LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal:Jumat,10 Febuari 2023
Tempat :Lapanagan Hj Lia Gatot
Waktu ;07 wib

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Bu SRI
Jenis Aktifita Fisik Senam Jantung Sehat
Susunan Acara : 07.00 - 09.00 WIB

IV. RINCIAN BIAYA

Senam : Rp 200.000,00

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis Tanada tangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut , 10 Febuari 2023

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal:Jumat,17 Febuari 2023
Tempat :Lapanagan Hj Lia Gatot
Waktu ;07 wib

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Bu SRI
Jenis Aktifita Fisik Senam Hipertensi
Susunan Acara : 07.00 - 09.00 WIB

IV. RINCIAN BIAYA

Senam : Rp 200.000,00

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis Tanada tangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut , 17 Febuari 2023

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS
PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI
I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Club Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 orang

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Jumat/11 November 2022
Tempat :Paut Hj Lia Gatot
Waktu : 08. 30 WIB

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : Elva Mutia STr Keb
Judul Materi Edukasi :Diet Rendah Garam.
Notulen Kegiatan : Memberikan Edukasi tentang Diet Bagi penderita Hipertensi .
Mengatur Menu Makan dan Suplemen anti Oksidan penderia Hipertensi.

IV. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium edukasi /penyuluh Rp 500.000)

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan
Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut ,13 Januari 2023

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002
,pencegahan Hipertensi dan Kendalikan Hipertensi dengan pa
ndalikan Hipertensi dengan patuh.
 NAMA FKTP
PELAYANAN KLAIM KEGIATAN KELOMPOK
BULAN Febuari TAHUN 2023

Pada hari ini , Kamis, Tanggal, 2 Maret Tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak Pertama
Nama : Anggi Afifi
Jabatan : Pelaksana
Alamat : Jl. Tegar Beriman Blok VI, Pakansari, Kabupaten Bogor

Pihak Kedua
Nama : drg. Hilda Septania Sapari
Jabatan : Kepala Puskesmas Cilebut
Alamat : Jl.Jalan Cilebut Desa Cilebut Timur Kec. Sukaraja Kab. Bogor

Kedua belah pijak menyepakati hasil verifikasi klaim Kegiatan Kelompok Bulan Pelayanan
Febuari dengan rincian sebagai berikut:

Rincian Biaya
No
Tanggal Kegiatan Jenis Kegiatan Klub Prolanis Konsumsi Honor Total
1 10 Febuari 2023 Senam Hipertensi 200,000 200,000
2 10 Febuari 2023 Edukasi Hipertensi 500,000 500,000
3 17 Febuari 2023 Senam Hipertensi 200,000 200,000
TOTAL 900,000

Demikian Berita Acara ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Hilda Septania Sapari Anggi Afifi

197909192006042012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
KLAIM KEGIATAN KELOMPOK
BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : Anggi Afifi
Jabatan : Pelaksana

PIHAK KEDUA
Nama : drg. Hilda Septania Sapari
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Cilebut

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim kegiatan kelompok dari Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan bulan Febuari tahun 2023, Pada Hari Rabu , Tanggal 1 Maret 2023

Rincian Biaya
No
Tanggal Kegiatan Jenis Kegiatan Klub Prolanis Konsumsi Total
1 10 Febuari 2023 Senam Hipertensi - 200,000
2 10 Febuari 2023 Edukasi - 500,000
3 17 Febuari 2023 senam Hipertensi - 200,000
TOTAL 900,000

Klaim tersebut telah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Hilda Septania Sapari Anggi Afifi

197909192006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CILEBUT
Jalan Raya Cilebut Timur Kode Pos 16710
Telepon : (0251)7543172 E-mail : Pusk_cilebut@yahoo.co.id
Bogor, 2 Maret 2023

No :
: 1 (Satu) berkas
Lampiran
: Pengajuan Tagihan Prolanis Perogram
Hal
Jaminan Kesehatan Nasional

