PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI

HASIL AKREDITASI UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
KABUPATEN SUKABUMI TANGGAL NOVEMBER 2018

ASUS 1
A. PENGANTAR
Puskesmas Jampangkulon dengan luas wilayah kerja 10.229,90
KM2. Wilayah kerja terdiri dari 10 Desa dan 1 Kelurahan yaitu Kelurahan
Jampangkulon dan Desa Nagraksari, Desa Padajaya, Desa Mekarjaya,
Desa Bojonggenteng, Desa Bojongsari, Desa Cikarang, Desa
Karanganyar, Desa Tanjung, Desa Ciparay dan Desa Cikaranggesan.

Batas wilayah kerja Puskesmas Jampangkulon adalah sebagai

berikut:

Sebelah Utara : Puskesmas Waluran dan Puskesmas Lengkong

Sebelah Selatan : Puskesmas Cibitung dan Puskesmas Surade

Sebelah Timur : Puskesmas Cimanggu dan Puskesmas Kalibunder

Sebelah Barat : Puskesmas Waluran dan Puskesmas Surade

Jalur transportasi ke Puskesmas dan antar desa dapat dilalui

dengan kendaraan roda dua dan empat. Sarana komunikasi meliputi
siaran radio dan televisi dapat diterima di seluruh desa.

Gedung Puskesmas dan luas tanah terdiri dari Puskesmas induk,

terletak di Jalan Raya Cikaso No. 113 Desa Bojonggenteng Kecamatan
Jampangkulon dengan luas bangunan 800 m2.

Puskesmas Jampangkulon memiliki 5 jaringan Puskesmas

Pembantu yaitu :

1. Pustu Jampangkulon terletak di Kp. Gemarasa Rt 03/RW 01

Kelurahan Jampangkulon
2. Pustu Ciparay terletak di Kp. Pasir Ceuri RT 05/RW 02 Desa Ciparay
3. Pustu Bojongsari terletak di Kp. Leuwinanggung RT 01/RW 01 Desa
Bojongsari
4. Pustu Cikarang terletak di Kp. Pasir Ulis RT 06/RW 02 Desa Cikarang
5. Pustu Padajaya terletak di Kp. Pasir Bitung RT/RW 12/04 desa
Padajaya.

ASUS 1
 Selain itu jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada antara lain:

1. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) 67 pos, yang tersebar di 10 desa

dan 1 kelurahan
2. Posbindu Lansia 18 Kelompok
3. Pos Bindu PTM 1 kelompok
4. Pos Kesehatan Desa (Poskesdes ) 4 Unit, yaitu : Poskesdes Mekarjaya,
Poskesdes Karanganyar, Poskesdes Mataram, dan Poskesdes
Cikaranggeusan
5. Klinik Pratama Swasta : 1 klinik
6. Rumah Sakit Rujukan :BLUD RSU Jampangkulon
7. Dokter Praktek
Kelurahan Jampangkulon :1
Desa Tanjung :2
Desa Nagraksari :2
Desa Ciparay :2
8. Bidan Praktek
a. Kelurahan Jampangkulon : 3 Bidan
b. Desa Tanjung : 2 Bidan
c. Desa Padajaya : 3 Bidan
d. Desa Nagraksari : 2 Bidan
e. Desa Mekarjaya : 1 Bidan
f. Desa Ciparay : 5 Bidan
g. Desa Cikarang : 2 Bidan
h. Desa Karanganyar : 2 Bidan
i. Desa Bojongsari : 6 Bidan
j. Desa Cikaranggeusan : 1 Bidan
k. Desa Bojonggenteng : 1 Bidan
Puskesmas Jampangkulon berada di pusat keramaian kecamatan
Jampangkulon dengan penduduknya yang cukup padat, dengan
karakteristik budaya yang beragam dengan perkembangan ekonomi
yang cukup pesat, khususnya di wilayah Desa Bojonggenteng dimana
100 m dari lokasi bangunan merupakan pasar rakyat mingguan yang
potensial untuk didatangi oleh warga wilayah sekitar dan dari luar
wilayah.

ASUS 1
 Dengan makin meningkatnya pemahaman masyarakat akan
kesehatan memberikan peluang besar kepada puskesmas untuk
menempatkan diri sebagai pilihan utama masyarakat pengguna jasa
pelayanan kesehatan. Tetapi disamping itu dengan makin kritisnya
masyarakat terhadap kualitas pelayanan kesehatan menjadi tantangan
tersendiri yang harus dihadapi agar memenangkan persaingan, karena
menuntut pelayanan yang berkualitas.

Pengguna jasa layanan Puskesmas meliputi seluruh lapisan

masyarakat dari semua kelompok umur, jenis kelamin dan karakteristik
pekerjaan. Saat pengguna jasa layanan kesehatan puskesmas sebagian
besar adalah masyarakat menengah ke bawah (masyarakat miskin)
pemegang jaminan kesehatan nasional. Dari kalangan berpendidikan
dan pegawai negeri sipil, belum menempatkan Puskesmas
Jampangkulon sebagai pilihan utama. Ketersediaan tenaga medis dan
sarana pendukung tetap menjadi hambatan peningkatan kualitas
pelayanan dan loyalitas pasien ke Puskesmas Jampangkulon. Trend
kunjungan ke Puskesmas meningkat setiap tahunnya

ASUS 1
 PETA WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

ASUS 1
 Dokumen Rehab Puskesmas

ASUS 1
 DENAH UPTD PUSKESMAS
JAMPANGKULON

ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
B. Visi, Misi, Kebijakan Mutu, Tata Nilai dan Tatatertib Puskesmas
Jampangkulon

1. Visi

Visi Puskesmas Jampangkulon :

Mewujudkan Masyarakat Kecamatan Jampangkulon Sehat, Mandiri

dan Religius.

Sehat : Keadaan baik secara fisik, mental, spiritual

maupun social yang memungkinkan setiap orang
untuk hidup produktif secara social dan ekonomi
Mandiri : Setiap orang mampu ikut terlibat mewujudkan,
mempertahankan dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,
pelaksanaannya meliputi Upaya Kesehatan
Perorangan, Upaya kesehatan Masyarakat dan
Pembangunan berwawasan kesehatan.
Religius : Berahlak mulia sesuai syariah agama, santun dan
beretika.
a. Misi Puskesmas Jampangkulon :
1) Meningkatkan akses masyarakat terhadap keterjangkauan
pelayanan kesehatan dasar.
2) Menciptakan peningkatan upaya pemberdayaan seluruh unsur
masyarakat dibidang kesehatan.
3) Mengedepankan pelayanan yang merata, berkualitas, bernilai dan
berkeadilanuntuk pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
rasa puas, nyaman dan aman
4) Optimalisasi sinergisitas kerjasama lintas Sektor dalam rangka
keefektipan proses upaya pelayanan.

a) Dalam hal yang dimaksud poin diatas adalah :

(1) Puskesmas
puskesmas adalah suatu unit pelaksana fungsional yang
berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan
peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat
 pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan
kegiatannya secara menyeluruh, terpadu yang berkesinambungan
pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalam suatu wilayah
tertentu (Azrul Azwar, 1996)
Meningkatkan akses masyarakat terhadap keterjangkauan
pelayanan kesehatan dasar maksudnya adalah Pelayanan kesehatan
dasar harus dapat dinikmati oleh seluruh lapisan masyarakat, tidak
terhalang oleh jarak, transfortasi, dan biaya.
2) Sikap dan kondisi UPTD Puskesmas Jampangkulon secara umum
mampu mengidentifikasi, menganalisa, merumuskan, memecahkan
dan mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi sehingga mampu
memenuhi kebutuhannya untuk lebih meningkatkan pendapatan
dan kinerja dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dengan mengandalkan kemampuan dan kekuatan
sendiri. Maksudnaya, proses untuk menumbuhkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan dalam memelihara serta meningkatkan
kesehatan oleh seluruh lapisan masyarakat dan menjadi tangjawab
seluruh individu.

3) Adalah Pelayanan yang diberikan tidak membeda-bedakan status

ekonomi, pendidikan, serta jabatan. Pemberi pelayanan harus
berintegritas dengan tata nilai, norma, agama dan adat istiadat yang
ada;
4) Proses pelayanan akan lebih efektif dengan mengoptimalkan
sinergisitas kerjasama seluruh lintas sektor yang ada, dan
pelayanan akan lebih efektif dan bermutu apabila semua lintas
sector yang ada dilibatkan dalam proses pelayanan
b. TUJUAN
Yang dimaksud tujuan dalam keputusan ini adalah tujuan
yang ingin dicapai oleh UPTD Puskesmas Jampangkulon dalam lima
tahun kedepan, antara lain :

ASUS 1
 Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat :
1) Meningkatnya kualitas pelayanan Puskesmas;
2) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan;
3) Meningkatnya layanan kesehatan dasar yang berkualitas dan
bermutu untuk semua lapisan masyarakat;
4) Meningkatnya kualitas kesehatan lingkungan serta prilaku hidup
bersih dan sehat di seluruh lapisan masyarakat;
5) Meningkatnya pelayanan gizi di masyarakat, sehingga tidak ada lagi
bayi, balita gizi kurang, dan bayi, balita gizi buruk;
6) Menurunnya kasus kematian ibu dan bayi;
7) Menurunkan angka kesakitan akibat penyakit menular dan
penyakit tidak menular;
8) Meningkatnya Mutu dan Akses pelayanan kesehatan Jiwa;
c. Sasaran

