URUTAN BERKAS PENGAJUAN SPJ ROLANIS :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
3. Laporan Kegiatan
4. Rekapitulasi Pelayanan (Luaran Aplikasi P-Care)
5. Kuitansi :
a. Kuitansi Honor Narasumber/Instruktur Senam
b. Kuitansi Konsumsi
c. Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan
6. Absensi Kegiatan
7. Foto Kegiatan
 PEMRINTAH KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jln. Lintas Lasi Kecamatan KIlo Kabupaten Dompu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF DI PUSKESMAS KILO
KOTA/KABUPATEN DOMPU

Jenis Kegiatan : Kolektif Promotif Preventif

Nama FKTP : Puskesmas Kilo
Bulan/Tahun Pelayanan : Januari/2022

No Jenis Kegiatan Tanggal Kegiatan Biaya

.
1 Edukasi 14 Januari 2022 Rp 890,000
2 Aktivitas Fisik 14 Januari 2022 RP 200.000

Total Rp 1,090.000

14 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kilo
Penanggung Jawab

Rusdi, SKM
NIP. 19710717 199703 1 008
 PEMRINTAH KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS KILO
Jln. Lintas Lasi Kecamatan KIlo Kabupaten Dompu

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusdi, SKM
NIP : 19710717 199703 1 008
Pangkat Golongan : Penata Tk/III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Kilo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan klaim bulan Januari tahun 2022 adalah sesuai jumlah biaya yang
sebenarnya dan sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Tidak ada klaim susulan bulan Januari tahun 2022.
3. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menebabkan kelebihan
penerimaan penerimaan biaya, kami bersedia mengembalikan kelebihan biaya
tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

14 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kilo
Penanggung Jawab

Rusdi, SKM
NIP. 19710717 199703 1 008
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI
KESEHATAN PROLANIS

Senam Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis ( PROLANIS )

Klub Paguyuban Kota I & II Puskesmas Kilo
Tanggal kegiatan : 14 Januari 2022

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Paguyuban Kota I) terdiri dari peserta program
Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 36 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Jum’at 14 Januari 2022

Tempat : Aula Puskesmas Kilo
Waktu : 07.30 – 08.30

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr M. Syaiful Affan

Judul Materi Edukasi : Lansia Sehat dan Mandiri

Notulen Kegiatan : Marlena

IV. RINCIAN BIAYA

1. Honor Narasumber : Rp 500.000
2. Konsumsi : Rp 390.000(Dengan Jumlah Peserta Sebanyak 32 Orang)

V. Terlampir (Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di Puskesmas Kilo

14, Januari 2022

(Marlena A. md. Keb)

 LAPORAN KEGIATAN AKTIVITAS FISIK PROLANIS
Senam Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis ( PROLANIS )
Klub Paguyuban Kota I & II Puskesmas Kilo
Tanggal kegiatan : 14 Januari 2022

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Paguyuban Kota II ) terdiri dari peserta program
Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 32 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : 14 Januari 2022

Tempat : Halaman Puskesmas Kilo
Waktu : 06.30 – 07.30 : Senam Aerobik dan Refleksi

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Wiwik Aprilia A.md. Keb

Jenis Aktifitas Fisik : Senam Aerobik dan Refleksi

Susunan Acara : Susunan Acara

 06.00 – 06.30 : Persiapan
 06.30 – 07.30 : Senam Aerobik dan Refleksi
 07.30 – 08.30 : Pemberian materi edukasi tentang
diet dengan gizi seimbang untuk lansia oleh dokter
sekaligus tanya jawab langsung
 08.30 – 09.00 : Pemeriksaan tekanan darah dan
gula darah peserta sambil snack
 09.00 – 09.30 : Pemberian obat untuk yang
memerlukan, sedangkan untuk yang tidak memerlukan
langsung pulang.

IV. RINCIAN BIAYA

1. Instruktur Senam : Rp 200.000
V. DAFTAR HADIR PESERTA
Terlampir (Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggung jawaban Kegiatan Aktifitas
Fisik Prolanis di Puskesmas Kilo

14 ,Januari 2022

(Marlena Amd,Keb)