Yang terhormat
BPJS Kesehatan Cabang Cibinong
Di
Bogor

Bersama Ini kami sampaikan Rekapitulasi tagihan kegiatan Prolanis Pasien JKN-KIS beserta
file dan berkas pendukung klaim bulan pelayanan bulan Febuari 2023

NO Jenis Kegiatan Tanggal Kegiatan Biaya Keterangan

1 Senam dan Penyuluhan 10 Febuari 2023 Rp. 700.000
2 Senam 17 Febuari 2023 Rp. 200.000
Total Rp. 900.000

Mohon pembayaran dapat di transfer ke rekening sebagai berikut :

Nama Pemilik Rekening : BENDAHARA JKN PUSKESMAS CILEBUT
No. Rekening : 0059627678001
Bank : BJB

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Cilebut Pengaju Klaim

Penanggung Jawab Program Prolanis

drg. Hilda Septania Sapari Elva Mutia Roza STr Keb

NIP. 197909192006042012 NIP. 196710101989022002
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal:Jumat/ 16 Desember 2022
Tempat : Lapangan Hj Lia Gatot
Waktu ;07 wib

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Bu SRI
Jenis Aktifitas Fisik Senam Persendian
Susunan Acara : 07.00 - 08.30 WIB

IV. RINCIAN BIAYA

Senam : Rp 200.000,00

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis Tanada tangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut, 16 Desember 2022

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002
 REKAP HASIL PEMERIKSAAN

Club Prolanis : Hipertensi

Nama FKTP : Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan Januari
Hari & Tanggal Kegiatan : Jumat, Januari 2022

Klub
Hasil Pemeriksaan
No Nama Peserta Nomor Kartu JKN Tanda Tangan
DM/HT
Tekanan darah GDP
1 YEYET SUPRIATNI 0000040351331 Hipertensi
2 SUWARSIH 0001451603114 Hipertensi
3 ELVA MUTIA ROZA 0000058691564 Hipertensi
4 PUJI WAHYUNI 0000059130235 Hipertensi
5 TITIN FITRI HARTINI 0000059352164 Hipertensi
6 HILDA SEPTANIA 0000058935576 Hipertensi
7 SRI MALADEWI 0001820149964 Hipertensi
8 MUSLIMAH 0000382920456 Hipertensi
9 AI HASANAH 0000382979092 Hipertensi
10 NURHAYATI 0000384045366 Hipertensi
11 SAODAH 0000384415233 Hipertensi
12 SADIAH 0001258264168 Hipertensi
13 RUMYANAH 0001463110446 Hipertensi
14 FARIDA D N 0002104832024 Hipertensi
15 ARNI BT ARI 0002094817083 Hipertensi

Bogor, Januari 2022 Penanggung Jawab Prolanis

Kepala FKTP Puskesmas Cilebut

Elva Mutia Roza Str.Keb

drg. Hilda Septania NIP. 196710101989022002
NIP.197909192006042012
 REKAP HASIL PEMERIKSAAN

Club Prolanis : Hipertensi

Nama FKTP : Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan : Januari
Hari & Tanggal Kegiatan : Bogor,06 Januari 2023

Klub
Hasil Pemeriksaan
No Nama Peserta Nomor Kartu JKN Tanda Tangan
DM/HT
Tekanan darah GDP
1 YEYET SUPRIATNI 0000040351331 Hipertensi
2 SUWARSIH 0001451603114 Hipertensi
3 ELVA MUTIA ROZA 0000058691564 Hipertensi
4 PUJI WAHYUNI 0000059130235 Hipertensi
5 TITIN FITRI HARTINI 0000059352164 Hipertensi
6 HILDA SEPTANIA 0000058935576 Hipertensi
7 SRI MALADEWI 0001820149964 Hipertensi
8 MUSLIMAH 0000382920456 Hipertensi
9 AI HASANAH 0000382979092 Hipertensi
10 NURHAYATI 0000384045366 Hipertensi
11 SAODAH 0000384415233 Hipertensi
12 SADIAH 0001258264168 Hipertensi
13 RUMYANAH 0001463110446 Hipertensi
14 FARIDA D N 0002104832024 Hipertensi
15 ARNI BT ARI 0002094817083 Hipertensi

Bogor, 06 Januari 2022 Penanggung Jawab Prolanis

Kepala FKTP Puskesmas Cilebut

Elva Mutia Roza Str.Keb

drg. Hilda Septania NIP. 196710101989022002
NIP.197909192006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CILEBUT
Jalan Raya Cilebut Timur Kode Pos 16710
Telepon : (0251)7543172 E-mail : Pusk_cilebut@yahoo.co.id
No Kwitansi :..............