Yang dimaksud sasaran dalam keputusan ini adalah sasaran yang

ingin dicapai oleh UPTD Puskesmas Jampangkulon dalam lima tahun
kedepan, antara lain :
1) Tersedianya obat, bahan Tersedianya obat, bahan kimia dan
perbekalan kesehatan;
2) Pembinaan Kesehatan Ibu dan Reproduksi;
3) Menurunnya kasus kematian ibu dan bayi;
4) Menurunkan angka kesakitan;
5) Meningkatnya pembinaan upaya kesehatan kerja dan
olahraga;
6) Meningkatnya pembinaan, pengembangan dan pengawasan
upaya kesehatan tradisional dan komplementer;
7) Meningkatnya mutu dan akses pelayanan keperawatan,
kebidanan dan keteknisian medis;
8) Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar yang
berkualitas bagi masyarakat;

ASUS 1
 9) Meningkatnya Mutu dan Akses Pelayanan Kesehatan Jiwa
dan NAPZA;
10) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat;
11) Meningkatnya layanan kesehatan untuk masyarakat
miskin;
12) Meningkatnya pelayanan gizi masyarakat;
13) Meningkatnya kualitas kesehatan lingkungan;
14) Meningkatnya perilaku hidup bersih dan sehat;
15) Menurunnya angka kesakitan akibat penyakit menular
dan penyakit tidak menular;
16) Meningkatnya Kesehatan Jemaah Haji Kab. Sukabumi;
17) Meningkatnya Layanan Rujukan Kesehatan;
18) meningkatnya akses pelayanan kesehatan perseorangan;

d. Kebijakan

Arah Kebijakan dalam pencapaian visi dan misi UPTD Puskesmas

Jampangkulon adalah:
1) Mendekatkan akses pelayanan kesehatan dasar kepada seluruh
lapisan masyarakat
2) Meningkatkan sarana pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
bermutu di seluruh wilayah kerja puskesmas Jampangkulon dan
jaringannya;
3) Meningkatkan komunikasi dan kerjasama dengan lintas sektor
4) Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang flexibel disiplin dan
bertanggungjawab;
5) Menyelenggarakan tata kelola keuangan yang transparan,
proporsional, efektif dan efisien;
6) Meningkatkan frekwensi pelayanan kesehatan dasar bagi
masyarakat miskin;
7) Meningkatkan kualifikasi dan kompetensi petugas kesehatan;
8) Mengoptimalkan fasilitas dan peranan tenaga kesehatan dalam
upaya menurunkan AKI, AKB, prevalensi penyakit dan Gizi Buruk;

ASUS 1
e. Strategi Dan Kegiatan

Untuk mewujudkan Visi dan misi Puskesmas Jampangkulon maka

telah disepakati rumusan strategi sebagai berikut :
1) Pengembangana produk / jasa pelayanan yang ditawarkan, yaitu:
a) Revitalisasi pelayanan rawat jalan Umum, KIA, Poli Gigi dan

Puskesmas Keliling;
b) Pelayanan persalinan 24 jam (one day care);

c) Pelayanan jasa ambulan;

2) Peningkatan kualifikasi Sumber daya tertentu

a) Peningkatan kualifikasi tenaga medis ;
b) Peningkatan kualifikasi tenaga laboratorium;
c) Peningkatan kualifikasi SDM pengelola keuangan;
d) Peningkatan Kualifikasi SDM pengelola Obat;
e) Peningkatan kualifikasi SDM;
f) Peningakatan kualifikasi pengelola rekam medis dan sistim
informasi ;
f. Peningkatan Kapasitas dan kompetensi sumber daya
aparatur

1) Peningkatan Kompetensi SDM melalui pendidikan dan

pelatihan;
2) Peningkatan kompetensi melalui pendidikan formal ke
jenjang yang lebih tinggi;
g. Peningkatan dan pembangunan fasilitas kesehatan
1) Pembangunan gedung dan ruang pelayanan;
a) Pembangunan ruang TB Paru
b) Ruang pelayanan lansia.
c) Ruang Aula pertemuan
d) Ruang Gudang Obat
2) Merenovasi fasilitas pelayanan diantaranya :
a) Renovasi Ruang pendaftaran dan rekam medik;
b) Renovasi Ruang pertemuan
c) Perfoma gedung
d) Renovasi Ruang Sekretariat

( 3 ) Pembangunan Fasilitas kesehatan

a ) Pembangunan sarana air bersih;
b ) Pembangunan Ruang Unit Rawat Inap;
c ) Ruang Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium dan USG;

ASUS 1
 d) Ruang Konsultasi (Gizi, Kesling, Promkes);
e) Ruang pelayanan khusus Lansia;
f) Ruang khusus pelayanan TB paru;
g) Ruang pelayanan informasi dan pengaduan;
h) Pembangunan ruang pelayanan Imunisasi ;
i) Pembangunan TPSS untuk limbah medis;
j) Pembangunan ruang khusus bermain anak ;
k) Pembangunan ruang pelayana komplementer.

( 4 ) Penataan Taman dan Halaman Parkir

a ) Pemagaran;
b ) Pemasangan kanopy tempat parkir;
c) Pengelolaan parkir;

h. Optimalisasi Upaya Kesehatan Masyarakat ,yang terdiri dari

UKM Essensial dan UKM pengembangan yaitu :

1) UKM Essensial antara lain :Promkes,KIA/KB, Kesling, Gizi,

Pengendalian penyakit
2) .UKM Pengembangan terdiri dari :
a) Upaya Kesehatan Sekolah ;
b) Upaya KesehatanKerja;
c) Upaya Kesehatan Gigi dan mulut ;
d) Kesehatan Tradisional;
e) Kesehatan Jiwa;
f) Kesehatan Indera;
g) Kesehatan Matra;
h) Kesehatan olah Raga;
i) Kesehatan lansia.

i. Optimalisasi Upaya Kesehatan Perorangan yang terdiri dari:

1) Rawat Jalan Umum ;
2) Rawat Jalan KIA;
3) Rawat jalan Gigi;
4) Persalinan 24 jam
5) Home Care

j. Upaya Wajib dilaksanakan :

1) Manajemen Puskesmas
2) Laboratorium,
3) Kefarmasian,
4) Perawatan Kesehatan Masyarakat

ASUS 1
2. Moto Kerja

Moto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di

UPTD Puskesmas Jampangkulon adalah Tersenyum :
Terdepan : Dalam Memberikan pelayanan kesehatan
Sehat : Merupakan Tujuan Yang Ingin Kami Capai
Nyaman : Dalam Memberikan pelayanan kesehatan
Utuh : Pelayanan kesehatan Paripurna & Holistik
Merata : Adil Dalam Memberikan pelayanan kesehatan
3. Tatanilai
Tatanilai Puskesmas Jampangkulon “SEHATI”.
Makna dari SEHATI adalah :
(a) Santun adalah Berkata halus, baik budi bahasanya, sabar,
tenang dan sopan;
(b) Empaty adalah Berkeinginan untuk membantu sesama,
merasakan apa yang orang lain rasakan;
(c) Handal adalah Mampu memberikan hasil yang memuaskan,
serta dapat dipercaya;
(d) Adil adalah Orang yang standar hukum baik hokum agama,
hukum negara maupun hukum social, tidak membeda-bedakan
pelayanan kepada orang lain
(e) Teladan adalah Sesuatu yang patut dicontoh baik perbuatan,
kelakuan, dan sifat
(f) Inovatif adalah Kemampuan seseorang dalam mendayagunakan
kemampuan dan keahlian untuk menghasilkan karya baru
4. Tatatertib Organisasi

Yang dimaksud tata tertib organisasi dalam keputusan ini adalah

fondasi untuk mengintegrasikan persyaratan utama ke dalam suatu
kerangka kerja yang berorientasi hasil, antara lain :
a) Menggunakan ruangan kantor atau area kerja sesuai dengan
fungsi kantor atau tempat kerja tersebut.

ASUS 1
 b) Tidak melakukan kegiatan apapun di luar tugas dinas dalam jam
atau waktu kerja, kecuali seijin pejabat yang berwenang.
c) Tidak membawa keluar barang milik UPTD Puskesmas
Jampangkulon baik barang/uang pihak ketiga yang dipercayakan
kepada UPTD Puskesmas Jampangkulon tanpa disertai dengan
surat ijin dari pejabat yang berwenang.
d) Tidak meninggalkan tempat kerja selama jam kerja kecuali bila
yang bersangkutan melaksanakan tugas dinas luar atas seijin
atasannya.
e) Memakai pakaian seragam dan/atau pakaian kerja yang sudah
ditetapkan, tidak memakai sandal, dan berpenampilan rapi.
f) Menjaga ketertiban, kebersihan, keamanan, kerapian ruang
kantor dan area kerja.
g) Tidak Merokok di lingkungan UPTD Puskesmas Jampangkulon
kecuali pada tempat yang telah ditentukan.
(1)Ijin Meninggalkan Jam Kerja
Pada prinsipnya meninggalkan jam kerja tidak dibenarkan,
namun bila karyawan mempunyai keperluan di luar tugas dinas
yang sangat mendesak dan tidak dapat ditunda, maka dijinkan
meninggalkan jam kerja diatur sebagai berikut :

