DATA PERSYARATAN

PESERTA PORSADIN

NAMA PESERTA : RAYA GOLDEN GHOZALAENI

CABANG OLAHRAGA : BULUTANGKIS
KECAMATAN : PATIMUAN

KECAMATAN PATIMUAN
TAHUN 2022
 BIODATA ATLET / PESERTA PORSADIN
(PEKAN OLAHRAGA DAN SENI ANTAR DINIYAH)
KECAMATAN PATIMUAN

1 NAMA : RAYA GOLDEN GHOZALAENI

2 NIS / NISN : 11123010084161723 / 0102532072

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : CILACAP, 27 JULI 2010
4 UMUR : 9 TAHUN
5 KELAS : MDA 3
6 ASAL MADRASAH : MADIN NURUL HUDA CINYAWANG
7 NAMA ORANG TUA :
Ayah : AKHMAD GHOZALAENI
Ibu : SITI JUWARIYAH
8 CABANG YANG DI IKUTI : BULUTANGKIS

9 ALAMAT RUMAH/ TELP DUSUN BANGUNSARI RT 02 RW 06

DESA JATISARI
KECAMATAN KEDUNGREJA
KABUPATEN CILACAP

Patimuan, 23 Juni 2022

RAYA GOLDEN GHOZALAENI

 YAYASAN NURUL HUDA PATIMUAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
NURUL HUDA CINYAWANG
SK MENKUMHAM NO AHU-0012161
AH.01.07.TAHUN 2016
Jalan Paku Alam No. 01 Cinyawang Patimuan Cilacap
Telepon : 087837476927, Email:
cinyawangmda17@gmail.com
Kode Pos 53264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 105/MDTA.NH/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA KHARIROH, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah Nurul Huda Cinyawang

dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : RAYA GOLDEN GHOZALAENI

Tempat tanggal lahir : Cilacap, 27 Juli 2010
NISS/NISN : 11123010084161723 / 0102532072
Kelas : MDA III (tiga)

sampai saat ini masih aktif menjadi peserta didik Madin Nurul Huda Cinyawang Kecamatan
Patimuan Kabupaten Cilacap sebagai peserta PORSADIN tingkat Kabupaten.

Cinyawang, 23 Juni 2022

Kepala
Madin Nurul Huda Cinyawang,

IDA KHARIROH, S.Pd.I.

NIP.