatan
Nama lengkap
Medan, Tanggal Bulan Tahun

k) Laporan
Laporan adalah bentuk tata naskah yang berisi dari data rumah sakit seperti
laporan tindakan, laporan keuangan, laporan kegiatan yang digunakan
untuk keperluan internal rumah sakit maupun laporan untuk instansi luar
rumah sakit.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida, Nama Unit Penyusun
Laporan, dan bulan – tahun pembuatan laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
Ukuran kertas pada sampul laporan adalah ukuran A4 dengan berat 70
gram.
Format Naskah Sampul Laporan
l) Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat :
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/rumah sakit.
4) Kaki (disebelah kiri)

a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama, jabatan, dan stempel instansi

Ukuran kertas pada surat pengantar adalah ukuran 1/2 A4 dengan berat
70 gram.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Naskah Surat Pengantar
Medan, Tanggal ..................

Kepada Yth.,
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
RSKG, RASYIDA MEDAN Diterima tanggal …………….

Jabatan Yang Menerima
Jabatan

m) Lembar Disposisi
Bentuk dan susunan Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala
Kop lembar disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh lembar disposisi berbentuk kolom dan memuat :
a) Tanggal diterimanya surat;
b) Pengirim;
c) Nomor Surat;
d) Tgl. Surat;
e) Perihal;
f) Diteruskan Kepada;
g) Isi Disposisi
Format Naskah Lembar Disposisi

Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Diterima Tanggal : Pengirim : Perihal :
No. Surat :
Tgl. Surat :
DITERUSKAN KEPADA : DISPOSISI
Direktur
Wadir Pelayanan
Wadir Adm. Umum dan Keuangan
Ka. Seksi Pelayanan
Ka. Seksi Keperawatan
Ka. Sub Bagian Umum
Ka. Sub Bagian Keuangan
n) Berita Acara
Berita Acara adalah naskah dinas yang digunakan untuk menyelesaikan
suatu masalah terkait dengan beberapa unit yang sebelumnya sudah dicari
solusinya namun tak juga dapat diselesaikan sehingga membutuhkan suatu
kebijakan dari pejabat yang berwenang untuk menyelesaikan masalh
tersebut disertai dengan Berita Acara.
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan hari,
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel instansi;
Ukuran kertas pada berita acara adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Naskah Berita Acara
BERITA ACARA
Tentang
XXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini Senin tanggal, bulan, tahun, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melakukan ...fdf.dfd.fddgddg djhgjd hdjgh
Gbnbbnbnvnbnvbnvbnvbnvbnvfbnv bvbnvnbvnb vnbv bnv b vnbv.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Medan,………………………
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd
SAKSI-SAKSI
Nama dan Ttd Nama dan Ttd
o) Proposal
Proposal adalah naskah dinas di lingkungan rumah sakit yang digunakan
untuk pengajuan atas persetujuan biaya yang akan dilakukan oleh unit
ataupun tim, panitia, dan personal lainnya, contoh proposal pelatihan,
proposal seminar, proposal pendidikan, proposal pengadaan dan pembelian
lainnya yang besarannya ditentukan dengan surat keputusan direktur rumah
sakit. Bentuk dan sususnan Proposal adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul Proposal yang ditulis dengan huruf
kapital, logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida, Nama Unit Penyusun
Proposal, dan bulan – tahun diajukannya Proposal.
2) Kepala
Bagian kepala memuat :
a) Kop Proposal terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Judul Proposal diletakkan di tengah atas;
3) Isi Proposal
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar Proposal.
b) Biaya terdiri atas rincian biaya yang akan diajukan
c) Berkas atau dokumen lampiran sebagai pendukung proposal.
d) Penutup merupakan akhir proposal memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
3) Kaki
a) jabatan pembuat proposal yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tanda tangan pejabat berwenang sebagai bentuk persetujuan.

