Alamat : Jl.Kihajar Dewantoro No. 42/55, Pringsewu Selatan. Pringsewu. Kode Pos 35373 Telp 0813 6907 2537,
E- mail : asysyayuti 2022@gmail.co m
Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp./HP :
Dengan ini saya menyatakan bersedia mentaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai 10.000