Anda di halaman 1dari 1

Nomor : 13/PKS-BPJSkes/RSAS/VIII/2022

Lampiran :-
Hal : Permohonan Kerjasama Tahun 2022

Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Cikarang
Di Tempat

Sehubungan dengan berakhirnya perpanjangan kerjasama antara BPJS


Kesehatan Cabang Cikarang dangan RS As-Shofwan Pada tahun 2021, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kerjasama pemberi pelayanan kesehatan bagi
masyarakat Peserta JKN Tahun 2022. Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung
sebagai persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. Surat pengajuan kerjasama


2. Fotocopy Surat Ijin Operasional yang masih berlaku;
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional;
5. Surat komitmen menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu sebagai
pengganti persyaratan kerja sama / sertifikat Akreditasi

Demikian surat permohonan perpanjangan ini dibuat untuk digunakan


sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Cikarang, 04 Agustus 2022


Rumah Sakit As-Shofwan

dr. Ahmad Barokah


Direktur

Alamat Korespondensi :
Email : rsasw222@gmail.com
CP : 081284590350 (Siti Nurjanah)
081369345005 (dr. Ahmad Barokah)

Anda mungkin juga menyukai