SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

1. Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : ADE FITRIADI

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jl. Menur No. 100 Rt. 02 Rw. 04 Kertasari, Babadan Ponorogo.
Disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama : SANTY ZAHROTUL IZZAH
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Raya Kopyah Rt. 005 Rw. 003 Kopyah, Anjatan Indramayu
Disebut sebagai Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan Pihak Pertama telah Membeli / Menerima hibah secara lisan dari Pihak Pertama

1. Sebidang/sebagian tanah yang terletak di Blok KP KOPYAH Desa. Kopyah Kecamatan. Anjatan,
Kabupaten Indramayu. Sebagaimana tersebut pada Letter C/SPPT No. 321419000802103200 No.Persil
021 Kelas 083 seluas 312 M², pada tahun 2024, Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan JALAN DESA
Sebelah Timur : Berbatasan dengan MUTMAINAH
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan JALAN DESA
Sebelah Barat : Berbatasan dengan JURAH.

2. Sejak saat diperoleh tanah tersebut, segala hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut di atas menjadi
Hak dan Kewajiban dari pada Pihak Kedua

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut secara Perdata maupun Pdana sesuai dengan
ketentuan per Undang-undangan yang berlaku.

Indramayu, 15 Maret 2024

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materei 10.000,-

ADE FITRIADI
SANTY ZAHROTUL IZZAH
Saksi – Saksi :
Mengetahui :
Kuwu Desa Kopyah
1. ………………. ( ........................... )

2. ………………. ( ............................ ) RAMLI