SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Doni Nuryadi

NIK : 3216162501870003

Alamat : Jl.Terusan Bulak Rt.003/01 Ds.Lenggahsari

Kec.Cabangbungin Bekasi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan akta kelahiran atas nama
Amir Hamzah Assalimi dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyalahi aturan negara,
kami bersedia dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak manapun.

Cikarang, 29 April 2021

Yang Menyatakan,

Materai 1000

Doni Nuryadi