3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi
staf (D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan. (D,W)
2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
3 3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai
salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan.
(D,W)
4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada
program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6 yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang
antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W)
4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah
menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP
2
5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan
telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP
5) (D,W )
6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit
tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang
TKRS.6.1 disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)
2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)
3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan
laporan (D,W)
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu
Rumah Sakit. (D,W)
1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
TKRS.7 dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki
tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)
2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas
TKRS.11.2 untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol
dipilih sesuai regulasi. (D,W)
3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah
sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite
TKRS.12 etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
TKRS 12.2 asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)
3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
non klinis telah dilaksanakan (D,W)
1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang
TKRS.13 dilandasi akuntabilitas. (W)
2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
3 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait
dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja
dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)
STAND. CHECK
NO STANDARD TELUSUR >>> REGULASI (R) / DOKUMEN (D) / WAWANCARA (W) EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
1 TKRS 1. EP.1 R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik Bag SDM PMK 10/2014,
yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen PMK 755/2011
lainnya yang serupa
2 TKRS 1. EP.2 R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Bag SDM
3 TKRS 1. EP.3 R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik (R) TKRS 2 EP.1 UU 44/2019
TKRS 3 EP.1 Perpres 77/2015
KKS 2.3 EP.1 PMK 971/2009
Pedoman
penyelenggaraa
n pelayanan RS
4 TKRS 1. EP.4 R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh Bag Umum SDM
pemilik/representasi pemilik
w 1 Pemilik
2 Direktur RS
3 Bagian Keuangan RS
6 TKRS 1.1. EP.2 D Bukti Tentang hasil Penilaian kinerja representasi pemilik
w Pemilik
7 TKRS 1.1. EP.3 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja dari pemilik
w Pemilik
8 TKRS 1.2. EP.1 D Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, sosialisasi misi RS dan nilai2 RS oleh pemilik
W 1 pemilik
2 Direktur
w 1 pemilik
2 Direktur
11 TKRS 1.3. EP.1 D Bukti ttg Program PKMP yg telah disetujui pemilik
w 1 Komite PMKP
2 Kepala Bidang
3 Kepala Unit
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 Komite PMKP
13 TKRS 1.3. EP.3 D Bukti ttg tindak lanjut dari laporan PMKP al; disposisi, rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 kepala bidang
4 Komite PMKP
5 TKRS 2. EP.1 R 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Bag Umum, SDM
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Tata Naskah Regulasi RS
TKRS 2. EP.2 D Bukti kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi :
1 Ijazah dokter / dokter gigi
2 S2 perumahsakitan
3 sertifikat pelatihan2
w 1 Pemilik
2 Direktur
3 bag. Kepegawaian
TKRS 2. EP.3 D 1 Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah RS, disertai daftar peraturan
serta perundang-undangan yg dipergunakan sebagai acuan RS
2 Bukti kumpulan data perizinan RS yg masih berlaku
3 Bukti semua staff medis yg mekaksanakan praktek kedokteran sudah memiliki STR dan SIP
O lihat kessuaian sarana, prsarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w 1 direktur
2 para pimpinan RS
TKRS 2. EP.4
6 TKRS 3. EP.1 Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang Bag Umum, SDM
(UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS
7 TKRS 3.1 EP.1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Bag pelayanan
8 TKRS 3.1 EP.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala instalasi
departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit
pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi Bag. Umum, SDM
efektif MKE) pokja MKE, EP.1
10 TKRS 3.2 EP.2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : pokja MKE
1. komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2. komunikasi efektif antara PPA dengan Pasien/keluarga
3. komunikasi efektif antar PPA
4. komunikasi efektif antara unit/instalasi/dep. Pelayanan
11 TKRS 3.3 EP.1 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompetensi Bag. Umum, SDM
2 Program tentang rekrutmen KKS
3 Program tentang diklat dan pengembangan staff
4 program tentang kompensasi untuk retensi staff
14 TKRS 6 EP.1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen ; Bag. Umum, SDM
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara :
a RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yang
mematuhi perundangan undangan dan regulasi RS
b RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis
sesuai maksud dan tujuan
15 TKRS 6 EP.2 1 Regulasi kredensial/rekRegulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi Bag. Umum, SDM
kinerja profesi staf redensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staff By Laws)medis (Medical Staff By Laws)
2 Regulasi tentang tentang perjanjian perjanjian kerjasama kerjasama RS RS Bag. Umum, SDM
dengan dengan staf staf medis medis untuk untuk mematuhi mematuhi
peraturan peraturan perundang-perundangundangan dan regulasi
RSundangan dan regulasi RS
Regulasi Regulasi tentang tentang monitoring monitoring dan dan evaluasi
16 TKRS 6.1 EP.1 evaluasi mutu mutu pelayanan pelayanan yang yang dikontrakkan Bag. Umum, SDM
dikontrakkan
Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
17 TKRS 6.1 EP.2 1 Panduan
berdasarkan kontrak
sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme PMKP
2 pelaporan mutu PMKP
18 TKRS 6.2 EP.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik Bag. Umum, SDM
mandiri dari luar RS TKRS 3.1
19 TKRS 7 EP.1 Panduan penapisan teknologi medis dan obat instalasi farmasi
1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
20 TKRS 7.1 EP.1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko instalasi farmasi
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk
.- pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat PKPO 2.1
yang berisiko termasuk vaksin PKPO 2.1.1
22 TKRS 8 EP.2 1 Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan komdis
kerja dengan para pimpinan komkep
2 Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
23 TKRS 8 EP.3 1 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya Bag. Umum, SDM
keselamatan di RS
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
2 peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin Bag. Umum, SDM
profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab bag. Yan medis
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang
25 TKRS 8 EP.5 mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan komite etis
keperawatan dibawah komite masing-masing
29 TKRS 10 EP.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang serag Bag. PPI
30 TKRS 10 EP.3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Bag. PPI
31 TKRS 11 EP.1 Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutuTKRS 4 EP.3
TKRS 5
PMKP 5
32 TKRS 11.2 EP.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK yanmed / komdis
33 TKRS 12 EP.1 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk: kom. etis PMK 69/2014
1 Pedoman kerja
2 Pedoman Tata Kelola Etik RS
3 kode etik pegawai RS
34 TKRS 12.2 EP.1 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga kom. etis PMK 13/2017
Pengaduan di uni t kerja
35 TKRS 13.1 EP.1 Regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS KMKP
DAFTAR CEKLIS SURVEY POKJA TKRS
STAND.
NO STANDARD REGULASI TERKAIT
1 TKRS 1. EP.1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik Bag SDM
yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen
lainnya yang serupa
2 TKRS 1. EP.2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Bag SDM
3 TKRS 1. EP.3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik (R) TKRS 2
TKRS 3
KKS 2.3
4 TKRS 1. EP.4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh Bag Umum SDM
pemilik/representasi pemilik
5 TKRS 2. EP.1 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Bag Umum, SDM
