SEKAYU, 27 DESEMBER 2022

KEPADA
YTH UPT PUSKESMAS BALAI
AGUNG
DI-
SEKAYU
DENGAN HORMAT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : DESY ANGGRAINI,SKM

TEMPAT TANGGAL LAHIR : EPIL, 30 DESEMBER 2022
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
ALAMAT : PERUMAHAN CENTER POINT BLOK B NO 122
TEMPAT TUGAS : UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG

DENGAN INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK / IBU UNTUK MEMPERPAJANG MASA
BHAKTI MENJADI TENAGA KONTRAK PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2023 PADA UPT PUSKESMAS
BALAI AGUNG, SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK/ IBU BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PERMOHONAN KE KEPALA UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG (MATERAI 10000)
2. SPK / SK PERTAMA DAN TERAKHIR
3. IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI
4. STR YANG MASIH BERLAKU
5. SURAT REKOMENDASI PERORANGAN DARI PIMPINAN
6. LAPORAN KINERJA SELAMA 1 TAHUN
7. SURAT IZIN ORANG TUA / WALI/ SUAMI / ISTRI

DEMIKIANLAH SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK / IBU DAPAT
MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN INI, ATAS PERTIMBANGAN SERTA BANTUAN BAPAK / IBU SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
PEMOHON

DESY ANGGRAINI, SKM

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALAI AGUNG
Jl. Dr. Slamet No.241 Lk I Kel. Balai Agung Kec. Sekayu Kode Pos. 30711
Email: Puskesmas.balaiagung65@yahoo.com Telp. 0813 7776 7542

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /SK/PKM-BA/ XII /2022

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : dr. Zwesty Wisma Devi, M.H.

NIP : 19800922 201001 2 004
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Balai Agung
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Balai Agung
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin

Dengan ini memberikan rekomendasi perpanjangan kepada :

Nama : Desy Anggraini, SKM

Jabatan : Tenaga Promkes UPT Puskesmas Balai Agung
TempatTanggalLahir : Epil, 30 Desember 2022
Alamat : Perumahan Center Point Blok B No. 122

Bahwa benar yang tersebut diatas adalah tenaga kontrak pada UPT Puskesmas Balai
Agung Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin yang bersangkutan aktif bekerja serta masih
dibutuhkan di UPT Puskesmas Balai Agung, dengan ini tenaga tersebut diatas
diberikan rekomendasi perpanjangan kontrak periode Januari s/d Desember 2023.

Demikian Surat Rekomendasi ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Sekayu , 27 Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Balai Agung

dr. Zwesty Wisma Devi, M.H.

NIP.19800922 201001 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini suami dari :

Nama : Desy Anggraini, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Epil, 30 Desember 1995
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jln. Sekayu – Teladan Perumahan Center Point Blok B No 122

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

1. Mengizinkan istri saya bekerja di UPT Puskesmas Balai Agung Kel. Balai Agung Kec
Sekayu Kab. Musi Banyuasin dan bersedia mentaati / mengikuti peraturan yang berlaku di
tempat kerja.
2. Mendukung tugas yang diberikan kepada istri saya dalam melaksanakan tugas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sekayu, 27 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Denny Alfi Rangga, S.Pd)