FORMULIR EVALUASI DIRI

A. Data diri
Nama Lengkap : Nurhikmah
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Agustus 1981
NIRA PPNI Aktif : 31730119487
No. STR lama : 12 01 5 2 1 12-0637837
Tgl/Bln/Thn. STR : 07 Juni 2013
Alamat Rumah : Griya Pedurenan No 107A RT 008/002 Jati Luhur
Jati Asih Bekasi
No. Telp / Hp yang mudah dihubungi : 081294340875
Nama dan alamat tempat kerja / praktik : Puskesmas Kelurahan Kwitang
Jln. Kramat Kwitang IC Kelurahan Kwitang
Kecamatan Senen Jakarta Pusat
No. Telp / Fax tempat kerja : 021 3146234

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017

Pengalaman Salinan surat keterangan atasan 1 1 1 1 1

1. kerja mengelola yang berwenang
pasien
Pengalaman Salinan surat keterangan 1 1
sebagai dosen sebagai pembimbing klinik dari
2.
pembimbing pimpinan institusi
klinik
Pengalaman Surat keterangan atasan yang
sebagai berwenang
3. pengelola
pelayanan
keperawatan
Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
4.
praktik mandiri
keperawatan

C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar / 1. Salinan sertifikat Seminar : 1 SKP
Temu Nursing Independent Trend and
Ilmiah Issue And Management Diabetic
Ulcer
No. 068/SKP/P.Prop/PPNI-
32/IV/2013
( 1SKP )

2. Salinan sertifikat Seminar

ACS and Cardiac Arest
Management Based on 1 SKP
Guidelines AHA 2015
No. 0334/PPNI-DKI/SKP/XII/2015
(1 SKP )
3. Salinan sertifikat seminar 1 SKP
Eunterpreuner Nurse Solusi
Kesejahteraan Perawat Indonesia
No.
145/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/II/20
16
( 1 SKP )

4. Salinan sertifikat 1 SKP

Golden Hour of Acute Ischemic
Stroke, Medical, Nursing, and
Physiotherafy
No.
199/DPP.PPNI/SK/SKP/S/K/II/20
16
( 1 SKP )

5. Salinan sertifikat Seminar & 2 SKP

Workshop
Kegawatadaruratan system
kardiovaskuler dan keterampilan
dasar interpretasi EKG serta
asuhan keperawatan
berdasarkan nanda nic noc
No. 1018/SKP/PPNI-
BANTEN/IV/2016
( 2 SKP )

6. Salinan sertifikat Seminar 1 SKP

Mengenal lebih dekat Multifel
Sclerosis
No.
608/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2016
( 1 SKP )

7. Salinan sertifikat Seminar &

Workshop 2 SKP
Pemantauan dan Analisa
Elektrokardigrafi pada Terapi
Referfusi Miokard Pasien dengan
ACS STEMI : Implementation
Personal for Practision of Nursing
No. 0218/DPW-
PPNI/DKI/SKP/VI/2016
( 2 SKP )

8. Salinan sertifikat
Circulation, Airway and Breating 2 SKP
management
No.
687/DPP.PPNI/SK/K.S/VI/2016
( 2 SKP )

9. Salinan sertifikat
Psychological Management of
Geriatric Nursing : How To Deal 2 SKP
with The Elderly
No.
476/DPW.PPNI/DKI/SK/K.S/XI/2
016
( 2 SKP )

10. Salinan sertifikat seminar &

workshop
Update On Management System
 penangananKedaruratan pasien di 2 SKP
Rumah Sakit
No.
095/DPW.PPNI/32/K/SKP.02.2017
(2 SKP)

11. Salinan sertifikat seminar

Emergency Nursing and Firstbaid
of Status Epilepticus Convulsive
And Refractor 2 SKP
No.
047/DPW.PPNI/SK/S.K/I/2017
( 2 SKP )

12. Salinan sertifikat

Assesing, Monitoring and
Managing abdominal and thoracic
trauma & emergency form
nursing perspective 3 SKP
No.
0468/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2017
( 3 SKP )

Workshop / 1. Salinan sertifikat

Lokakarya Neuromotor Examination test
No.
048/DPW.PPNI/SK/K.S/I/2017 1 SKP
(1SKP)
2. Salinan sertifikat
Assesing, Monitoring and
1.
Managing abdominal and
thoracic trauma & emergency
form nursing perspective 2 SKP
No.
0469/DPP.PPNI/SK/K.S/V/2017
( 2 SKP )

Pelatihan 1. Salinan sertifikat

2.