(1) Karyawan Sukarelawan, Harian Lepas, Pegawai Tidak Tetap

sampai PNS Fungsional, harus memperoleh ijin dari Kepala
Sub Bagian Tata Usaha.
(2) Kepala Sub Bagian Tata Usaha, harus memperoleh ijin dari
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon.
(3) Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon harus memperoleh
ijin dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi atau
Camat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Jampangkulon.
(2)Pemeliharaan Inventaris Dan Kebersihan Lingkungan Kerja
a) Setiap karyawan wajib turut menjaga kebersihan
lingkungan UPTD Puskesmas Jampangkulon,

ASUS 1
 lingkungan tempat kerja dan kebersihan peralatan dan
barang-barang milik UPTD Puskesmas Jampangkulon.
b) Setiap karyawan wajib menjaga ketertiban dan
keteraturan ruang kerja masing-masing.
c) Setiap karyawan wajib segera melaporkan, apabila
terjadi kerusakan ataupun kehilangan barang-barang
milik UPTD Puskesmas Jampangkulon kepada
atasannya atau Satuan Pengaman yang bertugas.
d) Setiap karyawan wajib bertanggung jawab atas barang-
barang milik UPTD Puskesmas Jampangkulon yang
dipergunakan dalam unit kerjanya dan akan diberikan
sanksi apabila terjadi kerusakan atau kehilangan yang
disebabkan oleh kelalaian, kecerobohan atau adanya
kesengajaan yang dibuktikan dengan penyidikan tim
dinas kesehatan atau oleh pihak yang berwajib.
(3) Pakaian Seragam
Pakaian seragam wajib dikenakan oleh seluruh karyawan
UPTD Puskesmas Jampangkulon.

a) Jadwal dan hari pemakaian seragam dan atribut lainnya

diatur oleh Kepala Puskesmas sesuai Permendagri No. 06
tahun 2016 tentang pakaian PNS dilingkungan Depdagri
dan Pemda.
b) Warna, jenis dan model pakaian seragam akan diatur
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c) Pakaian seragam yang dimaksud di poin (2) dan atribut
lainnya harus dipakai selama melakukan kegiatan di
lingkungan UPTD Puskesmas Jampangkulon.
d) Karyawan yang tidak mentaati peraturan pemakaian
pakaian seragam dan perlengkapannya secara tertib,
dinilai melakukan pelanggaran disiplin dan akan
dikenakan sanksi.

ASUS 1
5. Perilaku Bekerja

Yang dimaksud perilaku kerja dalam keputusan ini adalah

ukuran atau standar perilaku petugas dalam bekerja, antara lain :
(a) Orientasi pelayanan adalah keinginan untuk membantu orang lain
untuk memenuhi kebutuhan mereka, dan senantiasa mencari
tahu apa yang di butuhkan pelanggan;
(b) Integritas adalah keyakinan teguh,konsistensi dalam menjunjung
tinggi nilai-nilai luhur kebenaran dan kejujuran dalam bertindak
dengan adanya kesesuaian antara ucapan dan tindakan;
(c) Komitmen adalah janji terhadap diri sendiri, orang lain dan
organisasi yang tercermin dalam sebuah tindakan ;
(d) Disiplin adalah suatu kondisi yang tercipta dan terbentuk melalui
proses dari serangkaian perilaku yang menunjukkan nilai nilai
ketaatan, kepatuhan, kesetiaan, keteraturan & ketertiban;
(e) Kerjasama adalah suatu kegiatan yang dilakukan secara bersama
–sama antara dua orang ata lebih daam rangka mencapai tujuan
bersama;
(f) Kepemimpinan adalah suatu kegiatan mempengaruhi dan
menggerakan orang lain untuk mencapai tujuan;

ASUS 1
 C. JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

A. Pelayanan Dalam Gedung

NO PELAYANAN SUB LAYANAN JADWAL

1 Registrasi dan Rekam Medik
2 Pelayanan Pemeriksaan Umum
3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4 Pelayanan KIA
6 Pelayanan MTBS
a. Kunjungan Lama
b. Kunjungan Baru
c. Kunjungan Lansia/ibu hamil/Disabilitas
(Dengan Cash-JKN/Jamkesda)
a. Pemeriksaan Kesehatan
b. Pengobatan
c. Rujukan
d. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
a. Pemeriksaan Kesehatan Kesgimul
b. Pengobatan
c. Tindakan Kegawat Daruratan
d. Rujukan
a. Pemeriksaan Kehamilan
b. Pemberian Immunisasi TT
c. Pelayanan Kesehatan Nifas
d. Pelayanan Kesehatan Neonatal
e. Pelayanan KB
a. Konseling MTBS
b. Pengobatan sederhana MTBS
c. Rujukan Pengobatan
Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)
Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)
Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)
Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)
Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)

7 Pelayanan TBC a. Deteksi TBC (test BTA) Setiap hari

 b. Pengobatan berdasarkan pemeriksaan TBC Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
dengan prinsip TOSS (Temukan,Obati, (Kecuali hari libur nasional
Sampai Sembuh) yang sudah ditetapkan)
c. Pengobatan TBC dengan rekomendasi dari
RS Rujukan
d. Pendampingan Rujukan TBC MDR
8 Pelayanan Gawat Darurat a. Tindakan Medis Gawat Darurat Setiap Hari Pukul 08.00 s/d
b. Rujukan 14.00 WIB
9 Pelayanan Persalinan One Day Care a. Pelayanan Persalinan
24 jam b. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Pasca
Setiap Hari 24 Jam (Piket
Persalinan
Pagi, Siang dan Malam)
c. Pelayanan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
d. Kegawat daruratan dasar Kebidanan
11 Laboratorium Sederhana (Hematologi) Senin s/d Sabtu
a. Hemoglobin Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
b. Golongan Darah (Kimia Klinik) WIB
c. Cholesterol (Kecuali hari libur nasional
d. Gula Darah Sewaktu yang sudah ditetapkan)
e. Asam Urat
(Serologi)
f. Tes Kehamilan (Urien)
g. Protein Urien
(Mikrobiologi)
h. Fiksasi BTA (PKM Satelit )
12 Pelayanan Kefarmasian a. Pelayanan obat satu atap Senin s/d Sabtu
b. Pelayanan resep Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
c. Pelayanan PIO (Kecuali hari libur nasional
d. Pelayanan Konseling obat yang sudah ditetapkan)

ASUS 1
 e. Peracikan Obat
f. Pemberian Obat sesuai resep
13 Pelayanan Konseling Terpadu a. Gizi Senin s/d Sabtu
b. Sanitasi Rabu
c. Kesehatan Jiwa Sabtu
d. Laktasi Senin s/d Sabtu
e. PTM Jum’at
f. Promkes Kamis
g. IMS Selasa
Pukul 08.00 s/d 14.00 WIB
(Kecuali hari libur nasional
yang sudah ditetapkan)
15 Pelayanan Home Care a. Asuhan keperawatan di rumah
b. Pengobatan lanjut dari Faskes Rujukan
Sesuai perjanjian
c. Pengobatan Puskesmas
d. Konseling

ASUS 1
 b . PELAYANAN LUAR GEDUNG
JADWAL POSYANDU
NAMA DESA / NAMA ALAMAT JADWAL BUKA
NO KEL NAMA PETUGAS NO POSYANDU POSYANDU PELAYANAN YANG DIBERIKAN POSYANDU
Kel
1 Jampangkulon bd. Rety Hendyani AMKeb 1 Nuri Kp Kadu satu a. Pemeriksaan Bumil Tanggal 14
2 Kutilang Kp Sabda tegas b. Penimbangan Bayi dan Balita Tanggal 15
3 Garuda Kp Pasirpulus c. Pencatatan Tumbang Anak (KMS) Tanggal 10
d. Imunisasi Dasar Lengkap
2 Nagraksari bd. Maryam AMKeb 1 Darmabakti 1 Kp Nagraksari e. PMT Penyuluhan & Vit A Tanggal 11
2 Darmabakti 2 Kp Panimbaan f. Konseling Tanggal 13
3 Darmabakti 3 Kp Situhiang III g. SDIDTK Tanggal 06
4 Darmabakti 4 Kp Cipawarang h. Konseling PMBA Tanggal 17
5 Darmabakti 5 Kp Pasircabe i. Kelas Ibu Tanggal 09
bd. Indri Oktafiani AMkeb 6 Darmabakti 6 Kp Cinagen j. Penyuluhan Tanggal 12
7 Darmabakti 7 Kp Gununglarang k. Pemeriksaan Bumil Tanggal 16
8 Darmabakti 8 Kp Situhiang l. Penimbangan Bayi dan Balita Tanggal 20
9 Darmabakti 9 Kp Cilalay m. Pencatatan Tumbang Anak (KMS) Tanggal 15
10 Darmabakti 10 Kp Palalangon n. Imunisasi Dasar Lengkap Tanggal 18
o. PMT Penyuluhan & Vit A
3 Padajaya bd. Susan AMKeb 1 Srikandi Kp cijami p. Konseling Tanggal 15
2 Arimbi Kp Purwasedar Tanggal 10

3 Subadra Cijaksa Tanggal 15

bd. Merlin arlina AMKeb 4 Drupadi Pasir bitung Tanggal 16
5 Anjani Pasirbatu Tanggal 17
4 Mekarjaya bd. Yuliana Sri Muji, AMKeb 1 Dahlia Kp Ciledeg Tanggal 08
2 Mawar Kp Cikaret Tanggal 10
3 Cempaka Kp Leuwiceri Tanggal 15
4 Angkrek Kp Cibolang Tanggal 19
5 Yasmin Kp Tegalloa Tanggal 22
6 Melati Kp Ciranji Tanggal 23

