PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT PARU MANGUHARJO MADIUN
DENGAN
PUSKESMAS DEMANGAN
TENTANG
PELAYANAN PERAWATAN PASIEN ANAK DENGAN STUNTING, GIZI
KURANG, DAN GIZI BURUK

Nomor : 445/ /102.14/2022

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal 27 bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(27-09-2022), kami yang bertandatangan di bawah ini:

dr. IDA NURROMDONI, Sp.P, : Selaku Direktur Rumah Sakit Paru

M.Biomed Manguharjo Madiun yang berkedudukan di
Jalan Yos Sudarso Nomor 108-112 Kota
Madiun, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit
Paru Manguharjo Madiun, untuk selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
drg. PUSPITA SARI : Selaku Kepala Puskesmas yang
berkedudukan di Jalan Soekarno Hatta No 47
Demangan, Kec. Taman, Kota Madiun dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan
atas nama Puskesmas Demangan untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Puskesmas Demangan dan Rumah Sakit Paru Manguharjo Madiun selanjutnya

dalam Perjanjian ini disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK,
selanjutnya PARA PIHAK dengan ini terlebih dahulu menyatakan dan menerangkan
hal-hal sebagai berikut:

PIHAK KESATU
1 PIHAK KEDUA
 Pasal 1
LANDASAN KERJASAMA

Kerjasama ini untuk menunjang program pelayanan perawatan pasien anak dengan
stunting, gizi kurang, dan gizi buruk dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat bagi PARA PIHAK

Pasal 2
PRINSIP KERJASAMA

(1) Kesesuaian kewenangan dan fungsi masing-masing;

(2) Prinsip kerjasama ini adalah saling membantu dalam rangka pasien anak
dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk;

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah kerjasama yang saling

menguntungkan yang dibuat atas itikad baik kedua belah pihak dengan saling
menghormati peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-
masing;
(2) PIHAK KESATU menjadi rumah sakit rujukan untuk rawat jalan dan rawat inap
pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk yang memerlukan
penanganan khusus di Rumah Sakit dari PIHAK KEDUA;
(3) PIHAK KEDUA menjadi faskes perujuk ke PIHAK KESATU dalam pelayanan
pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk yang memiliki
masalah klinis khusus yang memerlukan tatalaksana dokter spesialis yang
tidak dimiliki oleh pihak kedua;
(4) Penatalaksanaan pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk oleh
dokter spesialis anak melalui media telekomunikasi atau pasien dikirim
langsung oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK KESATU
(5) Sistem rujukan pelayanan pasien pasien anak dengan stunting, gizi kurang,
dan gizi buruk disesuaikan dengan kebutuhan dokter spesialis dan
pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

PIHAK KESATU
2 PIHAK KEDUA
 Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi: Maksud dan Tujuan, Tata Cara Pelayanan
Pasien Rujukan, Hak dan Kewajiban, Jangka Waktu Kerjasama dan lain-lain.

Pasal 5
TATA CARA PELAYANAN PASIEN RUJUKAN

(1) PIHAK KEDUA melakukan rujukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat
pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk yang membutuhkan
layanan rawat jalan maupun rawat inap;
(2) Rujukan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dapat dilakukan apabila
pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter spesialis lain, antara lain:
a. dokter spesialis Anak
b. dokter spesialis Paru
c. dokter spesialis dokter spesialis lainnya
(3) Rujukan sebagaimana pada poin dua dapat berupa konsultasi langsung
terhadap dokter spesialis yang dibutuhkan melalui media telekomunikasi;
(4) Pengobatan pasien anak dengan stunting, gizi kurang, dan gizi buruk tetap
dilakukan oleh PIHAK KESATU, dan pengobatan penyakit penyerta dilakukan
oleh PIHAK KESATU;
(5) Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya;
(6) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan setelah
pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan
yang berwenang;
(7) Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi :
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang dilakukan;
b. alasan dilakukan rujukan;
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;

PIHAK KESATU
3 PIHAK KEDUA
 d. transportasi rujukan;
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
(8) Dalam merujuk pasien, maka pihak perujuk harus membuat rujukan pasien dan
pengantar rujukan rangkap 2 (dua) di mana lembar pertama dikirim ke rumah
sakit rujukan bersama pasien, lembar kedua disimpan sebagai arsip bersama
rekam medik pasien;
(9) Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. dianosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan;
f. nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
(10) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima
rujukan.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
HAK PIHAK KESATU :
(1) PIHAK KESATU berhak mengembalikan pasien kepada PIHAK KEDUA
apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau
layanan di PIHAK KESATU tidak perlu dirawat dengan disertai Surat rujuk balik
yang memuat diagnosa, pengobatan dan tindak lanjut yang harus dilakukan di
PIHAK KEDUA.