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Tata Naskah Regulasi RS
6 TKRS 3. EP.1 Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang Bag Umum, SDM
(UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS
7 TKRS 3.1 EP.1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Bag pelayanan
8 TKRS 3.1 EP.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala instalasi
departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit
pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi Bag. Umum, SDM
efektif MKE) pokja MKE,
10 TKRS 3.2 EP.2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : pokja MKE
1. komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2. komunikasi efektif antara PPA dengan Pasien/keluarga
3. komunikasi efektif antar PPA
4. komunikasi efektif antara unit/instalasi/dep. Pelayanan
11 TKRS 3.3 EP.1 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompetensi Bag. Umum, SDM
2 Program tentang rekrutmen KKS
3 Program tentang diklat dan pengembangan staff
4 program tentang kompensasi untuk retensi staff
14 TKRS 6 EP.1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen ; Bag. Umum, SDM
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara :
a RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yang
mematuhi perundangan undangan dan regulasi RS
b RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis
sesuai maksud dan tujuan
15 TKRS 6 EP.2 1 Regulasi kredensial/rekRegulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi Bag. Umum, SDM
kinerja profesi staf redensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staff By Laws)medis (Medical Staff By Laws)
2 Regulasi tentang tentang perjanjian perjanjian kerjasama kerjasama RS RS Bag. Umum, SDM
dengan dengan staf staf medis medis untuk untuk mematuhi mematuhi
peraturan peraturan perundang-perundangundangan dan regulasi
RSundangan dan regulasi RS
Regulasi Regulasi tentang tentang monitoring monitoring dan dan evaluasi
16 TKRS 6.1 EP.1 evaluasi mutu mutu pelayanan pelayanan yang yang dikontrakkan Bag. Umum, SDM
evaluasi mutu mutu pelayanan pelayanan yang yang dikontrakkan
dikontrakkan
Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan
17 TKRS 6.1 EP.2 1 Panduan
berdasarkan kontrak
sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme PMKP
2 pelaporan mutu PMKP
18 TKRS 6.2 EP.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik Bag. Umum, SDM
mandiri dari luar RS TKRS 3.1
19 TKRS 7 EP.1 Panduan penapisan teknologi medis dan obat instalasi farmasi
1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
20 TKRS 7.1 EP.1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko instalasi farmasi
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk
.- pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat PKPO 2.1
yang berisiko termasuk vaksin PKPO 2.1.1
22 TKRS 8 EP.2 1 Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan komdis
kerja dengan para pimpinan komkep
2 Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
23 TKRS 8 EP.3 1 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya Bag. Umum, SDM
keselamatan di RS
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
2 peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin Bag. Umum, SDM
profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab bag. Yan medis
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang
25 TKRS 8 EP.5 mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan komite etis
keperawatan dibawah komite masing-masing
30 TKRS 10 EP.3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Bag. PPI
31 TKRS 11 EP.1 Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutuTKRS 4
TKRS 5
PMKP 5
32 TKRS 11.2 EP.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK yanmed / komdis
34 TKRS 12.2 EP.1 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga kom. etis
Pengaduan di uni t kerja
35 TKRS 13.1 EP.1 Regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS KMKP
JA TKRS
CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
ADA TIDAK
PMK 10/2014,
PMK 755/2011
EP.1 UU 44/2019
EP.1 Perpres 77/2015
EP.1 PMK 971/2009
Pedoman
penyelenggaraa
n pelayanan RS
Umum, SDM
EP.1
Umum, SDM
EP.1
EP.1
EP.1
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
Umum, SDM
PMK 69/2014
PMK 13/2017
DAFTAR CEKLIS SURVEY POKJA TKRS
w 1 Pemilik
2 Direktur RS
3 Bagian Keuangan RS
TKRS 1.1. EP.2 D Bukti Tentang hasil Penilaian kinerja representasi pemilik
w Pemilik
TKRS 1.1. EP.3 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja dari pemilik
w Pemilik
