PERJANJIAN KERJA SAMA BIDAN JEJARING

ANTARA
KLINIK MAHADINA MEDIKA
DENGAN BIDAN INA PUSPITA SARI A.md. Keb
NO. 009/KMM/X/2019

Pada hari ini senin tanggal 01 Oktober 2019, kami kedua belah pihak yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Hj. Husni Dayati, SH : Dalam jabatannya selaku direktur dalam hal ini
bertindak untuk dana atas nama klinik Mahadina Medika berkedudukan di Jl.
H Boshi Raya No.9 Desa Wanasari Cibitung Bekasi No.telp 021-88323404
selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA.
2. Ina Puspita Sari, A.md.Keb, : Dalam jabatannya selaku direktur berkedudukan
di Kp.Selang Cau Rt.001/012 Desa Wanasari Cibitung Bekasi, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

 Pihak pertama adalah penyedia jasa kesehatan tingkat 1 yang telah

mendapatkan ijin operasional dari instansi yang terkait, untuk memberikan
layanan kesehatan kepada masyarakat umum peserta BPJS kesehatan.
 Pihak kedua adalah rumah bersalin yang melayani persalinan normal yang
telah mempunyai ijin operasional.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama untuk
persalinan normal peserta BPJS Kesehatan, dengan berdasarkan ketentuan-
ketentuan berikut ini :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Klinik PPK TK 1 yang bergerak

dalambidang jasa pelayanan kesehatan, yang memiliki ijin sah dari
departemen Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan terkait dan bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan yang telah memenuhi seluruh persyaratan sebagai
Klinik Umum.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu pelayanan rumah bersalin.
3. Bahwa para pihak sepakat untuk saling bekerjasama dalam hal pemeriksaan
persalinan normal untuk pasien khususnya peserta BPJS Kesehatan.
4. Bahwa para pihak setuju dan menjamin untuk menetapkan syarat dan
ketentuan guna melaksanakan seluruh tugas dan kewajiban serta
melaksanakan berbagai tindakan yang diperlukan dengan sewajarnya,
dilaksanakan semestinya sebagaimana didefinisikan dalam perjanjian ini.
 Pasal 1
LINGKUP KERJASAMA
Kerjasama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA meliputi sbb.

1. Pemeriksaan persalinan normal pasien peserta BPJS Kesehatan

Pasal 2
KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban
a. Membayar seluruh biaya pemeriksaan persalinan normal yang dibutuhkan
dengan seluruh fasilitas pelayanan persalinan normal yang tersedia.
b. Memberikan pelayanan pemeriksaan persalinan normal secara benar.

Pasal 3
CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran biaya persalinan normal dibayarkan secara transfer ke
rekening : No Rekening 577-509-944-2 (BCA), atas nama Ina Puspita Sari,
alamat kp.selang cau desa wanasari cibitung bekasi.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal 1
September 2019 dengan 07 Desember 2020 dan selanjutnya secara otomatis
perjanjian kerjasama ini akan berlaku bila keduabelah pihak tidak menyatakan
membatalkan.
2. Jika satu dari kedua pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka
salah satu pihak tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lain dalam waktu tidak kurang dari satu (1) bulan sebelum pemutusan
perjanjian tersebut berlaku.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian ini, maka kedua belah pihak mengutamakan
penyelesaian dengan cara musyawarah.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
kekeluargaan, maka kedua belah pihak memilih domisili hokum yang umum
dan tetap pada pengadilan negri bekasi.
3. Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian hal-hal yang dimaksud
dalam ayat 1 dan 2 pasal ini menjadi beban kedua belah pihak secara
seimbang.
 Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCEMAJEURE)
Apabola terjadi sesuatu dari suatu pristiwa yang berada diluar kekuasaan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (force majeure) seperti : gempa bumi,
angina tpan, banjir, tanah longsor, perang, bencanaalam, pemogokan umum,
huru hara, kebakaran dan bencana alam lainnya dan perubahan lain yang
ditentukan pemerintah secara resmi dan nyata-nyata berpengaruh, terhadap
penyelesaian pekerjaan, dan dibenarkan oleh pemerintah, maka keterlambatan
atau kegagalan tersebut karennya tidak akan dinyatakan melanggar ketentuan
dan syarat-syarat perjanjian.

Pasal 7
KETENTUAN LAIN_LAIN
1. Hal-hal lain yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian maupun
perubahannya, akan ditentukan dan ditetapkan oleh kedua belah pihak
secara tertulis yang dicantumkan dalam perjanjian tambahan (addendum)
yang merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan pada saat berakhirnya
perjanjian ini, maka para pihak/kedua belah pihak akan tetap bertanggung
jawab sampai kewajiban tersebut diselesaikan.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2(dua) dibubuhi matrai secukupnya, dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Cibitung, 01 Oktober 2019

Klinik Mahadina Medika

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HJ. Husni Dyati. SH Ina Puspita Sari. Amd.Keb

Direktur