PENYUNTIKAN YANG AMAN

No. Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD dr. NASTITI PUTRI ARIANI

NIP.19930411 201903 2 004
PUSKESMAS
GITIK

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Petugas memastikan instruksi penyuntikan oleh dokter yang

tertulis lengkap dan jelas dalam rekam medik

2. Petugas mempersiapkan meja suntik dengan tersedia di atasnya:

a. Kapas alkohol 70% dalam wadah tertutup
b. Obat-obatan antihistamin atau setingkatnya seperti adrenalin,
Dexamethason, Dypenhydramin
c. Petugas mempersiapkan resusitasi cairan seperti IV catheter,
Blood set, larutan infus RL/Asering

3. Petugas mempersiapkan pasien

a. Petugas mengecek ulang kesesuaian identitas pasien
dengan instruksi penyuntikan
b. Petugas memberitahukan kepada pasien dan keluarga
bahwa akan disuntik dan tenangkan pasien
c. Petugas mengecek ulang riwayat alergi

4. Petugas mempersiapkan alat

a. Petugas mengecek ulang kesesuaian jenis obat, dosis obat,
cara pemberian dengan instruksi penyuntikan
b. Petugas mengecek ulang tanggal kadaluarsa
c. Petugas mengecek ulang jumlah obat

5. Petugas melakukan tindakan aseptik yang dilanjutkan dengan

tindakan penyuntikan

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,.......

Pelaksana / Auditor

...........................................
.

DAFTAR TILIK PENYUNTIKAN YANG AMAN 1