TKRS 1.2. EP.1 D Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, sosialisasi misi RS dan nilai2 RS oleh pem
W 1 pemilik
2 Direktur
w 1 pemilik
2 Direktur
TKRS 1.3. EP.1 D Bukti ttg Program PKMP yg telah disetujui pemilik
w 1 Komite PMKP
2 Kepala Bidang
3 Kepala Unit
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 Komite PMKP
TKRS 1.3. EP.3 D Bukti ttg tindak lanjut dari laporan PMKP al; disposisi, rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 kepala bidang
4 Komite PMKP
5 TKRS 2. EP.1 R 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Tata Naskah Regulasi RS
TKRS 2. EP.2 D Bukti kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi :
1 Ijazah dokter / dokter gigi
2 S2 perumahsakitan
3 sertifikat pelatihan2
w 1 Pemilik
2 Direktur
3 bag. Kepegawaian
TKRS 2. EP.3 D 1 Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah RS, disertai daftar peraturan
serta perundang-undangan yg dipergunakan sebagai acuan RS
2 Bukti kumpulan data perizinan RS yg masih berlaku
3 Bukti semua staff medis yg mekaksanakan praktek kedokteran sudah memiliki STR dan SIP
O lihat kessuaian sarana, prsarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w 1 direktur
2 para pimpinan RS
TKRS 2. EP.4
6 TKRS 3. EP.1 Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang
(UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS
7 TKRS 3.1 EP.1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
8 TKRS 3.1 EP.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala
departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit
pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi
efektif MKE)
11 TKRS 3.3 EP.1 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompetensi
2 Program tentang rekrutmen
3 Program tentang diklat dan pengembangan staff
4 program tentang kompensasi untuk retensi staff
18 TKRS 6.2 EP.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
20 TKRS 7.1 EP.1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk
.- pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
22 TKRS 8 EP.2 1 Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2 Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
23 TKRS 8 EP.3 1 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di RS
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
2 peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang
25 TKRS 8 EP.5 mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
26 TKRS 8 EP.6
Komite/Tim PMKP atau organisas i lainnya yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
29 TKRS 10 EP.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang serag
31 TKRS 11 EP.1 Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutu
32 TKRS 11.2 EP.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
STANDARD CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
egawaian meliputi :
Bag pelayanan
instalasi
pokja MKE
Bag. Umum, SDM
KKS
PMKP. 2
PMKP. 5
informasi ke staff
PMKP 9 EP.1
PMKP 9.1 EP.1
PMKP 5
PMKP
PMKP
instalasi farmasi
instalasi farmasi
PKPO 2.1
PKPO 2.1.1
komdis
komkep
an tata hubungan kerja
komite etis
komite mutu
@instalasi
KKS 2 EP.1 permendagri 12/2008
KKS 2.1 EP.1 PMK 53/2012
KKS 2.2 EP.1 PMK 56/2014
PMK 33/2015
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 4 EP.1
KKS 5 EP.1
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 6 EP.2
@instalasi
Bag. PPI
Bag. PPI
TKRS 4 EP.3
TKRS 5
PMKP 5
yanmed / komdis
KMKP
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
1 TKRS 1. EP.1 R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik
yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen
lainnya yang serupa
3 TKRS 1. EP.3 R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik (R)
w 1 Pemilik
2 Direktur RS
3 Bagian Keuangan RS
6 TKRS 1.1. EP.2 D Bukti Tentang hasil Penilaian kinerja representasi pemilik
w Pemilik
7 TKRS 1.1. EP.3 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja dari pemilik
w Pemilik
8 TKRS 1.2. EP.1 D Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, sosialisasi misi RS dan nilai2 RS oleh pem
W 1 pemilik
2 Direktur
w 1 pemilik
2 Direktur
10 TKRS 1.2. EP.3 D ====hanya untuk rs yg mempunyai peserta didik klinis===
11 TKRS 1.3. EP.1 D Bukti ttg Program PKMP yg telah disetujui pemilik
w 1 Komite PMKP
2 Kepala Bidang
3 Kepala Unit
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 Komite PMKP
13 TKRS 1.3. EP.3 D Bukti ttg tindak lanjut dari laporan PMKP al; disposisi, rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 kepala bidang
4 Komite PMKP
VEY DOKUMEN TKRS
STANDARD CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
Bag SDM
1 TKRS 2. EP.1 R 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Tata Naskah Regulasi RS
2 TKRS 2. EP.2 D Bukti kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi :
1 Ijazah dokter / dokter gigi
2 S2 perumahsakitan
3 sertifikat pelatihan2
w 1 Pemilik
2 Direktur
3 bag. Kepegawaian
3 TKRS 2. EP.3 D 1 Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah RS, disertai daftar peraturan
serta perundang-undangan yg dipergunakan sebagai acuan RS
2 Bukti kumpulan data perizinan RS yg masih berlaku
3 Bukti semua staff medis yg mekaksanakan praktek kedokteran sudah memiliki STR dan SIP
O lihat kessuaian sarana, prsarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w 1 direktur
2 para pimpinan RS
4 TKRS 2. EP.4 D 1 Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya Direktur RS
2 Bukti kumpulan surat disposisi
3 Bukti-bukti kegiatan Direkrur RS lainya
w 1 Direktur
2 para pimpinan RS
w 1 Direktur
2 Bagian Perencanaan
3 Bagian Keuangan
6 TKRS 2. EP.6 D 1 Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian form ceklis-ceklis)
2 Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, spt pengunaan APD, cuci tangan,
larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
w 1 Direktur
2 para pimpinan RS
7 TKRS 2. EP.7 D 1 Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya
2 Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
w 1 Direktur
2 para pimpinan RS
VEY DOKUMEN TKRS
STANDARD CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
egawaian meliputi :
entase pemilik)
n eksternal lainnya
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
1 TKRS 3. EP.1 R
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian, tanggung dan wewenang
(UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS, sesuai kompetensi, peraturan
perundang-undangan yg berlaku
2 TKRS 3. EP.2 D Bukti kualifikasi kepala bidang sesuai persyaratan, dlm file kepegawaian meliputi;
1 Keputusan pengangkatan
2 Ijazah
3 sertifikat
w 1 Pemilik
2 Direktur
3 Kepala/staf SDM
4 Kepala Bidang
w kepala Bidang/Bagian
Bukti rapat ttg penyusunan berbagai Regulasi RS yg dilaksanakan secara
4 TKRS 3. EP.4 D kolaborasi oleh para kepala bidang/bagian, meliputi Undangan, Materi,
Absensi, Notulen (UMAN)
w kepala bidang/bagian
w 1 kepala Bidang/Bagian
2 SPI/asesor internal
6 TKRS 3.1 EP.1 R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
7 TKRS 3.1 EP.2 R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala
departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit
pelayanan/departemen pelayanan / SK penetapan Ka.unit
8 TKRS 3.1 EP.3 D 1 Bukti rapat kepala Bidang/Bagian dengan Kepala Unit pelayanan ttg
penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
2 Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing2 unit
w Bagian TU / Marketing
10 TKRS 3.1 EP.5 D Lihat bukti data dan informasi yg sudah dipublikasikan meliputi a-b (bis berupa
brosur, wbsite, dll)
w 1 Direktur
2 Kepala Bidang/bagian
3 Kepala/staf bag. Marketing
11 TKRS 3.2 EP.1 R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi
efektif MKE)
w 1 Direktur
2 Kepala Bidang/bagian
3 Kepala Unit
14 TKRS 3.2 EP.4 D 1 Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi
2 Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi
w 1 PPA
2 Komite Medis
3 Komite Keperawatan
4 para Kepala unit/instalasi
15 TKRS 3.2 EP.5 D Bukti ttg hasil pelaksanaan pemberian informasi (buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging sistem, code sistim dll)
16 TKRS 3.2 EP.6 D Bukti rapat penyampaian informasi ttg capaian program dan capaian renstra
(dapat melalui buletin dan kegiatan diklat)
w 1 Direktur
2 Kepala Bidang/bagian
3 Kepala unit pelayanan
17 TKRS 3.3 EP.1 R 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompetensi
2 Program tentang rekrutmen
3 Program tentang diklat dan pengembangan staff
4 program tentang kompensasi untuk retensi staff
Bukti rapat ttg perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
18 TKRS 3.3 EP.2 D pengembangan staf dan kompensasi yg juga dihadiri oleh kepala
bidang/bagian/unit
w 1 Kepala Bidang/bagian
2 Kepala unit pelayanan
19 TKRS 3.3 EP.3 D Bukti ttg hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
w 1 Direksi RS
2 Kepala bidang terkait
20 TKRS 3.3 EP.4 D Bukti ttg hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang dan unit
w 1 Kepala Bidang/bagian
2 Kepala unit pelayanan
VEY DOKUMEN TKRS
STANDARD CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
waian meliputi;
Bag pelayanan
instalasi
h bersalin, klinik swasta)
pokja MKE
Bag. Umum, SDM
KKS
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
2 TKRS 4 EP.2 D 1
Bukti rapat ttg perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program
PMKP yg dipimpin oleh direktur RS dan dihadiri oleh Komite PMKP dan
seluruh kepala bidang/Bagian serta komite medik dan komite keeperawatan
2 Bukti pelaksanaan program PMKP
w 1 Direktur
2 Para kepala bidang/bagian
3 Komite Mutu dan keselamatan pasien
4 Komite Medik
5 Komite kepwrawatan
6 Komite PPI
7 Komite K-3 RS
3 TKRS 4 EP.3 D 1
Bukti rapat ttg pemilihan indikator mutu prioritas TK.RS dan rencana
perbaikan, yg dipimpin direktur dan dihadiri oleh para kepala bidang, ketua
PMKP dan kepala unit serta para ketua komite
2 Bukti pelaksanaan rencana/program peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
3 Bukti sertifikasi pelatihan penanggungjawab data dan staf komite PMKP
w 1 Direktur
2 Ketua Komite PMKP
3 Para kepala bidang/bagian
4 TKRS 4 EP.4 D 1 Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi sistem manajemen
data elektronik di RS berupa SISMADAK
2
Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu
termasuk data surveilans infeksi dan formulir insiden keselamatan pasien
dalam bentuk paper maupun elektronik
w 1 Komite PMKP
2 PJ Pengumpul data
5 TKRS 4.1 EP.1 D 1 Bukti pemantauan yg dilakukan kepala unit dan komite PMKP
2 Bukti rapat koordinasi direktur RS membahas ttg hasil pemantauan pelaksanaan program PMKP
w 1 Direktur
2 Para kepala Bidang/bagian
3 Para kepala unit pelayanan
4 Komite PMKP
6 TKRS 4.1 EP.2 D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke Pemilik tepat waktu (hasil program mutu 3
bulan sx, IKP 6 bulan sx, sentinen 1x24 jam, RCAnya dalam 45 hari)
w 1 Pemilik/direktur
2 Ketua Komite mutu dan keselamatan pasien
7 TKRS 4.1 EP.3 D 1 Bukti rapat ttg penyampaian hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2 Bukti ttg penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau
pada saat kegiatan diklat
w 1 Direktur
2 Komite Medik
3 Komite PMKP
4 Kepala bidang/bagian
EY DOKUMEN TKRS
STANDARD CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
PMKP. 2
PMKP. 5
informasi ke staff
PMKP 9 EP.1
PMKP 9.1 EP.1
2 TKRS 5 EP.2 D Bukti rapat2 yang dipimpin direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/bagian
yg membahas ttg:
1 Penyusunan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan mutu penayanan klinis prioritas
2 Monitoring pelaksanaan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas /
monitoring capaian2 indikator prioritas
3 Rencana perbaikan mutu
w 1 Direktur/kepala bidang/bagian
2 Komite PMKP
w 1 Direktur
2 Komite Koordinator pendidikan/panitia penelitian
4 TKRS 5 EP.4 D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
PMKP 4 EP.1
PMKP 4 EP.1
PMKP 5 EP.2,3,4
PMKP 5 EP.4
3 TKRS 6 EP.3
4 TKRS 6 EP.4
5 TKRS 6 EP.5
6 TKRS 6 EP.6
7 TKRS 6 EP.7
12 TKRS 6.2 EP.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
PMKP
PMKP
20 TKRS 7.1 EP.1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk
.- pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
VEY DOKUMEN TKRS
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
instalasi farmasi
instalasi farmasi
PKPO 2.1
PKPO 2.1.1
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
22 TKRS 8 EP.2 1 Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2 Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
23 TKRS 8 EP.3 1 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di RS
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
2 peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang
25 TKRS 8 EP.5 mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
26 TKRS 8 EP.6
Komite/Tim PMKP atau organisas i lainnya yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
VEY DOKUMEN TKRS
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
Bag. Umum, SDM
Bag. Umum, SDM
komdis
komkep
an tata hubungan kerja
komite etis
komite mutu
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
.- Persyaratan jabatan
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
@instalasi
KKS 2 EP.1 permendagri 12/2008
KKS 2.1 EP.1 PMK 53/2012
KKS 2.2 EP.1 PMK 56/2014
PMK 33/2015
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 4 EP.1
KKS 5 EP.1
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 6 EP.2
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
29 TKRS 10 EP.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang serag
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
#REF!
