Informed Consent

No. Dokumen :
No. Revisi :00
SOP Tanggal Terbit : 1 Juli
2015
Halaman :1 UPTD Puskesmas Sememi
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA
NIP: 19690826 200212 2 003

1. Pengertian Informed consent adalah dasar informasi dan penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien. Bentuk
persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis tertuang dalam
bentuk form informed consent.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh petugas dalam melaksanakan ketentuan
tentang tindakan yang akan dilakukan di Unit KIA Puskesmas
Sememi.
3. Kebijakan

4. Referensi 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 585/menkes/per/ix/1989

2. Nomer HK.00.06.65 1866 keputusan direktorat jenderal
pelayanan medik
5. Prosedur/ 1. Pasien / Keluarga masuk unit KIA
Langkah 2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
3. Petugas memberi formulir informed consent untuk dibaca pasien
dan keluarga
4. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani
ketidaksetujuan dilaksanakannya tindakan
5. Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab & saksi guna
tindak lanjut dari tindakan yang akan dilaksanakan
6. Dibutuhkan pula tanda tangan penanggung jawab & saksi
7. Petugas yang menjelaskan juga tanda tangan ditempat yang telah
disediakan
 Informed Consent
No. Dokumen :
dr. Lolita Riamawati
UPTD Puskesmas Sememi No. Revisi :00
SOP NIP: 19690826 200212 2 003
Tanggal Terbit :1Juli 2015
Halaman :2

6. Diagram Alir
Mulai

Pasien/Keluarga masuk unit KIA

Form persetujuan
Jelaskan tindakan yg akan tindakan medik
dilakukan

Form penolakan
Berikan form Informed consent tindakan medik

Tidak
Pasien / Keluarga menulis
Setuju
identitas sbg penanggung
dengan
jawab dan saksi
tindakan
Ya

Pasien / Keluarga menulis identitas Penanggung Jawab dan

sbg penanggung jawab dan saksi saksi menandatangani form
penolakan tindakan

Penanggung Jawab dan saksi Petugas pemberi informasi

menandatangani form persetujuan menandatangani form
tindakan penolakan tindakan

Petugas pemberi informasi

menandatangani form persetujuan
tindakan

Selesai

7. Unit Terkait 1) KIA

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 Informed Consent
No. Dokumen :
dr. Lolita Riamawati
UPTD Puskesmas Sememi No. Revisi :00
SOP NIP: 19690826 200212 2 003
Tanggal Terbit :1Juli 2015
Halaman :3