Ukuran kertas pada telaah staf adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Format Sampul Proposal

Format Proposal
Medan, Tanggal .........,……………

Nomor :
Perihal : Proposal ………….
Kepada Yth.
Direktur ……..
Pendahuluan
Maksud dan Tujuan
Rincian Biaya
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikianlah proposal ini………..agar dapat disetujui…..
Nama Jabatan,
Nama Jelas dan Ttd
Disetujui,
Atasan si pembuat Wadir Divisi yg mengajukan

Nama dan Ttd Nama dan Ttd
p) Telaahan Staf
Telaah Staf adalah naskah dinas untuk melaporkan segala permasalahan
dan solusi yang akan diambil oleh karyawan/ unit yang lebih rendah yang
disampaikan kepada atasan yang lebih tinggi sesuai struktur organisasi
sebagai bentuk pelimpahan tanggung jawab.
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
c) Kop telaahan staf terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
d) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
e) Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi,
dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan

Ukuran kertas pada telaah staf adalah ukuran A4 dengan berat 70 gram.
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAF
Kepada : 1. Direktur
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Program Pensiun Dini Karyawan
I. Pokok Persoalan.
II. Pra Anggapan .
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan.
IV. Pembahasan/Analisis .
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
q) Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas yang digunakan oleh pejabat yang
berwenang untuk memberikan pendapat yang dapat menjadi
pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
Bentuk Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop Rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
d) Tulisan “Tentang“;
e) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel instansi.
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASI
Nomor : 001/Rekom/DIR/XI/2017
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Mcxlkc lxjclk xklcjxklc jklxjc klxjc kxjkcj xkjcklxjcklxjcklxj kcljxkl cjxklj c
d. Cxlcx kjckjxjc kjxjkch xjkchxjkh cjkxhc jkxhjkcxjkx jvhjx vhjxvt xvjhx vjx v
e. Fjhsdfjkhdjh djhfjkdhfjdhf jdhfjd hfjdhfj dhfjdh jfhdj fhdjfd jfhjfh
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Medan, ,……………….
Nama Jabatan,
Nama Jelas
r) Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah format dinas yang digunakan untuk mengetahui
kehadiran peserta dalam suatu pertemuan seperti rapat, pelatihan, seminar
dan pertemuan-pertemuan penting yang diadakah di rumah sakit maupun
di luar rumah sakit.
Bentuk Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala.
a) Kop Daftar Hadir terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
Medan.
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
c) Tanggal, Hari dan Jam, ditulis dalam satu baris Daftar Hadir sebelah kiri.
d) Tempat ditulis di bawah tulisan Tanggal.
e) Agenda ditulis di bawah Tempat
f) Mengetahui Direktur diletakkan di sebelah kiri bawah.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan
Format Naskah Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Tanggal : Hari : Jam :
Tempat :
Agenda :
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Mengetahui,
Direktur, Pimpinan Rapat
Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd

s) Sertifikat (Pelatihan, Orientasi, Seminar, Simposium)

Bentuk dan susunan sertifikat terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat ”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Ukuran sertifikat adalah A4 dengan orientasi potrait.
5) Warna dasar sertifikat bisa berubah sesuai kegiatan, tetapi format dasarnya
seperti di bawah ini.
6) Materi pelatihan, nara sumber dicetak di belakang sertifikat.
Format Naskah Sertifikat
t) Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang digunakan untuk mencatat hasil
pertemuan atau hasil rapatyang diadakan di dalam lingkungan rumah sakit
ataupun di luar rumah sakit. Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian kiri atas terdapat logo dan Nama Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida;
b) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen rapat yang ditulis dengan
huruf kapital;
c) Pada kiri atas dibawah tulisan Notulen terdapat Hari/Tanggal, Jam dan
Tempat, dan Agenda Rapat.
2) Notulen berisi : Permasalahan, Keputusan dan Target penyelesaian.
3) Kaki notulen, memuat :

a) nama jelas dan tanda tangan Notulen disebelah kiri,
b) nama jabatan dan nama jelas pemimpin rapat disebelah kanan.
4) Ukuran kertas A4 dengan orientasi landscape

Format Naskah Notulen
NOTULEN RAPAT
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Agenda :
Permasalahan
1.
2.
3. Dst
Keputusan
1.
2.
3. Dst
Target Penyelesaian
1.
2.
3. Dst
Notulen, Pimpinan Rapat,

BAB III
KODEFIKASI TATA NASKAH
A. Kodefikasi untuk tata naskah yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit pada
penomoran harus diterakan “DIR” contoh : XX/SE/DIR/XI/2017.
B. Kode Surat Divisi

Kodefikasi untuk tata naskah yang ditandatangani oleh Wakil Direktur pada
penomoran surat adalah sebagai berikut :
NO NAMA DIVISI FORMAT PENOMORAN
1 DIVISI PELAYANAN MEDIS XX/MED/MM/YYYY
Keterangan :
XX = Nomor Surat
MED = Singkatan Divisi Medis
MM = Bulan dikeluarkan surat
(Angka Romawi)
YYYY= Tahun keluar surat
2 DIVISI KEPERAWATAN XX/KEP/MM/YYYY