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
Meneliti 1. Laporan penelitian yang
(Pengembangan ditanda tangani atasan
Pelayanan atau .
Penyelesaian
masalah di
pelayanan)

1. Publikasi

1. Salinan manuskrip jurnal

1. Jurnal internasional
Internasional 2. Salinan cover jurnal
internasional
1. Salinan manuskrip jurnal
2. Jurnal nasional terkareditasi
Nasional 2. Salinan cover jurnal
Terkareditasi nasional terakreditasi

3. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal

Nasional nasional tidak terkareditasi
Tidak 2. Salinan cover jurnal
 Terkareditasi nasional tidak terakreditasi
Buku
1. Salinan cover buku .
1. Menulis buku 2. Salinan isi buku .
8. 3. Menerjemahk 1. Salinan cover buku .
an buku 2. Salinan isi buku .
5. Menyunting 1. Salinan cover buku .
buku 2. Salinan isi buku .
1. Salinan cover prosiding
seminar .
15. Presentasi oral 2. Salinan jadwal seminar .
3. Salinan abstrak /
manuskrip seminar

E. Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
Kegiatan social 1SKP
masyarakat,
1. memberikan
penyuluhan

Penanggulangan 1. Salinan surat keputusan /

bencana surat tugas ..
1. 2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
Pokja keprofesian 1. Salinan surat keputusan /
surat tugas ..
3. 2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
Daerah Terpencil 1. Salinan surat keputusan /
5. Perbatasan surat tugas ..
Kepulauan (DTPK)
Sebagai pengurus 1. Salinan surat keputusan
PPNI secara sebagai pengurus (dalam
tingkatannya (DPP satu periode kepengurusan
PPNI, DPW PPNI 2. Salinan tugas mengikuti
Provinsi, DPD PPNI kegiatan rapat MUNAS/
6. Kab/Kota, DPK MUSWIL/MUSDA/ Kongress
PPNI, DPLN PPNI yang diselenggarakan PPNI
Ikatan dan atau Badan Kelengkapan
Himpunan dalam PPNI
satu periode
kepengurusan
Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai Pengurus (dalam saru periode kepengurusan)
2. Salinan Surat Tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/Individu Perawat*

Tito Bakhti Purwanto, AMK / Ugin Ginanjar, AMK (Nurhikmah)

NIRA : NIRA 31730119487

Perihal Permohonan Verifikasi SKP / Pembuatan SIPP

Kepada Yth,
Ketua DPP PPNI Kabupaten Kota Jakarta Pusat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Nurhikmah

Alamat : Griya Pedurenan No 107A RT 008/002 Jati Luhur Jati
Asih Bekasi
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 15 Agustus 1981
Lulusan Pendidikan Perawat Tahun : 2002
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Jakarta III Depkes RI Program Studi
Keperawatan Persahabatan Jakarta.
NIRA PPNI : 31730119487
No STR / SIP : 12 01 5 2 1 12-0637837
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 15 Agustus 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan verifikasi SKP / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR yang Asli
4. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang dilakukan
5. Pas foto ukuran 4 X 6 cm tiga lembar (latar merah)
6. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
7. Foto copy ijasah legalisir asli 1 lembar
8. Bukti setor asli dan foto copy ke PNBP (lembar warna kuning), bank BRI no. rekening
0193.01.00186 a.n BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes sebesar Rp. 100.000,-
(seratus ribu rupiah)
9. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP
PPNI nomor 050/DPP.PPN/SK/K. S/VII/2016 tentang Pemberian Rekomendasi sebesar
Rp. 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah) ke rekening Bank Mandiri nomor 006-00-
0019666-1 a.n Persatuan Perawat Nasional Indonesia DKI Jakarta
10. Semua dokumen pendukung terkait SKP

Demikian permohonan saya lampirkan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,

Pemohon

( Nurhikmah )