RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

NOMOR 01/015.02/RSCH/VI/TAHUN 2019

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen
yang tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka
perlu ditetapkan pedoman tata naskah dinas di Rumah Sakit Citra
Husada;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang pedoman tata
naskah dinas di Rumah Sakit Citra Husada;

Mengingat : 1. Undang-undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor: 147/MENKES/PER/I/2010
tentang Perijinan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Direktur ini.

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada sebagaimana
dimaksud merupakan acuan bagi Rumah Sakit Citra Husada dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas.

1
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

2
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR 001 TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman tata naskah dinas diperlukan dalam mendukung pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi di berbagai bidang kegiatan yang dilakukan di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Citra Husada adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan logo dan cap dinas,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum,dan ralat.

Keterpaduan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas dan
fungsi Rumah Sakit Citra Husada secara berdaya guna dan berhasil guna.

B. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada.

3
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Rumah Sakit Citra Husada bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Rumah Sakit Citra Husada.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada adalah:
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada;
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
e. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelengggaraan tata naskah dinas.

D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada ini disusun berdasarkan asas
sebagai berikut:
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran,
dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.

4
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Citra Husada meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan
naskah dinas korespondensi; pejabat penandatangan naskah dinas; penggunaan logo dalam
naskah dinas;serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah dinas.

F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
a. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
b. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Rumah Sakit Citra
Husada dalam rangka penyelenggaraan tugas.
c. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah
dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan logo, dan cap dinas.
e. Penandatangan naskah dinas adalah pejabat untuk menadatangani naskah dnas sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
f. Logo adalah gambar dan / atau huruf sebagai identitas rumah sakit.

5
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut:

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan
kegiatan di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan, dan Standar Prosedur Operasional (SPO).
a) Pedoman
1. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di
lingkungan Rumah Sakit Citra Husada yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik Rumah Sakit Citra
Husada.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat yang berwenang.
3. Susunan
1) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan/keputusan dan ditulis di
atas kertas dengan menggunakan logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada
yang diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran
peraturan/keputusan, nomor, tentang, dan nama pedoman dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris di sisi kanan.
2) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:

6
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

a. tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di

tengah atas;
b. rumusan judul pedoman yag ditulis secara simetris dengan huruf kapital.
3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
a. Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran,
asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
b. Materi pedoman;
c. Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
4) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
a. Nama jabatan yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
b. Tanda tangan;
c. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.

7
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format pedoman dapat dilihat pada Contoh 1.

CONTOH 1: FORMAT PEDOMAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PEDOMAN …………………………….
PEDOMAN
….…………………………
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Maksud dan Tujuan
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. Sasaran
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. Asas
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. Ruang Lingkup
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
F. Pengertian Umum
….………………………………………………………………………………………………………………………………….
BAB II
A. ….…………………………………………………………………………………………………………………………….…….
B. dan seterusnya

DIREKTUR,

Tanda Tangan dan Cap

NAMA LENGKAP

8
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b) Petunjuk Pelaksanaan (Panduan)

a) Pengertian
Petunjuk pelaksanaan (panduan) adalah naskah dinas pengaturan yang memuat cara
pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya.
b) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani petunjuk pelaksanaan
(panduan) adalah pejabat pimpinan tertinggi Rumah Sakit Citra Husada.
c) Susunan
1. Lampiran
Petunjuk pelaksanaan (panduan) dicantumkan sebagai lampiran peraturan /
keputusan dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo dan nama Rumah
Sakit Citra Husada yang diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan
tulisan lampiran peraturan/keputusan, nomor, tentang, dan nama pelaksanaan /
panduan dengan menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris di
sisi kanan.
2. Kepala
Bagian kepala petunjuk pelaksanaan (panduan) terdiri dari:
1) Tulisan petunjuk pelaksanaan (panduan) dengan menggunakan huruf kapital
dan dicantumkan di tengah atas;
2) Rumusan judul petunjuk pelaksanaan (panduan), ditulis dengan huruf kapital
dan dicantumkan secara simetris.
3. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh petunjuk pelaksanaan (panduan) terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, petunjuk
pelaksanaan, ruang lingkup, pengertian, dan hal lain yang dipandang perlu;
2) Batang tubuh materi petunjuk pelaksanaan (panduan), yang dengan jelas
menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengawasan dan
pengendalian, serta hal lain yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
4. Kaki
Bagian kaki petunjuk pelaksanaan (panduan) terdiri dari:
1) Nama jabatan yang menetapkan petunjuk pelaksanaan (panduan), yang ditulis
dalam huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.