Keterangan :
XX = Nomor Surat
KEP = Singkatan Divisi
Keperawatan
(Angka Romawi)
YYYY= Tahun keluar surat
3 DIVISI ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN XX/AUK/MM/YYYY

Keterangan :
XX = Nomor Surat
AUK = Singkatan Divisi
Administrasi Umum
Dan Keuangan
(Angka Romawi)
YYYY = Tahun keluar surat
C. Kode Unit pada Tata Naskah.
N KETERANGAN KODE FORMAT NOMOR SURAT FORMAT NOMOR SPO

O.
1 Unit Hemodialisa UHD 001/KET/UHD /MM/YYYY 001/SPO/UHD/MM/YYYY

Keterangan : Keterangan :
001 = Nomor Surat 001 = Nomor Urut SPO
KET = Sifat Surat SPO=Singkatan
Keterangan Standar Prosedur
UHD= Unit Hemodialisa Operasional
MM = Bulan terbit surat UHD= Unit Hemodialisa

YYYY=Tahun terbit surat MM = Bulan terbit surat
YYYY=Tahun terbit surat
2 Unit HDU 001/KET/HDU/MM/YYYY 001/SPO/ HDU /MM/YYY

Ketergantungan
Tinggi =HDU
3 Unit Bedah UBD 001/KET/UBD/MM/YYYY 001/SPO/UBD/MM/YYYY
4 Unit Rawat Inap URI 001/KET/URI/MM/YYYY 001/SPO/URI/MM/YYYY
5 Unit Rawat Jalan URJ 001/KET/URJ/MM/YYYY 001/SPO/URJ/MM/YYYY
6 Unit Gawat Darurat UGD 001/KET/UGD/MM/YYYY 001/SPO/UGD/MM/YYYY
7 Unit Farmasi UFM 001/KET/UFM/MM/YYYY 001/SPO/UFM/MM/YYYY
8 Unit Patologi Klinik UPK 001/KET/UPK/MM/YYYY 001/SPO/UPK/MM/YYYY
9 Unit Radiologi URD 001/KET/URD/MM/YYYY 001/SPO/URD/MM/YYYY
10 Unit Gizi UGZ 001/KET/UGZ/MM/YYYY 001/SPO/UGZ/MM/YYYY
11 Unit Rekam Medik URM 001/KET/URM/MM/YYYY 001/SPO/URM/MM/YYYY
12 Unit Sanitasi USN 001/KET/USN/MM/YYYY 001/SPO/USN/MM/YYYY
13 Unit Jenazah UJZ 001/KET/UJZ/MM/YYYY 001/SPO/UJZ/MM/YYYY
14 Unit Sumber Daya SDM 001/KET/SDM/MM/YYYY 001/SPO/SDM/MM/YYYY
Manusia
15 Unit Pengadaan UPD 001/KET/UPD/MM/YYYY 001/SPO/UPD/MM/YYYY
16 Unit Pemeliharaan UPS 001/KET/UPS/MM/YYYY 001/SPO/UPS/MM/YYYY
Sarana Prasarana
17 Unit Customer UCS 001/KET/ UCS /MM/YYYY 001/SPO/ UCS /MM/YYYY
Service
18 Unit Satuan USP 001/KET/USP/MM/YYYY 001/SPO/ USP /MM/YYYY
Pengamanan
19 Unit Kasir UKS 001/KET/ UKS /MM/YYYY 001/SPO/ UKS /MM/YYYY
20 Unit Accounting UAC 001/KET/UAC/MM/YYYY 001/SPO/UAC/MM/YYYY
21 Unit Penagihan UPG 001/KET/ UPG /MM/YYYY 001/SPO/ UPG /MM/YYYY
22 Unit Budgeting- UBP 001/KET/ UBP /MM/YYYY 001/SPO/ UBP /MM/YYYY
Perpajakan
23 Unit Humas dan UHM 001/KET/ UHM /MM/YYYY 001/SPO/ UHM /MM/YYYY
Marketing
D. KODEFIKASI TATA NASKAH KOMITE, POKJA DAN TIM AKREDITASI