Telah terima dari : BPJS KESEHATAN

Jumlah : Rp. 900.000
Terbilang :// Sembilan ratus ribu rupiah //
Untuk Pembayaran : Kegiatan Prolanis Bulan Febuari 2023

Pembayaran dapat dilakukan Ke

No. Rekening : 0059627678001 Bogor, 2 Maret 2023

Bank BJB An. Bendahara JKN Puskesmas Cilebut

drg. Hilda Septania Sapari

Nip197909192006402012
 KWITANSI

Sudah terima dari : Puskesmas Cilebut

Banyaknya uang : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Honor Instruktur Senam Prolanis Bagi Peserta Prolanis

di Puskesmas Cilebut Tanggal 10 Febuari Tahun 2023

Bogor,10 Febuari 2023

Yang Menerima,

SRI

Jumlah : Rp 200.000
 DAFTAR HADIR

Club Prolanis : Hipertensi

Jenis Kegiatan : Edukasi
Nama FKTP : Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan : Januari
Hari & Tanggal Kegiatan Jumat,13 Januari 2023

No. Nama Peserta Nomor Kartu Nomor HP Tanda Tangan

1 YEYET SUPRIATNI 0000040351331 0813-8242-0390
2 SUWARSIH 0001451603114
3 ELVA MUTIA ROZA 0000058691564 0856-9129-1478
4 PUJI WAHYUNI 0000059130235 0857-1934-9943
5 TITIN FITRI HARTINI 0000059352164
6 HILDA SEPTANIA 0000058935576
7 SRI MALADEWI 0001820149964
8 MUSLIMAH 0000382920456 0857-8050-9117
9 AI HASANAH 0000382979092 0896-2709-1563
10 NURHAYATI 0000384045366 0878-8334-1603
11 SAODAH 0000384415233
12 SADIAH 0001258264168 0896-8550-4700
13 RUMYANAH 0001463110446
14 FARIDA D N 0002104832024
15 ARNI BT ARI 0002094817083

Bogor,13 Januari 2023

Kepala Puskesmas Cilebut Pelaksana Program

drg. Hilda Septania Sapari Elva Mutia Roza Str.Keb

NIP.197909192006042012 NIP. 196710101989022002
 DAFTAR HADIR

Club Prolanis : Hipertensi

Jenis Kegiatan :Senam
Nama FKTP : Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan Januari 2022
Hari & Tanggal Kegiatan Jumat,06 Januari 2023

No. Nama Peserta Nomor Kartu Nomor HP Tanda Tangan

1 YEYET SUPRIATNI 0000040351331 0813-8242-0390
2 SUWARSIH 0001451603114
3 ELVA MUTIA ROZA 0000058691564 0856-9129-1478
4 PUJI WAHYUNI 0000059130235 0857-1934-9943
5 TITIN FITRI HARTINI 0000059352164
6 HILDA SEPTANIA 0000058935576
7 SRI MALADEWI 0001820149964
8 MUSLIMAH 0000382920456 0857-8050-9117
9 AI HASANAH 0000382979092 0896-2709-1563
10 NURHAYATI 0000384045366 0878-8334-1603
11 SAODAH 0000384415233
12 SADIAH 0001258264168 0896-8550-4700
13 RUMYANAH 0001463110446
14 FARIDA D N 0002104832024
15 ARNI BT ARI 0002094817083