9
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

5. Distribusi
Distribusi dilakukan dengan menggunakan daftar distribusi yang berlaku.

10
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format petunjuk pelaksanaan (panduan) dapat dilihat pada Contoh 2.

CONTOH 2: FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN (PANDUAN)

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN (PANDUAN) …..

PETUNJUK PELAKSANAAN (PANDUAN)

….…………………………
BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Maksud dan Tujuan
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
C. Ruang Lingkup
….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. Pengertian Umum
….………………………………………………………………………………………………………………………………….
BAB II
PELAKSANAAN
A. ….…………………………………………………………………………………………………………………………….…….
B. dan seterusnya

DIREKTUR,

Tanda Tangan dan Cap

NAMA LENGKAP

11
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

c) Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana,
kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.
SPO administrasi Rumah Sakit Citra Husada merupakan prosedur operasional
standar dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi di lingkungan Rumah Sakit
Citra Husada.
Susunan SPO adalah sebagai berikut:
1. Kotak heading, untuk halaman pertama memuat nama dan logo Rumah sakit Citra
Husada, judul SPO, nomor SPO, nomor revisi, halaman, kalimat Standar Prosedur
Operasional, tanggal terbit SPO, dan penetapan oleh direktur rumah sakit;
2. Kotak heading untuk halaman berikutnya, hanya memuat nama dan logo Rumah Sakit
Citra Husada, judul SPO, nomor SPO, nomor revisi, dan halaman;
3. Nomor SPO, dengan mencantumkan nomor urut SPO, kode klasifikasi arsip, bulan,
dan tahun;
4. Nomor revisi, diisi dengan status revisi yang menggunakan angka. Untuk dokumen
baru diberi nomor 0, sedangkan untuk revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya;
5. Nomor halaman, dengan mencantumkan nomor halaman dan total halaman yang
dipisahkan menggunakan tanda baca garis miring. Contoh: 1/3;
6. Tanggal terbit, dengan mencantumkan tanggal dalam bentuk huruf, bulan dalam
bentuk kata, dan tahun dalam bentuk huruf. Contoh: 02 Januari 2019;
7. Penetapan, dengan mencantumkan tempat ditetapkan, nama jabatan tertinggi yaitu
Direktur, dan nama lengkap Direktur yang menetapkan;
8. Isi SPO terdiri dari:
1) Pengertian, berisi penjelasan dan / atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami, atau menyebabkan salah pengertian;
2) Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik, dapat menggunakan kata
kunci “Sebagai acuan untuk...”;
3) Kebijakan, berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit Citra Husada yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut, dan dapat diikuti dengan peraturan / keputusan dari
kebijakan yang terkait;
4) Prosedur, merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
5) Unit terkait, berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja tersebut.

12
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format SPO dapat dilihat pada Contoh 3.

CONTOH 3: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL SPO

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

.../.../.../2019 0 1/1
RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA

Tanggal terbit, Ditetapkan di Pangkalan Bun

Tgl Bulan tahun DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR RS. CITRA HUSADA
OPERASIONAL

NAMA LENGKAP

PENGERTIAN

Sebagai acuan untuk .....

TUJUAN

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Husada

Nomor: …………………… tentang Kebijakan ... di Rumah
KEBIJAKAN
Sakit Citra Husada.

1. ..........
2. ..........

PROSEDUR 3. ..........
4. ..........
5. ..........

1. ..........
UNIT TERKAIT 2. ..........

13
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan.
a) Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
a) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material /
peristiwa;
b) Menetapkan / mengubah / membubarkan suatu kepanitiaan / tim;
c) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah pejabat
pimpinan tertinggi Rumah Sakit Citra Husada.
1. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
a. Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b. Kata keputusan dan nama jabatan yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
c. Nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
e. Judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;
f. Nama jabatan yang menetapkan Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
a. Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan / tujuan /
kepentingan / pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan;
b. Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
a. Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital;

14
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan

yang ditulis dengan huruf awal kapital;
c. Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan Salinan dan
Petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan batang tubuh Keputusan sama dengan ketentuan
dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan dalam
pasal-pasal, melainkan diawali dengn bilang bertingkat / diktum Kesatu, Kedua,
Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b) Nama jabatan yang menetapkan, yang ditulis dalam huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Nama lengkap yang menandatangani Keputusan, yang ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar.
2. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.

15
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format keputusan dapat dilihat pada Contoh 4.

CONTOH 4: FORMAT KEPUTUSAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

KEPUTUSAN …………………………
NOMOR … TAHUN …
TENTANG
……………………………………………….
NAMA JABATAN ……………..
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

b. bahwa …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………………………………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ………………… TENTANG ……………………………………………………………………..

KESATU:
….…………………………………………………………………………………………….………………………………………..

KEDUA:
…..….………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di …………….…..
pada tanggal …………………

DIREKTUR,

Tanda Tangan dan Cap

NAMA LENGKAP

16
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

c. Naskah Dinas Penugasan

Jenis naskah dinas penugasan hanya ada satu macam, yaitu Surat Tugas.
a) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melkasanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor, dengan mencantumkan nomor urut surat tugas, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut:
1) Konsideran, meliputi pertimbangan dan / atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut;
2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal surat tugas;
2) Nama jabatan yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;

17
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

5) Cap Rumah Sakit Citra Husada.

4. Distribusi dan Tembusan
1) Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
2) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat yang terkait.
5. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar;
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan;
3) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

18
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat tugas dapat dilihat pada Contoh 5.

CONTOH 5: FORMAT SURAT TUGAS

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

SURAT TUGAS
NOMOR …/…/…/20..
………………………
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………………………………………………………..
b. bahwa …………………………………………………………………………………………………………….

Dasar : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
Memberi Tugas
Kepada : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
3. dan seterusnya

Untuk : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
3. dan seterusnya

Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

Tembusan:
1. …….
2. …….

19
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

B. Naskah Dinas Korespondensi

a. Naskah Dinas Korespondensi Intern
Jenis naskah dinas korespondensi intern adalah nota dinas.
b. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau
penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang, dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi nama Rumah Sakit Citra Husada ditulis
dengan huruf kapital secara simetris di tengah atas;
2) Kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Kata nomor, dengan mencantumkan nomor urut surat tugas, kode
klasifikasi arsip, bulan, dan tahun;
4) Singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan tanda baca
titik;
5) Kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
6) Kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
7) Kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup
ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
3. Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat, dan tembusan
(jika perlu).
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Nota dinas tidak dibubuhi cap;
2. Tembusan nota dinas berlaku di lingkungan intern Rumah Sakit Citra Husada;

20
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

3. Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor urut nota dinas,
kode klasifikasi arsip, bulan, dan tahun.

21
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format nota dinas dapat dilihat pada Contoh 6.

CONTOH 6: FORMAT NOTA DINAS

RUMAH SAKIT
CITRA HUSADA

NOTA DINAS
NOMOR …/…/…/20..
Yth. : …………………………………………
Dari : ………………………………………….
Hal : ………………………………………….
Tanggal : . …………………………………….……
_

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Tanda Tangan

Nama Lengkap

Tembusan:
1. …….
2. …….

22
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Surat Undangan
a) Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat / pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, seperti rapat,
dan pertemuan.
b) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) Kop surat undangan, yang berisi logo, nama, dan alamat lengkap Rumah
Sakit Citra Husada;
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar
dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) Alinea penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf awal
kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Pihak yang dikirimi surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
2. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.

23
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat undangan dapat dilihat pada Contoh 7.

CONTOH 7: FORMAT SURAT UNDANGAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

Nomor : …/…/…/20.. Pangkalan Bun..... ……………

Sifat :
Lampiran :
Hal :

Yth. ………………………..
……………………………..
……………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………….

pada hari, tanggal : …………………………………………..

waktu : pukul …….……………………………..
tempat : …………………………………………..
acara : …………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

Tembusan:
1. …….
2. …….

24
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat undangan dapat dilihat pada Contoh 8.

CONTOH 8: FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN

Lampiran Surat ……….

Nomor : …/…/…/20..
Tanggal : ……………..

DAFTAR UNDANGAN

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
5. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
6. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
7. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
8. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
9. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………….
10. ….……………………………………………………………………………………………………………………….………..

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

25
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat undangan dapat dilihat pada Contoh 9.

CONTOH 9: FORMAT KARTU UNDANGAN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

pada acara

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

hari ………/ tanggal ………………pukul …………………………WIB

bertempat di…………………………………………

Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :

acara dimulai dan undangan Laki-laki : ……..
harap dibawa. Perempuan : ……..
Konfirmasi :
………………………………

C. Naskah Dinas Khusus

a. Surat Perjanjian Dalam Negeri
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
b. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antar instansi dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.

