SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/KIA/429.112.01/2022

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 3 Januari 2022
Halaman : 1/2
ttd
Puskesmas Ners. H.M.SHADIQ
Wongsorejo S.Kep.M.Mkes
NIP. 19641110 198502 1 002

Informed consent adalah dasar informasi dan penjelasan mengenai

tindakan medis yang akan dilakukan terhadappasien. Bentuk persetujuan
1. Pengertian
atau penolakan terhadap tindakan medis tertuang dalam bentuk form
informed consent.
Sebagai acuan bagi seluruh petugas dalam melaksanakan ketentuan
2. Tujuan
tentang tindakan yang akan dilakukan di Unit KIA Puskesmas Wongsorejo.
3. Kebijakan
1.Peraturan menteri kesehatan RI nomor 585/menkes/per/ix/1989
4. Referensi
2. Nomer HK.00.06.65 1866 keputusan direktorat jenderal pelayanan medik
5. Prosedur 1. Pasien / Keluarga masuk unit KIA
2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
3. Petugas memberi formulir informed consent untuk dibaca pasien dan
keluarga
4. Jika tidak setuju, pasien dan keluarga menandatangani ketidaksetujuan
dilaksanakannya tindakan
5. Jika setuju, tulis identitas sebagai penanggung jawab & saksi guna
tindak lanjut dari tindakan yang akan dilaksanakan
6. Dibutuhkan pula tanda tangan penanggung jawab & saksi
7. Petugas yang menjelaskan juga tanda tangan ditempat yang telah
disediakan

6. Bagan alir Mulai

SOP Informed Consent 1

Pasien/Keluarga masuk unit
KIA
 Jelaskan tindakan yg akan
dilakukan
Form penolakan tindakan medik
Berikan form Informed consent

Tidak
Pasien /
Setuju dengan tindakan Keluargamenulisidentitas
sbgpenanggungjawab
dan saksi
Ya

Pasien / PenanggungJawab dan

Keluargamenulisidentitassbgpenang saksimenandatangani
gungjawab dan saksi form penolakan tindakan

PenanggungJawab dan Petugas pemberi informasi

saksimenandatangani form menandatangani form
persetujuan tindakan penolakan tindakan

Petugas pemberi informasi

menandatangani form persetujuan
tindakan

Selesai

7. Unit terkait KIA

a. Kartu status ibu hamil

8. Dokumen b. Buku register kohor ibu hamil
terkait c. Buku KIA

9. Rekaman Tanggal mulai

No. Yang dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
perubahan

SOP Informed Consent 2