Selain unit-unit fungsional di dalam struktur organisasi Rumah Sakit Khusus Ginjal
Rasyida terdapat juga unit-unit non struktural yaitu Komite-komite, Kelompok Kerja
(Pokja) dan Tim-tim. Maka untuk kodefikasi dan penomoran pada tata naskah
dengan menambahkan kata “KOM” berupa singkatan dari KOMITE, “TIM” untuk Tim
dan “POKJA” untuk Kelompok Kerja.
NO NAMA KOMITE, TIM DAN POKJA FORMAT NOMOR SURAT

1. Komite Medik 001/ KOM-MED /MM/YYYY
Keterangan :
001 = Nomor Surat
KOM-MED= Singkatan Komite Medik
MM = Bulan terbit surat
YYYY=Tahun terbit surat
2. Komite Keperawatan 001/ KOM-KEP /MM/YYYY
3. Tim Satuan Pemeriksa Internal 001/ TIM-SPI /MM/YYYY
4. Ketua Pokja Divisi Medis 001/ POKJA-MED /MM/YYYY
5. Ketua Pokja Divisi Keperawatan 001/ POKJA-KEP /MM/YYYY
6. Ketua Pokja Divisi Manajemen 001/ POKJA-MAN /MM/YYYY
7. Pokja APK = Akses Pelayanan dan 001/ POKJA-APK/MM/YYYY
Kontinuitas Pelayanan
8. Pokja HPK = Hak Pasien dan Keluarga 001/ POKJA-HPK/MM/YYYY
9. Pokja AP= Assesmen Pasien 001/ POKJA-AP/MM/YYYY
10. Pokja PP = Pelayanan Pasien 001/ POKJA-PP/MM/YYYY
11. Pokja PAB = Pelayanan Anestesi dan 001/ POKJA-PAB/MM/YYYY
Bedah
12. Pokja MPO = Managemen 001/ POKAJ-MPO/MM/YYYY
Penggunaan Obat
13. Pokja PPK= Pendidikan Pasien dan 001/ POKAJ-PPK/MM/YYYY
Keluarga
14. Pokja PMKP= Peningkatan Mutu dan 001/ POKJA-PMKP/MM/YYYY
Keselamatan Pasien
15. Pokja PPI= Penanggulangan 001/ POKJA-PPI/MM/YYYY
Pencegahan Inpeksi
16. Pokja TKP= Tata Kelola Kepemimpinan 001/ POKJA-TKP/MM/YYYY
dan Pengarahan
17. Pokja MFK = Manajemen Fasilitas 001/ POKJA-MFK /MM/YYYY
Kesehatan
18. Pokja KPS= Kualifikasi Pendidikan dan 001/ POKJA-KPS /MM/YYYY
Staf
19. Pokja MKI= Manajemen Komunikasi 001/ POKJA-MKI /MM/YYYY
Informasi
20. Tim PKRS = Promosi Kesehatan Rumah 001/ TIM-PKRS/MM/YYYY
Sakit
21. Tim K3RS = Kesehatan dan 001/ TIM-K3RS/MM/YYYY
Keselamatan Kerja Rumah Sakit
22. Tim KPRS = Keselamatan Pasien 001/ TIM-KPRS/MM/YYYY
Rumah Sakit
23. Tim SKP= Sasaran Keselamatan Pasien 001/ TIM-SKP/MM/YYYY
24.
BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus

dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi, jaringan
telepon lokal, dan internet. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan;
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus
Ginjal Rasyida.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida. Jika
dikeluarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
merugikan rumah sakit.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat
disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan diterakan dengan tanda stempel,
berwarna merah pada bagian bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut
dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang
sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah ukuran A4 – 70 gram dan berlogo Rumah Sakit
Khusus Ginjal Rasyida atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas – bawah – kiri – kanan yang dipakai yaitu 4,5 ; 2 ; 2 ; 2 cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Century Gothic dengan ukuran 11 dan jarak
spasi sebesar 1,15 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kanan dan kiri.
d. Penulisan judul pada naskah Pengumuman, Memo Internal, Berita Acara,
Rekomendasi, dan Sertifikat menggunakan posisi sejajar di tengah dengan
ukuran huruf sesuai dengan kebutuhan.
e. Pemakaian huruf tebal disesuaikan dengan kebutuhan dan tergantung pada
jenis surat.
B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida terdiri dari 1
bentuk, yaitu Stempel Resmi Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
Bentuk :
1) Stempel Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida yaitu berbentuk lingkaran dengan
ukuran diameter 3-4 cm yang didalamnya terdapat simbol ginjal dan kepala ular
mengilustrasikan ginjal yang sehat dan penggunaan obat yang efektif.
2) Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna merah,
biru, dan hitam
Penerbitan : Sekretariat
Gambar Stempel :
C. Bentuk dan ukuran kertas kop surat dinas adalah A4 berat 70 gram.
Penggunaan kop surat asli dari percetakan digunakan sesuai dengan kebutuhan
naskah dinas baik untuk internal maupun eksternal rumah sakit. Selain kertas asli dari
percetakan, penggunaan kepala surat dapat disematkan langsung pada sebagai
kepala naskah sehingga pencetakan surat cukup dengan kertas polos putih ukuran
A4 dengan berat 70 gram.
D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus

Ginjal Rasyida
a. Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida menandatangani naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam
bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan, keputusan, juga atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Wakil Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida menandatangani naskah di
linkungan rumah sakit berupa sifat surat biasa yang fungsinya menjelaskan regulasi
atau bersifat intruksi seperti Surat keterangan yang diterbitkan oleh unit/bagian;
c. Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dapat
menandatangani naskah di lingkungan rumah sakit berupa sifat surat biasa yang
tujuannya adalah koordinasi, seperti surat undangan rapat koordinasi, surat
rekomendasi, surat permohonan, surat proposal dan laporan unit/bagian.
d. Kepala Unit/ Bagian Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida dapat menandatangani
naskah di lingkungan rumah sakit berupa surat biasa yang tujuannya adalah
bersifat koordinasi dengan diketahui oleh kepala seksi,/kepala sub bagian, Wakil
Dikrektur terkait misalnya surat permintaan barang, surat permohonan
penambahan karyawan, surat rekomendasi, dan laporan unit.
e. Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b di atas, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida.
E. Pembubuhan paraf.
1. Setiap pembuatan laporan, surat menyurat, yang tercakup kedalam tata naskah
di atas harus diparaf secara berjenjang yang dimulai dari pembuat surat, kepala
unit, kepala seksi/ sub bagian, Wakil Direktur.
2. Bila laporan/surat yang ditandatangani Direktur, maka ada beberapa tingkatan

paraf, yaitu :
a. Pembuat naskah di sebalah kanan paling bawah akhir tulisan.
b. Kepala unit di sebelah kanan pada tulisan “Direktur”
c. Kepala Sub/Seksi di sebelah kanan paraf Kepala Unit
d. Wadir terkait di sebelah kiri pada tulisan “Direktur”
3. Untuk pembubuhan paraf pada Perjanjian Kerjasama :

a. terletak di setiap lembar pada posisi Para Pihak Penanda Tangan jika tidak
disediakan kolom paraf;
b. pada kolom yang disediakan.
F. Penggunaan a.n. dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu
sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat
mandat dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut

tetap berada di tangan yang memberikan mandat. Pejabat yang
menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya
Contoh Penandatanganan dan Penggunaan a.n. (atas nama) :

1. Penandatanganan Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida
Oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

Direktur
Nama Jelas
2. Penggunaan “a.n.”
a.n. Direktur
Nama Jelas Wadir yang menandatangani

G. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan mekanismenya.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut. Pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal 10 Oktober 2017
Direktur,
dr. Syaiful M. Sitompul

Tata Naskah - Update Final 10-10-2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah - Update Final 10-10-2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman 1 dari 49 | Tata Naskah Rumah Sakit Khusus Ginjal Rasyida

JLN. DI. PANJAITAN NO. 144. MEDAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

JLN. DI. PANJAITAN NO. 144, MEDAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA TENTANG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .....................................................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang ..........................................................................;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG…………………… ..................................................

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .............................................................................................;

Penomoran Surat Instruksi

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

kata Menimbang dan Mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca

Menimbang : a. bahwa .......................................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................................;

d. Surat Edaran Direktur

Tahun penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf

Format Naskah Surat Edaran

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Penomoran Dokumen SPO

Bulan Penerbitan SPO

Singkatan Standar Prosedur

Nomor urut penerbitan SPO

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

2) Isi naskah perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

Format Naskah Perjanjian

2. Xxxxxxxxxxxxx : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pihak Kedua

NAMA JELAS NAMA JELAS

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Penomoran naskah surat biasa

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur – Bisa Unit

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

4) Ukuran dan Berat Kertas

Format Naskah Surat Biasa