5 Bojonggenteng Bd Arti Wulansari AMKeb 1 Mawar I Kp Selapajang Tanggal 09

2 Mawar II Kp Sukamaju Tanggal 20
3 Cempaka Kp Bakanjati Tanggal 10
4 Flamboyan Kp Bojonggenteng Tanggal 15
5 Dahlia Kp Palalangon Tanggal 18

6 Bojongsari bd. Okti Limayanti, A.Mkeb 1 Gemilang 1 Kp Lewinanggung Tanggal 11

2 Gemilang 2 Kp Talagasari Tanggal 12
3 Gemilang 3 Kp Cihaur Tanggal 13
4 Gemilang 4 Kp Cijorong Tanggal 14
5 Gemilang 5 Kp Pamoyanan Tanggal 15
6 Gemilang 6 Cipanengkas Tanggal 16

1 Kalapanunggal Kp Kalapanunggal Tanggal 10

7 Cikarang bd. Dian Ferawati A.Mkeb
2 Melati Kp Babakan karet Tanggal 19
3 Gelanggang Kp Cijengkol Tanggal 17
4 Cempaka Kp Kiarajangkung Tanggal 23
5 Tulip Kp Cimala Tanggal 6
6 Melati Kp Kalijaga Tanggal 8
7 Anggrek Kp Lemburjami Tanggal 10

ASUS 1
8 Karanganyar bd. Lindawati, A.Mkeb 1 Mawar I Kp Nguluwung Tanggal 16
2 Mawar II Kp Puncakbuluh Tanggl 22
3 Kenanga Kp Mataram Tanggal 13
bd. Desi Intan L, A.Mkeb 4 Delima Kp Cikuya Tanggal 17
5 Melati Kp Negla Tanggal 6
6 Dahlia Kp Cipendeuy Tanggal 8

9 Tanjung bd. Juni Aminarti, A.Mkeb 1 Anggrek Cihaurseah Tanggal 11

2 Manggis Datarsari Tanggal 13
3 Teratai Tanjung Tanggal 15
4 Mawar Sukamulya Tanggal 19
5 Cempaka Bolenglang Tanggal 17
6 Flamboyan Cibarusah Tanggal 20

10 Ciparay bd Neni, A.MKeb 1 Merpati I Tugu Tanggal 5

2 Garuda Babakan Tugu Tanggal 6
3 Nuri Pasir Malaka Tanggal 8
4 Ketilang Cibodas Hilir Tanggal 9
5 Merpati II Cikopi Tanggal 10
6 Gelatik Babakan Sirna Tanggal 13

11 Cikaranggeusan bd. Titania, A.Mkeb 1 Cendrawasih Jln. Cagak Tanggal 13

2 Elang Cirambutan Tanggal 17
3 Al- Mukmin Cibodas Tanggal 22
4 Flamboyan Ciranjang Tanggal 11
5 Ros Kp Pamoyanan Tanggal 13
6 Dahlia Kp Pasirgombong Tanggal 20
7 Teratai Kp Nyalindung Tanggal 18

ASUS 1
JADWAL POSBINDU LANSIA

JADWAL
NAMA DESA / NAMA NAMA ALAMAT
NO NO BUKA
KEL PETUGAS POSBINDU POSBINDU
POSBINDU
Gelatik Cidangder a. Screening Tgl 7
2 b. Pemeriksaan
1 Jampangkulon Sutami Nuri Sabdategas Kesehatan Tgl 14
1 PWRI Kel.Jampangkulon c. Pelayanan Tgl 6
2 Indra 1 Kesehatan
Nagraksari Dharmabakti Situhiang d. Penyuluhan Tgl 21
Alexander
Kesehatan
Padajaya Arimbi Purwasedar Tgl 10
Aris e. Pengajian
3 2
Nurdiansah f. PMT bagi
Subadra Cijaksa Tgl 17
lansia
Dahlia Tegalboled g. Peningkatan Tgl 8
Mekarjaya Nurailah 2
4 pengetahuan
Yasmin Leuwiceuri h. Asah Tgl 9
Plamboyan Bojonggenteng terampil Tgl 20
Rati
5 Bojonggenteng 2 i. Olah Raga
Purwati Mawar Sukamanah Tgl 8
j. Rekreasi
PBD.Gemilang
6 Bojongsari Rista 1 Talagasari Tgl 14
II
7 2 Melati Bojongkerta Tgl 15

ASUS 1
 Cikarang Asep DH Cempaka Pasirulis Tgl 22

Karanganyar 1 Melati Kalijaga Tgl 11

Ciparay 1 Merpati 2 Gandasoli Tgl 18

Tanjung Teratai Negla Tgl 25
2 Mawar Tanjung Tgl 19

Cikaranggeusan 1 Plamboyan Ciranjang Tgl 12

ASUS 1
 B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
No. JENIS KEGIATAN Sub Layanan Jadwal
1 2 3 4
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Senin – Kamis
Konseling (KIP/K)
 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas Senin- Rabu
di dalam gedung Puskesmas
 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS Juli

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Juli
Tatanan Rumah Tangga
 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Setiap bulan setiap Posyandu
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 34 %
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 100 %
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 59.51
melalui Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN  Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 660
 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 660
 Cakupan Pengawasan Jamban 660
 Cakupan pengawasan SPAL 660
 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 12
(TTU)
 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 6
Makanan (TPM)
 Cakupan Pengawasan Industri 210
 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 210
C. UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU

ASUS 1
 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 37,5
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 43,2%
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 41,2%
Cakupan Pelayanan Nifas 43,2%
KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 49%
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 46%
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 50%
Cakupan Kunjungan Bayi 48%
Cakupan Pelayanan Anak Balita 36%
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 6880 (73,6%)
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT Cakupan Keluarga Sadar Gizi 85,6
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 87,12
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 112,19
bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita 84,92
(12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 93,51
Cakupan Distribusi Tabelt Fe 90 tabelt pada ibu hamil 98,51
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 23,29
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100
Cakupan ASI Eksklusif 80,57
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M PELAYANAN IMUNISASI DASAR

ASUS 1
 Cakupan BCG 47,33%
Cakupan DPTHB 1 47,10%
Cakupan DPTHB 3 51,30%
Cakupan Polio 4 51,70%
Cakupan Campak 53,30%
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN 90.00
Cakupan BIAS DT Kls I ) -
Cakupan BIAS TT ( Kls 2 dan 3 ) 98,00%
Cakupan BIAS Campak -
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 34,10%
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 9 Desa
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 90.00
Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 37,30%
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 46%
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 52%
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%

ASUS 1
 Cakupan Penemuan Penderita Diare 49,50%
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 18.834
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 468 ( 53,8 )
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 615(122%)
Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 0
yang dirujuk

NO PELAYANAN SUB LAYANAN JADWAL

1 Pelayanan Promosi Kesehatan
- 1 mg 2 kali senin dan kamis
a. Promosi Kesehatan dalam gedung
 Penyuluhan kelompok dalam gedung tentang
-
10 besar penyakit dan HIV
 Komunikasi interpersonal dan KIP/K - Setiap hari
 Pembinaan PHBS sarana kesehatan - 1 tahun sekali bulan juli
b. Promosi Kesehatan luar gedung
- Mengikuti jadwal luar gedung
 Pemberdayaan Masyarakat melalui
dan kegiatan-kegiatan bersifat
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
temporer
Masyarakat Pembinaan Desa Siaga
c. Kunjungan Rumah
d. Pembinaan SBH -
e. PHBS 3 tatanan
f. -
g. -
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan - Kegiatan dalam Gedung Senin
a. Inspeksi sanitasi rumah, jamban keluarga,
s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
sarana air bersih, tempat-tempat umum
14.00 WIB

ASUS 1

3 Pelayanan KIA dan KB
Upaya Kesehatan Perbaikan Gizi
4 e. Bulan penimbangan Balita
Masyarakat
ASUS
b. Kunjungan rumah tindak lanjut konseling Klinik - Mengikuti kegiatan luar gedung
sanitasi dan kegiatan-kegiatan bersifat
c. STBM temporer
d. Pemeriksaan jentik
e. Pembinaan TTU
f. Pengawasan PTM
g. Tata kelola Limbah Medis
a. Kunjungan neonatal resti
b. Kunjungan bayi resti
c. Kunjungan balita resti - Kegiatan dalam Gedung Senin
d. Kunjungan ibu hamil resti s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
e. Pembinaan kelas ibu hamil dan ibu balita 14.00 WIB
f. Penyuluhan P4K
g. Pemeriksaan SDIDTK di posyandu - Mengikuti kegiatan luar gedung
h. Penyuluhan Ibu, Bayi, dan Balita dan kegiatan-kegiatan bersifat
i. Konseling ASI temporer
j. KESPRO
k. Kemitraan
a. Pemberian vitamin A dan sweeping vitamin A
b. Tata laksana kasus gizi buruk
c. Pemantauan garam beryodium tingkat rumah - Kegiatan dalam Gedung Senin
tangga s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
d. Pembinaan KK Kadarzi 14.00 WIB
f. PMT Penyuluhan - Mengikuti kegiatan luar gedung
g. Demo Makanan sehat dan kegiatan-kegiatan bersifat
h. Distribusi PM- ASI temporer
i. Konseling PMBA
j. Pemberian makan bayi anak bagi gizi kurang
1