Bag. PPI
Bag. PPI
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
31 TKRS 11 EP.1 Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutu
32 TKRS 11.2 EP.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
VEY DOKUMEN TKRS
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
TKRS 4 EP.3
TKRS 5
PMKP 5
yanmed / komdis
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
KMKP
DAFTAR CEKLIS SURVEY DOKUMEN TKRS
1 TKRS 1. EP.1 R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensent si pemilik
yang tercantum dalam corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen
lainnya yang serupa
3 TKRS 1. EP.3 R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/repre sentasi pemilik (R)
w 1 Pemilik
2 Direktur RS
3 Bagian Keuangan RS
6 TKRS 1.1. EP.2 D Bukti Tentang hasil Penilaian kinerja representasi pemilik
w Pemilik
7 TKRS 1.1. EP.3 D Bukti tentang hasil penilaian kinerja dari pemilik
w Pemilik
8 TKRS 1.2. EP.1 D Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, sosialisasi misi RS dan nilai2 RS oleh pem
W 1 pemilik
2 Direktur
w 1 pemilik
2 Direktur
10 TKRS 1.2. EP.3 D ====hanya untuk rs yg mempunyai peserta didik klinis===
11 TKRS 1.3. EP.1 D Bukti ttg Program PKMP yg telah disetujui pemilik
w 1 Komite PMKP
2 Kepala Bidang
3 Kepala Unit
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 Komite PMKP
13 TKRS 1.3. EP.3 D Bukti ttg tindak lanjut dari laporan PMKP al; disposisi, rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas
w 1 pemiliki
2 Direktur
3 kepala bidang
4 Komite PMKP
5 TKRS 2. EP.1 R 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Tata Naskah Regulasi RS
TKRS 2. EP.2 D Bukti kualifikasi direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi :
1 Ijazah dokter / dokter gigi
2 S2 perumahsakitan
3 sertifikat pelatihan2
w 1 Pemilik
2 Direktur
3 bag. Kepegawaian
TKRS 2. EP.3 D 1 Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah RS, disertai daftar peraturan
serta perundang-undangan yg dipergunakan sebagai acuan RS
2 Bukti kumpulan data perizinan RS yg masih berlaku
3 Bukti semua staff medis yg mekaksanakan praktek kedokteran sudah memiliki STR dan SIP
O lihat kessuaian sarana, prsarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w 1 direktur
2 para pimpinan RS
TKRS 2. EP.4
6 TKRS 3. EP.1 Regulasi tentang persyarat an jabatan, uraian, tanggung dan wewenang
(UTW), setiap kepala bidang/divisi di RS
7 TKRS 3.1 EP.1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS
8 TKRS 3.1 EP.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala
departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit
pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi
efektif MKE)
11 TKRS 3.3 EP.1 1 Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompetensi
2 Program tentang rekrutmen
3 Program tentang diklat dan pengembangan staff
4 program tentang kompensasi untuk retensi staff
18 TKRS 6.2 EP.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS
20 TKRS 7.1 EP.1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko
manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk
.- pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin
22 TKRS 8 EP.2 1 Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2 Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
23 TKRS 8 EP.3 1 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di RS
Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
2 peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungja wab
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite etik/komit e etik dan hukum RS yang
25 TKRS 8 EP.5 mengkoordinasik an sub komite etik dan sisiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
26 TKRS 8 EP.6
Komite/Tim PMKP atau organisas i lainnya yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja
.- Persyaratan jabatan
29 TKRS 10 EP.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang serag
31 TKRS 11 EP.1 Kriteri a pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutu
32 TKRS 11.2 EP.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
STAND. CHECK
EP. ACUAN KETERANGAN
TERKAIT ADA TIDAK
Bag SDM PMK 10/2014,
PMK 755/2011
Bag SDM
egawaian meliputi :
Bag pelayanan
instalasi
pokja MKE
PMKP. 2
PMKP. 5
informasi ke staff
PMKP 9 EP.1
PMKP 9.1 EP.1
PMKP 5
PMKP
PMKP
instalasi farmasi
instalasi farmasi
PKPO 2.1
PKPO 2.1.1
komdis
komkep
an tata hubungan kerja
komite etis
komite mutu
@instalasi
KKS 2 EP.1 permendagri 12/2008
KKS 2.1 EP.1 PMK 53/2012
KKS 2.2 EP.1 PMK 56/2014
PMK 33/2015
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 4 EP.1
KKS 5 EP.1
TKRS 9 EP.1 PMK 971/2009
KKS 2.3 EP.1
KKS 6 EP.2
@instalasi
Bag. PPI
Bag. PPI
TKRS 4 EP.3
TKRS 5
PMKP 5
yanmed / komdis
KMKP