26
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

c. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan

Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.

d. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari:
1. Judul perjanjian kerja sama, ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris;
2. Nomor perjanjian.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat pernyataan kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi materai sesuai dengan kesatuan peraturan perundang-undangan.

27
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format perjanjian dalam negeri dapat dilihat pada Contoh 10.

CONTOH 10: FORMAT PERJANJIAN DALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
……………………………………..
DAN
……………………………………..
TENTANG
……………………………………..
NOMOR ……………..
NOMOR ……………..
Pada hari ini, …… tanggal ……, bulan ……, tahun ……, bertempat di ……….… yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ……………….. : …………………………………. selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………….. : …………………………………. selanjutnya disebut sebagai Pihak II

bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang ……………………. yang diatur dalam ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1

………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN

………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 4
PEMBIAYAAN

………………………………………………………………………………………………………………………...

28
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

………………………………………………………………………………………………………………………...

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengijinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap perjanjian kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh
Pihak I dan Pihak II.

Pasal 7
PENUTUP

………………………………………………………………………………………………………………………...

Nama Instansi Nama Instansi

Nama Jabatan, Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap Nama Lengkap

29
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Surat Kuasa
a) Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum / kelompok orang / perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) Judul surat kuasa, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
3) Nomor, dengan mencantumkan nomor urut surat kuasa, kode klasifikasi arsip,
bulan, dan tahun.
e. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
f. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.

30
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat kuasa dapat dilihat pada Contoh 11.

CONTOH 11: FORMAT SURAT KUASA

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

SURAT KUASA
NOMOR …/…/…/20..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………....

Jabatan : ………………………………….

Alamat : …………………………………

memberi kuasa kepada:

Nama : ………………………………....

Jabatan : ………………………………….

Alamat : …………………………………

untuk ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun,. ……………….

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

31
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

c. Berita Acara
a) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) Judul berita acara, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
3) Nomor, dengan mencantumkan nomor urut berita acara, kode klasifikasi
arsip, bulan, dan tahun.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
2) Substansi berita acara.
3. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan, nama
pejabat dan tanda tangan para pihak, serta nama jabatan dan tanda tangan
pejabat yang mengetahui / mengesahkan.

32
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format berita acara dapat dilihat pada Contoh 12.

CONTOH 12: FORMAT BERITA ACARA

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

BERITA ACARA
NOMOR …/…/…/20..
Pada hari ini ….., tanggal ….. bulan ….. tahun ….. kami masing-masing:

1. ………………………………..……… (nama pejabat dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

dan

2. ………………………………….…… (nama pejabat dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

telah melaksanakan:

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………………………………….………………….

……………………………………………….
Dibuat di Pangkalan Bun, ……………….

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan,
Nama Jabatan

Tanda Tangan

Nama Lengkap

33
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

k. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
1. Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2. Judul surat keterangan, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris;
3. Nomor, dengan mencantumkan nomor urut surat keterangan, kode klasifikasi
arsip, bulan, dan tahun.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan, serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan, serta nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.

34
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat keterangan dapat dilihat pada Contoh 13.

CONTOH 13: FORMAT SURAT KETERANGAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…/20..
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………....

Jabatan : ………………………………….

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………....

Jabatan : ………………………………….

……..………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, ……………….

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

35
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

e. Surat Pengantar
a) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar /
menyampaikan barang atau naskah.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
2) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanggal;
4) Nama jabatan/alamat yang dituju;
5) Judul surat pengantar, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris;
6) Nomor, dengan mencantumkan nomor urut surat pengantar, kode klasifikasi
arsip, bulan, dan tahun.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
1) Nomor urut;
2) Jenis yang dikirim;
3) Banyaknya naskah / barang;
4) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1)nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama pejabat;
(4) cap Rumah Sakit Citra Husada.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat penerima;
(2) tanda tangan;

36
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

(3) nama pejabat;

(4) cap instansi;
(5) nomor telepon;
(6) tanggal penerimaan.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.

37
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format surat pengantar dapat dilihat pada Contoh 14.

CONTOH 14: FORMAT SURAT PENGANTAR

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

Tgl ….. Bln …. Thn …..

Yth. ………
……………
……………
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/20..

No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal, ……………….

Penerima, Pengirim,
Nama jabatan, Nama jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap Nama Lengkap

No. Telepon: ………………..

38
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

f. Pengumuman
a) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat / pegawai Rumah Sakit Citra Husada atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar Rumah Sakit Citra Husada.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2) Tulisan pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
3) Nomor, dengan mencantumkan nomor urut pengumuman, kode klasifikasi
arsip, bulan, dan tahun;
4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
5) Rumusan judul pengumuman,yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
secara simetris di bawah tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hedaknya memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;

39
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

5) Cap Rumah Sakit Citra Husada.

4. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alasan, kecuali yang ditujukan kepada kelompok
/ golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.

40
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format pengumuman dapat dilihat pada Contoh 15.

CONTOH 15: FORMAT PENGUMUMAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…/20..
TENTANG
…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

……..………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...

Dikeluarkan di Pangkalan Bun

Pada Tanggal …………….

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

41
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

g. Laporan
a) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan / kejadian.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c) Susunan
d) Kepala
Bagian kepala laporan terdiri dari:
1. Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
2. Judul laporan, yang ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
e) Batang Tubuh
Batang tubuh laporan terdiri dari:
1. Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
sistematika laporan;
2. Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor-faktor yang
mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
3. Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4. Penutup, merupakan akhir laporan.
f) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari:
1. Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2. Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3. Tanda tangan;
4. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal kapital, serta cap Rumah Sakit
Citra Husada.

42
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format laporan dapat dilihat pada Contoh 16.

CONTOH 16: FORMAT LAPORAN

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

LAPORAN
TENTANG
…………………………………..
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

C. Hasil yang Dicapai

……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

D. Kesimpulan dan Saran

……..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

E. Penutup
……..………………………………………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di Pangkal Bun
Pada Tanggal …………….

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap

Nama Lengkap

43
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

h. Telaahan Staf
a) Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar / pemecahan yang disarankan.
b) Susunan
1. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1) Judul telaahan staf, ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1. Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan;
2. Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan berrdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3. Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4. Analisis, yang memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5. Kesimpulan, yang memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi;
6. Saran, yang memuat secara ringkas dan jelas tentang saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
d) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1. Nama jabatan, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
2. Tanda tangan;
3. Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
4. Daftar lampiran (jika ada).

44
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Format telaahan staf dapat dilihat pada Contoh 17

CONTOH 17: FORMAT TELAAHAN STAF

TELAAHAN STAF
TENTANG
…………………………………..
A. Pendahuluan
……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

B. Praanggapan
……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

C. Fakta yang Mempengaruhi

……………………………………………………………………………………………………………………..……....
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

D. Analisis
……..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

E. Kesimpulan
……..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………
……………………………………………………………………………………………………

F. Saran
……..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………

Nama Jabatan,

Tanda Tangan

Nama Lengkap

45
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

C. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

D. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang tata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

46
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu memperhatikan
syarat-syarat sebagai berikut:
a. Ketelitian
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan / kebijakan.
b. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
c. Singkat dan Padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
d. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke dalam
naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat
harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima
naskah dinas.
e. Pembukuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan tujuan
pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya agar
memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah dinas.

B. Nama Instansi pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama naskah dinas
dicantumkan kepala naskah dinas, yaitu logo dan nama Rumah Sakit Citra Husada yang
ditulis dengan huruf kapital.

47
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

C. Penomoran Naskah Dinas

Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam kearsipan. Oleh karena itu
susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian
arsip.
a. Nomor Naskah Dinas Arahan
a) Keputusan
Susunan nomor naskah dinas Keputusan terdiri dari tulisan Nomor berupa nomor urut
Keputusan dalam satu tahun, dan tulisan Tahun berupa tahun terbit, dengan huruf
kapital.
Contoh: NOMOR 001 TAHUN 2019
b) Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan
Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan merupakan Lampiran Keputusan,
penomorannya sama dengan nomor Keputusan yang mengantarkannya dan
diletakkan di sebelah kanan atas.
c) Surat Tugas
Susunan nomor Surat Tugas adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut naskah dalam satu tahun;
2) Kode klasifikasi arsip;
3) Bulan, ditulis dalam dua digit;
4) Tahun terbit, ditulis dalam empat digit.
Contoh: NOMOR 002/HRD/01/2019
b. Nomor Naskah Dinas Korespondensi
Naskah dinas korespondensi terdiri dari Nota Dinas dan Surat Undangan dengan susunan
nomor adalah sebagai berikut:
1. Nomor urut naskah dalam satu tahun;
2. Kode klasifikasi arsip;
3. Bulan, ditulis dalam dua digit;
4. Tahun terbit, ditulis dalam empat digit.
Contoh: NOMOR 003/HRD/02/2019
c. Nomor Naskah Dinas Khusus
a) Surat Perjanjian
Susunan nomor surat perjanjian terdiri dari
b) Surat Kuasa, Berita Acara, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Pengumuman
Susunan penomorannya adalah sebagai berikut:

48
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

1. Nomor urut naskah dalam satu tahun;

2. Kode klasifikasi arsip;
3. Bulan, ditulis dalam dua digit;
4. Tahun terbit, ditulis dalam empat digit.
Contoh: NOMOR 004/HRD/03/2019

D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum
dan sesudah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

E. Ketentuan Jarak Spasi

a. Jarak antara bab dan judul adalah 2 spasi;
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah 1 spasi;
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah 4 spasi;
d. Jarak antara bab dan bab adalah 4 spasi;
e. Jarak antara subjudul dan subjudul adalah 2 spasi;
f. Jarak antara subjudul dan uraian adalah 2 spasi;
g. Jarak antara nomor halaman dan uraian adalah 3 spasi;
h. Jarak antara masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika,
dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.

F. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 11 untuk isi naskah, dan
ukuran 12 untuk judul naskah.

G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.

49
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

H. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat
nama jabatan.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat terakhir;
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur, ditulis dengan
huruf kapital, sedangkan untuk naskah dinas yang tidak bersifat mengatur ditulis dengan
huruf awal kapital.

I. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi
kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalam odner / snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu huruf / kata / angka pada
naskah dinas;
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

J. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat
dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku yaitu
Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa Indonesia sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

50
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

K. Media / Sarana Naskah Dinas

Media / sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang dikomunikasikan
dalam bentuk media konvensional (kertas).

a. Kertas
a) Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram ukuran A4 (297 x 210 mm);
b) Untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas jenis HVS 70gram berukuran F4
(210 x 330 mm).
b. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat
keluar. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat menyurat di
lingkungan Rumah Sakit Citra Husada, diatur sesuai dengan keperluan masing-masing
dengan mempertimbangkan efisiensi.
a) Warna dan Kualitas
Sampul surat dinas menggunakan kertas tahan lama berwarna putih atau coklat
muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat
naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
b) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada sampul surat harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan dan bentuk huruf yang sama
dengan yang dicetak pada kepala surat, yaitu logo dan nama Rumah Sakit Citra
Husada. Alamat tujuan dicetak atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
c) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan tidak
kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul yang akan
digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat
dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat
dimasukkan ke dalam sampul dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke
arah penerima / pembaca surat.
L. Susunan Surat Dinas
a) Kop Surat
Kop surat mengidentifikasikan nama dan alamat Rumah Sakit Citra Husada dengan
ketentuan sebagai berikut:

51
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

1. Kop surat menunjukkan nama dan alamat Rumah Sakit Citra Husada. Kertas dengan
kop surat dimaksud digunakan untuk memudahkan dalam surat menyurat;
2. Kop surat menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan nama Rumah Sakit Citra
Husada dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris;
3. Surat jenis nota dinas tidak menggunakan kop surat berlogo.

b) Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1. Tanggal ditulis dengan angka Arab;
2. Bulan ditulis dengan lengkap;
3. Tahun ditulis dengan lengkap empat digit dengan angka Arab.
c) Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat tetapi
jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
1. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan dan
menjadi rujukan dalam komunikasi;
2. Memudahkan identifikasi;
3. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
d) Alamat Surat
Surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi yang dituju. Surat
dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas nama individu dan nama instansi.
e) Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu dengan yang lain,
yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah mempermudah pemahaman
penerima, memisahkan, atau menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi
surat dinas diketik satu spasi dan diberi jarak 1,5 - 2 spasi di antara paragraf yang satu
dengan paragraf yang lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf, jarak antar barisnya
adalah dua spasi. Pemaragrafan ditandai dengan satu tab.
f) Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk surat menyurat berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
g) Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada tembusan
surat yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang terkait.

52
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

M. Ketentuan Surat Menyurat

a) Alur Surat Menyurat
Alur surat menyurat harus melalui hierarki dan tingkat pimpinan tertinggi hingga ke
pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian
penyelesaian.

b) Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah dinas
korespondensi, ditulis secara jelas pada lembaran disposisi, tidak pada naskah asli.
Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan.

Format disposisi dapat dilihat pada Contoh 18.

CONTOH 18: FORMAT DISPOSISI

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789 email:
rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

LEMBAR DISPOSISI

Nomor Agenda / Registrasi : Tingkat Keamanan : SR / R / B

Tanggal Penerimaan : Tanggal Penyelesaian :

Tanggal dan Nomor Surat : …………………………………………………………………….