5 Pelaksanaan Kegiatan P2PTM
6 Pelayanan Imunisasi
ASUS
k. Pemberiaan FE Bumil.Bupas dan Remaja Putri
l. Penjaringan anak pra sekolah
a. Surveilance Penyakit (Menular & Tidak
Menular)
b. Penyelelidikan Epidemiologi Penyakit
c. Pengendalian TB
d. Pengendalian Filariasis
e. Pengendalian Kecacingan
f. Pengendalian Dengue /DBD (Albopirosis) - Kegiatan dalam Gedung Senin
g. Pengendalian Penyakit Kusta s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
h. Pengendalian Penyakit Diare 14.00 WIB
i. Pengendalian Zoonosis
j. Pengendalian HIV/AIDS - Mengikuti kegiatan luar gedung
k. Pengendalian Infeksi Menular Seksual dan kegiatan-kegiatan bersifat
l. Pengendalian Penyakit yang dapat dicegah temporer
dengan imunisasi (PD3I)
m. Pengendalian Penyakit Tidak Menular
n. Penanggulangan KLB
o. Kunjungan rumah penderita mangkir & drop out
p. Kunjungan rumah kontak survey
q. Abatisasi & Fogging
- Kegiatan dalam Gedung Senin
a. Pelayanan imunisasi luar gedung
s/d Sabtu Pukul 08.00 s/d
b. Pelayanan imunisasi BIAS
14.00 WIB
c. Penyuluhan imunisasi dan sosialisasi imunisasi
d. Pelaksanaan Imunisasi sesuai kebijakan Pusat
- Mengikuti kegiatan luar gedung
dan Provinsi (PIN / ORI)
dan kegiatan-kegiatan bersifat
e. Konseling dan penanganan KIPI
temporer
1
 Pelayanan perawatan kesehatan
7 masyarakat
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan
8 - Mengikuti kegiatan luar gedung
Anak usia sekolah –Remaja( AUSREM)
Pelayanan upaya kesehatan gigi
9 masyarakat
10 Pelayanan kesehatan jiwa
Pelayanan kesehatan tradisional
11 komplementer
Pelayanan kesehatan olahraga
12
ASUS
Mengikuti kegiatan luar gedung
a. Home Care KK rawan
dan kegiatan-kegiatan bersifat
b. Penyuluhan
temporer
a. Penjaringan kesehatan siswa SD/MI
b. Pembinaan SD UKS dan dokterkecil
- Kegiatan luar gedung Setiap
c. Pemberian obat cacingan anak sekolah
Hari Rabu ke lokus binaan
d. PHBS Tatanan sekolah
e. Pembinaan SMP, SMA
dan kegiatan-kegiatan bersifat
f. Pembinaan remaja
temporer
g. Penjaringan kesehatan siswa SMP,SMA
h. Penjaringan kesehatan remaja
- Kegiatan luar gedung Setiap
a. Upaya Kesehatan Gimul Sekolah (UKGS) Hari Rabu ke lokus binaan
- Mengikuti kegiatan luar gedung
b. Upaya Kesehatan Gimul Desa (UKGMD) dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
a. Pendataan Sasaran
b. Deteksi dini dan pencegahan Depresi Mengikuti kegiatan luar gedung
c. Penanganan penderita gagangguan jiwa akibat dan kegiatan-kegiatan bersifat
narkoba temporer
d. Penanganan dan rujukan ODGJ
Mengikuti kegiatan luar gedung
a. Pendataan Sasaran
dan kegiatan-kegiatan bersifat
b. Kunjungan / Pembinaan Batra
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
a. Pembinaan kesehatan olah raga pada
dan kegiatan-kegiatan bersifat
kelompok lansia di Posbindu
temporer
1
 a. Penjaringan kasus gangguan refraksi pada
murid SD dan SMP
13 Pelayanan kesehatan indera b. Penjaringan penyakit katarak
c. Penjaringan penemuan kasus gangguan
pendengaran di SD dan MI
Pelayanan kesehatan lansia a. Pendataan sasaran
14
b. Penyelenggaraan Posbindu Lansia
Pelayanan kesehatan kerja a. Pendataan Sasaran
15
b. Penyelenggaraan Pos UKK
ASUS
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
Mengikuti kegiatan luar gedung
dan kegiatan-kegiatan bersifat
temporer
1
D. HASIL SELF ASSESMENT

Hasil self assement Puskesmas Jampangkulon Kabupaten

Sukabumi yang dilakukan sesuai dengan standar akreditasi.
Dilaksanakan pada Tanggal 18 Oktober 2018 :

BAB JUDUL TOTAL TOTAL EP NILAI

SCORE PENCAPAIAN
I Penyelenggaraan pelayanan 540 590 91,53 %
Puskesmas ( PPP)
II Kepemimpinan dan 977 1210 80,74 %
Manajemen Puskesmas (
KMP )
III Peningkatan mutu dan 274 320 85,74 %
Manajemen Resiko ( PMMR )
IV Upaya Kesehatan 310 530 58,49 %
Masyarakat Yang
berorientasi sasaran (
UKMBS )
V Kepemimpinan dan 720 1010 71,29 %
Manajemn Upaya Kesehatan
masyarakat (KMUKM )
VI Sasaran kinerja UKM 225 290 77,59 %
(SKUKM )
VII Layanan Klinis yang 1320 1510 87,41 %
berorientasi pasen ( LKBP )
VIII Manajemen Penunjang 1540 1720 89,53 %
Layanan Klinis ( MPLK )
IX Peningkatan Mutu Klinis dan 495 580 85,34 %
keselamatan pasen ( PMKP )
6401 7760 82.49%
TOTAL

E. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. UPTD Puskesmas Jampangkulon
Maksimum 60 huruf.

Jl. Raya Cikaso, Nomor 113, Desa Bojonggenteg,

Alamat Lengkap
Kecamatan Jampangkulon, Kodepos 43178

No telepon langsung 085703013792

 No facsimile -

E-mail Pkmjpk@yahoo.co.id

Alamat Web -

Jumlah TT(untuk puskesmas

rawat inap)

Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Kabupaten/kota

F. PEMANGKU JABATAN

Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas Sri Resmiati AMKeb

Kp Cijati Rt 05/03 Desa Cijati Desa Karangmekar
HP 085846933600
Email sriresmiati1968@gmai.com

Kepala Sub Bagian Tata Yusup Suherlan Skep

Usaha Kp. Karadenan RT 01/02 Desa Cibitung Kec
Cibitung Kab. Sukabumi
Hp. 085860853864
Email uup.airlangold@gmail.com

Penanggung jawab upaya Deni Zaenal Asikin

kesehatan masyarakat dan Kp Ciparay rt 17/05 Desa ciparay kec
keperawatan kesehatan Jampangkulon kab Sukabumi
masyarakat HP. 081563734242
Email denizaenalasikin@gmail.com

Penanggung jawab upaya Dr. Mega yulia Lestari

kesehatan Kp Citamaga rt 07/03 Desa ciparay kec
perseorangan,kefarmasiadan Jampangkulon kab Sukabumi
jejaring fasilitas pelayanan HP. 081563734242
kesehatan Email meganfox83.myl@gmail.com

Penanggung jawab jaringan

Dr. Mega Yulia Lestari
pelayanan puskesmas dan
Kp Citamaga rt 07/03 Desa ciparay kec
jejaring fasilitas pelayanan
Jampangkulon kab Sukabumi
kesehatan

ASUS 1
 HP. 081563734242
Email meganfox83.myl@gmail.com

Penanggung jawab mutu Yusup Suherlan Skep

Kp. Karadenan RT 01/02 Desa Cibitung Kec
Cibitung Kab. Sukabumi
Hp. 085860853864
Email uup.airlangold@gmail.com

G. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Belum akreditasi

H. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting,

lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
440/341-Dinkes/2017 10 april 2017 Ijin operasional penyelenggaraan
puskesmas jampangkulon
503/642.2/26/PMB- 05 januari 2016 Izin mendirikan bangunan
BPMPT/2016
660.1/KEP.661-BLH/2015 23 Desember DPLH Puskesmas
2015
601/663-BID.PR 15 desember Kesesuain Ruang
2015

ASUS 1
I. KEGIATAN PUSKESMAS
Komposisi ketenagaan

Jenis
Jumlah Nama
Ketenagaan
Kesehatan
Kepala
1 Sri Resmiati,AMKeb
Puskesmas
Kasubag Tata
1 Yusup Suherlan, S.Kep
Usaha
Tenaga Medis
Dokter Umum 1 dr. Mega Yulia Lestari
Hj. Nyi Nenah AMKeb
Rosidah SSt, AMKeb
Dian Perawati,AMKeb
Lesmana sari, A.Md.Keb
Ade Martini, A.Md.Keb
PNS Merlin Farlina, A.Md.Keb
Yuliana Sri, A.Md.Keb
Rety Hendrayani, A.Md.Keb
Juni Armiyanti, AM.Keb
Arti wulansari, AM.Keb
21
Bidan Lindawati, AM.Keb
Neni Heryanti, AM.Keb
Titania, AM.Keb
Maryam Agustin, AM.Keb
Indri Oktaviani, AM.Keb
Non-PNS Susan, AM.Keb
Okti Limayanti, AM.Keb
Elis Susilawati, AM.Keb
Neneng Arisma
Nia Anggraeni, AM.Keb
Dewi Lestari, S.Kep
Nurailah, AMK
PNS Anita Lina S.R , AMK
Deni Zaenal Asikin
Etri Nilawati AMK
Wahyudin AMKeb
Deni ranudiharjo
PERAWAT 15
Rati Purwati,AMKeb
Indra Alexander, S.Kep
NON-PNS Pera, AMKep
Rista, AMKep
Asep DHM, S.Kep Ners
Sutami, AMKep
Riska Novelasari, AMKep
Aris Nurdiansyah, Skep. NERs
Apoteker 1 Anggi Dwi Lestari, S.Farm;Apt
NON_PNS
Sanitarian 1 Deri Rahadian, AMKL

