UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

PENDAFTARAN YUDISIUM FAKULTAS FARMASI

Nama

: .....................................................................................................................................................

NIM

: .....................................................................................................................................................

NO

PERSYARATAN

Check List

1.

Biodata Yudisium

2.

Transkrip Nilai yang disahkan oleh PA atau Kaprodi

3.

Surat Keterangan Bebas Tanggungan Fakultas

4.

Surat Keterangan Lulus (Mengisi Data)

5.

Fotocopy Ijazah Terakhir (SLTA)

6.

Surat tanda terima artikel ilmiah/surat pernyataan untuk publikasi

7.

Surat permohonan mengikuti wisuda bagi mahasiswa dengan IPK dibawah 2.76

8.

Kuesioner Tracer Study

9.

Pas Foto Hitam Putih 3 X 4 TERBARU sebanyak 3 lembar berjas dan berdasi warna gelap
(bukan foto digital) FOTO DI TARUH DI PLASTIK DIBERI NAMA DENGAN MENGGUNAKAN
PENSIL

Purwokerto, ...................................
Penerima,

............................................................

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

BIODATA
PESERTA YUDISIUM SARJANA
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
Perhatian: Nama Mahasiswa dan Tempat Tanggal Lahir, harap diisi sesuai dengan Ijazah terakhir
1. Nama

: ..................................................................................................................

2. NIM

: ..................................................................................................................

3. Jenis Kelamin

: ..................................................................................................................

4. Tempat/Tanggal Lahir

: ..................................................................................................................

5. Agama

: ..................................................................................................................

6. Alamat Rumah

: Jl. ........................................................................ No. ..............................

Desa. ........................................... RT ..........................RW .......................
Kec. ...............................................Kab.....................................................
Telp/Hp ....................................................................................................

7. Judul Skripsi
(dalam bhs. Indonesia)

: ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

(dalam bhs. Inggris)

: ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

8. Nama Orang Tua/Wali

: ..................................................................................................................

9. Pekerjaan Orang Tua

: ..................................................................................................................

10. Alamat Orang Tua

: Jl. ........................................................................ No. ..............................

Desa. .......................................... RT ..........................RW .......................
Kec. ...............................................Kab.....................................................
Telp/Hp ....................................................................................................
Purwokerto, ...............................................
Mahasiswa,

Catatan :
(*) coret yang tidak perlu
DITULIS DENGAN HURUF BALOK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

SURAT KETERANGAN
BEBAS TANGGUNGAN FAKULTAS
Dekan Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa:
Nama
: .............................................................................................................................
NIM
: .............................................................................................................................
Fakultas
: Farmasi
Program Studi
: S1 Farmasi
Tidak memiliki tanggungan Faklutas, karena mahasiswa tersebut telah memenuhi kewajiban sebagai berikut :
1. Menyelesaikan Tanggungan pada Laboratorium :
No

Nama Laboratorium

Biologi Farmasi

Farmakologi - Toksikolgi

Kimia Analisis

Kimia Organik Sintesis

Teknologi Farmasi

Kimia Dasar (Fak. Teknik)

Biologi (FKIP)

Tanggal Minta

Paraf Laboran

Ka.Laboratorium

Tanda Tangan

2. Tanda Terima Pernyerahan Skripsi

No

Nama Petugas

Pembimbing I

Pembimbing II

Penguji I

Penguji II

Fakultas

Tanggal

Nama Penerima

Tanda Tangan

3. Bebas Pinjam Perpustakaan Fakultas (jika ada)

No

Nama Petugas

Tanggal Minta

Tanda Tangan

1
4. Surat Keterangan Bebas Pinjaman Perpustakaan Universitas.
Demikian dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto, .....................................................
a.n Dekan
Wakil Dekan I Bidang Akademik

* coret yang tidak perlu

* tanda tangan pimpinan diserahkan TU fakultas

Dr. Pri Iswati Utami,M.Si.,Apt

NIK. 2160218

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

SURAT KETERANGAN LULUS

Dekan Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: ..............................................................................................................................

NIM

: ..............................................................................................................................

Jenis Kelamin

: ..............................................................................................................................

Fakultas

: Farmasi

Program Studi

: Ilmu Farmasi

Telah dinyatakan LULUS pada tanggal : ...................................................................................................

