TINDAK LANJUT EFEK SAMPING

OBAT DAN KTD

(KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Nun Isnandiar Astati, S.Kep
LADONGI JAYA NIP. 197805110200112 2 003

Unit : ...............................
Nama petugas : ...............................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................

No Daftar Tilik Ya Tidak Keterangan

1. Apakah petugas Farmasi menerima keluhan dari pasien/keluarga
pasien tentang efek samping obat?
2. Apakah petugas Farmasi memeriksa identitas pasien melalui bagian
pendaftaran dengan melihat rekam medis terakhir kunjungan?
3. Apakah petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada
dokter/dokter gigi penulisan resep?
4. Apakah petugas Farmasi menanyakan kepada dokter/dokter gigi
penulisan resep, tindakan yang harus dilakukan apabila obat sudah
diminum pasien sebelum obat pengganti yang sesuai resep
diberikan?
5. Apakah petugas Medis menuliskan nama obat yang menimbulkan
efek samping dan KTD di Rekam medis?
6. Apakah petugas Farmasi menulis laporan Efek samping dan KTD di
buku yang tersedia?
7. Apakah petugas Farmasi menyiapkan obat pengganti?
8. Apakah petugas Farmasi menjelaskan kepada pasien tentang efek
samping obat yang sebelumnya?
9. Apakah petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti (yang sesuai
resep) dengan kata-kata asertif kepada pasien/keluarganya?
10. Apakah petugas Farmasi memberikan penjelasan tentang obat
pengganti apabila terjadi efek samping dan KTD kembali maka
menganjurkan untuk cek alergi?
Jumlah

Compliance Rate (CR) : ....... x 100% = .......... %

Ladongi, ...............................
Auditor

..........................................
NIP. ..................................