ASUS 1
 Perawat Gigi 1 Selviana Merliyanti, AMKG
Laboratorium 1 Sunarya, AMAK
Nutrisionis 1 Endah reka
1 NON- PNS Risna damayanti
1 Deris sopyandi
1 Maya Rahmawati, SE
1 Dono indro
Administrasi 1 Ade anggun
1 Fuad fudori
1 Randi cakra
1 Taqwa rahmat gumelar
1 eris
Jumlah 53 21 PNS
32 NON-PNS

Gambar Kunjungan pasien di UPTD Puskesmas JAMPANGKULON

Periode Bulan Januari s/d Juli Tahun 2018

Grafik Kunjungan Rawat Jalan Umum

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

ASUS 1
 10 besar Penyakit
368
355
331
318 306

245
205
192 183

114

Sumber : Data unit Pendaftaran UKP 2018

ASUS 1
 Grafik Kunjungan Laboratorium
700

600

500

400

300

200

100

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

J. PENCAPAIAN BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2018 PADA

PKM JAMPANGKULON
No Program Indikator Program Target Pencap Kese Ket
(bulan aian njang
Juni) (bulan an
Juni)
1 Promosi Kegiatan 1853 1872 -
kesehat Komunikasi
an Interpersonal
(KIP/K) dan
Konseling
Penyuluhan 48 48 -
Kelompok Oleh
Petugas Di Dalam
Gedung

ASUS 1
 Cakupan Institusi
Ber-PHBS
Pengkajian dan 65% - Pelaks
Pembinaan PHBS di anaan
Tatanan Rumah bulan
Tangga oktobe
r-
novem
ber
Pemberdayaan 402 402 -
Masyarakat Melalui
Penyuluhan
Kelompok Oleh
Petugas Di
Masyarakat
Pembinaan UKBM 22% 20% -
dilihat Melalui
Persentase (%)
Posyandu Purnama
dan Mandiri
Pembinaan 5 Desa 5 Desa -
Pemberdayaan
Masyarakat Dilihat
Persentase (%) Desa
Siaga Aktif
Pemberdayaan 940 942 -
Individu / Keluarga
Melalui Kunjungan
Rumah
2 KIA-KB Cakupan Ibu Hamil 48% 37,5% 10.5
K4
Cakupan 42.5% 43,2% -
Pertolongan

ASUS 1
 Persalinan Oleh
Tenaga Kesehatan
Cakupan 42.5% 41,2% 1.3
Komplikasi
Kebidanan yang
ditangani
Cakupan Pelayanan 42.5% 43,2% -
Ibu Nifas
Cakupan 45% 49% -
Kunjungan
Neonatus (KN1)
Cakupan 45% 46% -
Kunjungan
Neonatus Lengkap
(KnL)
Cakupan Neonatus 43% 50% -
dengan komplikasi
yang ditangani
Cakupan 47.5% 48% -
Kunjungan Bayi
Cakupan Pelayanan 42.5% 36% 6.5
Anak Balita
Cakupan Peserta 41.5%
KB Aktif
3 Gizi Cakupan Keluarga 100% - - Pelaks
Sadar Gizi anaan
bulan
oktobe
r-
novem
ber
Cakupan balita 85% 88,5% -
ditimbang D/S

ASUS 1
 Cakupan distribusi 100% 100% -
kapsul vitamin A (target 1 (pada
bagi bayi (6- tahun) bulan
10bulan) feb)
Cakupan distribusi 100% 100% -
kapsul vitamin A (target 1 (pada
bagi anak balita tahun) bulan
(12-59 bulan) feb)
Cakupan distribusi 50% 43% 7%
kapsul vitamin A
bagi ibu nifas
Cakupan distribusi 45% 42% 3%
tablet Fe 90 tablet
pada ibu hamil
Cakupan distribusi 50% 39% 11%
MP-ASI Baduta
Gakin
Cakupan balita gizi 100% 100% -
buruk mendapat (target 1
perawatan tahun)
Cakupan ASI 45% 31% 9%
Eksklusif
4 Kesehat Cakupan 75% 77,5%
an Pengawasan Rumah
Lingkun Sehat
gan
Cakupan 40% 33,8% 6,2%
Pengawasan Sarana
Air Bersih
Cakupan 35% 7,2% 27,8
Pengawasan
Jamban
Cakupan 33,5% 41,2%
pengawasan SPAL

ASUS 1
 Cakupan 38,5% 4,4% 33,5
Pengawasan %
Tempat-Tempat
Umum (TTU)
Cakupan 33,5% 11,7% 21,8
Pengawasan Tempat %
Pengolahan
Makanan (TPM)
Cakupan Kegiatan 25% 210
Klinik Sanitasi
5 Lansia Pelayanan 35% 35% -
Kesehatan Lansia
(Skrining)
Konseling Lansia - - -
Pembinaan dan - - -
penyuluhan Pada
Lansia
Pelaksanaan 50% 45% 5%
Posyandu lansia
6 Perkesk Keluarga Rawan (31%) 31.5% -
om Dibina
Keluarga selesai (31%) 31.5% -
dibina
Kelompok Binaan
Resti
Membuat renstra
masing-masing
kasus keluarga
rawan
7 UKS Pembinaan 100% 100% -
Pembentukan (target 1
Dokcil tahun)

ASUS 1
 penjaringan 100% 100% -
kesehatan peserta (target 1
didik (1,7,10 ) tahun)
penjaringan SD 100% 100% -
(target 1
tahun)
Penjaringan SMP 100% 100% -
(target 1
tahun)
Penjaringan SMA 100% 100% -
(target 1
tahun)
penemuan Kasus 100% 100% -
Dan Rujukan (target 1
tahun)
Pemeriksaan 100% 100% -
Berkala Peserta (target 1
Didik SD tahun)
Pemeriksaan 100% 100% -
Berkala Peserta (target 1
Didik SMP tahun)
Sosialisasi TTD 100% 100% -
Pada Remaja Putri (target 1
tahun)
Pembinaan 100% 100% -
Kesehatan Remaja (target 1
tahun)
8 HATRA Cakupan (50%) (13.63 36.4
pembinaan upaya %)
kesehatan
tradisional

Cakupan 5 1 4
pembinaan
kelompok taman
obat keluarga
(TOGA)

ASUS 1
 Pendataan 5 1 4
kelompok toga

Pendataan (50%) (13.63 36.4

pengobatan %)
tradisional

9 Indera Cakupan kegiatan 100% 100% -

skrining kelainan / (target 1
gangguan refraksi
pada anak sekolah tahun)

Cakupan Skrining 100% 94

Katarak kasus
(target 1
tahun)
Pelacakan Kasus 100% 94
Mata kasus
(target 1
tahun)
Tindak Lanjut 100% 54
Penemuan Kasus kasus
(target 1
Indera
tahun)
Cakupan 100% 94
Penanganan (target 1 kasus
Penyakit Katarak
tahun)
Cakupan Rujukan 100% 94
gangguan (target 1 kasus
penglihatan pada
kasus Diabetes tahun)
Melitus ke RS

10 Jiwa Deteksi Dini 13840 8901

Kesehatan Jiwa (20%) (64%)
Pembinaan 22 12
Kesehatan Jiwa
Pemantauan Minum 22 12
Obat Jiwa
11 DBD Penemuan kasus - -
Penyuluhan DBD 5 6
PSN - -

ASUS 1
 Investigasi kasus - -
KLB
12 Filariasi Pemberian obat 75% 99.38
s pencegahan massal %
(POPM) TK&RA
Pemberian obat 75% 99.38
pencegahan massal %
(POPM) SD
Pemberian obat 75% 99.38
pencegahan massal %
(POPM) Posyandu
13 HIV – Penemuan kasus - -
AIDS secara dini
Pengambilan - -
sampel darah
suspek kasus
HIV/AIDS
Kunjungan rumah 1 1
untuk follow up
14 IMS Mobile kasus IMS - -
Kunjungan rumah - -
kasus IMS
Pengambilan - -
sampel darah kasus
IMS
15 Rabies Pelacakan kasus 2 2
rabies
Kunjungan kasus 2 2
rabies
Pembinaan bagi - -
pemilik anjing
16 Surveila Pemetaan faktor 1 1
ns KLB resiko

ASUS 1
 Surveilans berbasis 6 6
penyakit menular
Surveilans 6 6
kewaspadaan dini
kasus bencana
alam
Pelaksanaan 6 6
penelidikan
epidemologi
Validasi W2 6 6
Kunjungan rumah 6 6
penemuan kasus
TB
Pengambilan - -
sampel darah dan
pengiriman sampel
jika di temukan

K. SARANA PUSKESMAS

Denah fasilitas kesehatan yang diberi keterangan penggunaan

bagian-bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setiap
bagian bangunan dan jalur masuk akses pasien ke unit-unit
pelayanan

ASUS 1
ASUS 1
ASUS 1
L. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
a. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
1) Membina dan menetapkan indicator mutu pelayanan klinis
2) Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
3) Mencatat data melalui register harian
4) Melaksanakan penilaian kinerja klinis
5) Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
6) Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis

2. SASARAN KESELAMATAN PASEN

(a) Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
insiden
(b) Memonitor capaian sasaran keselamatan pasen
(c) Pencatatan KTD, KNC
(d) Melaksanakan analisis kejadian KTD, KNC

3. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Memperbaiki alur pendaftaran
2. Merubah tata ruang pelayanan klinis
3. Mengajukan pemasangan pegangan untuk pasen disablelity
4. Penerapan SOP , semua petugas memahami Sop
keselamatan pasen.
5. Pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran dengan
metode tradisional dan APAR
4. PERSIAPAN SURVEI
a . Penanggung jawab permohonan (contact person) :

Nama H.DIDI SUPARDI SKM.MM

lengkap
Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

ASUS 1
Alamat Dinkes Kab. Sukabumi , Jalan Cipatuguran Kelurahan
Jampangkulon Kec.Jampangkulon Kabupaten
Sukabumi
No. telepon (0266) 6446547 Fax : (0266) 5446547
No. HP 087820797477 , 0858647871760
Email

b . Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 350 km, (perjalanan mobil
7 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 6 km, (perjalanan mobil 30 Menit)
Tidak ada jalur penerbangan.
Diperlukan perjalanan darat 350 km 7 jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan surveyor :

Nama Pondok mutiara

Alamat Jl. Kadaleman 1, RT 05/RW 06, Desa Pasiripis,
KecamatanSurade, kab. Sukabumi, 43179
No. telepon (0266) 085723011119
No. fax
E-mail
Wifi/hotspot Ada

ASUS 1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sri Resmiati,AMKeb

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas JAMPANGKULON
Alamat : Sri Resmiati,AMKeb
Kp Cijati Rt 05/03 Desa Cijati Desa Karangmekar
HP 085846933600
Email sriresmiati1968@gmai.com
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD
Puskesmas Jampangkulon pada tanggal 4 November 2018 sampai
dengan 07 November 2018 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas Jampangkulon Kabupaten Sukabumi Jawa Barat
.
Sukabumi, 04 November 2018
Kepala UPTD Puskesmas

Sri Rusmiati, Amd.Keb, SKM, MM

NIP. 196804121990032004

ASUS 1
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian
(berdasarkan
NO Jenis Tenaga Persyaratan terhadap
analisis Beban
Kebutuhan
Kerja)

1 Dokter Umum 1 kedokteran 1

Kedokteran
2 Dokter Gigi 1 0
gigi
3 Tenaga Gizi 1 D III Gizi 1
DIII Analis
4 Laboratorium 1 1
kesehatan
5 Sanitarian 1 D III Kesling 1
6 Apoteker 1 S1 Apoteker 1
Tenaga S1
7 1 1
PROMKES Keperawatan
8. Perawat 6 D3 Perawat 16
9. Perawat Gigi 1 SPRG 1
D3
10. Bidan 8 22
Kebidanan
Administrasi
11. 5 SLTA 8
dan Umum
Adminstrasi S1
12 1 1
Keuangan Akuntansi
S1
12 Bendahara 1 0
Akuntansi
13 Kebersihan 3 SLTA 1
14 Keamanan 1 SLTA 0
15 Supir 2 SLTA 1

ASUS 1
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS
NO NAMA RUANG KONDISI
(atap/langit;pintu/pintu
emergency;kunci;ventilasi;penerangan;lant
ai;rambu-rambu/label;jalur
evakuasi,tangga;manajemen
peralatan,perkabelan,dll)
Ruang kantor
1 Ruang administrasi kantor Ada
2 Ruang kepala Puskesmas Ada
3 Ruang Ka.Tata Usaha dan Ada
Mutu
4 Ruang UKM Ada
5 Ruangan rapat Ada
Ruang Pelayanan
Ruang pendaftaran dan
Ada
rekam medik
Ruangan tunggu Ada
Ruangan pemeriksaan umum Ada
Ruangan KIA,KB dan
Ada
Imunisasi
Ruangan kesehatan gigi dan
Ada
mulut
Ruangan Farmasi Ada
Ruangan Gudang Obat Ada
Ruangan persalinan Ada
Ruangan rawat pasca Ada
persalinan
Ruangan Konseling Ada
Laboratorium Ada
Ruangan sterilisasi Ada
Ruangan Gawat Darurat Ada
Dasar

ASUS 1
 Ruangan penyelenggaraan -
makanan
KM/WC untuk persalinan Ada
KM/WC Petugas Ada
KM/WC Pasien Ada
Gudang umum Tidak Ada
Sudut Ramah Anak Ada
Pendukung
Rumah dinas tenaga Ada
kesehatan
Parkir kendaraan roda 2 dan Ada
4 serta garasi untuk
ambulans dan puskesmas
keliling
Ruang TB Ada
Ruang Lansia Ada
Ruang Laktasi Ada
Sudut Ramah Anak Ada

ASUS 1
LAMPIRAN 9.LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN
DOKUMEN EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
BERLAKU
Standar Peratura Pedoman eksternal**) Tersedia/ Digunakan Keteranga
/ n tidak sebagai
n
kriteria perunda tersedia acuan/Tidak
/ ngan digunakan
EP*) terkait**) sebagai
acuan
UU RI No 14 Tahun 2008 tersedia Di gunakan
Tentang Keterbukaan sebagai acuan
Publik
Permenkes 75 Tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang Puskesmas sebagai acuan
Permenkes 71 Tahun tersedia Di gunakan
2013 Pelayanan sebagai acuan
Kesehatan Pada JKN
Keputasan Mentri tersedia Di gunakan
Kesehatan RI No sebagai acuan
1457/Menkes/SK/X/200
3 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di
Kab/Kota/741/Menkes/P
ER/VII/2008
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No.
63/Kep/M.Pan/2003
Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayaan
Publik
UU No 36 Tahun 2009 tersedia Di gunakan
Tentang Kesehatan sebagai acuan
Permenkes no tersedia Di gunakan
128/menkes/sk/2004 sebagai acuan
Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
Permenkes 121 No 46 tersedia Di gunakan
Tahun 2015 Tentang sebagai acuan
Akreditasi FKTP
Keputasan Mentri tersedia Di gunakan
Kesehatan sebagai acuan
No.657/MENKES/PER/VI
II/2009 tentang
pengiriman penggunaan
spesimen klinik, materi
biologik, dan muatan
informasinya
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Kesehatan sebagai acuan
No.1674/MENKES/SK/XII

ASUS 1
 /2005 tebtabg prdoman
jejaring pelayanan
laboratorium kesehatan
Peraturan Pemerintah No tersedia Di gunakan
8 Tahun 2008 Tentang sebagai acuan
Tahapan, Tata Cara
Penyusunan,
Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Pembangunan
Daerah
Peraturan Pemerintah No tersedia Di gunakan
39 Tahun 2006 Tentang sebagai acuan
Tata Cara Pengendalian
dan Evaluasi Pelaksanaan
Rencana Pembangunan
UU RI No 8 Tahun 1999 tersedia Di gunakan
Tentang Perlindungan sebagai acuan
Konsumen
UU RI No 25 Tahun 2009 tersedia Di gunakan
Tentang Pelayanan Publik sebagai acuan
Permenkes No 69 Tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang Kewajiban sebagai acuan
Rumah Sakit dan Pasien
UU No 32 Tahun 2004 tersedia Di gunakan
Tentang Pemerintahan sebagai acuan
Daerah / UU No 23 Tahun
2014
Kemenkes RI No tersedia Di gunakan
131/menkes/sk/II/2004 sebagai acuan
sistem kesehatan nasional
Peraturan Mentri tersedia Di gunakan
Kesehatan Nomor 31 sebagai acuan
Tahun 2016 tentang
Perubahan atas PMK
Nomor
889/MENKES/PER/V/20
11 tentangregistrasi, izin
praktek, dan izin tenaga
kefarmasian
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No
63/KEP/M.PAN/2003
Tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik
UU RI No 14 Tahun 2008 tersedia Di gunakan
Tentang Keterbukaan sebagai acuan
Informasi Publik Dalam
Berkoordinasi dan
Komunikasi Program
UU No II Tahun 2011 tersedia Di gunakan
Tentang Peraturan sebagai acuan
Perundang – Undangan

ASUS 1
 Peraturan Mentri Dalam tersedia Di gunakan
Negri No 17 Tahun 2007 sebagai acuan
Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik
Daerah
Peraturan Pemerintah No tersedia Di gunakan
101 Tahun 2014 Tentang sebagai acuan
Pengolahan Limbah /
Bahan Beracun
UU No 17 Tahun 2003 tersedia Di gunakan
Tentang Keuangan Negara sebagai acuan
Permendagri No 55 Tahun tersedia Di gunakan
2008 Tentang Tata Cara sebagai acuan
Penatausahaan dan
Penyusunan Laporan
Pertanggung Jawaban
Bendahara dan
Penyampaiannya
Permenkes No 21 Tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang Penggunaan sebagai acuan
Dana Kapitasi JKN
UU RI No 29 Tahun 2004 tersedia Di gunakan
Tentang Praktek sebagai acuan
Kedokteran
Keputusan Mentri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara No
KEP/25/M.PAN/2/2004
Tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks
Kepuasan Pasien /
Masyarakat Unit
Pelayanan Instansi
Pemerintah
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Nomor 44 sebagai acuan
Tahun 2016 tentang
Manajemen Pusat
Kesehatan Masyarakat
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Republik sebagai acuan
Indonesia Nomor 43
Tahun
UU RI Nomor 43 Tahun tersedia Di gunakan
2009 tentang kearsipan sebagai acuan
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan No. sebagai acuan
370/MENKES/SK/III/200
7 Tentang standar profesi
gigi
Kemenkes 121 tahun tersedia Di gunakan
2014 Tentang pedoman sebagai acuan
UKGS
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Republik sebagai acuan
Indonesia No 46 Tahun