Bogor,06 Januari 2023

Kepala Puskesmas Cilebut Pelaksana Program

drg. Hilda Septania Sapari Elva Mutia Roza Str.Keb

NIP.197909192006042012 NIP. 196710101989022002
 KWITANSI

Sudah terima dari : Puskesmas Cilebut

Banyaknya uang : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Honor Instruktur Senam Prolanis Bagi Peserta Prolanis

di Puskesmas Cilebut Tanggal ,17 Febuari Tahun 2023

Bogor,17 Febuari 2023

Yang Menerima,

SRI

Jumlah : Rp 200.000
 KWITANSI

Sudah terima dari : Puskesmas Cilebut

Banyaknya uang : LIMA RATUS RIBU RUPIAH

: Honor Dokter Narasumber Kegiatan Edukasi Bagi Peserta Prolanis di

Untuk Pembayaran

Puskesmas Cilebut Tanggal ,10 Febuari 2023

Bogor,10 Febuari 2023

Yang Menerima

Elva Mutia Roza STr Keb

NIP. 196710101989022002
Jumlah : Rp 500.000
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CILEBUT
Jalan Raya Cilebut Timur Kode Pos 16710
Telepon : (0251)7543172 E-mail : Pusk_cilebut@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hilda Septania Sapari

Jabatan : Kepala Puskesmas Cilebut
NIP : 197909192006042012

Atas Nama Puskesmas Cilebut

Jenis Klaim : Kegiatan Kelompok

Jumlah Kasus Klaim : 3 Kegiatan
Nilai Total Biaya Klaim : Rp 900.000

Menyatakan bahwa:
1. Klaim tersebut benar telah dilaksanakan di FKTP
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa legalitas klaim tersebut tidak benar dan atau telah
diklaimkan maka kami bersedia mengembalikan biaya klaim yang telah di terima dari BPJS
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat kami pertanggungjawabkan baik
administrasi maupun hukum.

Bogor, 2 Maret 2023

drg. Hilda Septania Sapari

Nip'197909192006042012
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
KLAIM KEGIATAN KELOMPOK
BPJS KESEHATAN

yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : Anggi Afifi
Jabatan : Pelaksana

PIHAK KEDUA
Nama : drg. Hilda Septania Sapari
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Cilebut

Menyatakan telah diserahkan berkas pengajuan klaim kegiatan kelompok dari Puskesmas Cilebut
Bulan Pelayanan bulan Febuari 2023, Pada Hari Rabu, Tanggal 1 Bulan Maret 2023

Rincian Biaya
No
Tanggal Kegiatan Jenis Kegiatan Klub Prolanis Konsumsi Honor Total
1 10 Febuari 2023 Senam Hipertensi - 200,000 200,000
2 10 Febuari 2023 Edukasi Hipertensi - 500,000 500,000
3 17 Febuari 2023 Senam Hipertensi - 200,000 200,000
3 900,000

Klaim tersebut telah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Hilda Septania Sapari Anggi Afifi

197909192006042000
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Jumat /09 Desember 2022
Tempat : Bd. Hj Lia Gatot
Waktu ;07 Wib

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : Bu SRI
Jenis Aktifitas Fisik : Senam Jantung Sehat
Susunan Acara : 07.00 - 09.00 WIB

IV. RINCIAN BIAYA

Senam : Rp 200.000,00

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis Tanada tangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut, 09 Desember 2022

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
PUSKESMAS CILEBUT
HIPERTENSI

VII. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub Hipertensi terdiri dari peserta program Prolanis Hipertensi.
Hipertensi. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 15 Orang.

VIII. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Jumat /10 Febuari 2023
Tempat :Rumah Hj Lia Gatot Hj Lia Gatot
Waktu : 09. Wib

IX. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Narasumber : Elva Mutia Roza STr. Keb
Judul / Materi Edukasi : Hipertensi pada Lansia

Notulen :Edukasi definisi Hipertensi ,Tips Mudah Mengenali Gejala Dan tanda tanda Stroke

X. RINCIAN BIAYA
Edukasi : Rp 500.000

XI. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis Tanada tangan)

XII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan
Aktifitas Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

Cilebut ,10 Febuari 2023

Elva Mutia Roza STr. Keb

NIP. 196710101989022002