SURAT PERNYATAAN

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

TENTANG
PENERIMAAN PESERTA PT. ASURANSI JIWA BCA

Nomo「 : 0665/ RSGH /X/2019

DaIam 「angka meningkatkan efisiens=ayanan kesehatan dan mengutamakan kua=tas pelayanan bagi

PeSerta aSu「anSi kesehatan PT・ Asuransi BCAしife (“BCAしife’’) maka PT. Griya Husada Utama
Se車軸俳a (d挟enal dengan nama RS: Griya Husada Madiun) m飢yatakan telah se叫u untuk
mengadakan ke巾a sama dalam bidang PeIayanan Kesehatan. Pelayanan Kesehatan yang akan
diIakukan mengacu pada P「osedur PeIayanan Kesehatan Rawat JaIan dan PeIayanan Kesehatan Rawat
Inap da「i BCAしife.

Pelaksaan Pelayan合n Keschatan efektif berlaku s句ak Surat Pemyataan ditandatangani dan akan te調s
be「Iaku menyesuajkan jangka waktu sebagaimana akan dituangkan dalam Perja申an Kerja Sama anta「a
BCAしife dan RS, Griya Husada Madiun (“PKS,,).

Mengenai bjaya yang tjmbui sehubungan dengan Pelayanan Kesehatan te「sebut, BCA Life akan
membaya「 dengan ca「a t「ansfer dengan jangka waktu 21 (dua puIuh satu) ha「i kerja sejak tagihan
tengkap (据erima oIeh BCA Life ke rckening sebagal be高kut :

Ban k BcA

No. Rekening 1773087419

Atas Nama PT, Griya Husada Utama Sejahtera Madiun

Su「at Pe「nyataan ini be「iaku sampai dengan ditandatanganinya PKS. Penandatanganan PKS akan
dilakukan dalam jangka waktu paiing lambat …….,.…... Setelah 巾)uねi efek附beIねku
Pe如nan Kesehaね〃Su′露書Pe〃ryaねan hi diぬnda向ngan(),

Jakarta, ………… 2019

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

dr, Dewi Surva Atini

Direktu「