KEWAJIBAN PIHAK KESATU :

(1) PIHAK KESATU berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
(2) PIHAK KESATU berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan
sarana dan prasarana serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan;
(3) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan pertimbangan medis atas kondisi
pasien;

PIHAK KESATU
4 PIHAK KEDUA
(4) PIHAK KESATU berkewajiban melengkapi catatan rekam medis pasien,
setelah tindakan untuk menstabilkan pasien pra-rujukan;
(5) PIHAK KESATU berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan
kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan;
(6) PIHAK KESATU berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA
mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan
pelayanan
(7) PIHAK KESATU berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan;
(8) PIHAK KESATU berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada
PIHAK KEDUA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien,
tindakan medis yang telah dilakukan dan tidak lanjut terhadap pengobatan
setelah dikembalikan kepada PIHAK KESATU.

HAK PIHAK KEDUA :

(1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KESATU mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan.

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi untuk proses
rujukan balik terhadap pasien yang dilakukan pelayanan rawat inap setelah
dianggap cukup dan masih dianggap perlu dirawat di PIHAK KESATU dan
pasien wajib didampingi perawat yang berkomitmen pada saat proses rujuk
balik dengan menggunakan Ambulans;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan komunikasi dengan PIHAK KESATU
dan memastikan bahwa PIHAK KESATU, dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat;
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membawa surat pengantar rujukan untuk
disampaikan kepada PIHAK KESATU;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan
sesuai kondisi pasien, dan pasien wajib di dampingi tenaga kesehatan
yang berkompeten pada saat dirujuk dengan menggunakan ambulans;

PIHAK KESATU
5 PIHAK KEDUA
 (5) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan tanggung jawab penanganan
pasien kepada PIHAK KESATU apabila selanjutnya diputuskan akan
ditangani oleh PIHAK KESATU;
(6) PIHAK KEDUA berkewajiban membawa kembali pasien dengan
membawa surat rujukan balik yang disertai saran-saran dan/atau obat
serta lainnya apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan
tindakan dan/atau layanan di PIHAK KESATU tidak perlu dirawat;

Pasal 7
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 2 (dua)
tahun sejak 27 September 2022 sampai dengan tanggal 27 September 2024;
(2) Perjanjian ini akan di evaluasi setelah 1 (satu) tahun, dan otomatis akan
diperpanjang, jika tidak ada salah satu pihak yang mengajukan penghentian
kerjasama;
(3) Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya,
maka para pihak cukup memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelumnya.

Pasal 8
KERAHASIAAN

(1) Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada
data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa
berlakunya perjanjian ini, harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak
boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak
manapun dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotocopy atau
reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang
memberikan;
(2) Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi
hal-hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.

PIHAK KESATU
6 PIHAK KEDUA
 Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majeure) adalah sesuatu hal
atau sesuatu kejadian yang menimpa salah satu pihak atau kedua belah pihak
di luar kemampuan kedua belah pihak untuk mencegahnya, antara lain :
bencana alam, tindakan pemerintah di bidang keuangan, keadaan keamanan
yang tidak mengijinkan;
(2) Apabila terjadi keadaan seperti dimaksud ayat (1), maka PIHAK KEDUA dan
PIHAK KESATU segera berunding untuk menentukan penyelesaian
selanjutnya dan apabila hal ini terjadi, maka pihak yang tertimpa wajib
mengundang pihak lainnya atau berdasarkan kesepakatan bersama
mengadakan pertemuan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah
kejadian keadaan memaksa.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut dengan jalan
musyawarah mufakat;
(2) Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata sepakat, maka
PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan dan memilih
domisili hukum yang tetap dan umum di kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kota Madiun.

Pasal 11
PENUTUP

PIHAK KESATU
7 PIHAK KEDUA
(1) Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur kemudian dalam addendum yang dibuat secara tertulis dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tak terpisahkan
dari perjanjian ini;
(2) Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang bermeterai cukup
untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, berlaku
sejak tanggal tersebut diatas dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS, DIREKTUR
PUSKESMAS DEMANGAN RUMAH SAKIT PARU
MANGUHARJO MADIUN,

drg. PUSPITA SARI dr. IDA NURROMDONI, Sp.P, M.Biomed

Penata Tingkat I
NIP. 19741016 200801 2 010

PIHAK KESATU
8 PIHAK KEDUA