ASUS 1
 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan
Tempat Mandiri Dokter
Gigi
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Pendayagunaan Aparatur sebagai acuan
Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004
Tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat
Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan RI nomor 75 sebagai acuan
Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Nomor 55 sebagai acuan
Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam
Medis
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan RI No 1691 sebagai acuan
Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Keputusan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan RI No. sebagai acuan
128/Men.Kes/SK/II/2004
Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas
Peraturan Menteri tersedia Di gunakan
Kesehatan Nomor 27 sebagai acuan
Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
PMK no 11 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang keselamatan sebagai acuan
pasien
UU no 128 tahun 2004 tersedia Di gunakan
tentang kebijakan dasar sebagai acuan
pusat kesehatan
masyarakat
UU 290 tahun tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang persetujuan sebagai acuan
tindakan kedokteran
KMK 1691 tahun 2011 tersedia Di gunakan
tentang keselamatan sebagai acuan
pasien
UU ri no 25 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang pelayanan publik sebagai acuan

ASUS 1
 Perpres no 72 tahun 2012 tersedia Di gunakan
tentang system kesehatan sebagai acuan
nasional
Perpres no 2 tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentang RPJMN sebagai acuan
UU no 8 tahun 1999 tersedia Di gunakan
tentang perlindungan sebagai acuan
konsumen
Perpres no 3 tahun 2014 tersedia Di gunakan
tentang pemerintahan sebagai acuan
daerah
UU no 29 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang praktek sebagai acuan
kedokteran
UU no 5 tahun 1997 tersedia Di gunakan
tentang psikotropika sebagai acuan
PMK RI no 46 tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentang akreditasi sebagai acuan
KMK 129 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang standar pelayanan sebagai acuan
minimal
UU no 44 tahun2009 tersedia Di gunakan
tentang Rumah sakit sebagai acuan
PMK no 27 tahun2017 tersedia Di gunakan
tentang pedoman sebagai acuan
pencegahan dan
pengendalian infeksi
PMK 71 tahun 2013 tersedia Di gunakan
tentang Pelayanan sebagai acuan
kesehatan pada JKN
Permenkes RI no290 tersedia Di gunakan
tahun 2008 tentang sebagai acuan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Kepmenkes RI no 364 tersedia Di gunakan
tahun 2003 tentang sebagai acuan
labolatorium
Kepmenkes RI 1647 tahun tersedia Di gunakan
2005 tentang predoman sebagai acuan
jaringan pelayanan
labolatorium kesehatan
Permenkes RI no 741 tersedia Di gunakan
tahun 2008 tentang sebagai acuan
standar pelayanan
minimal bidang kesehatan
Permenkes RI no 37 tahun tersedia Di gunakan
2012 tentang sebagai acuan
penyelenggaraan lab pusat
kesehatan masyarakat
Kepmenkes ri no 1333 tersedia Di gunakan
tahun 1999 tentang sebagai acuan
standar kesehatan RS
Kepmenkes RI no 741 tersedia Di gunakan
tahun 2008 tentang sebagai acuan
kebijakan dasar
puskesmas

ASUS 1
 Kepmenkes RI no 374 tersedia Di gunakan
tahun 2009 tentang sebagai acuan
system kesehatan
masyarakat
PMK no.74 Tahun 2016 tersedia Di gunakan
tentng standar sebagai acuan
kefarmasian di puskesmas
UU no 32 tahun2005 tersedia Di gunakan
tentang pengelolaan sebagai acuan
keuangan badan layanan
umum
PMK no 269 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang rekam medis sebagai acuan
KMK No. HK.01.07/ tersedia Di gunakan
MENKES/395/2017 sebagai acuan
KMK RI no 836 tahun tersedia Di gunakan
2005 tentang pedoman sebagai acuan
pengembangan
manajemen kinerja
perawat dan bidan
Permenkes RI no 3 tahun tersedia Di gunakan
2015 tentang peredaran sebagai acuan
penyimpanan dan
pelaporan psikotropika
PMK no 3 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang perubahan sebagai acuan
penggolongan psikotropika
PMK no.2 tahun 2017 tersedia Di gunakan
tentang perubahan sebagai acuan
penggolongan narkotika
PMK no.5 tahun 1997 tersedia Di gunakan
tentang psikotropika sebagai acuan
PP no 51 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang pekerjaan sebagai acuan
kefarmasian
Keputusan mentri tersedia Di gunakan
kesehatan No. sebagai acuan
284/MENKES/SK/IV/200
6 Tentang Standar
Pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
Formularium nasional tersedia Di gunakan
2017 sebagai acuan
KMK RI no 170 tahun tersedia Di gunakan
2008 tentang susunan sebagai acuan
dan uraian jabatan
UU no 35 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang narkotika sebagai acuan
Uu No 23 Tahun 1997 tersedia Di gunakan
Tentang Pengelolaan sebagai acuan
Lingkungan Hidup
PP no 18 tahun 2009 tersedia Di gunakan
tentang tatacara perizinan sebagai acuan
Keputusan kepala bipedal tersedia Di gunakan
no 1 tahun 1995 sebagai acuan

ASUS 1
 PMK no 150 tahun tersedia Di gunakan
tentang penyakit menular sebagai acuan
PMK no 290 tahun 2008 tersedia Di gunakan
tentang persetujuan sebagai acuan
tindakan
KMK 514 Tahun 2015 tersedia Di gunakan
tentangpanduan praktek sebagai acuan
klinis bagi dokter di FKTP
Depkes RI Th 2008
Tentang

Keterangan :
*) ditulis nomor standar, nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.Contoh :2.2.4
(standar 2, kriteria 2, EP 4)
**) ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Sukabumi, 19 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas

Sri Rusmiati, Amd.Keb, SKM, MM

NIP. 196804121990032004

ASUS 1
 LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN

PERENCANAA
PERBAIKAN
NAMA FKTP : JAMPANGKULON

NO. STANDAR/KRITERIA LANGKAH PEMENUHAN EP INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KET

/ LEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN G JAWAB

1
2
3
4
5

Sukabumi, 19 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas

Sri Rusmiati, Amd.Keb, SKM, MM

NIP. 196804121990032004

Format ini dilampirkan pada permohonan survei FKTP selanjutnya.

ASUS 1
 JADWAL DAN PENGELOLAAN SURVEI FKTP

A. JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Jadual acara survei akreditasi adalah sebagai berikut :

1. Jadwal Survei Akreditasi Puskesmas

Hari Pertama
Waktu Surveior Bidang Surveior Bidang Surveior Penanggung
Admionistrasi UKM Bidang Jawab Acara
dan Manajemen UKP

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan/opening meeting : Kepala

1. Perkenalan tim surveyor dan Puskesmas
Puskesmas
2. Penjelasan jadual survey Ketua Tim
surveior
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Kepala
Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, upaya Puskesmas
peningkatan mutu, kinerja dan keselamatan Ketua Tim
pasien surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi : surveyor meminta : Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dua bulan Surveior
terakhir untuk telaah rekam medis
tertutup

09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah Ketua Tim

manajemen UKM dokumen Surveior
UKP
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah Ketua Tim
manajemen UKM rekam Surveior
medis
tertutup
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 15.30 Telusur system Telusur system Telusur Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan sistem Surveior
UKM UKP
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveyor Ketua Tim
Surveior

Hari Kedua
Waktu Surveior Surveior Bidang Surveior Bidang Penanggung
Bidang UKM UKP Jawab
Administrasi Acara
dan
Manajemen

ASUS 1
08.00 – Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
08.45 surveior
Telusur sistem Telusur sistem Telusur sistem Ketua Tim
manajemen penyelenggaraan penyelenggaraan surveior
UKM UKP
09.45 – Rehat kopi
09.00
09.00 – Telusur Telusur system Telusur system Ketua Tim
12.00 system penyelenggaraan penyelenggaraan Surveior
manajemen UKM UKP
12.00 – ISHOMA
13.00
13.00 – Telusur Telusur system Telusur system Ketua Tim
14.30 system penyelenggaraan penyelenggaraan Surveior
manajemen UKM UKP
14.30 – Telusur Telusur system Telusur rekam Ketua Tim
15.30 system penyelenggaraan medis terbuka Surveior
manajemen UKM dan wawancara
pasien
15.30 – Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
16.00 Surveior

Hari Ketiga
Waktu Surveior Surveior Bidang Surveior Bidang Penanggung
Bidang UKM UKP Jawab
Admionistrasi Acara
dan
Manajemen
08.00 – Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
08.45 surveior
09.30 – Rehat kopi
09.45
09.45 – Telusur ke Dinas Kesehatan, Telusur system Ketua Tim
12.30 tokoh masyarakat dan lintas penyelenggaraan Surveior
sector UKP
12.30 – ISHOMA
13.30
13.30 – Pemeriksaan Telusur ke Telusur system Ketua Tim
14.30 Fasilitas tokoh penyelenggaraan Surveior
masyarakat dan UKP
lintas sector
atau ke
lapangan
14.30 – Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
15.30
15.30 – Exit conference Kepala
16.30 Penutupan Puskesmas
Ketua Tim
Surveior

ASUS 1
ASUS 1