(Tanggal Lulus akan dilaporkan secara kolektif oleh Fakultas)

Judul Skripsi

: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

SKS/IPK

: ..............................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Lulus ini dibuat, untuk diproses lebih lanjut.

Purwokerto, ...............................................
a.n Dekan
Wakil Dekan I Bidang Akademik

Dr. Pri Iswati Utami,M.Si.,Apt

NIK. 2160218
* tanda tangan pimpinan diserahkan TU fakultas

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

TANDA TERIMA ARTIKEL ILMIAH

Telah menerima artikel ilmiah dari :

Nama

: ..............................................................................................................................

NIM

: ..............................................................................................................................

Dengan Judul

: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Untuk dipublikasikan dalam jurnal Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto atau

...............................................................................................................................................................(*)

Purwokerto, ...............................................
Mengetahui,
Ketua Program Studi

Penerima,

Wahyu Utaminingrum,M.Sc.,Apt
NIK. 2160515

Ket (*) coret atau di isi salah satu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS FARMASI
Alamat : Kampus I UMP Jl. Raya Dukuhwaluh Telp.(0281) 636751, 630463,
Fax. (0281) 637239 Purwokerto 53182 | website : www.farmasi.ump.ac.id

KUESIONER TRACER STUDY

A. Data Alumni
1. Nama
: ......................................................................................................
2. Tahun Masuk
: ......................................................................................................
3. Tahun Lulus
: ......................................................................................................
4. Waktu tunggu mendapat
Pekerjaan pertama kali
: ......................................................................................................
5. Gaji Pertama/terakhir
: ......................................................................................................
6. No. Telepon / HP
: ......................................................................................................
7. Email
: ......................................................................................................
B. Persepsi alumni mengenai kemampuan yang dibutuhkan
Petunjuk :
Mohon diisi dengan memberi tanda silang (X) pada kolom/kotak yang disediakan
1 = sangat tidak setuju;
2 = tidak setuju; 3 = setuju;
4 = sangat setuju;
Nilai

NO

PERNYATAAN

1
2

Kesesuaian bidang pekerjaan dengan ilmu yang dipelajari

Mayoritas matakuliah / praktikum yang diberikan dapat
mendukung pekerjaan / tugas
Mayoritas bahan kuliah / praktikum yang diberikan bersifat up to
date
Fakultas telah memberikan bekal manajerial yang cukup
Fakultas telah memberikan bekal etik dan moral profesi farmasis
Fakultas telah memberikan bekal kemampuan kewirausahaan

3
4
5
6

C. Opini dan masukan alumni untuk pengembangan kurikulum :

1. Program Sarjana Strata 1 = ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
D. Opini dan masukan alumni untuk pengembangan proses pembelajaran:
1. Program Sarjana Strata 1 = ................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Purwokerto, ....................................................
(Alumni)

(........................................................................)

Hal

: Permohonan mengikuti wisuda periode

Kepada Yth

: Yth. Rektor
Universitas Muhammadiyah Purwokero

Assalamualaikum Wr Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ....................................................................................................................

NIM

: ....................................................................................................................

Fakultas/Prodi

: ....................................................................................................................

Tahun Masuk

: ....................................................................................................................

Tahun Lulus

: ....................................................................................................................

Tanggal Yudisium

: .................................................................................................................

IPK

: ................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu*(coret yang tidak sesuai) untuk mengikuti wisuda
pada tanggal/bulan/ tahun .................................................................................. Permohonan ini saya ajukan
dengan alasan : ..................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Saya menerima dengan sadar dan penuh tanggung jawab, segala konsekuensi yang berkaitan dengan kelulusan
dengan IPK yang saya peroleh.
Besar harapan saya, atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan banyak terimakasih.
Wassalamulaikum Wr Wb
Purwokerto .............................................
Menyetujui
Orangtua/Wali

Mahasiswa yang bersangkutan

MATERAI 6000
...................................................................

...........................................

Mengetahui
Dekan Fakultas Farmasi,

Dr. Agus Siswanto,M.Si.,Apt

NIK.2160309
#Surat permohonan ini hanya diperuntukan kepada mahasiswa ber-IPK <2,76