Dari : …………………………………………………………………….
Ringkasan Isi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………….

53
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Disposisi Diteruskan kepada : Paraf

1. Dapat disetujui 1.
2. Buat konsep 2.
3. Harap pendapat / saran 3.
4. Untuk diteliti
5. Untuk dipergunakan
6. Untuk diselesaikan lebih lanjut
7. Harap penjelasan
8. Harap dikembalikan
9.Untuk diketahui
10. Mohon keputusan
11. Diarsipkan
12,. Lainnya ......

54
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB IV
PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Korespondesi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi organisasi.

Jika pelaksanaannya tidak diatur secara cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan
biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan efektivitas dan
efisiensi penyelenggaraan administrasi di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada.

A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas)

Pengurusan nota dinas adalah pengelolaan nota dinas yang diterima dan yang akan
dikirim. Pengurusan nota dinas sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan atau di bagian lain
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan
pengendaliannya.

B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

a) Pengurusan Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan pengawasan
dan pengendalian, penerimaan surat masuk sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan
atau di bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut:
1. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasarkan tingkat
keamanan (Sangat Rahasia, Rahasia, Biasa) dan tingkat kecepatan pengiriman (kilat,
sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya surat ditangani sesuai dengaan tingkat
keamanan dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
2. Pencatatan
1) Surat masuk dicatat pada buku agenda menurut tingkat keamanan;
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R dilakukan
oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang mendapatkan
kewenangan dari Direktur Rumah Sakit Citra Husada;
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan;

55
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai tingkat kecepatan

penyampaian;
5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi;
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari nomor 1 pada bulan Januari dan berakhir
pada nomor terakhir di tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
3. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan;
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan ke Direktur atau dapat
disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani. Di tiap bagian diatur surat
yang harus melalui Direktur dan surat yang dapat langsung disampaikan kepada
pejabat tertentu.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan surat,
apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses pemberkasan
naskah;
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat yang
harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan sampul
tertutup;
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan tingkat
kecepatan penyampaian surat.
4. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, Direktur / pejabat memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut;
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas yang baru;
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah
atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
5. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan kembali
jika diperlukan;
2) Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam berkas
naskah dinas menurut bidang permasalahan;

56
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

3) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah dinas
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut:
a. Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format surat
atau jenis naskah, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan / panduan, yang
disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh
kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas;
b. Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah / hal / pokok persoalan
yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, surat tugas. Himpunan menurut
rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi sampai dengan masalah selesai;
c. Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang disusun
secara kronologis dari awal sampai akhir, misalnya fail / berkas pegawai yang
merupakan himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
4) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut:
a. Vertikal adalah penyimpanan surat / himpunan yang diletakkan sedemikan
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan surat
map pada lemari berkas;
b. Horizontal adalah penyimpanan surat / himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga muka surat / himpunan terlihat di sebelah atas, misalnya
penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
c. Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat menjadi
arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit kearsipan sesuai
dengan ketentuan kerasipan yang berlaku.
6. Sarana Penanganan Surat Masuk
Buku agenda adalah sarana pengendalian dan pengawasan surat masuk. Semua
surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang disusun dalam kolom
catatan sebagai berikut:
1) Tanggal;
2) Nomor agenda;
3) Nomor dan tanggal surat;
4) Lampiran;
5) Alamat pengirim;
6) Hal / isi surat;

57
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

7) Keterangan.

7. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan surat keluar,
pencatatan, pemberian nomor / cap, dan pengiriman surat keluar sebaiknya
dipusatkan di sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut:
a. Pengolahan
a) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan
surat dinas;
b) Penyiapan / penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
1. Dilakukan oleh pejabat yang membidanginya seperti sekretaris / pimpinan
sekretariat atau pejabat yang ditunjuk;
2. Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan Direktur;
3. Setiap konsep yang akan diajukan kepada Direktur terlebih dahulu harus
diteliti oleh sekretaris / pimpinan sekretariat atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk Direktur atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris / pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat
keamanan surat;
4. Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh pejabat satu tingkat di
bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut yaitu di
sebelah kiri / sebelum nama pejabat penanda tangan surat;
5. Setelah surat dinas diparaf dan tidak lagi mengandung kekurangan /
kesalahan yang perlu diperbaiki, proses selanjutnya adalah:
1) Pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
2) Penandatatangan oleh pejabat yang bersangkutan;
3) Pembubuhan cap;
4) Pemberian nomor.

58
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang bentuk,
susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh Rumah Sakit Citra Husada.
c. Penggandaan
a) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan saran
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju;
b) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berhak;
c) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan);
d) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat distribusi);
e) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat dan
sangat segera harus didahulukan;
f) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat rahasia / rahasia
harus diawasi dengan ketat;
g) Sekretaris / pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh Rumah Sakit Citra Husada.
d. Pengiriman
a) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul;
b) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai bukti
pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri;
c) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris / pimpinan sekretariat mengusahakan
keselamatan pengiriman semua surat keluar, khususnya yang tingkat
keamanannya sangat rahasia / rahasia.
e. Penyimpanan
a) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
b) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yan diparaf harus disimpan;
c) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh Rumah Sakit Citra
Husada.

59
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB V
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS

Logo dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas, perlu ditentukan penggunaan logo dan cap dinas pada kertas
surat dan sampul.

A. Penggunaan Logo
a. Ketentuan Penggunaan Logo
1. Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas sebagai identitas;
2) Setiap instansi harus memiliki dan menggunakan logo.
2. Logo wajib digunakan untuk:
1) Kop naskah dinas;
2) Cap dinas;
3) Amplop dinas;
4) Dokumen resmi yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Citra Husada;
5) Papan nama Rumah Sakit Citra Husada:
6) Kartu tanda pengenal pegawai;
7) Label barang milik Rumah Sakit Citra Husada;
8) Situs resmi.
3. Logo dapat digunakan:
1) Pada gedung Rumah Sakit Citra Husada;
2) Pada kartu nama pejabat / pegawai;
3) Untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol.
4. Penggunaan logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf b dan c, harus
mendapatkan izin dari Direktur Rumah Sakit Citra Husada.
b. Penggunaan Logo pada Kop Naskah Dinas
a) Logo pada kop naskah dinas dicantumkan berdasarkan bentuk, perbandingan ukuran,
dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

60
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

b) Bentuk kop naskah dinas dengan menggunakan logo yang terletak di tepi atas kertas
dan berada di sebelah kiri, diikuti dengan tulisan nama dan alamat lengkap Rumah
Sakit Citra Husada yang terletak di sebelah kanan sejajar dengan logo;
c) Ukuran diameter logo adalah 2,9 cm, tulisan nama Rumah Sakit Citra Husada dicetak
tebal dengan huruf kapital tipe Arial ukuran 16 berwarna hitam, dan alamat lengkap
ditulis dengan huruf awal kapital berukuran 10.
c. Penggunaan Logo pada Cap
Bentuk dan spesifikasi cap Rumah Sakit Citra Husada dengan logo adalah sebagai
berikut:
a) Bentuk bulat oval, terdiri dari empat warna, satu lingkaran dasar dengan warna putih
dengan diameter 163,5 mm X 114,4 mm. Dipadu dengan lingkaran lonjong warna
warna brwon dengan diameter 139,7 mm X 98,10 mm, lingkaran ketiga warna merah
yang dibagi empat sisi, sisi pertama atas kiri dengan diameter 47,1 mm X 35,5 mm sisi
kanan atas 34,5 mm X 13,7 mm, sisi bawah kiri 37,4 mm X 39,3 mm, sisi kanan
bawah 60,5 mm X 55,3 mm, dan keempat garis melintang dengan warna hitam
dengan ukuran horisontal 46,5 mm X 26,4 mm dan vertikal 20,5 mm X 70,7 mm.
b) Lingkaran pertama adalah lingkaran dasar. Lingkaran kedua tampak dari sisi depan
lingkaran lonjong yg nampak terpotong sudut keatas. Pada lingkaran ketiga warna
merah yang dibagi menjadi dua yang mana pada titik tengah lingkaran warna merah
terdapat angka tujuh.
c) Tinta cap Rumah Sakit Citra Husada berwarna sesuai dengan logo Rumah Sakit Citra
Husada.

B. Pengawasan
Direktur Rumah Sakit Citra Husada bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.

61
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB VI
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT
NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan / atau ralat
tersebut.

A. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan dinyatakan
dalam Lembar Perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas tersebut tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas baru.
c. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tersebut tidak berlaku sejak mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah dinas baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau salah cetak
sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
C. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan, harus
diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

62
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

BAB VII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini merupakan acuan dalam menyelenggarakan tata naskah
dinas di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada. Dengan adanya pedoman ini diharapkan
terciptanya keseragaman dan ketertiban administrasi di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada.

63
Rev.00/TTN/RSCH/VI/2019