KLINIK MAHADINA MEDIKA

Jl. Boshi Raya No.9 Desa Wanasari

Cibitung-Bekasi Telp.021-88323404

SURAT PERMOHONAN KERJASAMA

Bekasi, 13 September 2019

No : 93/KMM/IX/2019
Hal : Surat Permohonan Perpanjangan Kontrak Kerjasama

Kepada YTH.
Kepala Unit BPJS Kesehatan Cabang Cikarang
Di Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HJ Husni Dayati, SH

Jabatan : Direktur

Alamat : Jl. H Boshi Raya No. 9 Desa Wanasari Cibitung Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kontrak kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Cabang Cikarang, maka dengan ini saya mengajukan surat permohonan perpanjangan kontrak
kerjasama selama 1 tahun terhitung dari tanggal habis kontrak. Bersama ini kami lampirkan
dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi . Demikian surat permohonan perpanjangan
kontrak kerjasama ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

HJ Husni Dayati, SH
Direktur