INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS
BABAI

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan
memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh
petugas.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas didalam penyampaian informasi kepada pasien
dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Babai Nomor ... Tahun 2016
tentang Pemberian Layanan Klinis.
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Babai Nomor ... Tahun 2016
tentang Hak Dan Kewajiban Pasien Di Puskesmas Babai.
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/
Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed cosent.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi
formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir informed consent dengan disertai saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan.
Diagram alir
Petugas menyiapkan Petugas menjelaskan tentang diagnosa
formulir informed cosent. penyakit dan indikasi tindakan

Petugas menjelaskan tentang manfaat Petugas menjelaskan tentang tindakan

tindakan yang akan dilakukan

Petugas menjelaskan tentang Petugas menjelaskan akibat jika tidak

resiko/kemungkinan komplikasi dilakukan tindakan
tindakan

Petugas mengecek pemahaman pasien Petugas menjelaskan informasi lainnya

/ keluarga yang mungkin masih diperlukan

Setelah pasien dan atau keluarga paham
tentang tindakan yang akan dilakukan
dan setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas mengisi formulir informed
consent
Petugas meminta pasien atau
keluarganya untuk menandatangani
formulir informed consent dengan
disertai saksi

Petugas menandatangani informed consent yang

sudah ditandatangani pasien atau keluarganya dan
saksi

Jika pasien atau keluarganya tidak setuju

untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan
tindakan.

Hal-hal yang perlu

diperhatikan
Unit terkait 1. Unit Balai Pengobatan Umum
2. Unit balai pengobatan Gigi
3. Unit Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
Dokumen terkait
Rekaman historis
perubahan Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan