UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

Panitia Skripsi Prodi farmasi

Fakultas Ilmu Kesehatan FORM -1
Universitas MuhammadiyahMalang PERMOHONAN
Jl. Bendungan Sutami 188 A, Malang
USULAN SKRIPSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SofyanHidayatulloh
N.I.M :201810410311124

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Usulan Skripsi dengan pilihan Minat Bidang Ilmu sebagai
berikut :

Minat Bidang Ilmu Nama Calon Dosen Pembimbing Proyek Dosen

No
(Bahan alam /kimia/klinis/ komunitas /teknologi) (bila ada) (ya / tidak)
1 Bahan Alam Amaliyah Dina Anggraeni, M. Farm., Apt. Tidak

2
3

Dengan melampirkan :
1. Rekam perkembangan akademikmahasiswa
2. Ceklist persyaratan usulanskripsi
3. Transkripterbaru
4. Form kesediaan menjadi pembimbing skripsi (bila telah menghubungi dosen calonpembimbing)
5. Rencana Jadwal PelaksanaanPenelitian
6. Telah mengisi google form https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScI4WvhFNi2-
jj5s0xq68JH8jV-HP3aFPp30sLjI5YrlJb07g/viewform?usp=sf_link

Demikian, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

1
 REKAM PERKEMBANGAN AKADEMIK MAHASISWA

Nama : Sofyan Hidayatulloh

N.I.M :201810410311124

I. MATAKULIAH YANG SEDANGDITEMPUH

No Mata Kuliah SKS Semester Nilai Keterangan

1. Parasitologi 2 3 Sedang ditempuh di semester 6
2. Biofarmasi 2 4 Sedang ditempuh di semester 6

TOTAL 4

II. MATAKULIAH YANG BELUMDITEMPUH

No Mata Kuliah SKS Semester Nilai Keterangan

Farmasetika Sediaan Steril 3 7 Akan ditempuh di semester 7
Farmasi Klinik 2 7 Akan ditempuh di semester 7
Fitofarmaka 3 7 Akan ditempuh di semester 7
Farmakoterapi Terintegrasi 4 7 Akan ditempuh di semester 7
Kuliah Kerja Nyata 3 7 Akan ditempuh di semester 7
Perilaku dan Etika Farmasi 2 8 Akan ditempuh di semester 7
Kewirausahaan 2 8 Akan ditempuh di semester 7
TOTAL 20

III. MATAKULIAH YANG BELUMLULUS

No Mata Kuliah SKS Semester Nilai Keterangan

Akan ditempuh di semester …….

TOTAL

Berdasarkan pertimbangan di atas, maka mahasiswa tersebut dinyatakan BOLEH / TIDAK BOLEH*
mengambil mata kuliah skripsi

*coret yang tidak perlu

 RIWAYAT STUDI
MAHASISWA
Nama : Sofyan Hidayatulloh TahunMasuk 2018

Tempat, Tgl Lahir : Pasuruan, 18 Juli 2000 Jurusan :

Farmasi

NIM : 201810410311124 Jenjang :

S-1

Pembimbing Akademik: AMALIYAH DINA ANGGRAENI, S.Farm., M.Farm.

No. Kode Mata Kuliah SK Nilai Smt. TA. Dosen Pengajar Kls. Progra
S m
1. 01204100 AIK I 2 A Gjl 2018/20 NURUDDIN MUSYAFA, S.Pd.I., M.Pd.I C Pertama
44 19
2. 02204101 Anatomi dan Fisiologi 3 C+ Gjl 2018/20 dr. THONTOWI DJAUHARI C Pertama
19 Manusia 19
3. 01204101 Bahasa Indonesia 2 A Gjl 2018/20 Dra. Dr. DAROE ISWATININGSIH, M.Si. C Pertama
89 19
4. 02204102 Biologi Sel 2 B Gjl 2018/20 AHMAD SHOBRUN JAMIL, S.Si., M.P. C Pertama
60 19
5. 02204105 Farmasetika Dasar 2 C+ Gjl 2018/20 Ika Ratna Hidayati, , S.Farm., Apt., C Pertama
85 19 M.Sc.
6. 01204106 Filsafat Farmasi 2 A Gjl 2018/20 Dr. Ir. ARIS WINAYA, M.M., M.Si. C Pertama
05 19
7. 01204111 Kewarganegaraan 2 A Gjl 2018/20 ROSE FITRIA LUTFIANA, S.Pd., M.Pd. C Pertama
59 19
8. 02204111 Kimia Dasar 2 C Gjl 2018/20 ENGRID JUNI ASTUTI, S.Farm., C Pertama
72 19 M.Farm., Apt
9. 02204129 Teknologi Informasi 2 B Gjl 2018/20 , C Pertama
17 19
10. 02204136 Matematika & Fisika Dasar 2 A Gjl 2018/20 ENGRID JUNI ASTUTI, S.Farm., C Pertama
50 19 M.Farm., Apt
11. 01204149 FLSP 1 2 A Gjl 2018/20 Nugrahaningtyas Fatma Anyassari, C Pertama
74 19 S.Pd., M.Pd
12. 01204100 AIK II 2 B+ Gn 2018/20 JAMAL, S.HI., M.Sy. C Pertama
45 p 19
13. 02204105 Farmasi Fisika I 2 C+ Gn 2018/20 Drs. ACHMAD RADJARAM C Pertama
90 p 19
14. 01204109 Ilmu Sosial dan Budaya 2 B Gn 2018/20 LAILIYAH AGUSTINA, S.Sos., M.Si. C Pertama
38 Dasar p 19
15. 02204111 Kimia Analisis 5 D Gn 2018/20 Drs. ACHMAD INONI, Apt. C Pertama
69 p 19
Patofisiologi dan
16. 02204117 2 C+ Gn 2018/20 dr. RAHMIYAH FADILAH C Pertama
45 Terminologi Medik p 19
17. 02204134 Mikrobiologi 2 C+ Gn 2018/20 dr. IRMA SUSWATI, M.Kes. C Pertama
86 p 19
18. 03204136 Formulasi Dasar I 3 C Gn 2018/20 Ika Ratna Hidayati, , S.Farm., Apt., C Pertama
51 p 19 M.Sc.
19. 01204149 FLSP 2 2 A Gn 2018/20 Nugrahaningtyas Fatma Anyassari, C Pertama
75 p 19 S.Pd., M.Pd
20. 01204100 AIK III 2 A Gjl 2019/20 JAMAL, S.HI., M.Sy. A Pertama
46 20
FIRASTI AGUNG NUGRAHENING
21. 02204105 Farmakologi I 3 C Gjl 2019/20 SUMADI, A Pertama
81 20
S.Farm., M.Biotech
22. 03204105 Farmasi Fisika II 2 B Gjl 2019/20 RADITYA WEKA NUGRAHENI , A Pertama
91 20 S.Farm., Apt
23. 03204111 Kimia Farmasi Analisis 5 C+ Gjl 2019/20 Drs. HARJANA, M.Sc. A Pertama
75 20
24. 02204111 Kimia Organik I 2 D Gjl 2019/20 ENGRID JUNI ASTUTI, S.Farm., A Pertama
86 20 M.Farm., Apt
25. 03204136 Formulasi Dasar II 3 C+ Gjl 2019/20 Ika Ratna Hidayati, , S.Farm., Apt., A Pertama
52 20 M.Sc.
26. 01204100 AIK IV 2 B+ Gn 2019/20 MOHAMMAD KAMALUDIN, S.PdI., C Pertama
47 p 20 M.Si.
27. 02204102 Biokimia 3 B Gn 2019/20 Dra. Dr. LILIK YUSETYANI, Apt., C Pertama
42 p 20 Sp.FRS.
28. 03204105 Farmasetika Sediaan 3 C+ Gn 2019/20 RADITYA WEKA NUGRAHENI , C Pertama
87 Solida p 20 S.Farm., Apt
29. 02204111 Kimia Organik II 3 B+ Gn 2019/20 AGUSTIN RAFIKAYANTI, S.Farm., C Pertama
87 p 20 M.Sc.
30. 03204136 Botani Farmasi 4 A Gn 2019/20 AHMAD SHOBRUN JAMIL, S.Si., M.P. C Pertama
53 p 20
31. 02204136 Farmakologi II & 3 C+ Gn 2019/20 Dra. Dr. LILIK YUSETYANI, Apt., C Pertama
55 Toksikologi p 20 Sp.FRS.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

CEKLIST PERSYARATAN USULAN SKRIPSI

Nama : Sofyan Hidayatulloh
N.I.M :201810410311124
Diisi oleh petugas biro skripsi.
Persyaratan Terpenuhi Tidak terpenuhi Keterangan
Menyelesaikan 100 sks 
Ipk min 2.0 
Telah mengikuti MK Metodologi Penelitian dan Statistika 
Lulus semua MK semester 1-4 
Diisi oleh pemohon dengan memberikan tanda centang ( ) pada kolom lulus/tidak lulus!
Semester Kode MK Mata Kuliah Lulus Tidak Lulus Keterangan*
0620410044 Al Islam & Kemuhammadiyahan I (P2KK)  8
0110410605 Filsafat Farmasi  8
0110411159 Kewarganegaraan  8
0210410252 Biologi Sel  6
0220410508 English For Specific Purpose I  8
I 0210410585 Farmasetika Dasar  5
210410119 Anatomi & Fisiologi Manusia  7,5
210411172 Kimia Dasar  4
0210413650 Matematika & Fisika Dasar  8
210411482 Tehnologi Informasi  6
110410189 Bahasa Indonesia  8
120410045 Al Islam & Kemuhammadiyahan II  7
220410509 English For Specific Purpose II  8
0310410590 Farmasi Fisik I  5
0210413486 Mikrobiologi  5
II 0310413651 Formulasi Dasar I  6
0610410937 Ilmu Sosial Budaya Dasar  6
0310411169 Kimia Analisis  10
0210411745 Patofisiologi & Terminologi Medik  5
0620410046 Al Islam & Kemuhammadiyahan III  8
0210410581 Farmakologi I  6
0310410591 Farmasi Fisika II  6
III 0310413652 Formulasi Dasar II  7,5
0310411175 Kimia Farmasi Analisis  12,5
0210411186 Kimia Organik I  8
0210411737 Parasitologi Sedang ditempuh
120410047 Al Islam & Kemuhammadiyahan IV  7
210410242 Biokimia  9
0310410241 Biofarmasetika Sedang ditempuh

IV 0210413655 Farmakologi II & Toksikologi  7,5

310410587 Farmasetika Sediaan Solida  7,5
0110413653 Botani Farmasi  16
0210411187 Kimia organik II  10,5
* Isi dengan NILAI MK terbaru pada kolom keterangan
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

Amaliyah Dina Anggraeni, M. Farm., Apt.

NIP. 180315071993

5
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

FORM KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING SKRIPSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Amaliyah Dina Anggraeni, M. Farm., Apt.

NIP 0715079301

Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAuntuk menjadi pembimbing skripsi:

Nama : Sofyan Hidayatulloh

NIM 201810401311124

Sebagai DOSEN PEMBIMBINGI

Demikian surat pernyataan saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,28 juni 2021

Pembimbing I Skripsi

Amaliyah Dina Anggraeni, M. Farm., Apt.

NIP. 180315071993

6
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

FORM KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING SKRIPSI*

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIAuntuk menjadi pembimbing skripsi:

Nama :

NIM :

Sebagai DOSEN PEMBIMBING II

Demikian surat pernyataan saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,...........................................
Pembimbing II Skripsi

............................................................
NIP:

* form ini tidak wajib diisi. Diisi bila pembimbing 2 berbeda departemen
dengan pembimbing 1

7
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

8
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
BIRO SKRIPSI PROGRAM STUDI FARMASI
Kampus II : JL. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 – Pst (144 - 145)
Fax. (0341) 582060 Malang 65145

9
 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

Blok warna hitam rancangan jadwal setiap kegiatan

No Kegiatan Bulan 2021 Bulan 2022

Juli Agt Sept Okt Nov Des Jan Feb maret April Mei Juni Juli Ags sept
1. Penyusunan
proposal
skripsi
2. Seminar
proposal
skripsi
3. Pengambilan
data
penelitian
4. Analisis
Data
penelitian
5. Penyusunan
Naskah
Skripsi
6. Seminar
Hasil Skripsi
7. Penyusunan
Naskah
Publikasi
8. Pengecekan
Plagiasi

Mengetahui,
Pembimbing I*,